Subsecretara de Redes Asistenciales Divisin de Atencin Primaria Departamento de Diseo y Gestin de APS

Manual de Apoyo a la Implementacin de Centros Comunitarios De Salud FamiliarDirigido a Equipos de Salud de Atencin Primaria

Contigo, Mejor SaludPrimera edicion Octubre 2008

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INDICE

Presentacin.........................................................................4 Agradecimientos.....................................................................6 Objetivos del manual ...............................................................7 Capitulo I. Marco general de los Centros Comunitarios de Salud familiar......81.Contexto:...........................................................................................................................................................8 2.Definicin CECOSF: .......................................................................................................................................9 3.Objetivo General: ..........................................................................................................................................11 4. Objetivos Especficos:.................................................................................................................................11 5.Estructura organizacional:.........................................................................................................................12 6.Poblacin a cargo y otros grupos de inters:...........................................................................................14 7.Cartera de Servicios: ..................................................................................................................................15 8.Sistema de informacin y registro: ..........................................................................................................16 9.Programa mdico arquitectnico y equipamiento de CECOSF..............................................................17 10.Financiamiento..............................................................................................................................................18 1.Constitucin del equipo de salud.................................................................................................................19 2.Formacin del recurso humano en salud familiar ...................................................................................21 3.Formacin del recurso humano en trabajo comunitario .......................................................................22 1.Visin gerencial y estratgica de la implementacin..............................................................................24 2.Etapa de Implementacin del CECOSF.....................................................................................................27 2.1.Decisin de instalacin del CECOSF..................................................................................................28 2.2.Emplazamiento del CECOSF...............................................................................................................29 3.Etapa de consolidacin.................................................................................................................................29

Capitulo II. Formacin y desarrollo del recurso humano........................19

Capitulo III. Etapas de desarrollo del CECOSF.................................24

Capitulo IV. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del Enfoque familiar ...............................................................31

1.Objetivos de trabajar con enfoque familiar............................................................................................31 2.Sistema de atencin basado en enfoque familiar...................................................................................32 3.Estructura familiar.......................................................................................................................................36 4.Dinmica familiar .........................................................................................................................................37 5.Evaluacin del funcionamiento familiar....................................................................................................37 5.1.Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar.................................................................38

Capitulo V. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del enfoque comunitario ...............................................................45

1.Dimensiones del trabajo comunitario........................................................................................................45 2.Estrategias del trabajo con la comunidad...............................................................................................47 3.Espacios e instancias de participacin y ejercicio de derechos:.........................................................48 4.La Negociacin, en el trabajo comunitario............................................................................................52

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Capitulo VI. Recomendaciones y herramientas de apoyo para el trabajo en Red .......................................................................................55

1.Red Sanitaria:.................................................................................................................................................55 2.Red Comunitaria:...........................................................................................................................................56

Capitulo VII. Evaluacin de los CECOSF.........................................57 Capitulo VIII. Experiencias de CECOSF en Chile...............................59 Anexos..............................................................................60Anexo N 1 Cartera de Servicios..................................................................................................................60 Anexo N 2 Programa medico arquitectnico.............................................................................................62 Anexo N 3 Equipamiento...............................................................................................................................63 Anexo N 4 Elaboracin de un genograma...................................................................................................64 Anexo N 5 Matriz, decisin de instalacin de CECOSF..........................................................................71 Anexo N 6 Indicadores de evaluacin segn convenio ...........................................................................72 Anexo N 7 Instrumento evaluacin de satisfaccin usuaria ................................................................73 Anexo N 8 Glosario de trminos.................................................................................................................74 Anexo N 9 Experiencias de CECOSF en el proceso de implementacin..............................................76

Bibliografa.........................................................................79

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PresentacinLos avances en el modelo de atencin de salud, han quedado plasmados en documentos orientadores del proceso de cambio, es asi como en el ao 1993 se publica la primera edicion de Consultorio a Centro de Salud1. El ao 2005 el documento, Modelo de Atencin Integral en Salud2, que establece consenso de los aspectos conceptuales del Modelo por acadmicos, directivos y profesionales. El ao 2008, el Manual de apoyo a la implementacin del Modelo de atencion integral de salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de Atencin Primaria3, que aborda el desafio de consolidar la implementacin del modelo de atencin, en el trabajo con familias y comunidades, desarrollando nuevas formas relacionales, que situan al usuario en el centro y a la Atencin primaria como eje del Sistema de Salud. Este manual de apoyo a la implementacin de los Centros comunitarios de salud familiar (CECOSF), viene a complementar los documentos anteriores, reforzando que el Modelo de Atencin integral de salud es uno para toda la red asistencial y que cuenta con dos enfoques familiar y comunitario. EL Manual, es fruto del trabajo conjunto con 13 Servicios de Salud del pas, en representacin de quienes conducen el tema en los Servicios de Salud, municipios, Centros de salud base, Centros comunitarios de salud familiar y de la Subsecretaria de Redes Asistenciales del ministerio de salud. Cuenta con una estructura de ocho captulos, que se resumen a continuacin: Captulo I: Ofrece un marco general, estableciendo consenso en relacin a los elementos conceptuales bsicos, que entendemos por CECOSF, cuales son sus objetivos, como se insertan en la red, poblacion a cargo, cartera de servicios, programa medico arquitectonico, equipamiento, financiamiento entre otros. Captulo II: Releva la importancia de la formacin del equipo de salud, para avanzar en la implementacin del enfoque familiar y comunitario de Modelo de Atencin integral de salud. Captulo III: Desarrolla y reconoce dos fases de desarrollo de un CECOSF, implementacin y consolidacin. Dado los objetivos de este Manuel, se releva la primera fase con una vision generencial y estrategica de la implementacin como generadora de valor publico. Captulo IV: Se ha destinado a establecer un marco conceptual del trabajo con familias y revisar herramientas que apoyen la implementacin del enfoque familiar en los CECOSF.

1 De consultorio a Centro de Salud. Marco Conceptual. Ministerio de Salud 1 edicion 1993 y 2 edicin 1997 2 Modelo de Atencin Integral en Salud (2005) Serie Cuadernos Modelo de Atencin N 1 Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Gestin de la Red Asistencial 3 Manual de Apoyo a la implementacin del Modelo de Atencion integral de Salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de atencin primaria. Ministerio de Salud, Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Atencin Primaria. Ao 2008

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Captulo V: Se ha destinado a establecer un marco conceptual del trabajo comunitario y revisar herramientas que apoyen la implementacin del enfoque comunitario en los CECOSF. Captulo VI: Se distingue una red sanitaria y comunitaria con las principales acciones a desarrollar en los CECOSF Captulo VII: se precisa el marco de evaluacin y seguimiento de los CECOSF sealando las responsabilidades asociadas a este proceso e indicadores a valorar. Captulo VIII: Incluye una sintesis de experiencias de CECOSF como espacio de intercambio de practicas en torno al proceso de implementacion de estos.

Est dirigido a los equipos de Atencin Primaria y en especial.......A quienes trabajan en los Centros comunitarios de salud familiar, haciendo del dia a dia un espacio de contacto con las personas, familias y comunidad, intencionando la co-participacin de la comunidad en los procesos de mantencin y cuidados en salud

A quienes asumen la responsabilidad de poner en prctica esta innovacion organizacional al Modelo de Atencin de Salud Integral, permitiendo alcanzar mas y mejor salud en la poblacin.

Para quienes ven en la salud familiar y el trabajo comunitario una alternativa de dar ms y mejor salud a todos y cada uno de los chilenos y chilenas. Disminuyendo las grandes brechas de equidad existentes.

Para quienes estn dispuestos a romper la inercia, asumiendo el desafo del cambio, la mejora y el compromiso con las personas de Hacerlo bien a la primera y cada vez.

Para las personas que necesitan una ruta, un camino, una gua, una propuesta, una orientacin. A travs de revisin de elementos tericos, de herramientas y experiencias de desarrollo.

En esta primera edicin, probablemente no llegaremos a cubrir las inquietudes de todos y cada uno de quienes integran los equipos de salud de atencin primaria. Sien embargo ponemos a disposicin una ruta consensuada con los actores involucrados en la estrategia, que oriente el desarrollo de los CECOSF conforme el proposito para el cual fueron diseados y en coherencia con el Modelo de Atencin Integral de Salud con enfoque Familiar y Comunitario.

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AgradecimientosAgradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisin crtica hicieron posible esta primera edicin del Manual de apoyo a la Implementacin de Centros Comunitarios de Salud Familiar. En forma especial a quienes en el da a da con su trabajo y compromiso han desarrollado esta estrategia, los equipos de salud, comunidad, municipios y Servicios de Salud. Su colaboracin ha permitido sistematizar las experiencias nacionales y ajustar este material a las necesidades de los equipos de atencin primaria. Reconocemos el trabajo de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud en su Departamento de Planificacin e inversiones de la Divisin de Presupesto e Inversiones, en su Unidad de Participacin y de la la Divisin de Atencin Primaria a travs de los Departamentos de Diseo y Gestin de Atencin Primaria y de Recursos Humanos, en la elaboracin de este documento orientado a desarrollar la estrategia en coherencia con el modelo de atencin de salud integral con enfoque familiar y comunitario, y con el proposito de la estrategia en trminos de buenas prcticas y lecciones aprendidas, durante estos casi dos aos de experiencia.

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Objetivos del manual

Se pretende que las personas a travs de la revisin y lectura de este manual, logren:

Incorporar el marco conceptual de los CECOSF al proceso de desarrollo de estos. Revisar herramientas que facilitan la implementacin del enfoque familiar y comunitario del Modelo de Atencin Integral de Salud en los CECOSF, sobre la base de un trabajo en red. Revisar aspectos organizativos y de gestin de equipos en la conduccin de la implementacin del modelo de atencin en los CECOSF, as como los elementos relevantes para sostenerlo en el tiempo. Identificar y gestionar cada una de las etapas de desarrollo de los CECOSF. Incorporar herramientas de evaluacin de procesos y resultados. Socializar experiencias de implementacin del modelo integral con enfoque familiar y comunitario en los CECOSF, sobre la base de buenas prcticas y lecciones aprendidas.

