manejo agudo ictus

641www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649

ORIGINAL

Introducción

La enfermedad cerebrovascular aguda es un crecien-te problema de salud en países que viven la transi-ción epidemiológica, de tal manera que para el año 2005, el 85% de las muertes atribuidas a infartos ce-rebrales alrededor del mundo ocurrió en países en vías de desarrollo [1]. En México, la escasa informa-ción publicada sobre la enfermedad cerebrovascular deriva principalmente de series hospitalarias de unos pocos centros académicos de tercer nivel, en-focándose hacia algunos aspectos particulares [2-5]. Con el fin de aumentar el conocimiento sobre el cui-dado médico del ictus isquémico en esta economía emergente, la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral (AMEVASC) creó el registro PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral). El objetivo principal de este esfuerzo na-

cional fue el de conocer la práctica clínica actual en cuanto al diagnóstico, tratamiento y prevención se-cundaria del ictus isquémico, así como el de analizar su pronóstico a un año de seguimiento clínico. El presente informe se enfoca en pacientes con un pri-mer infarto cerebral agudo, con el objetivo de des-cribir la frecuencia relativa de los factores de riesgo vascular, los subtipos clínicos y etiológicos del ictus, el uso de procedimientos de diagnóstico y estrate-gias de tratamiento agudo, la prevención secundaria al alta hospitalaria y el desenlace clínico en los pri-meros 12 meses posteriores al ictus.

Pacientes y métodos

El estudio PREMIER es un registro prospectivo, hospitalario y multicéntrico sobre pacientes conse-

Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER

Carlos Cantú-Brito, José L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina León-Jiménez, Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno, Fernando Barinagarrementería, y los investigadores del estudio PREMIER

Introducción. Se carece de información sobre el cuidado agudo y pronóstico de mexicanos con infarto cerebral. El objetivo de este informe es proveer los resultados de un sistema multicéntrico de vigilancia hospitalaria en ictus isquémico agudo.

Pacientes y métodos. En el estudio PREMIER se incluyeron 1.376 pacientes de 59 hospitales entre enero de 2005 y junio de 2006. De éstos, se analizaron 1.040 (52% mujeres; edad promedio: 67,5 años) con un primer infarto cerebral. Cinco visitas se completaron durante un año de seguimiento.

Resultados. Los principales factores de riesgo fueron hipertensión (64%), obesidad (51%) y diabetes (35%). Un 19% de los pacientes se presentó con un síndrome de circulación anterior total, un 38% de circulación anterior parcial, un 26% la-cunar y un 17% de circulación posterior. En el 8%, el mecanismo del ictus fue aterotrombosis de grandes arterias, el 18% fue cardioembólico, el 20% lacunar, el 6% misceláneo y el 42% indeterminado. Aunque un 17% de los pacientes llegó en menos de tres horas de ocurrido el ictus, sólo al 0,5% se le realizó trombólisis intravenosa. Se practicó endarterectomía o colocación de endoprótesis arterial en el 1%. La mortalidad a 30 días fue del 15%. Al año de seguimiento, un 47% tuvo una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0-2 puntos (independiente), un 23% tuvo 2-5 puntos (dependiente) y un 29% falleció. La tasa anual de recurrencia fue del 8%.

Conclusión. En México, una proporción significativa de pacientes llega a tiempo para trombólisis, pero muy pocos la reci-ben. Existe un bajo uso de recursos de diagnóstico para asignar la etiología del infarto cerebral. La tasa de fatalidad a 30 días se duplica un año después del ictus.

Palabras clave. Calidad de la atención. Cuidado agudo. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo. Ictus. Infarto cere-bral. Pronóstico. Riesgo cardiovascular. TOAST.

Departamento de Neurología; Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de México (C. Cantú-Brito). Departamento de Neurología (J.L. Ruiz-Sandoval); Departamento de Medicina Interna (E. Chiquete); Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde; Guadalajara. Departamento de Neurología; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Guadalajara; Zapopan (L.M. Murillo-Bonilla). Departamento de Neurología; Hospital Valentín Gómez Farías; Zapopan (C. León- Jiménez). Clínica de Enfermedad Cerebrovascular; Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía; Ciudad de México (A. Arauz). Departamento de Neurología; Hospital General de Culiacán; Culiacán (J. Villarreal-Careaga). Servicio de Neurología; Hospital Universitario de Monterrey; Monterrey (R. Rangel-Guerra). Investigación Clínica y Capitalización de Datos; Sanofi-Aventis; Ciudad de México (A. Ramos-Moreno). Departamento de Neurología; Hospital Ángeles de Querétaro; Querétaro, México (F. Barinaga-rre mentería).

Correspondencia: Dr. Carlos Cantú Brito. Departamento de Neurología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga, 15. Col. Sección XVI. CP 14439. Tlalpan, Ciudad de México, México.

