MANUAL DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

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EN LA ELABORACIÓN DE ESTE MANUAL HAN PARTICIPADO:

Médicos del Sº de Hospitalización a Domicilio:

Mª Dolores De Damborenea Andima Basterretxea José Mª Salán Ainara Larrazabal Begoña Vázquez Josu G. Irurzun

Médicos Residentes de MF y C:

Jasone de la PlazaMónica MoyanoAmaia EtxebarríaGuillermo LucoAna AcedArguiñe LandaLoreto CamareroBelén SainzAmalur Imaz

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ÍNDICE

1.- Hospitalización a Domicilio: ...................................................................- Presentación ...........................................................................................- Funcionamiento .....................................................................................- Prestaciones en el domicilio ..................................................................

2.- Dolor oncológico. Generalidades ............................................................

3.- Dolor oncológico de difícil control: ........................................................Dolor óseo y neuropático ........................................................................

4.- Control de síntomas en Cuidados Paliativos .........................................

5.- Vía subcutánea en Cuidados Paliativos .................................................

6.- Agonía y Sedación ....................................................................................

7.- Antibioterapia endovenosa en domicilio ................................................

8.- Atención al paciente postquirúrgico: .....................................................- Úlceras crónicas ....................................................................................- heridas quirúrgicas ...............................................................................

9.- Nutrición enteral domiciliaria ................................................................

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1LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

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Presentación

A través del tiempo la historia se repite, lo único que cambia es el escenario en cada momento. De las guerras de lanza estamos en las de sofisticadas armas nucleares; Del transporte en angarillas o carros, hemos pasado a la era del motor; De las epidemias mortales a las vacunaciones y antibioterapias, y así podríamos seguir con un sinfín de actuaciones, incluida la sanitaria, que se repiten insistentemente cambiando únicamente la tecnología que se aplica.

Desde la aparición de los primeros hospitales a la actualidad, se ha pasado por 4 etapas bien diferenciadas:

1.- Hasta el siglo XIX los hospitales cumplieron una misión fundamentalmente benéfica a la par que segregacionista (al enfermo había que apartarlo de la sociedad y, en determinados casos, de otros enfermos: leproserías, manicomios, antituberculosos, etc.), y hasta principios del XX eran habituales los ingresos hospitalarios, casi siempre de pacientes de beneficencia, que permanecían hasta el final del proceso que generalmente era la muerte. Las clases pudientes eran atendidas en sus domicilios por los sabios de la época.

2.- En la primera mitad del siglo XX, cuando ya se disponía de algunos avances científicos, los pacientes eran atendidos según su escala social. Las clases media y alta eran atendidas en sus domicilios en las patologías médicas, e ingresadas en centros públi-cos o privados para las actuaciones quirúrgicas. Las clases menos favorecidas ingresaban para cualquier situación en los hospitales públicos.

3.- A partir de la 2ª mitad del siglo XX con los avances de la ciencia, los hospitales pasan a ser cualificados centros de diagnóstico y tratamiento abiertos a toda la escala social y cuyo fin es devolver al enfermo a la sociedad. El ingreso hospitalario para todas las patologías se convierte en un hecho común y desaparece prácticamente la asistencia domiciliaria para procesos complejos.

4.- A partir de finales del siglo XX, el desarrollo de la medicina - que permite la realiza-ción de técnicas diagnósticas y terapéuticas en prácticamente todo tipo de pacientes -, unido al crecimiento de la oferta sanitaria, así como al progresivo aumento de la esperanza de vida y al incremento de la demanda asistencial, hace que los hospitales se encuentren saturados. El gasto sanitario se dispara y se hace necesario rentabilizar las inversiones, para lo cual es preciso lograr que los recursos disponibles lleguen al mayor número de pacientes e el menor tiempo posible y eso solo se consigue reduciendo la estancia hospitalaria. Para ello los hos-pitales establecen nuevas funciones: Actuaciones intensas y activas sobre el paciente; incre-mento de las técnicas diagnósticas y terapéuticas; disminución de la estancia media; mejora de las condiciones hoteleras y desarrollo de las alternativas a la hospitalización. Se plantean estancias mínimas en el hospital complementadas con atención domiciliaria. Nuevamente se repite la historia y volvemos a la asistencia domiciliaria.

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Con los Hospitales de Día (médicos y quirúrgicos), los centros de Alta Resolución y las unidades de Corta Estancia, la Hospitalización a Domicilio es una de esas alterna-tivas a la hospitalización convencional, donde el paciente deja de ser sólo del hospital y su control se dirige al nivel asistencial más conveniente.

Aunque históricamente el precedente de la Hospitalización a Domicilio aparece en EEUU en 1.947 (Home Care), sólo empieza a implantarse en otros países a partir de los años 60, y en España a partir de los 80 del siglo XX. Se inicia en 1.981 en el Hospital Provincial de Madrid, por un breve periodo de tiempo ya que únicamente iba dirigido a pacientes de beneficencia, al no asumir el INSALUD los gastos originados extrahospi-talariamente en un centro concertado, y en 1.983 en el Hospital de Cruces, reconocido oficialmente como Servicio desde 1.986. En 1992 Osakidetza pone en marcha su pro-grama “Alternativas a la Hospitalización Tradicional”, por el que se abren unidades de Hospitalización a Domicilio en los hospitales más importantes de su red asistencial. En la actualidad, prácticamente todos los hospitales de la CAV disponen de Hospitalización a Domicilio

¿Qué es la Hospitalización a Domicilio? La Hospitalización a Domicilio es una forma de asistencia que tiene como fin

acortar, o en su caso evitar, las estancias hospitalarias del paciente, proporcionándole una asistencia de rango hospitalario en su propio domicilio, por un equipo cualificado y cuando para su evolución y tratamiento no precisa estrictamente de la estructura hospi-talaria. Es decir: son susceptibles de hospitalización a domicilio aquellos pacientes cuyo estado no justifica su permanencia en el hospital, pero que necesitan una vigilancia activa e intervenciones frecuentes de médicos y enfermería hasta el alta definitiva.

Hoy en día la A. Primaria está en disposición, como así lo hace, de asumir el segui-miento de muchos pacientes pre y post ingreso hospitalario por lo que ha sido necesario contemplar criterios de derivación de pacientes entre las distintas modalidades asisten-ciales que oferta el sistema. Dentro de estos criterios, existe uno para la derivación de determinados pacientes a Hospitalización a Domicilio. Es importante resaltar que la H. a D. no viene a sustituir a la A. Primaria, sino a colaborar con ella y que está destinada a un tipo de pacientes que denominamos complejo en función al tipo de cuidados que requiere y cuyo seguimiento está limitado en el tiempo. Paciente complejo es aquel que presenta dificultad en el manejo de su patología, sea quirúrgica o médica; que requiera intensidad de cuidados, o que precise de unos medios terapéuticos especiales. Como ejemplo de paciente complejo podemos citar los tratamientos i.v., ciertas patologías médicas agudas o crónicas reagudizadas que requieran control médico y/o analítico frecuente; Post-ope-ratorios inmediatos o por complicaciones, nutrición parenteral o enteral por bomba o gastrostomías; ventilación mecánica y Cuidados paliativos cuando el paciente necesita visitas frecuentes y medios técnicos de soporte (bombas de perfusión, aspirador…). En estos grupos existen pacientes que pueden y deben ser controlados por A. Primaria, pero otros, de no existir la H. a D. estarían ingresados en el hospital.

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Futuro y FormaciónLa extensión de la HaD es imparable y sus equipos siguen creciendo en la medida

en que aumenta su actividad asistencial. Evidentemente, la asistencia al paciente es la función primordial de la HaD y el que ésta sea de calidad es nuestro objetivo constante. Para proporcionar una asistencia de calidad, aparte de los necesarios medios materiales de apoyo, es imprescindible contar con unos profesionales altamente cualificados. Por este motivo, desde hace algunos años, hemos añadido otro “objetivo constante” a nuestra actividad y éste es la docencia.

Este Manual de Procedimientos, en el que se presenta el manejo de las patologías más frecuentes que se atienden en el domicilio, ha sido elaborado - bajo supervisión - por los médicos residentes que han pasado por el Servicio y es el fruto de la labor docente practicada.

No se trata de un manual cerrado, sino que queda abierto a las modificaciones per-tinentes y a la incorporación de nuevos temas, por lo que te animamos a que te impliques en el proyecto y aportes tu granito de arena mientras estés con nosotros.

Que tu rotación por éste Servicio, te sea todo lo útil que pretendemos.

Esquema de la actividad de la Hospitalización a Domicilio

GESTIÓN DE CALIDAD

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FUNCIONAMIENTO DE LA HAD

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GENERALIDADES:

Mientras el paciente sea atendido por el Servicio de Hospitalización a Domicilio, tanto la medicación como el material que precise son suministrados por el propio hospital. Por ello, no es necesario extender recetas. Así mismo en caso de necesitar pruebas complementarias no realizables en el domicilio (Rx, TAC, RMN, etc.) la citación en el hospital tiene el mismo carácter que el del paciente ingresado en el centro.

En caso de agravamiento no controlable en domicilio, o a juicio del facultativo responsable del paciente, éste es reingresado en el hospital en el momento que lo indique.

Condiciones de ingreso en HaD:Hoja de Consulta por parte del médico responsable del pacienteConsentimiento del pacientes y/o familiaDomicilio del paciente en el área de cobertura, salvo excepcionesSituación clínica estableAceptación por parte del Sº de H. a D.

Será causa de rechazo:

Negativa del pacientes y/o familiaNo estar médicamente indicado el trasladoProblemas socialesNo necesitar asistencia especializadaVivir fuera del área de cobertura

El área de cobertura del Servicio es:

Márgen Izquierda: Abanto, Ciérvana, Baracaldo, Múskiz, Portugalete, Santurce, Sestao, Trápaga, Ortuella.Márgen Derecha: Arrieta, Bakio, Barrica, Berango, Derio, Erandio, Fruiz, Gamiz-Fika, Gatika, Getxo, Górliz, Laukiz, Lejona, Lemoniz, Lezama, Loiu, Maruri-Jata-be, Meñaka, Mungia, Plentzia, Sopelana, Sondika, Urduliz, Zamudio.

