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Introducción

En el presente capítulo se tratará el problema de la kinesi-terapia de los paralíticos cerebrales (PC) en sentido amplio,ya que no parece pertinente tratar este tema sin referirsetambién a los puntos siguientes:— la descripción de los síntomas (aunque sea sucinta) quese tratan por medio de masajes y de kinesiterapia;— la descripción de las técnicas de ergoterapia, que a vecesson tan necesarias como las de kinesiterapia;— la descripción de las prótesis y aparatos para minusváli-dos así como sus indicaciones ya que se trata de elementosimportantes para que el tratamiento sea óptimo.Así, será incluida en este fascículo la temática siguiente:— las etiologías y la actitud que debe tomarse ante los bebésy su familia, durante la edad en la que las dudas se convier-ten en certeza y la observación se vuelve progresivamenteterapéutica;— una descripción analítica de los problemas de movilidadpasiva que impiden el desarrollo de las funciones motorasactivas; será incluida una descripción general de los trata-mientos específicos de cada uno de estos problemas, y seprofundizará la kinesiterapia;— una descripción del desarrollo de las funciones motorasactivas que tan sólo puede lograrse en las regiones que ya norequieren la movilidad pasiva. En estos casos, el tratamientose basa en las técnicas de «niveles de evolución motora»(NEM), pero sin olvidar la utilidad de las demás técnicas;

— una descripción de la manera en que la ergoterapia pue-de ayudar a desarrollar los movimientos de los miembrossuperiores que tienen una finalidad no solamente motorasino también aferente; este aspecto ha sido subrayado porPaillard y Jeannerod;— por último, se describirán los aparatos que se empleanpara reeducar y para compensar deficiencias; también setratarán los problemas kinesiterapéuticos propios de los pa-ralíticos cerebrales después de la infancia.

Parálisis cerebral - Enfermos motores de origen cerebral

En los años 50, Tardieu [72] introdujo la noción de parálisiscerebral (PC), diferenciándola del retraso mental profun-do. Según su definición, que será empleada en el presentecapítulo, se trata de personas aquejadas de lesiones cere-brales anatómicamente estables sin anomalías genéticas;dichas lesiones se manifiestan como una deficiencia moto-ra predominante o aun exclusiva; al menos, no existe retra-so intelectual global característico.Así, los pacientes con PC se diferencian de los enfermosmotores de origen cerebral (EMOC) por el hecho que estosúltimos padecen de retraso intelectual. Por ello, los EMOCtienen pocas probabilidades de ser autónomos, inclusivedesde el punto de vista socioeconómico.En la literatura médica anglosajona, estas dos clases deenfermos (PC y EMOC) se agrupan bajo el término cerebralpalsy (CP) [38]. Esta falta de diferenciación tiende a emplear-se en otros idiomas; sin embargo, estos dos tipos de enfer-mos deben diferenciarse no solamente porque su estadovaría al llegar a la edad adulta, sino también porque la reha-bilitación es diferente [22]. El empleo de este término únicocausa confusión nosográfica y perturba las encuestas de mor-bilidad. Se calcula que la suma de estas dos entidades noso-lógicas afecta a alrededor del 2 ‰ de los niños al nacer.

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Rehabilitación en caso de parálisiscerebral

J. Jegat

V. Barray

V. Morel

I. Mauduyt de la Grève

M. Le Metayer

P. Lacert

Céline JEGAT: Surveillante générale de kinésithérapie.Valérie BARRAY: Ergothérapeute.Véronique MOREL: Kinésithérapeute.Isabelle MAUDUYT DE LA GRÈVE: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.Michel LE METAYER: Moniteur cadre de kinésithérapie.Philippe LACERT: Professeur, chef de service de neurologie et rééducationinfantile.Hôpital Raymond-Poincaré, 101, avenue Raymond-Poincaré, 92380 Garches.

En la PC, el tratamiento médico consiste en la rehabilita-ción. También se verá más adelante que los aparatos y laergoterapia son casi tan importantes como la kinesiterapiadentro del tratamiento global.En estos casos la rehabilitación constituye una verdaderaeducación terapéutica ya que la deficiencia se desarrolladurante la primera fase de la vida del niño. Dicha educa-ción terapéutica se basa en los dos aspectos complementa-rios siguientes:— La rehabilitación propiamente dicha, que aunque no sehace con fines de cicatrización cerebral dirigida, se basa enla maleabilidad de las redes neuronales que caracterizan elfinal de la infancia, es decir, alrededor de los 10 años deedad. Al parecer, a esta edad se pueden mejorar las redesneuronales parcialmente dañadas, o bien movilizar las re-des neuronales sin estabilización en un conjunto preciso. Encualquiera de estos dos casos, para que un estímulo sea efi-caz, se debe adaptar desde el punto de vista cualitativo y nosolamente aplicarse de manera excesiva. Esta noción de«calidad más bien que cantidad» excluye ciertas técnicasmuy difundidas.— Cuando los recursos de la rehabilitación propiamentedicha se han agotado, se puede intentar mejorar la adapta-ción del entorno a las capacidades del niño para que cuan-do llegue a la edad adulta su eficacia social sea máxima.Aunque esta readaptación del entorno (adaptación mate-rial, aparatos, etc.) es muy importante para lograr una auto-nomía social, no será tratada en el presente artículo.

Enfoques nosográfico y etiológico

Antes de tratar el tema de la técnica de rehabilitación, pare-ce necesario delimitar el campo nosográfico y describir lasgeneralidades de las etiologías más frecuentes.La nosografía puede considerarse desde tres puntos de vistadiferentes, ya sea desde un punto de vista estrictamenteneurológico, o bien desde el punto de vista de la invalidez,o aun según la etiología.

Nosografía neurológica

Asocia dos elementos semiológicos que son la naturaleza delas alteraciones y su topografía.Desde el punto de vista topográfico, clásicamente se dife-rencian las afecciones hemicorporales que causan hemiple-jías a pesar de que a veces existan lesiones bilaterales; no obs-tante, en estos casos es relativamente frecuente observar sig-nos neurológicos sin invalidez en la otra mitad del cuerpo.Las demás alteraciones pueden afectar ambos miembrosinferiores de manera más o menos simétrica y extendersehacia los miembros superiores, observándose, según elcaso, diplejías, paraplejías o cuadriplejías [32]. Estas últimasson más frecuentes en los pacientes EMOC que en los PC.Aunque estas localizaciones se relacionan bien con las pare-sias que frecuentemente cursan con un componente espás-tico, su relación es menos clara con las alteraciones que semanifiestan esencialmente como movimientos anormales;estos últimos tienden a afectar principalmente los miem-bros superiores y aun la cara, siendo en cambio más discre-tos y a veces poco invalidantes en los miembros inferiores.

Nosografía de la invalidez

Este término designa las categorías de invalidez, que no tie-nen relación con las cifras que publican los organismoslegales, sino que corresponden a una cifra que puede atri-buirse, función por función, al conjunto de las afeccionesque limitan la autonomía social.Así, se ha creado la siguiente escala de cuatro niveles:— I representa las incapacidades muy discretas, que sólo losespecialistas pueden detectar;

— II representa una incapacidad fácilmente visible peroque no limita la vida social de manera significativa;— III representa una invalidez que limita las funciones dela vida social, pero no la anula.— IV es el grado que designa las funciones nulas y la asis-tencia obligatoria.

Nosografía etiológica

Si bien es cierto que este término puede sorprender, tam-bién es cierto que sería útil contar con una clasificaciónetiológica de los PC.Desafortunadamente esta clasificación ambiciosa no existe,pero tendría la ventaja de facilitar la cura preventiva de losPC por medio del tratamiento de las causas de esta anoma-lía, antes de que el daño anatómico se instale.Este concepto no es una ilusión ya que en otras enferme-dades se han logrado modificar las etiologías al cabo devarias décadas gracias a este tipo de trabajo.

Etiologías

No se pretende que el presente capítulo sea un catálogocompleto, ya que sería fastidioso y, de cualquier modo, nosería posible tratar todas las etiologías de manera exhausti-va [56].Se tratarán principalmente las tres categorías siguientes,que representan las formas más frecuentes:— Las consecuencias de los nacimientos prematuros, sin olvidarque no son forzozamente patógenos, ya que tan sólo el 10 ó15 % de los prematuros se convierten en PC. También hayque tomar en cuenta que, desde este punto de vista, lanoción misma de prematuridad ha cambiado en los últimos15 ó 20 años.Hasta hace 20 años, los recién nacidos de 2 000 g y de 34 se-manas de gestación presentaban riesgos elevados. Actual-mente, las deficiencias se observan más bien en recién naci-dos de menos de 1 500 g y de 32 semanas de gestación. Noobstante estos adelantos en materia de neonatología, el pro-blema sigue existiendo, aunque la semiología ha variado yaque el riesgo es mayor en los niños que nacen con menosde 1 000 g o menos de 28 semanas de gestación.La prematuridad no es un problema simple ya que todoprematuro es frágil y y por ello corre un riesgo elevado,principalmente a nivel respiratorio y fisiológico; por ejem-plo, la bilirrubinemia, que el recién nacido a término nor-mal tolera, puede ser tóxica para el sistema nervioso centralde los prematuros.— El sufrimiento fetal de los niños nacidos a término represen-tan otra categoría de anomalías.Cualquiera que sea la causa del sufrimiento durante el pre,peri o postparto inmediato, los cuadros clínicos que resul-tan son semejantes a las secuelas de anoxia (movimientosanormales notorios y más frecuentes que las parálisis) [63].En muchos casos, estos movimientos anormales se observantardíamente y, como sucede en la atetosis, la semiología seprecisa durante el primer año de vida, principalmente en elsegundo semestre y la intensidad de la invalidez que conlle-va se evalúa más tarde;— Las lesiones postnatales que sobrevienen durante el primeraño de vida son extremadamente variadas, pero cabe subra-yar que actualmente la incidencia del síndrome de Sil-verman tiende a aumentar entre los casos de traumatismocraneano; sin embargo, no se sabe si esto se debe a que selo diagnostica más fácilmente o bien porque el número decasos crece realmente. En estos niños se observan los hemi-síndromes llamados «puros» ya que corresponden a lesio-nes isquémicas generalmente silvianas, similares a las que seobservan en los adultos.

Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN CASO DE PARÁLISIS CEREBRAL

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Aunque a veces se incluyen en este cuadro etiologías muydiversas como las secuelas de meningoencefalitis, cuandoexisten secuelas intelectuales se clasifican más bien comoenfermedades motoras de origen cerebral (EMOC) quecomo parálisis cerebrales (PC).

Principales aspectos del tratamiento de los PC

Tratamiento de los niños pequeños [49]

En este apartado se considera esencialmente el tratamientode los bebés con riesgo elevado, dado que las lesiones mástardías siguen el esquema habitual de la rehabilitación, conuna fase aguda, una de convalecencia y una fase de lesiónestable constituida que puede ser invalidante en gradosdiversos. Durante la convalecencia y la instalación de la invalidez residual, el cuadro es similar al de los niños con riesgo ele-vado [30].Se tratará el diagnóstico y a continuación las deficienciasfunción por función, empezando por la motricidad, pero sinolvidar los daños sensoriales eventuales.Se terminará con un repaso corto de los demás elementosde vigilancia de estos pacientes, y la actitud que se reco-mienda ante los padres.

Diagnóstico

Se tratará el seguimiento de un parto prematuro, gemelar ono, dado que provocan alrededor de la mitad de las PC. Las manifestaciones clínicas de las lesiones aparecen duran-te las maniobras que serán descritas en el apartado sobre laeducación terapéutica de la motricidad. La existencia desecuelas motoras se sospecha cuando dichas manifestacio-nes son patológicas, ya sea desde el punto de vista de suexpresión clínica o de su cronología.Los exámenes paraclínicos, principalmente el diagnósticopor imágenes, se hacen con el fin de detectar las lesiones.En las primeras semanas de la vida, la ecografía transfonta-nelar realizada repetidas veces puede mostrar zonas hipere-cógenas persistentes que pueden dar lugar a una cavitaciónque evoca la leucomalacia periventricular. Estas lesiones seevalúan mejor, sobre todo en cuanto a su topografía, pormedio de las imágenes por resonancia magnética nuclear(RMN) [16]. Actualmente este examen puede efectuarse du-rante las primeras semanas de la vida, aun en prematurosventilados artificialmente.La ecografía transfontanelar es muy útil para detectar laslesiones hemorrágicas de más de 5 mm de diámetro, perono más que la RMN. En todo caso, es importante saber queimágenes semejantes pueden causar, durante la infancia, laadolescencia, o aún más tarde, una invalidez de intensidadmuy diferente, incluso con la misma calidad de cuidados yvigilancia [74].Por ello, es muy delicado relacionar la imagen con la lesiónsin correr el riesgo de cometer grandes errores.Desde este punto de vista, los hallazgos electroencefalográ-ficos [7] no son más predictivos en lo que se refiere a la fun-ción; no obstante, se reconoce que este examen tiene uncierto valor en cuanto a la imagen de la lesión, principal-mente cuando se observan picos rolándicos positivos [50],en cuyo caso se debe sospechar una isquemia de la sustan-cia blanca; al parecer, este dato es bastante útil ya que lashemorragias causan menos secuelas funcionales que las leu-comalacias.

La topografía de las leucomalacias puede orientar hacia lanaturaleza de las alteraciones predominantes, anomalíasmotoras en caso de lesión subparietal superior y anterior, yalteraciones visuales y espaciales, en caso de lesiones parie-tales más posteriores y más bajas. Teóricamente, las lesionesfrontales anteriores pueden poner en peligro las capacida-des intelectuales, aunque aún no existen suficientes estu-dios longitudinales que lo confirmen.Los exámenes por potenciales evocados [72] tampoco tienenun valor predictivo definitivo en lo que concierne a las alte-raciones ulteriores de las funciones.En resumen, ninguno de los exámenes paraclínicos dispo-nibles actualmente hace posible establecer un pronósticoprecoz fiable en cuanto a la alteración social ulterior. Así, sepueden observar alteraciones menores consecutivas a cua-dros inicialmente gravísimos, y alteraciones importantes enciertos cuadros relativamente benignos al principio.Lo anterior explica el carácter incierto que puede tener laactitud terapéutica durante los primeros días o semanas dela vida.Para limitar esta incertitud, el examen se orienta hacia la bús-queda de la normalidad, tal como lo ha sugerido Grenier.Las maniobras de motricidad liberada y dirigida descritaspor Grenier [27] pueden proporcionar datos clínicos quehacen posible predecir con muy poco riesgo de error si elrecién nacido o lactante será normal en el futuro. No obs-tante, este examen consiste en detectar signos de normali-dad únicamente, lo cual significa que la falta de éstos nobasta para confirmar la persistencia de una alteración.Además, este examen es válido únicamente en lo relativo ala motricidad.Así, dado que no se puede predecir con certeza el tipo depatología y menos aún la eventual afección funcional, lavigilancia se limita a exámenes regulares con el fin de des-cubrir progresivamente la importancia de las anomalías.Aunque dichos exámenes se hacen a nivel del conjunto delas funciones en cada niño, estas técnicas serán expuestasuna por una, función por función (motora, sensorial). Elpresente capítulo concluirá con el tema de la actitud que serecomienda para con los padres.

Motricidad

Es la función que más llama la atención en caso de dificul-tad. En todo caso, las alteraciones a este nivel son las quealertan a los padres en primer lugar.

Puntos de referencia habituales para evaluar el desarrollo [43]

Las escalas de Caput [11] son las más utilizadas para evaluarla motricidad global (cuadro I). No obstante, durante losprimeros días y semanas de vida también se emplea muchola escala de Le Metayer (cuadro II).La evaluación de estos aspectos funcionales más o menoselementales se completa por medio de un examen más ana-lítico partiendo de los datos propuestos por Amiel-Tison [1]que a su vez puede completarse con las pruebas de estimu-lación de Grenier [27].Con estos exámenes efectuados regularmente, se puedenidentificar dos tipos de situaciones:— ya sea el recién nacido presenta una anomalía en rela-ción con los valores normales pero relativamente pronto senormaliza, desarrollándose sin deficiencias. En estos casosse habla de anomalía transitoria;— o bien, la deficiencia que se detecta se confirma y per-dura en los exámenes sucesivos, confirmándose la incapaci-dad motora.

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Tratamiento kinesiterapéuticoTal como en los niños mayores, estos cuidados pueden divi-dirse en dos tipos: la prevención de anomalías de la motri-cidad activa y el desarrollo de dicha motricidad.

• Conservación de la movilidad pasiva normalDurante esta fase, este aspecto es tan importante como eltratamiento de las limitaciones, cuya aparición debe impe-dirse. Los recién nacidos con riesgo elevado son sometidosa tratamientos y maniobras de reanimación que duranmucho tiempo y durante las cuales pocas veces se toma en

cuenta que las posturas a las que son sometidos pueden serpatogénicas desde el punto de vista ortopédico.Grenier ha analizado bien una de dichas posturas [28] de-mostrando que la flexión y abducción con rotación externade la cadera a la que se somete a muchos niños que se tra-tan en decúbito ventral puede luxar o por lo menos deses-tabilizar la articulación coxofemoral, y que con el paso deltiempo las contracciones a nivel de los aductores sobrevie-nen cada vez con mayor intensidad.Para evitar este peligro mayor se pueden emplear las medi-das siguientes:— En posición decúbito ventral, colocar un cojín cilíndricobajo las coxofemorales para disminuir progresivamente elflessum fisiológico de la cadera del recién nacido.— En decúbito dorsal, se confecciona un arnés de sosténpara mantener al niño en posición correcta (fig. 1).Cuando la evolución radiográfica muestra que estas medi-das son insuficientes, se puede considerar la posibilidad deefectuar una cirugía precoz [64].En lo relativo a los pies, la existencia de un talus en losniños con antecedentes de prematuridad permite pasar losprimeros meses sin anomalías inquietantes ya que habitual-mente sobreviene una hiperactividad importante a nivel delos gemelos.

• Motricidad activaSe mantiene partiendo de una «posición de reposo».Dicha posición de reposo debe adoptarse tomando encuenta las condiciones de iluminación, de temperatura, desonoridad ambiental y del estado del niño.Sin describir los estados de vigilia descritos por Prechtl, loideal es que el recién nacido se encuentre en el períodointermedio entre dos comidas, defecaciones o micciones,para obtener un rendimiento máximo durante las manio-bras que se hacen para desarrollar los diferentes niveles dela evolución motora.Dicho rendimiento máximo es garantizado si las maniobrasse efectúan cuando el recién nacido se encuentra «tranqui-lo» (con los ojos abiertos, con pocos movimientos y sin llo-rar). Así, el niño participa verdaderamente en estas manio-bras, sobre todo si su mirada sigue al terapeuta (condicio-nes ideales de motricidad liberada descritas por Grenier).Cuando las condiciones anteriormente descritas se reúnen,se obtiene una educación terapéutica óptima.Los niveles de la evolución motora serán descritos ulterior-mente. Por lo pronto, cabe decir que el mantener la cabezano se hace únicamente con fines de estimulación motora [36].

Cuadro I.– Evolución de la motricidad global.

LOGROS EDAD EN MESES

Voltearse del vientre a la espalda 13,6 ± 1,5 5,1Voltearse de la espalda al vientre 15,1 ± 1,4 6,4

Mantenerse sentado con ayuda mínima 15,5 ± 1 6,5Mantenerse sentado sin ayuda 16,4 ± 1 7,4Desplazamiento «rampante» 16,9 ± 1,6 8,4Sentarse sin ayuda 17,8 ± 1,8 9,6A cuatro patas 18,1 ± 1,9 10Erguirse sobre los pies 18,4 ± 1,9 10,3Caminar sosteniéndose 19,8 ± 1,9 11,7

Diez a quince pasos sin sostenerse 12,3 ± 2,1 14,4Varios pasos en marcha ida y vuelta 14,5 ± 2,3 16,8Correr 15,4 ± 2,9 18,3

1erse

mes

tre2º

sem

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2º a

ño

Cuadro II.– Edad y fases motoras.

