UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

MANEJO DUODENAL EN TRAUMA

Trabajo final de graduación, sometido a la consideración de la Comisión de

Estudios de Postgrado para optar por el grado de Especialidad en Cirugía General.

JEAN CARLO YOUNG LEITÓN

Ciudad Universitaria "Rodrigo Fado", Costa Rica

2018

DEDICATORIA

A mi esposa, Melissa Méndez Frech y a mi madre, Marta Young Leitón que con sus palabras de

aliento, apoyo y su amor, me ayudaron y alentaron cuando las cosas parecían no ir tan bien.

Fueron parte fundamental de este logro.

A ellas va dedicado este trabajo con el que culmino un periodo y un capítulo increíblemente

importante de mi vida.

11

AGRADECIMIENTOS

Le doy gracias a Dios por siempre estar conmigo durante mi carrera y haberme guiado en la toma

de mis decisiones, por darme fortaleza en momentos de debilidad y en momentos en los cuales

las mañanas se veían más oscuras que el anochecer.

A mi esposa Melissa, que desde mi infancia me ha acompañado en cada camino y en cada

decisión que he realizado, siempre tomados de la mano. Por tantos momentos juntos que

sacrificamos por cumplir mi sueño. Por todo el amor incondicional que durante nuestro viaje

juntos me ha dado y demostrado. Fuiste, sos y serás siempre mi soporte y mi amor.

A mi madre Marta la cual me sacó adelante con muy pocos recursos, donde faltaron muchas

cosas materiales, pero nunca falto el amor. Gracias por los valores que me enseñaste, gracias por

siempre estar ahí, gracias por ser mi madre.

Al Dr. José Alberto Ayi Wong que, sin duda alguna, además de ser mi maestro, se convirtió en mi

amigo, en mi apoyo y en un modelo a seguir, fue como un padre para mí. Sin su respaldo y sus

consejos nunca hubiera llegado a terminar mi residencia. No tengo como agradecerle tanto

cariño durante estos 4 años. Es una de las personas más nobles que conozco.

Al Dr. Humberto Álvarez Pertúz el cual me permitió demostrarme a mí mismo que 4 años de

estudio y practica no pasaron en vano y que al igual que el Dr. Ayi, se convirtió en un modelo a

seguir, del cual he aprendido muchísimo.

A otros colegas y amigos que influyeron en mi formación y proceso de aprendizaje muchas

gracias.

iii

Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Postgrado en Especialidades

Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar por el grado y título

de Especialidad en Cirugía General.

Dr. Álvaro Morales Ramírez

Decano Sist a de - · udios de Posgrado ~-. r

Director de Tesis

Dr. Luis Carlos Pastor Pacheco

Director Programa Posgrado ecialidades Médicas

iv

Tabla de contenido DEDICATORIA ........................................................................ .......... .................. ~ ...... ..... ... .. .. ............. ........ i i

AGRADECIMIENTOS ............. ....... ...... ........ ... .... .......... .................. ... .................... .. .. ... .. .. .. .. ........... ... ......... iii

lista de tablas ... ....... ............... .. ....... ... ....... .................. .. ...... .. ........ .......................... ............. ........... ........... vi

RESUMEN ... ......... ........ ......................................... ... ....................... .................................... ..... .. ................ . 1

GENERALIDADES .................... ......... T .. .. .. .............. .... . . ... . .. ... . . ..... . . .. . . ..... ... .... . ..... ___ . ... .. . . ..... . . . . ... . ..... . ... . .. . .. 3

Anatomía del duodeno .. ............................................. .... ... ......... ...................... .. ,. ... ... ......... .. .......... ....... 3

Incidencia de las lesiones duodenales ......... ................... .......... - ........................... .......... ......... .......... .... 4

Mecanismo de lesión ........... .............. ... .......................................... .. ........... ... ...... . _ ..... .. .. .......... ... .......... 5

Localización anatómica de la lesión ................ .......................... .. ............ ..... ....................... ........ ...... ...... 6

Lesiones asociadas ................... .......... . u ... . ......... . H ¿ , ....... ... ,, ...... ......... . ... . .... ... . .. --...... ............ .. ........ .. . . . . 7

DIAGNÓSTICO ..... .. .. .. .. ... ..... ..... .......... ....................... ........ .. .... ........ ........................ .. .. ..................... .......... 8

MANEJO QUIRÚRGICO ...................... .... ........ ......................................... ..... ................... .... ........... .......... 10

Complicaciones ............... ............. ....... ............ ..... ...... ......................... ................. ................................. 16

Mortalidad ........... T .. . .. ... . .. . . ............. ... . ...... . . .. ... ... .... .. . . . .. . . . ..... .. . ... ...... . .... ... . . .. . . ....... . .. . . . ... . . . . .. .. .. . .......... 16

CONCLUSIONES ·················- ··· ····· ........... .. ............ ..................... .... ..... ... ... .. .................................... ........ 18

REFERENCIAS ........... ... ................................................................. , ...........•.... ........................•................ 19

V

Lista de tablas TABIA 1. MECANISMO DE LA LESIÓN DUODENAL ....... .. .......... . .. . ~ .... . ..... , . .,, •.••.. , . . _ .... .. .. ... ..... ....... .... .... . - ..... ... ..... .. ~ •. , .. ..... .. 6

TABIA 2. LESIONES ASOCIADAS POR ÓRGANOS .................... ..... .. . ... ............................. . ........................ .............................. .. 7

TASIA 3. ESCALA DE CLASIFICAOÓN DE LESION ES DUODENALES .............. ......... .... , ... ........ ........ ..... , . ... .... ... ..... .. ...... ... ...... . ... .. 12

TABIA4. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA REPARAR LESIONES DUODENALES .. .. ............. .. ...... .. .. .... ... ... . ............ .. 14

vi

RESUMEN

Las lesiones traumáticas duodenales son poco frecuentes, esto debido a su localización

retroperitoneal. Según estimaciones, las lesiones duodenales en los traumas abdominales se

presentan entre un 3.7%- 5% de los casos; debido a esto, representa un reto para el cirujano el

poder diagnosticar en forma temprana esta patología que a su vez presenta continuidad con

otros órganos intra abdominales por lo que una lesión duodenal aislada es rara.