Horario de cobertura:TODOS LOS DIAS LABORABLES DEL AÑO: De 8 a 21 horasSABADOS, DOMINGOS Y FESTIVOS: De 8 a 15 horasNOCHES Y TARDE-NOCHE DE SABADOS, DOMINGOS Y FESTIVOS:

Consulta telefónica con el Sº de Urgencias del Hospital

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FORMA DE ACTUACIÓN

Se podrá acceder a la H. a D. desde cualquier área del hospital: Planta de • hospitalización, Consultas Externas y Sº de Urgencias, así como desde Atención PrimariaLas Hojas de Consulta que se generen serán comunicadas telefónicamente a • la secretaría del Sº de Hospitalización a Domicilio (Tfno.: 6467) o remitidas a través del tubo neumático (Nº 424). Desde A. Primaria la comunicación se efectúa por Fax, teléfono o a través de la Hoja de Consulta disponible en la página web del Servicio.La valoración de los pacientes se produce, salvo excepciones, el mismo día.• El Sº de H. a D. se encargará de valorar in situ la situación clínica del paciente • cuando éste proceda de planta de hospitalización o del Sº de Urgencias.Si el paciente es remitido desde la consulta, se envía al Sº de H. a D. la Hoja • de Consulta junto con la Hª Clínica del paciente. Desde el Sº de H. a D. se le comunicará al paciente el inicio de las visitas.El paciente abandona el hospital habiendo recibido la información necesaria, • oral y por escrito, de la asistencia que va a recibir y cómo ponerse en contacto con el Sº de H. a D., el médico de guardia o el Sº de Urgencias del Hospital. Antes de dejar el hospital al paciente se le proporciona la dosis de 24 h. de la • medicación prescrita para su tratamiento. A partir del día siguiente a su traslado al domicilio ésta será suministrada por el Sº de H. a Domicilio.El paciente dispondrá en su domicilio de la siguiente documentación:•

Hoja explicativa del tratamiento1. Información escrita para contactar con el Sº de H. a D., médico de 2. guardia y Sº de Urgencias del hospital.Volante cumplimentado para traslado en ambulancia al hospital3.

Dado que el paciente puede necesitar realizar una consulta o el reingreso hospi-• talario, la historia clínica informatizada de los pacientes atendidos en domicilio se encuentra a disposición del Sº de Urgencias, que puede reflejar cualquier incidencia en dicha historia.Al alta del paciente el episodio (la documentación generada junto con el • informe clínico) se incluirá en la Hª Clínica del paciente. Se le proporciona un informe provisional de alta, remitiéndole posteriormente por correo el alta definitiva. En los casos necesarios se le entregará la Hoja de Continuidad de Cuidados de enfermería para seguir su proceso en el Centro de Salud.El Servicio de HaD se encarga de tramitar la atención de un paciente por parte • de la HaD de otro hospital de la Comunidad (Basurto y Galdakao en Vizcaya; Txagorritxu en Álava; Donostia, Bidasoa, Mendaro, Zumárraga y Mondragón en Gipuzkoa.

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PRESTACIONES EN EL DOMICILIO

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PRESTACIONES EN EL DOMICILIO

¿Qué se puede hacer en casa?

Cuando la Hospitalización a Domicilio empezaba, aparte de la visita médica, algún tipo de curas y medicaciones parenterales mono o bidosis, pocas cosas más se podían hacer. Poco a poco, a medida del avance de la técnica, la asistencia sanitaria de HaD ha cambiado y hoy en día son pocas cosas las que no se pueden hacer en un domicilio (p.e.: pruebas de imagen). Al paciente se le puede proporcionar:

La posibilidad de visitas médicas y de enfermería los 365 días/año• El suministro de medicación y material sanitario necesario en su proceso• Tratamientos intravenosos (vías centrales, periféricas o reservorios), intramus-• culares o subcutáneosCuras de heridas. Manejo de drenajes• Colocación y retirada de sondas• Lavados vesicales• Bombas de perfusión, infusores• Sellado de reservorios• Colocación de catéteres periféricos • Alimentación Enteral / Parenteral• Extracciones analíticas y toma de muestras (cultivos)• Electrocardiogramas. Pulsioximetría• Oxigenoterapia. Aerosolterapia. Antibioterapia inhalada• Aspiración de secreciones• Manejo de Ostomías• Paracentesis evacuadoras y diagnósticas• Toracocentesis paliativos• Artrocentesis diagnóstica• Transfusión de sangre y hemoderivados• Educación sanitaria•

Apoyo psicológico y emocional al paciente y familia• Prevención y tratamiento de las úlceras por presión• Educación en la valoración de síntomas•

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2MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

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MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

1. Definición del dolorSegún la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor se define como la “experiencia desagradable sensorial y emocional asociada a una lesión tisular real o potencial y que se describe como ocasionada por esa lesión. Es siempre un fenómeno subjetivo, y su verbalización se aprende en el medio en el que crece el sujeto”.

2. Clasificación del dolor

3. Escalera analgésica de la OMS

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Importante:Los analgésicos deben suministrarse a intervalos fijos, teniendo en cuenta • la vida media y duración de sus efectos.Tanto los AINEs como los opioides débiles tienen un techo terapéutico o • dosis máxima que no se debe sobrepasar.Cuando un dolor mo se alivia con dosis máximas de un escalón, debe • pasarse al siguiente.

4.- Primer escalón de la OMS

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5.- Segundo escalón de la OMS

6.- Tercer escalón de la OMS

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES POTENTES

Iniciar tratamiento en todo paciente cuyo dolor no se alivie con dosis máximas • de un AINE y un opioide débil, sustituyendo éste último (nunca asociarlos).Comenzar con dosis bajas de morfina (10 mg) de liberación inmediata, cada 4 • horas.Evaluar a las 48-72 h la eficacia analgésica y los efectos secundarios• Si el dolor persiste o aumenta, incrementar la dosis un 50%. Ir aumentando • hasta controlar el dolor.En los picos de dolor entre 2 dosis, utilizar analgesia de rescate. Se usará • morfina de liberación inmediata (10-20% de la dosis diaria total) o citrato de fentanilo de absorción transmucosaCuando el dolor está estabilizado, se puede pasar a comprimidos de liberación • controlada de morfina. Para ello se calcula la dosis diaria total de morfina de liberación inmediata (incluidos los rescates) y se administra la mitad cada 12 h. Incrementar la dosis si el dolor aumenta o se precisan más de 3-4 rescates al día.En dolores estabilizados o en intolerancia digestiva, se puede usar fentanilo • transdérmico en parches que se cambian cada 72 h.En intolerancia digestiva puede usarse cloruro mórfico por vía subcutánea de • forma continua o intermitente (cada 4 h)

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7.- Efectos secundarios de los opiodes

El manejo general de los efectos adversos de los opiáceos se realiza de la siguiente manera:

Usando fármacos específicos para su tratamiento: Laxantes• . Dar de forma preventiva (Duphalac ®). Su uso es obligatorio y se debe mantener durante toda la terapia con opioides Antieméticos• (Primperan ®). Indicando al paciente su uso por si presenta náuseas o vómitos.

Usar siempre la menor dosis eficaz, valorando siempre el uso de coadyuvantes cuando el dolor no está bien controlado.

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Bibliografía

1.- Cuidados Paliativos. Control de Síntomas Marcos Gómez Sancho. Manuel Ojeda Martín. Ed. Lab. Viatris2.- Guías Clínicas de Cuidados Paliativos J. Sanmartín Moreira. Ed. Arán3.- Guías para la consulta de Atención Primaria Arturo Louro González. Ed. Casitérides S.L.4.- Guías Clínicas Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) www.secpal.com

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3DOLOR ONCOLOGICO DE DIFICIL CONTROL: DOLOR OSEO Y DOLOR NEUROPATICO.

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DOLOR OSEO ONCOLOGICO:

Se produce por un desequilibrio entre la formación ósea mediada por el • tumor y la resorción mediada por el osteoclasto. Las metástasis óseas (en cáncer de mama, pulmón, próstata, neuroblas-• toma) son la causa tumoral maligna más frecuente. Se producen general-mente en columna vertebral, pelvis y costillas. El tumor primario pro-ductor de dolor óseo más frecuente es el mieloma múltiple, y el tumor de Ewing y osteosarcoma en niños y jóvenes. También los tumores benig-nos, como el osteocondroma y condroma producen dolor óseo.Las metástasis óseas pueden clasificarse en osteolíticas (cáncer de • mama), que se asocian con mayor frecuencia a fracturas patológicas e hipercalcemia, y en osteoblásticas (cáncer de próstata). Frecuentemente los pacientes sufren ambos tipos de metástasis a la vez, y a su vez una metástasis aislada puede contener ambos componentes.Es un dolor localizado, continuo y progresivo, a menudo comienza en • columna vertebral y se confunde con otras causas de dolor de espalda, es sospechoso que empeore en reposo y decúbito o que se acompañe de pérdida de peso.

TRATAMIENTO DEL DOLOR OSEO ONCOLÓGICO1.- Tratar el tumor: Quimioterapia, Hormonoterapia

2.- Analgesia convencional: Escala de la OMS +/- Coadyuvantes en cualquier escalón

3- Radioterapia: Multifraccional y Fracción únicaAmbas son efectivas y de parecidos efectos adversos• Mayor tasa de retratamineto y fractura patológica con fracción única.•

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4.- Fármacos:Calcitonina: Uso no recomendado (poca información)Radiofármacos: Samario 135

CARACTERÍSTICAS: Administración i.v.; Eliminación renal y Toxicidad hematológicaREQUISITOS PARA SU ADMINISTRACIÓN:

Necesaria confirmación gammagráfica1. Dolor multifocal2. Metástasis osteoblásticas (mama, próstata)3. Fracaso previo de otros tratamientos4. Recuento hematológico adecuado5. Función renal adecuada6. Esperanza de vida > 4 meses7.

Bifosfonatos

CARACTERÍSTICAS: De 2ª línea. Se emplean para tratar la hipercalcemia. Dis-minuyen las fracturas patológicas, la necesidad de RT y la compresión medular.