8 semanas : Zona I

12 semanas : Zona II

16 semanas : Zona III

20 semanas : Apoyo sobre los miembros superiores en exten-sión

4 - 6 meses : En decúbito dorsal, se lo toma de las manos hastaque queda sentado

6 meses : Sentado con las manos apoyadas hacia adelante

5 - 7 meses : Gira de la posición dorsal a la ventral

7 meses : Reacción anterior en «paracaídas»

7 - 8 meses : Se sienta sin apoyo

7 - 8 meses : Se sostiene de pie cuando se le coloca (troncoinclinado y manos apoyadas)

8 - 9 meses : Se sienta en el piso un largo rato con las rodillasen extensión

9 meses : Se mantiene de pie con el tronco derecho

9 meses : Posición de conejo; pasa a la posición de rodillascon el tronco erguido apoyándose

9 - 10 meses : Reptación

9 - 10 meses : Reacciones laterales en «paracaídas»

9 - 10 meses : Se para sosteniéndose

9 - 11 meses : Camina a cuatro patas (inconstante)

10 meses : Camina empujando una silla

11 meses : Reacción posterior en «paracaídas»

11 meses : De pie, se desplaza lateralmente apoyando ambasmanos contra la pared

11 meses : Camina tomado de ambas manos

12 meses : Camina tomado de una mano

13 - 14 meses : Camina sin ayuda

18 meses : Se cae raramente; efectúa algunos pasos haciaatrás

18 meses : Se para sin más apoyo que el del piso

18 meses : Corre rígido

18 meses : Sube escaleras tomado de una mano

18 meses : Sube y baja de la cama

21 meses : Baja escaleras tomado de una mano

21 meses : Sube escaleras tomado del barandal

21 meses : Camina en terreno irregular

1 Posiciones para evitar el flessum de la cadera en el recién nacido.


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Aspectos sensoriales

No será descrita la totalidad de las anomalías de los sentidosy sus patologías eventuales, sino que se tratarán los dos sen-tidos más importantes que son la vista y el oído.

VisiónAunque el estrabismo es la patología más conocida y la quemás se ha descrito, es mucho más importante detectar pre-cozmente una ametropía o un defecto de la agudeza visual,ya que la corrección de dichos defectos puede efectuarseaun en los niños muy pequeños. Por ello, el oftalmólogodesempeña un papel esencial en estos casos ya que puedeefectuar precozmente la esquiascopia, o utilizar la técnicade la mirada preferente que permite la medición de la agu-deza visual, etc.A su vez, el campo visual es un elemento importante y ac-tualmente se conoce bien su evolución ontogénica (fig. 2).También se sabe que en los niños que han sido prematuros,el campo visual se desarrolla de manera incompleta, con unadeficiencia más o menos simétrica del sector inferior. Si no setoma en cuenta el espacio pericorporal inferior, puede versedificultado el desarrollo normal de la marcha.Por último, después de Gauthier [25], nosotros hemos de-mostrado que en estos niños los movimientos de segui-miento forman parte de una patología verdadera, al igualque los movimientos patológicos espasmódicos. A estaedad, la exploración de dichas anomalías es difícil de efec-tuar y su desarrollo es modesto. Por ello se emplea el nis-tagmo optocinético para estudiar cada ojo antes de que sedesarrolle en binocular. La asimetría del nistagmo mono-cular en el segundo trimestre de la vida y la falta de desa-rrollo de un nistagmo binocular al principio del segundosemestre constituyen elementos de mal pronóstico.Los aspectos técnicos y las indicaciones de la rehabilitaciónoptomotora se describirán más adelante.

AudiciónLos ruidos que emiten las incubadoras deben vigilarse paraevitar un efecto ototóxico similar al de ciertos medicamen-tos. La búsqueda del reflejo cocleopalpebral tiene una cier-

ta utilidad pero no sustituye las pruebas para bebés («babytests») que se emplean en caso de sospecha de afecciónauditiva. Los potenciales auditivos evocados no son fiablesya que, cualesquiera que sean, no se correlacionan bien conla función de la percepción.La vista es esencial en la génesis de la toma de conciencia yel cálculo del espacio. Del mismo modo, el oído es esencialpara el desarrollo del lenguaje.Así, durante las primeras semanas y meses se debe vigilar la ins-talación de los primeros elementos del lenguaje para poderidentificar una eventual patología y tratar de encontrar su causaacústica en caso de que existan deficiencias auditivas. Como lamayoría de los calendarios ontogenéticos, el ELM («Early lan-guage Milestone scale») [13] (cuadro III) y el CLAMS («Clinicaland auditory Milestone scale») (cuadro IV) [12] son tan sólotests indicadores que deben efectuarse de manera repetidapara que tengan un valor semiológico verdadero.Por último, dichos calendarios de la génesis del lenguaje nose alteran únicamente en caso de deficiencia acústica, sinoque existen muchas otra causas.

Otros elementos de vigilancia

Es muy importante recordar que en rehabilitación tambiénse deben cuidar otros aspectos:— La cooperación con el pediatra o con el médico de cabe-cera es fundamental ya que él es quien establece el diag-nóstico y determina el tratamiento, que debe ser rápido yeficaz contra las enfermedades intercurrentes. Se debe de-terminar de común acuerdo el calendario de vacunas desdeel principio; la administración de dichas vacunas la efectúael médico.— Si bien las lesiones causales de PC se manifiestan comoalteraciones predominantes a nivel del aprendizaje de lasfunciones motoras, su expresión puede diversificarse con elpaso del tiempo. Las alteraciones electroencefalográficasprogresivas o los signos convulsivos eléctricos [52] constitu-yen, hasta cierto punto, signos predictivos de aparición decrisis convulsivas clínicas. Por ello, se recomienda efectuarun electroencefalograma por lo menos una vez al año, aunen los niños mayores.

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2

Campo visual binocular:

adulto

1 año

6 meses

3 meses

al nacer

Arriba

Lateral Lateral

Abajo

— Con el paso de los meses o de los años puede sobrevenirprogresivamente un problema de deficiencia intelectual,por lo que las pruebas de coeficiente de desarrollo son úti-les para evaluar el grado de desarrollo a este nivel, pero nopara determinar el potencial de adquisición o de trata-miento de nociones concretas o abstractas, por lo que care-cen de valor pronóstico. Por ello, el diagnóstico entre PC yEMOC es difícil de diferenciar antes de los 2 ó 3 años deedad. A partir de esta edad, cuando se trata de un niño biencontrolado, la deficiencia intelectual permite el diagnósticodiferencial.

Actitud frente a los padres

Lo que los padres quieren saber, explícita como implícita-mente, es el pronóstico del hijo y la manera en que debentratarlo.En cualquier caso, es esencial dialogar periódicamente conlos padres para poder inculcarles varias nociones y formasde conducta.

DesculpabilizaciónAnte las lesiones que se revelan y se confirman, los padresadquieren un sentimiento de culpa. A menos que se deci-

dan a culpar al cuerpo médico de incapacidad para curar asu hijo, el sentimiento de culpa se vuelve contra ellos, enparticular contra la madre. Es muy importante repetir, cadavez que sea necesario, que la PC no es una enfermedadgenética ni yatrógena, y que no resulta de ningún modo decarencias maternas, paternas o familiares.Este trabajo de desculpabilización debe efectuarse al mismotiempo que se estimula a los padres. Hay que ayudarlos asituarse en una perspectiva realista y darles su lugar ya quecon frecuencia participan poco a causa de un sentimiento deincompetencia o, al contrario, tienden a hacer demasiado.Los padres son los educadores principales, a quienes elniño se confía afectivamente. Es importante convencerlossobre este punto. El grado de motivación del niño refleja laactitud de los padres, al menos durante la primera infancia.También se les debe instruir sobre las modalidades tera-péuticas en las que deben intervenir. Independientementede los esfuerzos del equipo médico, la realidad es que elniño pasa la mayor parte de su tiempo con los padres, porlo que se les debe mostrar cómo proceder, explicándoles lanecesidad de tal o cual movimiento o maniobra, las condi-ciones y la manera en que deben solicitar los movimientosde su hijo.

El niño como adulto potencial forma un todoHay que tomar en cuenta que aunque alguna función, y enparticular la motora, se encuentre limitada a causa de laslesiones existentes, le quedan al niño muchas otras funcio-nes o aspectos normales. El hecho de que este «todo» queconstituye el adulto potencial sólo se halle parcialmenteafectado, es una realidad de la cual los padres raramentetoman conciencia. El discurso terapéutico también se aleja

Cuadro III.– Prueba del lenguaje precoz «Early language Milestonescale» (ELM) [13].

50% 90%Expresión oralSonidos incomprensibles 0,1 3,2Vocalización recíproca 0,4 2,6Risa 2,4 4,0Soplar burbujas 3,5 7,3Balbuceos monosilábicos 6,1 10,0Balbuceos polisilábicos 7,2 10,8Mamá, papá, utilización inespecífica 6,6 10,1Mamá, papá, utilización específica 9,3 14,0Primeras palabras, aparte de papá y mamá 11,3 17,0De 4 a 6 palabras simples 15,3 23,5Dos o más empleos del verbo querer 17,2 20,8Frase de dos palabras 10,3 23,250 palabras simples o más 20,3 25,6Varios empleos de yo y tú 21,8 28,8Uso de las preposiciones 26,8 34,2Sostiene una conversación breve 27,9 34,3Puede dar el nombre y la utilización de 2 objetos 29,7 34,4Emplea correctamente el pronombre yo 31,2 + de 36

Recepción auditivaReacciona con la voz 1,0Voltea la cabeza a un lado con la voz 1,2 2,9Reconoce ciertos sonidos 1,3 3,1Voltea la cabeza al sonar una campanita 3,0 5,0Voltea la cabeza a un lado y luego hacia abajo al sonar una campanita 5,3 8,2Reacciona cuando se le dice «no» 6,9 10,1Voltea en diagonal y hacia abajo al sonar una campanita 8,3 12,1Ejecuta una orden sencilla 10,1 13,5Muestra una o varias partes del cuerpo 15,4 20,8Ejecuta 2 órdenes sencillas 17,8 25,1Muestra un objeto que se le nombra 20,0 27,0Muestra objetos cuando se le describe su uso 26,5 32,5Ejecuta las órdenes con preposiciones 29,6 + de 36

VisiónSonrisas 0,5 1,5Reconoce a sus padres 1,7 2,9Reconoce objetos 1,6 3,4Responde a expresiones de la cara 2,0 4,7Sigue objetos con los ojos 2,4 4,7Parpadea al ser amenazado 2,8 4,9Imita los gestos usuales 7,0 9,1Pide juegos gestuales 8,9 12,0Muestra los objetos que desea 12,5 17,7

Cuadro IV.– CLAMS «Clinical linguistic and auditory MilestoneScale» [12].

1 mes : Reacciona a una campanita, al sonajero o a la voz

2 meses : Sonríe cuando se le sonríe

3 meses : Emite sonidos

4 meses : Orientación hacia la voz

5 meses : Voltea la cabeza y los ojos lateralmente hacia una cam-panita

6 meses : Balbucea

7 meses : Localiza un sonido lateralmente, moviendo la cabeza ylos ojos

8 meses : «Papá» de manera inespecífica

9 meses : Comprende la palabra «no»; emplea lenguaje gestual«adiós», «hola»

10 meses : Localiza directamente la campanita; papá y mamáespecíficamente

11 meses : Dice 1 palabra

12 meses : Comprende las órdenes gestuales simples; dice 2 pala-bras

15 meses : Dice 4 a 6 palabras; comprende una orden simple;jerga imaginaria

18 meses : Identifica una parte del cuerpo; dice 10 a 20 palabras;jerga natural con prosodia

24 meses : Identifica 3 partes del cuerpo ; frase de 2 palabras; dice20 palabras

26 meses : Identifica 5 partes del cuerpo ; dice 50 palabras; com-prende dos órdenes simples ; utiliza tú y yo de manerainapropiada; hace cada vez más frases de 2 palabras

30 meses : Utiliza yo, tú y mío correctamente; repite dos cifras 1-6, 4-7, 8-2; cuando se le pide, puede dar un cubo colo-cado entre 10 (concepto de unidad)

36 meses : Dice 250 palabras, emplea frases de 3 palabras, utilizael plural, da su edad, sexo y nombre, adquiere el con-cepto del número 2, ejecuta una orden con las prepo-siciones debajo y detrás


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en muchos casos de esta realidad. Así, aunque es importan-te subrayar las deficiencias, también es esencial subrayar lasfunciones o aspectos que permanecen normales. Aunqueen muchos casos estos últimos no consuelan a los padres, setrata de aspectos integrantes del paciente que siempre hayque tener en mente.

Carácter poco predictivo del tratamientoLos padres alimentan su ansiedad esperando demasiado delfuturo del niño o angustiándose con las dificultades quepueden presentarse.Hay que explicarles y hacerles comprender que el pronósti-co no puede establecerse de entrada, que las buenas y malassorpresas se descubren y confirman durante el crecimientodel niño. Tal como sucede en el desarrollo normal, lamisma lesión estable en un cerebro en crecimiento puedemanifestarse de maneras extremadamente variadas quedependen de la edad. Es imprescindible que los padrescomprendan este aspecto seudoevolutivo de las lesionespara que puedan participar activamente junto al equipoterapéutico.La primera pregunta que los padres hacen concierne lamarcha. Hay que hacerles comprender que en muchoscasos se puede prever rápidamente en cuál de las categoríassiguientes se encontrará el niño:— la categoría de «los que caminan correctamente», encuyo caso el niño podrá desplazarse con o sin bastón, perosin caerse y sin incapacidad total para vencer los desniveles(veredas, escalones, declives, etc.); es decir, que aunque lamarcha no sea normal, será suficiente para cumplir su fun-ción de desplazamiento autónomo. En estos casos puedehablarse de una invalidez de grado I o II;— la de «los que no caminan», quienes necesitarán una sillade ruedas (eléctrica o no); con frecuencia, conviene co-menzar a hablar a los padres sobre la adquisición de la posi-ción sentado, que en muchos casos será difícil de cualquiermanera. Ulteriormente puede desarrollarse progresiva-mente una «marcha de grado IV»;— la de «los que caminan mal» o invalidez de grado III, queva de la marcha limitada y fatigante hasta la necesidad deemplear obligatoriamente ayudas complejas para la mar-cha, con las que el paciente no puede caminar fuera de sudomicilio.

Obstáculos para la expresión de la motricidad activa

Independientemente de la edad del paciente, el primerobjetivo de la kinesiterapia [22] es lograr que un máximo dela motricidad activa se exprese sin que ningún obstáculoaltere el valor funcional de las contracciones voluntarias. Enefecto, sería ilusorio esperar que la motricidad activa voliti-va logre un desplazamiento en un sector articular cuyo des-plazamiento pasivo sea demasiado difícil o inaccesible. Paraconservar esta noción de sector articular libre, se necesitaun tratamiento preventivo y a veces curativo.Estos obstáculos pueden considerarse neurológicos y ortopé-dicos según su naturaleza. Sin embargo, lo importante esdiferenciarlos bien para poder tratarlos adecuadamente, aunsi todavía no se cuenta con un tratamiento fisiopatológicoespecífico para cada uno de ellos. Es igualmente importanteanalizar dichos obstáculos en términos funcionales ya queciertas dificultades de los movimientos pasivos pueden com-pletar o reemplazar los problemas de movilidad activa. Así,en ciertos casos el tratamiento consiste únicamente en limi-tar la intensidad del obstáculo sin hacerlo desaparecer.

El tratamiento de estos obstáculos de la motricidad activadebe ser analítico y funcional a la vez. Se analizarán en pri-mer lugar los obstáculos de origen neurológico y luego losde origen ortopédico.

Obstáculos neurológicos

Su tratamiento será prioritario, ya que pueden ser la causaprincipal o única de alteraciones de naturaleza ortopédicay pueden quedar ocultos por estas manifestaciones; porello, es esencial tomar en cuenta las dos posibilidades parapoder establecer una estrategia terapéutica coherente y evi-tar un fracaso o una recidiva rápida.Un examen bien hecho hace posible diferenciar cuatrocomponentes fundamentales (contracciones y tensiones dereposo, espasticidad, movimientos anormales y retraccio-nes) cuya asociación en grados diversos constituye variantessemiológicas que son difíciles de identificar por medio deprocedimientos sistemáticos.

Contracciones y tensiones de reposoActualmente se observan raramente, ya que constituyen lasmanifestaciones prácticamente exclusivas de la semiologíamotora de la atetosis. Sin embargo, se pueden observar enpacientes con antecedentes de prematuridad y niveles pató-genos de bilirrubinemia precisamente a causa de esta pre-maturidad.Dichas contracciones son discretas y van tomando fuerzadurante los primeros meses de la vida, por lo que son difí-ciles de detectar en los neonatos y tienen pocas repercusio-nes funcionales antes de la edad de un año.Según Tardieu [69], se diferencian dos tipos.

• Tensiones de reposo o factor BExisten desde la vigilia y se estructuran de manera sincró-nica en agonista y antagonista; aun en los casos en que elniño coopera y efectúa un esfuerzo máximo de relajación,estas contracciones no desaparecen del todo. Pueden exis-tir fluctuaciones temporales organizadas de manera anár-quica. Su intensidad puede ser tal que la contracción pare-ce ser más fuerte de lo que se puede esperar en los movi-mientos voluntarios a tal edad. El tratamiento de estas «con-tracciones atetósicas» es poco eficaz. Hasta la fecha, no exis-ten métodos kinesiterapéuticos verdaderamente eficaces,exceptuando tal vez ciertas posturas que inhiben la accióncuando se inicia una contracción voluntaria; la eficacia fun-cional es, pues, modesta.Si la alteración funcional es muy importante, se puede con-siderar una cirugía que limite los movimientos mecánicosde las contracciones, aunque no las haga desaparecer. Losúnicos tratamientos posibles en este sentido son la parálisiso la extensión tendinosa, pero hay que evaluar correcta-mente los riesgos funcionales para evitar resultados perju-diciales.

• Reacciones atetósicas o factor EFueron descritas por Dejerine [15] y Tardieu [71] las deno-minó factor E. La evolución temporoespacial de estas con-tracciones es similar a la de las anteriores, pero sobrevienencomo consecuencia de estímulos sensoriales importantes.Constituyen una reacción a la sorpresa, y se diferencian dela reacción normal de sobresalto porque sobrevienen mástardíamente con respecto al estímulo y duran más tiempo.Para ser eficaz, el tratamiento debe ser lento y progresivo,enseñándole al paciente a controlar voluntariamente suscontracciones por medio de un «autocontrol reforzado»;este tipo de tratamiento parece ser eficaz siempre y cuando

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se realice constantemente durante semanas y aun meses; laadministración de pequeñas dosis de aminas, al despertar ydurante cierto tiempo, puede ser útil en estos pacientes.

Espasticidad [40]

Se manifiesta principalmente como un reflejo de estira-miento excesivo; pueden diferenciarse cuatro variantes clí-nicas.

• Reflejos tendinosos exageradosAunque es importante evaluarlos en el marco de las patolo-gías neurológicas, casi no causan alteraciones funcionales.En efecto, estos reflejos sobrevienen tras estímulos clínicoscortos y de poca amplitud; en las situaciones cotidianas,tales estímulos son extremadamente raros.

• Fuerza contráctil excesiva durante un estiramientomanual [34]

Se trata del fenómeno que aparece en la hemiplejía adqui-rida del adulto; dada su baja frecuencia, no merece serdesarrollado aquí.

• Persistencia de contracción importante al mantener un estiramiento estable

Es la forma más frecuente. La kinesiterapia se limita a lamovilización de la articulación una vez que la contraccióncede. Por lo tanto, su única utilidad es la de prevenir lasretracciones.Para aumentar la eficacia terapéutica y según las modalida-des en que esta molesta contracción refleja desaparece, sedeben diferenciar los casos en los que la contracción dismi-nuye lentamente y de manera regular, sin exacerbaciones.En estas últimas situaciones, la administración de infiltra-ciones de alcohol a 45° es eficaz y su efecto dura de variosmeses a dos años [31]; ciertos terapeutas prefieren adminis-trar infiltraciones de fenol diluido. En el resto de los casoslos fenómenos contráctiles iniciales reaparecen de maneraimpredecible y sin progresión regular definida. En estoscasos, se efectúan infiltraciones de alcohol más concentra-do, las cuales son dolorosas y cuya eficacia resulta aleatoria;por ello, cabe preferir la neurotomía o la neuroclasia enestos pacientes. Aún no se ha precisado bien la utilidad delas infiltraciones de toxina botulínica [14].En los casos en los que las contracciones afectan un núme-ro elevado de músculos, se puede analizar si se justifica unaradiculectomía selectiva [55].Cualquiera que sea el tratamiento (químico o quirúrgico),lo más importante es enseñarle al niño a controlar lo mejorposible los músculos que han podido tratarse, de tal maneraque pueda recuperar un máximo de sus funciones. La kine-siterapia activa es esencial para la recuperación funcional,por lo que debe iniciarse lo más pronto posible después deltratamiento médico o quirúrgico; cualquier retraso en estesentido puede conducir a la ineficacia terapéutica global.

