CASO CLINICOPACIENTE VARON DE 57 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓNANTECEDENTES MEDICOS SIN INTERESEPIDEMIOLOGIA: INGESTA OCASIONAL DE DERIVADOS LACTEOS NO PASTEURIZADOS. CONTACTO OCASIONAL EN EL MEDIO RURAL CON ANIMALES UNGULADOSEA: PREVIAMENTE BIEN, FIEBRE ELEVADA (39.5ºC),ESCALOFRIOS Y MIALGIASEXPLORACION: FEBRIL. LEVE HEPATOMEGALIA DOLOROSAANALÍTICA AL INGRESO:

Hg 12.2, PLAQUETAS Y LEUCOCITOS NORMALES,SGOT 101, SGPT 150, FA 336,gGT 685, BILIRRUBINA NORMAL,LDH 544, ALBUMINA 3.27, FERRITINA 1493,VSG 76 ,CK NORMAL. HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS NEGATIVOS

CASO CLINICO

SEROLOGIA: HVA,HVB,HVC,CMV,EBV,PARVOVIRUS,BRUCELA,MICOPLASMA,C.PNEUMONIAS,LEPTOSPIRA, BARTONELA, BORRELIA, R. CONORI, FIEBRE Q: NEGATIVAS, Ag DE NEUMOCOCO Y LEGIONELLA EN ORINA NEGATIVOS

ANALITICA AL 3º DIA DE INGRESO:Hg 10.4, SGOT 147, SGPT 261, FA 533, Ggt 1075

Rx TORAX NORMALTAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO: VESICULA BILIAR DISCRETAMENTE DISTENDIDA Y CON DISCRETO EDEMA/ENGROSAMIENTO DE LA PAREDCOLANGIO RMN: IGUAL A TACECOCARDIOGRAMA: NORMAL

CASO CLINICO

SEROLOGIA DE FIEBRE Q AL 5º DÍA DEL INGRESO: IgM FASE II 1/400EVOLUCION: TRATAMIENTO INICIAL PIPERACILINA-TAZO + LEVOFLOXACINO. AFEBRIL Y ASINTOMATICO AL 3º DÍA DEL INGRESO. COMPLETÓ 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON LEVOCONTROL EN CONSULTAS A LOS 3 MESES: ASINTOMATICO. HEMATIMETRIA Y PERFIL GENERAL Y HEPATICO NORMALES. SEROLOGÍA FIEBRE Q IgM FASE II 1/200

FIEBRE Q

1937. QUEENSLAND,AUSTRALIA. FIEBRE Q1939. RICKETTSIA BURNETII1939. DAVID/COX. R. DIAPORICAPOSTERIORMENTE COXIELLA BURNETTISE MANTIENE EL TÉRMINO FIEBRE QENFERMEDAD DE DECLARACION OBLIGATORIA

INCIDENCIA

VARIABLE. EN FRANCIA 50 CASOS/100.000, EN USA 26“SEROEPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR C. burnetii ENDONANTES DE SANGRE EN ALBACETE” (Enf Infecc Microbiolog Clin 2007):

863 MUESTRASIgG FASE II EL 23.1%, IgM 0.3%90% NO CONTACTO CON ANIMALESCIFRAS SIMILARES EN CANTABRIA Y PAIS VASCO

¿ RIESGO DE TRANSMISIÓN POR TRANSFUSIÓN ?LA NORMATIVA ACTUAL EXCLUYE COMO DONANTE A TODO PACIENTE CON FIEBRE Q HASTA 2 AÑOS DE SU CURACIONSOLO UN CASO CONOCIDO DE CONTAGIO POSTTRANSFUSIONAL

INCIDENCIA

ESTUDIOS DE PCR DE FIEBRE Q AGUDA: EL ADN DE C. burnetiiSE DETECTA EN EL SUERO LAS 2 PRIMERAS SEMANAS Y SE NEGATIVIZA CUANDO APARECEN LOS Ac

