manejo perioperatorio del paciente neurocritico anestesia ces
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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROCRITICO
ANESTESIA CES
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TECQUE NECESITO
SABER???
“ENDPOINTS”
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• HOMBRE• 30 AÑOS• CONDUCTOR DE MOTO.• OTRAS LESIONES
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• MASCULINO• ANCIANOS• CAIDAS• 1,5 MILLONES.• 52MIL MUEREN. • 80MIL
DISCAPACITADOS.
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• EX FCO:• PA 90/40• FC 140• T 36.5. FR 20• TEC . Peso 70kg• GLASGOW 8• PUPILAS: anisocoria derecha• OTRAS LESIONES
• GLASGOW COMA SCALE
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Cultura general
• PARA QUE SIRVE GCS?
• CUANDO SE DEBE HACER?
• COMO CLASIFICA EL TEC?
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En que porcentaje de pacientes con TEC , puede encontrar lesiones cervicales
asociadas?
1. 7%2. 20%3. 2%4. Es poco
frecuente
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• OTROS TRAUMAS ASOCIADOS.• POLITRAUMA COMUN.
EN QUE PORCENTAJE HAY LESIONES CERVICALES ASOCIADAS ?????
• LESIONES CERVICALES 7 %
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PATOFISIOLOGIA
LESION
PRIMARIA
LESION
SECUNDARIA
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LESIONES PRIMARIAS• CERRADO• PENETRANTE• HEMATOMAS EXTRADURALSUBDURALINTRACEREBRAL• EDEMA
• SON IRREVERSIBLES
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• PRINCIPAL META: NO CONTRIBUYA AL DAÑO SECUNDARIO
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CUALES SON LAS COSAS QUE CONTRIBUYEN A EL DAÑO SECUNDARIO???
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LESIONES SECUNDARIAS
• HIPOXIA• HIPOTENSION• HIPOVOLEMIA• HIPOTERMIA• HIPERTERMIA• HTEC
• HIPOGLICEMIA• HIPERGLICEMIA• HIPERVENTILACI
ON• CONVULSIONES• INFECCIONES• ANEMIA
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Q VAN A MONTAR???
• TEC. URGENTE. GLASGOW 8. Y DETERIORANDOSE.
• MIDRIASIS DERECHA• CRANECTOMIA.
DRENAJE DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
• SIGNOS DE HTEC.???• PACIENTE ESTABLE??
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DOCTRINA DE MONRO - KELLY
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Autoregulación
PPC (mmHg)
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autoregulación
• PPC = PAM — PIC
• FSC = PPC ______________ RVC
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8 µlRVC = ________________ r4
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EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL ES DE???
1. 3,5 mL/ 100 gm/min2. 18 mL/ 100gm/min3. 50 mL/100gm/min4. 50 mL/kg/ min
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• EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL NORMAL ES DE
50mL/100gm/min = 750 mL/min
• Volvamos al caso….. PAM : 56
• Volumen sanguíneo alto
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META PRESION ARTERIAL Y PaO2
• Nivel II: Monitorizar y evitar PAS<90mmHg• Nivel III: monitorizar y evitar PaO2< 60mmHg y
SatO2 <90%
• AUMENTO MORTALIDAD de forma independiente. (70%)
• HIPOTA + HIPO2= 90%
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Como logro esas metas??
• IOT - SIR• Mantener volemia • Vasopresores.• Monitorizar
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…. MANTENER VOLEMIA
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En el manejo de liquidos de mantenimiento en el paciente con TEC, de las siguientes se debe
usar:
1. Hartmann2. S.salina 0.9%3. S. salino 7,5%4. Manitol
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coloides o cristaloides??
• A. solucion salina 0.9%• B. Hartmann • C. Solucion salina 7,5%• D. Multielectrolitos• E. Voluven• F. Tetraspan.• G. Manitol
• Osmolaridad Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.
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• Osmolaridad plasmática: <320 mOsm/L
• Electrolitos normales
• Estado Ácido básico
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Cual es la dosis de manitol para este paciente?
1. 500cc para 24 horas
2. 140 cc bolo3. 500 cc a
chorro4. No esta
indicado
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TERAPIA HIPEROSMOLAR
• NIVEL II: Manitol efectivo en control de PIC.• NIVEL III: Antes de monitorizar PIC en paciente
deteriorándose o herniándose.
• Dosis: 0.25 – 1 gm /kg. Evitar Hipotension.• 2ml/kg de solucion al 20%
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Salino hipertónico vs Manitol
ManitolExpansor de volumen:• Disminuye Hcto. Viscosidad.• Mejora reologia. Entrega de
Oxigeno. FSC
Efecto osmótico:• Gradientes plasma célula
• ( 90 min a 6 horas)
S. Hipertónico• Expansor de volumen• Disminuye adhesividad leuc
a endotelio cerebral traumatizado.
