lumbalgias

Lumbalgias

S. PoiraudeauM.-M. Lefevre ColauF. FayadF. RannouM. Revel

Resumen. – La lumbalgia común es muy frecuente. Sólo el 8% de los pacientes seconvertirán en enfermos crónicos; no obstante, ese porcentaje representa más del 85% delos costes inducidos. Los factores de riesgo del paso a la cronicidad y de la no reanudación delas actividades profesionales son básicamente psicosociales. El proceso diagnóstico seorienta, en primer término, a la detección de las afecciones más graves, cuyo retrasodiagnóstico puede resultar perjudicial. Los tratamientos de rigor son farmacológicos(analgésicos, antiinflamatorios no esteroides) y físicos (programa de ejercicios). Conrespecto a éstos, en los últimos años se ha desarrollado ampliamente el control terapéuticopor equipos multidisciplinarios.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lumbalgias; Epidemiología de las lumbalgias; Diagnóstico de laslumbalgias; Tratamiento de las lumbalgias

Generalidades

Sólo dos de cada diez personas pasarán su vida sin dolor decolumna [88]. La lumbalgia es la enfermedad crónica que máslimitación física provoca en la población de mayores de 45años y en la franja etaria comprendida entre los 45 y 65años, siendo la tercera causa de discapacidad crónica [33, 169].A pesar de la frecuencia y la repercusión de las lumbalgias,tanto a escala individual como en el gasto en salud públicade una comunidad [2], aún quedan múltiples interrogantescon respecto al sustrato anatómico, los factorespredisponentes y los métodos diagnósticos y terapéuticosde tales síntomas [134].Las alteraciones mecánicas que afectan a la columna lumbarcon mayor frecuencia son las lesiones musculares, la artrosisde las articulaciones posteriores, la degeneración discal, lasespondilolistesis y la escoliosis del adulto [32]. Sin embargo,la fisiopatología de las lumbalgias no se reduce únicamentea la teoría «mecanicista», pues también se han formuladootras hipótesis referidas a procesos inflamatorios [70],vasculares [87] y genéticos [156].Por lo general, las lumbalgias son pasajeras. Sólo persistenmás de 2 meses en el 10% de los enfermos, quienes en sumayoría responden al tratamiento siguiente:

– antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos,miorrelajantes;

– mantenimiento de actividad física;– rehabilitación [70].A pesar del tratamiento, alrededor del 7% de los pacientessigue con lumbalgia seis meses después del comienzo delos síntomas. Ese pequeño grupo de enfermos cuyasmanifestaciones clínicas pasan a la fase crónica es culpablede la mayor parte del coste que esta enfermedad genera [183].La cirugía de la columna lumbar se indica sólo en el 1-2%de los pacientes, es decir, en los que no responden altratamiento médico. Los mejores resultados quirúrgicos seconsiguen en pacientes lumbálgicos con una concordanciaperfecta entre los resultados del examen clínico y los de lasinvestigaciones que hacen que se identifique la estructuraanatómica afectada [33].Habitualmente, y de modo esquemático, se distinguen trescuadros clínicos:

– las lumbalgias agudas recientes, de 4 a 6 semanas deevolución;– las lumbalgias subagudas, con más de 4 a 6 semanas ymenos de 3 meses de evolución;– las lumbalgias crónicas y recidivantes, con más de 3 mesesde evolución.La culpa de un deterioro anatómico o de un trastornofuncional en la génesis del síntoma siempre resulta difícilde establecer.

Epidemiología

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y COSTE

La incidencia de las lumbalgias es del 60-90% y la incidenciaanual del 5% [16, 71, 78, 183]. La prevalencia varía conforme a laedad y al tipo de lumbalgia. Es mínima (4-18%) en la franja

S. PoiraudeauAdresse e-mail: [email protected]. Lefevre Colau, F. Fayad, F. Rannou, M. RevelService de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis,hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

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etaria de 20 a 24 años, y máxima (8-32%) en la de 55 a 64años [34, 60, 141]. En Francia, por ejemplo, padecen lumbalgia el23,5% de los pacientes de las consultas reumatológicas y el2-4,5% de los que acuden a atención primaria [44]. EnFinlandia, el 2,6% de la población activa recibe una pensiónpor invalidez [196] y el 1% se encuentra en paro laboral, demanera transitoria, debido a las lumbalgias crónicas [106]. El5% del presupuesto para la salud en ese país se destina a lasraquialgias [196]. En Estados Unidos, 5,2 millones dehabitantes tienen una discapacidad secundaria a lumbalgiascrónicas y la mitad sufre una minusvalía permanente [40]. EnInglaterra, las lumbalgias son culpables de 67 millones dedías de paro laboral o de invalidez por año, cifra queaumentó en un 13% en un año [7, 205].

FACTORES DE RIESGO Y FACTORESDE PREDICCIÓN

A raíz de la frecuencia, el coste y la repercusión de laslumbalgias, numerosos estudios se han orientado a ladeterminación de los factores de riesgo de aparición, derecidiva y de cronicidad de dichas manifestaciones clínicasen la población general, y ello con la finalidad de tratar deencontrar soluciones médicas y económicas que hicieranreducir el impacto socioeconómico de esta enfermedad.Una de las dificultades de análisis de los factores de riesgode la lumbalgia reside en su origen multifactorial. Se hanevaluado factores de riesgo tales como lossocioprofesionales (alta carga laboral, levantamiento deobjetos pesados, postura corporal, exposición a lasvibraciones, tarea insatisfactoria), sociodemográficos ypsicosociales. Otro inconveniente es la presencia simultáneade muchos factores de riesgo con alta prevalencia en lapoblación general asintomática, lo que provoca sesgos deconfusión en el análisis de los estudios [114].Se han estudiado tres tipos de factores de riesgo de formaparticular:

– los factores de riesgo de aparición de la lumbalgia, si setrata de personas sin antecedente de lumbalgia;

– los factores predictivos de recidiva de la lumbalgia, si setrata de personas con un antecedente de dicho trastorno;

– los factores predictivos de una evolución crónica, si setrata de una persona con lumbalgia aguda.

¶ Factores de riesgo de aparición de una lumbalgia

Se han encontrado tres factores de riesgo (FDR) principales:el estado psicológico, la intensidad de la actividad físicalaboral (posición inclinada prolongada, conducción devehículos, movimientos forzados y repetidos) y el estréspsicosocial (escasez o falta de apoyo social en el trabajo).

Estado psicológico

De muchos estudios transversales se desprende unaasociación entre los factores psicológicos y la aparición deuna lumbalgia. Se trata de parámetros tales como ansiedad,depresión, síntomas de somatización, estrés por lasresponsabilidades y estrés psicológico en el trabajo. Waddellet al [202], en una revisión de síntesis, muestran con alto gradode prueba científica que los factores de índole psicosocialson de riesgo para la incidencia (inicio) de la lumbalgia,pero que de todos modos el efecto global de ese factor esbajo [3, 52]. Power C et al [152] siguieron de manera prospectivay durante 33 años una cohorte de pacientes ingleses,irlandeses y escoceses nacidos en 1958. La finalidad delestudio consistía en identificar los factores de riesgo de

inicio de la lumbalgia durante el año anterior al número 33.Los enfermos fueron entrevistados en cinco ocasiones (a laedad de 7, 11, 16, 23 y 33 años), con un total de 11.407personas entrevistadas al cabo de 33 años. Las personas eranincluidas si habían sufrido un episodio de lumbalgiadurante el año anterior a su 33.er año de vida y en caso deque no hubieran tenido lumbalgia a los 23 años. La cohortetotal estaba compuesta por 5.781 personas, 5.210 sin dolor y571 con una lumbalgia reciente. Se hallaron factores deriesgo ergonómicos, psicosociales, psicológicos, consumo detabaco, nivel de educación y clase social. El análisismultivariante, con inclusión de todas las variables, mostróque el factor de riesgo con mayor peso para explicar lalumbalgia a los 33 años era la presencia de un estréspsicológico a los 23 años (odds-ratio [OR] 2,52 [1,65-3,86]). Losdemás factores de riesgo significativos son el sexo femenino(OR: 0,72 [0,55-0,94]) y el consumo de tabaco (OR: 1,63 [1,23-2,17]).El levantamiento de objetos pesados en el trabajo no alcanzael umbral de significación estadística (OR: 1,35 [0,95-1,90]).

Intensidad de la actividad física en el trabajo

Diversos estudios muestran que los trabajos físicos intensosy reiterados en el ámbito laboral pueden estar relacionadoscon un aumento de la prevalencia de la lumbalgia. Waddellet al, en su revisión de síntesis, demuestran con alto gradode prueba científica que la exigencia física intensa en eltrabajo (carga manual de objetos pesados, levantamiento delos mismos, posición inclinada, movimientos repetidos derotación y exposición a vibraciones) constituye un factor deriesgo para la incidencia (inicio) de la lumbalgia, aunque lafuerza de la relación sea menor que la de otros factoresindividuales extraprofesionales no identificados [3]. Otrosautores encuentran un vínculo entre la exposición a lasvibraciones en combinación con factores tales como laposición sentada prolongada, el levantamiento de objetospesados o la posición inclinada y la incidencia de lalumbalgia [27, 28, 37, 114, 211].

Factores psicosociales

Pocos estudios de buena calidad metodológica han evaluadola relación entre los factores psicosociales y la incidencia dela lumbalgia. Davies et al [ 5 6 ] , en una revisión depublicaciones científicas, encuentran sólo 3 de 66 trabajoscon cualidades metodológicas suficientes. Esos tres estudiosy otros demuestran que en los pacientes que desempeñanuna actividad laboral considerada por ellos mismosmonótona o insatisfactoria, el riesgo a desarrollar lumbalgiaes mayor que en los demás [29, 73, 117, 190].