E-mail: [email protected]

Declaración de intereses: El estudio PREMIER recibió apoyo económico irrestricto desde su concepción hasta su ejecución y publicación por parte de Sanofi-Aventis. La compañía farmacéutica participó en el diseño del estudio, pero no tuvo papel alguno en la selección y seguimiento de pacientes, análisis de los datos, ni en la

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C. Cantú-Brito, et al

cutivos con ictus isquémico agudo (infarto cerebral y ataque isquémico transitorio) en México. Fueron invitados a participar todos los miembros de AME-VASC que trabajan en hospitales de segundo y ter-cer nivel de diferentes regiones de México. El regis-tro incluyó a 77 médicos (el 91% neurólogos y el 9% internistas instruidos en enfermedad cerebrovascu-lar) de 59 centros urbanos: 39 hospitales públicos y 20 privados. Los hospitales públicos incluyeron 32 centros de segundo nivel y siete de tercer nivel, los cuales cubren de 0,5 a 10 millones de habitantes cada uno, por lo que son los principales proveedo-res de salud para pacientes con ictus en sus regio-nes. Los neurólogos del estudio PREMIER repre-sentan el 15% del total de neurólogos mexicanos certificados. Los centros participantes conforman el 10% de los hospitales públicos y el 15% de los pri-vados en México. Para el reclutamiento, se fijó un número de 15 pacientes como mínimo y 25 como máximo por investigador, con el fin de asegurar la integridad y descripción exacta de los eventos de seguimiento. El período de reclutamiento en cada centro tuvo una duración de entre tres y cuatro me-ses. Once centros originalmente invitados fueron excluidos como sitios participantes. En consecuen-cia, se invitó a nuevos centros y se llevó a cabo ca-pacitación adicional.

Características de la inclusión de pacientes

Se incluyeron pacientes consecutivos ≥ 18 años de edad, con infarto cerebral confirmado por neuro-imagen mediante tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética craneal y que reci-bieron atención médica (hospitalaria o ambulato-ria) en un plazo máximo de siete días desde el inicio del ictus. Se inició un reclutamiento piloto en siete centros académicos de tercer nivel para verificar la viabilidad de la base de datos computarizada y lue-go se extendió a los hospitales de la comunidad pú-blica y privada. Basándose en la experiencia piloto, se aplicaron revisiones, modificaciones y mejoras. La información fue recabada mediante un cuestio-nario estandarizado y estructurado incluido en un manual de procedimientos. En este manual, las de-finiciones de las variables del estudio se describie-ron claramente para asegurar la consistencia en la interpretación de la información. Antes de la ins-cripción de los centros participantes se organizó un taller de tres días con el fin de revisar las guías clíni-cas internacionales para infarto cerebral, realizar ejercicios sobre la asignación de los subtipos de en-fermedad cerebrovascular isquémica –clasificación Trial of ORG 10172 in Acute Stroke (TOAST) y

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)– [6] y revisar vídeos de entrenamiento sobre la aplica-ción de la escala de los Institutos Nacionales de Sa-lud (EE. UU.) para la gravedad del ictus isquémico –National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)– y la puntuación de la escala de Rankin modificada para la descripción del estado neurológico funcio-nal global. Se registró, además, información sobre datos demográficos, tiempo transcurrido desde el inicio del ictus al ingreso hospitalario, factores de riesgo vascular, puntuación NIHSS en el momento del ingreso en el servicio de urgencias, diagnóstico intrahospitalario, procedimientos terapéuticos, complicaciones médicas y uso de medidas de pre-vención secundaria para infarto cerebral. Los pa-cientes fueron evaluados al alta hospitalaria y a los 30 días, así como a los 3, 6, 12 y 18 meses poste-riores al ictus. Las variables de pronóstico incluye-ron la escala modificada de Rankin, evaluación mínima del estado mental (prueba de Folstein), análisis de laboratorio, estudios de neuroimagen, nuevas hospitalizaciones y recurrencias vascula-res. Las muertes se registraron como relacionadas con el infarto cerebral, otras vasculares (enferme-dad arterial coronaria y enfermedad arterial peri-férica), otras sin relación con el ictus y de causa desconocida. Las clasificaciones sindrómicas y etiológicas del infarto cerebral fueron validadas por los miembros del Comité Directivo (los cuatro primeros autores).

Se definió hipertensión, diabetes, tabaquismo pasado o actual, vida sedentaria y abuso de alcohol siguiendo los estándares internacionales vigentes (año 2005). El tiempo de llegada se registró en in-tervalos predefinidos, con el menor fijado en tres horas, porque ése era el tiempo de ventana para trombólisis recomendado para el año 2005. Las com-plicaciones médicas ocurridas durante el segui-miento clínico se registraron según los criterios ejecutados en cada centro, a discreción del investi-gador. Todos los datos fueron grabados en un expe-diente electrónico en cada sitio y fueron enviados a un centro de manejo de datos (Contract Research Organisation, CRO: Innoval Co.), donde se com-probó que el expediente clínico estuviera completo y que fuera plausible. Los expedientes con falta de datos o con información inconsistente fueron remi-tidos al clínico para su aclaración. La calidad de los datos se aseguró por informes periódicos y visitas al sitio clínico por los monitores del CRO (se auditó al 10% de los centros participantes, elegidos aleato-riamente). La junta de revisión institucional y el co-mité de ética locales de cada centro participante aprobaron el protocolo de investigación.

elaboración de este artículo o su envío para publicación.

Investigadores del estudio PREMIER:Comité directivo. C. Cantú-Brito,

J.L. Ruiz-Sandoval, L. Murillo-Bonilla, J.A. Arauz-Góngora, J. Villarreal-

Careaga, F. Barinagarrementería, R. Rangel-Guerra, E. Chiquete.