• «Espasticidad activa»Se manifiesta como una contracción refleja de un músculocuyo estiramiento depende de la contracción voluntaria desu antagonista. Se trata tanto de una alteración del controldel movimiento voluntario, como de un desorden reflejo.El diagnóstico clínico de este tipo de espasticidad es tandifícil como su tratamiento.Antes de terminar el presente párrafo, cabe mencionar losestudios que se han hecho sobre la administración intrarra-quídea de baclofeno, cuyos resultados parecen ser más pro-metedores desde el punto de vista neurológico que funcio-nal [20].

Movimientos anormales [39]

Son más frecuentes en los niños que han sido sometidos areanimación neonatal que en los que presentan anteceden-

tes de prematuridad; en estos últimos, la alteración más fre-cuente es la espasticidad. Sin embargo, los movimientosanormales pueden coexistir con cualquiera de las anoma-lías citadas más arriba, lo cual dificulta la semiología.De cualquier manera, se pueden precisar los puntos si-guientes:— La topografía predominante y a veces exclusiva, ya sea anivel distal o proximal.— La distribución y la fuerza de las contracciones que gene-ran estos movimientos: se observa un predominio a nivelagonista que se manifiesta como mioclonías en las cuales laamplitud del movimiento resulta más bien de la falta de«freno» que de la intensidad de la contracción; el movi-miento es raramente muy amplio pero dada su frecuencia,puede constituir un obstáculo funcional importante.— Modo de aparición: ciertas situaciones emotivas consti-tuyen el factor desencadenante principal; no obstante, tam-bién pueden sobrevenir cuando se dan ciertas situacionescomo consignas de reposo que se siguen al pie de la letra,el guardar una misma postura durante largo tiempo losmovimientos voluntarios también pueden ser un factordesencadenante en algunos casos de mioclonía de acción;— La limitación funcional sobreviene a nivel de la amplitudde los movimientos voluntarios como en el síndrome cere-beloso, así como a nivel de la dirección general de los gestos.El tratamiento medicamentoso da resultados mediocres;aunque se pueden obtener resultados buenos en algunoscasos con las benzodiacepinas, la mayoría de las veces tie-nen poca utilidad y causan alteraciones de la vigilanciacuando se administran en dosis eficaces contra los movi-mientos anormales. En ciertos casos, los medicamentos quese emplean contra la enfermedad de Parkinson a dosis altaspueden dar buenos resultados y tolerarse bien.Desde el punto de vista estrictamente kinesiterapéutico, sedebe observar cuidadosamente que los movimientos que seproponen abarquen todo el sector articular a fin de nodesequilibrar el juego articular fisiológico, lo cual expone aun riesgo importante de limitación funcional progresiva. Lamovilización pasiva efectuada regularmente es muy eficazpara prevenir tal riesgo; por ello, dichos movimientos de-ben hacerse de manera preventiva, aun si los resultados nollegan a ser todo lo bueno que se espera.

Retracciones [67]

La naturaleza anatómica de esta limitación funcional irre-cuperable del juego articular sigue siendo un misterio; sinembargo, en la mayoría de los casos resulta de una limita-ción de la longitud del conjunto musculotendinoso; estoúltimo depende a su vez de la capacidad que tienen losmúsculos para modular el número de sarcómeros según lalongitud que normalmente se requiere; así, el acortamien-to afecta principalmente al vientre muscular del conjuntomusculotendinoso.La longitud patológica a la cual se adapta el músculo puederesultar de contracciones intempestivas así como de facto-res extrínsecos, en particular de la posición que adopta elpaciente. El conservar una misma posición (activa o pasiva-mente) durante 8 ó 10 horas al día basta para causar«retracciones» al cabo de algunas semanas, por lo menos anivel de ciertos músculos como el tríceps sural [69].Antes de confirmar la existencia de retracciones durante elexamen clínico, se debe verificar que la limitación de la movi-lización no resulta de contracciones de reposo como las men-cionadas anteriormente. En caso de duda, se puede provocaruna parálisis transitoria del grupo muscular, ya sea aplicandoun torniquete arterial a nivel de la raíz del miembro durante20 ó 30 minutos [16], o bien inyectando novocaína a nivel deltronco nervioso que contiene las fibras motoras [58].


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Una vez que se obtiene la parálisis, los datos del examen clí-nico permanecen idénticos en los casos en que existe retrac-ción; en caso de existir contracciones, la movilización sevuelve normal. No es raro que ambos elementos coexistan,en cuyo caso la movilización del grupo muscular paralizadoes posible únicamente a nivel del sector que corresponde ala contracción; el estiramiento total resulta imposible.

• Tratamiento - Ortopedia - RehabilitaciónEl tratamiento puede ser preventivo o curativo; sin embar-go, debe tenerse siempre presente que para que un trata-miento curativo sea eficaz, debe continuarse en forma detratamiento preventivo mínimo. Los medios terapéuticosson independientes del terreno patológico, pero las moda-lidades de administración son específicas en cada caso.Las posturas pueden realizarse manualmente o por medio defajas. Más adelante se describirán las modalidades de realiza-ción según los músculos o grupos musculares afectados. Paraque un tratamiento preventivo sea eficaz, dichas posturasdeben efectuarse por lo menos durante 30 minutos, una odos veces por semana. En caso de tratamiento curativo, lasposturas se realizan por lo menos tres veces por semana. Ladificultad es justamente la duración de cada sesión ya que esmuy importante evitar causar dolor dado que éste provocauna actividad refleja de lucha activa contra la postura que seutiliza, en cuyo caso se crea un verdadero círculo vicioso enel que la postura terapéutica se vuelve un elemento patóge-no. Los aparatos de mantenimiento postural (de yeso o plás-ticos) deben emplearse con las mismas precauciones.Recientemente se han hecho estudios aplicando estímuloseléctricos en los elevadores del pie, observándose resultadosinteresantes a nivel de la longitud funcional del tríceps [33].Los yesos sucesivos o «yesos con capas de fieltro» utilizan lacapacidad que el músculo tiene para adaptarse a la longituddeseada [67] ya que con ellas se realizan posturas de unasemana; se han descrito técnicas diferentes de confecciónpara conciliar la eficacia (que depende del estiramientoque se efectúa) y la tolerancia (tolerancia cutánea a las pre-siones diferentes que se ejercen). No obstante, la mejor téc-nica es propia a cada terapeuta. En efecto, en estos casos lapráctica es mucho más importante que la teoría ya que loque más cuenta es lograr una dosis de la fuerza de estira-miento eficaz y adaptada al confeccionar el yeso. Lo másimportante es no dejar «pliegues» bajo el yeso y asegurarsede que las contracciones persistentes no sean demasiadointensas. En la mayoría de los pacientes se aplica un yesopor semana, observándose mejoría a partir de la tercerasemana. En ningún caso se deben aplicar más de seis.Al final de esta serie de yesos, la kinesiterapia se efectúapara luchar contra los efectos negativos de tal inmoviliza-ción terapéutica y para mejorar la capacidad funcional; estaúltima puede estar limitada por los dolores de caráctermecánico que frecuentemente ceden más fácilmente aladministrar antiinflamatorios no esteroideos en dosis bajasdurante 2 ó 3 semanas.Estas técnicas hacen posible normalizar el músculo desde elpunto de vista anatómico sin que sobrevenga un «ángulomuerto activo» como el que se observa cuando se efectúanalargamientos tendinosos (fig. 3).

• Cirugía - Alargamientos tendinososLos alargamientos tendinosos son muy eficaces, y el riesgocasi único es el exceso de alargamiento, que en la mayoríade los casos resulta más bien de una inmovilización post-operatoria insuficientemente prolongada que de un gestoquirúrgico excesivo. Sin embargo, se deben tomar en cuen-ta los factores siguientes:

— El hecho de alargar el tendón sin modificar el vientremuscular origina un músculo corto con un tendón largo; elriesgo funcional eventual debe evaluarse adecuadamente enel preoperatorio ya que el resultado no puede modificarse.— Por la misma razón, las recidivas raramente pueden tra-tarse con medios similares. Por ello, la decisión de operarun paciente joven es difícil de tomar.— La inmovilización postoperatoria debe ser superior a 3semanas; este período es necesario para que el tendón cica-trice sólidamente.— La rehabilitación postoperatoria está sujeta a los mismoscriterios y condiciones que la que se efectúa después de los«yesos sucesivos»; así, el carácter breve de la cirugía consti-tuye tan sólo una ventaja relativa.Por lo anterior, puede afirmarse que la cirugía de alarga-miento tendinoso por retracción es la única solución posi-ble cuando los demás tratamientos se muestran ineficaces,mal tolerados, o bien inaplicables dada la naturaleza del ode los músculos afectados, como los aductores de la caderao los rectos internos. En estos casos, las tenotomías reem-plazan habitualmente a la cirugía de alargamiento; sinembargo, cabe recordar que la capacidad de reparacióntendinosa es tal que en la mayoría de los casos de tenoto-mía, el alargamiento del tendón depende de la posiciónque se adopte durante la inmovilización postoperatoria.Cuando esta inmovilización no se lleva a cabo, la tenotomíada resultados mediocres, independientemente de la técnicaque se emplee (percutánea u operación abierta).

Obstáculos ortopédicos

En este capítulo serán tratados los casos que requieren ciru-gía. La kinesiterapia es necesaria, principalmente para ense-ñarle al paciente a controlar sus movimientos voluntarios ydarle confianza antes de la operación; esto es esencial yaque en el postoperatorio el paciente necesitará mover vo-luntariamente las regiones afectadas.Independientemente de los ejercicios específicos para cadaarticulación y de los movimientos que se efectúen, la kine-siterapia se aplica con el fin de recuperar y adaptar el ejer-cicio físico, que disminuye a causa de la inmovilización post-operatoria. En los pacientes válidos, esta recuperación re-quiere más tiempo (1,5) que el que dura la inmovilización;en los pacientes con PC, el tiempo que se necesita es aúnmayor, sobre todo porque frecuentemente el nivel máximode ejercicio es difícil de alcanzar a causa de la rigidez arti-cular más o menos dolorosa y, a veces, del temor de causarlesiones dada la fragilidad ósea postoperatoria. El tiempode rehabilitación de estos pacientes es de 8 a 10 meses,como mínimo.Sin detallar las indicaciones operatorias, parece importantedestacar el hecho de que cualquiera que sea la intervenciónquirúrgica, se deben evaluar cuidadosamente los argumen-

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tos en favor y en contra para saber si la mejoría que se espe-ra será mayor que los eventuales efectos negativos de laintervención; ambos tipos de argumentos deben discutirsecon el enfermo y su familia antes de tomar la decisión paraasegurarse su colaboración durante los ejercicios postope-ratorios. Detallar aquí la rehabilitación específica a cadaoperación sería imposible. Por lo tanto, sólo serán descritaslas más comunes a nivel de cada articulación.

Cadera• DescentraciónLa mayoría de estas intervenciones quirúrgicas se hacencuando la descentración afecta ambas caderas. La inmovili-zación con yeso pelvibipédico dura de 6 a 8 semanas.Durante la fase de inmovilización, se debe controlar el esta-do de la piel y asegurarse de que la inmovilización sea efi-caz a pesar del deterioro progresivo del yeso, que puedeacelerarse a causa de una incontinencia parcial. También sedebe colocar al paciente en posición inclinada todos losdías. El inicio de estas posiciones tras la operación y elgrado de inclinación deben definirse con el cirujano. Lostratamientos anticoagulantes para prevenir la flebitis seadministran en los pacientes mayores de 10 años.Si se detecta una posición viciosa a nivel de los miembrosinferiores, se debe renovar el yeso de inmediato. La decisióndebe tomarse de acuerdo con el cirujano, principalmenteen caso de falta de extensión de las caderas, de exceso de fle-xión de las rodillas y de rotaciones internas o externas. Enefecto, la inmovilización es tan larga que pueden sobrevenirretracciones cuya recuperación es muy difícil, sobre todo lade las que sobrevienen en rotación. Estas retracciones pue-den afectar seriamente los resultados de la intervención.Durante los primeros días y aun 3 ó 4 semanas después deretirar el yeso, la movilización pasiva es esencial para recu-perar la función de las zonas operadas así como para pre-venir las recidivas. A medida que mejora la función de lazona afectada, la movilización se hará activamente, almenos en una parte de la zona afectada. Las sesiones demovilización pasiva deben continuarse cotidianamentemientras no se haya recuperado del todo la motricidad acti-va. La posición de reposo se escoge dependiendo del tipode prevención que se necesite; así, en muchos casos se con-serva la posición pelvipédica, por lo menos durante lanoche. Dado que se trata de una inmovilización prolonga-da, se pueden prescribir dosis bajas de antinflamatorios noesteroideos durante varias semanas después de haberse reti-rado el yeso; esto limita los dolores y facilita la movilización.Después de esta primera fase, se debe continuar con el tra-tamiento preventivo, favoreciendo los ejercicios para adqui-rir una motricidad activa. Estos ejercicios serán descritosmás adelante. Cabe recordar que es peligroso dejar el mate-rial de osteosíntesis durante mucho tiempo. La ablación delmaterial debe preverse entre 15 y 18 meses después de laoperación; se trata de una intervención benigna y sencilla,que sin embargo fragiliza el hueso, principalmente a nivelde las diáfisis. Esta fragilidad puede durar de 8 a 10 meses.

• Desrotación femoralDurante el postoperatorio de la desrotación femoral [41], losproblemas que deben tratarse después de retirar el yeso sonsimilares a los anteriormente descritos. Sin embargo, sedeben tomar en cuenta los factores siguientes:— La rehabilitación preoperatoria es esencial para familia-rizar al niño con la idea de que podrá conservar funcionesmusculares normales aunque exista una rotación aparente-mente patológica a nivel de los pies, ya que éste será elaspecto que tendrán las caderas después de la cirugía.— Durante el postoperatorio, el niño descubre poco a pocoen su cuerpo zonas nuevas que le sirven para desplazarse.

La mejor manera de que el niño tome conciencia de elloeficazmente es hacerle adquirir una motricidad activa anivel de dichas zonas.Ante todo, cabe destacar que en estos casos la rehabilitacióndebe efectuarse durante largo tiempo y que no es raro obser-var mejorías tardías, hasta un año después de la intervención.

Rodillas• CirugíaSe abordará esencialmente el tema de la cirugía del flessumde las rodillas [58].Desafortunadamente, durante la fase preoperatoria no sepuede saber (a menos que se mencione en la historia clíni-ca) si el cuádriceps recuperará su eficacia funcional a niveldel sector de movilidad articular que se intervendrá quirúr-gicamente. No existen exámenes para determinar si el fles-sum de la rodilla resulta de la existencia de un ángulomuerto preexistente o si es la consecuencia de una hiper-actividad aislada de los isquiotibiales, dado que ambas alte-raciones pueden coexistir.La kinesiterapia no basta para recuperar por completo laextensión de la rodilla. En efecto, el grado máximo deextensión resulta del desplazamiento de los platillos tibialesbajo los cóndilos y no de movimientos similares a los de larotación, como es el caso de las fases iniciales de la exten-sión. Los ejercicios que se efectúan de manera intensivalogran el alineamiento diafisario, en detrimento de la tibia,que sufre una subluxación posterior.Independientemente de la técnica específica, la interven-ción quirúrgica requiere una inmovilización postoperatoriaque por lo general se hace por medio de yeso; durante estafase de cicatrización tendinosa, la postura general y lasmanipulaciones diversas que requieren las medidas ele-mentales de higiene deben hacerse tomando en cuenta latécnica quirúrgica que se ha empleado para evitar ejercertensiones a nivel de los puntos de sutura.

• Después de retirar el yesoDesde el punto de vista analítico, los puntos siguientes sonimperativos:— Conservar las rodillas en extensión completa, al menosdurante la noche, con medios sencillos como férulas deyeso; esto se efectúa hasta que la motricidad activa permitarealizar una extensión completa de las rodillas durante almenos 12 horas.— Continuar la kinesiterapia pasiva, manual y postural paraevitar la recidiva de retracciones a nivel de los isquiotibiales;en los adolescentes, esta fase es aún más necesaria ya que losisquiotibiales deben adaptarse al crecimiento esquelético,aun en los adolescentes sanos. La preocupación para lograruna extensión completa no debe hacer olvidar el objetivode recuperar las posibilidades de flexión activa y pasiva dela rodilla tras el período de inmovilización en extensión.— Efectuar un trabajo activo del cuádriceps hasta que estemúsculo recupere su eficacia en extensión máxima y que suacción pueda disociarse de la del otro miembro y de la delos flexores de las rodillas. Esto es esencial para que las con-tracciones formen parte de un todo funcional.Incluso cuando la rehabilitación se centre esencialmente enla estabilidad y el rendimiento de los movimientos, hacia elsegundo trimestre del postoperatorio, en muchos casos lakinesiterapia pasiva debe continuarse.

PiesLos pies del paciente PC se caracterizan por la gran fragili-dad de la articulación subastragalina, que tiende a luxarse oincluso a transformarse en una verdadera luxación invete-rada, lo cual provoca que los pies equinos más o menosvarus se transformen en «falsos pies planos por cortedad


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del tendón de Aquiles». Por ello, las manipulaciones paratratar el pie equino deben hacerse cuidadosamente paraevitar alteraciones en las articulaciones subyacentes. Sedebe empuñar bien el calcáneo al movilizarlo, evitandotodo esfuerzo a través de la parte posterior del pie.En ciertos casos, la pérdida estructural es tal que se requie-re efectuar una artrodesis subastragalina y mediotarsiana paratratar o prevenir los dolores al apoyar el pie. El postopera-torio no requiere medidas específicas y el paciente puedecomenzar a caminar según el grado de consolidación, eva-luada junto con el cirujano. La aparición de dolores engen-drados en posición de bloqueo óseo puede requerir la abla-ción precoz del material; en los casos en que no sobrevie-nen dolores, la ablación puede a veces posponerse indefi-nidamente.Antes de optar por estos gestos extremos, se puede recurriral empleo de zapatos hechos a medida para mantener el pieen posición correcta. Sin embargo, hay que tomar en cuen-ta que, para ser eficaz, cualquier apoyo requiere un contra-apoyo y que las fuerzas que esto genera pueden ser talesque la corrección postural resulta insoportable a nivel de lapiel. Para que la posición correctora sea tolerable, se puedemantener un cierto grado de varus.Hasta aquí, han sido tratados los problemas que afectan a lospacientes que pueden caminar. Cuando la marcha funcionales imposible, los inconvenientes son menores; en estoscasos, el problema es más bien de orden estético que fun-cional y el calzado constituye sobre todo un elemento social.En los pacientes que no pueden caminar, la exigencia inhe-rente a la naturaleza de las relaciones anatómicas es menor,ya que el dolor es prácticamente inexistente dado que elenfermo no se apoya sobre los pies.