PRECAUCIONES GENERALES:Tener en cuenta que, en general, se alcanza el efecto máximo en 7-10 días • y dura unos 30 días.Se administra en infusión i.v. lenta. Nunca en bolo.• Necesaria una adecuada hidratación previa• Control de diuresis, función renal, electrolitos séricos, calcemia y fosfate-• mia al inicio del tratamiento. HematimetríaEvitar el uso conjunto de varios bifosfonatos• No realizar procedimientos dentales invasivos (casos de osteonecrosis • mandibular en pacientes con factores de riesgo como tratamiento QT y/o corticoideo, o mala higiene bucal.

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EFECTOS ADVERSOS:

Síndrome pseudogripal• Hipocalcemia. Hipofosfatemia• Leucopenia, anemia, trombopenia• Cefalea, agitación, somnolencoa•

5.- Otras terapias

Reposo + corsé en fracturas vertebralesVertebroplastia y cifoplastia en metástasis vertebrales, osteoporosis, histiocitosis,

linfoma óseo y hemangioma vertebral.Inyección intra-raquídea de opioidesBloqueo neuralTENSTerapias cognitivas

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DOLOR NEUROPÁTICO ONCOLÓGICO

Se origina por compresión o infiltración de estructuras neurales o por • tratamientos de radioterapia, quimioterapia y cirugía. Es un dolor sin estímulo nociceptivo claro, pobremente localizado, de • carácter disestésico, quemante, punzante, acorchado y mantenido pero con accesos paroxísticos lacinantes

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS HABITUALMENTE EN EL DOLOR NEUROPÁTICO:

Hiperpatía: Aumento de la respuesta al estímulo dolorosoDisestesias: Sensación dolorosa anormal en ausencia de estímulo

(quemante, “shock eléctrico, cuchillada, ardor)Hiperalgesia: Incremento de la percepción en la intensidad de un estímulo

dolorosoHipoestesia: Reducción de la sensibilidad al tactoAlodinia: Dolor inducido por un estímulo no doloroso (contacto con la ropa.

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático es de difícil control, lo que ha hecho necesario el diseño de una escalera analgésica específica para su tratamiento.

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IMPORTANTE: La instauración y suspensión del tratamiento, tanto con anticonvulsivantes como

con antidepresivos, debe efectuarse de forma gradual.

OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS:

ANESTÉSICOS LOCALES: Lidocaína i.v., Metilexina1. ANTAGONISTAS NMDA: Ketamina (de 3ª línea por sus efectos adversos)2. CORTICOIDES: Prednisona (12-20 mg/24 h), Dexametasona (2-4 mg/24 h)3. BENZODIACEPINAS4.

Bibliografía

1.- Fisiopatologia y tratamiento del dolor neuropático: avances más recientes. R.A. Cruciani, M.J. Nieto. Rev. Soc. Esp. Dolor 5: 312-327; 2006.

2.-Nuevos fármacos antiepilépticos y dolor neuropático. De la medicina mole-cular a la clínica. P.E. Bermejo Velas. Med .Clin. (Barc) 2007;129;542-50

3.- Combination therapy for neurophatic pain. Which drugs, which combina-tion, which patients? N. Srinivasa, M.D. Raja, Ph.D. Jennifer A. Haythornthwaite.

4.- Aspectos novedosos, relevantes y prácticos del tratamiento del dolor neu-ropático. Departamento de Cirugía ortpedica y Traumatología Hospital Virgen de la Torre-Madrid. Rev. Clin.Esp. 2006; 206:570-2.

5.- Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. C. de Miguel Sanchez, A. López Romero. AMF 2006; 2(4): 235-243.

6.- Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. J.A. Moreno Nogueira. Rev Clin. Esp 2005; 205 (1): 30-32.

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4CONTROL DE SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

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CONTROL DE SÍNTOMAS EN C. PALIATIVOSEn este capítulo se intenta exponer de una forma esquematizada los síntomas más

frecuentes que presentan los pacientes paliativos y la forma correcta de tratarlos. En primer lugar es importante explicar que el control de síntomas en Cuidados Paliativos (CP) lo enfocaremos desde una visión multidisciplinar, individualizando cada actuación en función del enfermo y de su familia, y de manera continuada en el tiempo. Para ello comenzaremos por buscar la etiología o mecanismo subyacente de cada síntoma, evaluaremos la posibilidades de tratamiento que se nos presentan tanto farmacológico como no farmacológico, y emplearemos la forma más sencilla, efectiva y cómoda de administración, dando prioridad a la forma por vía oral.

En la siguiente figura esquematizamos lo expuesto hasta ahora:

Diferentes estudios han puesto de manifiesto los síntomas más prevalentes en la fase final de la vida, siendo estos el dolor (tratado en otro capítulo), la ansiedad, el deli-rio, la astenia, la anorexia y la caquexia, el insomnio, la disnea, las náuseas y vómitos y el estreñimiento. A lo largo de este capítulo intentaremos dar solución a cada problema, exponiendo la etiología o mecanismo subyacente existente, el tratamiento más adecuado farmacológico o no y la vía de administración.

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DISNEA La disnea se puede definir como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales del individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable. En otras palabras, la disnea es la sensación desagradable que aparece cuando la respiración se hace consciente.Es un síntoma común en pacientes con enfermedad neoplásica terminal. La incidencia es mayor en pacientes con neoplasia primaria de pulmón o enfermedad metastásica intratorácica aunque también se asocia a pacientes oncológicos sin enferme-dad cardiopulmonar asociada.Causas principales de disnea en el paciente oncológico

AGUDA (instauración en minutos-horas)

PROGRESIVA(instauración en días-semanas)

Con síntomas respiratorios:

Infección bronquial, fístula traqueo-eso-fágica, obstrucción traqueo-bronquial, tromboembolismo pulmonar, atelectasia. neumo-tórax

Con síntomas cardiacos:

Obstrucción de vena cava superior, de-rrame pericárdico, insuficiencia cardiaca izquierda

Con otros síntomas:

Hemorragia aguda, ansiedad

Con síntomas respiratorios:

Infiltración del parénquima pul- monar, linfangitis carcinomatosa, fibrosis post irradiación, EPOC y derrame pleural

Con síntomas digestivos:

Dolor-distensión abdominal, ascitis

Con otros síntomas:

Debilidad musculatura respiratoria, ane-mia

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TRATAMIENTO DE LA DISNEA

MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRATAMIENTO PALIATIVO

Facilitar un ambiente tranquilo en presencia de una compañía tranquilizadoraMantener al paciente en posición de sentado y facilitar drenaje postural.Tratar enérgicamente la fiebreFacilitar que el enfermo pueda acceder a corrientes de aire, mediante el uso de ventiladores o colocando la cama cerca de la ventana

Si hipoxia: oxigenoterapia Tromboembolismo pulmón: anticoagulaciónBroncoespasmo: broncodilatadores, corticoidesSi infección: antibioticoterapiaAnsiedad: benzodiacepinas e intervención ambientalLinfangitis carcinomatosa: corticoides a dosis elevadas durante un periodo cortoDerrame pleural: si masivo, toracocentesis. Si recidivante, plantear pleurodesis.Obstrucción vena cava superior: Dexametasona 4-10 mg cada 6 h.Hemorragia aguda: Sedación con midazolam 5 mg/4-6 h iv + 15 mg en bolus si hemorragia masiva.

Tratamiento etiológicoDisnea leve: codeína 30 mg /4 h.Disnea severa: morfina 5 mg cada 4 h vo (si tomaba previamente, incrementar un 50% y/o añadir clorpromacina 25 mg /noche vo/im)En crisis aguda o pánico respiratorio: morfina 5 mg sc+ diazepam 5 mg vo (lorazepam 0,5- 2 mg sublingual) o midazolam 2,5-5 mg/ 4 h sc en bolo.

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DELIRIUM / SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Disfunción cerebral global inespecífica Aparece hasta en el 85% de los pacientes terminales, sobre todo en las últimas semanas • Hasta en un 50% de los casos no se identifica la causa • Se han descrito tres tipos: Hiperactivo, Hipoactivo y Mixto •

ETIOLOGÍA SÍNTOMAS

DirectasTumores cerebrales 1osMetástasis cerebralesConvulsiones

IndirectasAlteraciones metabólicas Trastornos hidroelectrolíticosInsuficiencia hepática o renal Hipoxia Infecciones Déficit vitamínico o nutricional Fármacos Deprivación alcohólica

Desorientación

Instauración brusca

Fluctuación en la intensidad clínica

Trastornos del nivel de conciencia, la atención, percepción o memoria

Agresividad: De difícil manejo por lo que interfiere en el control de otros síntomas y en la relación con la familia.

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TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES

La causa es multifactorial o no se encuentra Si se encuentra puede ser irreversible Los procedimientos diagnósticos pueden ser incómodos y estériles La ubicación del paciente puede limitar el proceso diagnóstico

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Proporcionar ambiente adecuado: Habitación tranquila y luminosa Personas y objetos familiares Informar al paciente y familia de los objetivos del tratamiento Explicación sobre alucinaciones: Carácter transitorio o final del delirium

TRATAMIENTO MÉDICO

Etiológico: Hipoxia, Hipercalcemia, Hiperamoniemia, Hipoglucemia, Infección Sintomático (neurolépticos, benzodiazepinas y anestésicos)Sintomático: Haloperidol 2,5-5 mg oral o sc (5-20 mg en 24 horas)Levomepromazina: 12,5-25 mg sc (máximo 300 mg dia)Añadir Lorazepam si hay agitación excesiva Cambiar a Olanzapina si hay extrapiramidalismoMidazolam (2-5-5 mg sc)

Astenia

Viene definida como el cansancio ante mínimos esfuerzos o la disminución de la capa-cidad funcional. Es el síntoma más frecuente en CP, dándose incluso en el 90% de los pacientes. La etiología es muy variada desde el dolor, la anemia, quimio o radioterapia, síndromes paraneoplásicos, fármacos, etc. Al existir un importante componente subjetivo, el tratamiento es delicado. Por un lado el ejercicio aeróbico y las intervenciones psicosociales han demostrado su eficacia. Por otro lado los corticoides (prednisona 20-40 mg/día vo) son ampliamente utilizados.

