manejo de la exacerbacion de epoc

MANEJO DE LA EXACERBACION DE EPOC

MANEJO DE LA EXACERBACION DE EPOCDr. Carlos Ignacio Gonzlez Andrade R2 Neumologa Centro Medico Nacional de Occidente

INDICEDEFINICIN

IMPORTANCIA CLINICA DE LAS EXACERBACIONES DE EPOC

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO

CLASIFICACIN

TRATAMIENTO

PREVENCIN

BIBLIOGRAFA

Definicin: Exacerbacin es un empeoramiento sostenido de la condicin del paciente con EPOC, que se manifiesta por la aparicin de nuevos sntomas respiratorios o aumento de los ya existentes (disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su manejo habitual..Rodrguez Roisn

Su etiologa es heterognea ya que se puede ver desatada tanto por alteraciones de la va respiratoria as como de alteraciones sistmicas.

La infeccin supone la causa ms frecuente de las agudizaciones (entre el 50-70% de las agudizaciones podran ser atribuidas a infecciones respiratorias).

Global Strategy for the Diagnosis,Managementand Prevention ofCOPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) 2015.Clasificacion de Anthonisen

Esta clasificacin es til para determinar la necesidad del uso de antibiticos en las exacerbaciones agudas de laenfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Criterios de Anthonisen

1) Incremento de la disnea

2) Incremento del volumen de esputo

3) Incremento de la purulencia de esputoN.R. Anthonisen. Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease. En un estudio publicado en CHEST, se concluyo que la presencia de un esputo purulento (verde) tuvo una sensibilidad del 94.4% y una especificidad del 77% para obtener una carga bacteriana alta.

Indica un subgrupo de pacientes con episodios de exacerbacin de la EPOC que se benefician del uso de antibiticos, a diferencia de los pacientes exacerbacin aguda y con esputo mucoide (blanco) que mejoraron sin el uso de ellos.

Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD Repercusin de las exacerbaciones de EPOC:

1) Efectos negativos en la calidad de vida de los pacientes.

2) Tienen efectos en la sintomatologa y funcin pulmonar que pueden tardar semanas en remitir.

3) Acelera la perdida de la funcin pulmonar

4) Se asocia a una alta mortalidad, en especial en los que requieren de hospitalizacin

5) Tiene altos costos socioeconomicosGlobal Strategy for the Diagnosis,Managementand Prevention ofCOPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) 2015.IMPORTANCIA CLINICA DE LAS EXACERBACIONES DE EPOC

La media de disminucin del FEV1 fue de 33 2 ml/ao, existiendo una heterogeneidad en la evolucin de la funcin pulmonar.

El FEV1 disminuy > 40 ml/ao en el 38% de los pacientes, entre 20 y 40 ml/ao en el 31%, en el 23% la variacin del FEV1 fue de disminuir 20 a aumentar 20 ml/ao y en el 8% el FEV1 mejor > 20 ml/ao.

El FEV1 es el mejor factor de prediccin de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio.

La perdida anual normal de FEV1 es de 20 ml/ao aproximadamente a partir de los 20-25 aos de vida En los pacientes en estadio GOLD 2, el descenso fue = 35 1 ml/ao, en el GOLD 3 = 33 1 ml/ao y en el GOLD 4 = 25 2 ml/ao, siendo esta diferencia estadsticamente significativa entre este estadio y los otros grupos.

No se objetiv un mayor descenso del FEV1 con la exposicin acumulada de tabaco (n. paquetes/ao).

En cambio, los fumadores activos presentan un descenso de 21 4 ml/ao mayor que los ex fumadores.

Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD Jrgen Vestbo, Dr.Med.Sc., Lisa D. Edwards, The new england journal of medicine, september 29, 2011.8 Las exacerbaciones se asociaron a una prdida de 2 0,5 ml/ao por exacerbacin.

La media del descenso del FEV1 fue mayor en 13 4 ml/ao en los pacientes con enfisema y en 17 4 ml/ao en los que presentaron un test de broncodilatacin positivo.

Respecto a los biomarcadores, slo la protena 16 segregada de las clulas claras present una asociacin con la prdida de funcin pulmonar de 4 2 ml/ao por cada incremento de 1UI en el nivel de CC-16. Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD Jrgen Vestbo, Dr.Med.Sc., Lisa D. Edwards, The new england journal of medicine, september 29, 2011.

ETIOLOGA Se pueden identificar 3 causas principales etiologicas de exacerbaciones:

1) Infecciosas

2) Incremento en el proceso inflamatorio en las vas respiratorias de origen NO infeccioso (contaminacin, gases y particulas).