Desarrollo de la motricidad activa [51]

En este apartado se tratará el tema del desarrollo de lamotricidad activa de los miembros inferiores a fin de lograrla locomoción. En los casos en que la deambulación requie-ra una silla de ruedas (manual o eléctrica), las técnicas deaprendizaje de su manejo son similares en los PC que en losinválidos por cualquier otra causa.El desarrollo de la motricidad activa constituye un verdade-ro «aprendizaje terapéutico» cuyos fines son los siguientes:— Diversificar la motricidad espontánea que conservan es-tos niños. Al cabo de varios meses, esta motricidad restanteprovoca la posición clásica «en candelabro» de los miem-bros superiores y una actitud preferente de los miembrosinferiores en flexión, aducción y rotación interna.— Variar con el tiempo las informaciones que se tienenpara mejorar el desarrollo de la función.— Incluir la motricidad voluntaria en un conjunto de ma-niobras cuyo objetivo es lograr una función dada, como lamarcha en terreno plano; de ser posible, posteriormente setratará de subir o bajar escaleras y pendientes, según la evo-lución de la madurez fisiológica [66].— Por último, ejercitar la memorización y la automatiza-ción para lograr que la función sea lo más cercana posiblea la normal.Este aprendizaje se efectúa por etapas, fijando de antemanoun objetivo final así como el número de sesiones necesariaspara lograrlo. La organización de las diferentes etapas esdifícil de esquematizar, ya que depende del enfermo y de suedad; sin embargo, es posible organizar una sesión [49].En cada sesión pueden diferenciarse las cuatro etapas si-guientes:

— una etapa de movilización pasiva que se acompaña deposturas manuales o por medio de bandas; estos ejerciciosse hacen ya sea sobre una alfombra o sobre una mesa;— una etapa durante la cual se guía al paciente para queadquiera niveles de evolución motora según su apariciónontogenética habitual; esta etapa no debe durar demasiado.Así, aunque los niveles esperados no hayan sido perfecta-mente adquiridos, se puede pasar a la siguiente;— una etapa de trabajo del equilibrio a cada uno de los ni-veles correspondientes;— una etapa «funcional», durante la cual se busca la mane-ra de lograr el desplazamiento de la manera más eficaz y máseconómica posible (desde el punto de vista energético).La sesión se prevé de acuerdo a las capacidades que el niñotenga para comprender y efectuar lo que se le pide, toman-do en cuenta de manera relativa su edad cronológica. Re-sulta esencial no pedirle lo imposible, pero al mismo tiem-po se debe ser exigente para que haga los esfuerzos necesa-rios para obtener una mejoría objetiva.

Aspectos kinesiterapéuticos

Posturas y estiramientos

Cabe recordar que las técnicas de posturas deben compren-der un estiramiento eficaz para disminuir y evitar la retrac-ción; estas técnicas deben ser indoloras para evitar la apari-ción o el aumento de las contracciones. La finalidad de es-tas maniobras consiste en suprimir las alteraciones ortopé-dicas eventuales.Después de cada sesión se debe efectuar un trabajo activodel antagonista, que a su vez debe controlarse para evitarque se retraiga a causa de la eficacia del tratamiento a niveldel agonista.Las posturas pueden efectuarse de la siguiente forma:— sobre una mesa, manualmente o por medio de bandas;son las únicas que pueden durar largo tiempo, pero existeriesgo elevado de que sean dolorosas;— sobre una alfombra, principalmente cuando se trata deniños pequeños, ya que este medio es más seguro y confor-table y hace posible una postura más eficaz;— por medio de aparatos de contención que, como se verámás adelante, sirven también como aparatos de posiciones.

Posturas sobre una mesa

Serán descritas las que más se utilizan, aunque la lista no esexhaustiva.

Postura de los flexores de la cadera (fig. 4)

El niño se coloca en decúbito ventral sobre la mesa, con uncojín a nivel de la lordosis lumbar y de las crestas ilíacasanterosuperiores.La pelvis se fija firmemente a nivel del sacro por medio deuna banda de contención.El cojín y la banda sirven para fijar la pelvis y evitar cual-quier compensación en anteversión.El segundo tiempo consiste en colocar un cojín triangularbajo los muslos para colocar las caderas en extensión, man-teniendo las piernas en flexión por medio de un vendaje deVelpeau para ejercer una tensión a nivel de la totalidad delrecto anterior.

Postura de los isquiotibialesPuede efectuarse de dos maneras.

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— La primera técnica consiste en colocar al niño en decú-bito dorsal sobre una mesa plegable por la mitad. La pelvisse fija a nivel de las crestas ilíacas anterosuperiores al igualque las rodillas en extensión, por arriba de las rótulas paraevitar «encarcelarlas». Enseguida se pliega la mesa haciaarriba para colocar las caderas en flexión y las rodillas enextensión.Se debe vigilar que las caderas no roten.— La segunda técnica consiste en colocar al niño en decú-bito dorsal sobre una mesa con las piernas colgando. Elterapeuta se coloca frente al niño y efectúa una posturamanual de cada lado. Para ello, se mantiene uno de losmiembros inferiores con la cadera extendida y la rodilla fle-xionada para fijar la pelvis; el otro miembro se desplazahacia el hombro por medio de una presión manual a nivelde la rodilla. La rodilla se coloca poco a poco en extensióncon la cadera flexionada. Debe controlarse cualquier movi-miento intempestivo de asimetría de la pelvis.

Postura del tensor de la fascia lataEl paciente se coloca de la misma manera que para la postu-ra de los flexores de la cadera, con la pelvis fija y las caderasen extensión (alrededor de 15 grados). El terapeuta manio-bra para poner en tensión todo el trayecto del músculo, pri-mero de un lado y luego del otro.Para ello, la cadera se coloca en extensión completa, ejer-ciendo con una mano una aducción de la cadera y con laotra, una rotación interna de la pierna con la rodilla flexio-nada a 90°. La pierna se toma firmemente en su tercio infe-rior, nunca a nivel del pie. Esta posición puede completar-se con una «postura fija» que consiste en colocar la piernaen rotación interna por medio de un vendaje de Velpeau.

Posturas manuales sobre alfombraSirven para inhibir ciertas contracciones y para manteneramplitudes pasivas normales por medio de un efecto derelajación.

Postura de los aductores, de los rectos internos y de los isquiotibiales (fig. 5)

El terapeuta se sienta en abducción y coloca al paciente en«postura de sastre» de espaldas contra su pecho. Para la pos-tura de los aductores derechos se requiere fijar la pelvis delniño manteniendo con la mano izquierda el miembro infe-rior izquierdo en flexión, abducción y rotación externa.Con la mano derecha se desplaza el miembro inferior dere-cho hasta colocar la cadera en abducción y la rodilla enextensión, inclinando al mismo tiempo el tronco del pa-ciente hacia la izquierda. Estos dos movimientos asociadossirven para relajar progresivamente los aductores, los rectosinternos y los isquiotibiales. La segunda maniobra consisteen desplazar el tronco del enfermo hacia su posición inicial.Esta postura puede efectuarse en un miembro a la vez, o bienen ambos miembros al mismo tiempo cuando es posible.Se necesita controlar que no haya rotación interna de lascaderas ni torsión de la rodilla, para lo cual se realiza la to-

ma manual por la parte interna de la rodilla, y no a nivel delpie. En los pacientes mayores la posición inicial es de fren-te al terapeuta pero el principio es el mismo. En estos casos,el terapeuta coloca sus piernas por encima de las del niñopara mantener las amplitudes de las posiciones.Se debe tener cuidado de evitar los movimientos de retro-versión de la pelvis.

Postura de los tríceps (fig. 6)

El niño se sienta en «postura de sastre» entre las piernas delterapeuta. Éste toma el pie del niño en varo equino, flexio-nando los dedos de los pies, la rodilla y la cadera con el finde inhibir las contracciones en extensión a lo largo de todoel miembro inferior. Luego se toma el retropié para evitarcualquier compensación en valgo de la articulación subas-tragalina, y se efectúa una flexión dorsal de la tibiotarsiana.El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro infe-rior hasta extender la rodilla, manteniendo siempre el piede la misma manera y acompañando la extensión de la rodi-lla con la otra mano. Esta postura actúa sobre el sóleo cuan-do la rodilla se encuentra en flexión, y sobre los gemeloscuando la rodilla se encuentra en extensión.

Postura de los isquiotibialesExisten tres técnicas posibles.— En la primera (fig. 7), el terapeuta se sienta sobre laalfombra y coloca al niño apoyado sobre una rodilla y conel tronco erguido. Para obtener la postura de los isquioti-biales derechos, el niño debe apoyarse sobre la rodilla iz-quierda con la cadera izquierda en extensión.El terapeuta guía el movimiento de la pelvis, desplazando alniño hasta que quede sentado sobre el talón izquierdo, sinmodificar la posición del pie derecho; luego se desplaza len-tamente el miembro inferior derecho hasta extender larodilla con la cadera en flexión. Se debe tener cuidado deque la cadera no se desplace en rotación interna.— La segunda técnica comienza colocando al niño en decú-bito dorsal de frente al terapeuta; éste coloca los miembrosinferiores del paciente sobre sus hombros (uno de cadalado) y desplaza progresivamente las rodillas hasta la exten-sión, tomando las piernas por encima de las rótulas. Sedebe tener cuidado de evitar la retroversión de la cadera.— La tercera técnica comienza con una postura similar a laprecedente pero el movimiento se efectúa una pierna des-pués de la otra. Como sucede con la posición descrita alborde de la mesa con las piernas colgando, la pelvis se fijaextendiendo la cadera de un lado, evitando la retroversióncompensatoria.

Postura por inhibición del miembro superior (fig. 8)

El terapeuta se sienta sobre la alfombra y coloca al niño en«postura de sastre» de espaldas contra él. Para estirar porcompleto el miembro superior derecho, se coloca en aduc-ción a lo largo del cuerpo con una rotación interna delhombro, una pronación del codo y una flexión de la muñe-

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ca para eliminar la contracción del miembro y poder abrirla mano del paciente. A continuación, el terapeuta colocasu mano derecha en la del niño y con el codo en flexión,ejerce movimientos de antepulsión y de retropulsión delhombro para relajarlo. En el tercer tiempo, el terapeutamantiene su mano derecha en el mismo sitio y toma el cododel paciente con su mano izquierda para estirar lentamen-te el hombro en abducción y rotación externa, el codo enextensión y supinación, la muñeca y los dedos en extensión.El movimiento comienza desplazando el hombro en aduc-ción, con el codo en flexión, hasta hacer que la mano rocela boca del paciente para luego dirigir el movimiento enabducción del hombro, asociado a una rotación externa deeste último.

Dirección manual ejercida por el terapeuta en los diferentes niveles de evolución motora

Antes de describir los niveles sucesivos y los ejercicios quepueden efectuarse para mantener el equilibrio y la función,cabe señalar los puntos siguientes, en lo inherente a la di-rección manual de dichos ejercicios.— Se deben emplear estímulos auditivos, visuales y táctiles, yescoger puntos de apoyo óseo indoloros para lograr las incli-naciones y rotaciones de la mirada, de la cabeza y del tronco.— Se debe buscar la organización de las «transferencias delos puntos de apoyo» que liberan el o los miembros quedeben movilizarse activamente para convertirlos a su vez enpuntos de apoyo y para lograr movilizar los otros miembros.— Se deben ejercitar de este modo las disociaciones de unmiembro en relación con el otro, de un hemicuerpo con res-

pecto al hemicuerpo contralateral, de las cinturas entre sí,así como segmento por segmento en un mismo miembro.— Estos movimientos no reemplazan a los normales sinoque constituyen un estímulo para ayudar al niño a descu-brir y a ejercer una motricidad realmente activa, y un mediopara inhibir la motricidad anormal.A continuación se describirán las diferentes posibilidadesde ejercicios según los diferentes niveles de evolución moto-ra. Dichos ejercicios se hacen con el fin de mantener laposición del nivel correspondiente (incluyendo el controlde los desequilibrios), así como de facilitar la evoluciónmotora nivel por nivel. Al mismo tiempo se evita la reapari-ción de movimientos anormales.

En decúbito - Transferencia de puntos de apoyo

Descripción de la zona IEl niño en decúbito ventral es capaz de voltear la cabeza deun lado a otro.Los movimientos se dirigen principalmente por medio deestímulos auditivos y/o visuales.

Descripción de la zona IILa posición inicial es idéntica a la anterior. Además de voltearla cabeza, el niño levanta los hombros y yergue la cabeza en eleje del tronco. La dirección se efectúa de la misma manera.

Descripción de la zona III (posición de la esfinge) (fig. 9)— Para pasar de la zona II a la III, el niño se coloca en decú-bito ventral con los brazos a lo largo del cuerpo.En lo que respecta al miembro superior derecho, el tera-peuta se coloca al lado o por delante del paciente, y trans-fiere el apoyo al lado izquierdo por medio de una toma anivel del tórax. Al mismo tiempo, toma la muñeca derechapor la cara dorsal en flexión forzada y desplaza el brazo a lolargo del cuerpo hasta llegar a la posición de apoyo sobre elantebrazo. Luego transfiere el apoyo a la derecha y efectúala misma maniobra.Cuando se alcanza la zona III, el niño se encuentra en decú-bito ventral, apoyado sobre los antebrazos en flexión. Los es-tímulos que se emplean son principalmente visuales y auditi-vos, aunque también manuales a nivel esternal.

Descripción de la zona IV (posición de la foca)— Paso de la zona III a la zona IVLa extensión de la cabeza y/o del cuello provoca una exten-sión automática de los codos.Se guía manualmente al niño ya sea por medio de estímu-los esternales que le indican el sentido del movimiento, obien extendiendo manualmente los codos.Si se desea dirigir el movimiento por medio de la cabeza, laflexión y la retropulsión de la misma provoca la extensiónde los codos.La posición de la zona IV es similar a la III pero con loscodos extendidos. Esta posición se adopta para ejercitar lastransferencias de apoyo con el cuerpo trazando una curva ypara preparar todo tipo de transferencia a cualquier nivelde evolución motora (NEM); también constituye la posi-ción inicial para apoyarse sobre un miembro inferior con elfin de liberar el miembro contralateral para efectuar activi-dades de prensión.

Giros

Giro del decúbito dorsal al ventral (dirigido por medio del miembro inferior derecho)El terapeuta se coloca detrás del paciente, que se encuentraen decúbito dorsal. La dirección por medio del pie es una

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técnica que facilita la flexión de la totalidad del miembroinferior al inhibir las contracciones del tríceps, del cuádri-ceps y de los aductores.Antes que nada, se deben verificar los puntos siguientes:— que el miembro superior izquierdo se encuentre a lolargo del cuerpo o en elevación completa para no provocardolor en el hombro al girar al paciente;— que la cabeza esté orientada hacia la derecha;— que el miembro inferior izquierdo se encuentre en rota-ción interna o recto, pero nunca en rotación externa.El terapeuta coge con su mano derecha la parte superior delpie derecho del paciente y lo coloca en varo, equino y con losdedos en flexión; después, coloca la mano izquierda a nivelde la cara interna de la rodilla derecha del niño. La rodilla seflexiona empujándola manualmente de manera sincrónica,al mismo tiempo que la cadera se coloca en flexión, abduc-ción y rotación externa. La flexión máxima de la cadera y dela rodilla facilita el giro con el tronco y la cabeza incurvadossobre sí mismos.Dicho giro desplaza el apoyo del cuerpo en su totalidad ha-cia el hemicuerpo izquierdo; esta transferencia de apoyo seacompaña de una incurvación del tronco (el flanco izquier-do se «abre» y el derecho se «cierra»).Cuando el niño llega al decúbito ventral, se debe verificarque el miembro superior derecho no se encuentre bajo elcuerpo. El aprendizaje de los giros es importante para queel niño pueda disociar el trabajo de los miembros inferio-res, la transferencia de los puntos de apoyo y la flexión dela cabeza, así como el movimiento sincrónico de los miem-bros superiores.

Giro del decúbito ventral al dorsalEl terapeuta toma al paciente de la misma manera que sedescribe en el párrafo precedente, hasta colocar el miem-bro inferior derecho en flexión-abducción-rotación externade la cadera y la rodilla en flexión.El segundo tiempo consiste en colocar la cadera en aduc-ción para transferir el peso corporal hacia el hemicuerpoizquierdo y ayudar a que el niño gire. Se debe evitar que elmiembro inferior izquierdo se encuentre en flexión almismo tiempo que el derecho. La voz y la mirada se em-plean para indicar al niño el sentido del movimiento. Tam-bién se trata de obtener la participación del miembro supe-rior derecho, que debe pasar a la antepulsión, y del miem-bro superior izquierdo, que no debe quedar por debajo delcuerpo al final del giro.

Control de los puntos de apoyo y desplazamientos

«Seudorrampante» (fig. 10)Es el aprendizaje de la posición «rampante» (pecho a tie-rra) pero sin desplazamiento.Partiendo de la posición en decúbito ventral, se efectúa unmovimiento dirigido por medio del miembro inferior dere-cho, similar al que se emplea para el giro. El apoyo se trans-fiere hacia el hemicuerpo izquierdo sin olvidar que elmiembro superior izquierdo debe apoyarse a nivel del codoy del antebrazo. El niño voltea la cabeza hacia la derechapara mirar su rodilla. El miembro superior derecho debe

encontrarse libre, sin ningún punto de apoyo. El flancoizquierdo se abre y el derecho se cierra. Para efectuar losejercicios seudorrampantes del lado izquierdo se debe vol-ver a la posición inicial.Los ejercicios seudorrampantes se emplean para el apren-dizaje de la flexión de los miembros inferiores; dicho apren-dizaje se efectúa de manera disociada para ejercitar los ele-vadores del pie en los casos de pie equino, en todo tipo deejercicios de la región glútea.

«Rampante»Se trata de las mismas transferencias de apoyo descritas enel seudorrampante, asociadas a un desplazamiento haciaadelante.Después de guiar por medio del pie la flexión del miembroinferior derecho, el terapeuta cambia el punto de sosténmanual por la toma del calcáneo. De esta manera, se ejerceuna presión que guía al paciente hacia un movimiento depropulsión por extensión de la rodilla y de la cadera.Evítese una toma a nivel de la parte anterior del pie ya queesto aumenta la motricidad en posición equina. Al mismotiempo, el miembro superior derecho (que se encontrabasin punto de apoyo) realiza un movimiento de anteropul-sión hasta colocarse por delante de la cabeza, apoyado anivel del antebrazo, lo cual prepara el movimiento subse-cuente.La dirección de estos movimientos puede acompañarse conindicaciones visuales o auditivas. Aunque este tipo de des-plazamiento es difícil, se trata de un trabajo importantepara lograr la disociación de los miembros inferiores, latransferencia de los puntos de apoyo y la coordinaciónentre los miembros superiores e inferiores.

Posición del conejo (fig. 11)El paciente se coloca en decúbito ventral y se le enseña apasar a la posición sentado sobre sus talones, apoyándoseen sus miembros superiores.El movimiento tiende a evitar la flexión simultánea de ambascaderas con el fin de que el niño aprenda la disociación.El terapeuta desplaza el miembro inferior derecho del niñohasta colocarlo en flexión, guiando el movimiento de lamisma manera que como se describe precedentemente;luego coloca las manos a los lados de la pelvis del pacientepara ejercer un movimiento hacia atrás del peso corporal yde translación a nivel del miembro inferior derecho.El segundo tiempo consiste en desplazar el miembro infe-rior izquierdo en flexión para terminar en una posiciónsimétrica «sentado sobre los talones», apoyado sobre lasmanos con los codos en extensión.El paso de la posición en decúbito ventral hacia la posición«de conejo» sirve para enseñarle al niño a flexionar una

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cadera después de la otra, dado que estos niños tienen ten-dencia a flexionar ambas al mismo tiempo.

Posición a cuatro patas (fig. 12)

Partiendo de la posición de conejo, el terapeuta toma alniño a nivel de la pelvis y realiza un movimiento hacia ade-lante para pasar a la posición a cuatro patas. Así, el niño pasade una posición de caderas y rodillas completamente flexio-nadas a una posición de flexión de caderas y rodillas a 90°.Dado que el apoyo aumenta a nivel de los miembros supe-riores, el paciente puede necesitar la ayuda del terapeutapara lograr la extensión activa de los codos.Una vez que el niño logra esta posición, el kinesiterapeutale empuja lateralmente y en sentido anteroposterior demanera repetida para obtener reacciones de equilibrio, locual es necesario antes de comenzar el desplazamiento enesta posición.La posición a cuatro patas sirve para repartir los puntos deapoyo entre los miembros superiores e inferiores.