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Caquexia-Anorexia

La anorexia (falta de apetito) y la caquexia (cuadro de desnutrición) frecuentemente acompañan a la astenia, y su prevalencia es muy alta en CP. Las causas una vez más son múltiples, siendo la propia carga tumoral la responsable de la clínica en los pacientes oncológicos, pero también el miedo al vómito, el estreñimiento, dolor o fatiga, patología de la boca, hipercalcemia, fármacos, etc. Tendremos que tener muy en cuenta la importancia social y cultural de la alimentación tanto en el paciente como en el entorno familiar, siendo este entorno más demandante en este aspecto que el propio paciente. Una preparación adecuada de los alimentos, en raciones pequeñas y del gusto del pacien-te ayudan a mejorar la ingesta. En cuanto a la medicación, los corticoides (dexametasona 3-8 mg/día, prednisolona 10 mg/día y la metilprednisolona 30-125 mg/día) han demos-trado su eficacia en el tratamiento de la astenia. El acetato de megestrol (160 mg/cada 8-12 horas) también ha demostrado su eficacia.

Insomnio

Es la dificultad para iniciar o mantener el sueño y que éste no sea reparador, y se da entre un 50-70% de los pacientes. Al cuestionarnos sobre la etiología será necesario preguntar al paciente sobre sus hábitos del sueño, los fármacos que toma, si presenta molestias físicas o factores psicológicos (ansiedad, depresión, miedo) que impidan un descanso adecuado. El primer paso para un correcto tratamiento será informar y educar al paciente y a la familia sobre unas pautas necesarias para una correcta higiene del sueño, y por nues-tra parte tendremos que averiguar si existen actuaciones que podemos acometer para mejorar la calidad de vida del paciente (buen control del dolor durante la noche, no ad-ministrar medicaciones estimulantes, como los corticoides por la tarde/noche, etc.) Las benzodiacepinas (loracepam 1-2 mg/día) son los medicamentos más utilizados. En caso de depresión asociada, los antidepresivos con cierta acción sedante como amitriptilina, trazodona o mirtazapina pueden también utilizarse.

Ansiedad

La ansiedad es un estado de malestar que puede considerarse como adaptativo en este tipo de pacientes con enfermedad avanzada siempre que los síntomas no sean tan inten-sos o de una duración excesiva que afecte significativamente la calidad de vida. Cerca de un 50% presentarán estos síntomas de manera descontrolada, por lo que requerirán de nuestra ayuda. En primer lugar se dirigirá el tratamiento hacia intervenciones básicas, como la psicote-

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rapia de apoyo y la cognitivo-conductual y, al igual que en otras patologías descritas, el tratamiento irá dirigido tanto al propio paciente como a la familia o cuidadores. Trataremos la ansiedad igual que en cualquier otro paciente, es decir, utilizando de pri-mera elección las benzodiacepinas preferentemente de acción intermedia o corta.

Náuseas y Vómitos

Son dos síntomas ampliamente presentados en este tipo de pacientes, oscilando la preva-lencia entre un 30 y un 70%. La etiología es muy variada dependiendo del mecanismo de acción y en muchas ocasiones varios agentes etiológicos pueden darse al mismo tiempo. Es importante que siempre tengamos en cuenta que existe un alto porcentaje de casos que se dan por causa iatrogénica por el uso de medicación (principalmente opiodes y AINES, aunque también antidepresivos, antibióticos, quimioterapia y radioterapia). En los pacientes en que la causa no esté clara, estaría indicado determinar el nivel de calcio, urea y electrolitos.

En el cuadro siguiente puede verse detalladamente la etiología:

ETIOLOGIA

Estimulación directa centro del vómito– Alteraciones metabólicas– opiodes

Alteraciones gastrointestinales– plenitud gástrica– hipo– hepatomegalia– obstrucciones parciales (tumores)

Hipertensión endocraneal– tumores cerebrales 1º o metastásicos

Iatrogenia medicamentosa– AINEs, opiodes, antibióticos, antidepresivos– Quimio y radioterapia

Alteraciones vestibulares

Como medidas generales nos centraremos en una adecuación de la dieta (blanda y frac-cionada, líquidos, infusiones). El tratamiento farmacológico irá dirigido dependiendo de la etiología, recordando que pueden coexistir dos causas etiológicas. Existen ciertos casos donde está indicado un trata-miento de elección dependiendo de la causa (ver tabla). En el resto de casos de náuseas y vómitos la Metoclopramida (10-20 mg/6-8 horas vo o sc) es el fármaco de elección, pu-diéndose añadir corticoides (Dexametasona 4-8 mg/12 horas). Otra alternativa es el uso de Domperidona (10-20 mg/6-8 horas vo) añadiendo también si es preciso los corticoides. En caso de obstrucción intestinal completa, está contraindicado el uso de metoclopra-mida.

Estreñimiento

El estreñimiento es un síntoma que afecta alrededor del 60% de los pacientes terminales, y con una importante carga emocional tanto en los pacientes como en sus familiares.

La etiología, como en otros muchos síntomas expuestos anteriormente, es multifactorial, siendo las más frecuentes la inmovilidad, el encamamiento, patología intraabdominal asociada, el uso de fármacos (opiodes, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos), la hipercalcemia, etc.

Las pautas que utilizamos en la población general como la alimentación o la actividad física, son de difícil cumplimiento por estos pacientes, por lo que la utilización de la-xantes es una práctica casi obligada. Antes de ello es necesario realizar un tacto rectal para descartar la presencia de un fecaloma. Dentro de los laxantes existe un abanico muy amplio, siendo los más habitualmente utilizados los activadores del peristaltismo intestinal, los formadores de bolo, los osmóticos, los lubricantes y emolientes.

BibliografíaGuía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008Guía de cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)Overview of symptom control in the terminally ill cancer patient. Uptodate Last literature review version 16.2: mayo 2008 .This topic last updated: febrero 5, 2008 Sedación paliativa en Hospitalización a domicilio. Josu Irurzun Zuazabal. 2007Protocolo de Cuidados Paliativos. OSTEBA. Servicio de Hospitalización a Domicilio del Hospital de Cruces.

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5VÍA SUBCUTÁNEA EN CUIDADOS PALIATIVOS

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INTRODUCCIÓN

La vía de administración de elección en Cuidados Paliativos (CP) es la oral, sin embargo en determinadas circunstancias no hay posibilidades de utilizar esta vía siendo la alter-nativa la vía subcutánea.La vía subcutánea (SC) se puede instaurar fácilmente. Es un técnica poco agresiva, no dolorosa y que se puede practicar en la mayoría de los pacientes. Facilita la autonomía del enfermo y evita el tener que administrar inyecciones frecuentes utilizando disposi-tivos de diferentes ritmos de administración. Los inconvenientes a tener en cuenta son los relacionados con reacciones locales, a la pro-pia medicación y, que el inicio del efecto de los fármacos es más tardío que con la vía iv.La utilidad de la vía subcutánea viene dada por: la administración de fármacos y la hidratación parenteral (“Hipodermoclisis”)

INDICACIONESImposibilidad deglutoria:

Disfagia intensa (tumores digestivos altos, t.cabeza y cuello)1. Intolerancia oral a dosis altas e opiáceos2. Náuseas y vómitos3. Administración definitiva en la oclusión intestinal4.

Estados confusionales. 5. del nivel de conciencia, comaDebilidad extrema6. Hidratación parenteral en domicilio (“hipodermoclisis”)7. Agitación terminal8. Agonía9.

Síntomas de difícil control por vía oralDificultad para el alivio de dolor con fármacos administrados por v.oral. (EJ: cuando se precisan dosis elevadas de Morfina oral; la eficiencia de la vía sc es superior a la v.oral)SedaciónNáuseas y vómitos.

CONTRAINDICACIONES-Anasarca-Circulación periférica muy disminuida.-Coagulopatías-Infecciones de repetición en el punto de inserción.

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FÁRMACO INDICACIONES PRESENTACIONES

Morfina Dolor, disnea Amp 1 ml 1% = 10 mgAmp 1ml 2% = 20 mgVial 20 ml 2% = 400 mg

Butilescopolamina (Buscapina ®)

Estertores premortem, sialorrea,secreciones respiratorias, obstrucción intestinal

Amp 1 ml = 20 mg

Midazolam(Dormicum®)

Convulsiones, sedación paliativa

Amp 10 ml = 50 mgAmp 5 ml = 5 mg

Metoclopramida(Primperan ®)

Náuseas y vómitos Amp 2ml = 10 mgAmp 20 ml = 100 mg

Haloperidol Náuseas y vómitos por opioides, vómitos en obstrucción intestinal, delirium

Amp 1 ml = 5 mg

Levomepromazina(Sinogan ®)

Ansiedad/ agitación Amp 1 ml = 25 mg

Dexametasona(Fortecortin®)

Múltiples indicaciones en C.Paliativos

Amp 1 ml = 4 mgAmp 5 ml = 40 mg

Ketorolaco(Toradol®)

Dolor, fiebre Amp 1 ml = 10 mgAmp 1 ml = 30 mg

Octeótrido(Sandostatin®)

Obstrucción intestinal Amp 1 ml = 0,05 mgAmp 1 ml = 0,1 mgVial 5 ml = 1 mg

Tramadol(Adolonta®,Dolpar®)

Dolor Amp 1 ml = 100 mg

RECOMENDACIONES Y COMPATIBILIDAD DE MEZCLAS

Se aconseja diluir las mezclas con el fin de reducir el riesgo de precipitación• Algunas fuentes recomiendan el uso de agua de inyección cuando se realizan mez-• clas de varios fármacos (excepto con octeótrido o ketamina), por presentar menor riesgo de precipitación.No mezclar Ketorolaco con otros fármacos.•

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Usar palomilla individual, por provocar frecuentemente irritación, con: Dexameta-• sona, AINEs, Metoclopramida, Octeótrido, Ondansetrón, Levopromazina (ésta tiene que ir muy diluida y en pequeñas dosis por ser liposoluble)No usar Diazepam (Valium®) ni Clorpromazina (Largactil®), ni medicamentos oleosos.• Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de • la solución.Se recomienda no mezclar más de tres fármacos por el riesgo aumentado de precipi-• tación de la solución resultante.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN

BOLOS: Mediante inyección puntual, o dejando palomilla permanente y administran-do la dosis de medicación de forma intermitente o a demanda. Este sistema presenta un efecto “en picos y valles”.

