Manejo Hemodinámico del Shock Séptico en el Área de CríticosDr. Raul Vicho Pereira.Médico Intensivista y profesor de ecocardiografía del paciente crítico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC)UGC Cuidados críticos y urgencias.USP PalmaPlanas.

publicado por AnestesiaR el 3 junio 2013 en Críticos, Formación · 0 Comentarios

Dr. Raul Vicho Pereira.

USP PalmaPlanas.

El manejo hemodinámico de los pacientes críticos con ecografía forma parte de nuestro día a día en la UCI. En el paciente séptico la ecografía es una técnica diagnóstica no invasiva que nos permite tener de forma inmediata una  visión de las estructuras cardíacas, realizar una valoración de la patología crónica o aguda de estos pacientes, de la  situación fisiopatológica del paciente y la titulación de líquidos y drogas vasoactivas.Desde este escenario de manejo clínico me permito el lujo de realizar una serie de apreciaciones en las que considero que las guías de manejo de la sepsis en el plano hemodinámico se que quedan excesivamente simplistas. Resumiremos el manejo hemodinámico de las   Surviving Sepsis   [1]  en apartados:

1.- Repleción:- Realizar repleción inicial con cristaloides y seguir con coloides. Consideramos que los coloides no han demostrado ser superiores sin embargo, y que la albumina sigue sin evidencia y ni siquiera se recomienda.- Repleción inicial y coloides 30 ml./kg. A partir de aquí solo comentan que se valore seguir con la repleción según parámetros de precarga estáticos o dinámicos.

2.- Drogas vasoactivas:- Uso de vasopresores para TAM 65 mmHg. De elección noradrenalina. Si es insuficiente con noradrenalina recomiendan cambio a adrenanalina (menos nivel) o añadir vasopresina. Dopamina

y fenilefreina son poco recomendables. El tratamiento clásico con dopamina a dosis bajas como protector renal queda denostado.- El inotrópico se indica cuando haya disfunción miocárdica definida como bajo gasto cardiaco ypresiones de llenado de ventrículo izquierdo altas o hipoperfusion (lactato elevado) a pesar de volumen y presión arterial media adecuadas. De elección se recomienda dobutamina. Esta contraindicado aumentar el GC a niveles supranormales.

Comentarios1.- Repleción:De forma casi arbitraria se recomienda replecionar inicialmente 30 ml./kg. A partir de 1 litro de coloides puede existir nefrotoxicidad. A partir de la repleción inicial nosotros recomendamos seguir un algoritmo hemodinámico según evolución (catéter de arteria pulmonar, ecografía…). Últimamente están mejor situadas las pruebas dinámicas de precarga (p.ej. levantar piernas 45º y valorar volumen sistólico) [1, 2] que las estáticas, se habla entonces de respondedor o no a precarga. El uso de parámetros estáticos de valoración de precarga suele llevar al paciente al anasarca en 72 h. Por otro lado, recordemos que pacientes hiporeplecionados se mueren. Además, hay estudios ecocardiográficos en sépticos [3] que lo corroboran, pues el patrón de llenado mitral que más mortalidad tiene es el patrón de retraso de la relajación, y el que menos el patrón restrictivo de llenado mitral. Por ello, es preferible dejar de guiar lo antes posible el manejo de la precarga de estos pacientes usando la Presión Venosa Central (PVC) (el algoritmo dice que 6 horas). En función de la patología de base de los pacientes, la repleción puede ser más o menos rápida:a) Insuficiencia Cardíaca previa   moderada o severa  y Disfunción valvular previa moderada-severa (p.ej. Insuficiencia Mitral severa). Estos pacientes tiene de base presiones de llenado de VI elevadas y están muy a la derecha en la curva de Frank-Starling. En estos pacientes la repleción puede sermás   lenta .b) La repleción deberá ser más intensa y rápida en Miocardiopatía Hipertrófica, Obstructiva o no, y enEstenosis Aórtica Severa. Estos pacientes están muy a la izquierda de la curva de Frank-Starling.Aconsejamos la realización de un Ecocardiorama para diagnosticar los patrones de llenado mitral en pacientes sépticos, comparar presiones de llenado de ventrículo izquierdo con respecto a previas, titular la precarga usando mediciones dinámicas, como medir la variación de las velocidades del flujo mitral o del tracto de salida de ventrículo izquierdo elevando las piernas 45º o

con una carga de volumen de 300 cc., y parámetros de perfusión tisular (SvMixta, lactato, etc.).