EN INDIVIDUOS SEROPOSITIVOS ASINTOMATICOS SE DETECTA EL ADN DE C.burnetii EN MO DESPUES DE UN EPISODIO AGUDO

NECESIDAD DE MAS ESTUDIOS PARA ACLARAR EL RIEGO POSTRANSFUSIONAL

MICROBIOLOGIA

GERMEN PARÁSITO INTRACELULAR OBLIGADO DE 0.4-1 u DE LARGO

MORFOLOGICAMENTE PARECIDO A LAS BACTERIAS GRAM NEGATIVAS

INCLUIDA INICIALMENTE EN EL ORDEN DE LAS RICKETTSIALES, GENERO APARTE: COXIELLA CON UNA ÚNICA ESPECIE CONOCIDA C.burnetii

CARASTERISTICAS MAS COMUNES CON EL SUBGRUPO DE LAS GAMMA PROTEOBACTERIAS, CON GRANDES ANALOGÍAS FILOGENTICAS CON LA LEGIONELLA, POR LO QUE ES MUY PROBABLE QUE SE SEPARTE DEFINITIVAMENTE DE LAS R.

VARIACION ANTIGENICA O VARIACIÓN DE FASE ( PERDIDA PARCIAL DE LPS)

MICROBIOLOGIA

CUANDO SE AISLA DE ANIMALES O HUMANOS EXPRESAN EL AgEN FASE I Y ES MUY INFECCIOSA ( UNA ÚNICA BACTERIA ES SUFICIENTE POARA INFECTAR A UN HUMANO)

TRAS SUBCULTIVO EN CELULAS O HUEVOS EMBRIONADOS LA MODIFICACION DE LOS LPS RESULTA EN UN CAMBIO ANTIGENICO A LA FASE II QUE NO ES INFECCIOSA

ESTA VARIACION ANTIGENICA PUEDE MEDIRSE Y SIRVE PARA DIFERENCIAR ENTRE FIEBRE Q AGUDA Y CRONICA

EPIDEMIOLOGIA

ZOONOSIS DE DISTRIBUCIÓN MUNDIALHUMANO HUESPED ACCIDENTALENDEMICO EN CASI TODA ESPAÑACASI TODOS LOS ANIMALES DOMESTICOS Y SALVAJESPUEDEN ESTAR INFECTADOS CONSTITUYENDO EL RESERVORIO HABITUAL DE LA ENFERMEDAD, SIN SUFRIRLA, PERO EXCRETANDO GRAN CANTIDAD DE GERMENES A TRAVES DE SUS SECRECIONES ( ORINA, HECES, LECHE, PRODUCTOS DEL PARTO…)ESTOS PRODUCTOS CONTAMINADOS FORMAN AEROSOLES INFECTANTES QUE TRANSMITEN EL ORGANISMO ( ALTAMENTE INFECTANTE) A TRAVES DE LA VIA AEREA PRODUCIENDO BROTES EPIDEMICOS EN RELACION CON EL TRASIEGO O MANIPULACION DEL GANADO

EPIDEMIOLOGIA 2

C.burnetii PRESENTA UN COMPLEJO CICLO VITAL QUE INCLUYE UNA FASE ESPORIFORME QUE RESISTE LARGO TIEMPO TRAS DESECACION POR LO QUE VEHICULADA POR EL VIENTO PUEDE PRODUCIR BROTES EN SITIOS MUY ALEJADOS DEL FOCO INFECCIOSO DE ORIGENESTO EXPLICA QUE LA FIEBRE Q NO SE RESTRINJA AL MEDIO RURAL SINO QUE CASI EL 50% DE LOS CASOS OCURREN EN EL MEDIO URBANOLAS GARRAPATAS MAQNTIENEN EL CICLO BIOLOGICO ANIMAL-ANIMAL AUNQUE NO AFECTAN AL HOMBREOTRAS VIAS: MUCOSA-CUTANEA, INGESTA DE LECHE Y DERIVADOS, AGUASEXCEPCIONAL HUMANO-HUMANO