Investigadores participantes. Ciudad de México: C. Cantú-Brito,

J.C. Muñiz (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador

Zubirán); A. Arauz-Góngora, M. López-Gómez (Instituto Nacional

de Neurología y Neurocirugía); J.A. Fernández-Vera (Hospital

General Juárez); M. López-Ruiz, R. Vázquez-Alfaro, S.I. de la Vega,

M. Ochoa-Solórzano (Hospital General de México); M. Baños, A. López-Maldonado (Hospital

General Balbuena); G. Albert-Meza, F.J. Mena-Barranco, S. Córdova,

J.M. Plascencia-Fuentes (Hospital Privado Español); L.E. Amaya-Sánchez

(Hospital Ángeles); G. Llamosa- Velázquez, J. Ávila-Ramírez,

J. Nader-Kawachi (Hospital Médica Sur); A. Mimenza-Alvarado

(Hospital López Mateos ISSSTE); G. Rocha (Hospital Primero de

Octubre, ISSSTE); C. Rivera (IMSS Siglo XXI); J.V. Esquivel-Arroyo

(Hospital Militar). Guadalajara, Jalisco: J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete (Hospital Civil de Guadalajara Fray

Antonio Alcalde); M.H. Duarte- Vega, J. Aguilar-Arreola (Nuevo

Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca); H. González-Usigli

(Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS). Zapopan, Jalisco: C. León-Jiménez (Hospital Regional

Valentín Gómez Farías, ISSSTE); L. Murillo-Bonilla, C. Montalvo-Colón

(Hospital Ángeles del Carmen). Monterrey, Nuevo León: J.M.

Escamilla-Garza (Hospital Universitario); F.G. Flores-Ramírez (ISSSTE); L. Espinosa-Sierra (Hospital Privado San José); V. García-Talavera (IMSS); R. Rangel-Guerra (Hospital

Privado Mugersa). Acapulco, Guerrero: E. García-Cuevas, (ISSSTE). Mazatlán, Sinaloa: A. Román-Messina

(Hospital Privado del Mar). Aguascalientes, Aguascalientes:

S. Morales (Hospital General). Morelia, Michoacán: R. Leal-Cantú, G. Cardoso-Cano (Hospital General);

M. García-Villa (Hospital Privado Starmedica). Tuxtla Gutiérrez,

Chiapas: F.O. González-Pola (Hospital Privador Tuxtla). Toluca, Estado de México: J.A. Trueba-Reyes (Hospital Privado Toluca); C. Espinoza-Casillas

(Hospital ISSSTE); O. González- Vargas (Hospital General del Estado de México); E. Sosa-Salgado (Hospital Privado Metepec). Metepec, Estado de México: M.A. Martínez-Contreras

(Hospital Privado Metepec). Villahermosa, Tabasco: J.L. Sosa-

Hernández (Hospital General). León, Guanajuato: C.E. Vázquez-Díaz,

M.L. Villalpando-Gueich (Hospital


Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Análisis estadístico

Las variables continuas paramétricas se expresan como medias geométricas y desviaciones estánda-res, o mínimo y máximo. Las variables continuas no paramétricas se expresan como medianas y ran-go intercuartilar. Las variables categóricas se ex-presan como porcentajes. Para comparar las varia-bles cuantitativas distribuidas entre dos grupos se realizaron la prueba t de Student (o ANOVA, con más de dos variables) y U de Mann-Whitney (o Kruskal-Wallis con más de dos variables) en distri-bución paramétrica y no paramétrica, respectiva-mente. Las pruebas de χ2 (es decir, χ2 de Pearson o prueba exacta de Fisher, según correspondiera) se usaron para comparar variables nominales en aná-lisis bivariados. Para determinar las variables inde-pendientes asociadas al pronóstico funcional a un año del ictus isquémico, se construyeron análisis

actuariales de sobrevida de Kaplan-Meyer y el mo-delo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Todos los valores de p se calcularon a dos colas y se consideraron significativos cuando p < 0,05. Se usó el programa estadístico SPSS v. 17.0 para todos los análisis.

Resultados

El estudio se condujo de enero de 2005 a junio de 2006, lo que incluyó las fases de reclutamiento y se-guimiento clínico. De 1.431 pacientes consecutivos reclutados con ictus isquémico agudo (infarto cere-bral o isquemia cerebral transitoria), 55 pacientes fueron excluidos debido a falta de información. De los 1.376 pacientes restantes, se excluyeron, ade-más, para este análisis, 130 (9,4%) con isquemia ce-rebral transitoria y 206 (15%) con infartos cerebra-

Tabla I. Datos demográficos y factores de riesgo vascular en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).