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Capitulo I. Marco general de los Centros Comunitarios de Salud familiar

1.

Contexto:

Los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF) corresponden a una innovacin organizacional y de desarrollo del Modelo de Atencin Integral con enfoque Familiar y Comunitario, cuyo propsito es contribuir a mantener sana la poblacin a cargo, incrementando la capacidad de respuesta oportuna de la Atencin Primaria, desde una perspectiva de red ms cercana a la gente, y favoreciendo la participacin social. Surgen en julio del ao 2006 durante el Gobierno de la Presidenta Dra. Michelle Bachelet, quien en su Plan para los primeros 100 das, plante el compromiso de poner en funcionamiento 60 Centros Comunitarios de Salud Familiar que, progresivamente han incrementado, alcanzando a la fecha 115 CECOSF en funcionamiento y 50 en proyecto de inversin en un corto plazo. Representan un desafo muy importante para el sector pblico de salud, pues incorpora una mirada diferente al origen y gestin de los Centros de Salud. Son los propios Centros de Salud, los Municipios y/o la Comunidad quienes en la bsqueda de mejores respuestas a sus usuarios, han ido generando innovaciones en materia de organizacin de los servicios otorgados a las personas, por lo que hoy en el pas se acumula suficiente experiencia que, analizada con una mirada de conjunto, permite plantear una modalidad organizativa que pueda constituirse no slo en una respuesta de corto plazo, sino en una estrategia permanente de seguir acercando la salud a la gente, permitiendo con mayor fuerza establecer un trabajo con las familias, en el que la comunidad pueda ser protagonista en las distintas etapas de su proceso de desarrollo. Se plantea entonces, una innovacin organizacional que ha probado ser de gran aceptabilidad por la comunidad, porque permite incorporarla en un proceso de cogestin de salud, promoviendo de esta manera un mayor empoderamiento y por ende corresponsabilidad de su cuidado. Como extensin de un Centro de Salud, los CECOSF son parte del modelo de atencin integral de salud, es decir, desarrollan el modelo biopsicosocial centrado en la familia y comunidad, con los mismos principios y valores definidos para la Red de Salud4. Los principios y valores que guan la organizacin de las redes de salud son los mismos que deben caracterizar a los CECOSF:

Salud como un derecho Equidad y solidaridad Accesibilidad

4 Ver Documento Modelo de Atencin Integral en Salud, Serie Cuadernos Modelo de Atencin N 1- Subsecretara de Redes Asistenciales Minsal 2005

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Calidad de las acciones Resolutividad Oportunidad de la atencin Participacin Pertinencia Cultural y respeto a la diversidad

Sin embargo, su base comunitaria le otorga elementos distintivos que permiten no slo que la comunidad participe, sino que sea parte fundamental de su funcionamiento. Por esta razn, la relacin que se establece con la comunidad es de cogestin. Los Centros Comunitarios de Salud Familiar se consideran una modalidad permanente de acercar la salud a la gente, conservando una relacin administrativa y de complementariedad con el centro de salud base (CES). Lo anterior quiere decir que los Centros Comunitarios no tienen como objetivo convertirse en un CES base, sino ms bien permanecer en esta modalidad asegurando los objetivos para los cuales fueron creados.

2.

Definicin CECOSF:

Son Centros, insertos en la red asistencial que dependen de un Centro de Salud de atencin primaria de mayor resolutividad, con poblacin a cargo entre 3.500 y 5000 personas inscritas, y cuyo propsito es la mantencin de la salud de la poblacin, desarrollando principalmente acciones preventivas, promocionales con enfoque familiar y comunitario, en coordinacin con la red asistencial y en complementariedad con el centro de salud base, mejorando el acceso, oportunidad y la resolucin de los problemas de salud de su comunidad.

Caractersticas; Son Centros Con base comunitaria en su origen y desarrollo Con poblacin a cargo, definida numrica y territorialmente. Que implementan el enfoque familiar y comunitario Con cuidados integrados cuyo nfasis son la promocin de salud y prevencin de enfermedades. Con continuidad de los cuidados, acompaando a las familias en los procesos de salud enfermedad y a lo largo del ciclo vital. Con una Comunidad co-partcipe de los procesos de mantencin y cuidados en salud. Que trabajan en red y en complementariedad con el centro base. Que cuentan con un equipo de salud con enfoque transdisciplinario de relaciones horizontales y participativo. Con involucramiento intersectorial en pro de mejorar la calidad de vida de las familias y personas. Con Excelencia en el quehacer, comunitario, promocional y clnico. Con Infraestructura abierta al uso comunitario en todo horario (con o sin funcionarios presentes).

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3.

Objetivo General:

Contribuir a mantener sana su poblacin a cargo ejerciendo el rol de copartcipe, junto a la comunidad, en el cuidado de la salud de sus familias, principalmente a travs de la promocin, prevencin y fortalecimiento del auto cuidado. En coordinacin con la Red Asistencial y en complementariedad con el CES base aumentando la capacidad de acceso, oportunidad y resolutividad de los problemas de salud de las personas y comunidad.

4.

Objetivos Especficos:

Mejorar la accesibilidad a la red pblica de salud, en el nivel primario de atencin, mediante la construccin y/o habilitacin, equipamiento e implementacin, de Centros Comunitarios de Salud Familiar, dependientes de un centro de salud ya existente. Fortalecer el modelo de atencin de salud integral con enfoque familiar y comunitario, mejorando el acceso y resolutividad de los servicios otorgados por la atencin primaria de salud, en coordinacin y complementariedad con el Centro de Salud base.

Fortalecer la participacin comunitaria y el trabajo conjunto con los equipos de salud, mejorando la satisfaccin de la poblacin a cargo.

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5.

Estructura organizacional:

La estructura organizacional de la red asistencial de atencin primaria sita a los CECOSF como centros dependientes de un CES base, que puede ser un Centro General Urbanos (CGU) o Centro de Salud Familiar (CESFAM), estos ultimos corresponden a CGU que han certificado avance en el desarrollo del modelo en etapa tres. Por lo tanto, se estructuran como extensin de un CES base y no como un establecimiento independiente. El CECOSF trabaja en complementariedad con el CES base y con la red, por lo tanto, parte de las acciones del equipo de salud, podrn realizarse en el CES base, de acuerdo a como se organice el equipo en decisiones que, deben ser participativas. Todas las prestaciones que el usuario requiera sern otorgadas por su equipo de cabecera y/o coordinadas por el mismo en los casos que por razones estipuladas, su CECOSF no pueda efectuarlas. Los CECOSF, por sus caracteristicas de complementariedad con un CES base que excede su poblacion en tamao yconcentracin, no son una alternativa a desarrollar en el mundo rural, en donde la estructura organizacional de la red cuenta con Centro General Rural (CGR) y Posta de Salud Rural (PSR), como dispositivos orientados a territorios de poblaciones pequeas y dispersas.

Rol de la Direccin del CES base:

Identificar y constituir el equipo de salud, segn las caractersticas biosicosociales y necesidades de la comunidad a atender en el CECOSF. Otorgar al equipo tiempo previo al inicio de funcionamiento del CECOSF para realizar el trabajo con la comunidad. Motivar al equipo. en el propsito del CECOSF y el nfasis que este tiene en el desarrollo del enfoque familiar y comunitario en co-gestin con la comunidad. Mantener la tuicin administrativa y tcnica sobre el equipo que labora en el CECOSF. Mantener la responsabilidad administrativa por los compromisos de desempeo suscritos con las entidades administradoras y con el Servicio de Salud correspondiente. Mantener la responsabilidad de velar por la continuidad de los cuidados, reemplazando la atencin profesional o tcnica cuando los funcionarios deban ausentarse del CECOSF. De la misma manera, si por demanda aumentada se excede la capacidad de respuesta, sta ser reforzada u otorgada en el CES base, desplegando las estrategias habituales. Cautelar que el plan de gestin, de promocin de salud y de trabajo comunitario del CECOSF estn contenidos y validados en el Plan de Salud Comunal y en el Plan de Promocin que ste contiene. Disear en coordinacin con CECOSF los procesos requeridos para la adecuada referencia y contrarreferencia de usuarios entre CES base y CECOSF. Promover un trabajo de complementariedad entre CES base y CECOSF, en el entendido de que el equipo del CECOSF colabora en su gestin de salud. Cautelar que el equipo del CECOSF trabaje prioritariamente en prevencin y promocin, por lo tanto, el personal del CES de origen cubrira complementariamente el resto de las prestaciones

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evitando la presin asistencial hacia el CECOSF. Se recomienda que sea el equipo del CES Base el que se desplace al CECOSF y no las personas cuando ello sea posible. Apoyar equitativamente la capacitacin de los integrantes del equipo de salud del CECOSF y CES base, conforme se define en la Ley 19.378. Priorizar en los PAE de capacitacin el fortalecimiento de competencias para el trabajo con familias y comunidad

Rol del (la) coordinador (a) del CECOSF Liderar proceso diagnostico territorial realizado en conjunto con la comunidad, identificando lderes comunitarios validados por su base, para levantar con ellos un diagnstico lo ms acabado de la poblacin. Construir programa de trabajo con el objetivo de sensibilizar a la comunidad e iniciar procesos de construccin de confianza entre equipo base y comunidad Integracin con la comunidad y en conjunto adecuar cartera de servicios del CECOSF, con acciones mixtas, asistenciales y preventivas para lograr a largo plazo que el auto cuidado supere a la enfermedad. Coordinar con CES base los procesos requeridos para la adecuada referencia y contrarreferencia de usuarios entre CES base y CECOSF. Representar al CECOSF en equipo gestor y Consejo Tcnico del CES base Coordinar con CES base el manejo de fichas clnicas; estas debern ser mantenidas en el CECOSF, con adecuados mecanismos de coordinacin cuando la persona deba acudir a recibir alguna prestacin en el CES base. Cautelar el trabajo en equipo, manteniendo una dinmica interna, que favorezca el clima laboral de crecimiento de sus integrantes y el auto cuidado. Promoviendo un equipo abierto al cambio y con gran capacidad de autocrtica, comprometido, motivado y resolutivo que acompae a su comunidad a lo largo del ciclo vital. Difusin permanente hacia la comunidad de lo que se hace en el CECOSF Cautelar que el plan de trabajo anual del CECOSF este alineado con CES base Trabajo comunitario, la prioridad es la promocin y el trabajo comunitario, pese a la presin de la comunidad en el tema asistencial. Adecuar los horarios a las posibilidades de participacin de los vecinos. Acompaar y dinamizar mesas de trabajo incorporando a la comunidad organizada y no organizada. Gestionar los procesos de entrega de informacin a los usuarios, recepcin y respuesta a reclamos y sugerencias.