El tratamiento dependerá del grado de lesión duodenal, para eso existen algoritmos los cuales

brindan una guía de los posibles procedimientos quirúrgicos que se podrían realizar.

El objetivo de este trabajo es presentar una descripción concisa de diagnóstico, manejo

quirúrgico y tratamiento de las complicaciones del traumatismo duodenal.

Summary

Duodenal traumatic lesions are infrequent, due to their retroperitoneal location. According to

estimates, duodenal lesions in abdominal traumas occur between 3.7% -5% of cases; Dueto this,

it represents a challenge for the surgeon to be able to diagnose this pathology early, which in

turn has continuity with other intra-abdominal organs, so an isolated duodenal lesion is rare.

The treatment will depend on the degree of duodenal injury, for that there are algorithms that

allow a guide of the possible surgical procedures that can be performed.

The objective of this work is to presenta concise description of diagnosis, surgical management

and treatment of complications of duodenal trauma.

1

INTRODUCCIÓN

En las mejores estimaciones las lesiones duodenales ocurren en un 4,3% de todos los pacientes

con lesiones abdominales, en un rango de 3,7 a 5%. la proporción de lesiones duodenales entre

el sexo masculino y el femenino es de 5 a 1, y el intervalo de edad más afectado esta entre los 16

y los 30 años (70%)1. Además, un incremento en el número de accidentes de tránsito, así como

de la violencia (armas blancas y de fuego) han supuesto un aumento de su incidencia en las

ultimas décadas.

Representa un reto para el cirujano el poder diagnosticar en forma temprana esta patología que

a su vez presenta continuidad con otros órganos intra abdominales por lo que una lesión

duodenal aislada es rara.

La lesión traumática duodenal continua siendo un desafío en la práctica quirúrgica actual, ya que

presenta altos índices de morbilidad debido a diferentes aspectos como: La localización

profunda, central y retroperitoneal de este órgano que en teoría lo protege de lesiones, sin

embargo, este sitio anatómico puede ocasionar que el diagnóstico inicial se dificulte, además, su

relación con otros órganos vitales y estructuras vasculares produce una alta tasa de lesiones

asociadas que van en detrimento de la evolución del enfermo.

Debido a esto es de suma importancia el conocer su anatomía y relaciones con otros órganos a

su vez.

1 Espinal R (1997), Duodenal injuries, Rev Med Hondur ;págs. 65:26-30.

2

GENERALIDADES

ANATOMÍA DEL DUODENO

El duodeno da inicio al intestino delgado y mide aproximadamente 30cm; se divide en cuatro

porciones: La primera está comprendida entre el músculo pilórico y el conducto biliar común

colédoco en la parte superior y la arteria gastroduodenal en la inferior; su origen está marcado

por la vena pilórica de Mayo. La segunda se extiende desde el conducto biliar común y la arteria

gastroduodenal hasta la ampolla de Vater. La tercera se prolonga hasta los vasos mesentéricos

superiores, cruzándolos con anterioridad a través de la unión de la tercera con la cuarta porción.

Finalmente, la cuarta se extiende desde los vasos mesentéricos hasta el punto donde el duodeno

emerge del retroperitoneo para unirse con el yeyuno en el lado izquierdo de la segunda vértebra

lumbar.

La entrada al duodeno está cerrada por el esfínter pilórico y su salida está suspendida por el

ligamento fibromuscular de Treitz. El duodeno es móvil desde el píloro hasta la cuarta porción,

pero fijo en ciertos puntos. El ligamento de Treitz, presente en el 86% de la población, se extiende

desde el pilar derecho del diafragma hasta el músculo liso de la pared del duodeno en el 5% de

los casos, y hasta la tercera y cuarta porciones del duodeno o la combinación de los tres en 95%

de los casos. Este ligamento está formado por músculo liso en 85%.2

El duodeno es un órgano retroperitoneal, excepto en la mitad anterior de la circunferencia de la

primera porción; esta última, la mitad distal de ta tercera porción y su cuarta porción en su

totalidad están sobre la columna vertebral, junto con el psoas, la aorta, la vena cava inferior

y el riñón derecho que forman su límite posterior.

En su parte anterior, el duodeno está limitado por el hígado, que cubre la primera y la segunda

porciones, el ángulo hepático del colon, la vertiente derecha del colon transverso, el meso colon

2 HALEY JC, PE DEN JK.(1943), The suspensory muscle of the duodenum.Am J Sur¡¡ pags: 59: 546-550.

3

y el estómago que cubren la cuarta porción del duodeno. Lateralmente se encuentra relacionado

con la vesícula y medialmente con el páncreas, que abraza en un arco en C.

El duodeno tiene irrigación supletoria con el páncreas. Los vasos que irrigan el duodeno incluyen

la arteria gastroduodenal y sus ramas, la arteria retro duodenal, la arteria supra duodenal de

Wilkie, la arteria pancreaticoduodenal superior, la arteria mesentérica superior y su primera

rama, y la arteria pancreaticoduodenal inferior.

La arcada pancreaticoduodenal dorsal y ventral está formada por la anastomosis de las arterias

pancreaticoduodenales superior e inferior y sus numerosas ramas que irrigan al páncreas y al

duodeno. La anastomosis entre la arteria gastroduodenal y la arteria pancreaticoduodenal sirve

como sistema de comunicación entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.

El conducto biliar común, o canal colédoco entra en la parte posterior de la cabeza del páncreas

después de pasar por debajo del duodeno en 83% de los casos 3' 4; entra en la luz duodenal entre

la segunda y la tercera porción del mismo a 2 ó 3 cm del píloro.