Tabla 1.- Patrones de llenado mitral en pacientes sépticos [4].

2.- Drogas vasoactivas:

Nos parece bien como punto de partida una TAM < 65 mmHg., pero hay que saber si el paciente es ateroesclerótico o muy hipertenso (precisará más), o si se trata de un paciente muy joven (TAM inferiores son suficientes).Hay que titularlas con lactato y SvMixta.Como concepto inicial es mejor replecionar antes de inotrópicos, pero en pacientes con TAM muy baja se puede valorar repleción y vasopresores. Aconsejamos cálculos de resistencias de forma rápida con ecografía.A veces estamos ante la presencia de un shock mixto (vasoplejia y GC inadecuado) y tenemos que combinar inotrópicos y vasopresores. La dopamina en la experiencia adquirida en muchas UCIs y en la emergencia en general es una droga vasoactiva con un efecto cronotrópico positivo exagerado, lo cual conduce a llenados telediastólicos del ventrículo izquierdo insuficientes y disminución del gasto cardiaco, así como alto riesgo de taquiarritmias supraventriculares e incluso ventriculares que en estos pacientes tienen un efecto muy pernicioso. Recomendamos en este caso dobutamina (menos taquicardizante).Considero que en pacientes isquémicos la dobutamina a dosis elevadas puede inducir isquemia y empeorar el corazón de sepsis. Esto último, y la potencial capacidad para inducir taquiarritmias a dosis elevada,s permiten pensar que la sinergia con un fármaco sensibilizador del calcio puede ser una buena opción. Incluso la existencia de resistencias a dobutamina por disminución de expresión de receptores beta [4,5] implica que pensemos en usar juntos los 2 últimos inotrópicos. Comprobar que hay resistencia a dosis progresivas de dobutamina debe hacerse por ecografía (Fracción de Eyección, doppler tisular, etc.).

La noradrenalina es un buen venoconstrictor (aumenta el retorno venoso y, por lo tanto, la precarga), pero también vasoconstrictor sistémico y de la circulación pulmonar. Los pacientes en

shock séptico que están en Ventilación Mecánica a menudo presentan lesión pulmonar asociada con presiones respiratorias altas, lo que produce un aumento de la postcarga ventricular derecha. Si a esto asociamos noradrenalina a dosis elevadas, es posible que los pacientes desarrollen fallo ventricular derecho que podría agravar la afectación primaria debido a la sepsis.Puede que, por lo tanto, exista un componente de fallo ventricular derecho en el shock que tiene el paciente, y esto solo se puede diagnosticar con ecografía.

En cuanto a la titulación de los inotrópicos, debería hablarse de Gasto Cardiaco   adecuado . Debemos aumentar la dosis de inotrópicos cuando hayamos optimizado la precarga con una prueba dinámica (Variabilidad de Volumen Sistólico <12% al levantar piernas), y aun SvMixta <65% y/o lactato. Por todo esto proponemos el siguiente Algoritmo de Manejo Hemodinámico guiado por Ecocardiografía:

Tabla 2.- Propuesta de Algoritmo de Manejo Hemodinámico guiado por Ecocardiografía.

ConclusiónDesde mi experiencia en hemodinámica, y como experto en ecocardiografía en críticos, debo decir que el manejo hemodinámico que se refleja en las guías es bastante simplista, pues no refleja la situación tecnológica actual de las unidades de críticos con capacidad superior para realizar el complejo manejo hemodinámico que se puede desarrollar en el shock séptico (p.ej. situaciones de shock mixto).Otra posibilidad es que esta visión tan simple de la hemodinámica se realiza porque se pretende universalizar el manejo en Áreas de Urgencias donde no existe posibilidad de un manejo hemodinámico complejo y se pueden seguir estas pautas tan generales.

