COMPRESION MEDULAR

A propósito de un caso

CLAUDIA CARVAJALMIR 1- ONCOLOGIA RADIOTERAPICA

HOSPITAL DE CRUCES

CASO CLINICO

Mujer, 62 anos, sin antecedentes médicos de importancia.AF: hermana fallecida por ca de mama.Enfermedad actual: Deterioro del estado general en el mes previo a ingreso.Dificultad para la marcha de 2- 3 meses, con postración y sin salir de casa.

ECOG: 3-4

EXPLORACION

Obesidad mórbida.Deterioro importanteBradipsiquiaLesión ulcerada e infectada en cuadrante infero externo de mama izquierda, con umbilicacion del pezón.

Adenopatias axilareshomolaterales, fijas a planos profundos.Escala ASIA: 1-2/5 bilateral, conservasensibilidad algesica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EKG: AC x FA a 150 lpm.15.800 L (neutrofilia). Hb 16,8 mg/dLPlaquetas 294.000, fibrinógeno 732.Urea 38, creatinina 0,8GPT 53, bilirrubina total 2,6, Calcio 16,7PCR 8. Cl 92. Na y K normalesGasometría venosa: bicarbonato 24, pH 7,45 Sat 86%MKT: Ca 15,3:68, CD 19:48, Ca 125:51, CEA 11

TAC BODY

Múltiples imágenesnodulares espiculadas en mama izquierda.Múltiples nódulos pulmonares de hasta 4 cm.Nódulos suprarrenales bilaterales.Múltiples metástasis óseas líticas en calota craneal, rama ascendente mandibular derecha, y todo el esqueleto axial con invasión del canal.

RMN COLUMNA

Metástasis óseas vertebrales múltiples, la mayor en C7, D 1,D2, D10, D12, L1-L2,L3-L4 Y L5-S1.Afectación de pedículos laterales y apófisis espinosa de C7 que compromete canal espinal.Lesiones en L5-S1 abomban muro posterior con compromiso de canal espinal tanto en vertiente anterior como recesos laterales.

IMPRESION DIAGNOSTICA

Carcinoma ductal infiltrante de mama estadio IVMetástasis óseas, pulmonares, ganglionaresHipercalcemia tumoralCompresión de canal en C7AC x FA

TRATAMIENTOHipercalcemia:Hidratación con suero salino y zoledronato.Compresión:Corticoterapia +RDT

Radioterapia:conformacional 3D sobre C7-D1 por metástasis ósea que produce compresión medular (8Gy en fracción única) con técnica isocentrica, energía de fotones 18 MV, colimación con multilaminas y mediante 2 campos opuestos AP y PA.

ACTUALIZACION COMPRESION MEDULAR EN PACIENTE

ONCOLOGICO

Definición: Compresión mecánica de la medula espinal dentro del canal raquídeo, de etiología variada.Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer. es la 2da complicación después de mts. cerebrales. Los más frecuentes: pulmón, próstata y mama.20 % de las mts. vertebrales desarrollan compresión medularOcurre por invasión directa del T primario o por metástasis. La mayoría por vía hematógena.

Incidencia del cancer en España al 2015

HALLAZGOS CLINICOSLesiones extramedulares en el 95% de los casos.Columna torácica 59 a 78%,

lumbar 16 a 33% cervical 4 a 15%.

Más de un nivel con metástasis en 10 a 38%.La invasión del espacio epidural 1 a 4% en lesiones únicas, asociado a T primarios del SNC.Dolor a nivel de columna 70 a 96% de los pacientes.

Síntoma mas frecuente, media de evolución: 7 semanas.Progresivo, de características mecánicas.

HALLAZGOS CLINICOSClaudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en 2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego distal.Deambulación muy comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por plejía en flexión. Síntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de inicio en pies que van ascendiendo. L´hermiltte +. Disfunción autonómica: perdida de la función de esfínteres anal, vesical. (empeoran cuando el paciente recibe morfina)

Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a debilidad motora.

Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y torácico alto.Marcha atáxica

DIAGNOSTICORX simple columna frente y perfil: 50% del hueso debe se

destruido para ver 1 signo en la Rx. Detecta en 72% alt óseas: aplastamiento vertebral, destrucción del pedículo vertebral , cambios blásticos y líticos.