INCIDENCIA DE LAS LESIONES DUODENALES

En las mejores estimaciones las lesiones duodenales ocurren en un 4,3% de todos los pacientes

con lesiones abdominales, en un rango de 3,7 a 5%. La proporción de lesiones duodenales entre

el sexo masculino y el femenino es de 5 a 1, y el intervalo de edad más afectado esta entre los 16

y los 30 años (70%)1. Además, un incremento en el número de accidentes de tránsito, así como

de la violencia (armas blancas y de fuego) han supuesto un aumento de su incidencia en las

últimas décadas.

3 GRAY SW, SKANDALAKIS JE. (1972). Embriology fo r surgeons. Philadelphia, PA. WB Saunders Co. • SMANIO T (1954). Varying relations ofthe common bile duct wlth the posterior fa ce of the pancreatic head in Negrees and white persons. J lnt Coll Surg pags: 22: 150-173.

4

Watts y cols. 5 diseñaron un estudio retrospectivo para calcular la prevalencia del traumatismo

contuso de víscera hueca, en el que participaron 95 centros de trauma de los Estados Unidos,

incluido el de los autores. Se halló un total de 227.972 traumatismos contusos, de los cuales 2.632

fueron lesiones de víscera hueca. Entre estas lesiones, el duodeno fue el cuarto órgano más

afectado con 12% de los casos, precedido por el intestino delgado, yeyuno-ileon y colon-recto.

MECANISMO DE LESIÓN

Los mecanismos de las heridas causadas por traumatismo penetrante ocurren por simple lesión

de la pared duodenal cuando es originada por un arma blanca, y por penetración y disipación de

la energía cinética impartida por el proyectil en el caso de lesiones por armas de fuego. El

mecanismo es más complejo cuando las lesiones son contusas, en que ambos extremos pueden

estar cerrados y las lesiones duodenales son consecuencia de aplastamientos o compresiones.

Las lesiones por aplastamiento normalmente ocurren cuando una fuerza directa es aplicada

contra la pared abdominal y transmitida al duodeno, que es proyectada posteriormente contra

la columna vertebral sobre la cual yace, como cuando el volante del automóvil impacta contra el

epigastrio. También ocurren cuando la porción móvil y no móvil del duodeno sufren movimientos

de aceleración y desaceleración, como ocurre durante una caída desde gran altura2• El

mecanismo de lesión penetrante es el tipo más común de traumatismo duodenal. En una revisión

de la literatura de 24 series publicadas durante 46 años (1968-2014) fueron identificados 1.760

casos de lesión duodenal, de los cuales 1.400 (80%) ocurrieron como consecuencia de

traumatismo penetrante, mientras que 360 (20%) ocurrieron por traumatismo contuso2. El rango

de traumatismo abdominal penetrante fue de 3,9%:1(tabla 1>. Entr e las 1.400 lesiones penetrantes

1.135 (81%) fueron causadas por arma de fuego y 257 (19%) por arma blanca. Entre los

traumatismos contusos el mecanismo más frecuente fue la colisión automovilística, con un total

de 306 pacientes (85%)

5 WATTS D, FAKHRY S (2003). lncidence of hollows viscus injury in blunttrauma: an analysis from 275,557 trauma admlssions from t he EAST multi · institucional t rial. J Trauma ¡ pags: 54 : 289-294.

5

Tabla l. Mecanismo de la Lesión Duodenal

Tabla 1 - Mecanismo de lesión duodenal

J\ utor y ailo (total de pacientes)

Morton y Jor dan •, 1968 (131) Smith e t al. , 1971 (53) Mclnnis e t al , 1975 (22) Lucas y Ledgerwood', 1975 (36) Matolo e t al', 1975 (32) Kelly et al , 1978 (34) Ston e y Fabtan ~. , 1979 (321)

Fhnt e t al ·'., 1979 (75) Snyder e t a l" , 1980 (228)

Levmson e t a l _,• 1982 (93)

Adlans y Kcyset""\ 1984 (56) Fab1an et ar•, 1984 (10)

Ivatuiy et a l' , 1985 (100)

Bostman et a l'\ 1989 (22)

Cogblll e t a l , 1990 (164)

Cuddíngton et al -· , 1990 (42)

Timaran et a l '. 1999 (152) Jen·Feng F'ang e t al · , 1999 (18) Jansen e t a l , 2002 (30) Seamon et a l ', '2007 (29) Rathore e t al , 2007 (23)

Pereira e t al •, 2008 (8) Girgin et a l·", 2009 (67)

Sanjai e t al ', 2011 (14 )

T otal (1 760)

~ecanismo de lesion

Penetrante: n (%)

117 (6,6%) 4ó (2,6%) 17 (1%)

o 19 (1,1%) 28 (1,6%)

294 (16,7 %)

56 (3,2%) 180 (10,2%)

74 (4,2%) 39 (2,2%)

o 100 (5,7%)

16 (1%)

102 (5,8%)

16 (1%) 152 (8,6%)

o 27 (1,5%)

29 (1,6%) 16 (1%)

5 (0.3%)

59 (3,4%) 8 (0,5%)

1400 (80%)

Co ntuso: n (%)

14 (0,8%) 7 (0,4%) 5 (0,3%)

36 (2%) 13 (0,8%) 6 (0,3%)

27 (1,5%)

19 (1,1%) 48 (2,7%) 19 (1,1 %) 17 (1%) 10 (0,6%)

o 6 (0,3%)

62 (3,5%) 26 (1,5%)

o 18 (1%)

3 (0,2%)

o 7 (0,4%)

3 (0,2%)

8 (0,5%) 6 (0,3%)

360 (20%)

Fuente: Esther García Santos,(2015) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68 - 74

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN

Para identificar la localización anatómica de mayor frecuencia se revisaron 15 series

publicadas617' 8' 9' 1º, en estas fueron analizados un total de 1.042 pacientes. El sitio más frecuente

de lesión duodenal fue la segunda porción en un 36%, la tercera porción en un 18% y la cuarta

6 Mclnnis WO, Aust JB, Cruz AB, Root HD. (1975). Traumatic injuries of the duodenum: A comparison of primary closure and the jejunal patch. J Trauma.

pags; 15:847-53.