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6.

Poblacin a cargo y otros grupos de inters:

El modelo integral con enfoque familiar y comunitario esta basado en el trabajo con poblacin a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su equipo de cabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en todos los niveles de intervencin en la red articulada de servicios. Esta visin impone exigencias a los equipos con respecto a conocer la poblacin objetivo en toda su diversidad cultural y de gnero. La poblacin a cargo del CECOSF es un subconjunto de la poblacin inscrita por el CES base, se recomienda entre 3.500 y 5.000 personas, residentes de un mismo territorio, preservando de esta manera el enfoque de salud familiar y comunitario.

Si el centro de salud base se encuentra sectorizado, se debe escoger el sector que ser adscrito al CECOSF con los criterios de opinin de los actores sociales y accesibilidad; tambin puede ser que un sector grande de poblacin se subdivida y s genere as un nuevo sector del que salga la poblacin del CECOSF. En ambas situaciones es fundamental que la comunidad haya participado y se encuentre informada de su adscripcin al CECOSF. Si el centro de salud de origen no est sectorizado, los criterios anteriores se unirn al factor territorial para resolver cules familias constituirn el nuevo sector; esta decisin debe ser coherente con la locacin definida para el CECOSF. Si demandan atencin personas o familias no inscritas en el CES base, se inscribirn bajo los mismos criterios y/o normativas que la comuna o el servicio han impartido.

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7.

Cartera de Servicios:

La atencin de salud brindada a las personas del CECOSF, ser complementaria con la del CES base, por lo tanto la poblacin adscrita al CECOSF, recibir en el CES base todas aquellas prestaciones del Plan de salud familiar que no son entregadas por el CECOSF. Las acciones del CECOSF debern priorizar los componentes promocinales y preventivos y todas aquellas que contribuyan a mejorar la calidad de vida, sin perjuicio de ello, se efectuarn acciones concordadas entre la comunidad y el centro, si stas cuentan con los recursos adecuados para realizarse y dan cuenta del propsito de los CECOSF de mantener sana a la poblacin. El CECOSF trabaja permanentemente actividades orientadas a mejorar la calidad de vida de la comunidad, incluidos los trabajadores del propio centro. Se recomienda realizar actividades recreativas, culturales, sociales; mantener el centro disponible y accesible para actividades propias de la comunidad, como por ejemplo, ser un espacio de acogida a los jvenes y otros grupos que no cuentan con espacios comunitarios, etc. Esto implica que algn o algunos dirigentes se hagan responsables de la apertura y cierre del centro cuando no se encuentra el equipo de salud. La cartera de servicios del CECOSF, se define y acuerda con la comunidad en mesa de trabajo conjunta, previo al proceso de postulacin como CECOSF. Durante el funcionamiento del CECOSF debe ser revisada permanentemente en las mesas de trabajo establecidas con la comunidad y todo mejoramiento en la cartera de servicios debe ser acordado con la comunidad, en funcin de que sea sostenible en el tiempo y con justificacin sanitaria y financiera. Dicha cartera de servicios que el CECOSF entrega, se explicita a la comunidad en un lugar visible para los usuarios. En Anexo N 1, se detallan las prestaciones que componen la cartera de servicios del CECOSF, que dan cuenta de actividades de promocin, prevencin, diagnostico y tratamiento. Al respecto es necesario reiterar que las acciones promocionales y preventivas son el eje central del CECOSF, por lo tanto, las acciones curativas, deben desarrollarse en complementariedad con el CES base, considerando que: Atencin de morbilidad: El CECOSF entrega atencin de morbilidad respondiendo a los siguientes criterios de focalizacin: Grupos prioritarios (mayores de 65 aos) Control de personas con enfermedades crnicas con enfasis en el autocuiado Se recomienda que las horas medicas destinadas a atencin de morbilidad no superen el 40% del total de horas de la agenda programada para el CECOSF, esto permitira relevar y priorizar el abordaje promocional-preventivo con actividades que tiendan al autocuidado de la salud en la comunidad en las familias y en cada persona. El CECOSF, gestiona las horas de las personas que no son atendidas con el CES base

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Entrega de medicamentos: El CECOSF contar con un botiqun, que se define como un recinto destinado a mantener productos farmacuticos, funciona a cargo de un profesional o de un auxiliar quienes son responsables del abastecimiento y despacho de los medicamentos, no podr realizar preparados y solo podr fraccionar envases clnicos cuando pertenezca a un establecimiento de salud.5 El CECOSF no podr mantener medicamentos sujetos a control legal. El arsenal de productos farmacuticos corresponde al del centro de salud de origen, ya definido por el Servicio de Salud y aprobado por la SEREMI de salud correspondiente. Se recomienda organizar stock para perodos cortos, acotados, de modo de evitar incremento de pasivos y prdidas. Toma de muestra: Se debe contar con toma de muestras de exmenes en los CECOSF, al menos 1 o 2 veces por semana (ante una urgencia, coordinar derivacin al CES base). Se responsabiliza de esta actividad un profesional del equipo y se debe efectuar en sala de procedimientos en horario definido como de uso exclusivo. Entrega de alimentos: Se debe entregar los alimentos definidos por Programa, los cuales de no contar con bodega deben disponerse en estantera habilitada para ello y coordinar con CES base la provisin y retiro de estos cuando sea necesario.

8.

Sistema de informacin y registro:

La incorporacin de un sistema de registro de la evolucin de salud de la familia, y la mejora del registro individual existente, tiene por objeto de facilitar el seguimiento y monitorear los resultados de las intervenciones. El CECOSF estar implementado para realizar los registros de informacin necesarios (SIGGES, Referencia, etc.) Cada CECOSF contar con dos computadores en lnea con la red informtica local, dos lneas telefnicas de la red MINSAL, y un telfono pblico. El CECOSF efectuar los registros de problemas de salud con garantas en el sistema SIGGES. Los registros estadsticos (REM) del sector (familias con su equipo de cabecera), sern parte de los registros del CES base, aunque el equipo del CECOSF debe contar con ellos en forma separada para el seguimiento de gestin y la toma de decisiones. Las fichas clnicas debern ser mantenidas en el CECOSF, con adecuados mecanismos de coordinacin cuando la persona deba acudir a recibir alguna prestacin en el CES base. Las sugerencias y reclamos captados en el CECOSF sern registrados directamente; para ello, el coordinador delegar el uso de claves de acceso en un integrante capacitado del equipo, especificando el proceso de gestin de estos, as como de entrega de informacin. Para facilitar este proceso se sugiere disponer un buzn que facilite a los usuarios efectuar sus reclamos y/o sugerencias.5 Reglamento de Farmacias, Drogueras, Almacenes farmacuticos, Botiquines y Depsitos autorizados, aprobado por D.S. N 466-84

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9.

Programa mdico arquitectnico y equipamiento de CECOSF

El Programa Mdico Arquitectnico, guarda relacin con los requerimientos del Modelo y es funcional a l, para ello consta de: Dos box multipropsito para el trabajo de los profesionales de salud como mdico, enfermera y/o matrona. Un box de consulta y exmenes en el que pueden laborar psiclogo, nutricionista y/o asistente social. Un box de procedimientos. Un botiqun para expendio de frmacos que debe permitir su cierre con llave. Un SOME ms archivo activo (fichas activas) Dos baos acceso universal, indiferenciados y para acceso a minusvlidos. Dos baos para el personal. Una sala multiuso, para trabajo con la comunidad. Una sala de espera. Un recinto de aseo Un rea de mantenimiento e instalaciones.

Se han planteado de manera opcional (de acuerdo a decisiones que se tomen en conjunto con la comunidad) Reconvertir uno de los boxes multipropsito a box ginecoobsttrico. Adosar como volumen aparte despacho y bodega PNAC. Cualquier otra modificacin al PMA sealado en el Anexo N 2, debe hacerse con recursos de la comuna y debe considerar tanto las normas de autorizacin sanitaria, como las consideraciones del Modelo de Atencin Integral de Salud y proposito del CECOSF.

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10.

