MANEJO PRÁCTICO DE LOS

ANTIPARASITARIOS Farmacología, indicaciones y dosis en pacientes adultos y pediátricos

ENRIQUE MENDOZA SIERRA

MARGARITA DALILA MENDOZA GÁLVEZ

ILIANA AHTENEA MENDOZA GÁLVEZ

ENRIQUE MENDOZA GÁLVEZ

MARGARITA GÁLVEZ BARÓN

ÍNDICE DE CONTENIDO

Legales

Acerca de los autores

Dedicatoria

Introducción

PARTE 1. Antihelmínticos

PARTE 2. Antiprotozoarios

COPYRIGHT ©: Enrique Mendoza Sierra et al.

Edición: 2017

DERECHOS RESERVADOS

La presentación y disposición en conjunto de MANEJO PRÁCTICO DE LOS

ANTIPARASITARIOS, Farmacología, indicaciones y dosis en pacientes adultos y

pediátricos, son propiedad de los autores. Ninguna parte de esta obra puede ser

reproducida o trasmitida, mediante ningún sistema o método, electrónico o mecánico

(incluyendo el fotocopiado, la grabación o cualquier otro sistema de recuperación y

almacenamiento de información) sin consentimiento por escrito de los autores.

IMPORTANTE. La medicina es una ciencia sometida a cambios permanentes. A

medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos,

son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores y autores

de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un

esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios

aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que

existan errores o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni los

autores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o publicación de esta obra

garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los

aspectos. Por ello, se recomienda a los lectores contrastar dicha información con otras

fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo y la

ficha técnica que acompañan a cada medicamento que deseen administrar, para

asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y no se han

producido modificaciones en la dosis recomendada y en las contraindicaciones para su

administración. Es responsabilidad ineludible del médico establecer el diagnóstico y

determinar el tratamiento integral, los fármacos específicos y las dosis más adecuadas

de éstos para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada

caso concreto, así como tomar las precauciones de seguridad apropiadas. Por lo anterior,

ni los editores ni los autores de este libro asumen responsabilidad alguna por los daños

que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de

esta obra.

ACERCA DE LOS AUTORES

Los doctores Mendoza/Gálvez son egresados de la Universidad Nacional

Autónoma de México y de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Han

publicado diversos textos, ensayos y videos de áreas médicas y biológicas. Entre sus

principales ebooks destacan:

a) La presente obra.

b) La Biblia del Médico General: diagnóstico y tratamiento de las cien

enfermedades más frecuentes.

c) Farmacología en la práctica médica: texto de consulta rápida.

d) Manejo práctico de los psicofármacos: farmacología, indicaciones y dosis.

e) Manejo práctico de los analgésicos y antiespasmódicos: farmacología,

indicaciones y dosis.

f) Manejo práctico de los antibióticos: farmacología, indicaciones y dosis en

pacientes adultos y pediátricos.

g) Fármacos para las enfermedades de las vías urinarias.

h) Medicamentos para las enfermedades gastrointestinales: farmacología,

indicaciones y dosis.

i) Fármacos para bajar de peso, vitaminas, minerales y nutrición.

Asimismo, han participado como autores, coautores o colaboradores en los textos

de Biología I y II, y Biología conceptual, publicados por Editorial Trillas, México.

Además, son traductores y correctores de libros médicos y científicos.

Mire aquí otros materiales de los

mismos autores

Libros

www.mendoza-sierra.org

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DEDICATORIA

A todos nuestros familiares, sin excepción, por el apoyo permanente.

INTRODUCCIÓN

En el ejercicio médico, todo clínico requiere alguna fuente de consulta rápida

respecto de algún fármaco, su presentación y las dosis correspondientes para pacientes

adultos o pediátricos.

Con objeto de cubrir esta necesidad, cada tema del presente libro está constituido

por dos partes fundamentales: la primera se refiere a los aspectos farmacológicos más

trascendentes de los antiparasitarios; la segunda contiene las fichas técnicas de esos

medicamentos, ordenados alfabéticamente.