• Efecto osmótico
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Neurocrit Care. 2004;1(2):219-33.Osmotic therapy: fact and fiction
JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1455-64.Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial.
Nutr Clin Pract. 2006 Oct;21(5):462-78.Considerations in fluids and electrolytes after traumatic brain injury
Intensive Care Med. 2009 Mar;35(3):471-9. Epub 2008 Sep 20.Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients.
J Trauma. 2009 Aug;67(2):277-82.The use of 23.4% hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3 Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in thetreatment of increased intracranial pressure
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De los siguientes, se debe medir PIC a:
1. Todo paciente con TEC
2. Pacientes con cefalea y vomito
3. A este paciente
4. El neurocirujano decide
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METAS DE PIC
• NIVEL II: Tratar PIC si > 20mmHg• NIVEL III: PIC + clínica + TAC.• PIC > 20 mmHg valor pronóstico• A quien??• TAC ANORMAL• Gcs<8• MAS DE 40 AÑOS• PAS <90 mmHg• Posturas anormales
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METAS DE PPC
• NIVEL II: Evitar tto agresivo para mantener PPC>70mmHg por riesgo de SDRA:
• NIVEL III: Evitar PPC < 50mmHg
• Target: 50 – 70mmHg:• Roesner vs Lund.
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• Roesner• Lund• Chann• Microdialisis• Clinica
• Pasar Umbral critico de PPC: aumenta 5 veces SDRA
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METAS DE HIPERVENTILACION• NIVEL II: NO se recomienda profilacticamente• NIVEL III: Medida temporal
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METAS DE TEMPERATUTA
• No hay evidencia suficiente para recomendaciones de rutina.
• T 32-33-35 grados C.
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ANESTESIA
ANALGESIA. ANSIOLISIS. ANESTESIA.
DISMINUYEN PIC
CONTROL HEMODINAMICO
VENTILACION MECANICA
ALTERA EXAMEN NEUROLOGICO
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Posicione su paciente.
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…DR QUE DROGUITA LE ARREGLO??
PROPOFOL O PENTOTAL?REMI O FENTANYL?QUELICIN O RMND?DEXAMETASONA?
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ANESTESIA
• Barbituricos buenos para reducir PIC.• ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO.• Control hemodinamico.
• NIVEL II: NO recomendada profilaxis con barbituricos para HTEC.
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• Propofol: no es mejor que barbituricos.
• Sind de infusion por propofol.• Control hemodinamico .• Comparado con morfina parece
ser mejor.
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• Opioides: aumentan PIC por efecto sobre PAM. Titular!!!
• Benzodiacepinas: midazolam uso popular. Titular.
• Quelicin NO esta contraindicado.
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Que dosis de dexametasona le pone a este paciente??
1. 4 mg para profilaxis de PONV
2. 8 mg para edema perilesional
3. Es mejor la metilprednisolona en dosis altas en las primeras 8 horas
4. No le pone dexametasona
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• Esteroides??
• NIVEL I: NO ESTAN RECOMENDADOS!
• Aumento mortalidad• No mostro beneficio.
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–Halogenados:
• Vasodilatadores• Disminucion de TMC• Acoplamiento flujo – metabolico• < 1 MAC• Neuroprotectores
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METAS DE GLUCEMIA
• EVITAR HIPOGLICEMIAS E HIPERGLUCEMIAS
• 110 – 140 mg/dL
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Ventilacion mecanica
• Que parametros de ventilacion mecanica son protectores???
• PEEP• p. pico• Obstruccion TOT• neumotorax
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ANTICONVULSIVANTES
FACTORES DE RIESGO:• GCS < 10• CONTUSION CORTICAL• FX DEPRIMIDAS• HEMATOMAS: INTRA, SUBD, EPID.• TX PENETRANTE• CONVULSION EN 24 HORAS
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• TEMPRANAS VS TARDIAS
• NIVEL II: Indicadas para profilaxis de tempranas . NO para tardias.
• NO SE ENCUENTRA ASOCIACION DE LAS TEMPRANAS CON PEOR PRONOSTICO
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TROMBOPROFILAXIS
• NIVEL III: Medias de compresión gradual o neumática intermitente desde el principio
• No hay evidencia en medicamentos, agente, dosis y tiempo.
• RIESGO DE TVP EN TEC ES 20%.
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NUTRICION
• GASTRICA• ENTERAL• PARENTERAL
• NIVEL II: Ingreso calorico full a 7 dias posTEC.
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Gracias!!