¶ Factores predictivos de recidiva y de cronicidadde la lumbalgia

El análisis de las publicaciones científicas revela que elestudio de los factores de riesgo se puso en práctica en tressituaciones clínicas:

– estudio de los factores predictivos de recidiva de lalumbalgia en personas con antecedentes del trastorno;

– estudio de los factores predictivos de cronicidad enpersonas con lumbalgia;

– estudio de los factores predictivos de la situación sinretorno al trabajo en individuos en inactividad transitoriapor enfermedad.Una revisión detallada de las publicaciones científicas delperíodo comprendido entre 1990 y principios de 2003permitió escoger 61 artículos de buena calidadmetodológica. Entre los factores de riesgo identificados, se

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comprueba que algunos de ellos son comunes a las tressituaciones clínicas descritas, lo que les confiere mayor pesode evidencia científica (Cuadro 1).Se han hallado tres factores de riesgo con un alto grado deprueba científica.El principal factor de riesgo encontrado es el antecedente delumbalgia, que incluye la noción de gravedad, el dolor, laduración de la lumbalgia, el grado de incapacidad funcional,la ciática, la inactividad laboral por lumbalgia y la cirugíalumbar [3, 42, 50, 67, 81, 82, 96, 132, 142, 144, 168, 173, 177, 180, 181, 189, 190, 191]. Elsegundo factor de riesgo identificado es la insatisfacciónlaboral según opinión del paciente. En ocho estudiosprospectivos de cohorte, con un total de 7.346 pacientes, seobserva que la insatisfacción laboral constituye un factor deriesgo de recidiva y de cronicidad, con una odds-ratio o unriesgo relativo de 1,56 (1,09-2,23) a 2,62 (1,2-5,8) [30, 68, 85, 103,

144, 189, 199, 214]. El tercer factor de riesgo es el mal estado desalud general que se observa de manera significativa encuatro estudios [10, 53, 132, 184].Así, la evolución crónica de las lumbalgias depende de lascaracterísticas clínicas de la afección, pero también de losdatos psicosociales profesionales [155].En las tres situaciones se observan, de igual forma, otrostres factores de riesgo, pero con menor grado de pruebacientífica. Se trata de factores de riesgo socioprofesionales,que incluyen el nivel profesional, el salario, el contactosocial y el parámetro de indemnización [1, 10, 11, 30, 62, 69, 70, 72, 103,

132, 143, 144, 165, 187, 199, 201]; factores psicológicos, incluidas lacondición psicológica global y la depresión [53, 67, 72, 111, 173, 180]

y, por último, la intensidad de la actividad física en elámbito laboral (mala postura en el trabajo, carga de objetospesados) [30, 69, 72, 85, 86, 180, 199, 209].Algunos factores de riesgo son comunes a dos situacionesclínicas: un contexto social insatisfactorio [184] y lacoexistencia de otros dolores musculoesqueléticos [112] en loreferente a la recidiva y la cronicidad, la edad [132] y el sexofemenino [189] para la cronicidad y la falta de regreso al

trabajo. Otros factores de riesgo se identifican en formaaislada. Se trata de la opinión global del médico [42, 43, 173] yde la capacidad del paciente para lidiar con la afección en lorelativo a la cronicidad, así como de la falta de mecanismode centralización y de contexto jurídico [73] con respecto a laimposibilidad de volver al trabajo.De ese modo, si bien las profesiones que suponen un trabajofísico intenso en torsión o anteroflexión del tronco parecenguardar relación con una mayor frecuencia de lumbalgias,en la síntesis en cuestión se revelaría que el peso de losfactores psicosociales y ambientales resulta más relevanteque el de los factores físicos y mecánicos a la hora deexplicar la recidiva y la cronicidad de la lumbalgia.Hasta hoy no existen suficientes pruebas científicas quepermitan concluir que factores de riesgo tales como laintoxicación tabáquica o enólica [58] y anomalías anatómicasde la columna vertebral (espondilolistesis, enfermedad deScheuermann, escoliosis, hipermovilidades segmentarias oel síndrome del conducto lumbar estrecho) sean culpablesde lumbalgias o de evolución a la cronicidad [70].Entonces, la evolución crónica de las lumbalgias dependede las características clínicas de la afección en sí, perotambién de parámetros psicosociales y profesionales. Teneren cuenta estos factores de riesgo desde el principiopermitiría evitar o minimizar la evolución hacia lacronicidad o la recidiva.

Aspectos fisiopatológicos yestructuras anatómicas causales

Muchos estudios giran alrededor de las estructurasanatómicas capaces de generar lumbalgias. Éstas puedenestar relacionadas con procesos mecánicos e inflamatoriosque afectan a dichas estructuras anatómicas. Las lumbalgiasse pueden reproducir mediante inyección de solución salinahipertónica en el ligamento vertebral común posterior y en

Cuadro 1. – Síntesis de los factores de riesgo de recidiva, de cronicidad o de no reincorporación laboral conforme a su grado deprueba científica.

Recidiva Cronicidad No reincorporación laboral

Antecedentes de lumbalgia (duración, paro labo-ral)***

Antecedentes de lumbalgia*** Ciática***Antecedentes de cirugía lumbar** Intensidad del dolor**Intensidad del dolor**Ciática*** Grado de incapacidad funcional***Duración de la lumbalgia***Grado de incapacidad funcional***

Insatisfacción laboral*** Insatisfacción laboral*** Insatisfacción laboral***

Mal estado de salud general** Mal estado de salud general** Mal estado de salud general**

Beneficios sociales inadecuados** Salario inadecuado***

Factores socioprofesionales (categoría, salario, con-tacto, reconocimiento)**

Factores socioprofesionales (categoría, salario,contacto, indemnización)**

Estado psicológico general** Estado psicológico general**Depresión** Depresión** Tipo de personalidad**

Mala postura corporal en el trabajo** Mala postura corporal en el trabajo**Cargar objetos pesados (duración y peso)** Persistencia de la tarea pesada** Carga laboral elevada**

Contexto social insatisfactorio** Contexto social insatisfactorio**

Otro dolor musculoesquelético** Otro dolor musculoesquelético**

Edad*** Edad***Sexo femenino** Sexo femenino**Opinión general del médico** Carencia de mecanismo de centralización**Afrontamiento** Situación jurídica**

*** Nivel alto de evidencia científica; ** nivel intermedio de evidencia científica; * nivel bajo de evidencia científica.

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las articulaciones interapofisarias posteriores. Talesestructuras y las fibras periféricas del annulus se hallaninervadas por fibras nerviosas nociceptivas aferentes de losramos posteriores de las raíces lumbares. Las fibras eferentesde esos ramos inervan únicamente los músculosparaespinales. Así, el «espasmo» muscular, que a menudoforma parte del síndrome clínico, podría obedecer a unreflejo sensitivomotor aún no determinado.En un trabajo orientado al estudio del nexo entre las lesionesanatómicas espinales observadas en la autopsia y losantecedentes de lumbalgias, se observó cierta correlaciónentre lumbalgias y degeneración discal simétrica, rotura delannulus y osteofitosis vertebral [197]. En ese estudio, laartrosis interapofisaria posterior se correlacionaba con laedad y a la presencia de una discopatía, pero no a laslumbalgias.

DISCO INTERVERTEBRAL

El disco intervertebral es la estructura más estudiada [188].Sus parámetros analíticos y la biomecánica se detallan enotro artículo de esta obra. El envejecimiento del discointervertebral puede ir acompañado de alteración en laproducción de proteoglucanos, con la consiguientereducción de sus propiedades mecánicas [15]. La respuestainicial a una fuerza anormal sobre el tejido discal podríahallarse en la modificación de la matriz extracelularpericelular [166] y la producción de mediadores lipídicos dela inflamación [157]. El efecto de las fisuras del annulus en lagénesis de las lumbalgias es aún motivo de controversia, yaque en el adulto sólo se han encontrado terminacionesnociceptivas en la tercera parte superficial de las fibras delannulus [31]. Sin embargo, en un estudio comparativo entrediscos degenerativos y discos normales se señala lapresencia de terminaciones nociceptivas en la porción másprofunda del annulus de los discos con alteracionesdegenerativas [49]. Además, en una investigación concarneros, se observó que entre los 4 y 12 meses siguientes ala fisura quirúrgica en el tercio externo del annulus, yaunque la lesión inicial curase, en la parte interna delannulus y del núcleo aparecen desgarros que conducen a ladegeneración discal [136].En un estudio comparativo entre la altura de los discosL4-L5 y L5-S1 en una población lumbálgica y un grupotestigo, no se observaron diferencias significativas entre lasalturas discales de ambos grupos [54]. En un trabajo sobre lasvariaciones de grosor de los 3 últimos discos con el paso delos años, se demostró que un disco no disminuye de maneraforzosa de altura con la edad, ni siquiera en un lumbálgico,que la velocidad a la que un disco disminuye de altura esextremadamente variable de una persona a otra y que juntoa lumbalgias intensas se observan discopatías de rápidaevolución [198].

DISCO INTERVERTEBRAL Y GENÉTICA

Varios trabajos [76, 150, 164, 179, 193, 215, 216] mencionan la posibilidadde que factores genéticos o predisposiciones familiarescontribuyan al desarrollo de la degradación discal. Tresestudios han señalado que una historia familiar de herniadiscal representa un factor de riesgo de hernia discal juvenil,y que una historia familiar de cirugía por hernia discalconstituye un factor de riesgo de discopatía degenerativa [118,

119, 120]. No obstante, esos trabajos proceden de un mismoequipo japonés que no suministra el valor del riesgorelativo. Al contrario, en dos estudios donde se analizanimágenes lumbares por resonancia magnética en gemelos,se alude a la influencia de factores genéticos en la patogenia

de la degradación discal y a que la herencia explicaría el26-73% de las lesiones discales observadas por resonanciamagnética (RM) [14, 172].Esa predisposición genética para la discopatía lumbar se veconfirmada por la presencia simultánea de polimorfismos omutaciones que, con una sola excepción [195], atañen a genesque codifican para las proteínas matriciales del discointervertebral y el cartílago [8, 91, 138]. Las mutaciones serefieren al colágeno de tipo IX en humanos y a los colágenosde tipos IX y II en animales de laboratorio [8, 138, 171]. Conrespecto a los polimorfismos, se vinculan con el gen deagrecano [91] y del receptor para la vitamina D [195]. Laevidencia de mutaciones y polimorfismos en genes quecodifican para proteínas esenciales de la matriz extracelulardel disco intervertebral y el cartílago abre perspectivas muyinteresantes ya que, además de las posibilidades de terapiagénica, ofrece otras para formular hipótesis acerca de lafisiopatología de la degradación discal.

La mutación mejor identificada corresponde a la cadena a2del colágeno de tipo IX [8]. Esa mutación culmina en lasustitución de una glutamina en posición 326 por untriptófano. Este alelo se ha identificado en un 4% depacientes finlandeses con discopatía degenerativaconfirmada por RM, y en ningún enfermo de una serie de174 personas. El estudio de cuatro familias correspondientesa 4 de los 6 pacientes afectados muestra que, en 23 personasde esas familias, en combinación con el alelo, se detecta unadiscopatía degenerativa en RM. Asimismo, se ha observadouna segunda sustitución en la cadena a3 del colágeno detipo IX en posición 103 que culminó en la sustitución deuna arginina por un triptófano [118]. Ese alelo se encontró enel 12,2% de 171 pacientes con discopatía degenerativa y enel 4,1% de 186 sin ella. Sin embargo, hay que señalar queambas mutaciones fueron encontradas por el mismo equipoen una población finlandesa conectada por un efectofundador (ancestro común) y no está claro que seencuentren en otras poblaciones.