INFUSIÓN CONTÍNUA: Mediante diferentes tipos de infusores, que liberan medi-cación de forma contínua, siendo por tanto también constante el efecto. Su uso permite la mezcla de fármacos y su infusión simultánea por vía SC. Muchos de ellos permiten además la administración de fármacos en bolos en caso de ser necesario.Hay diferentes tipos de infusores, que se diferencian por:

Tiempo de autonomía : 24 h, 48 h , 5 días, 7 días (los de 5 y 7 días tenerlos en • cuenta en pacientes muy estables, en los que no es previsible hacer cambios en la medicación prescrita)Flujo de salida medido en ml/h• Volumen total de llenado medido en ml: éste tiene relación con los 2 parámetros • anteriores. (Ej: infusor de 24 horas con flujo de salida de 2 ml/h 2 ml/h x 24 h = 48 ml)

Con estas variables, calculamos el volumen acumulado de los fármacos a administrar, y se completa con suero fisiológico o agua para inyección hasta conseguir el volumen total de llenado…Es decir: El infusor SIEMPRE debe de estar al máximo de su capacidad, por lo que si con los fármacos que queremos administrar no se llena, lo completamos con el suero.

ZONAS DE COLOCACION:

Pared torácica anterior, zona infraclavicular• Zona lateral externa de los brazos, zona deltoidea• Abdomen• Cara anteroexterna de muslos•

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EQUIVALENCIAS RESPECTO A OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La relación con otras vías de administración es equivalente excepto en el caso de la Morfina en el que para la dosis subcutánea se necesita un 50% de la dosis por vía oral.

HIPODERMOCLISIS

Se trata de la hidratación con fluidos por vía subcutánea.• Indicada en: dificultad de ingesta oral, pérdida de fluidos, hipertermia, prevención • de síndrome confusional secundario a deshidratación, hipercalcemia, sed sintomá-tica, hidratación compasiva y dificultad de acceso venoso periférico para realizar hidratación.Contraindicaciones: las mismas que para la administración de fármacos.• Desventaja: lenta absorción de líquidos, siendo necesario en ocasiones administrar • hialuronidasa localSoluciones: S.Salino (ClNa 0,9%) y S.Glucosalina o Glucohiposalina• Volúmenes: 500-1500 ml cada 24 horas.• Efectos secundarios: se puede producir la formación de un tercer espacio o edemati-• zación de los tejidos, que se soluciona con la suspensión de la solución.

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Bibliografía

- “Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos” Guias de práctica clínica del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vas-co. Vitoria-Gasteiz 2008.

- “Protocolo de administración de medicación por vía subcutánea”. Servicio de Hospita-lización a Domicilio. Hospital de Cruces.

- “Vías alternativas a la vía oral en cuidados paliativos. La vía subcutánea”.Pascual Ló-pez l.,González Candelas R, Ballester Donet A., Altamira Cano ML., Zárate de Manuel MV., García Royo A. Grupo de Atención Primaria SVMFiC.

- “Farmacoterapia básica en la paliación”. Fundación Matia. Julio 2003.

- Guía para la administración por vía parenteral del Hospital de Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz.

- “Vía subcutánea. Utilidad en el control de síntomas en el paciente terminal” Hernández Pérez B., López López C., García Rodriguez MA., Medifam v.12. Madrid fev.2002.

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6AGONÍA Y SEDACIÓN PALIATIVA

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AGONÍA

Estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las personas antes de morir de aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Duración aproximada últimos 2-3 días.Es importante anticiparnos a los síntomas haciendo diagnóstico precoz.

Signos de los últimos días:

– Aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de los previosPercepción del dolor: aumentar o desparecer• Disnea• Cambio de color: palidez, color amarillento•

– Pérdida de tono muscularAumento de debilidad con encamamiento• Disminución de ingesta, dificultad para deglución, desinterés por la comida• Boca seca, nariz con aspecto afilado y ojos hundidos• Alteración esfinteriana: retención o incontinencia urinaria•

– Alteración del nivel de concienciaSomnolencia que alterna con periodos de lucidez• Desorientación, disminución de la capacidad para mantener la atención, coma• Agitación, alucinaciones•

– Cambios en signos vitalesDisminución de presión arterial• Pulso irregular y rápido• Respiración superficial con pausas de apnea•

– Cambios en circulación sanguíneaLivideces en zonas distales• Cambios de temperatura corporal con frialdad distal y fiebre•

– Afectación sensorialVisión borrosa y desenfocada• Se mantiene el oído y el tacto hasta el final•

– Aparición de estertores

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Normas generales de los cuidados en la agonía:

Objetivo: Comodidad del paciente. Priorizar el control de síntomas y alivio de sufrimien-to psicológico, espiritual y emocional del paciente y la familia

Normas:

– Mantener higiene adecuada. Humedecer boca y nariz con gasas húmedas, labios con vaselina. Realizar curas con anestesia previa y metronidazol si se precisa para mitigar el olor.

– Evitar aparición de escaras (protección zonas de riesgo, sábanas limpias, sin arrugas)– Revisar fármacos prescritos: retirar los que no sirven para mantener el bienestar del

paciente ( en esta fase son necesarios muy pocos fármacos, usar únicamente los indis-pensables)

– Cambiar vía de administración de fármacos: paso de vía oral a subcutánea si hay di-ficultad para usar ésta; Si existe vía venosa, mantener; Si precisa nueva vía, canalizar vía subcutánea.

– Indicar pautas fijas de los síntomas presentes y dejar pautas condicionales para todas las posibles complicaciones o cambios en la evolución. Dejar extradosis en domicilio, explicando cómo administrarla. Anticiparse a potenciales problemas graves, y prever su tratamiento inmediato.

– Evitar procedimientos diagnósticos o intervenciones innecesarias– Mantener la comunicación con el paciente. – Apoyo a la familia. Asegurar adecuada información a la familia sobre lo que está su-

cediendo. Dar información sobre trámites oportunos a realizar cuando se produzca el fallecimiento.

– Comunicar al resto del equipo la situación del paciente y de su familia. Dejar constan-cia en la historia clínica. Orden de no reanimación cardiopulmonar.

– Ambiente tranquilo. No disminuir el tiempo de visitas.– El duelo. El proceso de muerte no acaba con la muerte del paciente. Vigilar la elabora-

ción de la pérdida por si precisa apoyo psicológico.

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64

SEDACIÓN

La sedación es un acto médico voluntario mediante el cual administramos un fármaco sedante en dosis adecuadas y proporcionadas para disminuir el nivel de conciencia de aquellos enfermos que presentan un síntoma refractario en fase agónica. Se plantea cuan-do no existe otra opción para el alivio de ese síntoma. Es legal y puede ser reversible. La supervivencia una vez iniciada es aproximadamente 48h, similar a la duración de la agonía en pacientes no sedados. Se diferencia de la Eutanasia en que en ésta el objetivo es la muerte, para lo que se administra un fármaco a dosis letales. No es legal y no es reversible.

Síntoma refractario: aquel que no se puede controlar adecuadamente a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente. Es importante diferenciarlo del síntoma de difícil control en el que se precisa de una intervención terapéutica intensiva más allá de los medios habituales tanto desde el punto de vista farmacológico como instrumental o psicológico, pero a diferencia del síntoma refractario éste sí puede ser controlado.

Síntomas refractarios más frecuentes:Delirium• Disnea• Dolor• Deterioro general• Hemorragia masiva•

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Medicación y dosis

Recordar:

– Dejar constancia en la historia de tratamientos instaurados y de la resistencia a estos, y de consentimiento informado, que no necesariamente tiene que ser escrito.

– Monitorizar la respuesta con la escala de Ramsay– Vía de elección, subcutánea.– Mantener analgesia y simplificar al máximo resto de tratamientos incluídas alimenta-

ción e hidratación.– Los rescates deben realizarse con el mismo sedante con el que se realizó la sedación.– La morfina no es un sedante. Si el enfermo la estaba tomando previamente la mantene-

mos, pero sino fuera así no la indicaríamos en este momento para la sedación.

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Bibliografía: 1. Josu Irurzun Zuazabal. Actuación paliativa en las distintas fases de la enfermedad terminal. (15-30) En los cuidados paliativos una labor de todos. Wilson Astudillo and cols. ISBN 978-84-9335962. González Baron M., Gómez Raposo C., Vilches Aguirre Y. Última etapa de la enfer-medad progresiva: Cuidados en la agonía, síntomas refractarios y sedación. Medicina Clínica (Barcelona) 2006. 127 (11): 421-83. Guía de Práctica Clínica sobre cuidados paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Capítulos 9 y 10, 189-202,4. Jiménez Rojas C., Socorro García A. Protocolo clínico de Sedación Terminal del Ser-vicio de Geriatría del Hospital Central Cruz Roja de Madrid.

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7ANTIBIOTERAPIA ENDOVENOSA

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ANTIBIOTERAPIA ENDOVENOSA

Los programas de TADE (Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso) constituyen una alternativa al ingreso hospitalario (desde el Sº de Urgencias, Consultas Externas y también desde Atención Primaria) así como un método eficiente para acortar estancias hospitalarias. La Hospitalización a Domicilio (HAD) es la principal modalidad asistencial para su aplicación.En el Servicio de Hospitalización a Domicilio del Hospital de Cruces llevamos prácti-camente una década infundiendo antibióticos en el domicilio llegando a tratar unos 700 episodios/año. En un programa de este tipo hemos de tener en cuenta los siguientes puntos:

SELECCION DE LOS PACIENTES

Hay que tener siempre presentes las circunstancias como son la situación de estabilidad clí-nica, las patologías concomitantes, el acceso venoso y calidad de vida, factores todos que influirían en la prescripción de la pauta terapéutica más adecuada. El domicilio debe reunir las condiciones de higiene más apropiadas. Es fundamental conocer el grado de colaboración que podamos tener del paciente y familia antes de iniciar la terapia en el domicilio. La expli-cación del tratamiento y el tipo de cuidados que se requieren, se dan por escrito.

ELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO

La selección de los antimicrobianos constituye uno de los apartados de mayor relevancia ya que presenta algunas singularidades, respecto a la administración en las plantas del hospital, que el personal facultativo debe conocer. Deberíamos considerar los siguientes aspectos a la hora de infundir antibióticos en el domicilio:

TIPO DE INFECCION. 1. Se han descrito múltiples cuadros infecciosos subsidiarios de tratamiento domicilia-rio (infecciones de piel y tejidos blandos, osteoarticulares, broncopulmonares, en-docarditis, infección intraabdominal….), ya sea en paciente crónico sobreinfectado o en procesos agudos en paciente previamente sano. CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO.. 1. Lo primero a tener en cuenta son las propiedades farmacodinámicas y farmacociné-ticas del producto a infundir. La estabilidad es el parámetro, y a su vez el limitante, más importante dentro de la TADE pues va a condicionar en muchos casos la adop-ción de alternativas a la administración de los antimicrobianos como podría ser la utilización de bombas de infusión o los programas de autoadministración.

