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Autoinmunidad: LES Año 2010 Com A1

Trabajo Práctico Inmunología

Autoinmunidad: Lupus eritematoso sistémico

Integrantes: ·Scherer, Matías ·Scaravonati, Rodrigo ·Cseh, Facundo ·Mugaburu, Martín ·Schneider, Lucas

Universidad del SalvadorFacultad de medicina

Cátedra de InmunologíaProf. Titular: Dra. Kumiko Eiguchi de Palmero

Año 2010

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Índice:

Caso Clínico……………………………………...Pág. 3 Introducción……………………………………...Pág. 3 Objetivo ………………………………………….Pág. 4 Metodología………………………………………Pág. 4 Epidemiología……………………………………Pág. 4 Clasificación……………………………………..Pág. 4 Etiología………………………………………….Pág. 5 Manifestaciones Clínica………………………….Pág. 6 Diagnostico……………………………………….Pág. 10 Tratamiento………………………………………Pág. 14 Expectativas y Pronostico………………………..Pág. 16 Lupus y embarazo………………………………..Pág. 16 Conclusión final………………………………….Pág. 17 Comentarios personales…………………………..Pág. 17 Referencia de imágenes…………………………..Pág. 18 Bibliografía……………………………………….Pág. 18 Red conceptual……………………………………Pág. 19

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Hipersensibilidad de Tipo III: Es un estado anormal del cuerpo humano, en donde un proceso de autoinmunidad provocado en este caso por inmunocomplejos, causa diversos daños.Estos inmunocomplejos, generalmente de IgG o IgM se unen a antígenos solubles tanto propios como extraños, y en un estado normal serian fagocitados y eliminados. Lo que ocurre en este estadio anormal es que el cuerpo fabrica en cantidades excesivas estos anticuerpos y algunos de ellos al ser tan pequeños no pueden ser fagocitados, lo que provoca que se empiecen a depositar en las paredes de los vasos mas pequeños, acarreando los fenómenos de inflamación, activación del sistema del complemento y atracción leucocitaria, que resultaran lesiones histicas con daños vasculares y en los tejidos más cercanos.Las ubicaciones más características son: el riñón y las articulaciones, debido a que los antígenos cationicos que forman los inmunocomplejos tienen una mayor avidez por localizaciones con cargas negativas, por ende las membranas básales de los glomérulos y las membranas sinoviales son un sitio blanco para el deposito de estos inmunocomplejos con gran carga cationica.


Caso Clínico:

Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar. Desde hace tres meses astenia, adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos. En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre, erupción malar fotosensible, caída de cabello y dolor en las manos, muñecas, rodillas y pies. No existían antecedentes patológicos de interés. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico.La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”, ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, metacarpofalángicas, carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha.Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático, VSG, recuento de plaquetas, glicemia, uroanálisis, creatinina, serología luética (VDRL), pruebas de coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN). A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10,5 g%), leucopenia (3000/mm3), linfopenia (900/mm3), VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista.

Introducción:

El lupus es un enfermedad auto inmunitaria, inflamatoria y crónica, que se produce por el depósito y acumulación de inmunocomplejos en las paredes de diversos órganos, provocando lesiones histicas que pueden comprometer la integridad y la funcionalidad de aquellos órganos que la sufren. Se la clasifica como una enfermedad de hipersensibilidad de tipo III.

Las manifestaciones que presenta el lupus hacen que se lo denomine como una enfermedad de amplio espectro clínico, presentando desde lesiones cutáneas leves hasta el compromiso de los sistemas renales, circulatorios y nervioso central, entre otros, que pueden culminar con la muerte del paciente. También se la denomina como una

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enfermedad multifactorial, en donde diversos factores de origen ambiental, genéticos, hormonales y desconocidos pueden predisponer al individuo a desarrollar lupus. Mas allá de esto, el lupus continua siendo una enfermedad de la cual se desconoce su causa, lo dificulta la tare de llegar a desarrollar una cura definitiva. Hoy en día el lupus es una enfermedad únicamente tratable, de la cual la administración de glucocorticoides e inmunosupresores sigue siendo la forma más efectiva de controlar los efectos dañinos de la enfermedad. Sin embargo, hoy en día el lupus es una enfermedad con una prevalencia en la población de entre 4 y 250 cada 100.000 habitantes, pero su margen de mortalidad ha disminuido mucho en los últimos años y se ha mejorado notablemente la calidad de vida de aquellos que la padecen.

Imagen 1ref: esquema que muestra el depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos

Objetivo:

A lo largo de este trabajo se espera poder informarse y conocer los aspectos más básicos y elementales que como estudiantes de medicina de 2º año, se es capaz de obtener.