3) Patologias que desestabilizan clase funcional (ICC, neumotorax, TEP, SICA, ambientes frios, ansiedad/depresin).

Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Cory A. Brulotte, Eddy S. Lang. Emerg Med Clin N Am, 2012 Published by Elsevier Inc La mortalidad en pacientes que requieren de hospitalizacion con hipercapnia y acidosis es de aproximadamente 10% al ao de su egreso.

40% en un ao en los que requirieron apoyo ventilatorio mecanico.

49% como mortalidad global a los 3 aos posterior al egreso de hospitalizacin.Global Strategy for the Diagnosis,Managementand Prevention ofCOPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) 2015. Entre el 50% y 70% de los pacientes con exacerbacion de EPOC se ha demostrado la presencia de microrganismos en las vias respiratorias bajas, pero estas estan presente incluso sin exacerbacin.

La contaminacin ambiental tambin juega un papel importante en las exacerbaciones (10%-15%).

En ms del 30% de los casos la etiologa no puede ser determinada con certeza.

Evidence-Based Approach to Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Nadia K. Ali, MD, MBBS, Department of Medicine, Pennsylvania Hospital, February 2009.

La etiologia infecciosa de la exacerbacion de EPOC ms frecuente es la viral (Rinovirus), sin embargo la asosacin bacteriana es frecuente.Manejo de la exacerbacin aguda en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Oscar Gayoso Cervantes. Acta Med Per 26(4) 2009

Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.Los grmenes Gram negativos (pseudomona y entero bacterias), se aislan en pacientes con un EPOC severo.

Las causas no infecciosas son importantes de recordar e identificar pues requieren de un tratamiento especfico.

Prevalencia de TEP en las exacerbaciones de la EPOC:

Laprevalenciaglobal era del 19,9%.

En los 4 estudios que incluan a los pacientes hospitalizados, la prevalenciaera mayor: 24%.Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD* A Systematic Review and Metaanalysis Jacques Rizkallah, MD, Chest 2009 Mar;

Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Cory A. Brulotte, Eddy S. Lang. Emerg Med Clin N Am, 2012 Published by Elsevier IncCambios fisiolgicosLimitacin al flujo espiratorio aumentadaMayor produccin de mocoEdema de la pared de la va areaBroncoconstriccin

Hiperinflacin dinmicaIncremento variable del volumen pulmonar al final de la espiracin Deterioro de la mecnica muscular

Disociacin neuromecnica

The Biology of a Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation. Clin Chest Med 28 (2007) 525536


DIAGNOSTICO Actualmente el diagnostico recae principalmente en la presentacin clnica.

La triada clsica es:

1) Disnea

2) Tos

3) Aumento en la produccin de esputo

Global Strategy for the Diagnosis,Managementand Prevention ofCOPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) 2015.


VALORACIN DE LA SEVERIDAD Historia medica previaSntomas y signos ComorbilidadesGases arterialesRadiografa de trax y EKG Otros test

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014

Historia mdica Signos Severidad del FEV1Evolucin del cuadro Exacerbaciones previasHospitalizacionesComorbilidadesTratamiento de base

Msculos accesoriosRespiracin paradjicaCianosis centralSignos de falla cardiaca derechaInestabilidad hemodinmicaSomnolencia Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014 Pulso-oximetra y gases arterialesOxigeno suplementario

PaO2 < 60 mmHg y/o SO2 50 mmHg = falla respiratoria

y adems si pH < 7.36 + PaCO2 45-60 es indicacin para ventilacin mecnica

Rx de trax y EKG

Diagnsticos diferenciales Neumona, ICC, arritmias, TEP, neumotrax, derrame pleural.

Otros testHemograma, cultivos de esputo, electrolitos, funcin renal y segn comorbilidades

Espirometra y PEF no son recomendados en la exacerbacin Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACINOxigenoterapia

Broncodilatadores

Glucocorticoides

Antibiticos

Soporte ventilatorio


Oxigenoterapia ControladaPiedra angularIniciar 1 a 2 Lx por cnula nasal o ventury y titularMantener PO2 > 60 mmHg o SO2 88%-92%Gases arterialesTomar a los 30 o 60 minutos

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014 Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

Broncodilatadores Disminuir la hiperinflacin dinmica Beta-2 agonistas inhalados de accin rpidaCada 20 minutos Salbutamol, fenoterol, terbutalinaAnticolinrgico No mejora con los Beta-2Bromuro de ipratropiumNebulizaciones vs inhaladores de dosis medida Metilxantinas Segunda lneaAminofilinaTeofilina Beta-2 agonistas inhalados de accin prolongadaNo recomendados Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014 The Diagnosis and Treatment of Elderly Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Bronchitis. J Am Geriatr Soc 58:570579, 2010.