Cada ficha técnica está diseñada de tal forma que su consulta es rapidísima. En su

parte superior se describen los datos clave que se requieren de inmediato, incluso en el

momento mismo de estar frente al paciente; a saber: fármaco, presentación, indicaciones,

vía de administración y dosis, como se muestra aquí:

Nitazoxanida

Presentación y contenido Indicaciones Vía de administración y dosis

Tabletas Antiparasitario de amplio espectro

Útil en amibiasis intestinal, tricomoniasis, giardiasis, helmintiasis y fasciolosis

Oral con alimentos Cada tableta contiene:

Nitazoxanida: 200 ó 500 mg

ADULTOS Y NIÑOS: Amibiasis, tricomoniasis,

giardiasis y helmintiasis: 7.5 mg/kg de peso corporal, cada

12 horas, durante 3 días

Fasciolosis: 7.5 mg/kg de peso corporal, cada 12 horas,

durante 7 días

Suspensión Cada 5 ml contienen: Nitazoxanida: 100 mg

Luego, hacia la parte inferior de la ficha, se incluye la información

complementaria, que consiste en contraindicaciones, efectos adversos, interacciones,

mecanismo de acción y riesgos en embarazo y lactancia, todo ello de forma sintetizada

y concreta:

Contraindicaciones y precauciones Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones en menores de 1 año Efectos adversos Dolor abdominal, diarrea, mareo, cefalea y náusea

Interacciones Ninguna de importancia clínica

Mecanismo de acción Probablemente interfiera en la reacción de la enzima piruvato ferredoxina oxidorreductasa

dependiente de transferencia de electrones, que es esencial en el metabolismo anaeróbico de los parásitos

Riesgo en embarazo: B Riesgo en lactancia: Adminístrese con precaución en esta fase

En cuanto al riesgo de los fármacos durante el embarazo, en las fichas técnicas se

utiliza un código de letras, que corresponde a una adaptación de la clasificación

propuesta por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. En ella, los

medicamentos se dividen en cinco categorías, según el riesgo de toxicidad fetal, como

se muestra a continuación:

Categorías de riesgo durante el embarazo

Clasificación Riesgo fetal

A No hay riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo. No hay

pruebas de riesgo en los últimos trimestres del embarazo

B Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, pero no existen

estudios controlados en mujeres embarazadas, o bien, cuando los estudios

realizados en animales sí indican un efecto adverso para el feto, éste no se

ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el

primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores

C Los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto

(teratógenos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en

mujeres o no hay estudios disponibles en mujeres ni en animales. Sólo

deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto

D Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero en ciertos casos

(por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las

cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se

pueden utilizar resultan ineficaces) los beneficios pueden hacer el

medicamento aceptable a pesar de sus riesgos

X Los estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales o hay

evidencia de riesgo teratógeno basado en la experiencia humana, o ambos,

y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible

beneficio. Contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse

embarazadas

Por lo anterior, MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANTIPARASITARIOS,

Farmacología, indicaciones y dosis en pacientes adultos y pediátricos, constituye una

novedosa posibilidad de apoyo tanto para el médico en ejercicio como para el estudiante

de medicina y áreas afines, que requieren información concreta, rápida y sintetizada.

LOS AUTORES

PARTE I

ANTIHELMÍNTICOS

CONTENIDO 1.1. Introducción 1.2. Clasificación

1.3. Farmacodinamia y farmacocinética 1.4. Fichas técnicas

Albendazol, bitionol, dietilcarbamazina, ivermectina, levamisol, mebendazol, metrifonato, niclosamida, nitazoxanida, oxamniquina,

piperazina, pirantel, praziquantel, tiabendazol, triclabendazol

1.1. Introducción

Las helmintiasis son enfermedades parasitarias producidas por helmintos. Los

principales helmintos que afectan a los humanos son:

a) Céstodos y tremátodos, que pertenecen al filo de los platelmintos y que se

caracterizan por ser gusanos planos o en forma de cinta.

b) Nemátodos o nematelmintos, que se identifican como gusanos redondos

debido a la forma de su cuerpo en un corte transversal.

Los antihelmínticos son medicamentos que eliminan a los helmintos del cuerpo

parasitado. En el cuadro 1.1 se describen diferentes tipos de helmintos, las

enfermedades que producen y los fármacos de elección para su tratamiento.