Financiamiento La va de financiamiento per cpita en el Centro de origen se mantiene sin variacin; el centro de salud base gestiona la base de datos de inscritos incorporando los del o los CECOSF. Los CES base que tengan uno o ms CECOSF validados por la autoridad central recibirn un aporte financiero va convenio, que reconoce el mayor gasto derivado de la mantencin de la infraestructura y equipamiento, de la disponibilidad de recurso humano y del incremento en el uso de activos y pasivos de insumos, frmacos y materiales de escritorio. o o El aporte descrito se redefinir anualmente en el programa ministerial que sustenta el convenio. Los diferentes recursos requeridos (humanos, de equipamiento, frmacos, insumos, bienes y servicios) se calculan en relacin con los requerimientos referenciales de la Canasta de prestaciones propuesta. Se sugiere que toda vez que la comuna o el centro base tengan servicios externalizados como vigilancia, aseo, esterilizacin, etc. Estos sean extensibles al CECOSF. Es posible considerar el trabajo de agentes comunitarios, financiados a travs de proyectos municipales e intersectoriales. En relacin con el Equipamiento de los CECOSF se propone y financia un standard bsico para su funcionamiento acorde can las prestaciones que se espera estos realicen; es importante considerar que una vez operativo estos centros, pueden existir modificaciones en lo que se refiere a la cantidad de instrumental, y esto va a depender de la organizacin del centro de salud base en relacin con la reposicin del material estril y del nmero y tipo de procedimientos que determine se realizar en los CECOSF.

o o o

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Capitulo II. Formacin y desarrollo del recurso humano

1. Constitucin del equipo de salud

La poblacin adscrita al CECOSF, contara con un equipo de cabecera, compuesto por; profesionales, tcnicos y en algunos casos agentes comunitarios, que estn a cargo del cuidado continuo de un grupo acotado de familias; su conformacin estar definida en funcin de la cartera de servicios y de las actividades acordadas con la comunidad; contara con un coordinador del CECOSF. Este equipo debe orientar las actividades de manera de lograr una integracin y coordinacin real de los recursos del sector salud y comunitarios.

a. Conformacin de equipos de cabecera6: El equipo de cabecera es el equipo a cargo de la atencin

cercana, personalizada, estable para el cuidado continuo de una poblacin especfica. Con nfasis en aspectos preventivos y con una fuerte participacin de la comunidad, Encargado de coordinar las respuestas organizadas frente a las necesidades de personas y familias, favoreciendo un mejor uso de los recursos familiares, institucionales y comunitarios.

Establece el nexo entre los usuarios y los equipos transversales y de apoyo, como con la Red de Salud en su conjunto. En general los equipos de cabecera estn conformados por enfermeras, matronas, tcnicos paramdicos, asistentes sociales y mdicos.

b. Definicin de equipos transversales: Los profesionales y tcnicos de salud, cuya misin es el apoyo al cuidado continuo y la promocin de la salud de toda la poblacin adscrita al Centro. De acuerdo a su especificidad, trabajando en forma coordinada e integrada con los equipos de cabecera, con un flujo constante de informacin. En este grupo se consideran los psiclogos, nutricionistas, kinesilogos, terapeutas ocupacionales, odontlogos, orientadores familiares, tecnlogos mdicos, etc.

La composicin del equipo que trabajar en forma permanente en el CECOSF, sus horarios y espacios de trabajo, se resolver de acuerdo a la cartera de prestaciones, a las caractersticas de las infraestructura, a los recursos disponibles y al Proposito del CECOSF. Como el CECOSF aporta recursos para incrementar la dotacin del equipo de cabecera, se recomienda constituir el equipo del CECOSF con funcionarios antiguos, motivados y comprometidos, y los nuevos contratados se incorporen al centro de origen, de modo de resguardar6 Manual de apoyo a la implementacion del Modelo de Atencin Integral de Salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de Atencin Primaria. Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Divisin de Atencin Primaria, Departamento Diseo y Gestin de APS. 2008

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la relacin con la comunidad y la solidez del modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario. En la organizacin del equipo de salud es importante considerar que: Todos los equipos de cabecera, sean que laboren dentro del CES o en los CECOSF, formarn parte de la dotacin del CES base. El equipo de salud de cabecera de la poblacin asignada a un CECOSF realizar la mayor parte de su quehacer en lo comunitario, promocional, preventivo y asistencial en el CECOSF de acuerdo a la forma como se organice localmente el trabajo. En el caso de que el sector haya contado con atencin en extensin horaria, se decidir localmente si sta se mantiene en el CECOSF o en el centro de salud de origen. En todos los casos, la comunidad ser ampliamente informada y participe. Los funcionarios no profesionales efectan similares labores que en el centro de salud, con fuerte nfasis en la recepcin de usuarios, mantencin del entorno y apoyo a las actividades profesionales y comunitarias. Deben mantener una buena relacin con los dirigentes o monitores que ocupan el centro en los horarios en que el equipo de salud est ausente. Los funcionarios administrativos: realizan las acciones habituales del SOME, de OIRS, y aquellas delegadas por el coordinador del equipo. El apoyo clnico y administrativo podr ser otorgado en el CES base o en el CECOSF, de acuerdo a la disponibilidad de infraestructura y optimizacin del uso de los recursos. Las agendas de los servicios que se presten en el CECOSF se llevarn en ste. El equipo evalua permanentemente la satisfaccin de su poblacin usuaria a objeto de mantener y/o mejorar la calidad tcnica y humana de los servicios otorgados. El rol que los Agentes Comunitarios (monitoras de salud, dirigentes de organizaciones sociales u otros) desempearn en el CECOSF ser definido en conjunto con las organizaciones participantes en las diferentes etapas de constitucin y funcionamiento del centro. Es necesario reflexionar sobre el sentido del trabajo comunitario, generando conceptualizacin, gua y orientacin. o El CECOSF constituye una oportunidad para que los agentes comunitarios que han desarrollado competencias en el rea de la salud sean considerados prestadores activos del centro para las familias a cargo, por ejemplo, cuidadores de personas postradas, apoyo a discapacitados, prevencin de violencia intrafamiliar, practicantes de medicinas complementarias. El equipo de salud deber gestionar programas de capacitacin y educacin a la comunidad, que generen y potencien en ella habilidades y competencias para el trabajo social y comunitario en salud.

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2. Formacin del recurso humano en salud familiar La implementacin del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario, requiere de profesionales y tcnicos con competencias especficas y complementarias, que permitan cubrir la cartera de servicios orientada a satisfacer las necesidades de salud integral de la poblacin a cargo. Se pretende alinear las exigencias del modelo con el perfil del recurso humano. Se define competencias conjunto de los conocimientos, cualidades, capacidades y aptitudes del trabajador que permiten lograr los resultados esperados para el cargo. La tarea es un medio cambiante, que permite el logro de los resultados y la competencia permite la adaptacin a situaciones de cambio que proyectan el logro de los resultados. Para profundizar en las competencias del equipo de salud se propone al lector, revisar Manual de apoyo a la Implementacin del Modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de atencin primaria , en donde se identifican tres propuestas de modelo por competencias Los mbitos de capacitacin prioritarios para el equipo son, entre otros: Habilidades para el trabajo con familias, comprensin de las teoras que sustentan el trabajo con familias y uso de los instrumentos que lo facilitan. Habilidades comunicacionales bsicas, trabajo en equipo, trato al usuario, entrevista individual y familiar en salud, consejera en salud. Metodologas de educacin de adultos, que permiten al equipo de salud empoderar al usuario, su familia y comunidad en el autocuidado de su salud. Habilidades para el trabajo con la comunidad y sus lderes. Determinantes Sociales de la salud Participacin Social Autocuidado del equipo de salud, manejo de stress y desarrollo personal. tica en la atencin de salud. Competencias clnicas, en temas definidos por los equipos de cabecera, equipos transversales y servicios de apoyo, segn las necesidades sentidas localmente. Administracin y uso eficiente de recursos Se debe dar especial relevancia al cuidado de los equipos de salud, ya que el trabajo de salud y el trabajo comunitario generan condiciones de sobrecarga en los equipos, que deben ser consideradas al momento de disear los planes de capacitacin y cuidado de los equipos. El equipo de cabecera de un CECOSF, mantiene las mismas oportunidades formativas y de capacitacin continuada que el resto del equipo del CES base, asistiendo a reuniones tcnico administrativas cuando ello sea programado, con conocimiento de la comunidad.

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3. Formacin del recurso humano en trabajo comunitario Las exigencias del cambio de Modelo, hacia un Modelo de Atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario, plantean el desafo de redefinir cul es el perfil y las necesidades de las personas que conforman el equipo de salud para un adecuado funcionamiento a nivel local con las familias y la comunidad. El Modelo de atencin integral de salud implica adecuaciones y nuevas prcticas de trabajo no slo en el personal nuevo, sino tambin en personas que ya son parte del sistema de salud para poder ser capaces de incorporar en su quehacer el manejo de competencias e instrumental tecnolgico asociado a la gestin de redes, construccin de alianzas y vnculos estratgicos, que permitan incorporar cambios en su pensar y en su hacer en la relacin con los trabajadores y los usuarios de la red pblica de salud. El trabajo comunitario nos desafa a concebir la participacin como un valor social que involucra compartir el poder, desarrollar la solidaridad y el respeto por lo humano. Esto lleva a las personas en el sector salud, a producir en su interior un cambio paradigmtico que implique el reconocimiento del otro como un ser vlido e igualitario y digno de ser respetado y considerado en todas las situaciones y momentos que le vinculen con su proceso de salud-enfermedad. Ser preciso entender entonces, dnde estn los nfasis del cambio y sus implicancias en nuestra forma de acercamiento a la comprensin del proceso salud-enfermedad, siendo fundamental pasar del enfoque biomdico al biopsicosocial, para generar un cambio en la forma de pensar el proceso de salud; pasar de lo individual a lo familiar y comunitario para generar un cambio en el hacer en salud; y del paternalismo a la autodeterminacin que permita un cambio relacional.