Metodología

Mediante el estudio de distintas fuentes como la bibliografía de la materia o la herramienta del Internet, se espera cumplir con dar a lo largo de este trabajo una rápida mirada acerca de esta rara condición tratando de ir ingresando en el aprendizaje de escribir textos técnicos relacionados con distintos aspectos de la carrera.

Epidemiología:

El lupus se caracteriza por presentar una mayor incidencia en las poblaciones de origen hispano, afro americana y asiático. De los cuales cerca del 90% de los afectados son de sexo femenino con una preponderancia entre los 10 y 50 años con un pico durante su momento de mayor fertilidad. Aquellas personas que poseen parientes que padecen lupus poseen un 10% mayor de predisposición de desarrollar lupus.

Clasificación:

El lupus al ser una enfermedad con una notable variedad de manifestaciones clínicas, se la ha dividido en distintos tipos, cada una con una sintomatología clínica característica y con distintos niveles de gravedad, presentando cada una un tratamiento especifico.

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Lupus Eritematoso Discoide: este tipo de lupus se caracteriza por presentar lesiones únicamente cutáneas que se presentan como una triada sintomatología caracterizada por eritema, escamas adherentes y atrofia cicatrizal, en distintas regiones del cuerpo con una mayor preponderancia en la región facial. A la vez se la puede dividir en 3 subtipos

o Localizado: en donde las lesiones se encuentran circunscriptas solo a las

regiones características de lupus donde la piel esta fuertemente expuesta a la radiación solar, es decir en la cara del afectado.

o Hipertrofia: representa un estadio más agresivo de las mismas que en el tipo de lesión “localizada”, en donde las manifestaciones son hiperqueratozicas y se asemeja a una verruga.

o Generalizada: en donde las lesiones no se encuentran más restringidas a las áreas de la cara, sino se pueden presentar en cualquier ubicación del cuerpo.

Lupus Eritematoso cutánea subagudo: este tipo se la describe como una forma intermedia entre la discoidea y sistemática, que a diferencia de la lesiones cutáneas del tipo discoide no presenta una cicatrización. Igualmente siguen siendo restringidas a formarse en regiones expuestas al sol.

También puede ser subdivididas según su tipo de lesión en:

o Papuloescamosa (psoriasiforme): o Anular

Lupus neonatal: es un tipo muy raro de lupus que se caracteriza por la transferencia de auto anticuerpos (anti Ro, anti La, anti U1-RNP) que al pasar la barrera placentaria afectan al feto a nivel cutáneo mediante la aparición de erupciones cutáneas (generalmente en el tronco y cara), bajando el recuento de células sanguíneas y afecciones sistemáticas, entre ellas la mas importante es la cardiaca. Afortunadamente estos síntomas cesan generalmente a los 3 o 6 meses de vida, presentando ninguna complicación para el feto.

Lupus medicamentoso: es un estado que se asemeja al lupus sistemático que se produce por el tratamiento a largo plazo de ciertas afecciones mediante determinados medicamentos (por ejemplo: Interferones biológicos, inhibidores de TNF, antihiperlipidemiantes, antihipertensivos, etc., que al retirar el medicamento el paciente dejara este estado de lupus sistemático inducido por drogas, por lo que se lo considera un estadio reversible.

Lupus eritematoso sistémico: es una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos especialmente la piel, articulaciones, riñones y sistema nervioso central, caracterizada por exacerbaciones y remisiones que presenta la asociación de numerosas alteraciones inmunológicas que origina cambios histopatológicos en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo.

Etiología:

Aunque el lupus no tiene una causa exacta conocida, hay un consenso de ciertos factores que predisponen al individuo a desarrollarla. Entre ellos tenemos:

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Factores genéticos: aquellos individuos con parientes que padecen lupus, tiene 10% mayor de posibilidad de desarrollarla. También aquellos pacientes que presentan deficiencias del sistema del complemento, principalmente C2 y C4 tendrán más chances de padecerla. Y finalmente se ha asociado a los antígenos de clase II: HLA-DR3 y HLA-DR3 con el lupus

Factores hormonales: las mujeres se ven ampliamente mas afectadas se cree que debido a la producción de estrógenos que aumentarían la producción de anticuerpos y deprimen la inmunidad celular.

Factores ambientales: como la exposición a rayos UV y ciertas bacterias y virus. Se ha encontrado incluso relación con la exposición a metales pesados, frió y algunos factores psíquicos (stress).