Sea como fuere, la demostración de un nexo entre lasdiscopatías y las mutaciones de los genes que codifican paraun constituyente importante de la matriz extracelularpermite formular hipótesis acerca de los mecanismosmoleculares de la degradación discal. Los tipos de colágenodifieren en longitud y en composición de la cadena, perotodos tienen en común una estructura de triple hélice, conuna secuencia primaria compuesta por repeticionesininterrumpidas de una secuencia Gli-X-Y, donde Glicorresponde a la glicina, X, con mayor frecuencia, a laprolina e Y, más a menudo, a la hidroxiprolina. Esaestructura colagénica permite a los tejidos afectadossoportar fuerzas de cizallamiento y estiramiento. Elcolágeno de tipo IX, a diferencia de los de tipo I, II, III, V yXI, de dominio colagénico ininterrumpido largo,corresponde a fibrillas (FACIT collagen) con interrupción dela triple hélice [178]. Las cadenas de colágeno de tipo IX tienentres dominios colagénicos, interrumpidos por cuatrodominios no helicoidales cortos. Esa estructura«interrumpida» del colágeno de tipo IX explica su efectosobre la matriz extracelular. El colágeno de tipo IX no formafibrillas por sí solo, si bien hace posible la fijación de otroscolágenos intersticiales, sobre todo del colágeno de tipo II, alos demás componentes de la matriz extracelular como losproteoglucanos. Ese colágeno es entonces el factor decohesión de la estructura de la matriz extracelular y puedededucirse con facilidad que una mutación que modifica laconformación tridimensional de una proteína colagénicapuede culminar en una modificación de las propiedadesmecánicas del tejido.


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Las mutaciones que se observan en los genes del colágenode tipo II en el ser humano se vinculan, sobre todo, con lascondrodisplasias [104, 154]. Ninguna mutación revelada engenes de ese tipo de colágeno se asocia en el hombre adiscopatías aisladas sin anomalía del cartílago articular.Se conocen modelos murinos de inactivación de alelos delcolágeno de tipos II y IX (Col2a1, Col9a2) [95, 171]. Éstos vanacompañados de discopatías, pero también de anomalías dela placa cartilaginosa, lo que hace pensar en la enfermedadde Scheuermann [171]. Por tanto, es posible, incluso en el serhumano, que esas mutaciones causen, de forma primaria,una anomalía de la placa cartilaginosa y, de manerasecundaria, una discopatía. Al respecto, quedó demostradoque la nutrición del disco intervertebral se hacía en granparte a través de la placa cartilaginosa y que la calcificaciónde ésta (observada en el modelo animal de inactivación delalelo del colágeno 2a1) reduce la concentración local deoxígeno y el pH y se acompaña de discopatía [171]. Además,los creadores del último modelo animal citado lo consideranmás como un modelo de enfermedad de Scheuermann quede discopatía degenerativa aislada. La sensación de que lasmutaciones en el colágeno de tipo IX o de tipo II serelacionan con alteraciones de la placa cartilaginosa, y sólode manera secundaria con daños del disco intervertebral, serefuerza con los resultados de RM presentados por Annunenet al. en el artículo princeps acerca de la mutación en el aleloCol9a2 [8]. Las imágenes presentadas en secuencia T2responden a los criterios diagnósticos de enfermedad deScheuermann.En lo referente al gen de agrecano, se demostró unaasociación entre un polimorfismo de ese gen y discopatíasdegenerativas en RM [91]. El polimorfismo afecta al exón 12en una región altamente conservada. Dicho exón codifica eldominio de fijación entre la proteína del núcleo del agrecanoy los condroitinsulfatos. Se han mostrado trece alelosdiferentes y de ese polimorfismo derivan longitudesvariables de la proteína del núcleo del agrecano [63]. En lacombinación participan los alelos inductores de unalongitud corta de la proteína del core, que genera undominio condroitinsulfato del agrecano más limitado. Esopodría conducir, por medio de una reducción de las cargasnegativas asociadas a los condroitinsulfatos, a ladisminución de la naturaleza hidrófila del tejido, que a suvez merma sus capacidades para adaptarse a lasmodificaciones de la presión hidrófila. En ese trabajo, lasdiscopatías diagnosticadas por RM no parecían guardarrelación con modificaciones acentuadas de los platillosvertebrales. En lo relativo a los modelos animales deinactivación del gen de agrecano, se observan nanismoasociado a discopatías y hernias discales dependientes de laedad [208].El último polimorfismo ligado a degeneración discalmostrado en el ser humano atañe al receptor de la vitaminaD [195]. El efecto directo del polimorfismo sobre el disco siguesiendo confuso, pues nunca se ha probado la presencia dereceptores de la vitamina D en el tejido discal.Por tanto, se trataría de mutaciones en los genes decolágeno, que más bien impulsan anomalías de la placacartilaginosa y, tras ello, discopatías. En lo referente a lospolimorfismos del gen de agrecano, si bien podríanpromover discopatías de forma directa, falta confirmarlo.Todos los trabajos y las reflexiones que se desprenden nodeben hacer olvidar, sin embargo, que la mayoría de lasdiscopatías probablemente no guardan relación conanomalías genéticas. Sin duda, resulta erróneo pensar quela lumbalgia es una enfermedad genética, ya que no se tratade una enfermedad sino de un síntoma, y que muchas

lumbalgias y lumbociatalgias cursan sin anomalía discal. Noobstante, esos estudios genéticos tendrán quizás el méritode proporcionar la identificación de subgrupos de pacientesaptos para tratamientos específicos. Asimismo, deberíanmejorar los conocimientos y la comprensión de ladegeneración discal.

OTRAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

En la génesis de las lumbalgias a menudo se involucra a lasarticulaciones interapofisarias. Su cápsula se encuentrainervada por el ramo medial de las fibras posteriores delnervio lumbar correspondiente contralateral y superior. Enesas articulaciones es frecuente la artrosis, acompañada lamayoría de las veces de discopatía degenerativa de iguallocalización. De ese modo, tal como sucede en lasarticulaciones periféricas, las articulaciones posterioresartrósicas podrían constituir una fuente de dolores crónicoso agudos en caso de exacerbación congestiva de unaartrosis. Por último, en ellas pueden formarse quistesarticulares y, de forma excepcional, una sinovitisvellosonodular.En la patogenia de las lumbalgias se pensó asimismo en unaparticipación muscular. Los primeros trabajos dedicados ainvestigar las relaciones entre lumbalgias y músculoshicieron hincapié, en primer término, en la existencia de unadebilidad muscular y de una amiotrofia paravertebral juntocon las lumbalgias crónicas [186]. En ese sentido, el examentomodensitométrico de lumbálgicos crónicos muestraamiotrofia significativa de los músculos paraespinales, encomparación con enfermos afectados de manera másreciente (menos de 18 meses) [48]. Después se prestó mayoratención al desequilibrio muscular y a la influencia de ladisposición y la integridad de los esquemas propioceptivos.En las actividades normales, el equilibrio responde en partea los ajustes lentos y vinculados a movimientos de bajafrecuencia, dependientes a su vez de retrocontroles visualesvestibulares y propioceptivos. Dichos esquemas estaríanperturbados en los pacientes crónicos, cuyos rendimientosen los ejercicios de equilibrio se encuentran alterados encomparación con los de personas sanas [35, 135]. En laactualidad no existe argumento formal alguno que permitadeterminar si esos desórdenes musculares son causa oconsecuencia de las lumbalgias. Sin embargo, la mejoría delas lumbalgias después de ejercicio de fortalecimientomuscular y/o de reprogramación sensitivomotora habla afavor de una acción muscular en la génesis o la agravaciónde las lumbalgias crónicas.El ligamento iliolumbar parece un elemento significativo enla estabilidad de la charnela lumbosacra [46], pero resultadifícil demostrar su función en la génesis o la agravación delas lumbalgias.Por último, la búsqueda de adherencias anteriores de laduramadre con las estructuras adyacentes (ligamentovertebral común) demostró una frecuencia del 2% en elsegmento L2-L3, el 16% en L3-L4, el 40% en L4-L5 y el 36%en L5-S1 [145]. El desprendimiento de la duramadre generalesiones vasculonerviosas locales capaces de explicar losdolores por traumatismo del ligamento vertebral común apartir de una hernia discal.Aparte de los trabajos de biomecánica destinados aidentificar las estructuras anatómicas involucradas en lalumbalgia y también de las teorías «mecanicistas» queoriginan, otros estudios suministran argumentos a favor delefecto de los procesos inflamatorios y/o vasculareslocales [89, 97, 151] en la patogenia de las lumbalgias.La resonancia magnética reveló anomalías de señal de loscuerpos vertebrales adyacentes a un disco intervertebral


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degenerativo en algunos pacientes. Éstas hacen pensar enprocesos inflamatorios y/o vasculares locales [130]. La presiónintraósea de los cuerpos vertebrales con señal anómala enRM es superior en un 55% a la presión intraósea de loscuerpos vertebrales sin señal anómala. Además, en esasvértebras disminuye el pH y aumenta la PCO2

[131]. Lasanomalías podrían desempeñar algún papel en la génesisde las expresiones dolorosas locales.

Proceso diagnóstico y aspectosclínicos

La lumbalgia no es una enfermedad sino un síntoma. Sóloen el 10-20% de las lumbalgias agudas y en el 10-45% de lascrónicas, el síntoma se puede atribuir a una lesiónanatómica precisa [26, 133]. Por tanto, la mayoría de las vecesel manejo terapéutico no puede ser sino sintomático.El curso diagnóstico se ha de orientar en primer término ala detección de las afecciones más graves, donde el retrasodiagnóstico puede ser perjudicial [ 6 ] . Si bien lareproducibilidad de la anamnesis y de los signos físicos enla patología lumbar es baja [126, 206], en la mayoría de los casosla anamnesis y el examen físico simple posibilitan, no undiagnóstico anatómico preciso, sino la clasificación en unmarco nosológico.La primera etapa del curso diagnóstico consiste endeterminar, por anamnesis, la naturaleza inflamatoria omecánica de los dolores. Esta clasificación no es, sinembargo, perfecta y algunos dolores pueden ser de índolemecánica al principio e inflamatoria o mixta más adelante,en cuyo caso a menudo se trata de trampas diagnósticasque se volverán a comentar más adelante. Aunque laslumbalgias de horario mecánico sean mucho más frecuentesque las de horario inflamatorio, éstas se tratarán en primertérmino, pues incumben a las causas etiológicas más gravesy exigen tratamiento específico inmediato (cf Recuadros 1 y2).