7 Corley RD, Nocross WJ, Shoemacker WC. (1974). Traumatic injuries to the duodenum: A report of 98 patients. Ann Surg. pags;l81:92--8.

8 Stone HH, Fabian TC (1979). Management of duodenal wounds. JTrauma. pags;19:334--9. 9

ivatury RR, Nallathambl M, Gaudino J, Rohman M, Stahf WM. (1985). Penetrating duodenal injuries: Analysis of 100 consecutive cases. Am Surg. pags;2: 153--8.

lO Timaran CH, Martlnez O, Ospina JA.(1999). Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma. J Trauma. pags;47:330-S.

6

porción en un 15%. La porción duodenal menos frecuentemente lesionada fue la primera, con un

13%, y se encontraron lesiones con múltiples porciones en un 18%.

LESIONES ASOCIADAS

El duodeno raramente es lesionado de forma aislada debido a su proximidad anatómica con otros

órganos importantes. La presencia de múltiples lesiones orgánicas es la regla más que la

excepción. Las lesiones únicas duodenales habitualmente son vistas en forma de hematomas

duodenales. Entre los 1.760 pacientes con traumatismo duodenal se objetivó un total de 3.540

lesiones asociadas (tabia 2l. El hígado fue el órgano más comúnmente dañado, con un total de 600

lesiones ocurridas con una frecuencia del 17%. Otros órganos incluyeron el colon con 462 (13%),

el páncreas con 408 (12%), el intestino delgado con 395 (11%), el estómago con 323 (9%) y las

lesiones vasculares (arterial y venoso) con 536 (15%) 11'12•13•14 •15_

Tabla 2. Lesiones asociadas por órganos -- - -

Tabla 2 - Lesiones asociadas por órganos ---- ----

Autor y Año Hígado Páncreas lD Colon VM Estómago Miscclit:nea AB y vesícula AM cu Bazo

Cotley et al.' , 1974 32 37 19 24 19 20 13 15 11 1 Mclnnis et al e 1975 5 1 7 11 4 3 11 2 5 6 2

Lucas y Ledgerwood' 7 19 2 o 3 s o 2 5 3

1975 Matolo et al 0 1975 11 7 10 10 5 6 6 1 s 3 2 Kelly et al.', 1978 13 9 8 13 14 ll 18 2 4 5 o Stone y Fabian 'º, 1979 186 101 147 100 98 98 185 74 91 63 o Flint et al " , 1979 31 20 25 29 13 24 o 11 o 12 o Snyder et al. u 1980 99 64 60 73 77 60 o 51 39 52 o Levinson et al '} 1982 39 21 26 23 14 18 o 15 13 9 6 "'1kins y Keyser" . 1984 20 11 18 16 10 8 8 11 6 6 2 Cogbill et al. 17 1990 74 65 29 43 45 27 13 29 22 28 18 Tima ran et al " 1999 o o o 59 o o o o o o o Jen-Feng Fang 2 B o 2 o o o o o o o

et al 0 1999 Jansen et al.". 2002 13 6 11 4 7 3 5 o 8 1 Seamon et al " , 2007 19 13 7 10 14 7 o 6 o 4 1 Pereira et al ' 2008 4 4 l 3 o 1 o o o 2 o Girgin et al.", 2009 37 20 28 27 17 30 10 4 o 13 2 Sanjai et al •, 2011 8 2 l 6 o o o o o o o

600 408 395 462 334 323 321 224 202 230 41

AB: árbol biliar; AM: arterias mayores; GU: giertitourinario; ID: inll!atino delgado; VM: venas mayores.

Fuente: Esther García Santos,(2015) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68- 74

11 Vargish T, Urdan eta LF, Cram AE, Jochimsen PR. ( 1982) Duodenal injuries in the rural setting. Am Sur¡¡. pags;49:211-3.

12 Mdnnís WD, AustJB, Cruz AB, Root HD. (197S)Traumatic injuries ofthe duodenum: A comparíson of primary closure and the jejunal patch. J Trauma. pags;15:847-53. 13 AdkínsJrRB, l<eyser 111 JE. (1984). Recent experiences w ith duodenal trauma. Am sur¡¡. pa¡s;5:121- 31. 14

Co¡¡bíll TH, Moore EE, Felíciano DV, Hoyt DB, Jurkovích GJ , Morris JA, et al. (1990). Conservative management of duodenal trauma: A multícenter perspective. J Trauma. pags;30:1469-75 15

Pandey S, Níranjan A, Mishra S, Agrawal T, Sínghal BM, Prakash A, et al. (2011) Retrospectlve analysís of duodenal injuries: A comprehensive overview . Saudí J Gastroenterol. pags;17:142-4.