Marcha a cuatro patas (fig. 13)

Se trata de una marcha a cuatro patas en sentido diagonal yno en ambladura. Es una sucesión de transferencias de pun-tos de apoyo de un hemicuerpo al otro.Cabe insistir sobre los desplazamientos laterales del tronco,con sus incurvaciones sucesivas.Se deben vigilar los miembros inferiores para evitar unaabducción excesiva de la cadera o, al contrario, una aduc-ción con rotación interna demasiado importante. En amboscasos, el movimiento se guía a nivel de los tobillos y se insis-te sobre la disociación de los miembros inferiores aumen-tando la amplitud de los movimientos de las articulacionesde la cadera, que pasan sucesivamente de la flexión a laextensión.Este desplazamiento se emplea para forzar al niño a pasaralternativamente de la flexión a la extensión de cada hemi-cuerpo, dado que estos pacientes tienden a avanzar conambos miembros inferiores en flexión al mismo tiempo.Este ejercicio sirve tanto para la transferencia de los puntosde apoyo como para la coordinación de los miembros supe-riores e inferiores.

Movimientos dirigidos para la verticalización del tronco

Posición rodillas al suelo y tronco erguido (fig. 14)

Se obtiene partiendo de la posición de conejo.El terapeuta se coloca detrás del niño y guía la pelvis delpaciente hasta llegar a la retroversión; al mismo tiempo, elapoyo a nivel de los miembros inferiores se desplaza hacia losmuslos. Una vez que se adquiere esta posición «sentado sobrelos talones», el niño puede pasar a la posición con las rodillasal suelo y el tronco erguido por medio de un movimiento

dirigido. Para esto, el terapeuta coloca una mano en el sacroy la otra en el esternón. Este «contraapoyo» provoca un des-plazamiento del cuerpo del niño hacia adelante y arriba.Así, el niño pasa de una posición con las caderas y rodillasen flexión, a otra con las caderas rectas y las rodillas en fle-xión a 90°. El terapeuta debe controlar el movimiento paraque el niño no caiga hacia adelante. La cabeza no debeencontrarse en extensión, sino con el mentón hacia aden-tro. Los miembros superiores deben colocarse a lo largo delcuerpo. La dificultad de la posición con las rodillas a 90°consiste en disociar las caderas en posición recta de las rodi-llas en flexión.El segundo tiempo consiste en guiar al niño para que mar-che con las rodillas erguidas con lo cual se ejercitan lastransferencias de apoyo así como la inclinación y rotacióndel tronco, hombros y cabeza. Este ejercicio sirve para pre-parar el que será descrito a continuación («semihincado»)así como para la marcha de pie ya que los movimientos delas caderas son idénticos en ambos casos.

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Posición «semihincado» (fig. 15)Partiendo de la posición con las rodillas al suelo y el troncoerguido, el terapeuta efectúa un movimiento dirigido de lapelvis para transferir el apoyo sobre la rodilla izquierda.El flanco derecho se abre. Enseguida se efectúa una rota-ción de la pelvis, hombros y cabeza hacia la pierna derecha.La transferencia del apoyo asociada a la rotación de la pel-vis libera el punto de apoyo del miembro inferior derechoy facilita su desplazamiento hacia adelante, con las caderasy rodillas flexionadas a 90°.Esta posición constituye una fase motora muy difícil y re-quiere una extensión suficiente de las caderas y una con-tracción adecuada de los glúteos del lado que se apoya.Se necesita que las fuerzas que ejercen los aductores y elglúteo medio se encuentren en equilibrio a nivel de la cade-ra que se flexiona. También se deben disociar los elementossiguientes: la cabeza en posición recta, el mentón haciadentro, los miembros superiores hacia adelante y ambasmanos colocadas sobre la rodilla que se flexiona.

Verticalización y marcha

Paso de la posición semihincado a la posición de pieEl terapeuta guía el movimiento tomando la pelvis con unamano, mientras que con la otra controla la rodilla que se en-cuentra en flexión para facilitar el movimiento de extensión.Partiendo de la posición semihincado (con la rodilla iz-quierda sobre el piso), el terapeuta traslada el apoyo haciael miembro inferior derecho por medio de la pelvis y esti-mula la extensión de la cadera y de la rodilla homolaterales.De este modo, el niño se encuentra en posición de pie apo-yado sobre el miembro inferior derecho; luego, el miembroinferior izquierdo se desplaza al mismo nivel que el derechopara que el apoyo sea bípedo.Esta maniobra requiere un buen control del cuádriceps y delglúteo mayor derecho así como una disociación de los miem-bros inferiores para poder llegar a la posición descrita.

MarchaEl terapeuta se coloca por detrás del niño, que se encuen-tra de pie, para guiarlo por medio de la pelvis. Cabe señalarlos puntos siguientes:— Se debe insistir en transferir el apoyo desplazándolo a ni-vel de la pelvis, y no por medio de un movimiento lateral delos hombros.— Colocar la pelvis en retroversión si el paciente tiende aextender la rodilla más allá de la línea recta (genu recurva-tum).— No olvidar el trabajo de rotación de los hombros y de lapelvis, ni el balanceo de los brazos.Es importante limitar el esquema de la marcha en aduccióny rotación interna de las caderas, que muchos de estospacientes tienen. Para ello, a cada paso se deben guiar lascaderas en rotación externa a nivel del miembro que vaquedando atrás. Hay que insistir en el paso posterior, que aveces es inexistente. Empleando el mismo principio, el tera-peuta guía la marcha hacia atrás y la marcha lateral; lamayoría de los pacientes PC nunca llegan a adquirir estasdos marchas.

Apoyo sobre un solo pie (figs. 16, 17 y 18)Puede ejercitarse de tres maneras. Las tres requieren que seguíe la pelvis con el fin de obtener una disociación adecua-da de los miembros inferiores.

• Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechoen flexión, abducción y rotación externa

Esta posición sirve para ejercitar las transferencias de apoyo ala izquierda sin compensar con una inclinación de los hom-bros. El glúteo medio izquierdo trabaja de manera concéntri-

ca y los elevadores del pie derecho en flexión dorsal. En casode que exista un genu recurvatum a la izquierda, éste deberácontrolarse por medio de una retroversión de la pelvis.

• Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechoen extensión de cadera y en flexión de rodilla

Se necesita una buena disociación de las rodillas ya que elniño tiende a flexionar ambas. También se requiere un tra-bajo estático adecuado del glúteo medio izquierdo para evi-tar la caída de la pelvis del lado que no se apoya.

• Apoyo a la izquierda con el miembro inferior derechosobre un escalón pequeño

Este ejercicio sirve para preparar al paciente a subir escaleras.El punto de apoyo se conserva a nivel del miembro infe-rior izquierdo; el niño tiende a apoyar fuerte con su pie

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derecho por falta de disociación y a perder el equilibriohacia atrás.En los tres casos mencionados se deben vigilar los elemen-tos siguientes: las inclinaciones del tronco, el cierre del flan-co derecho, las rotaciones de los hombros hacia el lado queno se apoya, la rectitud de la nuca y la posición de los bra-zos relajados hacia adelante.

Posiciones de sedentación

El trabajo de equilibrio en posición sentado consiste en des-hacerse progresivamente de los puntos de apoyo que estospacientes necesitan al principio a nivel de los miembrossuperiores; en el curso de este tipo de aprendizaje, las reac-ciones en «paracaídas» son necesarias y deben neutralizarsegradualmente para que los miembros superiores lleguen aadquirir una función lo más cercana posible a lo normal.Aparte de los movimientos dirigidos para obtener estas dife-rentes posiciones, se deben trabajar las reacciones de equi-librio del tronco así como las diferencias de apoyo de losmiembros superiores.Los estímulos auditivos y visuales que se emplean son muyimportantes para atraer la mirada y el movimiento de lacabeza del niño; en estos casos, como en tantos otros, la uti-lización de un espejo puede ser muy útil.A continuación serán descritas las diferentes posturas ensedentación y, a continuación, el paso de la posición senta-da a la posición de pie.

Posición sentada con las piernas extendidasSe logra partiendo del decúbito dorsal guiando el miembrosuperior por medio de una maniobra llamada «tracciónlateral sentado». El terapeuta se coloca frente al niño que seencuentra acostado sobre la espalda y lo guía con la manoizquierda; se sigue un movimiento idéntico al que se empleapara iniciar el giro de la espalda hacia el vientre; esto se hacepara que el paciente se pueda apoyar sobre el hombro dere-cho, ejerciéndose enseguida una tracción ligera de la manoizquierda para que el niño se apoye sobre el codo derecho ydespués sobre la mano derecha hasta terminar sentado conlas piernas en extensión. Esta posición ejerce una tensión anivel de los isquiotibiales, por lo que se debe evitar que lascaderas roten hacia adentro. En esta posición se puedenefectuar ejercicios de equilibrio lateral y anteroposteriorpara provocar reacciones en «paracaídas» a nivel de losmiembros superiores, adaptar la cabeza y el tronco, y obte-ner respuestas de balanceo de los miembros inferiores.

Sentado tipo «playa» (fig. 19)

Se logra partiendo de la posición «a cuatro patas» o con lasrodillas a 90°.El terapeuta se coloca por detrás del niño y a nivel de la pel-vis guía un movimiento del peso corporal hacia atrás, conrotación y translación hasta sentar al niño con las piernasflexionadas lateralmente, una cadera en rotación interna yla otra en rotación externa. En esta posición se puedenhacer ejercicios de disociación de las cinturas, de inclina-ción del tronco y de apoyo de los miembros superioreshacia adelante y lateralmente.

Sentado en «posición de sastre»En esta posición pueden hacerse ejercicios de flexión de lacabeza y del tronco así como de los puntos de apoyo de losmiembros superiores primero hacia adelante, y luego late-ralmente y hacia atrás, al final de la progresión.El segundo tiempo consiste en hacer trabajar el equilibriodel tronco sin ayuda de los miembros superiores, por ejem-plo, por medio de juegos de lanzamiento de pelota.

Posición sentado al borde de una mesaAl principio se efectúa apoyando los pies y después sin apo-yarlos. Los desequilibrios laterales provocan reacciones deapoyo de los miembros superiores y de abducción de la ca-dera opuesta. Se debe conservar el tronco erguido ya queestos niños tienden a sentarse en cifosis importante.

Sentado sobre un cojín cilíndrico o un balón (fig. 20)

Según la posición en relación con el cojín o el balón, elterapeuta provoca reacciones de equilibrio anteroposterio-res o laterales tomando al niño a nivel de los muslos o de lapelvis.En los ejercicios de desequilibrio hacia atrás, el niño debereaccionar flexionando la cabeza, el tronco, las caderas y lospies (en flexión dorsal).En los ejercicios de desequilibrio hacia adelante, el niñodebe reaccionar irguiendo la cabeza y el tronco; de ser posi-ble se prepara el apoyo de los pies en el piso por los talones,conservando una flexión dorsal activa de los pies con lasrodillas en extensión.En los desequilibrios laterales se efectúan los movimientossiguientes: la cabeza y el tronco giran y se incurvan hacia elmiembro inferior que guía el terapeuta, los elevadores del piese flexionan en cadena triple y la cadera se vuelve en abduc-ción del mismo lado. Al terminar este movimiento, el ladoque se guía queda apoyado; en este momento, el niño debeasociar una flexión dorsal del pie a la extensión de la rodilla.

Paso de la posición sentada a la posición de pie y de la posición en cuclillas a la posición de pie (fig. 21)

En ambos casos se deben dirigir los movimientos para evitarque el niño se ponga de pie a su manera (extensión deltronco y de la cabeza con los brazos «en candelabro»). Paralograr esto, se parte de la posición sentado con el mentónhacia adentro y los brazos hacia adelante; el terapeuta secoloca detrás del niño y lo toma por la parte interna de lasrodillas para guiar su extensión y evitar la aducción y la rota-ción interna de las caderas.El niño debe levantarse conservando la cabeza y los brazosen flexión hacia adelante durante todo el movimiento.

Ejercicios para el equilibrio

Pueden efectuarse a cada nivel de la evolución motora,empezando desde que el niño es capaz de mantener unaposición dada.

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Los ejercicios de desequilibrio pueden hacerse empujandomanualmente al paciente pero también por medio de untablero canadiense, con balones o con cojines y con ciertos jue-gos como el lanzamiento de pelota, que los niños aprecian par-ticularmente. Estos ejercicios se hacen para preparar al pacien-te a desplazarse, por ejemplo a cuatro patas, sobre las rodillaso de pie. También facilitan la adquisición de una posición sen-tada de manera estable sobre cojines o balones y sirven paraque el niño adquiera la noción de transferencia de apoyo delpeso corporal, por ejemplo, por medio de ejercicios de rodi-llas-cuerpo erguido sobre un tablero móvil, de pie o en dese-quilibrios laterales sobre cojines cilíndricos. Los juegos de lan-zamiento de pelota representan un ejercicio y un placer; lapelota puede lanzarse en varios sentidos pero también sepuede pedir al niño que la lance. En estos casos, el controlvisual es muy importante, así como la coordinación de los ges-tos. La voz del terapeuta es un estimulante necesario para labuena ejecución de los movimientos.

Ejercicios funcionales

En cada nivel de la evolución motora se debe tener en cuen-ta el carácter funcional del nivel adquirido, en particular sueficacia en lo inherente al desplazamiento.

Una vez que se adquiere la marcha asistida, los ejerciciostoman mayor importancia. En efecto, a partir de entoncesse debe tratar de enseñar al niño movimientos cuya eficaciadebe ser similar en superficies diversas, planas o inclinadas,y al mismo tiempo a cultivar su estabilidad y sobre todo suresistencia física.Dicha resistencia física se alcanza a condición de que losejercicios se repitan regular y sistemáticamente, lo cual a lalarga puede llegar a ser fastidioso. Los adelantos que efec-túa el niño se consignan empleando índices de valoresenergéticos [62] y tomando nota de su disminución a lolargo de semanas o meses, al tiempo que se acelera la velo-cidad de la deambulación. Esta fase de rehabilitación esparticularmente necesaria para que la función sea útil enlas actividades de la vida cotidiana; a partir de entonces,este nivel se mantiene a través del empleo cotidiano que elniño da a estos movimientos; de esta manera, el niño asumeespontáneamente una parte de su rehabilitación.Desde este punto de vista, se pueden emplear ejercicios degimnasia clásica para tratar de mejorar el rendimiento ener-gético del aparato muscular y para mantener las condicio-nes físicas, tal como se hace con los deportistas.

Otras técnicas [8, 75]

Serán descritas esencialmente las técnicas derivadas de lostrabajos de Bobath [8, 60]. Se trata de un concepto terapéuti-co de neurodesarrollo cuyo objetivo consiste en facilitar lainteractividad y la coordinación de las acciones musculares;este proceso de aprendizaje comprende posiciones selecti-vas y ejercicios de inhibición de las estrategias motorasparadójicas.Uno de los méritos principales de este método consiste ensubrayar la importancia que tienen la armonía de la res-puesta y los datos sensoriales anteriores; desde este puntode vista, la motricidad activa precedente forma parte de losdatos sensoriales, tal como ha sido demostrado en neuro-biología. Por ello, es importante comprender hasta quégrado se necesita «sentir para poder hacer». Los conceptosde Bobath [8] se concretizan alrededor de palabras claveespecíficas: selectividad de las instrucciones cinemáticas,globalidad de los gestos y de los puntos clave para el desa-rrollo cefalocaudal, y adaptación del movimiento.Esta técnica terapéutica se efectúa siguiendo dos líneasprincipales:— Preparar la actividad motora por medio de la inhibicióno del «control estático» de la motricidad indeseada, afinan-do el ajuste postural necesario para preparar la acción.— Facilitar, por medio de «puntos clave», el paso de lasreacciones posturales adaptadas y selectivas hacia activida-des funcionales variadas por medio de un movimiento quecontenga una buena coordinación intermuscular.Parece claro que dichos elementos pueden adaptarse per-fectamente a los ejercicios que se efectúan en cada nivel dela evolución motora, en particular en la actividad de bús-queda del equilibrio.El paciente progresa a medida que mejoran el control y lacapacidad para efectuar movimientos que requieren compo-nentes diferentes, como mantenerse en una posición, apo-yarse, combinar movilidad y estabilidad en diferentes secto-res articulares de una misma cadena cinética, facilitar la acti-vidad de las regiones proximales del cuerpo y luego de las dis-tales, y por último, combinar las diferentes instruccionescinéticas y los puntos claves (inhibidores o facilitadores).Tal como sucede en los niveles de evolución motora, esta téc-nica sigue las etapas principales del desarrollo neuromotor,por lo menos en lo que respecta a sus aspectos cualitativos.La percepción de la producción de movilidad espontánea(como la del medio ambiente) es indispensable para el

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buen funcionamiento de las relaciones entre los diferentescentros nerviosos afectados en la ejecución de una función;así, puede decirse que Bobath reintrodujo el aprendizajesensorial y motor, demostrando hasta qué punto la activi-dad motora precedente es importante para aprender elmovimiento siguiente. La noción de «encadenamiento» deniveles de evolución motora es comparable.

Ergoterapia - Optomotricidad - Ortofonía

Además de las actividades clásicas para mejorar la autono-mía en la vida cotidiana, el objetivo de la ergoterapia en lospacientes PC, y en particular en los nacidos prematuramen-te, consiste en la educación terapéutica de los movimientosde los miembros superiores y su transferencia hasta lograruna actividad verdaderamente funcional; frecuentemente,esto se confunde con la rehabilitación de la dispraxia.Como sucede con la génesis de los movimientos, los ele-mentos correspondientes al sistema aferente neurosensitivoson esenciales. Estos elementos serán abordados en primerlugar.A continuación se describirá de qué manera los logros moto-res conducen a la praxis, y por último se tratará rápidamen-te el carácter independiente de los actos de la vida cotidianay los límites con la ortofonía en lo inherente al reconoci-miento y a la discriminación de objetos e imágenes.

Informaciones de carácter motor

Son esenciales, principalmente en los niños. Al parecer, lasinformaciones visuales son particularmente importantes yaque, como afirman Lee y Aronson [47], la visión puede con-siderarse como el órgano que hace posible calibrar la sensi-bilidad de los receptores mecánicos según el tamaño cor-poral; en todo caso, esto explica ciertas observaciones efec-tuadas en personas ciegas. Así, se describirán rápidamentelas informaciones de origen somático y se detallarán másadelante las informaciones de origen visual.

Informaciones somáticas

Habitualmente se incluyen los elementos de la sensibilidadsuperficial táctil y de la sensibilidad profunda propioceptiva.

Sensibilidad táctilSe evalúa en particular en ambas manos por medio de laspruebas «caliente o frío», «pincha o toca» y con el compásde Weber.Se pueden proponer al niño diferentes tipos de estímulostáctiles repetidos para afinar sus capacidades de discrimina-ción. También se pueden diversificar los estímulos pormedio de materiales con diferentes grados de rugosidad oflexibilidad, pero este tipo de percepción táctil se empleapoco en los niños para efectuar un primer acto motor.

Sensibilidad propioceptiva [61]

Puede evaluarse clínicamente por medio de la percepcióndel movimiento y de las actividades segmentarias. Ademásde estas percepciones clínicas se pueden emplear ilusionescinestésicas partiendo de estímulos vibratorios o de unaprueba progresiva como la «cinestesia» de la prueba deCalifornia [2], aun si esta última no incluye únicamente per-cepciones propioceptivas.Estos elementos se integran en el movimiento que se efec-túa y a su vez forman parte de los elementos de corrección

del movimiento siguiente, partiendo de un movimiento ini-cial; actualmente no se ha comprobado que dichos ele-mentos sean esenciales para generar el programa motor delprimer movimiento que se efectúa [3].

Utilización gnósica de las percepciones táctiles Se pide al niño que identifique objetos usuales y formasgeométricas [2] empleando únicamente el tacto. La res-puesta se da señalando o nombrando el objeto. También sepuede efectuar por medio de una búsqueda comparativapara evitar interferencias sensoriales que no sean táctiles.La deficiencia de la percepción táctil (sobre todo si se aso-cia con deficiencia visual) provoca alteraciones del movi-miento. La capacidad de identificación puede estimularsepor medio de ejercicios que consisten en hacer que el niñodescubra objetos por medio del tacto y de la vista, con ayudade instrucciones verbales.