Total

Mujeres (n = 543)

p

Hombres (n = 497)

p ≤ 55 añosn = 121 (22,3%)

56-75 añosn = 200 (36,8%)

≥ 75 añosn = 222 (40,9%)

≤ 55 añosn = 115 (23,1%)

56-75 añosn = 236 (47,5%)

≥ 75 añosn = 146 (29,4%)

Centro de atención (%)

No hospitalizados

Hospital privado

Hospital público

9,3

17,8

72,9

6,6

19,0

74,4

7,5

19,0

73,5

8,6

18,9

72,5

0,97

13,0

13,9

73,0

11,0

16,5

72,5

9,6

19,5

71,9

0,82

Nivel de educación (%)

Analfabeto/sólo lee o escribe

Escuela elemental

Escuela secundaria o más

36,3

32,8

30,9

13,2

35,5

51,2

40,5

33,0

26,5

54,5

32,4

13,1

< 0,001

15,7

29,6

54,8

30,1

33,1

36,9

48,6

32,9

18,5

< 0,001

Factores de riesgo (%)

Hipertensión

Diabetes mellitus

Tabaquismo actual

Estilo de vida sedentario

IMC > 27 a

Obesidad abdominal b

Dislipidemia

Consumo de alcohol (> 2 bebidas por día)

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardíaca

Fibrilación auricular

Enfermedad vascular periférica

AIT previo

63,9

35,0

18,5

73,4

50,8

50,7

20,6

24,6

12,1

8,9

10,4

5,2

10,7

38,0

21,5

13,2

61,2

44,6

62,0

9,1

8,3

5,8

8,3

6,6

2,5

11,6

73,5

46,5

5,5

76,0

56,5

70,0

22,0

5,0

9,5

10,5

13,5

4,0

12,0

77,9

34,2

6,8

80,6

50,0

65,3

20,7

6,8

15,3

13,1

18,9

7,2

10,8

< 0,001

< 0,001

0,03

< 0,001

0,10

0,32

0,009

0,49

0,01

0,38

0,007

0,11

0,92

42,6

24,3

47,0

64,9

53,0

30,4

20,9

48,7

6,1

3,5

1,7

2,6

11,6

69,5

43,6

27,1

71,8

53,0

39,8

28,0

47,5

16,5

6,8

5,1

6,4

12,0

58,9

26,0

21,9

78,2

43,8

26,0

15,8

36,3

13,7

8,9

11,6

6,2

10,8

< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,06

0,17

0,01

0,01

0,06

0,02

0,21

0,003

0,31

0,93

AIT: ataque isquémico transitorio; IMC: índice de masa corporal. a Punto de corte para definir obesidad en mexicanos; b Perímetro de cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre.

Privado Ángeles). Veracruz, Veracruz: H. Colorado-Ochoa (ISSSTE). Xalapa, Veracruz: J.L. Martínez- Cabañas (IMSS). Colima, Colima: R. Millán-Guerrero (IMSS). Zacatecas, Zacatecas: M.R. Millán- Cepeda (ISSSTE). Puebla, Puebla: C. Loy-Gerala (Hospital General); M.R. Márquez-Estudillo (ISSSTE). Culiacán, Sinaloa: J. Villarreal- Careaga, F. Guzmán (Hospital General); J. Cuevas-Zevada (IMSS). Campeche, Campeche: G. Tavera- Guittings (ISSSTE). Pachuca, Hidalgo: J. Huebe-Rafool (Hospital General). Mérida, Yucatán: R.J. Rodríguez-Ku (Centro Médico de las Américas). Quéretaro, Querétaro: F. Barina- garrementería (Hospital Ángeles); G. Posada-Ugalde (ISSSTE). Los Mochis, Sinaloa: P.R. López-Félix (Hospital General). Oaxaca, Oaxaca: J. Monroy-Guerrero (ISSSTE). La Paz, Baja California Sur: B. Villafaña- López (IMSS). Tijuana, Baja California: M.G. Luzero-Madueña, R. Guerra-Moya (IMSS); H. Navarrete-



les recurrentes. Así, se analizaron para el presente informe 1.040 casos con un primer infarto cerebral: 543 (52,2%) mujeres y 497 (47,8%) hombres, con una edad promedio de 67,5 ± 15,9 años. Un total de 943 (90,7%) pacientes fueron hospitalizados, ya fue-ra en una institución pública (n = 758: 72,3%) o pri-vada (n = 85; 17,8%). Sólo 97 (9,3%) pacientes re-cibieron atención médica ambulatoria. La tabla I muestra las características clínicas y demográficas generales de la cohorte, por género y edad. La pro-porción de mujeres fue más alta que la de los hom-bres en el grupo de más edad (el 40,9% frente al 29,4%, respectivamente; p < 0,001). Los factores de riesgo vasculares más importantes fueron hiperten-sión, obesidad y diabetes. Entre los más añosos, la hipertensión fue más común en mujeres que en hombres. La obesidad fue altamente prevalente en la cohorte total (> 50%), particularmente en muje-res. El tabaquismo actual (el 30,2% frente al 7,7%, respectivamente; p < 0,001) y el abuso del consumo de alcohol (el 44,5% frente al 6,4%; p < 0,001) ocu-rrieron más en hombres que en mujeres, especial-

mente en el grupo más joven. Por el contrario, la in-suficiencia cardíaca congestiva (el 11% frente al 6,6%, respectivamente; p = 0,01) y la fibrilación auricular (el 14,2% frente al 6,2%; p < 0,001) fueron significa-tivamente más comunes en mujeres.

De los 943 pacientes que fueron hospitalizados, 163 (17,3%) llegaron en menos de tres horas desde el inicio del ictus y 165 (17,5%) dentro de las 3-6 horas. En el momento del ingreso hospitalario, la escala NIHSS se determinó en 926 pacientes: 343 (37%) tuvieron una NIHSS < 8 puntos, 360 (38,9%) de 9-18 puntos y 223 (24,1%) > 18 puntos. La tabla II describe el uso de recursos de diagnóstico en el cuidado agudo de los pacientes. Se presentó un muy bajo uso de recursos de diagnóstico para esta-blecer los mecanismos del ictus. El perfil lipídico se obtuvo en el 57% de los pacientes en la primera vi-sita, mientras que la ecograf ía de carótidas se prac-ticó sólo en el 20% y el ecocardiograma en el 15% de los pacientes. La estancia hospitalaria media fue de siete días, siendo más alta en mujeres que en hombres (> 10 días en el 32% frente al 25,9%, res-

Tabla II. Procedimientos de diagnóstico y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040).