7

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de lesión duodenal requiere un alto índice de sospecha. Un retraso en el

diagnóstico y en el manejo de estas lesiones resulta en un incremento de la tasa de

complicaciones y de la mortalidad. El diagnóstico de lesión duodenal presenta un gran desafío

después de un traumatismo cerrado. La información debe incluir el estado hemodinámico del

paciente, el estado en el cual el vehículo fue hallado, el estado del volante, la dirección de la

fuerza del impacto y la manera de extricación que se usó para retirar a la víctima del vehículo, así

como también en los casos de caídas desde gran altura16• Cuando se examina al paciente durante

la revisión secundaria se debe recordar que la localización retroperitoneal del duodeno no

permite manifestar lesiones tempranas en el examen físico, el cual se caracteriza por hallazgos

mínimos. Signos de defensa, rigidez abdominal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican lesión

intraabdominal y son indicación de intervención quirúrgica. Han sido reportados dolor testicular

severo y priapismo a consecuencia de lesiones duodenales, debido a la transmisión del dolor a

través de las fibras simpáticas que corren a lo largo de los vasos gonadales17•

Los análisis de laboratorio son de poca ayuda en el diagnóstico temprano de las lesiones

duodenales. El valor de la amilasa sérica es frecuentemente mencionado como posible indicador

de lesión duodenal, pero debido a su baja sensibilidad y especificidad no debe ser usado como

indicador de laparotomía exploradora18• Por otro lado, el valor de la amilasa sérica tiene un valor

predictivo para pacientes admitidos para observación. Lucas y Ledgerwood19 sugirieron que el

valor de la amilasa sérica debe ser determinado cada 6 h, por lo que un valor persistentemente

alto de amitasa puede ser de importancia pronóstica en la detección de la lesión duodenal. La

16 Scalea T, Goldstein A, PhillipsT, Sdafanl SJ, Panetta T, McAuley J, et al (1986). An analysls of 161 falls from a height: The jumper syndrome. J Trauma.

pags;26: 706-12 17 Butler E, Carlson E.(1931) Pain in thetesticles. Am J Surg. pags;11:118. 18

Olsen WR.(1973) The serum amylase in blunt abdominal trauma. J Trauma. pags;13:201-4. 19

Lucas CE, Ledgerwood AM. (1975) Factors influencin1 outcome after blunt duodenal injury. J Trauma. pags;l5:839-46. 9. Matolo NM, Coiten SE, Fontanetta AP, Wolfman EF.

8

radiografía de abdomen es útil solo si es positiva, siendo uno de los signos característicos el

hallazgo de gas rodeando el riñón derecho. Con gran experiencia en el uso de la seriada

gastrointestinal, Felson y Levin20 describieron el «signo del muelle» que encontraron en el

examen radiológico gastrointestinal con bario, y que podría ser diagnóstico de hematoma

intramural del duodeno.

El mejor método para visualizar órganos retroperitoneales sin cirugía es la tomografía

computarizada ITC) con contraste oral e intravenoso. Si bien el uso de la TC está limitado a

pacientes estables, esta ha sido capaz de demostrar rotura retroperitoneal del duodeno, además

de visualizar órganos retroperitoneales, detectar lesiones de vísceras huecas y cuantificar sangre

libre intraperitoneal. Las perforaciones retroperitoneales del duodeno pueden objetivarse en la

TC como fugas del contenido intestinal en el saco menor. Estas perforaciones normalmente están

contenidas y localizadas en dicha cavidad, aunque en ocasiones pueden ponerse en

comunicación con la cavidad peritoneal a través del foramen de Winslow y producir

neu moperitoneo.

En estos casos un examen con Gastrografin (Bristol-Myers Squibb, Evansville) podría revelar el

lugar de la perforación. En la mayoría de los pacientes el contraste se debe administrar

lentamente por una sonda nasogástrica para que el bulbo duodenal se rellene de manera

adecuada, y su extremo distal debe encontrarse preferentemente en el fundo gástrico. La

posición ideal del paciente es el decúbito lateral derecho. Si no se observa fuga debe colocarse

en decúbito supino y repetirse las radiografías incluyendo estómago y duodeno. El estudio se

completa colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo, lo que permite mejor visualización

del antro y del duodeno. El mejor método para visualizar los órganos retroperitoneales es la TC

con contraste intravenoso e intraluminal21•

En una revisión llevada a cabo por Ballard et al22, incluyendo 30 pacientes con traumatismo

duodenal contuso, en 18 se realizó TC como método para diagnosticar lesión duodenal, y en la

2° Felson B, Le11in EJ (1954). lntramural hematoma of the duodenum: A diagnostic roentgen sign. Radiology. pags;63:823-31. 21 Carrillo E, Richardson D, Miller F.(1996) E11olution in the management of duodenal injuries. J Trauma. pags;40: 1037-46. 22

Ballard R, Badellino M, Eynon A, Spott MA, Staz CF, Buckman Jr RF. Blunt duodenal rupture (1997): A 6-yearstatewide experience. J Trauma. pags;43:229-33.

9

mayoría de los casos (15 pacientes) se realizó en las primeras 4 h tras la admisión. La presencia

de líquido intraperitoneal fue el hallazgo más común con 11 casos (73%), seguido de detección

de hematoma duodenal en 6 (40%) y neumoperitoneo en S (33%). Asimismo, en 4 pacientes

(27%) con rotura duodenal completa la TC fue interpretada como normal. Estos autores

concluyen que los hallazgos considerados «patognomónicas» de traumatismo duodenal, como

la presencia de aire retroperitoneal y la extravasación de contraste, están presentes solamente

en una minoría de los casos.

El lavado peritoneal diagnostico (LPD), si bien ya está bastante en desuso, puede descartar

lesiones intraabdominates asociadas.

MANEJO QUIRÚRGICO

Una vez establecida la indicación quirúrgica se debe poner en práctica en primer lugar las

maniobras básicas de reanimación según el Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American

College of Surgeons.

El control inmediato de la hemorragia proveniente de estructuras vasculares u órganos sólidos,

como el hígado o el bazo, debe constituir la maniobra de oro en la cirugía de traumatismo

abdominal, seguido de un control inmediato de la contaminación gastrointestinal. El siguiente

paso debe consistir en la total exploración de la cavidad abdominal. El duodeno debe ser

cuidadosamente explorado en la totalidad de sus 4 porciones. Los hallazgos que harán sospechar

la presencia de una lesión duodenal incluyen crepitación en la fascia duodenal, bilis en la pared

del duodeno, líquido biliar libre, la presencia de un hematoma retroperitoneal rodeando el

duodeno o un hematoma perirrenal. El duodeno debe ser movilizado por una maniobra de

Kocher, una maniobra de Cattell y Braasch, o ambas. Estas maniobras deben permitir ver la

totalidad de las caras anterior y posterior de las 4 porciones del duodeno.

