manejo medico legal de las lesiones de columna
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MANEJO MEDICO LEGAL DE LAS LESIONES DE COLUMNA LUMBO
SACRA
R2MF Tania Friné Jiménez Mayagoitia
11 DE JULIO 2014
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Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2008
Definición: Lumbalgia
Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior
de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y
ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar
ausentismo laboral
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• Existe evidencia consistente sobre la asociación entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades físicas laborales: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco.
• Desde la primera evaluación clínica se recomienda investigar e identificar factores psicosociales asociados con el riesgo de desarrollar incapacidad crónica.
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Se recomienda investigar
• Dentro de las primeras seis semanas, el 90% de los episodios de lumbalgia se resuelven satisfactoriamente con el tratamiento
posturas Herramientas que se utilizan
Esfuerzos que deben realizarse
FIN: Identificar situaciones
nocivas
tipo de actividad laboral
desempeñada
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Incidencia y prevalencia
• Hasta el 84% de los adultos experimentan dolor de espalda baja en algún momento de su tiempo de vida. En la Encuesta Nacional de Salud 2002 EE.UU., el 26% de 31.044 adultos reportaron haber tenido al menos 1 día de dolor de espalda baja en los últimos 3 meses
• En una encuesta de la epidemiología separada en Saskatchewan, Canadá 50% de los adultos reportaron haber tenido dolor de espalda en los últimos 6 meses, y el 11% había tenido el dolor en la espalda baja.
Medical Disability Advisor
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Lesiones de la columna vertebral
Problemas de la espalda baja afectan casi a cualquiera en algún momento de la vida.
Prevalencia anual en 50% de adultos edad productiva15-20% busca atención medica.
Dentro de las primeras causas de consulta y son COSTOSOS en términos de tratamiento medico, productividad perdida, y costos no monetarios, como habilidad disminuida para realizar actividades cotidianas.
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• Para personas mayores de 45 años, los problemas de espalada baja son la causa mas frecuente de incapacidad.
• Se definen como intolerancia a la actividad debido a síntomas de la parte baja de la espalda o en piernas relacionados con la espalda de menos de 3 meses de duración.
• 90% de los pacientes con problemas agudos/ subagudos de EB recuperan de modo espontaneo la tolerancia ala actividad en un mes
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Evaluación Inicial
1. Se buscan alteraciones potencialmente peligrosas subyacentes.
2. En ausencia de signos de un trastorno peligroso, no hay necesidad de estudios especiales dado que el 90% de los pacientes se recuperan de modo espontaneo en 4 semanas.
3. Si el inicio del problema se relaciona con gran espasmo muscular ayuda relajar los músculos (por ejemplo mediante estiramiento en frio o suave) y luego considerar modalidades con calor después de las primeras 48 hrs.
- Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999
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• En general se recuperan con intervención mínima sin embargo deben orientarse en cuanto a técnicas adecuadas para levantar peso y cuidados de espalda.
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• Se indican como señal de alarma los trastornos raquídeos potencialmente graves como son:
A. Tumores
B. Infecciones
C. Fractura raquídea
D. alteraciones neurológicas mayores como el Síndrome de la cauda equina.
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Dolor de espalada baja por enfermedad o lesión de disco Enfermedad degenerativa de discos raquídeos
• Las lesiones en los discos intervertebrales lumbares bajos enfermedades degenerativas de disco preexistentes o ambas son responsables de muchos problemas de espalda baja, laborales o de otro tipo.
• En EUA existe una lesión especifica identificable relacionada con el inicio de los síntomas en solo 15% de los trabajadores.
• Los síntomas aparecen a cualquier edad con una incidencia pico en la 3era o 4ta década.
Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999
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• Cerca de la mitad de la población menor de 65 años de edad han tenido algún dolor de espalda y la mitad de ellos perdió tiempo de trabajo por este motivo.
• A los 60 años dos tercios de los adultos tienen alguna evidencia radiográfica de enfermedad degenerativa de disco.
• Menos elásticos de manera progresiva
• El anillo posterior se conve hacia el canal medular.