Por todo ello, en las Unidades donde se plantea la ecografía con un método de monitorización hemodinámica, proponemos un algoritmo capaz de resolver las situación hemodinámicas complejas y la titulación de drogas vasoactivas en el paciente séptico (tabla 2).

Bibliografía1. Dellinger R., MD, Levy M, Rhodes A, Annane D et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine 2013, volume 41, Number 2. 580-637. (PubMed) (pdf) 2.- Slama M, Masson H, Teboul JL, et al. Respiratory variations of aortic VTI: a new index of hypovolemia and fluid responsiveness. AmJ Physiol Heart Circ Physiol. 2002; 283: H1729–H1733. (PubMed) (pdf)3.- Cannesson M, Slieker J, Desebbe O, et al. Prediction of fluid responsiveness using respiratory variations in left ventricular stroke area by transoesophageal echocardiographic automated border detection in mechanically ventilated patients. Crit Care. 2006; 10: R171. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)4.- Samuel M Brown, Joel E Pittman, Eliotte L Hirshberg, Jason P Jones,Michael J Lanspa, Kathryn G Kuttler2, Sheldon E Litwin, and Colin K Grissom. Diastolic Dysfunction and Mortality in Early Severe Sepsis and Septic Shock: A Prospective, Observational Echocardiography Study. Critical Ultrasound Journal 2012, 4-8. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)5.- Silverman HJ, et al. Impaired beta-adrenergic receptor stimulation of cyclic adenosinemonophosphate in human septic shock: association with myocardial hyporesponsiveness to catecholamines. Crit Care Med 1993; 21 (1): 31–39. (PubMed)6.- Kumar A, et al. Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care 2008; 12 (2): R35. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

Manejo del Shock Séptico guiado por EcocardiografíaPublicado por AnestesiaR el 10 septiembre 2012 en Críticos, Formación · 2 Comentarios

Raúl VichoUSP PalmaPlanas

Introducción

El buen manejo hemodinámico de la sepsis está directamente relacionado con la mortalidad. Los protocolos de sepsis (p.ej. EDUSEPSIS) que incluyen algoritmos hemodinámicos están basados en el protocolo de Rivers et al. 1, que siendo útil para el área de Urgencias/Semicríticos, debe

sustituirse por un protocolo más completo y especifico guiado por ecografía en el Servicio de Medicina Intensiva 2.

La presión venosa central es un parámetro de precarga que tiene muchos inconvenientes en forma de artefactos: Cor Pulmonale crónico, SDRA, Ventilación Mecánica (VM), Infarto de Ventrículo Derecho, fallo ventricular derecho, etc. Por ello es necesario realizar otras medidas hemodinámicas que permitan un manejo más adecuado y exacto del Shock y de las drogas vasoactivas. Además, los pacientes, cada vez más, son pluripatológicos y la sepsis complica una cardiopatía o broncopatía de base, disminuye el margen terapéutico y nos obligan a realizar este estudio hemodinámico más complejo.A continuación describiremos los parámetros hemodinámicos ecográficos que se necesitan para manejarse con el algoritmo de manejo hemodinámico por ECO que ya propusimos en la entrada anterior.

Patrones Hemodinámicos

Una vez conocidos estos parámetros vamos a ver que valores tienen que tener en los patrones hemodinámicos que se pueden presentar en un paciente séptico.En primer lugar la sepsis puede presentarse con hiperdinámia, hipodinámia y normodinámia. Estos términos se refieren que el corazón puede estar hipercontráctil, hipocontráctil o normocontráctil y esto lo objetivaremos con el cálculo de la FEVI. La frecuencia de hipodinámia (FEVI<45%) es 60% (39% al ingreso y 21% el resto del tiempo hasta 72h) 3. También la contractilidad del ventrículo derecho y esto será valoradle por ecocardiografía con el TAPSE y el doppler tisular pulsado tricúspide (Onda St) 4. Los mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF), IL-1 y la propia endotoxina son los que alteran la contractilidad cardiaca.

