límlites de integración de modelos en terapia · pdf fileen el presente trabajo...
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatrla. Vol. VII. N. o 20. 1987
Línlites de integración de nlodelos en Terapia Fanliliar *
José NAVARRO GONGORA **
SUMARIO
En el presente trabajo se analizan, en primer lugar, los modelos de diagnóstico e intervención de tres escuelas de Terapia Familiar: la de Milán, la estructuralista y la del MRI de Palo Alto. En segundo lugar, se exploran sus posibilidades de integración, concluyéndose que ello es posible en el caso del modelo de enfermedad mental y en el de las tres técnicas de intervención más definitorias de la Terapia Familiar Sistémica: la redefinición, la connotación positiva y las tareas (paradójicas). Existen profundas discrepancias a nivel de elementos a diagnosticar y estrategias de intervención. Los elementos comunes parecen provenir de los presupuestos teóricos sistémicos, mientras que las discrepancias provienen de la experiencia clínica, singularmente de la necesidad de comprender claramente lo que está pasando en la familia y de facilitar el diseño de intervenciones.
SUMMARY
Firstly, this paper is devoted to analize the models of diagnosis and intervention of three Systemic Family Therapyapproaches:the Milan group, the structuralists and the MRI (Palo Alto). Secondly, it is explored the posibilities of integration of the three approaches. It is concluded that the integration can be achieved both in the model of mental disease and in three main techniques of intervention: reframe, positive connotation and tasks (paradoxical tasks). No posibilities of integration is concluded in both: diagnostic variables and intervention strategies. The theoretical assumptions of the systemic school ac counts for the communalities, and the clinical experience for the discrepancies.
PALABRAS CLAVE
Terapia Familiar Sistémica. Diagnóstico e Intervención.
KEY WORDS
Systemic Family Therapy. Diagnosis and Intervention.
1. Diagn6stico intervenci6n: vamos a analizar tres modelos de Terapia Familiar, el de Milán, el estructural yel del MRI, siguiendo como hilo conductor los conceptos de diagnóstico e intervención. De este análisis deduciremos sus posibilidades de integración.
Por diagnóstico entendemos la manera en que una escuela define lo patológico. A este respecto considerarnos debe responderse a tres preguntas:
Qué es lo enfermo, o dónde radica. Cómo se mantiene. Cómo se originó.
Para los efectos de este trabajo, diag
(*) El autor quiere agradecer la colaboración de Cristina Bahillo con quien el artículo fue discutido en profundidad.
(**) Profesor de Terapia de Grupos. Universidad de Salamanca. Sección de Psicología.
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nóstico equivale a una teoría sobre la enfermedad mental, aunque entre ambos conceptos hay diferencias.
A la hora de encarar el problema del cambio (intervención) han de esclarecerse, al menos, los siguientes apartados:
Teoría del cambio. - Estrategias y metas terapéuticas. - Técnicas de intervención.
La teoría del cambio ofrece orientaciones generales sobre cómo, dónde y de qué manera ha de intervenirse. Las metas definen aquello a lo que se tiene que llegar y las estrategias marcan la articulación del proceso para llegar a esas metas. Las técnicas de intervención son los recursos mediante los cuales se produce el cambio.
En un trabajo anterior se desarrolló pormenorizadamente un modelo para la comparación de escuelas terapéuticas, del que aquí sólo se utilizará una parte (NAVARRO GÚNGORA, J. 1986).
2. Análisis de tres modelos de Terapia Familiar:
El modelo de Milán: después de la escisión habida en el grupo de Milán entre los hombres y mujeres, y la más reciente entre las mujeres mismas, así como las divergencias teóricas y prácticas perceptibles entre todos ellos, resulta difícil hablar del grupo de Milán. Se ha optado por referirnos al pensamiento y la práctica de los hombres.