Total

Mujeres (n = 543)

p

Hombres (n = 497)

p≤ 55 añosn = 121 (22,3%)

56-75 añosn = 200 (36,8%)

≥ 75 añosn = 222 (40,9%)

≤ 55 añosn = 115 (23,1%)

56-75 añosn = 236 (47,5%)

≥ 75 añosn = 146 (29,4%)

Procedimientos de diagnóstico (%)

TAC

Resonancia magnética

Ultrasonido de carótidas

Ecocardiograma

Ultrasonido Doppler transcraneal

Angiografía cerebral a

Electrocardiograma

Examen de lípidos séricos

78,2

23,6

19,9

14,7

2,4

8,8

32,0

56,6

76,0

42,1

10,7

18,2

3,3

18,2

17,4

58,7

76,5

18,5

19,5

14,0

2,5

3,5

35,0

51,0

80,2

18,0

22,5

15,8

1,4

6,3

38,7

55,9

0,56

< 0,001

0,02

0,60

0,47

< 0,001

< 0,001

0,36

73,0

34,8

9,6

13,9

0,9

9,6

20,9

59,1

77,5

23,3

26,3

13,1

3,4

8,5

31,8

60,2

84,2

11,1

21,9

14,4

2,7

11,6

39,0

56,2

0,08

0,001

0,001

0,93

0,37

0,59

0,007

0,73

Complicaciones intrahospitalarias (%)

Hipertensión grave b

Epilepsia

Neumonía

Infección de vías urinarias

Enfermedad cardíaca c

Otras d

34,5

6,3

7,1

16,8

13,1

11,3

23,1

23,1

0,8

10,7

6,6

11,6

5,0

18,2

29,0

7,0

7,5

11,0

13,5

11,0

21,5

48,6

6,3

5,0

26,1

19,4

21,2

35,6

< 0,001

0,04

0,13

< 0,001

0,10

< 0,001

< 0,001

27,8

8,7

7,8

12,2

7,0

2,6

11,3

29,7

9,3

5,1

13,1

9,7

7,6

17,8

43,2

3,4

9,6

28,8

14,4

15,1

28,1

0,009

0,08

0,23

< 0,001

0,13

0,001

0,002

Duración de la estancia hospitalaria

Mediana (rango intercuartílico)

> 10 días (%)

7 (4-11)

29,1

8 (5-13)

35,4

7 (4-12)

28,3

8 (5-12)

33,5

0,36

0,37

7 (5-11)

28,0

7 (4-11)

25,8

7 (5-10)

24,2

0.85

0,81

TAC: tomografía computarizada. a Angio-RM, angio-TAC, o angiografía por sustracción digital; b Presión arterial sistólica ≥ 190 mmHg en el momento de la admisión hospitalaria; c Arritmias, insuficiencia cardíaca, síndromes coronarios agudos; d Incluyendo sangrado gastrointestinal agudo, sepsis, insuficiencia renal aguda y alteraciones metabólicas.

Baez, C.M. Ruiz-Macías (Hospital Privado); E. Palacios-Neri (ISSSTE).

San Luis Potosí, San Luis Potosí: J. Rodríguez-Rodríguez, I. Rodríguez- Leyva (Hospital General). Chihuahua,

Chihuahua: J.J. López-Prieto, Ojeda-Chavarría (Hospital Privado CIMA). C. Cuauhtémoc, Chihuahua: J. Arellano-Sánchez (Hospital Privado). Matamoros, Tamaulipas: A. Aguirre- Álvarez (Hospital Privado). Saltillo,

Coahuila: A. Cárdenas-Ateneo (IMSS).

Aceptado tras revisión externa: 15.09.10.

Cómo citar este artículo:Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM, Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A, et al.

Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con

un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER.

Rev Neurol 2010; 51: 641-9.

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pectivamente; p = 0,03), pero sin diferencias según los grupos de edad. Las complicaciones médicas durante la hospitalización fueron frecuentes (34,5%) y los pacientes que las presentaron más común-mente tuvieron una estancia hospitalaria superior a 10 días (el 56,2% frente al 29,8%, respectivamente; p < 0,001).

De acuerdo con la clasificación sindrómica OCSP, un 18,8% de los pacientes se presentó clínicamente con un síndrome de isquemia de circulación ante-rior total, un 38,3% con un síndrome de circulación anterior parcial, un 26,3% con síndrome lacunar y un 16,6% con un síndrome de isquemia de circula-ción posterior (Tabla III). Los mecanismos del ictus, según la clasificación TOAST, se registraron como sigue: un 8,1%, aterotrombosis de grandes vasos; un

18,1%, cardioembólicos; un 20,5%, lacunares; un 5,9%, de causas misceláneas; un 5%, de mecanismos mixtos; y un 42,5%, mecanismos no determinados (Tabla III). El cardioembolismo fue particularmente común en la mujer añosa (62%), se asoció a una ma-yor gravedad clínica según la escala NIHSS (en el 32% ocurrió una puntuación > 18) y con un peor pronóstico a 30 días (puntuación de 4-5 en la escala modificada de Rankin: 29%; puntuación de 6: 23%). El ictus de causa indeterminada también se asoció a un pobre pronóstico a 30 días (puntuación > 4 en la escala de Rankin modificada: 58%). Como puede deducirse, el ictus lacunar se asoció con un mejor pronóstico funcional, en comparación con los otros mecanismos (puntuación ≤ 3 en la escala de Rankin modificada: 91%). Entre los casos de cardioembolis-

Tabla III. Características demográficas, gravedad del ictus y pronóstico a corto plazo por subtipos, en un primer infarto cerebral.