Muchos de estos factores estimularan la producción de ciertos anticuerpos que serán los principales actores en cuanto a la formación de los inmunocomplejos que llevaran a cabo todos los efectos nocivos del lupus. Entre ellos tenemos a los Anticuerpos Antinucleares (ANAS) que se unirán a distintos antígenos nucleares como por ejemplo:

1. Anti ADN: contra el ADN doble cadena y cadena simple2. Anti SM: contra un complejo proteico de ARN nuclear3. Anti Histona: contra las proteínas histonicas que formaran el

nucleosoma, que posteriormente formaran la cromatina.4. Anti RNP, Anti Ro, Anti La, Anti ribosómico P, etc. Que se unirán a

ciertos antígenos nucleares.También habrá anticuerpos anti fosfolipidos, anti eritrocitos, anti plaquetarios, anti neuronales, entre otros.

Manifestaciones Clínicas:

Manifestaciones cutáneas: Generalmente es el primer síntoma en aparecer, con una incidencia del 80% de los afectados. Se presenta como placas rojas asintomáticas únicas o múltiples en la cara con el característico eritema en alas de mariposa. Entre los síntomas más comunes tenemos:

Descamación. Taponamiento folicular y su posterior atrofia. Telangiectasia (dilatación de vasos) de las áreas comprometidas. Fotosensibilidad. Deformación histológica especifica de lupus y no especifica. Alopecia (perdida de cabello) Paniculitis (inflamación del tejido adiposo subcutáneo con agrandamiento de los

nódulos). Infartos en los pliegues de la uña. Hemorragia en astilla Fenómeno de Raynaud (no es característico de lupus) que se caracteriza por

espasmos vasculares que bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de la mano, de los pies, orejas y nariz.

El eritema más característico es un exantema fotosensible ligeramente elevado en ocasiones escamoso en la cara principalmente en las mejillas y nariz (en alas de mariposa)

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Imagen 2 imagen 3Ref: Foto y esquema que muestra el eritema en alas de mariposa y sus zonas de afección más usuales.

(Most common: Más comun; Common: Comun; Uncommon: Poco comun; Rare: Raro)

Manifestación músculo esquelético: Se presentan en el 95% de los pacientes entre ellas tenemos síntomas articulares, óseos y musculares. Entre los síntomas podemos nombrar:

Artritis migratoria no deformante. Artritis persistente deformante. Laxitud ligamentosa con posible rotura de ligamentos. Osteonecrosis aséptica. Mialgia (dolor muscular) Miopatias inflamatoria

Generalmente la ubicación de las poliartritis es en las articulaciones de la mano. La presencia de sinovitis indica un estadio de la enfermedad activa y diseminada.

Imagen 4 ref: Foto que muestra las manos de un paciente con poliartritis

Manifestaciones Hematológicas: En el 85% de los casos debido a las lisis de células sanguíneas se presenta ciertos síntomas como:

Anemia normocitica normocromica

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Leucopenia (no granulocitica) Linfocitopenia Trombopenia (la cual representa el mayor problema hematológico)

Manifestaciones digestivas: Solo en un 30% de los afectados Aumento de las transaminasas Vomito, dolor abdominal difuso por peritonitis Hepatitis (provocado por la suministración de salicilatos)

Manifestaciones oculares: Conjuntivitis Fotofobia Ceguera pasajera Visión borrosa Degeneración de fibras ópticas. Puede complicarse por la administración de glucocorticoides que podrían

provocar cataratas y glaucoma (con posterior perdida de la vista).

Manifestaciones del sistema nervioso central: Entre un 50-60% presentan este tipo de afección. Por causas propias de LES o por causas indirectas de tratamiento con inmunosupresores. Pueden conformar la principal causa de mortalidad y morbilidad. Su principal afección es la disminución de la capacidad cognoscitiva.

Psicosis Problemas de memoria y razonamiento Cefalalgias (dolor de cabeza) Mielopatias (afecciones a la medula espinal) Convulsiones Depresión Neuropatías periféricas y craneales Apoplejía

Manifestaciones respiratorias: Pleuritis con o sin derrame pleural Neumonitis Inflamación intersticial con fibrosis y hemorragia intraaleveolar.

Imagen 5 Ref: Rx. Antero posterior de Tórax. Radiopacidades parahiliares y basales. Cardiomegalia. Lupus con fibrosis pulmonar.

Manifestaciones Cardiacas: Pericarditis afección mas frecuente en un 30%

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Miocarditis y endocarditis en un 15% son las afecciones cardiacas mas graves.

Arritmias Insuficiencia cardiaca

Manifestaciones vasculares: estas son provocadas por anticuerpos antifosfolipidos que pueden provocar un aumento en el proceso de ateroesclerosis que pueden terminar en la obstrucción vascular con una posterior isquemia e infarto.

Manifestaciones Renales: Estas resultan ser las complicaciones mas graves para los pacientes y conforman la principal causa de mortalidad en los primeros 10 años de evolución.