En la Tabla 1 se presentan los antimicrobianos más comúnmente utilizados en TADE con las características más relevantes respecto del fármaco.

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ELECCION DEL ACCESO VENOSO

En la Tabla 2 queda reflejado el tipo de catéter recomendado en función de la dura-ción del tratamiento, riesgo de flebitis del fámaco y la necesidad de administración en bomba.

BOMBAS DE INFUSION

Son dispositivos electrónicos portátiles, que permiten la infusión de antibióticos y otras medicaciones a una dosificación y frecuencia variables, con una programación previa, fomentan la autonomía del enfermo. Su utilidad está limitada básicamente por la estabilidad del producto. Actualmente utilizamos, casi en exclusiva, el mode-lo Cadd Legacy Plus®.

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Tabla 1

FÁRMACOCONCENTRACIÓN TIEMPO ESTABILIDAD

ADECUADA DE NEVERA AMBIENTEmg / ml INFUSIÓN 2 - 8 ºc 25 ºc

ACICLOVIR 2,5 - 5 mínimo 60’ ND 24 h

ANFOTERICINA B 0,1 - 0,25 2 - 6 h 7 días 24 h

AMIKACINA 2,5 - 250 30’ - 60’ 2 meses 24 h

AMOXI-CLAVULÁNICO 5 - 20 30’ uso inmediato uso inmediato

AMPICILINA 30 30’ - 60’ 48 h 8 h

CASPOFUNGINA 0,19 - 0,45 1 h 48 h 24 h

CEFEPIMA 1 - 40 20’ - 30’ 7 días 24 h

CEFOTAXIMA 1 - 20 3’ - 5’ (bolus) 5 días 24 h

CEFTACIDIMA 1 - 40 20’ - 30’ 21 días 48 h

CEFTRIAXONA 10 - 40 15’ - 30’ 48 h 6 h

CIPROFLOXACINO 1 - 2 mínimo 60’ 14 días

CLARITROMICINA 50 60’ 48 h 6 h

CLINDAMICINA 6 - 12 30’ 7 días 24 h

CLOXACILINA 30 - 50 4’ 72 h 24 h

DAPTOMICINA 1 - 5 30’ 48 h 12 h

ERTAPENEM 50 30’ 24 h 6 h

FLUCONAZOL 2 10 mg / min 24 h

GANCICLOVIR 5 60’ 35 días 5 días

GENTAMICINA 0,8 - 3 30’ - 60’ 24 h 24 h

IMIPENEM 2,5 - 5 40’ - 60’ 24 h 4 h

LEVOFLOXACINO 5 30’ 72 h

LINEZOLID 2 30’ - 120’

MEROPENEM 1 - 20 15’ - 20’ uso inmediato uso inmediato

METRONIDAZOL 1 h

PENICILINA G SÓDICA 0,2 3’ - 5’ (bolus) 7 días 24 h

PIPERACILINA-TAZOBAC-TAM

100 - 150 20’ - 30’ 48 h 24 h

TEICOPLANINA 1 - 16 3’ - 5’ (bolus) 21 días 48 h

TIGECICLINA 10 30’ - 60’ uso inmediato uso inmediato

TOBRAMICINA 0,2 - 3,2 30’ - 60’ 4 días 48 h

VANCOMICINA 5 mínimo 60’ 7 días 24 h

VORICONAZOL 2 - 5 60’ - 120’ 24 h

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Tabla 2FÁRMACO TIPO DE CATÉTER SEGÚN ACCESO Y DÍAS DE TRATAMIENTO

< 1 semana 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas > 4 semanasBomba Manual Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual

ACICLOVIR CM CCO CM CM CM CM CC CCANFOTERICINA B CM CC CC CCAMIKACINA CM CCO CM CM CM CM CC CCAMOXI-CLAVULÁNICO CCO CM CM CCAMPICILINA CM CM CC CCCASPOFUNGINA CM CC CC CCCEFEPIMA CM CCO CM CM CM CM CC CCCEFOTAXIMA CM CCO CM CM CM CM CC CCCEFTACIDIMA CM CCO CM CM CM CM CC CCCEFTRIAXONA CCO CM CC CCCIPROFLOXACINO CM CM CC CC CC CC CC CCCLARITROMICINA CM CM CC CCCLINDAMICINA CM CCO CM CM CM CM CC CCCLOXACILINA CM CM CC CC CC CC CC CCDAPTOMICINA CCO CM CM CCERTAPENEM CCO CM CM CCFLUCONAZOL CCO CM CM CCGANCICLOVIR CM CM CM CM CC CC CC CCGENTAMICINA CM CCO CM CM CM CM CC CCIMIPENEM CCO CM CM CCLEVOFLOXACINO CCO CM CM CCLINEZOLID CM CCO CM CM CM CM MEROPENEM CCO CM CM CCMETRONIDAZOL CM CCO CM CM CM CM CC CCPENICILINA G SÓDICA CM CM CC CM CC CC CC CCPIPERACILINA-TAZOBACTAM CM CCO CM CM CM CM CC CCTEICOPLANINA CCO CM CM CCTIGECICLINA CCO CM CM CCTOBRAMICINA CM CCO CM CM CC CC CC CCVANCOMICINA CM CM CC CC CC CC CC CCVORICONAZOL CCO CM CM CC

CC: Catéter CentralCCO: Catéter CortoCM: Catéter Medio No se usa este acceso

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MONITORIZACIÓN CLINICA Y ANALITICA

Existen en el mundo diferentes modelos organizativos destacando la autoadminis-• tración por parte del enfermo, programas basados en enfermería, o como es el caso en Hospitalización a Domicilio, controlado por un equipo de médicos y enfermeras, que garantiza una asistencia especializada. Todo ello encaminado a evitar efectos secundarios de un programa de este tipo, estimados en un 3-10 %. Explicaremos el tipo de tratamiento y cuidados al paciente y a los cuidadores en la • primera visita dentro del hospital y posteriormente en el domicilio, calibrando el grado de colaboración que podamos precisar por parte de ellos, completando un procedimiento de educación sanitaria.Ciertas patologías exigen una monitorización más exhaustiva como es el caso de • las endocarditis, meningitis…, así como también la administración de antibióticos como aminoglucósidos y vancomicina.Por regla general realizamos como mínimo un control analítico semanal y los cui-• dados diarios de la vía.La primera dosis debe de ser siempre supervisada y para determinados fármacos • realizada en el hospital (Urgencias, Consultas Externas, Planta, Hospital de Día u Hospitalización a Domicilio).

CONCLUSIONES

Por todo lo expuesto seguimos pensando que el domicilio es un lugar idóneo para la curación. Los datos de eficacia y seguridad (porcentaje de reingresos por fallo del tra-tamiento en torno al 5%) con una asistencia personalizada en una línea de contención económica, confirman que un Servicio de Hospitalización a Domicilio puede ser una alternativa válida para infundir antibióticos fuera de las plantas de hospitalización.Su futuro desarrollo dependerá de la aceptación social y de los propios sanitarios así como de avances en antibioterapia y acceso vascular.

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Bibliografia

Trissel LA.Handbook on Inject. Drugs.Bethesda:Am.Soc.H. Sys.Pharm..14 th Ed. • 2006www.agemed.es• Practice Guidelines for OPAT. CID 2004:38 (15 June). 1651• Tice AD. Outpatient intravenous antibiotic therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, • Dolin R eds. Principles and Practices of Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingston, Harcourt Health Sciences: 2000: 546-50.Protocolos. Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE). Socie-• dad Española de Medicina Interna

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8ATENCIÓN AL PACIENTE POST-QUIRÚRGICO

1.- ÚLCERAS CRÓNICAS

1.- Diagnóstico diferencial2.- Los Apósitos de tratamiento3.- Curas con sistema de presión negativa

2.- HERIDAS QUIRÚRGICAS

1.- Herida Quirúrgica simple2.- Herida Quirúrgica complicada3.- Cuidados de los Estomas4.- Drenajes abdominales5.- Sondas urinarias

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1.- ÚLCERAS CRÓNICAS

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1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ÚLCERAS CRÓNICAS

ÚLCERA VENOSA

ÚLCERAISQUÉMICA

ÚLCERA NEUROPÁTICA

ÚLCERA PRESIÓN

Localización prevalente

1/3 inferior cara lateral interna Variable Plantar y cara

lateral de dedos

Prominencias óseas y tejidos blandos someti- dos a presión (SNG, O2)

Morfología Oval Irregular Oval Variable

Bordes Excavadosirregulares

PlanosNecróticos Excavados Regulares

Base FibrinoideGranulado Atrófica Atrófica

Profundidad Más superficiales Más profundas VariableVariable(Frecuentes cavi-dades)

ExudadoAbundanteHemorrágico Escaso Escaso salvo infec-

ciónSegún grado de contaminación

Piel periulceral Rojiza, Seca, Cali-ente, Eczematosa

Brillante, fría y sin vello Hiperqueratósica Enrojecida. Bordes

definidos

Edema Generalizado Localizado NO Escaso

Dolor VariableDolor con infección Importante NO Variable

Elevación de extremidad Alivia el dolor Empeora el dolor No lo modifica

Pulsos tibiales Positivos Ausentes Positivos

Índice Brazo-Tobillo ≥ 1 < 1 ≥ 1

Prevención Mejorar el re- torno venoso

Control factores de riesgo CV Control glucemia Cambios posturales

Tratamiento Terapia compresiva Valorar por cirugía vascular

Evitar presión plan-tar. Control por el podólogo

HigieneAc. hiperoxigene-dos

2.- LOS APÓSITOS DE TRATAMIENTO (I)

PRODUCTO CARACTERÍSTICAS INDICACIONES NOMBRE COMERCIAL

Poliuretano

TransparenteSemioclusivoFavorece ambiente húmedo

Heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización. Protección de zonas de riesgo

TEGADERMOP-SITE

Espuma polimérica

SemipermeableAlta capacidad de absorciónFavorece ambiente húmedoPreviene maceraciónFlexibleNo se descompone

Úlceras grado II-IV con exudación media-alta

ALEVÍNBIATAIN

Hidrogel

TransparenteFavorece: . Ambiente húmedo . Desbridamiento autolítico . Granulación . Epitelización

Heridas y úlceras en cualquier estadio o fase evolutiva.