Subtipos etiológicos(clasificación TOAST)

Subtipos sindrómicos(clasificación OSCP)

AGAn = 84 (8,1%)

Lacunarn = 213 (20,5%)

CEn = 188 (18,1%)

Mixton = 52 (5,0%)

Otron = 61 (5,9%)

NDn = 442(42,5%)

TACIn = 196(18,8%)

PACIn = 398(38,3%)

LACIn = 273(26,3%)

POCIn = 173(16,6%)

Género (%)

Femenino

Masculino

46,4

53,6

44,4

55,6

61,7

38,3

57,7

42,3

62,3

37,7

50,9

49,1

57,5

42,5

57,5

42,5

48,0

52,0

50,9

49,1

Edad, mediana

(RIC), años

74

(64-78)

69

(58-75)

74

(59-82)

76

(68-85)

48

(34-64)

70

(56-79)

74

(60-83)

71

(56-80)

69

(57-76)

68

(53-74)

Puntuación NIHSS (%) a

≤ 8

9-18

> 18

n = 84

51,2

34,5

14,3

n = 207

70,5

27,5

1,9

n = 184

32,6

35,9

31,5

n = 51

43,1

35,3

21,6

n = 57

42,1

40,4

17,5

n = 439

29,4

41,5

29,2

1

25,5

73,5

42,3

47,2

10,6

59,6

34,8

5,6

57,7

28,6

13,7

Clasificación OCSP (%)

TACI

PACI

LACI

POCI

16,7

35,7

17,9

29,8

0,0

11,3

83,1

5,6

30,3

58,5

0,0

11,2

3,8

34,6

44,2

17,3

16,4

42,6

13,1

27,9

25,6

43,0

20,1

20,1

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Pronóstico a 30 días (%)

Escala de Rankin modificada: 0-1



Fallecimiento

25,0

35,7

29,8

9,5

35,2

55,9

6,1

2,8

19,7

27,7

29,3

23,4

23,1

32,7

36,5

7,7

36,1

26,2

26,2

11,5

18,6

24,2

37,8

19,5

0,5

5,1

45,9

48,5

27,6

34,4

29,4

8,5

31,1

50,2

16,8

1,8

30,6

32,9

24,3

12,1

AGA: aterotrombosis de grandes arterias; CE: cardioembolismo; LACI: infartos lacunares en circulación anterior; ND: no determinado; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; OCSP, Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infartos de la circulación anterior parcial; POCI: infartos de la circulación posterior; RIC: rango intercuartílico; TACI: infartos de la circulación anterior total; TOAST: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke. a Los datos de 23 pacientes se perdieron.



mo, un 30% correspondió a un síndrome clínico de circulación anterior total y un 58% a un síndrome de circulación anterior parcial (Tabla III).

De los 1.040 pacientes, 27 (2,6%) recibieron trom-bólisis intravenosa (n = 5; 0,5%) o intraarterial (n = 22; 2,1%) (Tabla IV). Más aún, la trombólisis se practi-có sólo en el 6,8% de los 231 pacientes que llegaron al hospital en < 3 horas de ocurrido el ictus. En el 9% de los casos se prescribió alguna medicación no recomendada para el manejo agudo del infarto ce-rebral (p. ej., esteroides, hemorreológicos, oxigena-dores cerebrales y otros fármacos). La endarterec-tomía carotídea o la colocación de endoprótesis (stenting) arterial se practicó en < 1% de los casos.

La mediana del seguimiento clínico fue de 358,5 días (media: 244,9 ± 159,6 días; rango: 0-527 días). Un total de 219 (21%) pacientes se perdió al segui-miento clínico. La tasa de fatalidad intrahospitalaria fue del 13,5%. El estado funcional a largo plazo se describe en la figura 1, donde se puede observar un ‘efecto embudo’ durante el seguimiento, de tal for-ma que, al cabo de 12 meses, cerca de un tercio de los pacientes tuvo una puntuación de 0-1 en la esca-la de Rankin modificada, otro tercio tuvo una pun-tuación de 2-5 y otro tercio falleció. En la figura 2 se describe el análisis de actuación de Kaplan-Meier so-bre mortalidad con estimaciones a 12 meses de se-guimiento clínico. La sobrevida fue menor entre los más añosos, los que puntuaron mayor en la escala NIHSS en el momento del ingreso hospitalario y en-tre pacientes con peor estado funcional a 30 días del ictus. En cambio, la sobrevida a un año no se modi-ficó por el género o los subtipos de ictus (analizados de forma global, según la clasificación TOAST).