Glomérulo nefritis Nefritis lupica (trastorno renal provocado por LES que puede ocasionar

trastornos renales mas graves) Síndrome nefrotico Insuficiencia renal

Imagen 6Ref: Inmunofluoresencia en donde observamos el depósito de inmunocomplejos en el glomérulo renal

Manifestaciones sistemáticas: Estas conforman las afecciones más generales que presenta el paciente con lupus. Entre ellas:

Trombosis arterial y venosa Linfadenopatias (aumento de tamaño de lo nódulos linfáticos) Esplagnomegalia (aumento de hematocateresis) Tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo causado anticuerpos con células

del epitelio tiroideo) Anemia hemolítica Púrpura trombocitopenica (formación de trombos en los vasos pequeños

provocando la trombocitopenia característica) Fiebre Pérdida de peso Malestar

Diagnostico:

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Teniendo en cuenta que el tiempo medio que le toma a los médicos diagnosticar esta enfermedad es de 3 a 5 años según la federación española de enfermos de lupus (FELUPUS) es significativo que nos encontramos ante un diagnostico complejo y que consta de una series de pautas complementarias para poder llegar al mismo. Dado que la etiología sigue guardándonos interrogantes y que las alteraciones histológicas no nos proveen del material necesario para el desarrollo de una sola prueba inequívoca para determinar esta enfermedad debemos basarnos en el análisis e interpretación del siguiente cuadro de clasificación.

Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso SistémicoCriterio Definición

Erupción malar Eritema fijo sobre la región malar, que tiende a respetar los pliegues naso labiales.

Erupción discoide Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular

Fotosensibilidad Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz solar

Ulceras orales Ulceraciones orales o nasofaríngeas, usualmente indoloras

Artritis. Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por sensibilidad a la Palpación, edema o efusión.

Serositis a. Pleuritisb. Pericarditis

Compromiso renal a. Proteinuria persistente >0,5 g/día o >3+b. Cilindros celulares

Compromiso neurológico Convulsiones Psicosis

Compromiso hematológico Anemia hemolíticaLeucopenia <4000 x mm3Linfopenia <1500 x mm3Trombocitopenia < 100.000 mm3

. Alteraciones inmunológicas Anticuerpos Anti-DNA nativoAnticuerpos anti-SmAnticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de:Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM.Anticoagulante lúpico positivo.Serología luética falsamente positiva.

Anticuerpos antinucleares. Presencia de estos en sueroSegún “Colegio Americano de Reumatología”.

Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos, se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes, simultánea o serialmente, durante cualquier período de observación.

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Esto nos brinda una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%. Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES, pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada, malestar general, alopecia, fenómeno de Raynaud y vasculitis.

Como todos estos signos pueden muchas veces tardar mucho tiempo en manifestarse para poder afirmar la presencia de 4 de ellos o mas debemos saber que, al final, el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico, asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas.

Evaluación inicial:Debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante la historia clínica y un examen físico cuidadoso.Luego de instalada la sospecha de lupus se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático , VSG, recuento de plaquetas, glicemia, uroanálisis, creatinina, serología luética (VDRL), pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares.El cuadro hemático puede revelar anemia, leucopenia, linfopenia ytrombocitopenia, hallazgos frecuentes en el LES e indicativos del grado de compromiso del sistema hematológico.La VSG está frecuentemente elevada pero no refleja de forma adecuada el curso clínico de la enfermedad. El uroanálisis es la prueba más simple y utilizada con mayor frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. La presencia de proteinuria, hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales.

Prueba de Inmunoflourecencia indirecta o IFI:La determinación de auto anticuerpos antinucleares (ANA) o FAN por inmunofluorescencia indirecta, usando como substrato células Hep-2, es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80. Más del 95% de los pacientes con LES tiene autoanticuerpos positivos, de manera que ante un cuadro clínico sospechoso, la no detección de autoanticuerpos, realizada en un laboratorio confiable, es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES.Diversos factores influyen en el resultado de los autoanticuerpos, entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado, el título, la selección de los pacientesy la prevalencia de otras enfermedades asociadas a autoanticuerpos positivos.La presencia de autoanticuerpos positivos, por sí misma, no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades.El 5% de la población normal puede tener autoanticuerpos a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos. El resultado positivo, por sí solo, no resulta en un diagnóstico de Lupus dado que este examen también puede ser positivo en:

1. Individuos con otras enfermedades del tejido conectivo2. Individuos sin síntomas3. Pacientes tratados con ciertas drogas, incluyendo la procainamida. La hidralazina, la isoniazida y la cloropromazina4. Individuos con otras condiciones, como la esclerodermia, la artritis reumatoidea, la mononucleosis infecciosa y otras enfermedades crónicas e

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infecciosas, como la lepra lepromatosa, la endocarditis bacteriana subaguda, la malaria, etc. y enfermedades del hígado.

Dada estas condiciones se debe interpretar el resultado en el contexto de la historia clínica completa del paciente y la evaluación de los síntomas clínicos.

