Manejo Nutricional

de ERC

Dra. Viviana Esquivel S, MSc.

Falla Renal Crónica

Inhabilidad para excretar productos tóxicos, mantener fluidos y producir hormonas

Uremia

Manejo médico Manejo Nutricional

Hipertensión

Diabetes Mellitus Glomerulonefritis

NEFROPATÍA MESOAMERICANA

Grupo técnico, 2013, define 3 posibles causas:

1. Estrés térmico y deshidratación

2. Calidad del agua (arsénico, materiales pesados,

algunos plaguicidas)

3. AINES

Enfermedad renal crónica NO TRADICIONAL

Acta Medica Costarricense, Vol 51(1), enero-marzo, 2016. Mortalidad y egresos hospitalarios por ERC por causas no tradicionales CR

Factores asociados

• Actividad 10:00 a.m. - 2:00 p.m.

• Ser peón agrícola

• Consumo periódico de AINES

• Edad 30-34 años, hombres

• Pobreza

• Acceso limitado a servicios de salud

• Condiciones climáticas

OBESIDAD E IRC

«Las personas obesas tienen hasta siete veces

más probabilidad de desarrollar enfermedad

renal que aquellas personas con peso normal,

la investigación también muestra que incluso el

sobrepeso moderado duplica el riesgo de

desarrollar la enfermedad renal».

Nutritional Parameters and Mortality in Incident Hemodialysis Patients Isabel Cristina de Araújo, MS,* Maria Ayako

Kamimura, MS,* Sérgio Antônio Draibe, MD, PhD,† Maria Eugênia Fernandes Canziani, MD, PhD,‡ Silvia Regina

Manfredi, MS,§ Carla Maria Avesani, PhD,* Ricardo Sesso, MD, PhD,† and Lilian Cuppari, PhD.Journal of Renal

Nutrition, Vol 16, No 1 ( January), 2006: pp 27-35

OBESIDAD RELACIONADA A LA GLOMERULOPATIA (ORG)

“Los mecanismos patogénicos parecen estar

ligados a la hiperfiltración glomerular, a cambios

hemodinámicos, a la dislipidemia, a la mayor

activación de SRA, a la hiperinsulinemia,

aumento sx leptina, estrógenos y TFG-B1”

Nat Rev Nephrol 2017, 13(3):181-190; Nefrología, 2018, 38(1):92-108; Rev Med Chile, 2015, 143:77-84

• Glomeruloesclesrosis focal y segmentaria, proteinuria no sx nefrótico

• HIPERINSULINEMIA, RI

MUJERES de Alajuela y Goicoechea, n=138

RI en Alajuela 54%, RI en Goicoechea, 75%

Navarro, G; Ardiles, L. Obesidad y ERC, una peligrosa asociación. Rev. Med de Chile, 2015, 143:77-84.

Esquivel, V, Martínez, T, Murillo, A. Riesgo cardiovascular en mujeres costarricenses con exceso de peso, mito o realidad?. Rev

Costarricense de Cardiología, 2014, vol 16(2).

OBESIDAD Y ERC

Terapia NutricionalOBJETIVOS

• Implementar el plan nutricional de acuerdo a las

características individuales (aportar calorías

suficientes).

• Disminuir el catabolismo proteico

• Reducir sobrecarga renal para reducir

sintomatología y demorar la evolución de la

enfermedad (controlar ingesta proteica)

• Mantener balance hidroelectrolítico.

Terapia NutricionalOBJETIVOS

• Atender las demandas nutricionales que se

presentan (osteodistrofia renal,

hipovitaminosis, dislipidemias, etc.)

• Restringir aporte dietético de fósforo .

• Educación nutricional al paciente y su familia

EEN EN EL PACIENTE CON IRC

Malnutrición calórica-proteica

▪ 40% a 70 % presentan Malnutrición

✓ Disturbios en el metabolismo calórico proteico

✓ Alteraciones hormonales

✓ Pobre entrada de nutrientes debido a anorexia

✓ Enfermedades subyacentes (Diabetes, enfermedad cardiovascular difusa, pericarditis, infecciones)

▪ Síndrome MIA (Malnutrición – Inflamación –Ateroesclerosis)

Anorexia:

• Estado urémico

• Función renal residual

• Farmacoterapia

• Patologías asociadas

• Depresión

• Problemas sociales,

familiares

• Déficit de zinc

(disgeusia)

• Restricciones

exageradas

Hipercatabolismo

• Estado urémico

• Acidosis metabólica

• Patologías asociadas

• Factores hormonales

RI

PTH

Hiperleptinemia

• Farmacoterapia

Corticoesteroides

Factores condicionantes EN

Una ADECUADA evaluación nutricional

debería ser capaz de:

Detectar el rango de nutrición pobre desde

malnutrición subclínica a malnutrición evidente

Evaluar macro y microdeficiencias de nutrientes

Grado de estado nutricional del paciente

Evaluación dietética

1. Registros, frecuencias de consumo

2. Escala para medir motivación al comer (antes de

empezar a comer y después)

Evaluación antropométrica

• Peso actual

• Peso usual

• Peso ideal

• Peso ajustado

• Talla( recordar que se reduce por alteraciones óseas)

• PCT, CMB

• Evaluar % pérdida de peso

• Peso seco

Nutrición y Riñón, Riella M. y Martins C, Editorial Médica Panamericana, enero

2004.

Edema Exceso hidrico

* Tobillo 1 kg

** Rodilla 3-4 kg

*** Raíz pierna 5-6 kg

**** Anasarca 10-12 kg

Sistema de puntaje combinado basado en el

método de Bilbrey y Cohen

Sistema de puntaje combinado basado en el

método de Bildrey y Cohen

Sistema de puntaje de EEN

Aparicio, B. Valoración EN en pacientes con IRCT

Energía

• Mayor o igual a 35 Kcal/Kg Peso/día • 30 Kcal /Kg Peso/día en:

Pacientes sedentarios > 60 años Obesos (PPI > 120%) Pacientes con ERC leve Mujeres jóvenes que puedan desarrollar obesidad

En estas situaciones también puede utilizarse 35 Kcal/Kg Peso Ajustado/día

• PA como: [Peso Real – Peso Ideal x 0.25] + Peso Ideal

Pautas para el tratamiento dietético del paciente obeso con ERC:

• La disminución de peso debe valorarse dado el riesgo de catabolismo de tejido corporal magro.

• El déficit calórico no debe ser mayor a 250-500 Kcal/día

• También puede calcularse a partir de los requerimientos antes mencionados de: 30 Kcal /Kg Peso Actual/día ó 35 Kcal/Kg Peso Ajustado/día.

• Debe lograrse una reducción de peso lenta, nunca superior a 0.22–0.45 Kg/ semana

Evitar desnutrición vs controlar obesidad

Manejo dietoterapéutico del

paciente con IRC no terminal

•Carbohidratos

50-65 % VET, complejos

•Lípidos

25-35% VET, valorar

dislipidemia

•Calcio

800-1200 mg/d

Manejo dietoterapéutico del

paciente con ERC no terminal

Estimación de sodio

sensibilidad a la sal

Como realzar el sabor de las

preparaciones

• Perejil, laurel, azafrán, orégano, albahaca, jugo de limón.

Preparar salsas y aderezos SIN SAL:

− Salsa criolla: cebolla, ají, tomate y aceite

− Salsa bicolor: Ají molido, orégano y aceite

− Pesto: Albahaca, ajo y aceite, Azafrán

Utiliza verduras aromáticas: Cebolla común, Puerro, Apio

Contenido de sodio en bebidas

carbonatadas

Prescripción de potasio

• No se restringe el potasio hasta que se produzca una pérdida significativa de la función renal (TFG <10 ml/min).

• Depende de la valoración bioquímica (presencia de hiperkalemia)

• Mientras exista en promedio un volumen de orina de 1000 ml/día (generalmente los pacientes reciben diuréticos), el potasio no necesita restricción

• Volumen Urinario = ó > 1000 ml/día Hasta 4grs/día

• Diuresis < 1000 ml 2-4 grs/día ó 39 mg/Kg peso/día

Potasio

Métodos de subdivisión, remojo previo y cocción.

Bartellone M. y col. determinaron que las pérdidas pueden alcanzar hasta el 51.45%partiendo del vegetal cortado en cubos y con remojo previo.

Fósforo

800-1000 mg / d

Valoración individualizada

Líquidos

• Los líquidos no necesitan restricción en la dieta hasta que sobrevenga una pérdida significativa de la función renal.

• La Nocturia es el síntoma más temprano de ERC.

Prescripción• 2-3 litros (Varía según prescripción médica, edema)

• Ingestas menores exponen al riesgo de deshidratación

• Ingestas mayores pueden provocar intoxicación acuosa

Proteína

“La restricción proteica reduce significativamente el

riesgo de disminución de la TFG y la incidencia de la

falla renal o muerte, pero aumenta el riesgo de

desnutrición” ... Se previene la acidosis metabólica y

reduce el riesgo de proteinuria, dislipidemia e HTA”(Pedrini, M; Lewey, A. Lau, J, Chalmers, Y y Wans, 1996; Saulo, K, 1996).