Discusión

En las últimas cuatro décadas, la incidencia del ic-tus ha disminuido en países desarrollados, mientras que casi se duplica en países en vías de desarrollo [1,7]. En México, la enfermedad cerebrovascular ha pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general en el año 2000, con poco más de 25.000 muertes, a ser en el año 2008 la tercera causa de mortalidad, con más de 30.000 fallecimientos [8]. En el presente estudio encontramos que factores de riesgo vascu-lar ampliamente modificables son responsables de la mayor parte de los casos de ictus en México, con importantes diferencias por edad o género. La fre-cuencia de algunos factores de riesgo que se obser-van en mexicanos es similar a la que se notifica en otros países de América Latina [9,10]. Comparado con registros europeos, en México hay una alta fre-cuencia de diabetes e hipertensión, pero una menor de tabaquismo, enfermedad arterial coronaria y fi-

Figura 1. Desenlace funcional a 30 y 90 días, así como a 6 y 12 meses de seguimiento clínico, según se evaluara por la escala modificada de Rankin en pacientes con un primer infarto cerebral.

Tabla IV. Intervenciones terapéuticas tempranas en pacientes con un primer infarto cerebral.

Intervenciones terapéuticas agudas (n = 1.040)

Trombólisis intravenosa

Trombólisis intraarterial

Ventilación mecánica

Craniectomía

0,5%

2,0%

9,5%

2,1%

Tratamiento antitrombótico intrahospitalario (n = 1.040)

Sólo aspirina

Otros antiagregantes plaquetarios

Antiagregantes plaquetarios combinados

Heparina no fraccionada

Heparinas de bajo peso molecular

37,1%

13,5%

35,2%

9,9%

25,0%

Medidas de prevención secundaria (n = 888)

Sólo aspirina

Otros antiagregantes plaquetarios

Antiagregantes plaquetarios combinados

Anticoagulantes oral

Antihipertensivos

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina

Diuréticos

Bloqueantes de los canales de calcio

Bloqueantes del receptor de angiotensina II

Estatinas

Endarterectomía carotídea

Endoprótesis (stents) de carótidas

30,9%

17,8%

36,2%

12,7%

71,1%

46,1%

13,4%

26,6%

13,0%

32,9%

0,1%

0,5%



brilación auricular [9,11,12]. Considerando que la población mexicana está presentando una tenden-cia a una mayor longevidad, se anticipa que aumen-te la frecuencia de enfermedad cardiovascular y ce-rebrovascular en las siguientes décadas [13,14].

De forma preocupante, en nuestro estudio ob-servamos que aun cuando la quinta parte de los pa-cientes acuden al hospital en tiempo para recibir trombólisis intravenosa, en menos del 1% se les prac-tica, en comparación con tasas entre el 1,6-17,2% que se comunican en otros países [15-18]. Se regis-tró una mayor frecuencia de trombólisis intraarte-rial que intravenosa, debido principalmente a que la primera se practica en hospitales académicos de tercer nivel con unidades de intervencionismo neu-rológico, centros que participaron y reclutaron un alto número de pacientes. El bajo empleo de trom-bólisis podría deberse a los altos costes del activa-dor tisular recombinante del plasminógeno (rtPA), acceso limitado a centros especializados, bajo nú-mero de personal especializado en algunos hospita-les o a carencia de unidades de ictus [19].

En este estudio, la mayor parte de los ictus se cla-sificó como de causa no determinada, debido al muy limitado uso de recursos de diagnóstico, comparado con lo comunicado en otros registros internaciona-les [11,12,20,21]. En consecuencia, sólo el 8% de los eventos se clasificó como debido a enfermedad de grandes vasos, mientras que el 42% fue de etiología indeterminada. Hallazgos similares se han observa-do en un registro de una comunidad en Chile, don-de la proporción de ictus de causa no determinada fue del 38% [22]. La baja frecuencia de ictus debidos a enfermedad de grandes vasos en PREMIER se puede explicar precisamente por este bajo nivel de caracterización etiológica del ictus, ya que, por ejem-plo, a sólo el 20% de los pacientes se les practicó ecograf ía Doppler de carótidas y a menos del 10% ecograf ía transcraneal. Ciertamente, cuando se ana-liza el subgrupo de pacientes PREMIER clasificados como indeterminados, encontramos que cerca del 40% tiene dos o más factores de riesgo vascular, o bien presenta evidencia de aterosclerosis sistémica (p. ej., coronaria o periférica). Por lo tanto, se puede inferir que la mayor parte de los casos indetermina-dos puede deberse a aterotrombosis de grandes ar-terias. Similar a otros registros, aquí encontramos una mayor proporción de cardioembolismo en los casos que se presentaron con un síndrome de circu-lación anterior total y entre los casos con un mal re-sultado clínico funcional [23,24]. Algunas similitu-des se pueden observar entre nuestros datos y los notificados en el estudio argentino ReNaCer [25], especialmente en lo que respecta a la distribución

de algunos factores de riesgo, uso de trombólisis y frecuencia de complicaciones médicas.