LUMBALGIAS DE HORARIO INFLAMATORIO

Se desarrollan en otros artículos de esta obra. Aquí sólo semencionan.La naturaleza inflamatoria se define por el horario nocturnodel dolor, que despierta al paciente en la segunda parte dela noche y le obliga a levantarse. Más tarde, se manifiestapor desentumecimiento matinal prolongado.Después de identificar la índole inflamatoria de laslumbalgias, conforme a los resultados del examen clínico, sepueden considerar, de manera esquemática, dos situaciones.

¶ Lumbalgias sin síndrome raquídeo clínico

En este caso se piensa en una lumbalgia sintomática delesión extrarraquídea. Se trata de lumbalgias infrecuentesque no se modifican por efecto de la movilización de lacolumna vertebral. Las causas más comunes son las fisurasde aneurisma de aorta, la disección aórtica, los tumorespélvicos o renales, las adenopatías prevertebrales malignasy las fibrosis retroperitoneales. En ellas, la TCabdominopélvica a veces pone de manifiesto anomalíasinaccesibles a la palpación, la auscultación o los tactospélvicos.

¶ Lumbalgias con síndrome raquídeo clínico

La urgencia consiste en certificar o descartar una infección.Las infecciones más comunes de la columna lumbar, a

cualquier edad, son las espondilodiscitis y, más raramente,las espondilitis aisladas o las epiduritis. Por lo general,surgen en terrenos predisponentes (postrasplante,inmunodepresión, operados, parto reciente, drogadicción).En tales casos, el retraso diagnóstico es más perjudicial. Laforma aguda rápidamente invalidante de una lumbalgiafebril con rigidez de toda la columna vertebral, velocidadde sedimentación globular acelerada, leucocitosis,adelgazamiento discal y destrucción ósea de expresiónradiológica, no causa muchas dificultades diagnósticas, sibien pueden faltar varios elementos del cuadro típico.

La hipercaptación gammagráfica se observa antes que ladisminución de altura del disco, pero en la actualidad laresonancia magnética permite mostrar:

– anomalías de señal del disco y/o de los platillosvertebrales en secuencias T1 y T2, con realce de la señaldespués de inyección de gadolinio;

– abscesos de partes blandas delante o detrás del disco,cuya sospecha diagnóstica exige RM como examen deprimera intención tras las radiografías convencionales. Lapunción-biopsia discovertebral con trocar posibilita eldiagnóstico bacteriológico en el 83% de los casos [45]. Elgermen causal más frecuente es el bacilo de Koch o el

Recuadro 1Reconocer una lumbalgia o lumbociáticasintomática (tomado de las recomendacionesde la Agencia nacional de acreditación y deevaluación en salud [ANAES] - Francia).Esta primera etapa figura en las demás recomendacionesexistentes. Tiene como finalidad una detección lo mástemprana posible de cualquier enfermedad infecciosa,inflamatoria, tumoral o traumática, además deidentificar a los pacientes con signos de deficiencianeurológica con objeto de pedir exámenescomplementarios y/o indicar tratamiento específico.Ese reconocimiento se basa en la anamnesis y el examenfísico. El valor de la anamnesis y de los signos clínicosfueron analizados por Van den Hoogen tras una revisióngeneral de las publicaciones. Se evaluaron tres afecciones:lumborradiculalgia por hernia discal, tumor vertebralmaligno y espondilitis anquilopoyética. La mayor parte desus conclusiones son válidas, ya que la revisión contó conbuena calidad metodológica. Después de ella no se hanencontrado en las publicaciones otros estudios sobre elmismo tema. En la revisión de Van den Hoogen había 36estudios aptos, 19 de ellos con una calidad metodológicasuficiente.Para el diagnóstico de tumor vertebral, Van den Hoogenidentificó cuatro estudios. El valor de cada uno de lossignos en presencia de un paciente lumbálgico se indica enel Cuadro 2. Hay que destacar que el valor de los signosvaría según la población sometida a estudio. Además,Deyo y Diehl informan que los pacientes con unalumbalgia vinculada a una neoplasia presentaban, demanera constante, al menos uno de los cuatro signossiguientes: edad superior a los 50 años (tasa deprobabilidad = 2,7), pérdida de peso inexplicada (tasa deprobabilidad = 2,7), antecedente tumoral (tasa deprobabilidad = 14,7) o fracaso de tratamientoconservador (tasa de probabilidad = 3,0).


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Staphylococcus aureus, según la serie considerada. En laslumbalgias agudas febriles sin manifestación radiológica, lapunción lumbar puede revelar una epiduritis estafilocócicao la excepcional forma lumbálgica pura de menin-

gorradiculitis viral o de enfermedad de Lyme. Por último,las lumbalgias agudas febriles pueden ser la expresión deun cuadro no infeccioso: nucleopatía calcificante por accesosde microcristales y localizaciones óseas lumbares de laenfermedad de Hodgkin y de los linfomas no Hodgkin.

La presencia de lumbalgias inflamatorias junto con unsíndrome raquídeo clínico en un adulto joven debe hacerpensar en cuatro causas etiológicas: espondiloartropatías,neurinomas intrarraquídeos y otros tumores intrarraquídeosmenos frecuentes, osteoma osteoide y osteoblastoma.

La espondiloartropatía se sospecha en caso de lumbalgiasde horario inflamatorio, a menudo acompañadas de doloresglúteos de igual horario y que responden a tratamiento conantiinflamatorios no esteroides. El diagnóstico se confirmacuando el cuadro se ajusta a los criterios diagnósticos deespondiloartropatía [5]. Los neurinomas, cordomas ymeningiomas se sospechan en caso de dolores nocturnoscon gran rigidez raquídea y sin expresión radiológica ogammagráfica. La punción lumbar revela hiper-proteinorraquia y el diagnóstico se confirma mediante RM.

El osteoma osteoide y el osteoblastoma rara vez se localizanen la columna vertebral. Los dolores nocturnos ceden conaspirina y AINE. El diagnóstico se sospecha ante unaescoliosis dolorosa en una persona joven. La búsqueda dehipercaptación gammagráfica intensa y localizadaconstituye un excelente elemento de orientación.

Cuando las lumbalgias de horario inflamatorio se presentanen personas de edad avanzada (en general después de los50 años), en principio se debe sospechar e investigar unametástasis vertebral o un mieloma. Éste rara vez causaproblemas diagnósticos en caso de lumbalgias de horarioinflamatorio y la mayoría de las veces cursa con velocidadde sedimentación globular acelerada ; siempre ha desolicitarse electroforesis de proteínas plasmáticas, queproporciona el diagnóstico en más del 80% de los casos. Elplasmocitoma solitario se sospecha ante una lesiónosteolítica única en la columna vertebral. El diagnóstico demieloma no secretor sólo se puede formular por examen

Cuadro 2. – Sensibilidad y especificidad de los signos clínicos

Referencias Población (n) Enfermedad diagnosticada (n)Exámenes de referencia

Signos S E

Deyo (1988) Pacientes lumbálgicos atendidos enconsulta externa

Cáncer (13) histología Edad >50 años 0,77 0,71

Pérdida de peso inexplicada 0,15 0,54Antecedente tumoral 0,31 0,98Falta de mejoría con el tratamiento 0,50 0,81Tiempo de evolución >1 mes 0,50 0,81Dolor raquídeo a la palpación 0,15 0,60Contractura 0,15 0,66Déficit motor 0 0,91Temperatura: 38 °C 0 0,98VSG: 20 mm/h 0,78 0,67

Tömä (1957) Pacientes con una neoplasia verte-bral en medio hospitalario

Cáncer vertebral (250) histología Ciática 0,58

(250) Parestesia 0,58Dolor raquídeo a la palpación 0,54Paresia 0,86VSG: 10 mm/h 0,77

Bernat (1983) Pacientes con cáncer en medio hospi-talario (133)

Cáncer vertebral (62) Dolor raquídeo a la palpación 0,60 0,70

Paresia radicular 0,41 0,85Ruff (1989) Pacientes con cáncer en medio hospi-

talario (97)Cáncer vertebral (54) Ciática 0,93 0,78

Dolor raquídeo a la palpación 0,80 0,78Déficit motor radicular 0,39 0,81

S: sensibilidad; E: especificidad.

Recuadro 2Diagnóstico por imágenes: lumbalgia agudaEl texto de recomendación de la ANAES, de elaboraciónreciente, conserva su valor. Se consideran los elementosmás significativos.Uno de estos elementos lo constituye el hecho de que,aunque la correlación anatomoclínica no ocasionaningún problema particular en el marco de la lumbalgiasecundaria a una infección, inflamación, neoplasia ofractura, no ocurre lo mismo con la lumbalgia común; enésta la correlación anatomoclínica es incierta y lasestructuras eventualmente implicadas en la génesis de losdolores se saben numerosas, y además resulta complicadoestablecer sus influencias respectivas.De este modo, la finalidad del diagnóstico por imágenesen la lumbalgia aguda consiste en identificar una lesiónsecundaria a infección, inflamación, neoplasia o fractura.La prescripción se apoya en los parámetros clínicos cuyovalor ya se ha comentado. La identificación de dichasafecciones se basa entonces, en primer término, en laradiografía directa y la resonancia magnética (RM). Lapresencia de manifestaciones clínicas que orientan haciaesas enfermedades debe motivar la pronta solicitud de losexámenes de diagnóstico por imágenes. Aparte de esoscuadros clínicos, no existen motivos para solicitarexámenes radiológicos dentro de las primeras 7 semanasde evolución, salvo cuando las modalidades terapéuticasescogidas (manipulación e infiltración) exigen descartarde manera absoluta una lumbalgia específica. Laevolución desfavorable debe conducir, de mutuo acuerdoentre los profesionales, a acortar ese plazo.


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histológico medular sistemático. En caso de metástasis óseasse deben evitar dos errores diagnósticos:

– atribuir las lumbalgias a lesiones osteoarticularesdegenerativas acompañantes;

– con motivo de una hipercaptación gammagráfica en unlumbálgico con antecedentes de neoplasia, llegar a laconclusión de que se trata de una metástasis ósea cuandotal aumento de captación puede ser producto de lesionesdegenerativas. Por lo general, la RM permite desbaratarambas trampas diagnósticas.