Fundamento del metodo:Es una técnica que se basa en la detección de anticuerpos por medio de anticuerpos conjugados con fluorocromos (también puede utilizarse para detectar antígenos).No necesita de una preparación especial; sin embargo ciertas drogas, incluyendo píldoras anticonceptivas, procainamida y diuréticos tiazídicos afectan la precisión del examen.

El procedimiento consiste en incubar 3 muestras del corte de tejido o la suspensión celular uno con la muestra incógnita, otra con el suero control positivo y otra con el suero control negativo.

Luego de lavar, se incuban todos los cortes con el segundo anticuerpo conjugado con fluorocromo. Cabe destacar que con esta metodología se puede diferenciar el tipo de Ig presente en el suero utilizando el segundo anticuerpo conjugado con fluorocromo anti IgG, anti IgM, etc. También se puede sacar el título del suero haciendo diluciones seriadas del mismo y determinarlo como la última dilución que da fluorescencia. La elevación del anticuerpo antinuclear a títulos de 1:40 o mas es el criterio diagnostico más sensible.La presencia de anticuerpos antinucleares en la sangre puede deberse a:

Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso inducido por medicamentos Enfermedad vascular del colágeno Miositis (enfermedad muscular inflamatoria) Síndrome de Sjogren Enfermedad hepática crónica Artritis reumatoidea

El aumento en los niveles de anticuerpos antinucleares se puede observar algunas veces en personas con:

Esclerosis sistémica (esclerodermia) Enfermedad de la tiroides

Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos en familiares de personas con lupus sin que ellas mismas padezcan esta enfermedad.

El examen es positivo en más del 95 % de las personas con LES. Si se obtiene un resultado de análisis positivo y están presentes 4 o más características clínicas de lupus se confirman el diagnóstico de la enfermedad.

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000446.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001223.htm


Imagen 7 ref: Esquema del método de IFI

Diagnostico especializado:

A este nivel, el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, factor reumatoideo, anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento , C3 y C4, para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico, establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad.

Anti-ADN (anticuerpos contra el ADN): Presentes en alrededor del 60 al 80 % de los pacientes con LES activo. Este análisis tiene alta especificidad para el LES y no produce resultados positivos en personas con otras enfermedades reumáticas. Además, la presencia de estos anticuerpos está asociada a un mayor riesgo de nefritis por lupus.

Anticuerpos contra el antígeno Sm (anti-Sm): Presentes en alrededor del 30 % de los pacientes con lupus. Este análisis tiene alta especificidad para el LES y rara vez produce resultados positivos en personas con otras enfermedades reumáticas. Se utiliza a menudo para confirmar un diagnóstico de lupus.

Anticuerpos contra Ro/SS-A (anti-Ro[SSA]) y anticuerpos contra La/SS-B (La[SSB]): Los anti-Ro están presentes en alrededor del 30 % de las personas con LES y además guardan una fuerte relación con la fotosensibilidad. Los anti-La están presentes en alrededor del 15 % de las personas con LES. Ambos anticuerpos están presentes en casi todos los bebés que nacen con lupus neonatal.

Complemento (C-3, C-4 y CH50): Si la concentración total del complemento en la sangre es baja, o los valores de C3 o C4 son reducidos y la persona tiene también un resultado positivo de ANA, puede darse más peso al diagnóstico de lupus. La presencia de concentraciones reducidas de C3 y C4 en personas con resultados positivos de ANA puede indicar que existe enfermedad activa, especialmente con compromiso de los riñones.

Proteína C reactiva (CRP) y velocidad de sedimentación de eritrocitos (ESR): Estas concentraciones suelen aumentar en presencia de una inflamación generalizada. Las concentraciones pueden aumentar en personas con lupus activo y disminuir con el uso de corticosteroides o antiinflamatorios no esteroides (AINE).

Hemograma completo (CBC): glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Número de glóbulos rojos: Cerca del 40 % de las personas con LES tienen anemia (disminución del número de glóbulos rojos), la cual puede ser causada por inflamación crónica, deficiencia de hierro, sangrado GI, medicamentos o formación de anticuerpos contra los glóbulos rojos. Número de glóbulos blancos: Entre el 15 y el 20 % de las personas con lupus sufren una disminución del número de glóbulos blancos (leucopenia). Plaquetas: Entre el 25 y el 35 %

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de las personas con lupus sufren una disminución del número de plaquetas (trombocitopenia).

Prueba de sífilis (VDRL o RPR): Esta prueba puede producir resultados positivos falsos en personas con lupus.

Anticuerpos antifosfolípidos: Los análisis que se realizan más a menudo son el anticoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina:

Anticuerpo anticardiolipina (ACA): Se determina en una prueba ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas). Generalmente se analizan tres clases de anticardiolipina: IgG, IgM e IgA. La IgG es la que se detecta con mayor frecuencia, y suele ser la más significativa para los síntomas de lupus.