EPIDEMIOLOGIA *

AGENTE IDEAL EN BIOTERRORISMO

ALTA CAPACIDAD INFECTANTE (FIABILIDAD DE SU EFECTO)

RESISTENCIAL AL MEDIO DE LAS FORMAS ESPORIFORMES ( IDEAL PARA SUTRANSPORTE)

DILATADO PERIODO DE INCUBACION ( NO HUELLAS DEL AGENTE INDUCTOR)

DIFICULTAD DIAGNOSTICA

CLINICA

GENERALMENTE LEVE O AUSENTE

PERIODO DE INCUBACION 2-4 SEMANAS

EN UN BROTE EN SUIZA DE 415 CASOS EL 54% ASINTOMÁTICOS Y SOLO UN 2% PRECISO INGRESO

FIEBRE SIN FOCOFIEBRE CONTINUA 39-40ºCCEFALEA INTENSAMIALGIAS, MENOS FRECUENTE TOS, DOLOR TORACICO, DIARREA, ESTREÑIMIENTOPUEDE EXISTIR HEPATOMEGALIA Y ESPLENOMEGALIALA HEPATITIS ES MUY CARACTERISTICA

PUEDE ACOMPAÑAR A AFECCION DE OTROS ORGANOSMAS RARO MANIFESTACION PREDOMINANTE

CLINICA

“HEPATITIS AISLADA COMO FORMA DE PRESENTACION DEFIEBRE Q: CLINICA Y EPIDEMIOLOGIA EN 109 PACIENTES” ( Enf Infecc Microbiol Clin 2003 )

Fiebre sin foco mas citolisisEl resto hepatitis similar a hepatitis vírica. Fiebre prolongada con biopsia hepatica con granulomas en “donuts”No diferencias epidemiologicas en pacientes con /sin hepatitis, restando importancia a la vía de adquisicion de la enfermedad.

CAUSA MAS FRECUENTE DE FIEBRE SIN FOCO DE DURACIÓNINTERMEDIA ( Enf Infecc Microbiol Clin 2010)A VECES FIEBRE PROLONGADA ( 2-4 MESES) CON GRANULOMAS EOSINOFILOS EN LA BIOPSIA HEPATICANEUMONIA

Manifestacion predominante en el norte de España(Enf Infecc Microbiol Clin 2007)

CLINICA

BROTE EN ASTURIAS DE NEUMONIA EN 60 CASOS ( Enf InfeccMicobiol Clin 2007)

EDAD MEDIA 46 AÑOSRELACION VARON/ MUJER 2.5EL 52% VIVIAN EN AREA URBANA Y SOLO EL 7% TENIA CONTACTO CON ANIMALESLA CLINICA MAS FRECUENTE FIEBRE, CEFALEA, CON ESCASOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOSEL 60% DE LOS PACIENTES FUERON INGRESADOSNEUMONIA LOBAR O SEGMENTARIANINGUN PACIENTE FALLECIO.¿PORQUE ESTA DISPARIDAD GEOGRAFICA?

DISPARIDAD DE LAS CEPASVIA DE ADQUISICIONSESGO DEL QUE LO CUENTA

FIEBRE Q CRONICA

INFECCION DE DURACION MAYOR A 6 MESESCEPAS MAS TENDENTES, PACIENTES CON PROTESIS VALVULAR, PREDISPOSICION DEL HUESPEDPUEDE APARECER MESES O AÑOS TRAS LA INFECCION AGUDAAFECTA AL 1-5% DE LOS INFECTADOS POR FIEBRE Q SINTOMATICOS O NO“Q FEVER 1985-1998. CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICALFEATURES OF 1383 INFECTIONS” (MEDICINE 2000)

1070 PACIENTES INFECCION AGUDA313 (23%) INFECCION CRONICA, 77% Endocarditis infecciosa, de estos el 88% tenian enfermedad valvular previa, 25 pacientes protesisGeneralmente pacientes de mas edad e inmunocomprometidos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR FIEBRE Q