LUMBALGIAS DE HORARIO MIXTO MECÁNICOE INFLAMATORIO

En un número considerable de casos, antes de volverseinflamatorias, las lumbalgias son de índole mecánica, sobretodo en el curso de las ya citadas enfermedades tumoralesbenignas o malignas.Se insistirá con brevedad en algunas situaciones en que latransformación de un dolor de naturaleza mecánica en dolorde tipo inflamatorio exige suma cautela.Una lumbalgia con características inflamatorias, junto aradiografías que orientan al diagnóstico de enfermedad dePaget o de angioma vertebral, debe despertar la sospecha(en el primer caso) de una degeneración sarcomatosa y deun angioma de evolución agresiva (en el segundo). Por elcontrario, existen situaciones, en las que el dolorinflamatorio de la columna lumbar no reviste esos signos demal pronóstico. Se trata de las discopatías destructivasrápidas. Por analogía con las artrosis destructivas rápidasde las articulaciones de los miembros, se definen por unareducción del 50% de la altura del disco en menos de 2años [162]. Sobre un fondo de dolor crónico, se desarrollanlumbalgias agudas invalidantes, con frecuencia nocturnas,que adoptan aspecto inflamatorio sin rigidez acentuada dela columna vertebral ni fiebre. La VSG es normal y no seobserva leucocitosis. En radiografías sucesivas, se puedeevaluar la cinética del adelgazamiento discal por susimultaneidad con el episodio doloroso agudo. Laresonancia magnética de columna lumbar durante elepisodio agudo muestra hiperseñal en secuencia T2 de losplatillos vertebrales adyacentes al disco vertebral, sinhiperseñal del disco ni imagen de absceso en los tejidosblandos peridiscales, con lo que es posible descartar eldiagnóstico de espondilodiscitis. En esas discopatías no seencontró ninguna causa etiológica, y sobre todo no pareceque exista relación alguna con las enfermedades pormicrocristales. El episodio agudo evoluciona en 10-12 meseshacia la instalación de un fondo doloroso crónico.

LUMBALGIAS DE HORARIO MECÁNICO

Asimismo conocidas como lumbalgias comunes, son laslumbalgias que afectan a la mayoría de los enfermos. Nohay ninguna manifestación clínica inquietante y lossíntomas dolorosos siguen un ritmo horario estrictamentemecánico.

¶ Lumbalgias agudas

Sólo en el 10-20% de los casos se identifica una lesiónanatómica precisa vinculada a las manifestacionesdolorosas [26].El lumbago es el cuadro que se observa con mayorfrecuencia. Se reconoce con facilidad, pues aparece de formarepentina tras levantar un objeto pesado, después de unmovimiento inadecuado o incluso de una maniobra

cotidiana sin importancia, como inclinarse en el lavabo. Elpaciente experimenta una sensación de bloqueo raquídeocon dolor intenso, que se acentúa al menor esfuerzo, empujaa la tos y calma con el reposo. En la mayoría de los casos sepresenta con actitud antálgica por rigidez segmentarialumbar (en todos los movimientos, excepto en el sentido dela postura antálgica: signo de la fractura). A menudo sedetecta un signo de Lasègue lumbar uni o bilateral.Mediante palpación se pone de manifiesto una contracturade los músculos paravertebrales y se despierta dolor porcompresión de las apófisis espinosas o del espaciointerespinoso. En fase aguda las radiografías suelen serinútiles, salvo cuando el paciente tiene más de 50 años o enel caso de que el diagnóstico clínico de lumbalgia comúnresulte dudoso [107]. Las incidencias indispensables son ladorsolumbopelvifemoral de frente (De Sèze) y la lumbar deperfil. La evolución inmediata es favorable y la curaciónsuele alcanzarse en menos de siete días. No obstante, lalumbalgia aguda se puede convertir en fondo dolorosocrónico. Existe la posibilidad de que los lumbagos se repitana un ritmo de uno a tres por año, incluso durante variosaños. Por lo general, esos episodios cesan con ladegeneración discal.

Ante un cuadro de lumbalgias agudas, la anamnesis debeapuntar a definir, del modo más preciso posible, la duraciónde los dolores y su circunstancia de aparición. De ese modo,en un número considerable de casos se puede sospechar unarelación directa entre una lesión anatómica y lasmanifestaciones dolorosas, aunque rara vez llega aconfirmarse esa sospecha.

La aparición de episodios repetitivos de dolores agudos quesuelen calificarse de transfixiantes, en puñalada y con unaevolución particularmente corta (de pocos segundos aalgunas horas), en su mayoría sobre un fondo dolorosocrónico, conforma un cuadro identificado como «sacudidasdolorosas lumbares». Las desencadenan algunas posicioneso movimientos tales como bajar de la acera, caminar o pasarde la posición sentada a la de pie. El dolor es fulgurante, enpuñalada, y durante algunos segundos inmoviliza alpaciente. El ritmo de aparición es muy irregular. Lasradiografías muestran degeneración discal avanzada. Paraalgunos autores, esas «sacudidas» dolorosas seríansecundarias a «inestabilidad» raquídea [140], y para otros amigración de pequeños fragmentos discales [159]. El uso deun lumbostato reduciría la frecuencia y la intensidad de lascrisis dolorosas.

Las lumbalgias agudas resultantes de un esfuerzo violentoo un traumatismo han de considerarse de igual manera queen las articulaciones periféricas, es decir, pensando en dosmecanismos:

– un esguince intersomático posterior. La rotura traumáticadel anillo discal, más o menos extendida al ligamentovertebral común posterior, puede derivar de un movimientoforzado en flexión o en rotación. A semejanza de unesguince periférico, puede ser benigno o grave, y en tal casoacompañarse de la salida de materia nuclear hacia elconducto raquídeo o del arrancamiento de un fragmento deplaca cartilaginosa. Las radiografías son normales en lamayoría de los casos [51]. La discografía opacifica la rotura ydespierta dolor, pero la reproducción de la manifestacióndolorosa tras inyección de medio de contraste radiopaco nosería, desafortunadamente, muy específica. A pesar de ladificultad para formular un diagnóstico positivo de esguinceintersomático posterior, en las lumbalgias postraumáticas espreciso recordar ese mecanismo y limitar los movimientos


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lumbares con un corsé rígido durante 6 semanas, pues aquíla evolución no abarca de 6 a 8 días, como en un lumbagopor esfuerzo menor;

– un desgarro musculoaponeurótico lumbar. Es difícil dedemostrar y rara vez se identifica a menos que sea masivo.El mecanismo de contracción violenta de los músculosparavertebrales en recorrido externo se puede sospechargracias al análisis preciso del esfuerzo desencadenante. Lafalta de imagen radiológica de lesión discal o articularposterior es un argumento complementario a favor delorigen musculoaponeurótico de la lumbalgia, pero lainsignificancia de esta causa a menudo lleva a atribuirerróneamente las manifestaciones clínicas a una discopatíao una artrosis interapofisaria posterior. La RM de la zonadolorosa y con cortes muy próximos entre sí sería útil paraidentificar hematomas profundos y roturas musculares oaponeuróticas [161].

Para algunos autores, el ligamento iliolumbar sería en parteresponsable de las lumbalgias en el 41% de los casos [46]. Losdolores están localizados en la región paravertebral lumbary se intensifican con la movilización de la columna lumbar,sobre todo en flexión anterior y en flexión lateral hacia ellado contrario al dolor.

Por último, en una mujer de edad avanzada con lumbalgiasagudas consecutivas a un traumatismo menor, que calmantotalmente en decúbito y se acentúan a los primeros pasos,se puede pensar en dos tipos de fracturas:

– las fracturas del sacro. Configuran una trampadiagnóstica [185], pues la mayoría de las veces se presentancomo lumbalgias en mujeres de edad avanzada. Esaslumbalgias no siempre se manifiestan después de una caíday en las radiografías se observa lumboartrosis, a la que confrecuencia se atribuye la sintomatología. El comienzorepentino en una mujer de edad avanzada, la ausenciaabsoluta de dolor en decúbito, la presencia de lumbalgiasbajas lateralizadas o incluso de dolores glúteos, debendespertar la sospecha diagnóstica y motivar la solicitud deuna gammagrafía, pues las radiografías no suelen mostrarel trazo de fractura. La hipercaptación gammagráfica en Hes patognomónica del diagnóstico y certifica la presencia deuna doble fractura, pero no de manera constante. A raíz deuna frecuencia elevada (50%), en todos los casos se debebuscar una fractura acompañante de las ramas ilio oisquiopúbicas. La evolución es rápidamente favorable trasreposo absoluto en cama;

– los aplastamientos vertebrales osteoporóticos. Se observanmás a menudo en mujeres mayores de 60 años y comoresultado de una caída. De manera preferente, se localizanen la unión dorsolumbar y se manifiestan por lumbalgiasaltas y dorsolumbalgias, a veces con irradiación enhemicintura. De poder identificarse, en todos los casos seadvierte una disminución reciente de estatura. Lasradiografías muestran el sitio del aplastamiento y permitenverificar la integridad del muro posterior. Evoluciona condesaparición progresiva del dolor entre 3 y 6 semanas porefecto del reposo, si bien pueden persistir dolores crónicosresiduales. En ciertos casos se intensifica una actitud encifosis que se ha de contener con corsé de tres puntos yapoyo esternal.

¶ Lumbalgias subagudas

Obedecen a las mismas causas que las lumbalgias agudas.La categoría subaguda se individualizó para fomentarexámenes más específicos en una población con riesgoelevado de paso a la cronicidad.

¶ Lumbalgias crónicas

Sólo en el 8% de los pacientes persisten los síntomas 3 mesesdespués del comienzo de una lumbalgia aguda o subaguda.Sin embargo, esta población es culpable del 85% del costede la lumbalgia en términos de días de trabajo perdidos yde compensación [72]. Cobra importancia entonces laimplementación de una estrategia terapéutica tendente areducir la minusvalía. El diagnóstico definitivo de unalumbalgia crónica degenerativa exige:

– anamnesis minuciosa de los síntomas, localización de losdolores, factores de agravamiento o de mejoría, magnitudde la discapacidad;

– examen físico meticuloso en busca de signos desufrimiento radicular acompañante.Las radiografías deben confirmar la impresión clínica encuanto a la estructura anatómica afectada. Hay que adoptaruna actitud «crítica» frente a imágenes radiográficas clarasque no se correlacionan con la clínica. El diagnósticoanatómico se puede formular si todos los elementosconcuerdan. Sin embargo, en más del 50% de los casos noes posible suministrar un diagnóstico lesional preciso. Deahí que, en la mayoría de las lumbalgias crónicas, la actituddiagnóstica y terapéutica sea básicamente práctica. Aunquepor lo general el paciente y el médico aspiran a unaexplicación orgánica del síntoma, se debe recordar que eldiagnóstico lesional de una lumbalgia crónica es difícil ypresta utilidad sólo cuando conduce a una actitudterapéutica específica o a tratamientos con una relaciónfavorable entre beneficios y riesgos.