SomatognosiaSe evalúa partiendo de pruebas que consisten en señalar ynombrar diferentes partes del cuerpo; esto puede comple-tarse dibujando una persona [26], armando un títere (elnúmero de piezas varía según la edad del niño) y evaluan-do la lateralización. Las informaciones que se obtienenhacen posible evaluar la organización espacial que el niñotiene de su cuerpo, lo cual es la base indispensable paracualquier tipo de rehabilitación y en particular para ayu-darle a organizar el espacio que le rodea.Dado que muchos de estos pacientes conocen mal su espa-cio corporal, se necesita efectuar ejercicios que consisten enseñalar y nombrar diferentes partes del cuerpo, examinarlas posibilidades de movimiento de dichas partes y ayudar alniño a organizarlas entre sí, así como a diferenciar el hemi-cuerpo derecho del izquierdo.

Elementos visuales

Son esenciales tanto para calibrar el espacio como para bus-car objetos que deben manipularse o asirse. Por lo menos enlos niños, los datos visuales son esenciales para organizar elprimer programa motor de un movimiento finalizado [45].No se insistirá sobre la agudeza visual, la ametropía o elestrabismo, que no desempeñan aquí un papel muy impor-tante por poco que el niño tenga una agudeza visual consi-derada como «no invalidante».

Movimientos de la miradaSon esenciales ya que a partir de ellos se estabilizan los obje-tos y se estructura progresivamente el espacio que rodeadichos objetos; también generan los movimientos que sir-ven para seguir de manera estable un objeto en movimien-to (estabilización de un objeto en movimiento en un medioestructurado).En la gran mayoría de los niños con antecedentes de pre-maturidad se observa una deficiencia que puede evaluarsetanto por medio de maniobras de estabilización de la fija-ción en línea recta hacia adelante, como por medio de lainhibición del reflejo oculovestibular, o bien por medio delestudio clínico de los movimientos oculares para seguir unobjeto [57] en movimiento continuo o discontinuo [37]. Elestudio del nistagmo optocinético monocular o binocularhace posible evaluar precozmente el grado potencial de ladeficiencia. En efecto, se sabe que el nistagmo monoculartemporonasal es el primero que sobreviene, detectándosedesde el segundo trimestre de la vida, completado por unnistagmo nasotemporal cuando sobreviene el nistagmobinocular [54]. Esta patología oculomotora es frecuente en

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los pacientes PC, principalmente en los que nacen prema-turamente [46]. Al parecer, en estos pacientes los movimien-tos para seguir un objeto se encuentran afectados conmucha frecuencia y la totalidad de ellos presentan dificul-tades oculomotoras, aun si no llegan a ser tan graves comopara alterar la función visual.El segundo elemento importante es que estas alteracionesoculomotoras pueden mejorar, tal como lo demostróGauthier [25] en 1981, a través de ejercicios.Esta rehabilitación se ha sistematizado [7] y se lleva a cabodel siguiente modo:— Se efectúan sesiones de 15 a 20 minutos, 5 veces a lasemana; el niño se sienta frente a la pantalla de televisiónen la que un dibujo animado oscila lateralmente o vertical-mente, según el tipo de rehabilitación que se haga; se tratade un movimiento sinusoidal de amplitud fija, de 30° a cadalado del punto mediano.Su frecuencia se establece para obtener la velocidad máxi-ma de seguimiento ocular, manteniéndose estable durantela totalidad de la sesión. Dicha frecuencia se adapta segúnlos progresos que realice el niño.— La duración total de la rehabilitación varía según losresultados; lo mínimo que se requiere son de 15 a 26 horas,es decir, sesiones cotidianas durante 4 meses. Los resultadosson mejores si el niño es tratado precozmente, si su agude-za visual es superior a 3/10, y si las leucomalacias periven-triculares parietales no son muy importantes.— Se puede obtener mejoría de la fijación hacia adelanteen línea recta y de la calidad y rapidez del seguimiento deun objeto y una disminución del tiempo necesario paraprovocar movimientos espasmódicos. Se debe evaluar elestado del paciente antes de la rehabilitación, consignar suestado al final de la misma, así como a los 3 meses y al añodespués de finalizada. Si se pierde una parte de la mejoría,se debe efectuar una evaluación comparativa precisadurante el examen oculomotor del tercer mes. Por lo gene-ral, la mejoría es estable, aun meses después de haber inte-rrumpido la rehabilitación.Uno de los objetivos principales de la ergoterapia es recu-perar las capacidades oculomotoras del niño para quepueda utilizarlas de manera menos estereotipada. El tera-peuta debe buscar la movilidad de la mirada sin fijar lacabeza del niño con bandas o aparatos.Al principio, las actividades son muy sencillas, volviéndoseprogresivamente más difíciles según la mejoría del niño.El grado de dificultad depende de los parámetros siguientes:— El tamaño del material que se emplea. Al principio, éstedebe ser grande y vistoso.— La naturaleza de los movimientos optomotores. Al prin-cipio, se solicitan movimientos optomotores horizontales overticales simples y después movimientos complejos.— El «actor» del movimiento. Se debe observar si el niñosigue más fácilmente su propia acción o la del terapeutapara determinar el método que hay que seguir.Frecuentemente es útil emplear estímulos auditivos, táctilesy/o cinestésicos para provocar el movimiento de los ojos.En caso de que las posibilidades del niño no se normalicenal final de la rehabilitación optomotora, se pueden poner apunto métodos de compensación empleando movimientosdel tronco o de la cabeza.

Campo visual, atención y negligencias• Campo visual (fig. 2)El concepto aquí descrito es una especie de zona fronterizaentre la oftalmología, la neuropsicología y la ergoterapia, yaque este concepto de campo visual difiere del de los oftal-mólogos. Se trata de solicitar la atención del niño para que

fije un objeto inmóvil situado a nivel de su campo visual, pordelante y en línea recta, a 40 cm de distancia (por ejemplo,la nariz del terapeuta); luego, se incluye un segundo objetovistoso (por ejemplo, un balón rojo ensartado en un palito)en su campo visual, ya sea por su parte lateral, por arriba opor debajo, pidiéndole que diga cuándo ve aparecer estesegundo objeto. En los niños pequeños, el movimiento delos ojos o de la cabeza basta a veces para significar al tera-peuta que el segundo objeto ha sido percibido.Se evalúa el ángulo formado por la posición del balón y eleje óptico de los ojos en fijación mediana [53]. Después deun año de edad, la capacidad de los movimientos de los ojosen los niños normales son similares a los del adulto, esdecir, de 95° a cada lado, de 60° hacia arriba y 80° haciaabajo en visión binocular, y de 60° para el campo nasal envisión monocular; los demás parámetros son idénticos paraambos tipos de visión [9].Un estudio efectuado en 50 pacientes PC [59] demostró queen el 74 % de los casos existe una amputación del campovisual, importante en el 38 % de los casos; el campo visualhorizontal es de 90° en total. De los 35 pacientes con ante-cedentes de prematuridad incluidos en este mismo estudio,34 presentaban un campo visual anormal.Aunque dicha disminución del campo visual puede mejorarpor medio de la rehabilitación optomotora, se trata de unelemento que hay que tomar en cuenta ya que puede afec-tar al niño en ciertas situaciones de la vida cotidiana, comoen la escuela, cuando se le somete a pruebas o cuando seencuentra en situaciones de aprendizaje.En términos ergoterapéuticos, el campo visual es importan-te para efectuar las diferentes pruebas, para las actividadesde la vida cotidiana y cuando se efectúa una prueba llamada«búsqueda de animales» [5]; esta prueba consiste en presen-tar 40 imágenes llamativas que el niño tiene que designar apartir de un cuadro que se coloca frente a él. El hecho de nodesignar los animales en una porción del cuadro significaque el niño no los ha tomado en cuenta; si estas fallas seencuentran diseminadas en todo el cuadro significa queexisten alteraciones optomotoras y/o anomalías en la estra-tegia de exploración. En caso de duda entre estas dos posi-bilidades, la diferenciación puede establecerse observandoel comportamiento del niño y verificando los resultados delos exámenes clínicos de sus capacidades optomotoras.

• Negligencias visualesLa mayoría de las «negligencias visuales» que se detectan selocalizan a nivel de la altura inferior; con menor frecuenciase trata de negligencias laterales. En estos casos, se debehacer que el niño tome conciencia del espacio que no tomaen cuenta y de las informaciones que se encuentran endicho espacio [23]. Este tipo de tratamiento se basa en lospuntos siguientes:— explicarle al niño la anomalía que presenta y sus conse-cuencias en la vida cotidiana;— enseñarle a mirar hacia el espacio que no toma en cuen-ta por medio de miradas cortas y repetidas. Estos movi-mientos oculares se guían por medio de estímulos auditi-vos, somestésicos y cinestésicos.En un primer tiempo, el ergoterapeuta propone actividadessencillas de exploración sobre un solo plano; no obstante,se trata de que la exploración del espacio ignorado se auto-matice poco a poco; para ello, dicho espacio se incluye enactividades en las cuales no constituye la consigna principal.— El otro sector de intervención del ergoterapeuta con-cierne la vida cotidiana del niño y su instalación adecuada,principalmente en la escuela. Así, durante algún tiempo sedebe acompañar al niño en sus actividades para que tomeconciencia de sus dificultades y para que pueda luchar con-tra su comportamiento de negligencia visual. En estos casos


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se pueden esperar resultados similares a los publicados porLadavas, Carletti y Gori [42], quienes piensan que la orien-tación voluntaria de la atención puede reemplazar la defi-ciencia de la orientación automática; a veces ésta puedeincluso provocar que la primera se desarrolle, aun si el auto-matismo permanece insuficiente.— La última alteración que se ha demostrado es la falta deestrategia de exploración [5]. Para hacer que el pacienteorganice dicha búsqueda, se le propone un cuadriculado quecontenga elementos que debe diferenciar. El ergoterapeutainvita así al niño a explorar cada sector por medio de dichocuadriculado, según un método preestablecido. Dicho méto-do se escoge tomando en cuenta la manera en que reaccionaespontáneamente el niño y el desarrollo ontogénico normalde las estrategias de exploración según sus fines (contar,nombrar imágenes simples o analizar imágenes complejas).La dificultad de esta tarea de exploración debe ser progresi-va. Para ayudar al niño a sistematizar su exploración, se lepueden dar puntos de referencia que le sirvan al mismo tiem-po de puntos de sostén, como los bordes de una mesa.Cuando se explora una imagen compleja, se debe incitar alniño a utilizar el soporte semántico y lógico para orientar subúsqueda. Se trata de lograr que el niño facilite su tareasegún la probabilidad de localización de ciertos elementos(por ejemplo, un pez se encuentra en el agua, los cepillos dedientes se encuentran cerca del lavabo, etc.). Obviamente,para concebir estas estrategias de exploración se toma encuenta el calendario ontogénico normal; dicho calendariosirve para que la exploración evolucione de la manerasiguiente: primero una estrategia de proximidad, luego unaestrategia circular dentro de una masa existente, para por finconvertirse en una especie de lista dispuesta en filas y colum-nas, similar a la estrategia que se emplea en los adultos y quese instala a partir de los 8 ó 10 años de edad.

Calibración del espacio

En los últimos 10 años, se han destacado los siguientes datosneurobiológicos [35]:— el espacio es dividido en dos sectores por lo menos, unespacio corporal que corresponde globalmente al espaciode proximidad accesible a la mano, y uno pericorporal, queno puede alcanzarse y que por tanto es accesible única-mente con la vista;— para calibrar el espacio, se puede tomar como punto dereferencia al paciente mismo; en este caso se trata del espa-cio egocéntrico, que es el primero que aparece en la onto-génesis. Por otro lado, el punto de origen de la calibraciónexocéntrico puede encontrarse en cualquier punto delespacio que rodea a la persona.Este concepto de calibración tridimensional del espacio(egocéntrico primero y exocéntrico después) puede anali-zarse y explorarse por medio del estudio de los parámetrossiguientes:— La percepción topológica [44]. Se muestra al niño una cartu-lina que contiene un punto de estímulo y se le pide quelocalice e identifique el mismo punto en otra cartulina quecontiene nueve puntos diferentes en total. Los errores sig-nifican que existe una deficiencia o aun una falta de orga-nización topológica; por otro lado, la existencia de unnúmero superior a la normal de errores «en espejo» signi-fica que el niño utiliza un sistema de referencia topológicaorganizado en relación consigo mismo.— La percepción direccional [44]. Se le muestra un medio sol enel que tiene que encontrar el rayo que tenga la misma incli-nación que el rayo que sirve de estímulo. Un número de erro-

res superior a lo normal significa que el niño tiene una malaorganización direccional. En cuanto a los errores en espejo,por lo general existen, pero su interpretación es incierta. Lapráctica de estas pruebas dará lugar a una evaluación clínicaasí como a la definición del esquema terapéutico.Para evaluar la capacidad que tiene el niño para analizar laorientación de figuras geométricas se recurre al punto «per-ception in space» de la prueba de Ayres [2]. Los niños queno pasan esta prueba tienen grandes dificultades para dis-criminar grafemas y para orientar las piezas de un juego deconstrucción.Cabe preguntarse en qué medida el niño comete errores deposición y de orientación que significan que la organiza-ción es deficiente o inexistente; si tiende a dar un númeroexcesivo de respuestas en espejo, en cuyo caso se trata deuna organización anormal. Los efectos de espejo afectanparticularmente el aprendizaje de la escritura ya que ésta seejecuta «al revés» [4].El espacio lejano es aquel que no es accesible a la manipu-lación pero en el que se deben colocar objetos en posicióncorrecta; es además el espacio en el que el niño se desplaza.Por último, se necesita hacer un inventario del vocabularioespacial (sobre, dentro, arriba, espalda contra espalda,etc.) [17]; este vocabulario debe enriquecerse y emplearsecon precisión a lo largo de toda la rehabilitación. Estoexplica la importancia que tiene el conocimiento del pro-pio cuerpo y de su estructura. En efecto, se necesita partirde la noción de un cuerpo estructurado para que el espa-cio se organice; de esta manera, el niño toma poco a pococonciencia de las relaciones espaciales que tiene con loselementos del medio externo y de las relaciones que tienendichos elementos entre sí. En los niños, la orientación enel espacio se ejercita a través de las nociones de posiciónhorizontal, vertical y oblicua.En primer lugar, el niño debe construir una referencia ego-céntrica constituida de ejes corporales (tronco y cabeza enparticular). Después, se le puede enseñar a distinguir el espa-cio tridimensional con respecto a sí mismo y, más tarde, enrelación con otras personas u objetos por medio de situacio-nes múltiples que hacen variar la posición y los desplaza-mientos orientados. Los ejercicios deben continuarse en dosdimensiones, sobre un plano vertical similar al del niño yluego sobre un plano horizontal. El terapeuta trata de que elniño adquiera una actitud analítica de los puntos de referen-cia verbales. Estos puntos descritos verbalmente pueden servisuales, propioceptivos o cinestésicos y se definen en relacióncon el niño, con los límites del espacio que se emplea para losejercicios o con objetos tri o bidimensionales situados en él.Por un lado, estos niños carecen de experiencia y por otro,no pueden aprovechar sus experiencias espaciales sin laayuda del terapeuta. En el marco de una asistencia esen-cialmente individual, los factores siguientes deben coordi-narse para lograr una mejoría:— la selección de situaciones lúdicas para la rehabilitacióntomando en cuenta los adelantos del paciente y su aspectoanalítico;— la contribución del terapeuta a través del ejemplo y delempleo de la palabra;— el hecho de que el niño se apropia progresivamente desus logros a través del aprendizaje y del empleo de sus pro-pias palabras.Desde el momento en que intervienen los ejercicios demanipulación puede afirmarse que el trabajo perceptivointegra la práctica. El terapeuta debe limitar las dificultadesque puede presentar la praxis, enfatizando la rehabilitaciónperceptiva.

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Capacidades motoras

Los datos de las pruebas iniciales son muy útiles para preci-sar las capacidades del paciente. Así, el tratamiento y laestrategia de rehabilitación pueden establecerse en funciónde dichas capacidades.

Exámenes

Pruebas principales• Características de la capacidad para mantener

una postura [73], como en las pruebas siguientes:— Prueba del «juramento» (miembro superior en posiciónvertical con la palma hacia el terapeuta).— Prueba del «mendigo» (antepulsión del hombro a 90°con el codo en extensión y supinación del antebrazo).— Prueba del «brazo extendido» (igual que el anteriorpero en pronación).— Prueba «mano boca» (palma de la mano hacia la boca).— Prueba «de Garcin» (flexión del antebrazo con el codocontra el cuerpo, mantener la mano abierta con la palma ydedos sobre el mismo plano).— Prueba «de los anillos» (mantener dos figuras entrecru-zadas en forma de anillo, efectuadas con el I y el II de cadamano).Si se observa una tendencia a la caída, la prueba del golpe-cillo, con el índice lanzado desde detrás del pulgar, sirvepara determinar si se trata de una deficiencia de la con-tracción de los músculos contra la gravedad o de un excesode actividad de los antagonistas. Así, se puede notar unainestabilidad postural que confirma la existencia de un fac-tor B anormal o que constituye un signo de alteración delcontrol del movimiento voluntario. En ciertos casos, el niñocompensa sus dificultades empleando repetidamente losagonistas lo cual provoca una seudofluctuación, o biengeneralizando la contracción a todos los músculos, lo cualda una impresión de rigidez generalizada (que debe dife-renciarse de las contracciones involuntarias).

• Evaluación de las diferentes capacidades de prensión de manera mono y bimanual [70]

— Prensiones monomanualesPrensión palmar (se coge un cubo con toda la mano).Prensión digitopalmar (se coge un cilindro de 3 cm de diá-metro entre la palma y los dedos en flexión, sin emplear eldedo I).Oposición subterminal (o pinza bidigital). Oposición pul-populpar del dedo I con los otros dedos para sostener unboleto o un clavo).Oposición terminal (o pinza ungueal). Se coge un imper-dible entre la uña del I y la de cualquier otro dedo.Oposición subterminolateral. Se sostiene una llave entre laregión pulpar del I y la cara externa de la falange 3 del II odel III.Prensión en pinza. Se sostiene un libro entre la región pul-par del I y los otros dedos juntos.Prensión direccional. Se coge un cuchillo entre las eminen-cias tenar e hipotenar, con el I apoyando por un lado y losotros dedos por el otro.— Coordinación bimanualSimétrica. Se sostiene una pelota con las dos manos.Asimétrica. Se ensartan perlas, se tapa y destapa un bolígrafo.Claro está, la idea ontogénica se prosigue ya que es sabidoque las prensiones no pueden hacerse con fineza antes delos 15 ó 18 meses de edad; en efecto, sólo a esta edad elniño puede coger una pastilla de la mesa y colocarla en unabotella. A los 2 años, el niño puede pasar una a una las pági-nas de un libro y a los 3 utilizar correctamente cuchara y

tenedor, y servirse de las tijeras. También se pueden efec-tuar ejercicios de prensión bimanual, en particular durantelos juegos de pelota. Sin embargo, la evaluación completade las capacidades motoras de los miembros superioresrequiere que se efectúen las pruebas que se describieron apropósito de los miembros inferiores en el capítulo«Obstáculos para la expresión de la motricidad activa».