Glucocorticoides Orales o intravenosostiles Reduce falla del tratamiento46 % (IC 95%, 0.41 a 0.71)

Disminuyen la estancia 1.4 days (IC 95%, 0.7 to 2.2)

Mejora del FEV 10.13 L luego de 3 das de Tto (IC 95%, 0.04 a 0.21)Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756766

Se deben dar en todos los pacientes hospitalizados

Dosis bajas por corto tiempo Prednisona 40 mg da por 5 das

Efectos adversosHiperglicemia Tratamiento prolongado Alta dosis Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014 Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre Association of Corticosteroid Dose and Route of Administration With Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA, June 16, 2010Vol 303, No. 23

Antibiticos

Reducen mortalidad77% (IC 95%, 0.08 to 0.62)

Disminuye falla del tratamiento53% (IC 95%, 0.32 to 0.92)

Reducen requerimiento de ventilacin mecnica y estancias prolongadas

Inicio temprano

Se recomiendan terapias de entre 5-10 das

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756766

Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.Riesgo P. aeruginosa: hospitalizacin reciente, AB frecuente, exacerbacin severa, P. aeruginosa en exacerbacion previa o colonizacin


Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014

Soporte ventilatorioDisminuir morbilidad y mortalidad

Mejorar los sntomas

Ventilacin mecnica no invasiva

Ventilacin mecnica invasivaGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014El soporte ventilatorio en una exacerbacin puede ser proporcionado por cualquiera NO invasiva (por mscara nasal o facial) o ventilacin invasiva (por tubo o traqueotoma orotraqueal).

La ventilacin mecnica no invasiva.

El uso de la ventilacin mecnica no invasiva (VNI) ha aumentado significativamente en el tiempo entre los pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC.

NIV se ha estudiado en ensayos controlados aleatorios que muestran una tasa de xito del 80-85%. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014Ventilacin mecnica NO invasivaVNPPDisminuye las complicaciones de la ventilacin invasivaMejora la acidosis respiratoriaAumenta el pHReduce PCO2, FR y severidad del cuadroDisminuye la necesidad de ventilacin endotraqueal 65% (IC 95%, 0.26 to 0.47)Estancia menor 1.9 days (IC 95%, 0.0 to 3.9)Menor mortalidad 55% (IC 95%, 0.30 to 0.66)Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835847 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756766

Mantiene los mecanismos de defensa de la va area superior

Aumenta el reclutamiento y tamao alveolar

Incrementa el rea para el intercambio gaseoso

Mejora la relacin ventilacin-perfusin

Anula los efectos de la PEEPi

Disminuye el trabajo respiratorio

IndicacionesGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014Disnea de moderada a grave intensidad, con utilizacin de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal

Acidosis moderada-grave (pH 7,30-7,35) y/o hipercapnia (PaCO2 de 45-60 mmHg)

Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min

ContraindicacionesParo respiratorio

Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, IAM)

Cambios en el estado mental, no cooperacin

Alto riesgo de aspiracin o secreciones abundantes

Ciruga facial o gastroesofgica reciente

Trauma craneofacial

Anormalidades nasofarngeas

Quemaduras

Obesidad extrema

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014Ventilacin mecnica invasivaNoninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835847 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756766Un estudio de un gran nmero de pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda inform la mortalidad hospitalaria de 17 a 49%.

El destete o la interrupcin de la ventilacin mecnica puede ser particularmente difcil y peligroso en pacientes con EPOC.

El determinante ms influyente de la dependencia ventilatoria mecnica en estos pacientes es el equilibrio entre la carga respiratoria y la capacidad de los msculos respiratorios para hacer frente a esta carga.

VMNI despus de la extubacin reduce el riesgo de insuficiencia respiratoria y disminuye la mortalidad a 90 das en pacientes con hipercapnia durante una prueba de respiracin espontnea. IndicacionesGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014No es posible tolerar el fracaso NIV o NIV Paro respiratorio o cardiaco Respiratorio detiene con la prdida de la conciencia o falta de aire Disminucin de la conciencia, agitacin psicomotora inadecuadamente controlada con sedacin Aspiracin masiva incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias La frecuencia cardaca 35 xHipoxemia que pone en peligro la vida (PO2 < 40 mmHg, PaO/FiO2 < 200 mmHg)pH < 7.25 y/o PCO2 > 60 mmHgGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014