Causas de tratamiento específico y simple

– Síndrome de las articulaciones posteriores.Para atribuir un origen articular posterior se suelenconsiderar la falta de signos discales, la agravación de lossíntomas en hiperextensión o al levantarse de una posicióncon el tronco flexionado, la presencia de doloreslaterovertebrales provocados y por presión contrariada delas superficies articulares posteriores. Sin embargo, en dosestudios recientes se afirma que el origen articular posteriorde las lumbalgias puede sospecharse por la combinación delos criterios siguientes: mujer mayor de 65 años, nulaacentuación con la tos o en hiperextensión, rotación-extensión, flexión anterior o al regreso de una posición enanteroflexión, y mejoría en decúbito [160, 163]. Por lo general,el origen articular posterior se consolida cuando lossíntomas desaparecen durante 45-60 minutos por lainyección intraarticular de un anestésico 10-20 minutosantes. La infiltración de las articulaciones posteriores con underivado cortisónico es un procedimiento simple quemerece tenerse en cuenta, sobre todo en las lumbalgiascrónicas de la persona de edad avanzada con artrosis muyevolucionada de las articulaciones posteriores, a raíz de labuena relación entre beneficios y riesgos.– Artrosis interespinosa (síndrome de Baastrup).Las lumbalgias serían el resultado de un contactointerespinoso consecutivo a hiperlordosis o a la presenciade megaapófisis espinosas. En el aspecto radiológico, seobserva condensación de la parte superior e inferior de lasapófisis espinosas, en ocasiones con desarrollo de unaneoarticulación y de una bursitis que puede ser infiltrada.– Compresión del ramo posterior de D12 (síndrome deMaigne).El punto doloroso paravertebral tiene localización alta (D12-L1). En la cresta ilíaca hay un dolor que se acentúa con lacompresión y se acompaña de celulalgias durante el


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pinzado rodado de la piel entre la unión dorsolumbar y lacresta ilíaca. Aunque a veces las radiografías puedenmostrar artrosis de las articulaciones posteriores en D12-L1,éstas suelen ser normales [113]. Los síntomas se alivian tras lainyección de un anestésico a la altura de D12-L1.

Lesiones anatómicas que pueden conducir a tratamientoquirúrgico local en caso de lumbalgias rebeldes einvalidantes

– Espondilolistesis.

Por lo general, se distinguen las espondilolistesisdegenerativas y las espondilolistesis por lisis ístmica.Aunque la mayoría de las veces son asintomáticas, enalgunos casos constituyen, sin lugar a dudas, la causa de losdolores.

Las espondilolistesis por lisis ístmica pueden volversesintomáticas muchos años después de la lesión inicial en lainfancia, entre los 20 y 25 años. La práctica intensiva dealgunos deportes (gimnasia, zambullida, danza) durante lainfancia favorece la lisis ístmica. Las lumbalgias seacompañan a menudo de radiculalgia, normalmentesecundaria a una hernia discal situada por encima o a unconflicto con el nódulo fibroso (nódulo de Gil) que se formaalrededor de la lisis. Las radiografías de columna lumbar defrente y perfil suelen bastar para poner de manifiesto la lisisístmica, pero ésta se observa con mayor nitidez en lasincidencias oblicuas. La evidencia de lisis ístmica en unenfermo lumbálgico de 40 años sin antecedente de lumbagoo de lumbalgia no debe considerarse suficiente, sino motivode búsqueda sistemática de otra causa. El fracaso de untratamiento medicamentoso prolongado, después deverificar la efectividad de la inmovilización de la columnalumbar, representa una de las escasas claras indicaciones dela fijación quirúrgica.

Las espondilolistesis degenerativas consisten, por lo general,en deslizamiento de L4 sobre L5, sin lisis ístmicaacompañante. Afectan al 5,8% de los varones y al 9,1% delas mujeres [70] y se deben a una artrosis interarticularposterior acentuada. Las lumbalgias crónicas son lamanifestación principal y aproximadamente el 50% de loscasos adoptan una forma claudicante, sobre todo despuésde los 50 años. Los resultados de la artrodesis quirúrgicason mucho más aleatorios que en la espondilolistesis porlisis ístmica.

– Deformaciones raquídeas.

Las escoliosis lumbares acentuadas y evolutivas se puedenacompañar de lumbalgias crónicas, sobre todo en caso de«dislocación rotatoria». Además, las lumbalgias no seríanmás frecuentes que en la población general [210].

Si no se conoce la evolución de la escoliosis, a veces resultadifícil atribuir las manifestaciones dolorosas a ladeformación raquídea antes que a una discopatíadegenerativa sumamente trivial en el adulto. Cuando laescoliosis parece ser la fuente de las lumbalgias, se está anteuna de las claras indicaciones de las tracciones vertebralesjunto a tratamiento ortopédico con corsés sucesivos. Lacirugía de la escoliosis del adulto es excepcional y apuntasobre todo a las escoliosis dolorosas.

De modo contrario a un concepto que comúnmente seadmite, la hiperlordosis no constituye un factor de riesgopara las lumbalgias [143]. Al parecer, es la falta de lordosis ouna inversión de la curvatura lumbar lo que a menudo serelaciona con las lumbalgias.

Causas difíciles de demostrar o que rara vez conducen atratamiento específicoEl diagnóstico lesional sólo tiene importancia a la hora detranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza de sutrastorno. Se trata de la inmensa mayoría de las lumbalgiascrónicas.– Lumbalgias de origen discal.La responsabilidad del disco intervertebral suele ser difícilde confirmar porque los estrechamientos discales sonfrecuentes y triviales en las radiografías del adulto. Noobstante, el origen discal se puede sospechar clínicamentepor antecedentes de lumbagos a repetición, dolor al toser,combinación con un síndrome raquídeo con contracturaparavertebral, actitud antálgica y rigidez segmentaria de lacolumna lumbar. Aparte de los tratamientos sintomáticos,se indican en especial los tratamientos físicos y, sobre todo,la rehabilitación. El interés de los tratamientos percutáneosintradiscales, cualesquiera que sean, no se ha demostradoen la lumbalgia crónica.En el marco de las lumbalgias de origen discal, puedenidentificarse las secuelas de la distrofia raquídea decrecimiento (enfermedad de Scheuermann). Hayan o nohayan sido sintomáticos durante la adolescencia, losdeterioros escalonados de las placas cartilaginosas,característicos de la distrofia raquídea de crecimiento,podrían inducir lumbalgias en el adulto joven, aparte dediscopatías y un trastorno postural en forma de cifosisdorsolumbar. Las discopatías suelen ser pronunciadas,aparecen temprano en el curso de la 2.ª o 3.ª década de lavida, y a veces conducen a una discopatía seudotuberculosacon un cuadro clínico de discopatía destructiva rápida. Lainversión de la curvatura lumbar alta suele asociarse alordosis baja de radio reducido debajo de L3. Ese trastornopostural característico provoca sobrecarga de lasarticulaciones posteriores.– Inestabilidad lumbar.Se trata de un concepto biomecánico que establece unarelación causa-efecto entre una movilidad consideradaanormal en uno o varios espacios intervertebrales y diversoscuadros de lumbalgia, desde el bloqueo transitorio hastaalgunas lumbalgias crónicas. El problema consiste en definirqué es anormal en sentido biomecánico y quéresponsabilidad tiene esta anomalía en las manifestacionesclínicas. En realidad, al contrario que en las articulacionesperiféricas, o incluso en la columna cervical, no se conoce ellímite entre una movilidad normal y otra anormal entre dosvértebras lumbares en el plano sagital, y menos aún en losplanos frontal y transversal [65]. El umbral a partir del cualse habla de inestabilidad es un deslizamientoanteroposterior de 4 mm en placas dinámicas en flexión-extensión, pero ese grado de movilidad se encuentrapresente en al menos el 20% de las personas asintomáticas.Además, los síntomas lumbares de la inestabilidad nunca sedefinieron ni evaluaron. En definitiva, el concepto mecánicode inestabilidad lumbar es, sin duda, razonable para ciertonúmero de hipermovilidades limitadas a uno o dossegmentos que contrastan con el conjunto de la movilidadlumbar, pero aún queda por demostrar la realidad de suexpresión clínica. Antes de lanzarse a las complejasintervenciones quirúrgicas de «estabilización», hay queestudiar con mayor profundidad el diagnóstico porimágenes dinámico y las manifestaciones clínicas en elaspecto biomecánico. Mientras tanto, igual que en lasarticulaciones periféricas, si se piensa en inestabilidadlumbar, es preferible apoyarse durante el mayor tiempoposible en el tratamiento más lógico, es decir, larehabilitación propioceptiva de la musculatura vertebral.


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– Saco dural amplio.Es más a menudo culpable de lumborradiculalgias que delumbalgias [41]. Sin embargo, un «rozamiento» crónico de laduramadre podría explicar las lumbalgias que aparecendurante la marcha sin otra manifestación clínica ni otraprueba anatómica que la amplitud del saco dural.– Lumbalgias residuales tras nucleólisis o discectomíaquirúrgica.Se estudiarán en artículos ulteriores. La mayoría de las vecesresulta muy complicado terciar entre el papel de ladiscopatía inducida por el tratamiento, el efecto deladelgazamiento discal sobre las articulaciones posteriores,la respuesta inflamatoria y cicatrizal epidural, y hastaepiduromeníngea, y las lesiones musculares y ligamentariassecundarias al acto quirúrgico. En razón de la dificultadpara identificar de manera exacta el mecanismo causal, laconducta terapéutica debe apoyarse durante el mayortiempo posible en los tratamientos sintomáticos del dolor yla rehabilitación muscular se ha de orientar lo más rápidoposible hacia el entrenamiento al esfuerzo.– Esclerosis vertebral idiopática.Se trata de un diagnóstico radiológico que combinareducción de altura discal, en general L4-L5, y esclerosis dela porción anteroinferior del cuerpo vertebral de L4. Afectaentre 4-5 veces más a las mujeres que a los varones. Lainfluencia de la esclerosis en la génesis de las lumbalgias esdiscutible [210]. En realidad, podría tratarse de una formaclínica de las manifestaciones radiológicas que preceden ala aparición de la llamada discopatía seudotuberculosa.– Hiperostosis vertebral difusa idiopática (enfermedad deForestier).Predomina en el sexo masculino, a menudo en enfermos conantecedentes de rigidez raquídea. Las radiografías muestranosteofitos en puente entre los cuerpos vertebrales yosificaciones irregulares de las inserciones tendinosas.Además, puede conducir a estenosis del conducto raquídeo.En un estudio efectuado en pacientes de edad avanzada, lafrecuencia de lumbalgias en una población afectada porhiperostosis vertebral difusa no era mayor que la de unapoblación testigo [174].