Gasto cardiaco y presiones de llenado de ventrículo izquierdo

Hay que recordar que un paciente en Shock séptico puede tener disfunción ventricular izquierda severa pero con presiones de llenado bajas. En este caso hablamos de patrones mixtos.Estos pacientes precisaran controles ecográficos mas frecuentes para cálculos hemodinámicos. Además del valor numérico de la FEVI y el GC hay que pensar si son adecuados para esta situación clínica que sufre el paciente. Para que así sean, usaremos parámetros de buena perfusión tisular como el lactato y la Saturación venosa mixta (tomada de la conexión distal de la vía venosa central). Estos parámetros también van a depender del hematocrito y la cantidad de oxigeno en sangre.

Además, cuando el GC es suficiente pero existe fenómenos de shunt periférico tendremos lactato aun alto y SvMixta en niveles de normalidad (>70%).

A propósito de todo esto, siempre habrá que tener en cuenta que un paciente con una disfunción sistólica severa de ventrículo izquierdo precisara presiones de llenado ventricular superiores.

Recordemos, así mismo, que entorno a un 30% responden a líquidos 5 y ello, más que medidas estáticas, nos lo van a predecir medidas dinámicas que sugieran respuesta precarga, y que en esta revisión son sobre todo el levantamiento de piernas y la variación del volumen sistólico o de la integral velocidad/tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo que ya hemos aprendido que se trata de uno de los factores para calcular aquél.Es importante recordar que en la sepsis esta aumentada la permeabilidad capilar, y que el líquido que se aporta de forma extra de forma inmediata acaba en el espacio intersticial. La respuesta a líquidos en la sepsis ocurre en las primeras horas, posteriormente es raro que los pacientes sean respondedores a precarga. Además, sabemos que el aumento de líquidos en el espacio intersticial esta relacionado de forma directa con mortalidad. Las resistencias sistémicas las podremos calcular de forma indirecta a través del GC y la Tensión Arterial Media, y sus niveles nos permitirán titular la noradrenalina.El ventrículo izquierdo suele esta dilatado, lo cual, lejos de ser mal pronostico puede ser bueno pues implica que el ventrículo acepta precarga para mejorar contractilidad haciendo mas horizontal la curva de Frank-Starling. El uso de inotrópicos, sobre todo dobutamina, se hará cuando el GC sea inadecuado.

En algunas sepsis existen disfunción de los receptores beta para la dobutamina, en ese caso hay que plantearse inotrópicos que actúen a otros niveles como levosimendan 6. La resistencia a dobutamina la diagnosticaremos por ECO cuando GC y FEVI no mejoren con el ascenso de la dosis de la droga vasoactiva.

Ventrículo Derecho 7

Especial atención merece en este sentido la poscarga de ventrículo derecho que aumenta con aquella droga y por ello se tendrá que monitorizar con la PAPS y como no, su probable repercusión sobre la contractlidad de ventrículo derecho (TAPSE y Onda St) cuando es elevada.

Si el paciente tiene disfunción de ventrículo derecho será un factor limitante para el uso de cantidades elevadas de fluidos.

Recomendamos prueba de precarga (500-1.000 cc.), y reevaluar contractilidad de ventrículo derecho 8, 9. Si los parámetros anteriores no mejoran, no insistir y añadir inotrópicos, sobre todo dobutamina y si hay sospecha de resistencia añadir o sustituir por levosimendan 7.

