Shock sptico: evaluacin y tratamiento inicialSebastin Mayanz30/07/2013PublicacionesAtiende a una paciente de 65 aos, con historia de tos, dificultad respiratoria y fiebre hace 2 das. Ingresa somnolienta, febril, taquicrdica (142 por minuto), hipotensa (82/37), con manos y pies fros, respirando con dificultad a 30 por minuto y saturando 91% con oxgeno ambiental. Cmo hacer la evaluacin y tratamiento inicial?La semana pasada escribimos sobre ladefinicin y los mecanismos bsicos del shock sptico. Ahora revisaremos algunos aspectos esenciales sobre la evaluacin y el manejo inicial (reanimacin) de este mortal cuadro clnico. Nuevamente nos basamos en un artculo recin publicado por especialistas en medicina intensiva de la Universidad Catlica de Chile.Reconocimiento de la enfermedad y la gravedad del pacienteComo explicamos la semana pasada, la sepsis es una respuesta inflamatoria debido a una infeccin. El reconocimiento de los cuadros graves (sepsis severay shock sptico) es el primer paso del manejo y debe ser precoz; idealmente en el primer contacto con el paciente, ya sea en una ambulancia o una unidad de emergencias.El reconocimiento debe comenzar por una evaluacin por sistemas: respiratorio, circulatorio, renal, nervioso central, coagulacin y heptico. Algunos se pueden hacer de manera simple: Respiratorio: frecuencia respiratoria, dificultad respiratoria, saturacin arterial de oxgeno, etc. Circulatorio: frecuencia cardiaca, presin arterial, perfusin en extremidades, arritmias, etc. Renal: diuresis Nervioso central: somnolencia, desorientacin, agitacin, etc.Luego se puede hacer una evaluacin con pruebas de laboratorio (cido lctico, pruebas hepticas, coagulacin, etc.). La alteracin de cualquiera de estos sistemas como resultado de la sepsis nos hace llamarla sepsis severay significa que el paciente tiene una mayor probabilidad de fallecer.El reconocimiento de la falla circulatoria (shock sptico) no debe basarse slo en los signos vitales. Como lo discutimos en el artculo anterior, la hipoperfusin puede aparecer antes que la hipotensin debido a los mecanismos de respuesta normales del paciente (activacin del sistema simptico, con taquicardia y mantencin de la presin arterial).Como mencionamos, no existe un criterio nico y especfico para reconocer la falla circulatoria, por lo que es necesario evaluar varios parmetros. La perfusin perifrica (llenado capilary temperatura en extremidades) y los niveles de cido lctico son las evaluaciones sugeridas por los autores. Lasaturacin venosa central/mixtaes til, pero no esencial para el manejo inicial; requiere de operadores entrenados y un ambiente adecuado.Reanimacin inicial y otras medidas urgentesEl manejo inicial se basa en tres pilares: Restablecer la entrega de oxgeno a los tejidos (o reanimacin inicial) Administracin de antibiticos. Control del foco infeccioso.La reanimacin inicial comprende la administracin de fluidos, drogas vasoactivas, transfusin de glbulos rojos y soporte ventilatorio. Es importante recordar que el objetivo es reestablecer la perfusin de sangre oxigenada a los tejidos y no slo la presin arterial. Adems, tambin debemos recordar que en la inmensa mayora de los casos la falla en la entrega de oxgeno no se debe a hipoxia, sino que a falla circulatoria.La estrategia recomendada es la Terapia Temprana Dirigida por Metas. Este enfoque se utiliza mucho actualmente en el manejo de pacientes crticos y consiste en plantearse metas objetivas que hay que lograr; si no se logran, se debe insistir en el tratamiento elegido o cambiar de estrategia, pero mientras antes se alcancen es mejor para el paciente. Los objetivos de las primeras 6 horas son:1. Medicin de cido lctico arterial2. Tomar hemocultivos antes de iniciar los antibiticos.3. Administrar antibiticos de amplio espectro dentro de las primeras 3 horas de ingreso al Servicio de Urgencias o dentro de 1 hora de ingreso a la Unidad de Pacientes Crticos (si no viene del Servicio de Urgencias). Identificar el foco infeccioso y evaluar posibilidad de controlarlo (por ciruga o drenaje).4. En presencia de hipotensin arterial (presin arterial sistlica < 90 mmHg o presin arterial media < 70 mmHg) y/o cido lctico >4 mmol/L: Administre 2 litros decristaloides Administre noradrenalinacuando la hipotensin no responda a los fluidos, con la finalidad de mantener una presin arterial media entre 65 y 75 mmHg.5. Si la hipotensin persiste y/o el cido lctico persiste elevado: Obtenga una medicin de presin venosa central y asegurarse de llevarla sobre 8 mmHg. Mida y lleve lasaturacin venosa centrala >70%.Este enfoque dirigido en metasimprime urgencia a la reanimacin inicial y al tratamiento del foco infeccioso. Debemos considerar que algunas de ellas son controversiales y estn actualmente en evaluacin (como el uso de la saturacin venosa central/mixta y el uso de la presin venosa central). Sin embargo, el uso de este paquete de medidas ha demostrado ser til; no se sabe cuales elementos de l son ms tiles, pero debemos utilizarlas en conjunto hasta que existan estudios de mejor calidad.El protocolo originalmente recomendado inclua el uso de dobutamina y transfusiones de glbulos rojos. Estas son las medidasms cuestionadasy los autores recomiendan no utilizarlas en el manejo de las primeras horas (en el