NUGEL

Hidrocoloide

Absorbe y retiene el exudado.Forman gel, por lo que favorecen: . Ambiente húmedo . Desbridamiento . Granulación . Epitelización

Úlceras grado I a III CONFEEL

Alginato

Gran capacidad de absorciónForma gelHemostático y antibac-terianoReduce la maceración

Heridas y úlceras en cualquier estadio y fase evolutiva, muy exudati- vas, incluso infectadas.

SEASORB

Hidrofibra de hidrocoloide

Gran capacidad de absorciónForma gel que favorece el ambiente húmedoHemostático Reduce la maceración

Heridas y úlceras en cualquier estadio y fase evolutiva, con exudado abundante.

AQUACEL

Hidrocoloide + Hidrofibra + Espuma

Gran capacidad de absorciónForma gel que favorece el ambiente húmedoReduce la maceración

Heridas y úlceras en cualquier estadio y fase evolutiva, con exudado escaso-moderado.

VERSIVA

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LOS APÓSITOS DE TRATAMIENTO (II)

PRODUCTO CARACTERÍSTICAS INDICACIONES NOMBRECOMERCIAL

Silicona Mocroadherencia selectivaProtege el tejido de granulación y el perile-sionalPermite el uso combina-do con otros productos, sin cambiar el apósito

Heridas en fase de granulación.Heridas dolorosas.Pieles frágilesFijación de injertos

MEPITEL

Hidrocoloide+ Vaselina URGOTUL

CarbónAbsorción de microor-ganismosEliminan malos olores

Heridas exudativas, infectadas y con mal olor

CARBONET

Plata

Antimicrobiana o BactericidaControlan exudado y mal olor

Profilaxis y tratamiento de infección de heridas

CONFEEL AGAQUACEL AG

Pomadas

AnimicrobianoFavorece granulación y epitelización.

Quemaduras yHeridas infectadas SILVEDERMA

Desbridamiento enz-imáticoFavorece granulación y epitelización

Teidos necrosados yesfacelados IRUXOL

AntisépticoPrevención de Infección en herida abierta

FURACÍN

Antiséptico Desinfectante de piel BETADINE GEL

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3.- CURAS CON SISTEMA DE PRESION NEGATIVA

El sistema de presión negativa consiste en crear una presión subatmosférica en torno a la herida para acelerar la cicatrización. Se crea una fuerza de succión que se distribuye a través de una gasa o apósito consiguiendo un ambiente óptimo y uniforme para la cicatrización. Existen diferentes modalidades pero, en general, se utilizan los siguientes componentes para alcanzar dicha presión:

Tubo de drenaje específicoGasa, apósito o esponjaSellado con film transparenteFuente de aspiración que genera presión negativa

Indicaciones:

Heridas crónicas que no progresan en la cicatrización (menos de un 30% en 4 • semanas) a pesar de recibir el tratamiento correctoHeridas complicadas que se prevén de larga duración• Terapia adyuvante a la cirugía para injertos o colgajos• Heridas profundas o con mucho exudado que no pueden ser tratadas de forma • convencionalPie diabético desbridado•

Contraindicaciones:Fístulas no entéricas en órganos • o cavidades del cuerpoTejido necrótico con costra• Osteomielitis no tratada• Malignidad de la herida• Sobre órganos o vasos expuestos•

Precauciones:

Sangrado activo de la herida• Dificultad para hemostasia de la herida• Pacientes anticoagulados•

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2.- HERIDAS QUIRÚRGICAS

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2. HERIDAS QUIRURGICAS

1) HERIDAS QUIRUGICAS SIMPLES

Denominaremos así a las heridas quirúrgicas que no presenten datos de complicación y que precisen los siguientes cuidados:

Cura plana con suero fisiológico y antiséptico (Betadine®) • cada 48-72 horasRetirada de agrafes a la semana de la intervención (salvo • trasplante hepático y zonas a tensión como articulaciones). Por lo general las suturas se pueden retirar en 3 - 6 días en cara, cuello y cuero cabelludo y de 7 a 10 días en tronco y extremidades, aunque en las palmas de las manos y plantas de los pies pueden mantenerse más días (hasta 14).

2) HERIDAS QUIRUGICAS COMPLICADAS

HEMATOMA

SEROMAINFECCIÓN DEHISCENCIA FÍSTULA

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HEMATOMA/SEROMA INFECCIÓN

DEFINICIÓNColección de sangre o contenido serosoLas incisiones transversas tienen más riesgo que las longitudinales

- Superficial (afectando piel y tejido celular subcutáneo)- Profunda (afectando aponeurosis y músculo)

CLÍNICAInduración, dolor o salida de material por la incisiónAparece pocos días después de la cirugía

Fiebre, induración, eritema lo-calizado, dolor, calor, +/- secreción purulenta y separación de bordes de herida

DIAGNÓSTICOInspección-palpación (introdu- ciendo sonda por la incisión)Ecografía (si dudas diagnósticas)

- Clínico- Cultivo de herida . Cirugía Limpia: Gram+, Aerobios .Cirugía contami-nada: Gram-, Enterococos y bacteroides

TRATAMIENTO Conservador (curas) si es de pe-queño tamaño.Drenaje si es de gran tamaño

Superficiales: Apertura y limpiezaAntibiótico: Si fiebre, dolor, celulitis o crepitación

2) HERIDAS QUIRUGICAS COMPLICADAS

HEMATOMA

SEROMAINFECCIÓN DEHISCENCIA FÍSTULA

DEHISCENCIA FÍSTULA

DEFINICIÓN

Separación de los bordes de la heridaSi es completa puede aparecer evisceración.Las incisiones longitudinales tienen más riesgo que las transversas

Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas (vísce-ra-piel)- Etiología: Neoplasia, enferm. inflamatoria interstinal, cirugía pancreática.- Clasificación: . Bajo débito (<500 ml/día) . Alto débito (>500 ml/día)

CLÍNICA

Aparece entre el 4º y 14º día postcirugía

- Ausencia de cicatrización- Salida de material serosanguino-lento (completas)

Salida de material a través de orificio en la piel (diferentes características según origen)

DIAGNÓSTICO- Clínico- Ecografía / TAC solamente si dudas diagnósticas

- Clínico- Ecografía / TAC solamente si dudas diagnósticas

TRATAMIENTO

Curas para favorecer la cicatri-zación.Exploración quirúrgica solo si dudas sobre integridad de fascia

Conservador: Curas. Las ¾ partes se solucionan en 4-6 semanasStent: Se coloca por endoscopia si no hay respuesta al tratamien- to conservador.

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3.- CUIDADO DE LOS ESTOMAS

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LOS ESTOMAS

El estoma u ostomía consiste en la apertura, por medio de una intervención quirúrgica, de una víscera hueca o una vía respiratoria o urinaria al exterior.

Tipos de estomaColostomía Ascendente•Colostomía Transversa•Colostomía Descendente•Colostomía Sigmoidea•Ileostomía•

Traqueostomía Urostomía

La mayoría se localizan en pared abdominal. Las principales enfermedades que motivan la realización de una ileostomía son la Colitis Ulcerosa y la Poliposis familiar y, las causas más frecuentes de colostomía son las neoplasias de colon, la diverticulitis y la en-fermedad de Crohn. El cáncer de vejiga es la principal causa de urostomía y los tumores de vías respiratorias altas, traumatismos e infecciones, son la cauda de traqueostomía

Generalidades:Los dispositivos colectores pueden ser:a) Según el sistema de sujeción: de una o dos piezas. b) Según el tipo de vaciado: cerrado (para heces semisólidas o sólidas) o abierto (uros-tomías) que se vacía cuando alcanza los 2/3 de su capacidad y se cambian cada 24 h.La placa de sujeción se debe cambiar cada 4-5 días y el estoma se limpia con agua y jabón.

Consideraciones específicas:Ileostomías: Heces líquidas. Vigilar pérdidas hidroelectrolíticas durante las primeras semanas. Incrementar la ingesta de agua y sal.Colostomías: Heces más consistentes cuanto más distal. Es normal la salida de mucosi-dad o líquido por el ano en pacientes que lo conaservan.Urostomía: presenta goteo continuo y mucosidad. Los uréteres abocan al exterios de forma directa o a través de un segmento intestinal (técnica de broker). Se recomienda beber 2-3 l/día de agua.Traqueostomía: La cánula consta de dos tubos, uno externo fijo al estoma y otro interno móvil que debe extraerse para limpiar cada vez que se note obstrucción y, al menos, dos veces al día. La cánula externa se cambia a diario.

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4.- DRENAJES ABDOMINALES

Drenajes

Son dispositivos que se colocan para la evacuación de líquidos o colecciones. Los más habituales son los de la pared abdominal, los drenajes biliares y las nefrostomías

Formas de colocación:

Quirúrgicos: Se colocan, durante una intervención quirúrgica, en la zona operada.Punción transcutánea: Se insertan con anestesia local,

guiada por ecografía o TAC hacia a colección de líquido

Tipos:

Pasivos: Drenan por gravedad o por capilaridad. El más utilizado es el

Penrose.Aspirativos (activos): Drenan por succión a través de un sistema de vacío. A su vez pueden ser: cerrados (p.e. en el drenaje pleural) o abiertos con botella aspirativa que puede cambiarse. Los más utilizados son el Redón y el Jackson-Prat.

Indicaciones:a.- Cuando hay una elevada probabilidad de drenar líquido fisiológico o patológico en la zona operada.b.- Para prevenir problemas como fallos de sutura o fístula en los días siguientes a la intervención.c.- Drenaje de un conducto (p.e.: conducto

colédoco con un drenaje en T de Kehr) o un órgano (p.e.: riñón: nefrostomía)

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Manejo:

Se deben manejar como material estéril por su tendencia a la contaminación. Deben estar fijados con un punto a piel y los orificios de drenaje deben estar dentro de ésta. Hay que prestar atención al tipo de líquido que drena, características y volumen drenado, así como a la piel circundante y al propio drenaje.