La tasa de fatalidad aguda que observamos en este estudio es alta y se duplica después de un año de ocurrido el ictus. Es preocupante el alto número de complicaciones intrahospitalarias no neurológi-cas que hemos observado, ya que un número signi-ficativo de muertes puede atribuirse a este factor potencialmente prevenible. La tasa de mortalidad de los pacientes con un primer infarto cerebral au-menta con el tiempo, y es mayor a la observada en otros registros hospitalarios, como el estudio cana-

Figura 2. Estimaciones de sobrevida de tipo Kaplan-Meier a 12 meses de seguimiento clínico en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040), en función del género (a), grupo de edad (b), mecanismos del ictus (c), puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale en el momento del ingreso hospitala-rio (d), clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project del síndrome cerebrovascular (e) y pronós-tico funcional a 30 días (f).

a

fe

dc

b



diense SORCan, donde la tasa de fatalidad fue del 7, 13 y 24% a los 7 días, 30 días y 1 año, respectiva-mente [23].

Observamos deficiencias en la aplicación de es-trategias de prevención secundaria de acuerdo con las recomendaciones nacionales e internacionales actuales basadas en la evidencia [26,27]. Aunque cerca del 97% de los pacientes recibió antitrombosis secundaria (por ejemplo, antiagregantes o anticoa-gulantes), a la salida del hospital, la proporción de pacientes que recibieron estatinas parece baja, en virtud de la frecuencia de dislipidemia y de las evi-dencias actuales sobre su beneficio en la prevención de aterotrombosis [28-30]. La metodología aplicada en este registro no permitió discriminar si las defi-ciencias en la prevención secundaria son atribuidas al paciente o a mal apego del clínico hacia las guías, o a ambos factores. A pesar de estas deficiencias, la tasa de recurrencia cerebrovascular fue del 8%, muy similar a la observada en otros estudios.

La vigilancia nacional del ictus requiere la reco-pilación sistemática de información clínica para ge-nerar el conocimiento requerido para desarrollar políticas de salud e intervenciones apropiadas. En países en vías de desarrollo se observan importan-tes disparidades en la atención de pacientes, princi-palmente cuando el apoyo económico a estrategias sanitarias se asigna basado simplemente en el lugar que ocupan las enfermedades como causa de muer-te [19]. Urge la activa participación de sociedades científicas e instituciones académicas para la pro-puesta, dirección y coordinación de los esfuerzos colectivos entre el estado y la industria para planear adecuadamente las acciones necesarias. La pobla-ción debe ser informada sobre la importancia clíni-ca y el impacto social del ictus, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, medidas preventivas e importancia del apego al tratamiento [31].

Nuestro estudio tiene limitaciones que deben ser advertidas para la correcta interpretación de los re-sultados. PREMIER no fue un registro poblacional, por lo que esta información no refleja la realidad de los pacientes con ictus que no reciben atención mé-dica a causa de este padecimiento. El abordaje etio-lógico y de comorbilidades vasculares fue bajo y el período de seguimiento clínico corto, si considera-mos los estándares actuales. No obstante, PREMIER fue diseñado para reflejar la cotidiana práctica clí-nica hospitalaria que se otorga a pacientes con ic-tus, por lo que este registro representa un sistema de vigilancia de primer paso (registro hospitalario de casos y su seguimiento hasta un desenlace determi-nado) [32] en lo que respecta al conocimiento del cuidado hospitalario del ictus.

En conclusión, PREMIER es el primer registro mexi-cano multicéntrico que provee información sobre el cuidado agudo y el pronóstico anual de pacientes con ictus manejados en un hospital. Basándose en esta información, se han podido establecer algunas medidas de mejora y guías clínicas ad hoc [26,27,30], por desgracia, aún muy insuficientes. Factores eco-nómicos y socioculturales podrían ser barreras en la entrega de una adecuada atención médica a corto y largo plazo.

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Acute care and one-year outcome of Mexican patients with first-ever acute ischemic stroke: the PREMIER study

Introduction. Information on acute care and outcome of Mexican patients with ischaemic stroke is lacking. The aim of this report is to provide results of a first step stroke surveillance system and outcome at one year of follow-up.

Patients and methods. In the PREMIER study 1,376 patients from 59 Mexican hospitals were included from January 2005 to June 2006. Of these, 1,040 (52% women, mean age 67.5 years) with first-ever cerebral infarction are here analyzed. Five visits were completed during the one year follow-up.

Results. Main risk factors were hypertension (64%), obesity (51%) and diabetes (35%). Total anterior circulation stroke syndrome occurred in 19% of patients, partial anterior in 38%, lacunar in 26% and posterior stroke syndrome in 17% cases. In 8% the stroke mechanism was large-artery atherosclerosis, in 18% cardioembolism, in 20% lacunar, in 6% miscellaneous mechanisms and in 42% the mechanism was undetermined, mainly due to a low use of diagnostic resources. Although 17% of patients arrived in < 3 h from stroke onset, only 0.5% had IV thrombolysis. Only 1% received endarterectomy or stenting. The 30-day case fatality rate was 15%. At one-year of follow-up, 47% had a modified Rankin score 0-2 (independent), 23% had 2-5 (dependent) and 29% died. One-year acute ischaemic stroke recurrence rate was 8%.

Conclusion. In Mexico a significant proportion of patients arrive on time for thrombolysis, but very few receive this therapy. There is a low use of diagnostic resources to assign aetiology. Thirty-day case fatality rate doubles at 1-year after acute ischaemic stroke.

Key words. Acute care. Cardiovascular risk. Mexico. OCSP. Outcome. Prognosis. Quality of care. Risk factors. Stroke. TOAST.

manejo agudo ictus

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