Conclusiones

En esta revisión práctica del   manejo de la sepsis guiado por ECO  también supone una revisión de lahemodinámica guiada por ECO. La información que puede darnos la ecocardiografía es muy superior a las que nos dan los cateteres.Tiene 3 inconvenientes, no obstante:

1.- Se necesita formacion/entrenamiento. Sin embargo, a través de un buen programa de formación, de cursos, rotaciones y paginas web como ésta, es posible un nivel adecudado para incorporarla a la clínica diaria.2.- Subjetividad en los   cálculos , que se minimiza con una buena formación y una sistemática de mediciones estrictas.3.- No es un   método   continuo de   monitorización .Mi experiencia en Medicina Intensiva es que, aunque un paciente tenga monitorizacion hemodinámica continua, no se toman, en general, más de 2 ó 3 decisiones terapéuticas en una guardia basadas en la misma. Por lo tanto, la continuidad del sistema de monitorización no es una necesidad.

Además, los ecógrafos portátiles hoy en día permiten hacer una ecografía guiada a parámetros hemodinámicos y realizar cálculos concretos focalizados en menos de 5 minutos, y tantas veces como se quiere sin alterar la arquitectura de equipamiento del box de la UCI. No solo eso, si no que

nos permite ampliar información de pleura y pulmones (atelectasias y derrames, etc.), útiles en situacion de hipoxemia.

Todo esto son argumentos creo que más que evidentes para que una técnica inocua para el paciente y muy resolutiva como es la ecografía se incorpore de forma necesaria y masiva en todas las Unidades de Criticos. Para ello, el manejo del paciente séptico por ecografía es una situacion ejemplarizante.

Bibliografia

1.- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovith M. Early-goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368–1377. (PubMed) (pdf)2.- Viellard-Baron A,Prin S,Chergui K,Dubourg O,Jardin F. Hemodinamic inestability in sepsis: bedside assesment by Doppler echocardiography. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1270-1276. (PubMed) (pdf)3.- Viellard-Baron A,Caille V,Charron C et al. Actual incidence of global left vetricular hipokinesia in adult septic shock. Crit Care Med(2008) 36:1701-1706. (PubMed)4.- Champion HM,Hassoun P. Comprehensive invasive and noninvasive approach to the right ventricle-pulmonary circulation unit:state of the art and clinical and research implicationes. Circulatiopn 2009;120.992-1007. (PubMed) (pdf)5.- Axler O,Tousignant C,Thompson CR et al(1997). Small hemodynamic effect,of typical rapid volume infusions in critically ill patients. Crit Care Med 25:965-970. (PubMed)6.- Morelli A,De Castro S,Teboul JL et al(2005). Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial depression. Intensive Care Med 31:638-644. (PubMed)7.- Kimchi A,Ellrodt AG,bernan DS,Riedinger MS,Swan HJ,Murata GH. Right ventricular perfomance in septic shock:a combined radionuclide and hemodynamic study. J Am Coll Cardiol.1984;4:945-951. (PubMed)8.- Schneider AJ,Teule GJ,Groeneveld AB et al(1988). Biventricular performance during volume loading in patients with early septic shock,with emphasis on the right ventricle: a combined hemodynamic and radionuclide study. Am Heart J 116:103-112. (PubMed)9.- Jardin F,Fourne T, Page B et al. Persistent preload defect in severe sepsis despite fluid loading:a longitudinal echocardiographic study en patients with septic shock. Chest(1999) 116:1354-1359. (PubMed)

Parámetros Hemodinámicos Básicos en EcocardiografíaPublicado por AnestesiaR el 31 agosto 2012 en Críticos, Formación, Tecnología · 1 Comentarios

Raúl VichoUSP PalmaPlanas

Introducción

La ecografía nos permite de forma no invasiva obtener parámetros clásicos de la monitorización invasiva y otros exclusivos de los ultrasonidos. Es básico para su adquisición tener y mantener un buen plano ecográfico para minimizar el componente subjetivo que siempre va asociado a cualquier técnica operador dependiente. Para que el valor sea fiable por lo tanto es necesario ser sistemáticos y hacer mediciones reales de bodes y limites según el plano que tenemos. Si el plano ecográfico resulta de dudosa calidad también es validad la valoración semicuantativa que, aunque

menos exacta, no deja de ser un valor interesante en la toma de decisiones (p.ej. disfunción ventricular izquierda levemente/moderadamente/severamente deprimida, etc.).