Cuadro 1.1. Tipos de helmintos, enfermedades que producen

y fármacos de elección para su tratamiento

Tipos de

helmintos

Clases de parásitos y

síndromes que producen

Fármacos de

primera elección

Fármacos de

segunda elección

Céstodos Diphyllobothrium latum

(difilobotriosis)

Praziquantel Niclosamida

Echinococcus sp

(equinococosis; quiste

hidatídico; hidatidosis)

Albendazol Mebendazol

Hymenolepis nana

(himenolepiasis)

Praziquantel

Taenia saginata

(teniasis)

Praziquantel Niclosamida

Taenia solium (en caso de

neurocisticercosis)

Praziquantel

Albendazol

Tremátodos

Clonorchis sinensis

(clonorquiosis)

Praziquantel

Fasciolopsis buski

(fasciolopsosis o

fasciolosis intestinal)

Praziquantel

Fasciola hepatica

(fasciolosis)

Triclabendazol o

Bitionol

Nitazoxanida

Paragonimus sp

(paragonimiasis)

Praziquantel Bitionol

Schistosoma

(esquistosomiasis)

Praziquantel Metrifonato (para

S. haematobium)

Oxamniquina

(sólo para S.

mansoni)

Nemátodos

Ascaris lumbricoides

(ascariosis)

Mebendazol o

albendazol

Pamoato de

pirantel, citrato de

piperazina o

levamisol

Enterobius vermicularis

(enterobiosis)

Mebendazol o

albendazol

Pamoato de

pirantel

Loa Loa

(loaosis)

Dietilcarbamazina

Necator americanus/ Albendazol o Pamoato de

Ancylostoma duodenale

(uncinariosis)

mebendazol pirantel o

levamisol

Onchocerca volvulus

(oncocercosis)

Ivermectina Dietilcarbamazina

Strongyloides stercoralis

(estrongiloidosis)

Ivermectina Tiabendazol o

albendazol

Toxocara sp

(toxocariosis)

Dietilcarbamazina Albendazol o

mebendazol

Trichinella spiralis

(triquinelosis)

Albendazol Mebendazol

Trichuris trichura

(tricurosis)

Mebendazol Albendazol

Wuchereria bancrofti

(filariosis linfática)

Dietilcarbamazina y

albendazol o

ivermectina y

albendazol

1.2. Clasificación

Los principales antihelmínticos son productos derivados del imidazol

(benzimidazoles), derivados del tiazol (imidazotiazoles), isoquinoleínas,

hidroxiquinoleínas y otros compuestos (cuadro 1.2).

Cuadro 1.2. Principales grupos de antihelmínticos

Grupo Principales compuestos

Benzimidazoles Carbamatos: albendazol y mebendazol

Tiazoles: tiabendazol

Halogenados: triclabendazol

Imidazotiazoles Levamisol

Isoquinoleínas Praziquantel

Hidroxiquinoleínas Oxamniquina

Otros Bitionol, dietilcarbamazina, ivermectina, metrifonato, niclosamida, nitazoxanida, pamoato de pirantel, piperazina

Benzimidazoles

Los benzimidazoles ocupan un lugar prominente por su eficacia y amplio espectro

de acción, sobre todo contra nemátodos. Se trata de compuestos heterocíclicos de dos

anillos derivados de la fusión de un grupo benceno con un imidazol (figura 1.1).

Figura 1.1. La estructura química básica de los benzimidazoles consiste

en un anillo de benceno (hexágono) y un imidazol (pentágono).

El principal mecanismo de acción de los benzimidazoles consiste en inhibir la

polimerización de la tubulina en los helmintos susceptibles. La pérdida de túbulos

citoplasmáticos causa disminución del transporte de vesículas secretorias y reduce la

absorción de glucosa en los parásitos.

Los benzimidazoles con actividad antiparasitaria de uso en humanos incluyen los

siguientes derivados:

a) Carbamatos: albendazol y mebendazol

b) Tiazoles: tiabendazol

c) Halogenados: triclabendazol

Imidazotiazoles

El principal antihelmíntico de este grupo es el levamisol. Actúa como agonista de

los receptores nicotínicos presentes en los músculos de los nemátodos, lo que causa

parálisis espástica de éstos y favorece su expulsión por efecto del peristaltismo normal

del hospedero.

Isoquinoleínas

Dentro de las isoquinoleínas con actividad antiparasitaria se encuentra la emetina,

con efecto antiamibiano, y el praziquantel, con acción fundamentalmente contra

céstodos y tremátodos. Debido a su toxicidad, la emetina fue sustituida por la

dehidroemetina, pero ésta, a su vez, ha sido desplazada en la mayoría de los países por

los nitroimidazoles, por las mismas razones. La dehidroemetina no se comercializa y

sólo se puede obtener a través de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention

Drug Service), con sede en Atlanta, Estados Unidos. Por lo anterior, en este capítulo

sólo se incluye el praziquantel.