LUMBALGIAS FUNCIONALES

Las lumbalgias funcionales puras son infrecuentes y difícilesde confirmar. En cambio, la agravación de lasmanifestaciones dolorosas, en particular en el 50% de lospacientes en los que no se puede demostrar una causaanatómica precisa para la lumbalgia crónica, es más común.La mitad de esos pacientes tienen niveles más elevados deansiedad, histeria e hipocondría que un grupo testigo,considerando la escala Minesota Multiphasic PersonnalityInventory (MMPI) [149]. En esos casos, el facultativo se orientapor el contexto (accidente de trabajo, imputabilidad de untercero, impugnación de un porcentaje de invalidez), laintensidad de las quejas y la repercusión funcional excesivade las lumbalgias en opinión del médico y/o la familia. Lamisión del terapeuta consiste entonces en tranquilizar yexplicar. La dificultad reside en saber cuándo parar laescalada de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Evaluación de las discapacidadesvinculadas a las lumbalgias

Este tema se desarrolla en otro artículo de esta obra. Lasprincipales evaluaciones habituales atañen al dolor, aparámetros de deficiencia como la fuerza, la resistencia y la

extensibilidad muscular [125, 127], la incapacidad funcional [100,

167], la ansiedad y la depresión [25, 47, 158, 217], los temores yopiniones de los pacientes acerca de su columna lumbar [203]

y la calidad de vida [12].

Tratamiento

TRATAMIENTOS QUÍMICOS

¶ Vía sistémica

Antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos ymiorrelajantes

En las lumbalgias agudas prestan utilidad losantiinflamatorios no esteroideos y los analgésicosperiféricos, solos o asociados a los de acción central [57, 212].En el lumbago, los miorrelajantes, solos o asociados a unanalgésico, han demostrado mayor efectividad que elplacebo [13, 114]. En las lumbalgias crónicas, los analgésicosayudan a menudo a mantener un nivel tolerable de dolor,mientras que los AINE y los miorrelajantes no muestran,por lo general, utilidad en esta indicación fuera de losepisodios agudos. En un estudio controlado se probó laineficacia de la colchicina [175].

Tratamiento antidepresivo

Los antidepresivos tricíclicos son los más empleados. Sueficacia en las lumbalgias crónicas quedó demostrada enpruebas terapéuticas prospectivas aleatorizadas [207]. Alefecto antidepresivo propio, útil frente a dolores crónicos,se agrega un efecto analgésico central. La administración peros puede verse precedida por un período de administraciónparenteral para acelerar la aparición del efecto beneficioso,que en la mayoría de los casos es tardío (de 3 semanas a 1mes).

¶ Vía local: infiltraciones de corticoides

Inyección de las articulaciones interapofisarias posteriores

Aunque su práctica es común, rara vez han sido evaluadas.Los resultados de las investigaciones acerca de la eficaciaterapéutica de la inyección de corticoides en lasarticulaciones interapofisarias posteriores soncontradictorios. En un trabajo inglés se llegó a la conclusiónde que las inyecciones resultan efectivas contra el dolorsiempre que sean intraarticulares [110]. En cambio, en untrabajo canadiense reciente se informa de que no existediferencia significativa a 1, 3 y 6 meses entre el grupoplacebo y el grupo tratado [38]. La relación beneficios/riesgosy el resultado a menudo positivo de las pruebas anestésicasintraarticulares [159, 162] incitan, sin embargo, a intentar estetratamiento en pacientes de edad avanzada con lesiones deartrosis articular posterior después del fracaso de larehabilitación y de los tratamientos sintomáticos generales.

Inyecciones epidurales

La eficacia de dichas inyecciones se ha estudiado en especialen las lumborradiculalgias. No obstante, se puede intentarsu uso en algunas raras lumbalgias de origen presuntamentediscal, sobre todo en fase aguda o subaguda de los síntomas.

Inyecciones intradiscales

Nunca han demostrado una eficacia clara en las lumbalgiascrónicas. Quizás podrían actuar de forma temprana en las


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lesiones discales de origen traumático o en las discopatíascon señal inflamatoria de los platillos vertebrales. En ningúncaso se debe inyectar hexacetonida de triamcinolona, ya queésta deteriora el tejido discal a medio plazo y producecalcificaciones peridurales.

TRATAMIENTOS FÍSICOS

¶ Reposo

Hoy en día, se admite que el reposo absoluto en cama noejerce ningún efecto terapéutico en la lumbalgia aguda y enla ciática [59, 79, 170]. La recomendación de mantener la mayorcantidad de actividades tolerables aceleraría la recuperación,reduciría el absentismo laboral y el paso a la cronicidad.

¶ Ortesis de contención lumbar

La experiencia de la práctica diaria prueba que muchosenfermos lumbálgicos reciben beneficios del uso de unlumbostato. En una ortesis lumbar se pueden perseguir tresmodalidades teóricas de acción:

– una acción de restricción de movilidad, que en general sealcanza con las ortesis rígidas de yeso, resina otermoformable, así como con los corsés de cotí emballenadode estructura cerrada o semiabierta. Esa limitación de lamovilidad lumbar se logra sobre todo por una accióndisuasoria más que por una auténtica contención mecánica.La única manera de inmovilizar los dos últimos discoslumbares es la de prolongar la ortesis mediante unsegmento para los muslos (semibermuda), pero se trata deuna ortesis muy incómoda, que sólo se utiliza como pruebapredictiva en el marco de la indicación de una artrodesis;

– una acción supletoria de la cincha abdominal, conseguidacon todas las ortesis que ejercen un efecto de compresióncontra la pared abdominolumbar ;

– una acción de rectificación de postura se obtiene, porúltimo, para todas las ortesis provistas de un tutor lumbar.De forma esquemática, las lumbalgias agudas, sobre todode origen discal, asociadas o no a radiculalgia, revelan másbien ortesis rígida durante 3-4 semanas, sobre todo enjóvenes. En las lumbalgias crónicas, que calman porcompleto con reposo, se puede indicar el uso intermitentede una ortesis en cotí emballenado, en particular paramarchas prolongadas, trayectos en automóvil o algunastareas profesionales; en este caso, el lumbostato en parrillase toleraría mejor que el resto de lumbostatos. Laslumbalgias crónicas de la persona de edad avanzada conlesiones de artrosis apofisaria posterior, en especial cuandoprovocan síntomas semejantes a los del conducto lumbarestrecho, suelen responder bien a una ortesis liviana tipoCMAB o CMC.La eficacia de una ortesis lumbar en la lumbalgia se haestudiado relativamente poco. En una revisión sistemáticade la Cochrane Collaboration, se llegó a la conclusión deque han de realizarse pruebas clínicas de buena calidad parapoder evaluar la eficacia de esas ortesis, haciendo hincapiéen que debe tenerse en cuenta el cumplimiento en el uso delas mismas [90]. Por último, un ensayo terapéutico recientecon ortesis lumbar en enfermos que padecen de conductolumbar estrecho ha producido resultados satisfactorios(aumento del perímetro de la marcha y reducción del dolordurante la práctica de las actividades diarias) [153].

¶ Masokinesiterapia

La masokinesiterapia está indicada en la mayoría de laslumbalgias crónicas en algún momento de su evolución,

pero el contenido del tratamiento escapa a cualquiersistematización, no sólo entre las distintas escuelasterapéuticas sino entre kinesiterapeutas de una mismacorriente. Numerosas publicaciones se refieren a laefectividad de una u otra técnica, pero pocos estudiosresponden a criterios fiables de evaluación clínica, e inclusoa menudo existe confusión entre lumbalgia aguda y crónica.En las lumbalgias agudas, los ejercicios isométricos seríanlos más eficaces. En las crónicas, todos los estudios que seinteresan por los resultados de los programas de ejerciciosintensivos llegan a la conclusión de que éstos resultaneficaces [92, 98, 115, 213]; los ejercicios en extensión no parecenser superiores a los ejercicios en flexión [66]. También se hacomunicado el efecto positivo de un programa deestiramiento de los grupos musculares dolorosos [19, 93]. Losejercicios pueden iniciarse en balneoterapia [99].En realidad, parece indispensable distinguir con claridad lalumbalgia aguda, donde la masokinesiterapia sólo tieneinterés después del episodio agudo, con la finalidad deprevenir las recidivas, de las lumbalgias crónicas, en las queel objetivo principal de la kinesiterapia debe ser larecuperación de las propiedades musculares específicas parala región lumbopélvica, es decir, orientadas sobre todo a lafuerza y el control de los músculos abdominolumbares y laextensibilidad de los músculos largos infrapélvicos. Seacomo fuere, una primera prescripción de 15 sesiones,distribuidas a lo largo de 2 meses, debería proporcionar almenos resultados parciales, garantizando el mantenimientode dichos resultados con un trabajo cotidiano del pacienteen función de ejercicios enseñados por el kinesiterapeuta.No obstante, en ciertos enfermos lumbálgicos crónicospueden ser de utilidad algunas sesiones complementariasanuales.

¶ Fisioterapia

Salvo el calor, que en los pacientes de edad avanzada enconcreto suele ejercer un efecto sedante, no existe otroprocedimiento de fisioterapia que haya demostrado utilidad.En un estudio controlado se probó la ineficacia de laestimulación nerviosa transcutánea [61].

¶ Tracciones vertebrales mecánicas

También podrían ejercer un efecto sedante, al menos a cortoplazo. Sin embargo, en un estudio controlado se llegó a laconclusión de que este tratamiento es del todo inútil [139]. Enla práctica, y con la condición de usar más bien traccionesprolongadas de baja intensidad, siempre resulta positivoprobar el tratamiento, no sólo en la indicación clásica que lees propia, es decir, las llamadas lumbalgias discales, sinotambién en las lumbalgias artrósicas y, sobre todo, en lasartrosis articulares posteriores, y ello a condición de que eleje de tracción se disponga en cifosis lumbar.