CAMBIO: De lo biomdico a lo biopsicosocial

Cambio en el PENSAR el proceso de salud enfermedad

De lo individual a lo familiar y comunitario

Cambio en el HACER salud

Del paternalismo a la autodeterminacin

Cambio RELACIONAL relacional

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Este proceso de cambio requiere del desarrollo de habilidades globales en las personas que integren los equipos de trabajo de los CECOSF. Entre estas se encuentran: Capacidad para identificar, conocer y acoger las necesidades e intereses y expectativas de los usuarios-ciudadanos y trabajadores. Capacidad para construir sobre las ideas de todos y crear una cultura de colaboracin, Capacidad para compartir conocimientos y crear espacios para especulaciones y proyectos, Capacidad para articular intereses diversos, tanto individuales, colectivos u organizacionales, Capacidad para analizar, generar y mantener vnculos y redes asociativas inclusivas y alianzas estratgicas para la resolucin de los problemas y necesidades de los usuarios-ciudadanos. Capacidad para identificar las fortalezas y debilidades de la organizacin a la que pertenecen en cuanto a la promocin de una gestin participativa. Capacidad para intervenir en la organizacin y liderar y/o contribuir al proceso de despliegue de una gestin participativa en ella.

El desarrollo de estos aspectos nos permitir contar con personas y equipos de salud capaces de lograr acuerdos de trabajo conjunto con las organizaciones comunitarias para permitir la autonoma de estas organizaciones y fortalecer sus competencias y potencialidades en promocin de la salud, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. Se trata de ser capaces de identificar y reconocer las competencias de estas organizaciones y establecer con ellas acuerdos de trabajo colaborativo y horizontal, en aquellos temas que la propia comunidad define como prioritarios. El equipo de salud tendr la responsabilidad de actualizar sus conocimientos e incorporar competencias para hacer una gestin participativa y apoyar as la gestin autnoma de las organizaciones tanto de usuarios como de funcionarios. Al respecto, las etapas tpicas del ciclo de personal (seleccin, incorporacin, mantencin, desarrollo y retiro) son miradas en funcin de competencias globales, ms que habilidades especficas, ya que las primeras aseguran una mejor integracin y apertura a la adquisicin de las segundas. Proceso seleccin Induccin Se evidencia la necesidad de disponer de La etapa de induccin del personal adquiere equipos expertos en salud familiar y especial significado, por cuanto la insercin a un comunitaria, ante lo cual se requiere de equipo con modalidad de trabajo distinta y con mecanismos adecuados de seleccin del experiencia en el modelo centrado en la familia, personal, orientacin y mantenimiento. debe ser efectuada de manera armnica. Como parte del proceso de cambio es necesario plantearse temas como la readecuacin de dotaciones, la redefinicin de los perfiles de competencia para cada funcin y aspectos tales como flexibilidad laboral y estilos de liderazgo en los equipos de salud. Lo anterior implica un diseo de la induccin que considere estrategias tales como modelaje, pasantas, observacin participante, acercamiento a la comunidad y otros que muestren en la prctica lo que se espera de las personas que ingresan al equipo.

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Capitulo III. Etapas de desarrollo del CECOSF

1.

Visin gerencial y estratgica de la implementacin7.

La implementacin es usualmente considerada un proceso de menor rango o valor en comparacin a los procesos de diseo o evaluacin de las polticas pblicas. En efecto, ha recibido menor atencin tanto de parte del mundo acadmico como de los propios gerentes pblicos y sociales. A la base de esta indiferencia est la idea muy extendida de que la implementacin consiste bsicamente en la aplicacin de un diseo de poltica previamente elaborado, negociado y acordado. Desde esta perspectiva, los recurrentes problemas que se manifiestan en la puesta en marcha de una poltica responden a dos tipos de situaciones: la implementacin no se ajusta a lo establecido y pautado en el diseo o cuando la anterior no es respuesta suficiente el diseo no ha previsto situaciones, factores o procesos que deben entonces ser tomados en cuenta en un esfuerzo de rediseo. El trabajo pionero de Pressman y Wildavsky (1998) conclua ya en los aos setenta que los problemas de implementacin usualmente no son resultado de grandes desacuerdos o conflictos sobre los valores, objetivos o metodologas de las polticas pblicas. Paradjicamente, sealan dichos autores, la mayor parte de problemas responden a la complejidad que tienen rutinas, actividades e interacciones que solemos considerar ordinarias y por lo tanto poco importantes: El hecho de no reconocer que estas circunstancias, sumamente comunes, presentan serios obstculos a la implementacin inhibe el aprendizaje. Alguien que vaya siempre en busca de circunstancias inslitas y acontecimientos dramticos no puede apreciar lo difcil que es hacer que acontezca lo ordinario.(1998,52-53).

Como seala el grafico N 1, se entiende la implementacin de estrategias como un conjunto de actividades que desempean tres funciones primordiales: Gestionar los procesos operativos, Ejercer control estratgico sobre tales procesos Desarrollar capacidades organizacionales aplicables a la implementacin.

7 Una mirada estratgica y gerencial de los Programas sociales.. Juan C. Cortazar Velarde. INDES Washington DC. 2005

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Grafico N 1 Conceptos fundamentales sobre el proceso de implementacion

IMPLEMENTACIONConjunto de actividades que permiten gestionar los procesos operativos, ejercer control estratgico sobre ellos y desarrollar capacidades organizacionales

Gestin de operacionesConjunto de rutinas y actividades enmarcadas en reglas que transforman y aplican recursos para generar servicios o productos.

Control de GestinConjunto de rutinas y actividades que mantienen o cambian el rumbo de las operaciones, procurando que guarden coherencia con la perspectiva estratgica.

Desarrollo capacidadesDesarrollo o fortalecimiento de las capacidades de implementacin, usualmente a travs de las propias acciones operativas de control de gestin u otras mas especificas.

Estas funciones no se desempean de manera sucesiva o separada. Por el contrario, como, interactan estrechamente y ejercen poderosa influencia mutua. Como sugiere el grfico, el desarrollo de capacidades puede producirse mediante las actividades de gestin operativa y control de gestin, dado que las actividades generadoras de capacidades sugeridas por LeonardBarton (1995) son actividades estrechamente vinculadas a las operaciones o al monitoreo.8 Por su parte, el desarrollo de capacidades sostiene las actividades de gestin operativa y de control de gestin, pues ellas seran imposibles o se agotaran rpidamente sin el fortalecimiento de las capacidades existentes o la generacin de nuevas.

8 Evidentemente, no basta con que se realicen actividades operativas o de control de gestin para que se desarrollen capacidades estratgicas. El argumento de LeonardBarton apunta a que determinadas formas de efectuar dichas actividades puede colaborar a la formacin de capacidades. Desde un punto de vista funcional, sera entonces posible afirmar que determinadas actividades de gestin operativa y de control de gestin pueden desempear adicionalmente funciones de desarrollo de capacidades bajo condiciones como las establecidas por la autora.

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Grfico N 2

La implementacin de las polticas y programas sociales es parte del proceso de formacin de polticas, e implica decisiones, acuerdos, acciones y anlisis. No es una etapa de ejecucin mecnica (y de menor nivel intelectual) que la de diseo. Es necesario identificar los problemas operativos que afectan la marcha de un programa social y hallar una ruta crtica para intervenir sobre ellos. El rediseo del programa usualmente no soluciona los problemas operativos. Es posible intervenir provechosamente en la implementacin de los programas (gestin operativa). Para ello podemos Actuar sobre los actores involucrados (anlisis involucrados, negociacin, incentivos, control de gestin) Actuar sobre los procesos operativos (anlisis de procesos, equipos de resolucin de problemas, control de gestin) Actuar sobre las caractersticas de la organizacin

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En este marco y con el propsito de simplificar los procesos asociados al desarrollo de un CECOSF, se han identificado dos grandes etapas, Implementacin y consolidacin, las cuales se detallan a continuacin:

2. Etapa de Implementacin del CECOSF Esta fase comprende los procesos de toma de decisin sobre instalacin del CECOSF, emplazamiento, definicin de poblacin y acciones de salud que se realizarn, interaccin con actores sociales locales y puesta en marcha. Se debe facilitar e intencionar la participacin de la comunidad en la definicin de acciones adecuadas a las expectativas de la poblacin. Por lo tanto, es fundamental generar espacios o fortalecer los ya existentes para la discusin abierta con la comunidad. Para esta etapa por ejemplo, se requiere que toda la comunidad del territorio del CES base, en conjunto con su equipo de salud, concuerden la ubicacin del CECOF. Se proponen las siguientes actividades orientadas a promover la participacin de la comunidad: Previo a la definicin de localizacin del CECOF: Conformacin de mesa de trabajo que negocie y elabore la propuesta de instalacin del CECOF, considerando criterios de emplazamiento predefinidos. Participa el Municipio (direccin de salud comunal y DIDECO), la Unin Comunal de Juntas de Vecinos, otras organizaciones comunitarias y el Servicio de Salud (idealmente encargado de red y asesores de participacin). u otras entidades que convoque el centro de salud o la comunidad. Posterior a la definicin de localizacin: Centro de salud mantiene trabajo activo con mesa de trabajo, la cual tiene como tareas: Definir los servicios, prestaciones y acciones de salud a ofrecer por el Centro Comunitario; Velar porque los procesos de instalacin y desarrollo del CECOF cumplan con el itinerario diseado; Velar porque se disee e implemente un programa mediante el cual la comunidad tenga acceso a capacitacin y educacin en temas relacionados con lo comunitario y social, la calidad de vida y el autocuidado. Desarrollo de estrategias de comunicacin social para socializar el modelo, considerando medios y canales locales ms utilizados (interlocucin con organizaciones comunitarias e intersector, lderes vecinales, realizacin de cabildos, asambleas comunitarias, participacin en mesas territoriales, radios comunitarias, prensa local, cultos religiosos, reuniones de padres y apoderados de escuelas y jardines infantiles, publicidad en sedes comunitarias y salas de espera, otros).