Hidroxiquinoleínas

La oxamniquina es el principal producto de este grupo con acción antihelmíntica.

Es útil en el tratamiento de infecciones por Schistosoma mansoni. Este medicamento

hace que los parásitos se muevan de las venas mesentéricas al hígado, donde las formas

masculinas son retenidas; el gusano hembra regresa al mesenterio, pero no puede ya

liberar huevos, de modo que se interrumpe la patogénesis de la enfermedad

Otros compuestos con actividad antihelmíntica

Este grupo incluye varios compuestos que no pertenecen a familias establecidas

de medicamentos antiparasitarios: bitionol, dietilcarbamazina, ivermectina, metrifonato,

niclosamida, nitazoxanida, pamoato de pirantel y piperazina.

1.3. Farmacodinamia y farmacocinética

Albendazol

Tras su administración oral, el albendazol se absorbe en menos de 5 %. Las

comidas ricas en grasas aumentan su absorción. La concentración máxima en plasma

(Cmáx) de su principal metabolito, el sulfóxido de albendazol, se alcanza en las 2 a 3

horas posteriores a su administración (figura 1.2).

Albendazol

(C12H15N3O2S)

Figura 1.2. Estructura y fórmula química del albendazol.

Las concentraciones del albendazol son insignificantes o indetectables en el

plasma, pues el fármaco absorbido experimenta un rápido metabolismo de primer paso

en el hígado antes de entrar en la circulación general. El sulfóxido de albendazol es el

metabolito principal y se le considera la fracción activa frente a las infecciones tisulares

sistémicas.

El sulfóxido de albendazol se metaboliza posteriormente en albendazol-sulfona y

en otros metabolitos oxidativos, se une en 70 % a las proteínas plasmáticas y se

distribuye ampliamente en todo el cuerpo; se ha detectado en orina, bilis, hígado,

paredes quísticas, líquido quístico y líquido cefalorraquídeo (LCR). El metabolito se

elimina de los quistes más lentamente que del plasma.

La vida media plasmática (T½) del sulfóxido de albendazol es de 8.5 horas. Al

parecer el metabolito se elimina principalmente por vía biliar, ya que las

concentraciones biliares de éste son semejantes a las plasmáticas.

La excreción urinaria del sulfóxido de albendazol constituye una vía de

eliminación menor, con menos de 1 % de la dosis recuperada en orina.

Bitionol

El bitionol es una sustancia fenólica relacionada estructuralmente con el

hexaclorofeno; su mecanismo de acción no se ha establecido. Este medicamento no se

encuentra en el mercado, únicamente se consigue a través de los CDC (figura 1.3).

Bitionol

(C12H6Cl4O2S)

Figura 1.3. Estructura y fórmula química del bitionol.

El bitionol es un fármaco opcional al praziquantel en el tratamiento de la

paragonimiasis humana (infección por Paragonimus sp). También está indicado para el

tratamiento de la fasciolosis (infección por Fasciola hepatica). Su uso se limita a

cualquiera de estas dos infecciones en pacientes que no pueden usar otros fármacos por

presentar reacciones alérgicas o en quienes un curso previo del medicamento de primera

elección falló en la erradicación del padecimiento.

Dietilcarbamazina

Este fármaco heterocíclico es un derivado sintético de la piperazina. Su

mecanismo de acción no se conoce bien, pero se ha sugerido que provoca fragmentación

del ADN del parásito, lo que conduciría a su apoptosis (figura 1.4).

Dietilcarbamazina

(C10H21N3O)

Figura 1.4. Estructura y fórmula química de la dietilcarbamazina.

La dietilcarbamazina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y

alcanza su Cmáx entre 1 y 2 horas después de su administración oral. El fármaco se

distribuye por todos los tejidos y compartimientos, excepto en la grasa; tiene un

metabolismo activo y se convierte en un metabolito (N-óxido-dietilcarbamazina) que es

bioactivo.

La T½ de este medicamento varía entre 2 y 10 horas; se excreta sin cambios en

62 %, y en 10 % como el metabolito bioactivo. La eliminación total del fármaco se

realiza en 48 horas, tanto por la orina como por vías extraurinarias.

Si la orina es alcalina, incrementa las cifras plasmáticas del medicamento, lo que

prolonga la T½, aumenta el efecto terapéutico e incrementa la toxicidad. Generalmente

no hay acumulación con dosis repetidas.