Coordinación oculomanual

Pueden efectuarse siempre y cuando los movimientos de lamirada hayan recuperado o adquirido un nivel de funcióncompatible con la motricidad analizada en los párrafos pre-cedentes. También se efectúan exámenes clínicos simplescon el fin de evaluar la capacidad que tiene el niño para uti-lizar las informaciones visuales necesarias para un movi-miento adaptado.Para los exámenes, se pueden emplear todos los datos grá-ficos y los exámenes de coordinación visual y motora de laspruebas de Frostig [21]; durante estos exámenes se tomanen cuenta las capacidades que tiene el niño para coordinarla mirada con la actividad de la mano, ya que en la prácticalos resultados métricos constituyen datos secundarios paraevaluar la calidad de la realización, y no la calidad de lacoordinación visomotora propiamente dicha. Frecuen-temente es difícil saber si la deficiencia resulta de defectosde percepción de las informaciones visuales durante unmovimiento o si se trata de una deficiencia del empleo deuna información correctamente percibida; sin embargo,ambas pueden diferenciarse ya que la primera correspondeal aspecto sensorial y la otra, al estratégico. Ambos aspectospueden ser patológicos en los pacientes PC, lo cual explicaque una rehabilitación optomotora bien llevada y con bue-nos resultados a nivel visual pueda ser insuficiente para nor-malizar la actividad motora; en estos casos, las estrategias deutilización de las capacidades visuales no se ven afectadas.Así, ciertos pacientes PC presentan comportamientos parti-culares cuando se les pide tomar algún objeto; por ejemplo,tratan de asir el objeto sin antes «recabar» informacionesvisuales, haciéndolo a tientas, hasta que el contacto de lamano con el objeto hace que puedan localizarlo y asirlo, obien tan sólo dan «una ojeada rápida» al objeto antes dedirigir su mano hacia él, lo cual es insuficiente para asirlode manera correcta; además si el objeto es desplazado antesde que la mano del paciente llegue hasta él, el sujeto esincapaz de tomarlo. Al parecer, la fijación visual es muyinestable por lo que se tiene que provocar un movimientorápido de los ojos hacia el objeto antes de que la mirada sedesvíe de nuevo, a fin de que el enfermo pueda captar lasinformaciones visuales relativas a la localización del objeto.Tales comportamientos son invalidantes desde el punto devista funcional, y se necesita mejorar la capacidad de estospacientes para que sigan su mano con los ojos.En los casos más difíciles, se pueden emplear ejercicios enlos que el niño toma o designa objetos de manera variada ylúdica; estos ejercicios estimulan la atención atrayendo sumirada de manera rápida y repetida hacia el objeto, lo cualhace que localice con precisión su mano en el espacio ytiempo, y luego, el objeto que tiene que tomar o el lugarque debe alcanzar con su mano. Estos ejercicios puedenhacerse con los medios siguientes:— Con pequeñas gomas.— Con juegos de lotería sobre cartulina en los que el tera-peuta cambia frecuentemente de lugar el mazo de tarjetaspara que el niño adquiera cada ves más informacionesvisuales;— Con juegos de clasificación de pequeños personajes quedeben ubicarse en cajas.


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— Con juegos que consisten en que el niño localice unacajita llena entre otras iguales pero vacías, cada vez que laprimera se cambie de lugar.— Por medio de juegos de cubos.— En los juegos con ábacos.Este tipo de rehabilitación sirve para estructurar movi-mientos elementales como designar, colocar sobre unasuperficie u objeto, atornillar, etc.Dependiendo de la mejoría del paciente, se pueden realizarejercicios más difíciles con la mano o dedo en movimiento,como seguir caminitos con un dedo, pintar con los dedos,ensartar anillos en un circuito sinuoso, hacer dibujos uniendopuntos numerados, etc. El empleo de un lápiz o marcador esuna dificultad suplementaria que debe introducirse poco apoco; en estos casos, se siguen circuitos cuya dificultad puedecompensarse en los niños dispráxicos por medio de la desco-dificación verbal así como por medio de la materialización delos obstáculos y límites. Al principio, se le puede pedir alpaciente que utilice su lápiz no para escribir, sino para empu-jar una canica a lo largo de caminitos bordeados de barreras.

Praxias

Las alteraciones más frecuentes que se observan en lospacientes PC y en particular en los que han sido prematurosson las dispraxias del desarrollo descritas por Ajuriaguerra;no obstante, también se observan dificultades para vestirse,para comer sentado a la mesa y para otras funciones.

Dispraxias constructiva

Fue definida por Ajuriaguerra [65]. El diagnóstico se hacecuando existe un retraso gráfico asociado a un nivel verbalnormal en las escalas de Weschsler; esta disociacón se califi-ca en niveles de capacidad, encontrándose en estos pacien-tes una calificación de 15 puntos por debajo del mínimo.Dadas estas condiciones, el retraso gráfico no basta paraestablecer el diagnóstico, ya que desde el punto de vistasemiológico se requiere cifrar la disociación de este pará-metro en relación con las escalas de Weschsler (WPPSI); asu vez, la edad requerida para efectuar estas últimas es de 4a 4 años y medio, siempre y cuando el niño no presenteinsuficiencia intelectual relativa. Así, la dispraxia puededefinirse a partir los 4 años. Antes de esta edad, únicamen-te se puede tener una idea clínica de los retrasos gráficos,diferenciando la parte que resulta de dificultades para efec-tuar figuras elementales, de la parte que corresponde a difi-cultades para organizar dichas figuras entre ellas (desdeeste punto de vista, se considera que la cruz es la primerafigura estructurada que puede efectuarse ya que esta formaasocia de manera bien caracterizada un trazo vertical y unohorizontal; el niño adquiere la capacidad de efectuar untrazo horizontal un año antes que el vertical).

PruebasPara evaluar cuantitativamente cada caso, se pueden efec-tuar las pruebas siguientes:— Los elementos de copia de figuras indicadas por mediode puntos como los que se emplean en la prueba deCalifornia [2] constituyen un elemento muy útil; no obstan-te, hay que tomar en cuenta que la existencia misma de difi-cultades topológicas puede provocar que el niño no pase laprueba dado que le resulta difícil utilizar los puntos defini-dos topológicamente.— El visual motor integration test o VIM [6] comprende, en suprimera parte, figuras simples; las partes siguientes com-

prenden figuras mezcladas y más complicadas. Por ello, estaprueba no es uniforme en cuanto a los mecanismos que elpaciente emplea para efectuarla.— La figura de Rey sirve para evaluar las capacidades, asícomo la técnica que se emplea y la diferencia eventual entrela copia y la memoria.

OrientacionesA lo largo de estas pruebas que constituyen un esfuerzopara el paciente, se evalúa la manera en que el niño toma ellápiz y la mano que emplea preferentemente. A veces senecesitan adaptaciones como, por ejemplo, un lápiz másgrueso o bien material más sofisticado como máquinas deescribir con un dispositivo para esconder los caracteres delas teclas, o aun ordenadores. Estos últimos pueden ser par-ticularmente útiles cuando se pasa imperceptiblemente dedibujar letras o del grafismo complejo a la escritura.Todos estos elementos de dispraxia perturban al niño en suvida cotidiana y escolar. Para limitar estas molestias, esimportante efectuar la rehabilitación de manera adaptada,precoz y prolongada. Los movimientos elaborados requie-ren estrategias tales que no pueden efectuarse en los niñoscuya capacidad intelectual se encuentra disminuida.El aprendizaje de las praxias complejas se basa en la reha-bilitación de las percepciones visuales y espaciales así comoen los gestos simples que el niño ha adquirido. La ventajaprincipal en estos niños es su capacidad para verbalizar, yaque esta función se solicita con frecuencia y constituye unmedio de compensación. Se trata de estudiar en detalle y dedescodificar cada secuencia del movimiento, tanto en sudimensión corporal como en la espacial. El niño debeaprender a elegir el camino que tiene que seguir, por ejem-plo, «debo colocar el cubo amarillo detrás del azul», o bien,«para dibujar esta ola debo subir hacia la derecha, luegobajar y comenzar de nuevo», o aun ¿«cómo puedo hacerpara cerrar este botón? ¿Debo voltearlo? Y luego, ¿en quédirección debo empujarlo?».Aunque esta verbalización puede hacerse en voz alta o ensilencio y de manera espontánea, por lo general no bastapara alcanzar una mejoría notoria.Para ser eficaz, esta práctica requiere una fase larga de apren-dizaje a través de una rehabilitación analítica y simulacros desituaciones reales. Los gestos que se aprenden de esta mane-ra se automatizan poco a poco, a fuerza de repetirlos.Así, la rehabilitación va de lo sencillo a lo complejo, buscan-do siempre que los logros elementales se efectúen adecua-damente para incluirlos progresivamente en un marcoestructurado, ya sea en el espacio (por ejemplo, formandouna estrella con dos triángulos dispuestos en posiciones dife-rentes) o bien en el tiempo para efectuar secuencias gráfi-cas. Esta actividad estructurada o secuencial es un métodode educación de las estrategias tanto a nivel de la compren-sión de los diferentes datos de un modelo como en la pro-gramación motora personal del niño. Las actividadessecuenciales son esenciales para la introducción a la escritu-ra ya que el encadenar las letras da como resultado secuen-cias gráficas distribuidas en el espacio, con una parte deenlace dentro de las palabras y otra en blanco entre cadapalabra.

Vestido

Antes de comenzar los ejercicios prácticos del vestido, sedebe comprobar que el niño puede imitar las posturas quele muestra el terapeuta [2]. Para evaluar el desarrollo enrelación con la edad cronológica, existe una prueba de imi-tación de posturas en la que se requiere tanto la observa-ción visual del estímulo como la ejecución motora del niño.

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La segunda condición previa es la capacidad del niño paratomar la prenda de vestir en una posición que le permitautilizarla; se trata de una educación secundaria en la que sedebe presentar el pantalón o los calcetines en el sentidocorrecto, y disponer un jersey al derecho antes de ponérse-lo. Se debe evitar pedir al niño que haga lo que un niñonormal de la misma edad no puede hacer (principalmenteen cuanto a los lazos de los zapatos, que los niños normalesno pueden atar antes de los 6 ó 7 años de edad). Las pri-meras fases del aprendizaje pueden efectuarse empleandoun maniquí; a este respecto, el vestir muñecas constituyeuna parte de estos procedimientos terapéuticos y no única-mente un juego. Para evitar que este aprendizaje sea dema-siado repetitivo y aburrido, se puede incluir el empleo dedisfraces.En cambio, desde el punto de vista práctico, en muchoscasos es más útil emplear ropas amplias provistas de cintasde velcro y elásticos, en lugar de ropas ceñidas al cuerpoque se cierran con botones ya que estas últimas, aunquegusten a los padres, limitan la independencia del niño.Antes de pedir al niño que se vista solo, se le deben mostrarlas posiciones que hay que tomar antes de comenzar elmovimiento voluntario, para que su vestido sea lo más efi-caz posible. También en estos casos, las estrategias de eje-cución requieren un proceso singular de aprendizaje cuan-do los niños son incapaces de descubrir por sí mismos lasimplicidad relativa que supone la utilización de una pren-da de vestir.

Comidas

Se empieza por instalar correctamente al niño a la mesa,sentado de manera que tenga un máximo de independen-cia a nivel de los miembros superiores para que pueda eje-cutar lo mejor posible los movimientos necesarios con laparte superior del cuerpo.Se debe vigilar en particular la posición sentada de maneraque ésta no afecte la función de los miembros superiores nilas medidas ortopédicas necesarias a nivel de los miembrosinferiores. En otros términos, la coordinación ergoterapéu-tica y kinesiterapéutica es esencial en estos casos.No se puede afirmar que la posición sentada, en cualquierasiento, basta para un buen aprendizaje en todos los casos,ya que ciertos niños requieren accesorios como antidesli-zantes, mesas con compartimientos especiales o estribos. Encambio, es muy útil efectuar el aprendizaje durante lascomidas verdaderas y no con simulacros [48].Una vez que el niño se instala bien a la mesa, se comienzala educación del empleo del tenedor, de la cuchara y delcuchillo; sin embargo, cabe recordar que durante el proce-so de aprendizaje de estos gestos pueden aparecer dificul-tades motoras y las diferentes maneras de guiar sus gestospara ir de la boca al plato puede modificar considerable-mente la calidad de los resultados. Así, se le debe enseñar alniño la trayectoria más eficaz.También pueden necesitarse cubiertos especiales comocuchillos-tenedores o platos con bordes especiales para faci-litar al niño su utilización.

Otras funciones

Podrían detallarse muchas otras funciones pero eso seríaalejarse del marco de la kinesiterapia. No obstante, esimportante saber que el ergoterapeuta puede ser indispen-sable en gestos de la vida íntima como el aseo o el empleodel inodoro y que se deben tomar en cuenta factores de«comodidad higiénica» como la calidad del papel higiénicoque se usa para evitar que éste se desgarre al utilizarlo.

Independencia en la vida cotidiana

También en este sentido, la evaluación inicial es importan-te para apreciar los adelantos que se logran con el trabajoterapéutico. Se puede emplear la medida de la indepen-dencia funcional para niños (MIF) [24] que sirve para eva-luar globalmente la independencia funcional del niño, asícomo las fichas funcionales de Tardieu que sirven paramedir el grado de desarrollo correspondiente a la edad, demanera más precisa y analítica.Todos estos medios se emplean para obtener el máximo deindependencia, tal como se ha analizado más arriba. Even-tualmente se pueden requerir además las medidas si-guientes:— adaptar el entorno, ya que si la marcha no se ha adquiri-do o es imposible de adquirir, el paciente debe poder acce-der en silla de ruedas a los diferentes sitios de empleocomún con los miembros superiores, como el lavabo o lamesa del comedor;— motivar al niño para que emplee lo mejor posible suindependencia o por lo menos tomar el tiempo necesariopara enseñarle a actuar por sí mismo. De lo contrario, elniño no tendrá la motivación suficiente para progresar pormedio de la rehabilitación.

En los límites de la reeducación del lenguaje

Parece pertinente incluir este capítulo pues, como se vio enla sección sobre la ergoterapia en el marco de la rehabilita-ción motora, la ayuda verbal puede convertirse en un acce-sorio de trabajo.Aunque el reeducador del lenguaje se encarga de efectuarel estudio del vocabulario del niño, es útil saber de quémanera se lleva a cabo con la ayuda de imágenes [18].Se emplean las pruebas de discriminación y de asociaciónsiguientes:— en caso de errores de discriminación de imágenes sim-ples, el niño debe designar una, pasando por diversas «tram-pas» o aún mejor, formar pares con imágenes idénticas; sinembargo, es probable que en esta actividad puramentevisual la esfera verbal intervenga de manera importante.Esta etapa es importante para tratar de nombrar las imáge-nes sin provocar eventuales imprecisiones visuales, lo cualsignificaría que una denominación errónea puede tener unorigen visual sin relación con el vocabulario mismo;— las pruebas de asociación son válidas a condición que ladiscriminación pueda hacerse; se conciben de tal formaque se puedan evaluar las capacidades que tiene el niñopara categorizar imágenes diferentes según criterios diver-sos. En caso que la prueba no dé buen resultado utilizandoimágenes, se hace empleando objetos reales, que parecencorresponder a un nivel anterior.Desde este punto de vista, es igualmente importante conocerel vocabulario de los colores [9, 19], para lo cual se puede utili-zar una prueba de matices progresivos, de denominaciones, dedesignaciones, o bien pruebas en las que se colorean dibujos,lo cual sirve también para determinar la edad del desarrollo.Por último, para saber si el niño puede situar una imagen uobjeto en el espacio, se emplea:— La prueba de extracción de una figura dada a partir deun fondo estructurado en el que dicha figura se encuentraconfundida (como las figuras de Popelreiter); esta pruebaforma parte de la prueba de California [2] y sirve para eva-luar las diferentes capacidades del niño de manera gradual.También se evalúan las capacidades que tiene el niño paraorientar un objeto en el espacio.A partir de todos estos datos, se puede eventualmente pediral logopeda que trate la precisión del léxico del niño, yaque con frecuencia es deficiente.


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Aparatos

Se conciben como elementos útiles para la rehabilitaciónglobal, es decir, como una herramienta para el trabajo delterapeuta, quien debe hacer participar a la familia ya quegeneralmente se emplean todos los días de la semana. A finde obtener los mejores resultados, los aparatos deben adap-tarse bien para que el niño los tolere. También se debe cui-dar que los aparatos que se empleen tengan las característi-cas siguientes:— Una finalidad precisa que debe explicarse claramente alniño y a su familia, con sus ventajas y desventajas.— Poder llevarse confortablemente y sin dolor para que setolere bien y pueda efectuarse la contención, reemplazo oaprendizaje necesarios.— Por último, deben constituir un verdadero medio para ayu-dar a mejorar la autonomía. No obstante, al principio y porun tiempo breve, se puede limitar la deambulación paraimpedir la aparición de deformaciones ortopédicas, indepen-dientemente de las indicaciones y modalidades de uso delaparato. También se necesita dosificar el tiempo de uso diariodel aparato, para evitar que se perciba como una «carga».Serán descritos únicamente los aparatos para los miembrosinferiores.Estos aparatos pueden dividirse en aparatos de apoyo sobreel piso y para la deambulación (que incluyen desde la plan-tilla hasta el triciclo), y aparatos con fines esencialmenteortopédicos, que varían desde el «trota-conejo» hasta lasortesis para la posición sentado.

Aparatos de apoyo sobre el piso y para la deambulación

Se describirán del más pequeño al más grande. El empleode cualquiera de estos aparatos no excluye que se puedanutilizar otros.

Plantillas ortopédicas

Se indican poco en los pacientes PC ya que por lo generalno bastan para sostener o corregir la posición de los pies.En nuestra opinión, las plantillas fijas que se adaptan a losbotines normales son de poca utilidad, ya que no sostienensuficientemente el pie de estos enfermos. Se trata esencial-mente de elementos de comodidad.

Zapatos Chap de tipo terapéutico

Sirven para el aprendizaje ya que tienen una superficie deapoyo amplia sobre el piso y estabilizan las articulacionestibiotarsianas por medio de refuerzos laterales y de una vari-lla rígida en la parte posterior.Se emplean únicamente en los niños pequeños (de 12 a 36meses de edad) para comenzar el aprendizaje de la marcha,durante un tiempo limitado. También pueden emplearsepara que la familia tome conciencia de los límites físicos delniño. En cambio, no se pueden utilizar en los niños con pieplano interno o con rigidez activa o pasiva del tríceps.

Zapatos ortopédicos (fig. 22)

Se hacen a medida, y en nuestra opinión, se indican cuan-do existe riesgo de alteraciones entre el tríceps y la plantadel pie.Constituyen un medio de contención y aun de correcciónsegún la altura de la varilla posterior, del grado de rigidezde los refuerzos laterales y de las diferentes formas de las

plantillas (puntos de corrección hacia varus o valgus, oplantillas que se prolongan lateralmente por encima de losmaléolos).También sirven para mejorar el equilibrio del apoyo del piesobre el piso. No obstante, el agregar una plantilla metálicapara la adaptación a un aparato corto de tipo Perlstein o auno grande de tipo Phelps puede interferir negativamentecon el movimiento fisiológico del pie durante la marcha.Existe un modelo de zapatos cuya superficie de apoyo inter-no está ampliada y que sirve para que los pies muy desvia-dos se orienten hacia el piso. El pie se sostiene más o menoscómodamente gracias a una pequeña coraza de elastómeroque se coloca a nivel del talón interno. Este elemento esindispensable para la deambulación.

Férulas «gemelo-planta» o «tibiopedias» (figs. 23 y 24)

Se hacen con polipropileno, con y sin articulaciones, estánforradas, y se emplean en niños que pueden caminar opararse. Se confeccionan necesariamente moldeando el piey la pierna en presencia del terapeuta. Es muy importanteasegurarse que exista una integración adecuada a nivel delarco interno y que el grado de inclinación del calcáneo enla coraza del talón sea el correcto. Este tipo de férula se con-fecciona con las rodillas en flexión para lograr la mayorrelajación posible de los gemelos.

Indicaciones— En cualquier tipo de actividad excesiva del tríceps duran-te la marcha, que ceda con la movilización a 90° comomínimo.— En caso de pie plano valgus con un tríceps que haga posi-ble alcanzar un ángulo tibiotarsiano de 90° con las rodillasen extensión y el calcáneo en posición normal.— Durante el postoperatorio (neuroclasia o aponeuroto-mía de los gemelos). En estos casos, el aparato se empleahasta que los movimientos voluntarios a nivel de los eleva-dores sean eficaces.Se emplean del mismo modo después de las terapias conyesos sucesivos.

ObjetivosSon los siguientes:— Mantener las amplitudes articulares pasivas de flexióndorsal.— Contribuir en el aprendizaje del trabajo de los elevadores.— Deambular con más equilibrio gracias a los sistemas deapoyo en el piso que eliminan los efectos nocivos del tríceps.

UtilizaciónEl tiempo que deben llevarse estas férulas depende de larecuperación activa de los movimientos voluntarios de loselevadores. Gracias a las férulas, ciertos pacientes puedensuperar la etapa motora de la deambulación y otros, pasarde la deambulación a la marcha.