Riesgos de la ventilacin invasiva

Neumona asociada a ventilador

Barotrauma

Destete es difcil

Mortalidad es igual a otras causas de falla respiratoria 17 a 49 %FEV1 < 30%, comorbilidades Intubacin > 72 horas, episodios previos de VM y falla en la extubacin

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835847

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014 Otras medidas

Balance hdricoNutricinTromboprofilaxisTerapia respiratoriaDrenaje postural y percusin Rehabilitacin pulmonar no recomendadaEstimulantes respiratorios no recomendadosMucolticos no recomendados Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 78696

ALTA HOSPITALARIAAseguramiento del rgimen eficaz farmacoterapia de mantenimiento del hogar

Reevaluacin de la tcnica de inhalacin

Educacin sobre el papel de rgimen de mantenimiento

Instruccin relativa a la terminacin del tratamiento con esteroides y antibiticos, si se lo prescribe

Evaluar la necesidad de terapia de oxgeno a largo plazo

Asegurar la visita de seguimiento en 4-6 semanas

Proporcionar un plan de manejo para las comorbilidades y su seguimiento

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2014Criterios para el altaNo requerir agonistas beta-2 superior a cada 4 h

Comer y de dormir sin despertarse por disnea

Clnicamente estable durante 12-24 h

Gases arteriales estables durante 12-24 h

Uso correcto de los medicamentosSeguimiento 4 a 6 semanas del altaGases arterialesUso correcto de medicamentosEvitar exposicin de factores de riesgoAbandonar el tabacoHumo de combustin de biomasa


Vacunas para influenza y neumococo

Rehabilitacin pulmonar

Oxigenoterapia

PO2 < 55 mmhg o SO2 < 88% con o sin hipercapnia

PO2 entre 55-60 mmhg o SO2 < 88% + HTAP, edema por falla cardiaca, o policitemia (HTO >55%)


PREVENCIN DE EXACERBACIONES En lo que respecta a la eficacia de los corticoides, los autores revisaron, entre otros, elInhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe(ISOLDE);Trial of Inhaled Steroids and Long-Acting B2 Agonists (TRISTAN) y elToward a Revolution in COPD Health(TORCH).

Concluyeron de su anlisis que loscorticoides inhaladosno disminuyen las internaciones por exacerbacin aguda, si bien reconocen que no se han realizado an estudios con un poder suficiente como para emitir opiniones definitivas.

Nathaniel Marchetti; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013 Mencionan dos ensayos clnicos que sustentan el beneficio de losagonistas beta de accin prolongada(LABA por sus siglas en ingls): el TRISTAN y el TORCH.

En el primero (TRISTAN) salmeterol redujo un 20% la tasa de exacerbaciones versus placebo, y tambin la de eventos tratados con corticoides sistmicos.

En el TORCH salmeterol se asoci a una disminucin anual del 15% de la frecuencia de exacerbaciones versus placebo, del 20% de las tratadas con corticoides y, tambin, de las internaciones ocasionadas por este tipo de eventos.Nathaniel Marchetti; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013 Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium(UPLIFT), ensayo clnico ms amplio contiotropioun agente antimuscarnico de accin prolongada (LAMA por su sigla en ingls).

Este estudio mostr una disminucin del 14% de la probabilidad de padecer una exacerbacin y un mayor intervalo de tiempo hasta el primer evento versus placebo.

Tambin se hall un mayor intervalo de tiempo hasta la primera internacin y disminucin de la proporcin de pacientes hospitalizados, aunque no se afect el nmero total de admisiones hospitalarias. Nathaniel Marchetti; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013El anlisispos hocsugiere que los pacientes con enfermedad ms leve seran los ms beneficiados.

Tambin mencionan el ensayo clnicoPrevention of Exacerbations with Tiotropium COPD (POET-COPD) que constat una correlacin entre el uso de tiotropio y un mayor intervalo de tiempo hasta la primera exacerbacin y una menor tasa anual de eventos y eventos graves, con diferencias significativas versus salmeterol.Nathaniel Marchetti; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013

COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 78696

COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 78696 GRACIAS

BIBLIOGRAFA Global Strategy for the Diagnosis,Managementand Prevention ofCOPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) 2015.

Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD Jrgen Vestbo, Dr.Med.Sc., Lisa D. Edwards, The new england journal of medicine, september 29, 2011.

Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Cory A. Brulotte, Eddy S. Lang. Emerg Med Clin N Am, 2012 Published by Elsevier Inc

Nathaniel Marchetti; Gerard J. Criner and Richard K. Albert. Preventing Acute Exacerbations and Hospital Admissions in COPD. CHEST 2013.

Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD

manejo de la exacerbacion de epoc

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