TAC valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebralRMN de toda la columna, S: 93%; E: 97 %.El tumor se visualiza:T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal.T2: hiperintensa Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad.Mielografía, Centelleografía óseaLCR: Puede haber disociación albúmino citológica, pero no es

necesaria para el diagnóstico de compresión medular

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Enfermedad músculo esquelética: Son causas benignas. Entre ellas: contractura muscular, enfermedad del disco intervertebral, estenosis espinal.

1. Absceso epidural: no es frecuente. Debe sospecharse en pacientes adictos a drogas EV, osteomielitis vertebral, o por infección hematógena.

A veces son indistinguibles de la compresión neoplásica en la RMN y puede requerirse biopsia.

Más frecuentes son Stafilococo aureus o MycobacteriumTuberculosis

Mielopatia actínicaEspondiloartrosis

Degeneración combinadasubaguda

Hernia discal

SiringomieliaPostraumática

Esclerosis múltipleHemorragia epidural

Mielitis transversaAbsceso epidural

Isquemia arterialNeoplasias epidurales,intradurales ointramedulares

NO COMPRESIVASCOMPRESIVAS

TRATAMIENTO

- Inmediato para mejores resultados.- Depende del grado de disfunción y la

velocidad de instauración.- Individualizado.- Depende de la esperanza de vida, localización,

nº de lesiones, histología velocidad de progresión tto previo c/ radioterapia.

TRATAMIENTO MEDICOMedico: GC + Radio local

Dexametasona: bolo de 10-20mg.A las 48hs.: 4-8mg/6hs. EV.Después a VO con pauta descendente.

Radioterapia:Descomprime tejido nervioso.Disminuye déficit neurológico 45-60%.Revierte la paresia.Controla dolor 70%.Estabiliza la progresión local neoplásica.Colapso vertebral: corsés ortopédicos

TRATAMIENTO QX1. No existe confirmación histológica con empeoramiento

clínico. 2. Progresión al tratamiento con radio3. Pacientes previamente irradiados4. Existe inestabilidad mecánicaOpciones quirúrgicas:1. Laminectomía descompresiva.2. Resección vertebral.

Embolización de vasos nutricios: previo a la cirugía, en tumores muy vascularizados.Rehabilitación

La Oncología Radioterápica es una rama de la medicina clínica que utiliza la radiación ionizante, sola o en combinación con otras modalidades terapéuticas, para el tratamiento del cáncer y otras enfermedades no neoplásicas. BOE 13-11-2006.

PLANIFICACION TTO

CONCLUSIONES

Compresión Medular: (Urgencia médica)

Localización en C.V. Primario con 2 o más localizaciones

Compresión Medular:

-Aparece entre el 5 y el 14 % de los enfermos oncológicos.

-Ideal: tratar entre 24-72 horas del inicio de los síntomas.

Síntomas: Parálisis, pérdidas sensitivas y disfunción de esfínteres.

Clínica: Dolor (70-90 %); dificultad progresiva a ladeambulación, defecación y micción.

Compresión Medular: -El promedio de expectativa de vida es corto, aunque 1/3 de los pacientes pueden sobrevivir > 1 año.

Tratamiento:1-Descompresión quirúrgica (Sin A. Patológica Biopsia)2-(+) Radioterapia: 30 Gy (en 10 fracciones) o 20 Gy x 5 fr. (8 Gy x1)3-Corticoides (Dexametasona: bolus inicial, mantenimiento y paudescendente)

Diagnóstico: Resonancia Magnética (obligatoria).

Establecida Tetraplejia o paraplejia (>24 h): Fracaso terapéutico, y baja calidad de vida hasta la muerte.

BIBLIOGRAFIAChapter 59. Oncologic Emergencies. Spinal Cord Compression. Devita, Vincent T, Lawrence, Theodore S.; Rosenberg Steven A. Principles and Practice of Oncology. 2008.Spinal Cord Compression. Perez and Brady’s. Principles andPractice of Radiation Oncology.Treatment and prognosis of neoplastic epidural spinal cordcompression, including cauda equina syndrome. Schiff, MD. Posner J.; Savarese D.; Uptodate. 2010.Compresión medular. P. Romero, A. Manterola, E. Martínez, E.Villafranca, M.A. Domínguez, F. Arias Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de Navarra. Pamplona. 2004.Síndrome de compresión medular en urgencias: utilización de un algoritmo diagnostico-terapéutico. Hernanz De Lucas R.; Montero A.; Rodriguez B.; Servicio de Oncologia Radioterápica, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Abril de 2008.

GRACIASGRACIAS...