servicio de urgencias). Las nicas excepciones que plantean son la alteracin severa de la contractibilidad y la anemia severa, respectivamente.Manejo hemodinmicoEl monitoreo hemodinmico mnimo en las primeras horas debe incluir presin arterial invasiva, electrocardiograma y oximetra de pulso. Algunos pacientes pueden requerir ms que esas medidas.Un tema muy complejo es definir qu pacientes requieren aporte de fluidos. Varios han demostrado que slo la mitad de los pacientes aumentarn su gasto cardiaco luego de administrarles fluidos endovenosos. Determinar cules son estos pacientes es complejo, porque si el pacientelo requera y no se le administraestaremos aumentando su riesgo de perder la funcin de diferentes rganos. Por otro lado, si el paciente no lo requera, la administracin excesiva de fluidos produce complicaciones respiratorias, gastrointestinales e intraabdominales.No es el objetivo de este resumen extendernos en este tema. Sin embargo, tenemos que dejar claro que los parmetros estticos(como la presin venosa central) son malos predictores de esta respuesta a fluidos. Lo ms til son los parmetros dinmicos, que evalan los cambios en el gasto cardiaco con el ciclo respiratorio o la elevacin de las extremidades inferiores.Monitoreo de la perfusinEn el manejo inicial se debe privilegiar el monitoreo de laperfusin perifricay cido lctico. Luego, se debe utilizar tambin lasaturacin venosa central/mixtay la diuresis. La diuresis es quizs el ms controversial de estos parmetros, debido a que se puede alterar por muchos otros factores.Administracin de fluidosSe trata de un pilar fundamental de la reanimacin, sin embargo existe poca claridad sobre cmo utilizarlos. El manejo en las primeras horas debe incluir generalmente fluidos de manera agresiva, inmediata y dirigida por metas de perfusin, mientras el paciente se encuentre en hipoperfusin. Un retraso en la administracin de fluidos en un paciente que lo requera puede contribuir a la mortalidad.Luego de 2-3 da se debe pasar a una estrategia ms restrictiva de fluidos, ya que una estrategia agresiva en esos das puede tener consecuencias negativas para el paciente.Como ya cometamos, en esa fase probablemente el factor principal es la vasodilatacin y no la hipovolemia.Drogas vasoactivas e introposDurante muchos aos se utiliz la dopamina como vasopresor de primera lnea, sin embargo su uso est actualmente fuertemente cuestionado principalmente porque existe una mejor alternativa que es la noradrenalina. Las comparaciones entre estos dos vasopresores han demostrado que la noradrenalina: Disminuira la mortalidad. Disminuira las arritmias ventriculares graves.A lo anterior se suma que se sabe que la dopamina no tiene el efecto protector renal e intestinal que se supona. Adems, sus niveles plasmticos son completamente impredecibles; dos pacientes con la misma dosis tienen niveles plasmticos completamente diferentes. Por ltimo, la dosis requerida de noradrenalina se correlaciona de buena manera con la gravedad del paciente, por lo que permite establecer su pronstico. En conclusin,la noradrenalina es la mejor opcin como vasopresory existen muy pocas justificaciones para el uso de dopamina en la actualidad.La adrenalina puede aumentar la presin en pacientes que no responden a vasopresores. Sin embargo, aumenta el consumo de oxgeno miocrdico, produce arritmias, disminuye el flujo al intestino y aumenta el cido lctico. Generalmente se recomienda como terapia de rescate.La dobutamina se puede usar tambin en pacientes con bajo gasto cardiaco. Su uso es seguro, pero no se han realizado estudios que demuestren se utilidad. Como comentan los autores, su uso en la etapa de reanimacin inicial es controversial, salvo que existe un bajo gasto cardiaco demostrado.Otros tratamientosEl uso de corticoides es controversial. No existe evidencia clara que justifique su uso rutinario. Probablemente son ms beneficiosos en pacientes son shock severo (noradrenalina mayor a 0,3 ug/kg/min).Otro tratamiento controversial es la hemofiltracin de alto volumen. A pesar de ser una tcnica compleja y costosa, puede contribuir a moderar la respuesta inflamatoria y mejorar los parmetros hemodinmicas.Comentarios El correcto manejo inicial del shock sptico cambia el pronstico del paciente. Este manejo comienza por un reconocimiento precoz y una rpida evaluacin de la gravedad del paciente (sepsis, sepsis severa o shock sptico). El manejo inicial se basa en restablecer la entrega de oxgeno a los tejidos, administrar antibiticos precozmente y (a veces) controlar el foco infeccioso rpidamente. El problema a solucionar para restablecer la entrega de oxgeno a los tejidos es la falla circulatoria, por lo tanto los pacientes requieren un tratamiento agresivo con cristaolides y (a veces) drogas vasoactivas las primeras horas. Si este tratamiento agresivo inicial no se realiza correctamente, el pronstico del paciente empeora. Existe mucha ms informacin relevante a analizar, pero este resumen est enfocado a analizar los conceptos esenciales para todo el equipo de salud sobre el manejo en las primeras horas. Iremos profundizando en algunos de ellos en futuros artculos, incluyendo las actualizaciones que han tenido algunos de estos aspectos en los ltimos meses.Fuente:Rev Med Clin Condes 2011; 22(3) 293-301