• El núcleo pulposo puede también protuir o herniarse a través de una porción debilitada del anillo o estar secuestrado en el canal medular
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Manifestaciones clínicos signos y síntomas
• El inicio de los síntomas es gradual o repentino.
• Levantan con dolor de espalda después de 1 día de actividad fuerte o los síntomas tienen relación directa con una caída especifica o con un resbalón incidental.
• El dolor se agrava con el movimiento y se localiza en un ángulo lumbosacro, región lumbar baja, línea media, región de la articulación sacro iliaca o región medial de la nalga.
• Cuando se acompaña de radiculopatia experimentan dolor de pierna independiente de dolor de espalda.
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• La prueba de Lassegue tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 26% para el diagnóstico de radiculopatia.
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• El dolor de una radiculopatia S1 se siente en la región posterior de la pantorrilla y en el borde lateral de pie.
• La radiculopatia de L4 produce dolor por debajo de la rodilla o en la parte media de la pierna
• La radiculopatia de L5 produce dolor en la parte lateral de la pantorrilla o dorso del pie o en el primer ortejo.
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• La radiculopatia de S1 causa disminución o ausencia del reflejo del tobillo o sensación disminuida a lo largo del borde lateral del pie y de los tres dedos laterales.
• La radiculopatia de L4 la cual es menos frecuente causa reflejo patelar disminuido o ausente con sensación disminuida en la superficie medial de la pierna o la región pretibial.
• La radiculopatia de L5 produce debilidad de la dorsiflexion del primer dedo, hipoestesia sobre el dorso del pie o primer dedo.
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Problemas graves de disco en pacientes
• Evitan sentarse
• Prefieren estar de pie
• Recostados
• Si el disco produce radiculopatia, la elevación pasiva de la pierna en extensión por el examinador con el paciente recostado causa dolor de espalda o de la piernas y el paciente evita elevaciones subsecuentes de la pierna.
• Esto se considera una prueba positiva.
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Estudio de imagen
• Se solicitan Rx simples en proyección lateral y AP de la columna lumbar completa con el paciente de pie además se toman proyección AP y lateral con foco en los dos discos mas bajos con el paciente recostado y se utilizan para descartar infección TB, tumor o fractura.
• Se realiza una TAC o IRM para confirmar el nivel de la lesión antes de la cirugía.
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Diagnostico diferencial1. La exploración debe incluir la evaluación de la hipersensibilidad del
ángulo costovertebral, EGO para descartar alteraciones renales, exploración abdominal para descartar aneurismas, y evaluación de pulsos periféricos para determinar si existen causas vasculares de dolor de espalda.
2. Sospecha infección piógena estudios óseos con tecnecio y Galio VSG.
3. Las radiografías simple no suelen mostrar cambios patológicos durante las primeras 2 semanas de dolor de espalda debido a sepsis piógena.
4. En la TB la cual es de inicio insidioso la rx simples demuestran u colapso del espacio del disco y perdida de los bordes del disco al examen inicial.
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Prevención
• La instrucción adecuada acerca de los síntomas de una enfermedad degenerativa de disco debe ser obligatoria para todos los nuevos empleados por el tipo especifico de actividad.
• Es importante recalcar la mecánica del cuerpo, levantamientos, torsiones, riesgo de permanecer sentado por largo tiempo y los efectos deletéreos de la falta de ejercicios.
• Obreros industriales detección medica temprana para disminuir los cambios progresivos
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Tratamiento
I. Medidas conservadoras
II. Los síntomas de pacientes con dolor agudo de la EB o con radiculopatia se resuelven en 80 a 90% de os casos con medidas preventivas como reposo temporal en cama, tiempo y evitar nuevas lesiones
III. Motivar a los pacientes a conservar la mayor actividad posible
IV. No existe evidencia que el reposos prolongado en cama acelere el proceso de curación o bien una actividad temprana moderada sea dañina.
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• Acetaminoféno con 30mg de codeína o un inflamatorio usual como el ibuprofeno.
• El regreso al trabajo para cualquier paciente con radiculopatia temprana se basa en al resolución total de los síntomas.