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Las férulas también pueden indicarse en los casos de taluspor debilidad muscular transitoria o neurológica del trí-ceps. En estos casos, conviene repartir el apoyo sobre la caraanterior de la pierna por medio de una «tapa» tan rígidacomo el resto de la férula.De preferencia, las férulas deben quitarse cuando el niñojuega sobre el piso ya que, de lo contrario, la rotación exce-siva que sufre el pie debido a esta posición se refleja a nivelde la articulación de la rodilla, forzándola. El tiempo duran-te el cual deben llevarse las férulas depende de la marcha.La férulas no afectan el trabajo escolar del niño, y se le pue-den quitar cuando regresa a casa. Algunos niños mayores(de 4 años o más) sienten a tal grado la ayuda funcional delas férulas que rehúsan quitárselas.

Láminas posteriores o antitalus (fig. 25)

Sirven para compensar la insuficiencia del tríceps, de losgemelos y de los sóleos y para conservar la deambulacióngracias al fortalecimiento de los cuádriceps; en los niñosmayores, la insuficiencia mencionada se manifiesta comouna marcha en triple flessum.El aparato consiste en una lámina metálica soldada bajo lasuela metálica del zapato; la lámina tiene en su extremosuperior una abrazadera que se fija a nivel del gemelo.Desafortunadamente, este aparato es bastante pesado; noobstante, su empleo es eficaz, similar al de las «prótesis derecuperación de energía».

Aparato de Phelps (fig. 26)

Es un aparato de aprendizaje diseñado por Phelps hace 45años. Actualmente, cada vez se utiliza menos.La utilidad de este aparato es que sirve como guía dinámi-ca durante el aprendizaje de la marcha, principalmente enel plano sagital.Se desaconseja indicarlo en caso de asimetría lateral (estáti-ca o dinámica) de la pelvis, ya que en estos casos tiende adescentrar las caderas.Asimismo, su empleo se contraindica en caso de alteraciónortopédica. El aparato sirve únicamente para controlar par-cialmente los movimientos de amplitud excesiva o los quese hacen en dirección inapropiada. El aparato de Phelps seindica cada vez menos en nuestros días, principalmente

porque las afecciones de tipo atetósico han desaparecidocasi por completo.Se puede adaptar una contención hecha con molde a nivelcruropedio del aparato de Phelps para limitar la asimetríapélvica. En estos casos, es mejor utilizar aparatos cruroti-biales hechos con molde a la medida, con rodilleras fijas omóviles.

Aparato de Grenier

Es un aparato pequeño formado de dos corazas unidas poruna rótula que se fija por medio de un sistema elástico alre-dedor de los muslos. Este aparato sirve para limitar la aduc-ción activa y para facilitar el trabajo de los glúteos medioscon el fin de equilibrar las fuerzas agonistas y antagonistasdurante el aprendizaje de la marcha.Su empleo dificulta los gestos de la vida cotidiana ya quetiende a deslizarse hacia abajo. Se utiliza durante poco tiem-po y se contraindica, como el aparato de Phelps, en caso deasimetría de la pelvis.

Flecha (fig. 27)

Este aparato, diseñado por Gayot, sirve para la verticaliza-ción y para la deambulación.Su ventaja mayor es hacer que los pacientes PC puedan des-plazarse y perciban el espacio como cualquier persona nor-mal en posición de pie.El niño se coloca de horcajadas sobre una barra cubiertapor un cojín o sobre un asiento inclinado similar al de unabicicleta; el tronco se sostiene inclinado hacia adelante porlas axilas o un poco más abajo, por medio de un arco metá-lico acolchado.Este aparato está provisto de 4 ruedas que pueden rotar360° y de un sistema de frenos. Un empujón ligero bastapara desplazarse, lo cual confiere al niño el deseo de tomarconciencia de su potencial muscular y de propulsarse.

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Frecuentemente se necesita una estructura que sirva depunto de apoyo central para luchar contra la contracciónexcesiva de los aductores y de los rotadores internos. La rigi-dez y las contracciones de los aductores pueden impedir lautilización de este aparato ya que existe riesgo ortopédicode luxación de la cadera. También se puede utilizar despuésde una cirugía para que el niño se apoye parcialmente y conseguridad y recupere las ganas de desplazarse.Su empleo se presta a discusión ya que aumenta las con-tracciones en postura antigravitacional pero, como sucedecon todos los aparatos, debe «dosificarse» su empleo duran-te el día. En nuestra opinión, su indicación principal son loscasos de invalidez importante ya que este aparato confiereun cierto grado de autonomía y de satisfacción al paciente.Asimismo, el niño puede aprender los movimientos alter-nativos de la marcha con este aparato.

Triciclo (fig. 28)

En los pacientes PC, el triciclo se emplea con dos objetivos:— un objetivo dinámico, ya que hace posible disociar losmovimientos de los miembros inferiores, aprender a coor-dinar los miembros superiores y la mirada, y adquirir laposición sentada. Este aparato se incluye en los programasde rehabilitación que se hacen con el fin de que el niñoaprenda el espacio y experimente un ajuste postural global;— un objetivo lúdico, ya que gracias a la adaptación apro-piada de este aparato, el niño se siente bien aceptado porsu familia y puede compartir con ella los momentos de des-canso de la vida cotidiana. El triciclo es muy estable ya quepuede modificarse, adaptándolo a cada caso. Por ello,puede emplearse con toda seguridad incluso en caso deinvalidez importante.

Aparatos de control ortopédico

Trota-conejo (trotte-lapin) (fig. 29)

Es un pequeño dispositivo ligero de gomaespuma densa,cortado a la medida y forrado de tela, que se fija a la cintu-ra por medio de cintas autoadhesivas y que se utiliza paraimpedir que el niño se siente en posición de rana (quepuede luxar las caderas). Este sistema no altera la locomo-ción a cuatro patas ni el ponerse de pie.

Yesos de abducción en decúbito (fig. 30)

Es más fácil hacer corazas posteriores que anteriores.

ConfecciónPara moldearlas, se coloca al niño en decúbito ventral con lapelvis simétrica, los miembros inferiores en abducción máxi-

ma (que se obtiene al relajar los rectos internos) y en rota-ción neutra. Puede ser útil voltear la cabeza hacia un lado.Las rodillas deben encontrarse en extensión completa, sinvarus ni valgus. El pie se coloca en el eje del miembro infe-rior, corrigiéndose el pie equino o el talus lo más cerca posi-ble del ángulo recto; no obstante, cabe recordar que estoúltimo es difícil ya que se debe corregir al mismo tiempo laposición de las caderas, de las rodillas y de los pies.Es importante tener un sostén a la altura de la cintura paraconservar la simetría de la pelvis.

Instalación en el yesoLa coraza posterior se mantiene por medio de cintas de telaautoadhesiva, de los pies hasta las caderas y alrededor de lapelvis.Es importante apretar suficientemente las cintas ya que elniño debe mantenerse inmóvil, pues de lo contrario puedefrotarse contra la coraza, lo cual acarrea irritaciones y dolor enlos puntos de apoyo. Si el niño duerme en decúbito ventral, sedeben colocar los pies en el vacío o levantar un poco al niño y

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al yeso sobre la cama para evitar el apoyo excesivo a nivel deldorso de los pies. De cualquier manera, el yeso debe cubrirpor completo los pies para evitar que los dedos se froten. Elobjetivo es luchar contra la actitud viciosa en aducción, man-teniendo las amplitudes articulares de abducción y recentran-do las cabezas femorales en los cótilos.Así, es importante tomar una radiografía de las caderas enel yeso para verificar su eficacia.La coraza se acolcha para la comodidad del niño.El yeso se pone durante períodos progresivamente mayores,empezando durante el tiempo de la siesta hasta la nocheentera; cabe recordar que el tiempo mínimo eficaz es de 6 horas diarias.

Yeso de abducción en posición de pie (fig. 31)

La confección es idéntica a la anterior, salvo que el ángulode abducción es inferior al ángulo en el que aparecen lascontracciones de los aductores y de los rectos internoscuando el niño se encuentra de pie.El yeso se confecciona integrando los zapatos del niño hastala suela de tal manera que al colocarlo, el niño quede cal-zado en el yeso. Se debe evitar que la cadera quede enabducción excesiva, pues de lo contrario sobreviene doloren los pies. De no ser posible, hay que integrar cuñas paraevitar que los pies se apoyen en valgus sobre el piso. El niñodebe poder sentarse cómodamente, lo cual a veces requie-re varios grados de flexión a nivel de la cadera. Al final dela confección, es importante tomar una radiografía de con-trol en posición de pie, de preferencia al final de una sesiónde varias horas, para asegurarse que la posición de la pelvissea simétrica y que las cabezas femorales se encuentren enel centro de los cótilos.Este yeso debe utilizarse todos los días, por lo menos duran-te 1 hora, ya sea en la escuela o durante la comida.

Zapatillas moldeadas (fig. 32)

Durante la noche, la contención puede hacerse por mediode férulas «gemelo-planta» en polipropileno o por mediode zapatillas moldeadas en cuero. Estas últimas se cierranpor medio de tres hebillas que deben apretarse bien. Sedeja una ventana en el talón para conservar el calcáneo enposición correcta. Estas zapatillas se ponen con calcetines ycomprenden un sistema de sostén metálico excéntrico pararegular el ángulo tibiotarsiano. Las zapatillas son eficacessiempre y cuando se les adapte una férula de Perlstein. Suventaja con respecto a la férula «gemelo-planta» es que sepuede regular el ángulo tibiotarsiano; en cambio, son másdifíciles y complicadas de poner y pueden dañar la ropa decama o el colchón.

Férula de Perlstein

Se fabrica con metal recubierto de cuero.Comprende un sistema de fijación a nivel del gemelo que secierra por delante con dos hebillas y dos prolongacioneslaterales que terminan hacia arriba en un soporte graduadoque se fija a la zapatilla. Las partes laterales no deben tocarla pierna y su altura puede regularse.Esta férula se utiliza durante el día sujetándola a los zapatosortopédicos por medio de los soportes excéntricos; sinembargo, en la práctica se emplea únicamente de nochecon las zapatillas moldeadas.

Ortesis para la posición sentada

Ortesis de aprendizaje (figs. 33 y 34)

En la mayoría de los casos se confecciona con yeso, ya quedebe adaptarse regularmente según los progresos del pa-ciente.

En caso necesario se confeccionan varios asientos más o me-nos altos para utilizarlos en diferentes lugares y horas del día.

ConfecciónSe puede instalar al niño:— En posición sentada; es muy difícil de confeccionar perotiene la ventaja de dar seguridad al niño.— A cuatro patas. Esta posición se prefiere ya que el pacien-te puede relajar más sus músculos. Además, se evalúanmejor los ángulos de flexión, abducción y rotación de lacadera; así, los pies en varus equino pueden colocarsecorrectamente, se puede corregir lo más posible la espalday se puede mantener la pelvis en anteroversión (lordosis).

TécnicaSe pueden aplicar bandas de yeso cortadas a medida o bienenrollarlas directamente, según la experiencia del terapeuta.De cualquier manera, se deben incluir los elementos si-guientes:

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— Un tope anterior alto y confortable.— Un sostén a nivel de la cintura para los asientos altos.— Mantener la cadera en abducción más o menos impor-tante.

FunciónEstas ortesis se emplean para que el niño aprenda a con-trolar la estabilidad y la erección de una parte del tronco (laparte inferior se sostiene con el asiento).Para que la posición sea correcta, se debe mantener unaanteroversión discreta de la pelvis con el fin de luchar con-tra la cifosis dorsal; la altura del sostén posterior y lateraldepende de las capacidades evolutivas del niño. Para evitarque el niño se deslice fuera del asiento se puede emplearuna faja a nivel de la pelvis y aún mejor, un tope en la entre-pierna que debe ser lo suficientemente alto para evitar queel niño se deslice.El ángulo de la pelvis con la cadera y la inclinación generaldel cuerpo se emplean para que el niño adopte la mejorposición para su aprendizaje. Por ello, se insiste sobre elhecho de que estos asientos y su adaptación deben contro-larse regularmente y de manera meticulosa.Las pecheras anteriores sirven para la contención más bienque para el aprendizaje; por ello, es raro que se empleen eneste tipo de yesos. No obstante, las pecheras anteriores pue-den emplearse en las ortesis de sostén.

Ortesis de sostén (fig. 35)

Los principios de base son los mismos.Se emplean con mayor frecuencia en caso de invalidezimportante en los niños mayores.

No tienen utilidad correctora, ortopédica ni de aprendizaje,pero sirven para que el niño pueda sentarse cómodamente.Estos asientos sirven para sostener mejor la cabeza, parafacilitar las comidas y para la comunicación. Casi siempre sefabrican con materiales resistentes, lavables y ligeros comoel polipropileno, o bien en goma espuma rígida (tipoCoram). Se pueden adaptar sin peligro en sillas, cochecitoso automóviles.Se fijan por medio de bases especiales y de cinturones deseguridad a nivel del respaldo y del asiento, lo cual confie-re una posición estable y segura para el niño, y fiable parala familia.

PC durante la adolescencia y la edad adulta

Durante la adolescencia se concretizan esperanzas y decep-ciones en materia de inserción en el mundo de la autono-mía completa; independientemente del grado de invalidez,se acepta mejor cuanto más cerca de las previsiones inicia-les se encuentre; por ello, se insiste en cuán importante estratar con realismo las preocupaciones del paciente y de sufamilia, pues de lo contrario se pueden provocar situacio-nes de depresión reaccional. Las dificultades para asumirlas pulsiones sexuales aparecen en todos los adolescentes; siéstas se agregan a una invalidez mal aceptada, incluso larelación entre el paciente PC y el terapeuta puede verseafectada. Sin subestimar este aspecto relacional esencialque en la mayoría de los casos es una cuestión de sentidocomún y a veces de psicoterapia, el presente capítulo selimitará a los aspectos técnicos.

Riesgos de retracción

Se vuelven menos frecuentes pero no llegan a desaparecer.Los isquiotibiales parecen los más expuestos a crecer insufi-cientemente en el sentido de la longitud. Aunque aparen-temente este hecho existe en todas las personas, es obvioque los pacientes PC serán incapaces de asumir esta defi-ciencia sin la ayuda y vigilancia estrecha del terapeuta.Para disminuir el riesgo retráctil, se puede necesitar unacirugía más radical dado que las recidivas son menos fre-cuentes. Si se decide tomar este tipo de medidas, el tera-peuta debe vigilar aún más estrechamente los resultados desu tratamiento ya que una cirugía implica nuevas terapéuti-cas postoperatorias que deben asegurar la estabilidad delpaciente durante décadas.

Escoliosis estructural

Constituye una amenaza, en particular en los púberes, yaque a esta edad la evolución de una escoliosis paralíticaeventual se acelera, con lo cual se corre el riesgo de que sevuelva más aparente y, sobre todo, más peligrosa para elequilibrio de la posición sentada.A veces se trata de una escoliosis idiopática banal; en otroscasos se trata de una escoliosis paralítica, principalmentecuando existen lesiones que afectan las capacidades intelec-tuales. Así, el riesgo es mayor en los pacientes EMOC que enlos PC. Como en todos los casos de escoliosis, se necesitanejercicios de flexibilidad y de estiramiento raquídeo; sinembargo, en estos casos, estas técnicas pueden ser difícilesde efectuar si sobreviene una agravación de los movimientosanormales. Por la misma razón, el empleo de un corsé

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puede ser imposible, por lo que a veces se necesitan trata-mientos quirúrgicos. A su vez, estos últimos pueden requerirperíodos de inmovilización postoperatoria, lo cual complicaaún más las cosas. Así, la función puede disminuir con res-pecto al estado anterior a la intervención, aun después deuna fase larga de rehabilitación postoperatoria [29]. Estosfactores deben tomarse en cuenta en todos los casos.

Esperanzas de adquirir nuevas funciones motrices

Disminuyen con el tiempo. Es importante que tanto elpaciente como sus allegados sean conscientes de esto paraevitar esas adolescencias prolongadas en las que, sin espe-ranza racional alguna, se continúa buscando técnicas paraadquirir una marcha funcional que de cualquier modonunca se logrará; existen quienes se aprovechan de este tipode situaciones, que terminan en decepciones crueles para elpaciente. Según Campos da Paz [10], la marcha funcional selogra a más tardar a los 10 años de edad, o ya no se logra.Así, la kinesiterapia de aprendizaje se vuelve con el tiempouna kinesiterapia de mantenimiento de las funciones.

Mantenimiento de las funciones adquiridas

Constituye el objetivo prioritario.Este mantenimiento se basa en ejercicios para conservar lomejor posible las capacidades físicas. Ciertas personas pien-san que se trata de conservar la condición física indepen-dientemente de la terapéutica, y que esta expresión signifi-ca únicamente la práctica de algún deporte; esta creencia esfalsa en la medida en que, habitualmente, la motricidadadquirida por estos pacientes no es suficiente para practicarun deporte definido; peor aún, para lograr practicar undeporte, ciertos pacientes modifican sus conductas motorasde tal modo que, aunque lleguen a practicar el deportedeseado, los gestos de la vida cotidiana se ven afectados demanera negativa.El mantenimiento de la condición física debe servir paraque el paciente pueda ejercitar sin problema la motricidadactiva durante toda su vida; para ello, se necesita conservaruna función articular adecuada; en efecto, cualquier tipo derigidez compromete la utilización funcional de la motrici-dad activa que estos pacientes adquieren con tanta dificultady paciencia. En caso de dificultad reciente, evítese pensar deentrada que la causa es la invalidez original y recuérdesesiempre que un paciente PC no se encuentra al amparo deotras enfermedades; el diagnóstico, en estos casos, es difícilde efectuar debido a la semiología preexistente.Así, en el transcurso del control de la función articular pasi-va, se pueden detectar modificaciones cuyo mecanismo esdifícil de identificar, lo cual a su vez dificulta el diagnóstico.Ciertas patologías cuya causa es en gran parte mecánica, sonmás frecuentes y precoces en los pacientes PC que en lapoblación general. Tal es el caso, por ejemplo, de ciertas

coxartrosis que a veces forman una verdadera protusión ace-tabular y que al parecer son el resultado de contraccionesmás o menos permanentes de los músculos periarticulares.Del mismo modo, ciertos pacientes que sufren de atetosispueden perder seguridad en la marcha o aun quedarse sincaminar a causa de una mielopatía cervical progresiva.Sin embargo, no puede negarse que durante la adolescen-cia existen riesgos particularmente grandes de que sobre-vengan algunas patologías con manifestaciones similares alas patologías de conversión que se observan en las perso-nas histéricas.

Kinesiterapia de mantenimiento

Debe llevarse a cabo de manera modulada.La «posología» varía según la persona y la fase en que seencuentre; la prescripción debe adaptarse a las necesidadesreales, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cua-litativo.En ciertos pacientes que logran moverse fácilmente y llevaruna vida activa prácticamente normal, la kinesiterapia demantenimiento puede limitarse a lo mínimo necesariomientras el paciente no envejezca, lo que acarrea una dis-minución de la actividad física espontánea.En cambio, existen casos en los que la marcha constituyeuna verdadera hazaña por lo cual es poco utilizada en lavida cotidiana. Para que dicha capacidad perdure, se nece-sita un entrenamiento kinesiterapéutico tanto a nivel técni-co como a nivel de la capacidad física. En estos casos sepuede efectuar una evaluación energética objetiva (aunqueindirecta) del esfuerzo de la marcha [62].En resumen, la kinesiterapia de mantenimiento se adaptaprácticamente a cada paciente, por lo que parece difícilenmarcarla en el contexto de la nomenclatura actual; setrata, pues, de un todo adaptado a una persona dada, enuna época de su vida, por lo cual no constituye una activi-dad fija; de cualquier modo, es imposible definir en generalla kinesiterapia de mantenimiento en función de la enfer-medad. Tal vez pueda definirse parcialmente en función dela deficiencia, y aún un poco más en función de la incapa-cidad.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JEGAT C.,BARRAY V., MOREL V., MAUDUYT DE LA GRÈVE I., LE METAYER M. etLACERT Ph. – Rééducation des infirmes moteurs cérébraux. – Encycl.Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie. Médecine physique.Réadaptation, 26-480-A-10, 1995, 28 p.


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Bibliografía

m cerebral - guiadisc.com · se tratan por medio de masajes y de kinesiterapia; — la descripción...

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