10

El hematoma intramural duodenal (grado 1) es una lesión poco común que puede presentarse

como una obstrucción intestinal y ocurrir tiempo después del traumatismo por lo que se requiere

un alto grado de sospecha clínica. En los niños el hematoma duodenal es más frecuente en la

primera porción del duodeno, mientras que en los adultos ocurre en la segunda y tercera porción

de este. En la radiografía simple de abdomen el hematoma duodenal puede sospecharse por la

apariencia en espiral del segmento afectado y delimitarse mejor mediante la aplicación de

contraste baritado. En el TAC puede observarse el engrosamiento de la pared duodenal. Existe

controversia acerca del tratamiento de esta lesión. Las obstrucciones parciales pueden

manejarse en forma conservadora mediante descompresión a través de una sonda nasogástrica

y nutrición parenteral durante aproximadamente dos semanas; la mayoría de estos se resuelve

en forma satisfactoria. Si luego de siete a diez días de tratamiento no se observa mejoría

significativa está indica la exploración quirúrgica. Debe realizarse una incisión en la serosa

duodenal para liberar el coágulo y obtener buena hemostasia. Si el hematoma engloba más de

75% de la luz duodenal, en ocasiones se requiere la realización de una gastroyeyunostomía para

evitar la obstrucción total.

La mayoría de las laceraciones duodenales puede ser corregida en forma primaria después de un

cuidadoso desbridamiento del tejido dañado. En una serie de 164 pacientes con traumatismo

duodenal publicada por Cogbill y cols23• se realizó duodenorrafia a 90 pacientes (55%). Las

laceraciones que incluyen menos de 50% de la circunferencia del duodeno (grados 1y11), sin otras

lesiones pancreáticas o biliares asociadas, reconocidas precozmente, pueden ser tratadas de

forma segura con desbridamiento de los bordes de la perforación y con reparación primaria. Las

duodenotomías longitudinales pueden ser reparadas en forma transversal si la longitud de la

laceración es menor del 50% de la circunferencia duodenal24. Asimismo, debe considerarse la

colocación de drenajes conectados a sistemas cerrados de aspiración adyacentes a la zona de la

duodenorrafia, aunque evitando el contacto directo del mismo con la zona de sutura para evitar

23 COGBILL TH, MOORE EE, FELICIANO DV, HOYT DB, JURKOVI01 GJ, MORRIS JA, eta/. (1990). Consen1ative management of duodenal trauma: a

multicenter perspectlve. J Trauma pags; 30: 1469-1475.

"DEGGIANNIS E BOFFARD K. (2000) Duodenal Injuries. Br J Surg pags; 87:1473-1479.

11

la formación de fístulas. En algunos casos la lesión duodenal en sí o el desbridamiento necesario

para eliminar el tejido desvitalizado es demasiado amplio como para permitir un cierre primario,

ya que podría causar estrechamiento importante de la luz duodenal. En estos casos, algunos

autores han descrito el uso experimental de los parches de serosa yeyunal suturada en los bordes

del defecto duodenal. Sin embargo, para otros24es una técnica muy compleja y de discutible

eficacia clínica. Para reparar aquellos defectos duodenales mayores de 50 a 75% de la

circunferencia duodenal (grado 111) se puede realizar una duodenoyeyunostomía en Y de Roux,

efectuando una sutura término-terminal entre un extremo del yeyuno y la perforación duodenal.

Esta técnica proporciona una anastomosis entre las mucosas de ambas asas intestinales, por lo

que la incidencia de fugas es menor. Según Carrillo y cols.25, esta técnica puede emplearse en el

tratamiento de aquellos enfermos con grandes defectos en la segunda porción duodenal

próximos a la ampolla de Vater, donde una corrección primaria o una anastomosis podrían

comprometer la luz intestinal.

Tabla 3. Escala de Clasificación de Lesiones Duodenales

Grado

11

Ill

IV

V

Lesión

Hematoma

Laceración

Hematoma Laceración

Laceración

Laceración

Laceración

Vascular

Descripción

Involucra una única porción d uodenal Laceración parcial, sin perforación

Involucra más de una porción Oisrupción de menos del 50% de la circunferencia

Oisrupción del 50-75% de la circunferencia de 02 Oisrupción del 50-100% de la circunferencia de 01, 03 y D4

Oisrupción de más del 75% de la circunferencia de 02 Involucra la ampolla o la porción d istal del conducto biliar común

Disrupción masiva del complejo d uodenopancreático Oesvascularización del duodeno

• Avanzar W1 grado para lesiones m últiples del mismo órgano.

Fuente: Esther García Santos,(2015) Lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68- 74

" CARRILLO E, RICHARDSON D, MILLER F. (1996). Evolution in the management of duodenal injuries. J Trauma pags; 40: 1037· 1046.

12

Las técnicas de exclusión se reservan para pacientes con retraso en el diagnóstico, o para aquellos

que presentan grandes defectos de la pared duodenal (grado IV), lesiones por aplastamiento o

lesiones combinadas pancreaticoduodenales (grado V), en los cuales es elevada la probabilidad

de dehiscencia de las suturas. La diverticulización duodenal original fue descrita por Berne y

cols.26 en 1968 y el proceso original incluía antrectomía, desbridamiento y cierre duodenal,

colocación de un tubo de duodenostomía, vagotomía, drenaje del tracto biliar y yeyunostomía

de alimentación. El inconveniente principal de esta técnica es su gran complejidad, por lo que es

de difícil realización en los pacientes inestables hemodinámicamente o con lesiones múltiples.

la exclusión pilórica consiste en la reparación primaria de la lesión duodenal, el cierre del píloro

mediante una gastrotomía en la parte más declive de la curvatura mayor gástrica mediante

sutura absorbible y, por último, gastroyeyunostomía utilizando la gastrotomía creada para lograr

la oclusión pilórica completa y diversión del contenido gástrico. La exclusión pilórica puede

llevarse a cabo utilizando una grapadora TA-SS colocada inmediatamente distal al píloro para

evitar la retención del antro gástrico dentro del duodeno. Los principios fisiológicos de esta

intervención son similares a los de la diverticulización duodenal, aunque este procedimiento es

más sencillo, requiere menos tiempo y es reversible en la mayoría de los casos. El píloro puede

reabrirse aproximadamente en dos a tres semanas en el 90% de los pacientes cuando se utilizan

suturas absorbibles. La principal complicación de esta técnica es el desarrollo de úlceras

marginales en la gastroyeyunostomía, que pueden ocurrir según algunas series hasta en 33% de

los casos27.