La dietilcarbamazina no se comercializa de forma ordinaria, pero se puede

conseguir a través de los CDC.

Ivermectina

La ivermectina es un compuesto no heterocíclico que se obtiene de los productos

de la fermentación de Streptomyces avermitilis y es activa contra Sarcoptes scabiei,

Pediculus humanus y nemátodos. En estos parásitos, el ácido gama aminobutírico

(GABA) controla la neurotrasmisión, inhibiendo las neuronas motoras. La ivermectina

es un agonista de los receptores del GABA, por lo que potencia las señales inhibitorias,

generando parálisis y muerte de los parásitos.

Debido a que el GABA y sus receptores en los mamíferos están confinados al

sistema nervioso central, y a que el fármaco no atraviesa la barrera hematoencefálica, el

producto no ejerce efectos semejantes en el humano (figura 1.5).

Ivermectina (C48H74O14)

Figura 1.5. Estructura y fórmula química de la ivermectina.

La ivermectina se absorbe rápidamente y casi en su totalidad en el tracto

gastrointestinal, su Cmáx se obtiene entre 4 y 12 horas después de su administración oral,

se une en 93 % a las proteínas plasmáticas y se metaboliza parcialmente en el hígado.

Este medicamento no atraviesa la barrera hematoencefálica, se distribuye en bajas

concentraciones en la leche materna y presenta una T½ de 16 a 35 horas.

Tanto el compuesto original como sus metabolitos se excretan casi

exclusivamente a través de las heces, a lo largo de 2 semanas posteriores al tratamiento.

Menos de 1 % de la dosis administrada se elimina por vía urinaria.

Levamisol

El levamisol causa parálisis espástica en los nemátodos y favorece su expulsión

por efecto del peristaltismo normal del hospedero. Además, en dosis elevadas el

fármaco inhibe la fumarato reductasa. En el ciclo de Krebs, esta enzima participa en la

transferencia de los equivalentes de reducción provenientes del FADH2, por lo que su

inhibición afecta la síntesis de ATP en los nemátodos (figura 1.6).

Levamisol (C11H12N2S)

Figura 1.6. Estructura y fórmula química del levamisol.

Este medicamento se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal después de

su administración oral y alcanza su Cmáx entre 1.5 y 2 horas. El fármaco se metaboliza

ampliamente en el hígado y forma varios metabolitos; los principales de éstos son el p-

hidroxilevamisol y su conjugado glucurónico.

La T½ del levamisol es de 3 a 6 horas. Cerca de 70 % de sus metabolitos se

eliminan por los riñones en 3 días y 5 % a través de las heces. Menos de 5 % del

fármaco se excreta sin cambios por vía urinaria y alrededor de 2 % en las heces.

El levamisol también parece restaurar el funcionamiento inmunológico en

pacientes inmunodeprimidos al estimular la activación y proliferación de células T,

potenciando las funciones de fagocitosis y quimiotaxis de los macrófagos y los

monocitos y aumentando la motilidad, adherencia y quimiotaxis de los neutrófilos.

Mebendazol

El mebendazol se absorbe escasamente (20 %) después de su administración oral;

los alimentos ricos en grasa permiten un modesto incremento en su biodisponibilidad.

Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) se observan generalmente entre 2 y 4

horas después de tomar el medicamento (figura 1.7).

Mebendazol (C16H13N3O3)

Figura 1.7. Estructura y fórmula química del mebendazol.

De 90 a 95 % de la dosis absorbida se une a las proteínas plasmáticas. El

mebendazol se metaboliza ampliamente en el hígado. Las concentraciones séricas de la

mayoría de sus metabolitos (formas amino y amino hidroxiladas) son

considerablemente más altas que las del mebendazol, pero éstos carecen de actividad

antihelmíntica.

El mebendazol, sus formas conjugadas y sus metabolitos probablemente

experimentan cierto grado de recirculación enterohepática y se excretan por vía urinaria

y biliar. Su vida media de eliminación (T½) es de 3 a 6 horas. De 2 a 10 % de la dosis

administrada se excreta en la orina y el resto en las heces.

La eliminación casi total del fármaco se efectúa 24 a 48 horas después de su

administración. Los bajos niveles plasmáticos y la rápida eliminación del mebendazol a

través de la orina y heces descarta la posibilidad de alteraciones hepáticas, renales o

sistémicas.

Final del fragmento de muestra

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