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2.1.

Decisin de instalacin del CECOSF.

A continuacin se sugieren algunos criterios para la decisin de instalacin del CECOSF en una determinada red asistencial y en el Anexo N 3, se propone una matriz que ayuda a la toma de decisin de instalacin de un CECOSF que incorpora los siguientes criterios:

Comunidad: El CECOSF es un dispositivo de salud con fuerte componente comunitario. Por lo tanto, se ver fortalecidos cuando se han ubicado en zonas con una vida comunitaria activa y de larga data. Un diagnstico de estos elementos es de vital importancia para la decisin de instalar un CECOSF. Al respecto se recomendacin desde los mismos equipos de salud, que dicho diagnstico adems de incorporar a los dirigentes formales (por ejemplo Presidentes de Juntas de vecinos) que en ocasiones aparecen desconectados del resto de la comunidad, es necesario identificar y contactar a los lderes informales, existentes en la comunidad. Vulnerabilidad social: sectores con alto ndice de pobreza; con problemas de acceso por razones geogrficas por ejemplo, siempre y cuando se sume a esto el elemento comunitario antes mencionado.

Brecha: dado el enfasis de los CECOSF, se refiere a la brecha existente en acciones de tipo preventivo-promocional Cuando la brecha es asistencial se recomienda recurrir a otras medidas de gestin, tales como: Revisar dotacin de RR.HH: hemos constatado que en muchos de estos casos la dotacin no esta completa, es obligacin del Gestor de Redes velar porque esta condicin se cumpla. Revisar Programacin: en caso de dotacin completa verificar que los rendimientos de los profesionales dan cuenta de la demanda expresada. Analizar alternativas de inversin: si la Metodologa de Inversin para Establecimientos de APS as lo indica se debe analizar la posibilidad de postulacin a un nuevo CES (por ejemplo uno de 10.000 inscritos) o estudiar la posibilidad de instalacin de un SAPU, conforme orientaciones de la DIVAP. Recurso humano: Equipos de salud del CECOSF motivados, con competencia para el trabajo con familias y comunitario, de permanente dilogo con la comunidad y los usuarios, con una gestin sanitaria centrada en la co-responsabilidad del cuidado de la salud. Es necesario antes del inicio del CECOSF, que el equipo cuente con las competencias necesarias que le permita asumir esta modalidad de trabajo de manera exitosa.

Organizacin sanitaria comunal: La estructura organizacional de la red asistencial de atencin primaria sita a los CECOSF como centros dependientes de un CES base que puede ser un Centro General Urbanos (CGU) o un Centro de Salud Familiar (CESFAM) que corresponden a CGU que han certificado avance en el desarrollo del modelo en etapa 3. Por lo tanto, se estructuran como extensin de un CES base y en un trabajo complementario con el CES y con la red

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2.2.

Emplazamiento del CECOSF

Se entiende por "emplazamiento", a la decisin de dnde y cmo se ubica el CECOSF dentro del terreno. Los principales requerimientos para el emplazamiento y operacionalizacion de los centros comunitarios de salud familiar, se detallan a continuacin: Definicin de Objetivos y argumentacin tcnico poltica para su localizacin Levantamiento de informacin sobre infraestructura disponible o terreno, para la instalacin de los Centros Anlisis de condiciones de seguridad y territorialidad Dificultad de acceso ya sea por situacin social o geogrfica Conocimiento de las necesidades y expectativas de la poblacin. Demanda ciudadana. Apoyo de la comunidad y legitimidad del equipo a nivel comunitario Anlisis del perfil demogrfico, epidemiolgico y organizativo de la poblacin Anlisis de la calidad del equipo (tipo que lo conforman) y calidad de la oferta disponible Cartera de servicios y complejidad de la oferta de servicios Anlisis de brechas de cobertura de servicios Posibilidad de interlocucin con Municipio, SEREMI de Salud en temas de instalacin, cambio de destinacin de uso de infraestructura y autorizacin sanitaria.

3. Etapa de consolidacin Esta fase comprende los procesos de operacin normal del CECOSF, en donde una vez implementado, es necesario: Otorgar continuidad a los procesos de trabajo conjunto y de participacin de la comunidad. Consolidar los espacios de discusin permanente. Conservar la articulacin con el CES base y por lo tanto, se recomienda que las instancias de participacin de usuarios y comunidad, mantengan contacto permanente con las instancias creadas y en funcionamiento en los CECOSF y con el intersector que tenga asentamiento o presencia local. Al respecto, se sugiere la mantencin de las siguientes actividades: Reuniones peridicas con la comunidad organizada a travs de instancias formales, por ejemplo; mesa de trabajo local permanente para la planificacin participativa y toma de decisiones sobre el CECOSF. Anlisis de informacin recogida por OIRS del Centro Comunitario o en su defecto, por OIRS del CES base que digan relacin con solicitudes y reclamos de la poblacin del territorio local. Identificacin, reconocimiento y acuerdos de trabajo colaborativo con organizaciones comunitarias vinculadas a acciones de salud susceptibles de ser reconocidas por su competencia en temas de prevencin, autocuidado y promocin de la salud.

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Movilizacin de recursos materiales y financieros intersectoriales para apoyar el trabajo de organizaciones comunitarias en prevencin y promocin de la salud. Distribucin de material grfico (volantes, dpticos, trpticos) con informacin de oferta de servicios, red asistencial, recomendaciones para la prevencin, autocuidado y promocin de la salud. Desarrollo y seguimiento de las iniciativas planificadas en conjunto. Estrategia de fortalecimiento de la identificacin comunidad centro. Diagnsticos participativos que permitan definir cuales son las necesidades de salud de las familias a cargo.

En la bsqueda del fortalecimiento de la identificacin de la comunidad con el CECOSF, uno de los desafos es construir en conjunto una cultura de la salud (educacin, informacin, creatividad comunitaria, recreacin, oportunidad de vivir mejor y colectivamente, rescate de iniciativas locales en pro de la calidad de vida o cuidado de la salud) y que el centro se transforme en una expresin de la cultura local. Las actividades deberan surgir del espacio de participacin y definicin conjunta, se proponen algunas como las siguientes: Diseo y mantencin participativa de reas verdes y entorno del Centro Comunitario. Concurso de murales abierto a nios y nias de jardines infantiles, escuelas bsicas, liceos del territorio (incluye postulacin, premiacin y ejecucin de los murales). Evento cultural de inauguracin del Centro con participacin de expresiones artstico culturales locales (musicales, teatrales, circenses, plsticas, otras) y participacin de invitados especiales. Visitas guiadas al Centro para organizaciones comunitarias, centros de padres y apoderados, consejos escolares, alumnos (as) de enseanza bsica, media y preescolar.

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Capitulo IV. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del Enfoque familiar

La Atencin Primaria se propone contribuir al desarrollo de la salud de la poblacin, propiciando servicios basados en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos, familias y comunidades, mediante su plena participacin y en forma sostenible y con una perspectiva de desarrollo (Alma Ata, 1978). En esa lnea, la Salud Familiar se plantea como una propuesta para fortalecer la Atencin Primaria, promoviendo un enfoque integral y, a la vez, efectivo (McWhinney IR, 1995).

En Chile, la Salud Familiar se constituye como una de las bases principales en el Modelo de Atencin (Bozzo G, 1999) y en la propia Reforma de la Salud. en donde el equipo de cabecera requiere conocer a sus familias a cargo bajo el modelo sistmico, sus caractersticas epidemiolgicas, las etapas del ciclo vital familiar, la estructura y dinmica familiar, el funcionamiento familiar, los factores protectores y de riesgo en las familias, formulando un diagnstico familiar, para planificar la intervencin necesarias en la atencin primaria.

1. Objetivos de trabajar con enfoque familiar Comprender mejor y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un problema de salud. Aumenta la empata, consolida el compromiso, mueve a la accin, hace ms realista cada intervencin. Influir de manera ms efectiva en las conductas y factores que producen los riesgos o daos y los que nos protegen. Reconocer las etapas del cambio de conducta por el que pasan las personas, aumentan las probabilidades de adhesin activa a las conductas esperadas y mejora de los resultados. Intervenir ms integralmente frente a un problema de salud detectado. El diagnstico es seguido de una entrevista que busca entender cmo la enfermedad afecta a la persona que la vive, desde lo emocional, lo laboral, lo familiar y social. Incorporar en los equipos la mirada de ciclo vital, entendiendo que lo que ocurre en una etapa va a influir en las etapas siguientes positiva o negativamente. De esta manera lo que se realiza en determinada etapa tiene un sentido anticipatorio, no slo en lo psicolgico sino tambin en lo biolgico. Anticipar las crisis ligadas al desarrollo, es decir a aquellas dependientes de la etapa en la cual se encuentra un individuo o su familia.

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Identificar aspectos claves del desarrollo de las personas, por cuanto las familias deben cumplir funciones que permiten a los individuos alcanzar su mximo desarrollo biolgico, psicolgico, social y espiritual.

2. Sistema de atencin basado en enfoque familiar Un sistema de atencin basado en enfoque familiar es aquel que considera al individuo y su familia como un sistema y por ende aplica un proceso clnico especfico, desde a lo menos estas tres perspectivas:

Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensin de la situacin de salud enfermedad de un individuo. Involucra a la familia como parte de los recursos que los individuos tienen para mantenerse sanos o recuperar la salud. Introduce a la familia como unidad de cuidados, como entidad propia distinta al individuo.