Diagnóstico: ¿Qué es lo enfermo?: desde el punto de vista del grupo de Milán, lo enfermo, aquello que ha de diagnosticarse, es el juego familiar. Existe una desagradable confusión dentro de la Terapia Familiar entorno a la naturaleza y los límites de determinados conceptos, como este de juego familiar, a pesar de esfuerzos loables por aclararlos (BREUNLlN, D. C. Y SCHAWARTZ, R. C., 1986). Si trazáramos una línea imaginaria en un extremo podría estar la secuencia y en el otro el mito familiar. El juego ocuparía un lugar intermedio entre ambos, aunque más próximo al mito. La secuencia define una interacción cara
a cara, fácilmente observable, que se repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora (BREUNLlN, D. C. Y SCHAWARTZ, R. C., 1986; pág. 67). Las secuencias son encadenamiento de conductas que se esterotipan, justamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. Los mitos son ese conjunto de reglas sistematizadas. Los mitos son regias en cuanto que se han sistematizado. La legalidad no es el aspecto más visible del mito, el mito se percibe como pensamiento (¿su justificación?), como el estilo de la familia de percibir la realidad y percibir-se y en este sentido funcionan como filtro. El mito contiene las reglas de mayor grado de abstracción que dirigen el funcionamiento familiar, por lo tanto cualquier tipo de secuencia de rango inferior queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las interacciones y las rutinas familiares, tienen su justificación última en el mito. Si la secuencia es lo más observable, el mito es lo más inferido. Si la secuencia son conductas interactivas, el mito lo componen reglas.
El juego familiar, se utiliza como una hipótesis operativa, es decir, como un diagnóstico sobre el que basar una intervención. Después del análisis de un gran nl.jmero de entrevistas, entendemos que la construcción de hipótesis pueden guiarse por las siguientes reglas (supóngase el caso de una pareja en la que uno de los cónyuges presenta un síntoma):
1. a Primero, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la relación de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relación contando con el mensaje que implica la conducta sintomática para ambos cónyuges: la depresión de ella, por ejemplo, puede servir para que él se sienta necesitado, y, quizá, atractivo, y para que ella obtenga una atención que de otra forma no tendría. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis fracasara amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla 2. a
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2. a Segundo, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia nuclear, lo que supone entender cómo quedan definidas las relaciones a partir del mensaje de la conducta sintomática para cada uno de los miembros: la depresión de ella dificulta que la última de las hijas se emancipe de casa, pues se siente en la obligación de apoyar a su desvalida madre. A su vez la hija obtiene el no tener que responsabilizarse, todavía, de sus relaciones de pareja. La prolongación de la permanencia de la hija en casa sirve, además, para que el padre no se sienta excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda (en la medida en que son compartidos con la hija) y le permite seguir teniendo una intensa actividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado tanto por su hija, como por su marido. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis operativa fracasara, amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regia 3. a.
3. a Tercero, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia extensa, lo que supone entender cómo se definen las relaciones entre el paciente identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cómo interpretan el mensaje de su síntoma todas estas personas. En el ejemplo que venimos desarrollando este nivel supondría: la depresión de la madre y la consiguiente necesidad de una mayor atención, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunas de las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad, corría el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la madre ha encontrado en ella una confidente. La depresión sirve para que la madre pueda seguir estando disponible para su familia de origen.
Si la intervención diseñada a partir de la hipótesis operativa de la familia extensa fracasara, puede ensayarse otra que implique a los allegados e Instituciones, y, en general, a lo conseguido socialmente
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por la manera en que el grupo extenso y la familia entienden el síntoma. Si aún así la intervención sigue fracasando, o bien las hipótesis operativas son inservibles viéndose abocados los terapeutas a desarrollar nuevas en los tres niveles mencionados, o bien hay que asumir el fracaso. Pero ya no hay niveles más comprensivos desde los que entender el síntoma.
En el esquema trazado hay que hacer varias precisiones:
- Puede empezarse por cualquier nivel, dependiendo de la unidad que acuda a terapia y de las preferencias del terapeuta.
- Es necesario que las hipótesis de un nivel se hayan revelado inútiles (porque no generen información y / o porque las intervenciones que sobre ellas se diseñen no cambien el juego), para pasar a otro nivel más comprensivo.
- Puede empezarse por niveles complejos y finalizar utilizando uno más simple porque sea más fácil diseñar la intervención de esta forma.
- Es la práctica la que indica el nivel a utilizar que normalmente sigue el principio de la navaja de Ockam: entre dos formas de hacer las cosas debe seguirse la más simple.