• Es conveniente permanecer sentado de manera progresiva según se tolere mientras no exista incremento en la radiculopatia, esta prescripción debe durar de 3 a 4 meses para aquellas personas que realizan laborales pesadas, se valora la fuerza antes de que el paciente realiza cualquier actividad pesada.
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• El reposo en cama debe estar limitado a no más de 2 días y únicamente como opción para pacientes con dolor severo con irradiación a miembros pélvicos.
• El reposo en cama por más de 4 días podría llevar al desacondicionamiento físico y no es recomendado en problemas de lumbalgia aguda
• La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda y crónica
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Tiempo de recuperación y días de incapacidad
• Un episodio previo de dolor lumbar está relacionado con cronicidad y recurrencia de la lumbalgia
• La edad mayor de 50 años se asocia con retraso en la incorporación al trabajo y cronicidad
• Consideración para determinar los días de incapacidad:• factores predictores de cronicidad: episodios previos de dolor
lumbar, edad > 50 años, dolor irradiado, presencia de Lassegue, incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, depresión y aislamiento social o alta demanda física en el trabajo
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• Para evaluar el tiempo de reincorporación
laboral se debe considerar el nivel de actividad, intensidad y tipo de dolor,
edad del paciente y
medidas preventivas en el trabajo.
• No se recomienda otorgar incapacidad mayor
de 2 días a los pacientes con lumbalgia aguda
inespecífica
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Actividades ligeras
• Actividades ligeras : empleados propios y que tengan la facilidad de ajustar su horario, pueden realizar actividades de medio tiempo y recostarse durante los eventos de dolor.
• El uso inicial de un corsé lumbosacro es útil en especial para los trabajadores que permanecen largo tiempo sentados o manejando,conforme el síntoma se resuelve se motiva a dejar el corse y realizar ejercicios progresivos.
• Fomentar programa de natación para zonas posteriores y laterales espalda para fortalecerlas
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Pronostico
• Sin importar el tipo de tratamiento o de la especialidad del médico, los esguinces lumbares y las cepas de dolor o de dolor lumbar agudo, dura típicamente alrededor de 5 a 10 días.
• La mayoría de las lesiones lumbosacra (90%) se resuelven dentro de 6 semanas, independientemente del tipo de tratamiento.
• Una condición subyacente más seria puede ser considerada si la persona no responde al tratamiento conservador. Las pruebas de detección de laboratorio y la RM suele descartar enfermedad grave.
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Ejercicios
• Todos los individuos deben de tener un programa de ejercicios aeróbicos dentro de sus actividades diarias.
• Aeróbicos, caminata ciclismo normal o en fija, natación, caminata en aparato, deben completarse con ejercicios de estiramiento que pueden realizarse pronto y utilizarse para incrementar la resistencia y movilidad.
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• Ejercicios de fortalecimiento de músculos abdominales y espalda ayudan también para una recuperación mas rápido y prevenir inactividad prologando por falta de acondicionamiento.
• El objetivo es restituir la movilidad normal y después restaurar la fuerza y resistencia normales de músculos abdominales, extensores de la espalda, rotadores de columna, extensores y flexores de rodilla.
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Estenosis raquídea
• Resultado del acortamiento congénito de los pedículos
• Causa: Degeneración progresiva de disco con invasión de la faceta articular hacia el canal raquídeo o foramen nervioso
• Causa + frecuente de dolor de pierna en ancianos.
• Mayor compromiso del espacio del canal raquídeo al caminar y sentarse con la columna lumbar en extensión
• Flexionada al estar sentado existe mas espacio para el contenido nervioso y en consecuencia hay disminución de la sintomatología.
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Manifestaciones clínicas signos y síntomas
• La claudicación neurogena dolor mal definido en la extremidad inferior o de dolor distribuido a lo largo de una raíz nerviosa especifica y que se
percibe al momento de caminar
1. Dificultad al levantarse, permanecer de pie o ir de compras
2. Síntomas disminuyen al sentarse, recostarse e inclusive al pararse con una rodilla flexionada y apoyando el pie en un banquillo.