Cualquiera de los aspectos mencionados, implica considerar a la familia como sistema en el que estn insertos los individuos y por tanto los define, de modo que se requiere incorporar una metodologa clnica para poder evaluarla desde la perspectiva de su estructura, funcionamiento, cumplimiento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventos estresantes, sus recursos, etc. Abordar un problema de salud tambin implica generar intervenciones con enfoque sistmico y considerar el impacto de las intervenciones considerando que: a. La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud, tales como hbitos y estilos de vida. b. Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo evolutivo pueden manifestarse en forma de sntomas. c. Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. d. Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. e. Otros elementos de esta relacin son los aspectos genticos involucrados en una mayor o menor probabilidad de presentar problemas de salud, el contagio de enfermedades infecciosas por la cercana fsica, etc.

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El trabajo con familias requiere....

a. Comprender las teoras que sustentan el trabajo con familias, tales como:Teora general de sistemas, aplicada a los sistemas familiares Enfoque interaccional de la comunicacin Teora del ciclo vital Teora de las crisis Teora de los factores de riesgos y factores protectores b. Introducir registros de informacin familiar: La recopilacin sistemtica de informacin relevante de la familia ayudar al equipo a la adecuada toma de decisiones con la familia. Ser necesario disponer de registros donde poner esa informacin. Usualmente los equipos han mejorado el registro en la ficha clnica individual, han diseado cartolas familiares, carpetas o fichas familiares. c. Utilizar instrumentos Para evaluar estructura, dinmica, redes, etc., como por ejemplo: Genograma, Ecomapa, Apgar familiar, Crculo familiar, etc. Estos instrumentos ayudan al individuo a cambiar el foco desde s mismo hacia su familia, permitiendo una mejor comprensin de su situacin de salud y de la necesidad de trabajar con la familia, en algunos temas. d. Otros: Incorporar la prctica del anlisis en equipos multiprofesionales (transdisciplina). Desarrollar la creatividad para generar respuestas innovadoras. Ser capaces de inducir el uso prioritario de los recursos familiares y comunitarios. Mediante las intervenciones familiares desarrollar capacidades para enfrentar de manera adecuada futuros problemas. Trabajo en duplas, revisin de casos clnicos, etc.

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Resumen Ciclo de Vida de la Familia9ETAPA DEL CICLO TAREA VITAL DE LA FAMILIA CAMBIOS DE LA ETAPA Preparacin para el rol de hombre y mujer. Familia con adolescentes hijos Flexibilizacin lmites. de los Familia como plataforma Irse / dejar ir de lanzamiento Etapa post- parental: Independencia de la familia de origen.

Formacin de pareja: Convertirse en un nuevo Pololeo, noviazgo, sistema. matrimonio Crianza inicial de los hijos Familia con escolares hijos Integracin miembro de un nuevo

Transicin de la estructura didica a tridica. Aceptacin y adaptacin al rol de padres.

pre- Crianza Crianza

Tolerancia y ayuda en la autonoma de los hijos Inicio del proceso de socializacin y control Apertura y apoyo a la extrafamiliar. Apoyo en el trabajo escolar. apertura al mundo

Familia con hijos escolares

Ajustes que requiere el comienzo de la pubertad y madurez sexual. Ajuste a las necesidades de independencia. Tolerancia a la partida de los hijos. Independencia de los hijos, eleccin de pareja y vocacional. Readecuar y vitalizar la vida de pareja. Asumir roles de abuelos. Desarrollar un sistema de relaciones y apoyo mutuo que permita mantener a las distintas generaciones en contacto.

Aceptacin al cambio generacional de roles.

9 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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Erik Erikson describe ocho estadios de desarrollo psicosocial, cada uno de los cuales depende de la resolucin exitosa de ciertas tareas. Etapas del desarrollo de Erikson (Ciclo Vital Individual).Edad Tareas Marcadores biolgicos Marcadores psicolgicos Formacin de apegos y vnculos

Del nacimiento a Confianza bsica v/s Alimentacin los 12-18 meses desconfianza bsica 18 meses a 3 aos 3 a 6 aos Autonoma vergenza y duda Iniciativa v/s culpa

v/s Control de esfnteres, Independencia marcha Actividad motora Resolucin del conflicto de Edipo Resolucin del egocentrismo

6 a 12 aos

Industria inferioridad

v/s Actividad intelectual Aparicin de sentimientos superiores Desarrollo de destrezas independencia afectiva motoras Construccin de una identidad sexual, personal, social y vocacional. Establecer la independencia econmica y personal. Establecer relacin de pareja estables y comprometidas

adolescencia

Identidad v/s confusin Pubertad del rol Intimidad aislamiento v/s Madurez

Adulto joven

Adulto medio

Capacidad generacin estancamiento

de Paternidad y crianza v/s menopausia

Expandir el compromiso personal, social y las responsabilidades Reformular roles y metas

Adulto mayor

Integridad del ego v/s Declinacin de las Reflexin sobre desesperacin funciones biolgicas e aceptacin de ella intelectuales

la

propia

vida

y

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En el trnsito por el ciclo vital, la familia oscila entre perodos de estabilidad y de cambio, denominados crisis familiares, que originan momentos de estrs, debido a que la familia requiere de la adaptacin de su estructura y dinmica. Cuando estas crisis son parte del ciclo vital de una persona o familia y marcan el paso a una nueva etapa, se les denomina crisis normativas y por lo tanto, es posible anticipar su ocurrencia. Cuando estos eventos no son predecibles y/o esperados para esa etapa del ciclo vital se les denomina crisis no normativas. Entre los eventos descritos como de mayor estrs familiar se encuentra la muerte de la pareja, el divorcio o separacin definitiva, la muerte de un pariente cercano, la enfermedad o accidente serio, el matrimonio, la prdida del trabajo, el cambio o abandono voluntario del trabajo, los problemas de salud de un familiar cercano, el embarazo, las disfunciones sexuales y la llegada de un nuevo miembro a la familia.

3. Estructura familiar La estructura familiar responde a la pregunta Cmo es esta familia? Es un conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de la familia, dicen relacin con el nmero de personas que la componen, el tipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que cada uno desempea, los lmites internos y externos de la familia, los alineamientos y el manejo del poder (Minuchin, 1977). Las dimensiones centrales de la estructura familiar son: (Minuchin, 1984).

Las normas o reglas que establecen cmo, cundo y con quin, cada miembro de la familia se relaciona regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definen las relaciones de los miembros del sistema. Pueden ser implcitas o explcitas. Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumpla en la organizacin familiar, y stos estn en parte definidos por la cultura y en parte por los significados familiares. Los lmites o fronteras determina quienes participan y de que manera en una interaccin. Tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema. Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineaciones entre sus miembros para poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Esta dimensin incluye las alianzas (unin de dos o ms personas para lograr una meta o inters comn) y las coaliciones (proceso de unin en contra de un tercero, a nivel consciente). Poder y Autoridad: un sistema funcional se organiza jerrquicamente, es decir, en relacin con el manejo y distribucin del poder y da cuenta de la influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una actividad. Los subsistemas despliegan su energa en favor de su autonoma y de su auto conservacin como un todo, pero tambin son energa integradora en su condicin de parte de un sistema ms amplio.

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4. Dinmica familiar La dinmica familiar responde a la pregunta: Cmo funciona esta familia? dice relacin con los procesos relacionales que ocurren al interior de la familia y en relacin con su contexto. El proceso central es la comunicacin, junto con el proceso evolutivo individual y familiar, las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin y de resolucin de problemas (Nichols, 1986). La dinmica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cual considera las dimensiones: cohesin, adaptabilidad y comunicacin familiar. Adems considera las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin, el proceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolucin de problemas10

Para profundizar en diagnstico de las familias a cargo, le sugerimos complementar con la lectura del manual de apoyo a la implementacin del Modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario en establecimientos de atencin primaria, captulo VI.

5. Evaluacin del funcionamiento familiar Es la estimacin del significado, valor, peso o importancia de las caractersticas del sistema familiar incluyendo aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con el contexto social. Es ms que un diagnstico, el cual generalmente se asocia en la categora sano o enfermo (Constantine 1986).Para evaluarlo es importante conocer:

Datos demogrficos de la familia y estructura familiar de al menos 3 generaciones. Historia del desarrollo familiar: ciclo vital, crisis normativas y no normativas. Evaluacin de cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonoma, capacidad de vinculacin afectiva y manejo de la ansiedad y estrs. Evaluacin de la dinmica relacional en la familia y en cada uno de los subsistemas. Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin con valores, mitos y mundo de significados. Caractersticas del sistema social y redes de apoyo (barrio, escuela, iglesia, redes sociales).

10 Dois, A., Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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5.1.

Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar

Genograma (familiograma, rbol familiar): Representacin grfica de una constelacin familiar multi generacional que registra informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones11. Es til como apoyo diagnstico y teraputico. Su estructura en forma de rbol nos entrega una rpida "mirada" de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hiptesis sobre cmo un problema clnico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolucin a travs del tiempo. Al hacerlo de manera participativa con un miembro sintomtico, permite cambiar desde el foco individual del problema hacia el foco familiar. Ayuda al profesional y a la familia a ver un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histrico como del actual. La informacin sobre una familia puede interpretarse en forma horizontal a travs del contexto familiar y vertical a travs de las generaciones. Se recomienda plasmar 3 o ms generaciones e incluir datos de escolaridad, trabajo, enfermedades crnicas o factores de riesgo, causas de fallecimiento y si es posible algunos otros datos de sucesos crticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el "ciclo vital". Al ser complementado con lneas de interaccin familiar enriquece la compresin de aspectos interesantes de la dinmica familiar; estas lneas podran ir en esquema aparte para facilitar su anlisis. Las familias se repiten a s mismas, lo que sucede en una generacin a menudo se repetir en la siguiente, a pesar que la conducta pueda tomar una variedad de formas. El genograma: Facilita la creacin de vnculos con los pacientes y empatizar con ellos Combina informacin biomdica y psicosocial Permite comprender al individuo en su contexto familiar clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas problemticas Sita el problema actual en un contexto histrico Ayuda al paciente a entender su propia dinmica familiar Tiene valor diagnstico, pero tambin un gran valor teraputico Es una forma visual de resumir rpidamente los antecedentes familiares.