Anticoagulante lúpico (APL): Está presente en el 30 a 40 % de las personas con lupus. La presencia de APL junto con trombosis (coágulos de sangre) arterial y venosa se denomina el síndrome APL. Este síndrome afecta a entre el 10 y el 15 % de los pacientes con lupus, pero también puede producirse en personas sin lupus.

Biopsia o muestra de tejido: Puede resultar útil para efectuar el diagnóstico de lupus y evaluar el daño a los órganos. Los tejidos que se toman más comúnmente para las biopsias son la piel y el riñón.

Los análisis de laboratorio se usan para evaluar aumentos en la actividad del lupus:

El aumento de la actividad del lupus puede causar elevaciones en los resultados de los siguientes análisis:

CRP, velocidad de sedimentación, anti-ADN, pruebas de función hepática y renal (AST, ALT, BUN, creatinina, si hay compromiso del riñón o el hígado), CPK (si hay compromiso del músculo), proteínas en la orina o cilindros celulares.

El aumento de la actividad del lupus puede causar disminuciones en los resultados de los siguientes análisis:

glóbulos blancos(linfopenia, no granulocitopenia), glóbulos rojos, plaquetas, complemento y albúmina sérica

Tratamiento:

No existe cura definitiva para el lupus y las remisiones sostenidas completas son muy raras. Por lo tanto, el médico debe concentrarse en reducir las exacerbaciones agudas, para más tarde diseñar estrategias de mantenimiento destinadas a suprimir los síntomas lo más posible y evitar el daño orgánico.

Las elecciones terapéuticas dependen de:

De la peligrosidad de las manifestaciones de la enfermedad, poner en peligro la vida o causar daño orgánico, lo que justifica un tratamiento enérgico

Si las manifestaciones son potencialmente reversibles. El mejor método para prevenir complicaciones de lupus y de su tratamiento.

Las medidas preventivas pueden reducir el riesgo de las recaídas. Para la gente que es fotosensibles, evitar o no extremar la exposición al sol y/o la aplicación frecuente de cremas protectoras, previenen la aparición de las ronchas en la piel. El ejercicio

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rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en contra de infecciones específicas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar con miembros de la familia, amigos y médicos, pueden ayudar a los efectos del estrés. Es innecesario mencionar que los hábitos negativos son de alto riesgo para los pacientes con lupus. Estos incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer exámenes médicos rutinarios.

El abordaje del tratamiento está basado en las necesidades específicas y los síntomas de cada paciente. Dado que las características y el curso del lupus puede variar significativamente entre diferentes individuos, es importante enfatizar que a través de una evaluación médica y una supervisión médica de rutina, son esenciales para asegurar un tratamiento correcto, que pueda vigilar la eficacia de los medicamentos, que pueda estar pendiente de sus efectos secundarios y en su caso poder reevaluar su eficacia.

Los medicamentos comúnmente prescriptos incluyen:

● Anti-inflamatorios No Esteroides (AINEs): Estos medicamentos se recetan para una gran variedad de enfermedades reumáticas, incluyendo lupus Estos medicamentos generalmente se recomiendan para dolores musculares y articulares.Pacientes que no han respondido al AINE ni antimalaricos se trata con corticoides. Pueden administrarse en forma de cremas, geles, pomadas, pastillas o inyecciones. Una vez que los síntomas del lupus responden, se disminuye progresivamente la cantidad del medicamento hasta que se llega a la dosis más baja posible.

● Los corticoesteroides (cortisol) son hormonas que tienen propiedades anti-inflamatorias e inmuno-reguladoras. Normalmente se producen en pequeñas cantidades en las glándulas suprarrenales de nuestro cuerpo. Estas hormonas controlan una gran variedad de funciones metabólicas en el organismo. Los corticoesteroides se producen en forma sintética para reducir la inflamación y suprimir la actividad del sistema inmunológico. El más comúnmente prescrito es la prednisona.Dado que esteroides tiene una gran variedad de efectos secundarios, la dosis tiene que ser ajustada para obtener los máximos efectos anti-inflamatorios y minimizar los efectos indeseables. Estos se pueden presentar con mayor frecuencia cuando se toman dosis de prednisona por periodos largos de tiempo y en altas cantidades (por ejemplo, 60 mg de prednisona diario por periodos de más de un mes).