Plan de alimentación normo ó hipercalórico con CONTROL PROTEICO y regulación

hidroelectrolítica

¿Por qué las proteínas dañan el riñón en

personas con ERC?

1. Vasodilatan la arteriola aferente

2. Originan mayor producción de sustancias

nitrogenadas

3. Mayor sobrecarga renal

4. Mayor presión intraglomerular

5. Mayor generación de Acidosis

• Alteraciones metabólicas que sufren pacientes con IRC:

- Acidosis metabólica

- Hiperparatiroidismo secundario

- Resistencia a la insulina

Aporte proteico

Contabilizar la cantidad de proteinas que el paciente

consume y a partir de eso definir:

En aquellos que consumen más de 1 gr. de proteína por

Kg. de peso por día, generalmente 1,5 a 2 grs de

prot./Kg/día es la “Ingesta Usual” de proteínas del

argentino, prescribir 0,75 a 0.8 gr/Kg./día ya significa

un “control proteico”.

Si un paciente presenta un consumo similar a 1 gr/Kg/día

se le indicará 0,75 grs de prot./Kg/día.

Restricción proteica

• No existen evidencias científicas que

demuestren que restricciones proteicas

severas modifiquen la evolución

natural de la enfermedad, pero si

sabemos que provocan desnutrición

Si existe proteinuria...

¿Cuánto Reponer?

• No existe hasta el momento consenso respecto

a la cantidad de proteínas que es necesario

aportar en el Síndrome Nefrótico (SN)

• Algunos autores proponen sumar 1.2 gramos de

proteínas por cada gramo de proteína perdido, esto

permitiría reponer pérdidas y evitar desnutrición.

Esto NO se está realizando en la práctica.

¿Qué peso utilizar para calcular la

prescripción proteica?

• Peso ideal.

• Peso ajustado en casos depacientes obesos

Tipo de proteína

• La ingesta de proteínas provenientes del pollo o

pescado en reemplazo de carne roja disminuye el

hiperfiltrado. (estudio de carne roja asociado con

cáncer de riñón)

• Otros atribuyen beneficios en la progresión de la ER

a la ingesta de proteínas vegetales a largo plazo.

Sin embargo ninguno de los estudios resultó

concluyente

• Normalmente las prescripciones dietéticas

mencionan entre 50 a 60% de proteínas de Alto

Valor Biológico (AVB)

Proteínas vegetales

Parecen contrarrestar los daños de las proteínas animales ya

que no afectan el flujo de sangre para el filtrado glomerular

(Fundamentalmente las proteínas provenientes de la soja)

Disminuyen la proteinuria, la excreción de albúmina y

creatinina aumentando los niveles de proteínas séricas.

Aportan menos metionina previniendo o disminuyendo la

hiperhomocisteinemia.

Juegan un rol protagónico en la dietoterapia de las dislipemias

(sumamente prevalente en esta patología) y son alimentos

bajos en sodio.

Bajo costo.

Enfermedad renal diabética

ENFERMEDAD RENAL

DIABÉTICA (ERD)

• Modificada en CHO

• Usualmente es difícil satisfacer el % de

adecuación de los CHO sin aumentar el

aporte proteico.

• Meta HbA1c menor a 7%

Cuarta etapa: nefropatía clínica

La progresión de la nefropatía incipiente determina la evolución de la albuminuria moderada a albuminuria severa, determinando aproximadamente luego de 5 a

10 años la cuarta etapa o de nefropatía clínica. El rango de albuminuria severa es de 300 mg / 24 horas,

lo que corresponde aproximadamente a una proteinuria de 500 mg/24 horas.

Quinta etapa: período urémico

IMPORTANTE

Es fundamental es alcanzar los objetivos glucémicos adecuado para cada circunstancia clínica

diferenciando los pacientes sin complicaciones de los que ya las han desarrollado

POTEINA EN ERD

En todo paciente con diabetes deben indicarse

0.8- 1 g/kg/día, un 50-75% de alto valor

biológico.

Na, sólo 2 g por día ( 5 g de NaCl)

Menéndez, E, Revista Sociedad Argentina de Diabetes, Vol 51(3):2017

Consejería nutricional

• Enfoque bio-psico-social

• Establecer confianza y empatía

• Considerar entorno económico, social y familiar

• Compromiso de escuchar, comprender, ayudar y acompañar

Establecer soluciones conjuntas

GRACIAS