¶ Manipulaciones vertebrales

Su interés es motivo de controversia. Aunque en algunosestudios se habría demostrado su efectividad a cortoplazo [77, 137], a largo no existe dicho efecto [137]. Estasmanipulaciones resultarían especialmente útiles durante lascuatro primeras semanas de evolución [182]. Cualquiera quesea la teoría que justifique la indicación de unamanipulación, la aplicación de este tratamiento se debereservar a facultativos bien formados y con vastaexperiencia en manipulación vertebral. En un metaanálisisreciente se llegó a la conclusión de que la manipulación esdel todo ineficaz en la lumbalgia aguda y crónica [9].


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¶ Programas multidisciplinarios

Las escuelas de la espalda realizan programas de 3 a 7 días,con información general acerca de la anatomía de lacolumna lumbar, enseñanza de la ergonomía raquídea ypráctica de ejercicios musculares simples. Se comunicaronresultados positivos a corto plazo [64, 75], pero los estudiosmás serios muestran una falta absoluta de efectividad enese tipo de atención terapéutica [55, 182, 194].A partir de 1985, Mayer et al desarrollaron la idea de unsíndrome de desadaptación al esfuerzo y de recuperaciónfuncional en pacientes con lumbalgias crónicasinvalidantes [121, 124]. Este síndrome se manifiesta después de4-6 meses de inactividad [124] y combina pérdida demovilidad raquídea, menor rendimiento muscular (sobretodo de los extensores de la columna vertebral) yrepercusión psicosocial con aumento de los puntajes deansiedad y depresión. La base de los programas derecuperación apunta a restaurar el estado físico, psicosocialy socioeconómico de los pacientes con participación activade ellos. Se trata de una estructura terapéuticamultidisciplinaria, que comprende médicos, kinesi-terapeutas, ergoterapeutas, asistentes sociales, psicólogos ypsiquiatras. Este método de atención más global es difícilde poner en práctica fuera de las estructuras colectivas conhospitalización interna o externa. Los programas intensivosse destinan a pacientes muy discapacitados cuyo estadofísico y social los conduce a desadaptación física y exclusiónsocioprofesional.

Programas

Los programas de restauración funcional se distribuyen enperíodos variables de 3-6 semanas y algunos de ellosincluyen seguimiento y atención posterapéutica [24, 83, 122, 204].Los programas multidisciplinarios se dirigen a gruposreducidos de pacientes (4-8) y comprenden tratamientofísico y ergonómico intensivo, apoyo psicosocial y, paraalgunos enfermos, acción ergonómica y/o social en el lugarde trabajo. Pese a la diversidad de los programas, elcomponente principal común es el entrenamiento físico(30-50 horas por semana). Las principales diferencias entrelos programas atañen sobre todo a las técnicas defortalecimiento muscular: isotónica e isométrica paraalgunos, isocinética para otros. Los ejercicios siempreconstan de estiramientos, fortalecimiento muscular y trabajode las capacidades aerobias. La característica principal delmétodo es la progresión por contrato: aquí el dolor no seconsidera el factor limitante del programa y cada serie deejercicios debe cumplirse con independencia del dolor. Paracada ejercicio, la intensidad del trabajo y la cantidad derepeticiones se determinan conforme a pruebas realizadasal comenzar el programa y al finalizar cada semana, yaumentan de forma progresiva durante todo el programa.

Indicación

Hoy en día, las indicaciones abarcan desde la lumbalgiaaguda (menos de 6 semanas de evolución) [129] o subaguda(más de 6 semanas y menos de 3 meses de evolución) [108, 109]

hasta la lumbalgia crónica (más de 3 meses de evolución)tras el fracaso o la desestimación de cualquier otrotratamiento médico o quirúrgico [84, 123]. Por tanto, no existeconsenso en cuanto a las indicaciones de este tratamiento.No obstante, antes de generalizar esta conducta terapéuticaprolongada y costosa, sería lógico demostrar con claridadsu eficacia en enfermos que realmente no están encondiciones para el esfuerzo y que representan un costeelevado para la sociedad.

Eficacia

En vista de que el objetivo de los programas de recuperaciónfuncional o de readaptación al esfuerzo es corregir loscomponentes físico y funcional, los criterios de eficaciaescogidos por los terapeutas afines a este tipo de enfoque sedesprenden del objetivo mencionado. Sin embargo, en lamayoría de los estudios [84, 123], el criterio principal deeficiencia sigue siendo la aptitud para reanudar y mantenerlas actividades profesionales. La mayor parte de los estudiospublicados hasta la fecha mencionan el efecto favorable delos programas de entrenamiento al esfuerzo, con un 65-90%de recuperación de las actividades laborales al cabo de 1-2años [146, 147, 176, 192]. No obstante, esos estudios no cuentan ensu mayoría con un grupo testigo satisfactorio. Los estudioscontrolados que evalúan la eficacia de los programas conrespecto a la proporción de pacientes que retoman susactividades laborales son casi siempre positivos si se llevana cabo en Estados Unidos [36, 39, 84, 121, 123], con tasas derecuperación laboral del 80-90% a 1 y 2 años de seguimiento.Con todo, otros estudios aleatorizados, hechos enCanadá [128, 129] y Finlandia [4], no arrojan resultados positivos.Dos estudios aleatorizados de Dinamarca mencionan efectospositivos en términos de recuperación de la actividadprofesional entre 4 meses y 1 año [20, 21, 22, 23]. Sin embargo,los resultados no son tan buenos a 2 y 5 años deseguimiento [17, 18] y la tasa de retorno al trabajo a los 5 añoses apenas del 50% en el último estudio.Un aspecto muy interesante, y tal vez muy prometedor, deltratamiento de las lumbalgias crónicas con respecto aaccidentes de trabajo e interrupción laboral prolongada, esel de añadir al programa de recuperación funcional algunosprocedimientos facilitadores del retorno a las actividadesprofesionales. En ese sentido, existen suficientes elementospara pensar que volver a la actividad profesional a tiempoparcial o con tareas acomodadas facilita la vuelta al trabajo,reduce la cantidad de días de absentismo y ahorra costes [102,

200]. Al parecer, la reintegración de los empleados que recibenla propuesta de un programa de «facilitación» para lareincorporación laboral es dos veces mayor que la dequienes no reciben esa propuesta y la cantidad de días deabsentismo se reduce a la mitad.Es probable que los resultados de los programas derecuperación profesional con respecto a la reintegraciónsocioprofesional dependan en gran medida del sistema deprotección social del país en el que se aplican. Un estudioreciente, llevado a cabo en seis países (Dinamarca,Alemania, Israel, Suecia, Holanda, Estados Unidos) enenfermos lumbálgicos crónicos con al menos 90 días de parolaboral al comenzar la investigación, prueba que la atenciónterapéutica, cualquiera que sea ésta, nunca es predictiva dela situación profesional y el estado funcional del enfermo alcabo de 2 años. El estudio pone de manifiesto grandesdisparidades entre los países en lo relativo a la atenciónterapéutica (en Suecia, el 6% de los pacientes recibetratamiento quirúrgico durante el primer año, frente a un32% en Estados Unidos) y la tasa de recuperación de lasactividades laborales a 1 año, que va del 32% en Dinamarcaal 73% en Holanda [80].Para las lumbalgias agudas y subagudas se han propuestohace poco programas multidisciplinarios más ligeros, queincluyen desde una sola sesión de 3 horas hasta 8-12sesiones de 2-3 horas distribuidas a lo largo de 4 semanas,seguidos en todos los casos por programas personalizadosde ejercicios de práctica diaria. Al respecto, se hancomunicado resultados alentadores. Existen estudioscomparativos entre este tipo de programa y otro derecuperación funcional más intensiva.


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RIZÓLISIS LUMBAR

En el límite entre los tratamientos médico y quirúrgico, latécnica de termocoagulación percutánea de los ramosnerviosos articulares posteriores en el segmento lumbar sereserva para las lumbalgias crónicas vinculadas a dañoarticular posterior y resistentes a los tratamientos médicos ykinesiterápicos. Se practican varias termocoagulaciones enel origen del ramo posterior y a la altura de lasramificaciones sobre la cápsula articular. A raíz de lainervación mixta en la porción lumbar, el tratamiento debeaplicarse asimismo al segmento inmediato superior. Esteprocedimiento exige hospitalización de 24-48 horas. Losprincipales efectos no deseables, aparte de la exacerbacióncasi constante (90%) de los dolores en las primeras 24 horas,son las reacciones dolorosas prolongadas (15%), los ardorescutáneos (1%) y las deficiencias neurológicas (0,85%). Laeficacia de esta técnica es aún controvertida y los porcentajesde éxito oscilan entre el 20-70% [105].

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las técnicas se describen en un artículo ulterior. El métodoquirúrgico más conocido y estudiado es la artrodesiscorta de uno o dos segmentos. En virtud de la diversidadde los criterios de evaluación y de los pacientes incluidos enla mayoría de los estudios, resulta imposible escoger unporcentaje de éxito medio fiable. Sin embargo, los resultadosquirúrgicos de la lumbalgia son, en general, mediocres,

salvo raras indicaciones, como la espondilolistesis por lisisístmica. Los peores resultados se observarían en lasreintervenciones por fracaso de la primera operación [101] ytras la falta de fusión vertebral [74, 94]. Por el contrario, lapresencia de una neocharnela sana, verificada en RM por elaspecto del disco situado por encima de la artrodesis,constituiría un factor favorable a la tasa de buenosresultados [74]. Cualquiera que sea la técnica de artrodesis, elrecurso a la cirugía sólo ha de considerarse en laslumbalgias crónicas muy invalidantes, a pesar de muchosmeses de tratamiento médico, y cuando uno o, comomáximo, dos segmentos de la charnela lumbosacra seencuentran deteriorados. Puede lograrse un resultadopredictivo de la artrodesis con el uso, durante 15 días, deun lumbostato que inmovilice bien la charnela lumbosacra.Al parecer, cuando la lumbalgia habitual se alivia de maneraacentuada con la ortesis y reaparece de forma inmediata trasretirarla, la artrodesis tiene posibilidades de resultar eficaz,pero esto requiere confirmación. En todos los casos, espreciso que la minusvalía resultante de la lumbalgia semanifieste en las actividades comunes de la vida diaria. Elresto de técnicas quirúrgicas, en particular las que apuntana alcanzar un efecto de ligamentoplastia en lasinestabilidades lumbares, deben permanecer, por ahora, enel ámbito de la investigación clínica. Hasta el momento, laprótesis discal no ha sido objeto de una evaluaciónsatisfactoria desde el punto de vista metodológico.

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