La Asociación Americana de Cirugía del Trauma, en acuerdo con el Comité de Escalas de Lesión

de Órganos (American Association far the Surgery of Trauma-Organ lnjury Scale Committee

[MST-OIS]) dividieron las lesiones en grados 28• El cirujano de trauma debe contar con diferentes

16 BERNE C, DON OVAN A, HAGEN W. (1968) Combined duodenal pancreatic trauma: the role of end-ta-side gastrayeyunostomy. ArchSurg pags; 96: 712·

1:n.. 27 BUCK J, SORENSEN V, FATH J, HORST JJ, OBEID FN. (1992). Severe pancreaticoduadenal injuries: the effectiveness of pyloric exclusion with vagotamy. Am Surg pa¡s; 58 : 557-561. 21 Moore EE, Cagbill TH, Malongoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al.(1990). Organ injury scaling. 11. Pancreas, duodenum, small bawel, colon and rectum. J Trauma. pa¡¡s;30:1427-9.

13

procedimientos quirúrgicos según la complejidad de la lesión. Existen controversias respecto del

uso de las maniobras adyacentes para proteger el cierre duodenal. Una de esas maniobras es el

tubo de duodenostomia, de las cuales existen los siguientes 3 tipos: a) primaria, en donde el tubo

es insertado en un orificio diferente del de la herida; b) anterograda, en la cual el duodeno es

descomprimido pasando una sonda hacia el duodeno a través del píloro; y c) retrograda, en la

cual un tubo es pasado a través del sitio de yeyunostomía.

Tabla 4. Técnicas Quirúrgicas y procedimientos para reparar lesiones duodenales

Duodenorrajia con drenaje externo Duodenorrajia con tubo de duodenostomía

Primaria (a través del duodeno) Anterógrada (a través del píloro) Retrógrada (a través del yeyuno)

Técnica de la triple ostomía (gastrostomia, duodenostomía y yeyunostomía)

Parche seroso yeyunal Parche mucoso yeyunal Pedículos vasculares

Ileon YeyW1o Estómago (islote gástrico)

Resección duodenal Duodenoduodenos tomía Duodeno yeyunostomía

Díverticulización duodenal (antrectomía y gastroyeyunostomía, va gotomía troncular, desbridamiento y duodenorrafta, duodenostomía, tubo de Kehr biliar y yeyunostomía de alimentación)

Exclusión pilórica (cierre temporal del píloro y reconstrucción del tránsito mediante una gastroyeyunostomía) Con suturas (absorbibles y no absorbibles) Con sutura mecánica

Duodenopancreatectomía (Procedimiento de Whipple)

Fuente: Esther García Santos,(2015) lesiones duodenales secundarias a traumatismo; págs.: 93 (2) : 68- 74

Desde los años 60 el uso de parches mucosos o serosos surgió como una herramienta dentro del

repertorio de opciones quirúrgicas en un traumatismo duodenal, ya que modelos experimentales

habían demostrado que la aposición de serosa yeyunal de un asa movilizada para sellar lesiones

de espesor total duodenales irreconstruibles inducía su recubrimiento mucoso en 6-8 semanas.

En la década de los 70 tuvieron lugar avances en modelos

14

experimentales que emplearon por un lado colgajos mucosos yeyunales pediculados,

anastomosados al defecto con técnicas de doble capa, y por otro lado una «isla gástrica

pediculada» a partir de la curvatura mayor nutrida desde los vasos gastroepiploicos. Ya en la

década de los 90, en otra serie experimental, se publicó el uso de colgajos pediculados del

musculo transverso del abdomen, obteniendo buena cicatrización en los modelos. Sin embargo,

no hay estudios con buen nivel de evidencia que justifiquen su uso en pacientes con traumatismo

duodenal. Si la totalidad de la circunferencia del duodeno ha sido desvitalizada, una resección

segmentaria y una anastomosis duodenal de tipo termino-terminal puede ser llevada a cabo. La

resección de la primera, tercera y cuarta porciones del duodeno no están asociadas a un alto

riesgo de compromiso vascular. El paso limitante de la resección de la segunda porción es

atribuida a la arcada vascular compartida con el páncreas.

Pacientes con lesiones severas duodenales deben ser considerados como candidatos a

reparación duodenal compleja como una diverticulización duodenal o exclusión pilórica. Esas

lesiones incluyen causas por traumatismo cerrado o penetrante, las que involucran más del 75%

de la pared, la primera y la segunda porciones del duodeno, las asociadas a una reparación tardía

de más de 24 h y las asociadas a lesión pancreática, conducto biliar común o ambos. El principal

propósito de estos procedimientos es excluir al duodeno del paso de contenido gástrico que

permita darle tiempo para la reparación duodenal y prevenir la dehiscencia de la línea de sutura.