● Antimaláricos: Las cloroquinas (Aralen) o hidroxicloroquina (Plaquenil) se emplean comúnmente en el tratamiento del paludismo o Malaria y pueden ser de mucha utilidad en algunos pacientes con lupus.Actúan con muy buen efecto en el tratamiento de la artritis por lupus, el sarpullido, las úlceras en la boca y la inflamación de los pulmones (pleuritis); también ayudan a reducir el riesgo de coágulos sanguíneos y a disminuir los niveles de colesterol. Por este motivo es importante practicarse exámenes oftalmológicos en forma periódica. Se sugiere un examen de fondo de ojo antes de iniciar el tratamiento y cada seis meses después de estarlas tomando. Sin embargo algunos médicos sugieren un examen cada año, especialmente si toma hidroxicloroquina (Plaquenil), existen otros como la cloroquina (aralen) y la quinacrina (Atabrine). Otros efectos secundarios de los antimaláricos son: náuseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago, retorcijones o acidez estomacal, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo, sarpullidos, oscurecimiento de la piel y debilidad muscular. Uno de los efectos secundarios más graves de los antimaláricos es el daño a la retina del ojo, lo que puede ocasionar problemas de la visión. Es importante saber que la visión

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puede volverse ligeramente borrosa cuando se comienza a tomar esta medicina; este efecto desaparece por sí solo.

● Medicamentos citotóxicos e inmunomoduladores: Los pacientes con casos más graves de lupus o cuyos riñones o sistema nervioso central estén afectados pueden usar este tipo de medicamento.Estos medicamentos pueden administrarse por vía oral o por infusión (introducción de gotas del medicamento en una vena a través de una pequeña sonda).Estos medicamentos actúan en forma muy similar a los corticoesteroides suprimiendo la inflamación y la respuesta del sistema inmunológico.Los nuevos fármacos disponibles, están dirigidos hacia células específicas del sistema inmunológico. Estos incluyen agentes que bloquean la producción de anticuerpos específicos como los que van dirigidos al ADN o agentes cuya acción es suprimir la producción de anticuerpos a través de otros mecanismos.

● Anticoagulantes: Estos medicamentos se emplean para "adelgazar" la sangre, y con más frecuencia en la actualidad para la prevención de la formación rápida de coágulos sanguíneos. Estos van desde la simples aspirina a dosis muy bajas, la cual previene la agregación de las plaquetas (evitar que se adhieran unas con otras), hasta la heparina y/o coumadin los cuales previenen la formación de coágulos sanguíneos. Esto último requiere un control o monitoreo para asegurarse que el paciente este en el "rango terapéutico" o que la sangre no esté excesivamente "delgada" y haya peligro de sangrado. Generalmente este tipo de tratamiento es de por vida en los pacientes que han tenido problemas de coagulación con formación de coágulos o trombosis.

Expectativas (pronóstico):

El pronóstico para personas con LES ha mejorado en años recientes. Muchas de las personas afectadas presentan enfermedad leve. Las mujeres con LES que queden embarazadas pueden llevar a término un embarazo seguro y tener bebés normales, siempre y cuando no exista cardiopatía o nefropatía grave y el LES esté bajo tratamiento apropiado.La presencia de anticuerpos antifosfolípidos puede incrementar la posibilidad de un aborto.La tasa de supervivencia a 10 años para el lupus es superior al 85%. Las personas con compromiso significativo del cerebro, pulmones, corazón y riñones presentan un pronóstico peor que otras personas en términos de supervivencia y discapacidad en general.

Embarazo y Lupus:

Un aspecto que concierne a varias familias es, si una mujer joven debe correr el riesgo de embarazarse. El punto de vista actual, es que no existe en lo absoluto una razón de por qué una mujer con lupus no deba embarazarse, a menos que tenga de moderado a severo daño en algún órgano (por ejemplo en el sistema nervioso central, riñones o corazón y pulmones), lo que la pondría en alto riesgo. Sin embargo existe un riesgo aumentado de reactivación de la enfermedad durante o inmediatamente después ( 3 a 4 semanas) del embarazo. Si una persona es monitoreada cuidadosamente en el transcurso del embarazo, el riesgo en mucho menor. Una paciente con lupus debe ser tratada en forma conjunta y frecuente por su obstetra y su "doctor de lupus".

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Como se mencionó inicialmente en este panfleto, existe un grupo de pacientes que presentan una afección llamada síndrome antifosfolípido, que puede ser primario y/o secundario al lupus y que puede complicar el embarazo en estos pacientes. Los anticuerpos específicos que están en contra de autoantígenos que se encuentran frecuentemente en los factores de la coagulación; pueden causar coágulos sanguíneos más rápido que en personas normales. Los anticuerpos antifosfolípidos se pueden encontrar en muchos pacientes con lupus y representan un riesgo en las mujeres embarazadas, ya que se asocian con aborto si su médico no le da un tratamiento oportuno y eficaz

Conclusiones finales:

A lo largo de la conformación de este trabajo se ha podido alcanzar el objetivo establecido que era conocer a la enfermedad del lupus, como una de las enfermedades auto inmunitaria más importantes. Se ha podido analizar la forma en que daña, los posibles factores que están en cuenta a la hora de establecer una posible causa, ya que al día de hoy sigue guardando misterios acerca de su etiopatogenicidad. También se ha analizado la forma en que se manifiesta y profundizado su diagnostico por técnicas que se pueden utilizar en laboratorios de fácil acceso. Y por último se han analizado los tratamientos que se utilizan en la actualidad, que poseen como objetivo principal mejorar la calidad de vida del paciente y prolongar su esperanza de vida, combatiendo sus periodos de recrudescencia.Como dato a resaltar, se debe enfatizar en la importancia del seguimiento del paciente no tan solo en sus periodos sintomáticos de la enfermedad, sino también en sus periodos de remisión para poder preparar al paciente, y resaltar en que padecer lupus no es causa de cambiar drásticamente la forma de vida del paciente y no deben rendirse a la enfermedad sino superarla con esperanza y optimismo, ya que cada día se esta acercando más a una cura definitiva.

Comentario del grupo:

Como comentario personal, hemos disfrutado mucho de la realización de este trabajo ya que hemos podido relacionar la materia inmunología, con la clínica que a todos nosotros nos interesa tanto. Sin embargo no por esto ha dejado de ser un trabajo difícil de hacer ya que por momento la información resultaba ser abrumadora para nosotros. Más allá de todo, ha sido una grata experiencia.

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Referencias de imágenes:

Imagen 1: Medical multimedia group, Dr. Randale C. Sechrest. “http://www.eorthopod.com/content/systemic-lupus-erythematosus”

Imagen 2: “Un camp de margarides”. Rocio Jimenez Meroñocon “http://alumnatbiogeo.blogspot.com/2007_05_01_archive.html”

Imagen 3: Bluter hospital, EBSCO, Dr. Richard Glickman “http://www.butler.org/body.cfm?id=125&chunkiid=103596”

Imagen 4: Universidad virtual de salud, cuba. “http://www.uvs.sld.cu/clinica/galeria-de imagenes/dermatologia/plonearticlemultipage.2006-11-07.3808142230/lupus-eritematoso-sistemico”

Imagen 5: Atlas de radiología simple de tórax. Dra. Maria Eugenia Perez Aguinaga “http://www.uaq.mx/medicina/mediuaq/radio/neumo/les4.htm”

Imagen 6: Dr Helmar Roselmer “http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/ patologia948-956.html”

Imagen 7: Guía de laboratorio.

Bibliografía1. Stites Daniel P., Terr Aba I. Inmunologia básica y clínica

2. Abbas A., Lichtman A., Pillai S. Inmunologia Celular y Molecular. 6ª edicion. Elsevier, España 2008. Capitulo 18. Pág. 419.

3. Harrison TR. Principios de medicina interna. 17ª edición. Ed McGrawHill.Interamericana, 2009. Capitulo 313-2. Pág 2078

4. Roitt I, Inmunologia Fundamentos. 11ª edicion. Ed Medica Panamericana. 2008

5. Eiguchi Kumiko, Chasseing N.Alejandra, Schillaci R. Inmunologia. Guía de laboratorio. 10ª edicion. 2009. Capitulo 2. Pág 47.

6. Woscoff A., Kaminsky A. Dermatología en medicina interna. 2ª edicion. Cap 26. Pág 172.

7. Stedman. Diccionario de ciencias medicas. 25ª edicion. Editorial Panamericana

8. Schroeder, Trerney, Krupp y McPhee. Diagnostico clínico y tratamiento. 28ª edicion.

9. www.lupus.org: http://www.lupus.org/webmodules/webarticlesnet/templates/new_learnunderstanding.aspx?articleid=2231&zoneid=523%20target=

18

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Lupus

Enfermedad auto inmune inflamatoria crónica

Multifactorial

Genéticos

Ambientales

Hormonales

Mayor incidencia

En mujeres Población

Hispana

Afroamericana

Asiática

De amplio espectro clínico

Desde lesiones locales hasta

muerte

Múltiples manifestaciones y

de grados variables

Hipersensibilidad de tipo III

CaracterísticoAumento de

Autoanticuerpos

Diagnóstico Muy complejo

Basado en Síntomas

Criterios (4 o más)

Estudios de rutina

Estudios específicos

Clasificación

Eritematoso discoide

Eritematoso cutáneo subagudo

Neonatal

Medicamentoso

Eritematoso sistémico

TratamientosHasta hoy en día no es curable

ObjetivoMejorar la calidad de

vida del paciente

Suprimir síntomas

Determinado porNecesidades y síntomas específicos del enfermo

Supervivencia

De 65 a 75% a 20 años

lupus tp

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