A continuación describiremos los parámetros hemodinámicos ecográficos que se necesitan para manejarse con el algoritmo de manejo hemodinámico por ECO que proponemos.

Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI)El análisis de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) constituye un aspecto esencial de la valoración cardiovascular como guía terapéutica y como factor pronostico. La incidencia de disfunción miocárdica en los 3 primeros días de la sepsis puede llegar al 60% (30% de forma clara y otro 30% enmascarada detrás de una vasoplejia severa) 3. Mejoría en la función ventricular izquierda esta directamente relacionado con supervivencia 4. La FEVI es un parámetro adimensional que relaciona el volumen ventricular telediastólico (VTD) y el telesistólico (VTS), normalizado por el volumen telediastólico.

FEVI = VTD – VTS / VTD x 100Valores en reposo por debajo del 50% se consideran anormales.

Levemente deprimida 40- 50%. Moderadamente deprimida 30-40% Severamente deprimida <30%

Los métodos que se usan para el cálculo de la FEVI son:

a) Método Unidimensional (Teicholz). Figura 1

Figura 1. Metodo TeicholzLos diámetros del ventrículo izquierdo pueden obtenerse de un modo continuo y fiable durante el ciclo cardíaco gracias

a la alta capacidad de resolución en tiempo y profundidad del modo M, permitiendo analizar engrosamiento y movilidad del miocárdio cortado.Con el transductor en plano paraesternal longitudinal y combinando la imagen bidimensional y el registro en modo-M, se debe intentar que el haz ultrasónico corte al VI lo más perpendicular posible, nunca de forma tangencial, para obtener los diámetros menores, telediastólico (DTD coincide con el pico de la onda R del ECG) y telesistólico, (DTS con el punto de máxima excursión del reborde endocárdico) a partir del cual se calculan los volúmenes ventriculares, mediante la fórmula propuesta por Teicholz, según la cual:

Volumen = [7 / (2,4 + Diámetro)] x Diámetro3Se asume que todo el ventrículo izquierdo se contrae como ese corte lineal en modo M de los segmentos septo y posterobasal. Este método ha mostrado unas correlaciones aceptables con los volúmenes angiográficos para un amplio rango de tamaños ventriculares, y es sin duda, el método de modo-M más exacto para calcular el volumen latido. Su limitación es la falta de exactitud en caso de que existan alteraciones segmentarias de la contractilidad en presencia de cardiopatía isquémica, y tampoco resulta de utilidad, ante alteraciones de la motilidad del septo interventricular, ya sea por isquemia miocárdica o por movimiento paradójico secundario a trastornos de conducción o sobrecarga ventricular derecha.

b) Métodos bidimensionales. Figura 2.Los volúmenes para el cálculo de la FE pueden estimarse también por ecografía bidimensional. Hay varios métodos en base a las diferentes asunciones teóricas sobre la geometría del VI. En esta ocasión estimamos, por lo tanto, volúmenes a partir de superficies ventriculares.Son más exactos que las derivadas del modo M, ya que tienen en cuenta más segmentos ventriculares, aunque dependen mucho de la calidad de las imágenes y de la posibilidad de delinear el endocardio. Los dos más usados son el área-longitud y el  método de Simpson .En el primero, por medio de 2 proyecciones ortogonales (4 y 2 cámaras apical) tenemos las mediciones más exactas. En la práctica sólo suele utilizarse un único plano (4 cámaras), aplicando la fórmula:

 V = 8 x Área2 / 3π x LongitudEl área se obtiene por planimetría, y la longitud midiendo la distancia desde el plano valvular mitral hasta el ápex.

El método de la regla de Simpson se basa en dividir la cavidad ventricular en un número variable de secciones, calcular su volumen como cilindros aislados y sumarlos todos. Igual que el anterior puede realizarse en biplano más exacto, con dos proyecciones ortogonales, o en un plano de 4 cámaras.