• Cambios unilaterales de lo reflejos por la afección a la raíz comprimida: disminución de reflejo de Aquiles S1 disminución del reflejo patelar L4 L3 diminución de la fuerza del extensor mayor de pie L5
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Estudio de imagen
• Escoliosis o cambios degenerativos o hipertrofia osteofitica secundaria de las facetas articulares en uno o mas niveles.
• TAC IRM demuestran estrechamiento en las raíces nerviosas o la combinación degeneración de disco.
• Sobrecrecimiento de osteofitos articulares e hipertrofia de ligamentos en uno o mas niveles
• Mielografia estenosis en uno o mas niveles o en bloque
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Tratamiento
• Corticosteroides epidurales para periodos variables
• Descompresión quirúrgica interlaminar
• Fijación interna con tornillos de pedículo
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Coccigodinia
• El cóccix costa de 3 pequeños segmentos con articulación entre ellos, lo segmentos de la articulación sacrococcigea.
• Caída traumatismo.
• El dolor persiste al permanecer sentado
• Síntomas se producen por palpación manual o presión directa sobre el cóccix
• Las rx simples descartan fractura
• Antinflamatorios son útiles para aliviar el dolor nocturno, anestesia local , cortisona en la articulación
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Espondilolisis y espondilolistesis
• Espondilosis defecto en la porción interarticular, desarrollarse durante la infancia como anomalía congénita o después de una fractura: mal consolidación.
• Defecto familiar o traumatismo.
• Este defecto puede favorecer una espondilistesis o desplazamiento de una vertebra sobre otra
• Enfermedad degenerativa de disco o artritis de las caras articulares.
El desplazamiento de L5 sobre S1 nivel mas frecuente de Espondilolistesis itsmica postraumática.
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Manifestaciones clínicas
• Causan síntomas similares a las enfermedades degenerativas de disco
• Espondilolistesis presentan dolor intenso bilateral posterior y radiculopatia o irritación de las raíces nerviosas
• Signo del timbre: hipersensibilidad local sobre las apófisis espinosas de la vertebra afectada irradiación a toda la distribución de la quinta raíz nerviosa.
El desplazamiento de L4 sobre L5 degenerativa del anciano espondilolistesis degenerativa
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Estudios de imagen
• Radiografia Ap
• Los estudios con TAC muestran el defecto de la porción interarticular signo de la doble faceta en la espondilólisis y la elongación del canal raquídeo en la espondilolistesis
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Tratamiento
• Programa de estabilización raquídea y ejercicios de postura general.
• Fortalecer músculos de la pared abdominal así como los flexores y extensores de la rodilla con el fin de realizar levantamientos libres de dolor y tensión.
• Los pacientes con espodilolisis y espodilolistesis se tratan con medidas conservadoras similares a las que se recomienda a los pacientes con enfermedad de disco.
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Espondilitis anquilosante
• Afecta a cerca de 1% de la población blanca.
• Mayor prevalencia en varones
• 90% tienen predisposición genética HLA B27
• Manifestaciones clínicas
• Un inicio espontaneo y gradual de dolor en la espalda baja relacionado con restricción del movimiento raquídeo.
• Segunda década de la vida
• Rigidez marcada de la columna sin presentar dolor alguno
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Estudios de imagen
• Radiografía simple de espalda, la articulación sacro iliaca muestra erosiones, esclerosis y franca-fusión del hueso.
• Proyección laterales muestran vertebras cuadradas, en etapas avanzadas la conexión ósea clásica columna de bambú
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Tratamiento
• Mantener una posición adecuada de la columna y evitar la progresión de la xifosis torácica.
• Respiraciones profundas y extensión de fortalecimiento de la columna
• Permanecer en posición prona.
• Alivio del dolor y prevención de la deformidad
• AINES
• Las localizaciones mas frecuentes de fractura son la unión dorsolumbar y la unión cervicotoracica.
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bibliografía
• Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud. 2008
• Joseph LaDou: "Diagnóstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental", 2ª edición Manual Moderno. México, 1999