En la revisión de la piel se debe vigilar la aparición de:– Granulomas– Maceración– Eczema de contacto

En el control del drenaje:

– Medir lo que sobresale del orificio de la piel– Realizar limpieza del mismo– Irrigación mediante inyección de suero fisiológico, no más de 10 c.c., si se

sospecha obstrucción

Los drenajes deben retirarse:

– Cuando dejan de salir fluidos (< 10-15 cc) y por el tipo de cirugía se supone buena evolución.

– Si sale líquido seroso o ascítico en poca cantidad– En caso de duda puede pinzarse el drenaje durante 24-48 horas y esperar evolu-

ción clínica. En caso favorable retirarlo.

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5.- SONDAS URINARIAS

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Características:

TIPOS CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA DE CAMBIO

Sondas de látex(Foley)

- Uso muy frecuente- Problemas de alergia (1) 20 – 30 días

Sondas de silicona

- Mejor tolerancia- Mayor calibre interior a igualdad de calibre exterior

2 – 4 meses

(1) No en las que están recubiertas de silicona

Los calibres más utilizados son de 16 – 22 French (FR)•

Pueden ser de 2 y 3 luces. Las de 2 luces tienen una luz para la salida de la orina y • otra para hinchar el globo. Las de 3 luces tienen además una luz para realizar lavados con suero.

Si el recambio es electivo, se intentará realizar un urocultivo unos días antes del mismo. Se administrará el antibiótico en función del microorganismo aislado y su antibiograma, unas horas previas a la maniobra de recambio. Si no se dispone de urocultivo y el pa-ciente no ha recibido tratamiento antibiótico previo, puede utilizarse una monodosis de fosfomicina, o bien una monodosis de aminoglucósido.

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Bibliografia

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S M Jones, P E Banwell. Advances in wound healing: topical negative pressure therapy.

J.Javier Soldevilla Agreda, Joan Enric Torra i Bou. Atención integral de las heridas cró-nicas.

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9NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA

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NUTRICIÓN ARTIFICIAL DOMICILIARIA

Tiene como finalidad cubrir las necesidades del organismo, aportando los nutrientes precisos de forma cualitativa y cuantitativa. Existen dos modalidades: ENTERAL y PA-RENTERAL. En este capítulo vamos a hacer referencia exclusivamente a la nutrición enteral.

CONCEPTOS GENERALES

1) NUTRICIÓN ENTERAL: Es la administración de nutrientes por vía oral o directa-mente en estómago y/o intestino con el propósito de mejorar y mantener estado nutricio-nal de paciente. La entendemos cuando damos de esta forma más de 1500 kcal/día o bien más de 40 g.de proteínas/día o el 70% de los requerimientos totales del paciente.

Dentro de la Fórmulas enterales existentes, tenemos:

Fórmulas completas• Complementos (ó Suplementos)• Módulos•

2) DESNUTRICIÓN: Estado patológico provocado por falta de ingesta o absorción de alimentos o por estados de exceso de gasto metabólico.

3) VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Hª Clínica, dietética y socioeconómica.Examen físico nutricional.Índices Antropométricos: IMCParámetros bioquímicos: colesterol, albúmina, transferrina, prealbúmina,Proteína transportadora de retinol, nº linfocitos (< 1200).Métodos De scrining y de Valoración nutricional: CONUT, MNA, MUST, VGS, VGS-GP MUST

4) NECESIDADES Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES:

Requerimientos calóricos:

GASTO ENERGETICO:Metabolismo Basal 60-75%Efecto Térmico de alimentos 10%: asociado a ingestión, absorción y metabolismo de nutrientes.Actividad física.Cálculo de las necesidades energéticas:

Ecuación Harris-Benedict

Mujer: GEB = 65,5 + 9,6 P + 1,9 T - 4,7EHombre: GEB = 66,5 + 13,8 + 5T - 6,8E

GET= GEB x F.Actividad x F.stress x F.Temperatura. Requerimientos Hídricos:

Mínimo 1500ml/día o 25 a 30 ml/Kg/día o 1ml/Kcal/día.Aumentar si fiebre o diarrea, 1,5ml/Kcal/día.

Paciente con NE necesitará agua adicional. Aproximadamente 20% del volumen de fór-mula administrado.

Agua libre en las fórmulas de NE:-isocalóricas (1Kcal/ml) aprox..85%-hipercalóricas (1,5Kcal/ml) aprox 75%.

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VÍA DE ACCESO A ELEGIR

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FORMULAS POLIMÉRICAS:

Normoproteicas isocaloricas:

– Con fibra (ESTANDAR CON FIBRA): Ensure con fibra, Isosource fibra, Nu-trison multifibra– Sin fibra (ESTÁNDAR): Edanec (saborizada), Isosource Standard

Normoproteicas hipercalóricas:

– Con fibra: Nutrison energy multifibra, Vegenat-med– Sin fibra: Ensure plus, Isosource energy.

Hiperproteicas isocalóricas :

– Sin fibra: Edanec HN, Promote

Hiperproteicas hipercalorica :

– Sin fibra: Isosource protein, Osmolite HN plus.– Con fibra: Isosource protein fibra, Jevity plus, Vegenat-med HP.

FORMULAS OLIGO-MONOMERICAS :

Peptídicas normoproteicas: PeptamenPeptídicas hiperproteicas: Peptamen HN, AlitraqMonoméricas o elementales normoproteicas

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FÓRMULAS COMPLETAS PRESENTACIÓN SUPLEMENTO:

POLIMERICA:Normoproteica isocalorica: Clinutren ISO, Fortisip Podwer.

Normoproteica hipercalórica sin fibra: Clinutren 1,5, Ensure plus, Ensure plus drink, Ensure plus fresch, Fortisipcon fibra: Clinutren 1,5 fibre, Clinutren 1,5 soup, Fortisip multifibre.

Hiperproteica hipercalórica :sin fibra: Clinutren HP energy, Ensure plus High Protein, Meritene complet, Re-source crema, Resourse 2.0, Resource energy, Resource hiperproteiccon fibra: Resource 2.0 fibre.

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(1) Dependiendo de la situación clínica y la valoración del estado nutricional .Se utilizará una fórmula hipercalórica cuando el paciente presenta problemas de ingesta de volumen y una fórmula hiperprotéica cuando esté en situación de estrés.(2) Polimérica siempre que el paciente admita proteína intacta.(3) Dependiendo de la duración prevista del tratamiento y del riesgo de broncoaspiración (algoritmo 3)* En gastrostomías o con sonda nasogástrica de calibre adecuado y mediante jeringa, se pueden utilizar alimentos naturales especialmente elaborados.

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COMPLICACIONES

A) MECÁNICAS:

Lesiones de decúbito:

Necrosis en orificios nasales• Úlceras esofágicas• Úlceras gástricas• Necrosis en el área de ostomía• Fístula alta esófago-traqueales•

Malposición de sonda:

Desplazamiento y migración de la sonda

“ Arrancadores de sonda”• Vómitos• Migración intestinal. •

Obstrucción:

Causas:Coagulación de la dietaMedicación.Limpieza incorrecta.Falta de cuidado.

Tratamiento:Lavados con 30-50 ml. De agua tibia.Lavados con “coca-cola”Lavados con solución de enzimas pancreáticos.En el caso de migración recuperación de la sonda.

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B) GASTROINTESTINALES:1.- Regurgitación y vómitos:

- Prevalencia 10%-20%- Elevado riesgo de broncoaspiración.- Origen Multifactorial:

* Patología orgánica del tubo digestivo.* Obstrucción intestinal.* Alteración de la motilidad.

2.- Estreñimiento:- Frecuente en paciente encamado.- Vigilar aportes hídricos.- Considerar siempre fórmula con fibra.

3.- Diarrea:Frecuente (2,3-72,4 %)Causas relacionadas con la NE:

- Tipo de fórmula- Forma de administración.- Contaminación de la fórmula.

Causas no relacionadas:Malnutrición. Hipoalbuminemia.Maldigestión-Malabsorción.Uso de antibiótico de amplio espectro.Uso de laxantes.Uso de procinéticos.Uso de medicación irritante. Obstrucción intestinal:

4.- Migración de sonda

5.- Vólvulo de delgado en las yeyunostomías <1%.

6.- Isquemia del I. Delgado:En yeyunostomía a catéter fino.<5%.Factores de riesgo: hipoperfusión , fórmula con elevada osmolaridadsobredistensión yeyunal en la administración.

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7.- Pneumatosis intestinal y necrosis yeyunal.Incidencia <1%Etiología multifactorial: Acidosis metabólica, irritación peritoneal.Tratamiento: NPT, ATB de amplio espectro, correcta oxigenación.

8.- Broncoaspiración: - Identificar paciente de riesgo. - Valorar condiciones en el Domicilio.

Medidas preventivas:* Paciente sentado e incorporado > 30º sobre la horizontal mientras recibe la NE y hasta una hora después de finalizar ésta.* En pacientes de riesgo se deberá administrar con bomba de infusión.* Revisar residuo gástrico cada 4-6h.* Suspender NE si aspirado gástrico >100-150cc. Reiniciar 1-2h.después.* Revisar colocación de sonda.

C) METABÓLICAS:

Deshidratación Hipertónica: - Pérdidas excesivas de fluidos.Actitud: Hacer balance hídrico diario.

Sobrehidratación:

Excesiva administración de fluidos: - Alimentación administrada demasiado rápida; Síndrome de realimentación; Insufi-

ciencia renal, hepática y cardiaca.Alteraciones Hidroeléctricas y del equilibrio ácido-baseAlteraciones de MicronutrientesHiperglucemia -Hipoglucemia.En Síndrome de Realimentación: Iniciar la alimentación con aportes del 25%-50% de sus requerimientos en macronutrientes y un 100% de micronutrientes, ir aumentando progresivamente.

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CONCLUSIONES

La nutrición enteral es una técnica fácil, eficaz y segura pero no exenta de complicaciones de tipo mecánico, gastrointesti-nal y metabólico.

La identificación de pacientes de riesgo y la educación pormenorizada a familiares, junto a un apoyo de los equipos de Hospitalización a Domicilio han demostrado que pueden ser minimizadas.

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