REPRESENTA EL 3-5% DE TODAS LAS ENDOCARDITIS50% DE LA EI HEMOCULTIVOS NEGATIVOSSE ESTIMA QUE OCURRE EN UN 1-5% DE TODOS LOS CASOS DE FIEBRE Q AGUDA ( SINTOMATICA O NO)PUEDE APARECER MESES O AÑOS TRAS LA INFECCION AGUDAGENERALMENTE OCURRE EN PACIENTES CON DAÑO VALVULAR PREVIO , INMUNOCOMPROMETIDOS YEMBARAZADASSE HA ESTIMADO QUE LA FIEBRE Q AGUDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VALVULAR, PARTICULARMENTE VALVULA AORTICA BICUSPIDE O VALVULA PROTESICA RESULTA EN EI EN EL 40% DE LOS PACIENTES A MENOS QUE SE TRATE ADECUADAMENTEPOR LO QUE TODO PACIENTE CON FIEBRE Q REALIZAR ECOCARDIOGRAMA Y SI VALVULOPATIA TRATAMIENTOADECUADO

EI POR FIEBRE Q

EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO:VALVULOPATIAS, ESPECIALMENTE PROTESICASINMUNOCOMPROMETIDOSEMBARAZADAS

SI HISTORIA DE FIEBRE Q O FIEBRE PROLONGADA INEXPLICABLE DESCARTAR EI POR FIEBRE Q

LA EI POR FIEBRE Q SUELE TENER UNA EVOLUCION PROLONGADA Y SILENTELOS FENOMENOS EMBOLICOS SUELEN SER POCO FRECUENTESEL ECOCARDIOGRAMA NO SIEMPRE ES CAPAZ DE DETECTAR VEGETACIONES POR SU PEQUEÑO TAMAÑO

EI POR FIEBRE Q : LONG-TERM OUTCOME OF Q FEVERENDOCARDITIS: A 26 YEARS PERSONAL SURVEY. ( LANCET INFECT VOL 10 AUGUST 2010)

104 PACIENTES75% VARONESENFERMEDAD CARDIACA PREDISPONENTE EL 95% ( PROTESIS VALVULAR 30%HISTORIA SEROLOGICA DE FIEBRE Q AGUDA EL 16%CLINICA:

FIEBREPERDIDA DE PESODISFUNCION VALVULARFALLO CARDIACOFENOMENOS EMBOLICOS EL 18%

VALVULAS MAS AFECTADAS: AORTICA Y MITRALHALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS

INSUFICIENCIA VALVULAR (75%)VEGETACIONES EL 28%

EI POR C. burnetii: EVOLUCION A LARGO PLAZO DE 20 PACIENTES. Revista Española de Cardiologia

Retrospectivo13 varones, 7 mujeresEdad media 42 +- 10 añosProtesis valvular 1415 pacientes cirugia. La causa mas frecuente la disfuncion protesicaMortalidad global 40%Los pacientes mantienen Ac antifase I elevados tras seguimiento (19-156 meses sin datos de infeccion activa.:

Posibilidad de retirar el tto en pacientes con negatividad valvular microbiologica, cuestionando el valor de la persistencia de una serologia anormal como monitorizacion del tto

OTRAS FORMAS DE FIEBRE Q CRONICA

ANEURISMA VASCULAR MICOTICO/ INFECCION DE PROTESISHEPATITIS FIBROTICA/CIRROSISARTRITIS CRONICASOSTEOMIELITISPSEUDOTUMOR PULMONARLINFOMA LIKEAMILOIDOSISCRIOGLOBULINEMIA MIXTA

DIAGNOSTICO

LABORATORIO GENERALLEUCOCITOS GENERALMENTE NORMALES ( AUMENTADOS EN EL 25%)VSG AUMENTADATROMBOPENIA 25%TRANSAMINASAS 85%CK 20%