Tanto este método, como el del área-longitud, precisan la integración de los cálculos en el software del aparato, que habitualmente ya vienen de fábrica.

Figura 2. Metodos bidimensionales

Cálculo de los volúmenes ventriculares por la regla de Simpson. Imagen en sístole y diástole. La fórmula viene implementada en el software del equipo y es aplicada directamente tras delimitar el endocardio y el diámetro longitudinalEn caso de mala ventana acústica y frecuentemente en las UCI, donde a menudo las condiciones de exploración resultan insatisfactorias, la estimación visual subjetiva de la FEVI es un método ampliamente usado en la práctica clínica diaria, aunque precisa de experiencia por parte del explorador.

Gasto Cardíaco (GC) 2

El volumen que atraviesa una determinada sección se puede calcular mediante el producto del área de dicha zona (A, cm2) por la integral de la velocidad respecto al tiempo (IVT) del flujo que la atraviesa (IVT, cm.). Figura 3a y 3b.

Sistólico = A x IVTEl área que se utiliza más frecuentemente en la práctica clínica para este propósito es la del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) a nivel de la inserción de los velos aórticos. El diámetro

anular (D) se mide a nivel de la inserción de los velos valvulares, que en la mayoría de los casos se visualiza correctamente en el plano paraesternal longitudinal, asumiendo una geometría circular.

Área = π x (D/2)2 = 0,785 x D2El Volumen sistólico (VS) se determina por ecocardiografía, habitualmente mediante el cálculo del volumen de sangre que atraviesa en cada latido la válvula aórtica. Mediante Doppler pulsado se obtiene el espectro de la velocidad de flujo a dicho nivel usando el plano apical de cinco cámaras, que es el que permite una alineación más paralela entre la dirección del flujo y la línea de interrogación del Doppler.Actualmente, todos los aparatos de ecocardiografía proporcionan la IVT (en cm.) cuando se delinea el sobre de dicho flujo con el software de mediciones ya incorporado.

GC (cm3/min) = 0,785 x D2 (cm2) x IVT (cm./lat.) x FC (lat./min)

Figura 3a. IVT de TSVI.                    Figura 3b. Diámetro para el calculo del área de TSVI.

Aunque potencialmente está expuesta a numerosas fuentes de error (área seccional elíptica y además elevada al cuadrado, flujo parabólico y no plano) la utilidad en clínica está fuera de toda duda. Es más, asumiendo que el área es una constante en cada paciente, y que no existen patologías que la modifiquen en un breve espacio de tiempo, sólo tendríamos que calcular la IVT.

Presiones de llenado de Ventrículo Izquierdo

Flujo de llenado mitral 3.

Figura 4. Patron normal de llenado mitral

 Nishimura y colaboradores 5 estudiaron la relación entre parámetros de llenado mitral (onda E, A relación E/A y TDE) y la presión de llenado en dos grupos de pacientes: 42 con disfunción sistólica VI (FEVI < 40%) y 55 con miocardiopatía hipertrófica. Figura 4.

En este contexto clínico, la presión de aurícula izquierda está inversamente relacionada con el tiempo de desaceleración de la onda E (r = 0,73, p<0,001) y directamente con la relación E/A (r =0,49, p=0,004). Cuando TDE es < 180 mseg. se asocia a una PCP >= 20 con sensibilidad y especificidad 100%. Una relación E/A > 2 tiene baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (100%).

Desafortunadamente, por su dependencia del estado de la relajación ventricular, sólo fueron útiles en el grupo de disfunción sistólica avanzada y en ritmo sinusal, careciendo de toda utilidad en el otro grupo. Este estudio viene a corroborar otros previos donde, en pacientes con función sistólica preservada, ninguno de estos parámetros muestra una sensibilidad y especificidad aceptables para su uso clínico.

Doppler tisular 4, 5.

