MANIFESTACIONES CLINICASLas manifestaciones clnicas de la neumona son muy variadas y dependen de la etiologa y de la edad del paciente.Los sntomas que se presentan en general son fiebre y sntomas respiratorios tales como tos, taquipnea, dificultad respiratoria y hallazgos auscultatorios positivos como la disminucin del murmullo vesicular o estertores. La taquipnea es el signo ms sensible de la neumona en pacientes lactantes y en el nio mayor puede haber dolor costal o abdominal, este a veces es tan llamativo que se puede confundir con un abdomen agudo.Con mucha frecuencia podemos encontrar neumonas en nios con sntomas respiratorios y con una auscultacin normal o en ocasiones puede encontrarse un ausencia total de sintomatologa respiratoria y que presenta fiebre como nico sntoma o acompaado de vmitos o dolor abdominal, por este motivo es necesario realizar una radiografa de trax en todos los pacientes peditricos que presenten sntomas respiratorios y fiebre de >3dias de evolucin o fiebre de ms de 3-5 das sin algo que lo caracterice. Clnicamente la neumona se estudia y divide en intrahospitalaria y extrahospitalaria.En cuanto a la extrahospitalaria se cree que puede afectar 2 o 3 veces ms a hombres que a mujeres, aqu la neumona neumococica o la estafiloccica pueden provocar una situacin crtica en horas. Las neumonas de lbulos inferiores pueden simular en el adolescente un abdomen agudo o bien una enfermedad urinaria, y en ancianos puede provocar un cuadro confusional con taquicardia y taquipnea injustificadas.Desde el punto de vista clnico se divide en neumona tpica y atpica.La neumona tpica es causada habitualmente por Streptococo pneumoniae, K. pneumoniae, haemophilus influenzae y S. aureus, estas se caracterizan por un comienzo brusco, pero en ocasiones puede estar precedida por un cuadro catarral de vas respiratorias altas, se pueden presentar escalofros mltiples e intensos, fiebre alta y mantenida y tos seca inicial que despus se hace productiva con esputo purulento.En la neumona neumoccica son frecuentes el dolor torcico de tipo pleurtico y el aleteo nasal. Suele tener un inicio brusco y fiebre elevada de ms de 39 C a veces acompaada de escalofros. El herpes labial, es frecuente en el adulto y en la mayora de los nios no se observa porque no han sufrido una primoinfeccin.En la exploracin fsica suele observarse que el paciente se acuesta sobre el lado afecto como postura antilgica y presenta aspecto febril y sudoroso, junto con signos de condensacin pulmonar.La neumona por haemophilus influenzae tiene un comienzo insidioso y una evolucin ms prolongada con afectacin al estado general y son muy frecuentes las complicaciones como meningitis o sepsis. Es caracterstica la asociacin con otitis media aguda.El trmino neumona atpica se utiliz para designar aquellos cuadros que cursaban con signos clnicos diferentes a los de las neumonas causadas por bacterias y que no respondan al tratamiento antibitico adecuado. Inicialmente se pens que su etiologa era vrica, pero luego se comprob que podan ser causadas tambin por M. pneumoniae, C. burnetii y Chlamydia. La neumona atpica, cuyo prototipo es la causada por M. pneumoniae, suele iniciarse de modo insidioso con cefalea, astenia y escasa afectacin general, junto con tos seca, persistente o con expectoracin mucosa. Suele cursar con fiebre sin escalofros, acompaada en ocasiones de bradicardia relativa. El dolor torcico, a diferencia de la neumona tpica, no es pleurtico, sino retrosternal y se incrementa al toser. Son frecuentes los sntomas extrarrespiratorios, como nuseas, vmitos, exantema cutneo, mialgias y artralgias, y los sntomas de afectacin de las vas respiratorias altas, como rinorrea, ronquera, dolor de garganta. La presencia de miringitis es muy sugestiva de neumona por M. pneumoniae. En la exploracin fsica, el paciente no suele mostrar signos de afectacin general. La auscultacin pulmonar revela crepitantes finos, aunque puede ser normal.Otra presentacin es la neumona vrica que suele ser precedida de un catarro de vas altas, la fiebre es menos elevada y la exploracin fsica no es de importancia relevante.En las denominadas neumonas mixtas, el cuadro clnico presenta caractersticas de las neumonas tpicas y atpicas. Su agente etiolgico ms habitual es L. pneumophila.La neumona debida a L. pneumophila o enfermedad del legionario tiene un perodo de incubacin de 2-10 das, predomina al final del verano y en otoo y afecta sobre todo a mayores de 60 aos, fumadores y alcohlicos con enfermedad heptica. Cursa como una enfermedad multisistmica, con fiebre elevada. El inicio es subagudo, con astenia, fiebre, escalofros y tos seca, acompaados de sntomas gastrointestinales y diarrea.Al progresar la enfermedad aparece fiebre elevada de 39-40 C, dolor pleurtico en el 30% de los casos, produccin de esputo no purulento y disnea. Entre los sntomas extrapulmonares destacan los neurolgicos (desde cefalea hasta cuadros confusionales de intensidad desproporcionada en relacin con la fiebre) y los abdominales, sobre todo diarrea, nuseas y vmitos. Son frecuentes la taquipnea y taquicardia, pero en ocasiones existe bradicardia relativa, as como leucocitosis moderada con neutrofilia.En cuanto a la neumona intrahospitalaria podemos observar que la presentacin clnica puede ser clsica y muy similar a la descrita en las neumonas comunitarias: fiebre con escalofro inicial, tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa, dolor torcico de caractersticas pleurticas y semiologa de condensacin pulmonar. Sin embargo, en otras ocasiones, la clnica aporta muy pocos datos, pudiendo faltar cualquiera de los hallazgos clnicos clsicos de neumona. La presencia de cambios en el aspecto del esputo respecto a los das precedentes podra ser orientativa en estos casos. Existen tambin formas de inicio insidioso y formas crnicas, pero son mucho menos frecuentes. En los pacientes ventilados la clnica es prcticamente nula y ni siquiera el aspecto purulento de las secreciones es definitorio de neumona. En la exploracin fsica se objetiva temperatura axilar o rectal elevada, pero en los pacientes inmunodeprimidos o desnutridos y en los que reciben tratamiento glucocorticoide o antibitico o hemodinmicamente inestables, la temperatura corporal puede ser normal o incluso estar disminuida. Los signos clsicos de consolidacin pulmonar (incremento de las vibraciones vocales, matidez a la percusin, estertores crepitantes y soplo tubrico) no suelen estar presentes. En estos casos se deben buscar signos ms sutiles que revelan la presencia de un foco neumnico escondido: deterioro del estado de la conciencia como reflejo de sepsis, taquipnea con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de gases o sin ella e inestabilidad hemodinmica. La presencia de secreciones mucopurulentas es un signo bastante constante, aunque en enfermos que reciben ventilacin mecnica en muchos casos no es indicativa de infeccin del parnquima pulmonar.