Para profundizar en la elaboracin del Genograma revisar anexo N4

11 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC

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APGAR Familiar: Cuestionario auto administrado de screening de cinco preguntas cerradas. Hace una aproximacin a los procesos familiares, como adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afectividad, capacidad de resolucin. Las cinco reas de funcionamiento familiar que evala son: Adaptacin: se refiere al uso de los recursos intra y extra familiares para solucionar problemas cuando el equilibrio es forzado durante una crisis. El Apgar evala en qu grado los recursos son compartidos, y si la persona est satisfecha con la asistencia recibida cuando los recursos de la familia son necesitados. 1. Compaa o cooperacin y Participacin: implica compartir las decisiones haciendo y promoviendo las responsabilidades de los miembros de la familia. El Apgar mide cmo son compartidas las decisiones, la satisfaccin con el grado de reciprocidad existente en la comunicacin y toma de decisiones. Crecimiento o desarrollo (Growth): se refiere a la maduracin fsica, emocional y autorrealizacin que es alcanzada a travs e la gua y el apoyo mutuo. Alude a cmo es compartida la crianza, la satisfaccin de los miembros de la familia con respecto a la libertad disponible para cambiar roles y alcanzar el crecimiento o maduracin fsica y emocional.

2.

3.

Afecto: significa la relacin de cario o amor que existe entre los miembros de la familia. El Apgar mide cmo son compartidas las experiencias emocionales, o la satisfaccin con la intimidad e interaccin emocional que existe en la familia.Capacidad Resolutoria: es el compromiso y dedicacin entregada a las necesidades fsicas y emocionales de otros miembros de la familia. Se refiere a cmo el tiempo (espacio y dinero) es compartido, o al sentimiento de satisfaccin respecto con el compromiso de tiempo que ha sido hecho por los miembros de la familia

4.

Elaboracin del APGAR Familiar Las preguntas permiten una medida cualitativa de la satisfaccin de los miembros de la familia con los componentes de la funcin familiar (desde la mirada de uno de sus integrantes). Cada pregunta se punta con una escala que va de 0 a 2, en la que 0 equivale a casi nunca, 1 a a veces y 2 a casi siempre, obtenindose un ndice final entre 0 y 10.

Existen tres categoras de funcionalidad familiar: Familias altamente funcionales: Familias moderadamente funcionales: Familias severamente disfuncionales: 7 a 10 puntos 4 a 6 puntos 0 a 3 puntos

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APGAR Preguntas Casi siempre 1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me perturba. 2. Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn y comparte los problemas resolvindolos conmigo. 3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. 4. Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena) 5. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos

A veces

Casi nunca

Mapa de Redes: Es un grupo de personas, miembros de la familia, vecinos, amigos y otras personas capaces de aportar una ayuda o apoyo real y duradero a un individuo o familia (Speck & Attneave, 1973). De acuerdo a Erickson (citado por Aravena et al). 1998) la red tpica de un individuo incluye: un rea de parientes: la persona, la pareja, la familia nuclear y un grupo extendido de parientes. un rea de conocidos y amigos: personas conocidas, amigos, vecinos, compaeros de trabajo con los que se dan relaciones amistosas. un rea de servicio y apoyo: funcionarios, miembros de la iglesia, trabajadores sociales, mdicos, enfermeras, etc.

Las redes cumplen bsicamente funciones de apoyo social definido como la ayuda y asistencia intercambiada a travs de las relaciones sociales y transacciones interpersonales que se materializa de cuatro formas de apoyo:

Emocional: apoyo, amor, confianza y cuidado. Instrumental: provisin de servicios tangibles en caso de necesidad Informacional: consejos, sugerencias o informacin que una persona puede usar para resolver sus problemas Evaluacin: provisin de informacin que resulta til para efectos de auto evaluacin como por ejemplo, crticas constructivas.

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Construyendo un mapa de red social: Dadas sus dimensiones funcionales y estructurales es un concepto abstracto. Se necesita de un esfuerzo consiente para identificar a los integrantes de la red

1

Familia

AmigosContacto diario o semanal

Contacto una vez a la semana o una vez al mes

Comunidad

Compaeros de trabajo o de estudio

Contacto menor de una vez al mes

mesmes

Dimensiones de la red social: Tamao: a menor nmero, menor apoyo o mayor sobrecarga de los miembros.

Red pequea: riesgo de saturarse

Idealmente 15 a 20 personas en los 2 primeros crculos Red amplia: vnculos lejanos, adaptacin dificultosa

dificultosa

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Densidad: medida en que las distintas personas de la red se conocen entre si. Redes densas: los diversos miembros se conocen entre si, son mas bien cerradas. Se activan y movilizan rpidamente. Redes de baja densidad: se activan menos pero son ms flexibles al cambio de sus miembros. Redes mixtas: logran equilibrio, son lo suficientemente densas como para contener pero son flexibles. Distribucin: referido a la ubicacin de los componentes de la red en los diferentes cuadrantes. Puede ser armnica o concentrada en un cuadrante. Ejemplo: Marta ha construido su mapa de redes. 1: Nancy, su mejor amiga 2: Mam 3: Hermana casada 4: Cuado 5: Paula, compaera de curso 6: Jorge, compaero de curso 7: Juan, compaero de curso 8: Carla, compaera de curso 9: Luisa, vecina del edificio 10: Ana, vecina del edificio 11: Sra. Mara, abuela 12: Don Javier, abuelo 13: Jefe centro juvenil 14: amiga que vive en Chilln

Familia

11

Amigos

412 3 2

10

1

9

14

5 8 6 Comunidad 7 Compaeros de trabajo o estudio

Enfoque de Riesgo: Modelo de Factores Protectores y de Riesgo Otro elemento de conocer a la poblacin objetivo es identificar los factores protectores y de riesgo. Los factores de riesgo son condiciones o aspectos biolgicos, psicolgicos o sociales que estn estadsticamente asociados a una mayor probabilidad de morbilidad o mortalidad futura. Los factores protectores aluden a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algn peligro que predispone a un resultado no adaptativo (Rutter, 1985).Un factor protector puede ser tambin una cualidad o caracterstica individual no relacionada con la experiencia, como por ejemplo, las nias parecen ser menos vulnerables que los nios a ciertos riesgos psicosociales. Segn Werner (1993) los factores protectores operaran a travs de tres mecanismos: Modelo compensatorio: los estresores y las caractersticas individuales se combinan aditivamente en la prediccin de una consecuencia, y el estrs severo puede ser contrarrestado por cualidades personales o redes de apoyo.

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Modelo del desafo: el estrs es tratado como un potencial estimulador de competencia (cuando no es excesivo). Modelo de inmunidad: hay una relacin condicional entre estresores y factores protectores. Estos modulan el impacto del estrs en calidad de adaptacin, pero pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor. La familia comunica estilos de vida o de relacionarse ya sea saludables (protectoras) o patgenas (de riesgo). Las conductas de riesgo son acciones pasivas o activas que acarrean consecuencias negativas para la salud o comprometen aspectos de su desarrollo. Familias en Riesgo Importancia del diagnstico de la poblacin a cargo es identificar las familias en que predominan los factores de riesgo (FR) y existen pocos factores protectores (FP). Estos factores no tienen un valor explicativo en si en forma aislada, mas bien es la interaccin de los distintos factores lo que determinara como la persona va a reaccionar frente a una situacin determinada. Por lo tanto es importante conocer el conjunto de factores envueltos en una situacin de riesgo y como interactan entre s.

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Clasificacin de los Factores Riesgo Personales desnutricin, embarazo precoz, delincuencia, adicciones, depresin, cesanta, baja autoestima, CI bajo, conducta sexual temprana, SBO recurrente, temperamento difcil, tendencia a la evitacin de problemas o al fatalismo,etc. Familia uniparental, separacin de los padres, abuso sexual, embarazo precoz, negligencia parental, crisis normativas, bajos ingresos, VIF, hijos con discapacidad, enfermedad terminal, ausencia de planificacin familiar. Ausencia apoyo social o modelos sociales positivos, ausencia de redes institucionales. Protectores Autoestima, autoeficacia, humor, empata, poca tendencia al fatalismo, buena habilidad intelectual, capacidad de planificar, buena capacidad de resolucin de problemas.

Familiares

Ambiente clido, cohesin familiar, estructura sin disfuncionalidad importante, sin perdidas o separacin tempranas, adaptabilidad y flexibilidad, relacin emocional estable con algn padre, padres competentes y estimuladores. Apoyo social, redes institucionales, clima educacional o laboral positivo, modelos sociales.

Sociales

Adaptado de Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC (2007) Dois,A.,Montero, L.

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Capitulo V. Recomendaciones y herramientas de apoyo en la implementacin del enfoque comunitario

La participacin comunitaria, eje de la Atencin Primaria, se define como aquel proceso activo de expresin genuina y libre, eminentemente colectiva, que constituye un elemento crucial para la definicin e implementacin de iniciativas de desarrollo, donde las personas asumen un mayor control sobre los procesos de toma de decisiones y son parte desde la planificacin misma 12 La perspectiva comunitaria ha ampliado notablemente el campo de accin de la intervencin en salud, en la medida que es capaz de relacionar aspectos del proceso salud-enfermedad en su relacin con el mundo social al que pertenece. Esto implica incorporar en el quehacer asistencial, todos aquellos factores que, en esa relacin, intervienen directa o indirectamente en este proceso. Por otra parte, la perspectiva comunitaria ampla su preocupacin ms all de las enf