Figura 5. Doppler tisular pulsado en el anillo mitral lateralEl doppler tisular pulsado mide la velocidad de las fibras longitudinales que esta a nivel basal en el corazón, concretamente septobasal, en anillo mitral lateral y anillo tricuspideo. Es un tipo de doppler espectral que se realiza en el plano apical cuatro o cinco cámaras y que analiza la velocidad pico de 3 ondas en rango de cm/sg: Onda Sa (es una deflexión positiva y corresponde a la sístole. Se divide en una fase isovolumétrica y otra eyectiva que es la que se considera al dar el valor), Onda Ea(deflexión negativa que corresponde a la relajación isovolumétrica [fase de relajación pasiva]) y Onda Aa(deflexión negativa que corresponde a la contraccion auricular y que esta ausente en fibrilacion auricular). Figura 5.La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler tisular (Ea) se correlaciona con la relajación ventricular, y es relativamente independiente de la precarga. El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo lateral mitral (E/E’) muestra elevadas correlaciones con la PCP, valores > 15 predicen una PCP > 15 mmHg prácticamente siempre (PCP = 1,24 [E / Ea +1,9]). Valores < 8 se asocian con valores normales de la PCP.

No obstante, los valores de E/E’ entre 8 y 15 tienen valores predictivos bajos. Valores de Ea > 8 cm/sg sugieren disfunción diastólica de ventrículo izquierdo y aumento de mortalidad.

Además, si existe una velocidad de onda Ea inferior a 6 cm/sg se añade componente de disfunción diastólica tanto medido a nivel septobasal como en anillo mitral lateral, obviando situaciones como infarto lateral, anillo calcificado o quirúrgico que disminuyen, de forma lógica, per se, la Onda Ea.

Índice de colapso de vena cava superior 6.

En ecocardiografía transesofágica y aprovechando en muchas ocasiones que el paciente está en VM el plano bicava obtenido a nivel esofágico superior a 90º permite evaluar si el paciente responde a volumen. Viene a concluir que si la vena cava superior varia en su diámetro mas del 36% en VM el paciente es respondedor a precarga (incrementa el sistólico 11%)* con sensibilidad del 90% y especificidad del 100%.

Levantamiento de piernas 7.

Se trata de un test dinámico de valoración de precarga. Útil en Ventilación Mecánica y en ventilación espontánea. Se elevan las piernas 45º un minuto lo cual equivale a 300 cc. Se define como respondedor si aumenta >15% el Sistólico (S>90% y E>90%)*. Habrá que tener precaUCIón con la técnica pues eleva la PIC, puede provocar aspiración y aumento de la presión intrabdominal pernicioso si existe un síndrome compartimental.

TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion)

TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion)

Hasta un 30% de los pacientes con Shock séptico tiene fallo ventricular derecho por Cor Pulmonale (VM) o disfunción primaria de la sepsis 1. El TAPSE se mide con el modo M y representa la distancia que se mueve el anillo tricuspídeo desde el final de la diástole hasta el final de la sístole. Valor normal >= 15 mm.

Cálculo de la Presión Arterial Pulmonar (PAPs)

Si existe Insuficiencia tricúspide, aplicando la fórmula modificada de Bernoulli podemos calcular el gradiente entre el ventrículo y la aurícula derechos, y por tanto estimar la presión sistólica pulmonar (en ausencia de estenosis de la válvula pulmonar).

P1 – P2 = 4 x V2

La ecuación completa además del primer componente de aceleración convectiva, contiene el componente inercial y la constante de disipación viscosa. En condiciones normales la fórmula a aplicar es la modificada, sin embargo, cuando el orificio no es restrictivo, como en la insuficiencia tricuspídea masiva (>60% del área de aurícula derecha), la fórmula no es aplicable ya que el componente inercial no es despreciable.

PAPs = 4 x Vmax 2 IT + PAD**.- Presión auricular derecha: medir con catéter venoso central.A continuacion, y basado en estos parámetros, aplicamos el protocolo de manejo hemodinamico para cualquier tipo de shock.

Bibliografia

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