AUTOANTICUERPOS FRECUENTES: ANTIMITOCONDRIALES, ANTIMUSCULO LISO, ANTIFOSFOLIPIDOSSEROLOGIA

SEROCONVERSION GENERALMENTE 7-14 DÍAS. LOS Ac FASE IISE DETECTAN EN LA MAYORIA Y EN 3 SEMANAS EN AL 90%. SI Ac NEGATIVOS EN 4 SEMANAS BUSCAR OTRO DxLOS Ac ALCANZAN UN PICO A LOS 2 MESES Y LUEGO DISMINUYEN GRADUALMENTE: SOSPECHAR ENFERMEDAD CRONICA SI PERSISTEN ELEVADOS

DIAGNOSTICO

FASE AGUDA: IgG MAYOR O IGUAL A 200, IgM MAYOR O IGUAL A 50. Ac EN FASE I PRACTICAMENTE INDETECTABLES

IgG MAYOR DE 800 EN FASE I INDICA GENERALMENTE INFECCION CRONICA (CRITERIO MAYOR DE DUKE DE EI)

LOS TITULOS DE LA FASE AGUDA DISMINUYEN GRADUALMENTE EN 1 AÑO: SI FASE II IgG, IgA, PERSISTE ELEVADA O REAPARECEN DESCARTAR CRONICIDAD

PATOLOGIA, INMUNOHISTOQUIMICA, PCR, CULTIVO

TRATAMIENTO

EN LAS FORMAS AGUDAS:SIN TRATAMIENTO SINTOMAS 2-4 SEMANAS, CON TRATAMIENTO APIREXIA EN 72 HORAS, AUNQUE SI ESTE ES TARDIO PUEDE TARDAR MAS.ES FRECUENTE LA ASTENIA PERSISTENTE ( VARIAS SEMANAS)MORTALIDAD CASI INEXISTENTEINMUNIDAD PERSISTENTETRATAMIENTO DE ELECCION DOXICICLINA 200 mg/dia. FQ IGUAL DE EFICACES, MENOS EXPERIENCIA

FORMAS CRONICASSIEMPRE AL MENOS 2 FARMACOS

EN EI: DOXI 200 mg/DIA+ HIDROXICLOROQUINA 200 MG/8 HORAS 18 MESES PARA VALVULAS NATIVAS Y 24 PARA LAS PROTESICAS. ESTA DURACION PUEDE EXTENDERSE SOLO SI LA RESPUESTA SEROLOGICA NO ES FAVORABLE:

TRATAMIENTO

RESPUESTA SEROLOGICA FAVORABLE:DISMINUCION DE 4 VECES EL TITULO DE FASE I IgG, IgACOMPLETA DESAPARICION DEL Ac IgM FASE II EN 1 AÑO

MONITORIZACION SEROLOGICA 5 AÑOS POR EL RIESGO DE RECIDIVASALTERNATIVAS: DOXI + FQ o DOXI+ RIF 3-4 AÑOSMORTALIDAD GLOBAL DEL 7% A LOS 3 AÑOS (Raoult) . OTROS MORTALIDAD DEL 40%.CIRUGIA NECESARIA 45%: INSUFICIENCIA CARDIACA, ABSCESOS, CURACION POSIBLE EN EI PROTESICA

MAYO CLINIC PROC 2008: EXTRATEGIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN LA FIEBRE Q SEGÚN LA IDSA

SEROLOGIA Ac FASE II IgM>= 50, IgG>=200: FIEBRE Q AGUDA

ETTLESIONES VALVULARES: TTO 1 AÑO PARA EVITAR EI

NORMAL: REPETIR SEROLOGIA EN 3 MESES, 6 MESES: SI IgGFASE I >=800: ETE+PCR EN SUERO: SI POSITIVO TTO

FIEBRE Q EN HOSPITAL DE CRUCES (2009,2010)

9 CASOS

2 INGRESADOS,7 AMBULATORIOS, CONSULTAS2 NEUMONIAS 3 FIEBRE 2 FIEBRE, HEPATITIS 1CUADRO GENERAL 1 SIN DATOS