Para ello, se lleva a cabo un cierre temporal del píloro y reconstrucción del tránsito mediante una

gastro yeyunostomía. La exclusión pilórica tiene la ventaja de evitar la resección del antro. La

diverticulización duodenal original fue descrita por Berne et al.29 en 1968. El procedimiento

incluye antrectomía y gastro yeyunostomía, vagotomía troncular, desbridamiento y

duodenorrafia, duodenostomía, tubo de Kehr biliar y yeyunostomía de alimentación. La

duodenopancreatectomía en caso de lesión duodenal compleja fue primeramente sugerida por

Thal y Wilson en 1964. Las indicaciones para realizar un procedimiento de Whipple son el

sangrado masivo e incontrolable de la cabeza del páncreas o de estructuras vasculares

29 Berne O, Donovan AJ, Hagen WE. (1968). Combined duodenal pancreatíc trauma: Tne role of end-to-side gastrojejunostomy. Aren Surg. pags;96:712-

22.

15

adyacentes, o las lesiones aisladas o combinadas irreconstruibles del duodeno, de la cabeza del

páncreas y del conducto biliar común. En su estudio de 126 meses de duración sobre duodeno­

pancreatectomía, Asensio y Petrone reportaron su serie de 18 pacientes, uno de los cuales recibió

una toracotomía en la sala de urgencias y llego con vida al quirófano donde falleció. De los 17

restantes se registró una supervivencia de 67%, comparado con el registrado en la literatura en

un rango de 64% a 67%, teniendo en consideración la severidad lesiona!, la importante perdida

hemática y el gran número de lesiones vasculares abdominales asociadas.

COMPLICACIONES

Las lesiones duodenales también están asociadas a un alto índice de complicaciones, las mismas

que se hallan representadas principalmente por la formación de fistulas resultantes de un fallo

en la reparación quirúrgica por dehiscencia de la línea de sutura y está representada

ocasionalmente por la obstrucción duodenal. En una revisión de las 7 series más recientes, con

un total de 341 pacientes, se observó una tasa de complicaciones del 22%. Se objetivaron 51

casos de absceso intraabdominal (15%), 21 de fistula duodenal (6%), 3 de obstrucción duodenal

(0,9%) y 2 casos de pancreatitis recurrente (0,5%). Fakhry et al.30, en un estudio retrospectivo

multicéntrico englobando 318 pacientes con traumatismo duodenal que registraron una tasa de

complicaciones del 27,1%.

MORTALIDAD

la mortalidad secundaria a traumatismo con afectación duodenal puede dividirse en temprana y

tardía. Las muertes tempranas son causadas por exanguinación, usualmente resultante de

lesiones vasculares mayores asociadas, mientras que las muertes tardías se deben a sepsis,

formación de fistulas duodenales y fallo multiorgánico. El índice de mortalidad global reportado

en recientes series fue del 5,3 al 30%. los factores conocidos que aumentan el índice de

mortalidad incluyen la presencia de lesión pancreática asociada y lesión del conducto biliar

30 Fakhry S, Watts D. (2003). Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: Analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST Multi-lnstitutional HIV Tria l. J Trauma. pags;54: 295-306.

16

común. Quizá el factor asociado más importante en la determinación de la mortalidad de una

lesión duodenal sea la demora en el tiempo en reconocer la lesión y repararla. Snyder et

al.31reportaron un 50% de mortalidad en pacientes que fueron sometidos a cirugía tardía, con un

50% de incidencia de formación de fístula. Lucas y Ledgerwood en 1975 sugirieron que un retraso

en el diagnóstico y en el tratamiento de más de 24 h puede incrementar la mortalidad de un 11%

a un 40%. En un trabajo acerca de la experiencia en Los Ángeles County y University of Southern

California Trauma Center, la correlación entre la mortalidad y el grado de lesión duodenal según

la clasificación de la AAST-OIS fue la siguiente: grado 1, 1/12 (8,3%); grado 11, 9/48 (18, 7%); grado

111, 16/57 (27,6%); grado IV, 4/ 13 (30,8%); y grado V, 10/17 (58,8%)46.

31Snyder111 WH, Weigelt JA, Watkins WL, Bietz DS.(1980). The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg. pags;115:422-9.

17

CONCLUSIONES

El traumatismo duodenal es una patología poco frecuente, que está asociada a una tasa

considerable de morbi mortalidad. Debido a su baja incidencia, la experiencia con este tipo de

patología es relativamente limitada, por lo cual se requiere un alto índice de sospecha clínica, ya

que el diagnóstico de este tipo de lesiones supone todo un reto para el cirujano y para todo el

equipo médico. Es por este motivo que el personal a cargo debe tener entrenamiento en el

manejo de traumatismo abdominal abierto y cerrado para así poder brindar un manejo óptimo y

poder así salvarle la vida al paciente.

Es importante considerar que han sido reportados tanto dolor testicular severo como priapismo

a consecuencia de lesiones duodenales, debido a la transmisión del dolor a través de las fibras

simpáticas que corren a lo largo de los vasos gonadales. Cabe destacar que el valor de la amilasa

sérica debe ser determinado cada 6 h, por lo que un valor persistentemente alto de amilasa

puede ser de importancia pronóstica en la detección de la lesión duodenal.

Para esto el TAC con doble medio es de gran importancia, ya que permite buscar extravasación

del medio, el cual oriente a una lesión o perforación duodenal; también signos menos específicos

como el líquido intrabdominal.

Quizá el factor asociado más importante en la determinación de la mortalidad de una lesión

duodenal sea la demora en el tiempo en reconocer la lesión y repararla. Snyder et al. reportaron

un 50% de mortalidad en pacientes que fueron sometidos a cirugía tardía, con un 50% de

incidencia de formación de fístula

Una vez establecida la necesidad de intervención quirúrgica debe evaluarse cuidadosamente la

extensión de la lesión duodenal y su relación con otras estructuras, para poder determinar el

mejor tratamiento en cada una de las posibles lesiones que se pueden encontrar, reservando las

técnicas más complicadas como la diverticulización y la exclusión pilórica para aquellas lesiones

más complejas, mientras que la mayoría de las lesiones sólo requerirán técnicas simples como el

desbridamiento y la duodenorrafia.

18

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