En todos los casos las hipótesis operativas traducen el diagnóstico familiar que, como hemos mencionado, se entiende en términos de juego. Ahora bien, su definición es diferente en cada caso:
- En las hipótesis del nivel 1 de comprensión, el juego descubre la regla de relación: qué es lo que se da y qué se recibe. Lo intercambiado suele entenderse en términos de afecto y, en ocasiones, de poder. En cualquier caso, lo que el terapeuta devuelve al paciente siempre utiliza la clave del afecto y del sacrificio. En estas hipótesis interesa no tanto la secuencia de conductas como la regla inferida en el ordenamiento.
- En las hipótesis del nivel 2 de comprensión, el juego define la trama de rela
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ciones en la que se supone está envuelta la familia nuclear. En un segundo paso, intenta formular la regla que gobierna esa trama. Se puede intervenir conociendo sólo el juego de alianzas, se busca la regla cuando el fracaso de la intervención obliga a inferir más. El término re/ación significa fundamentalmente dos cosas: inclusión-exclusión (alianzas o coaliciones) y sacrificio de unos por otros en virtud del afecto que se profesan.
- En las hipótesis del nivel 3 de comprensión, el juego define: 1) la trama de relaciones entre, la familia nuclear y las respectivas familias de origen (en la que pueden incluirse personas significativas no familiares). De nuevo aquí puede intervenirse desde el mero conocimiento de las alianzas y exclusiones. Si la intervención fracasara se pasa a; 2) la regla de relación. Dicha regla se entiende en términos parecidos al mito familiar de FERREIRA (en BATESON, G. et al., 1971; págs. 154 y ss.), como un conjunto de creencias que se transmiten de generación en generación, por lo tanto la regla no es propia de la familia nuclear. Si fracasa, entonces se recurre al; 3) tipo de relación que vincula a la familia nuclear con las Instituciones implicadas en el problema del paciente identificado. El juego aquí supone, básicamente, la investigación de dos puntos importantes: si la Institución induce o no culpa y si la familia recibe algún dinero (y dependen en grado extremo de esos ingresos) de la Institución por el problema del paciente.
La ambigüedad del concepto de juego dependerá, pues, del nivel de hipótesis que se esté utilizando, yen definitiva de si determinadas intervenciones fracasaron o no. En cualquier caso, el juego alude a conocer cómo se dan las relaciones y cuándo esto ha fracasado, a conocer las reglas de relación. El fracaso de la intervención, en el grupo de Milán, mueve hacia un progresivo profundizar en el problema del paciente contemplándolo desde perspectivas sistémicas progresivamente más amplias.
¿Cómo se mantiene /0 enfermo, o/y cómo se originó?: como en todos los modelos sistémicos, la situación patológica se mantiene por la tendencia del sistema a permanecer en un statu quo. Esta tendencia se ha denominado homeóstasis. No hay, por lo tanto, ninguna razón extrínseca al sistema que explique por qué se repite tal situación. De nuevo aquí también es apreciable cierta ambigüedad en la utilización de los términos «sistema» y «extrínseco», habida cuenta de que, en realidad, se manejan cuatro niveles de sistemas: la pareja, la familia nuclear, la familia nuclear + familia extensa y la familia nuclear + familia extensa + Instituciones. De modo que si consideramos que el problema radica en la relación familia nuclear-familia extensa, el problema será extra o intra sistémico dependiendo de si se considera como sistema el formado por la familia nuclear o la familia nuclear + la extensa. El expediente es zanjado (¿?) considerando como del mismo sistema todas aquellas personas ligadas por relaciones significativas.
En relación con el problema del origen de la patología MARA SELVINI, et al. (1981; págs. 22 y 23) al definir el juego de las familias esquizofrénicas, se adhieren a la afirmación de BOWEN de que son necesarias tres generaciones para producir un esquizofrénico. La solución al problema de vivir juntos fue alcanzada por los abuelos mediante rigidez y repetitividad, los padres añadieron el temor a verse rechazados, a la vez que tenían un deseo, crónicamente insatisfecho, de reconocimiento; en estas circunstancias es muy posible que en la tercera generación aparezca un esquizofrénico. El problema de la esquizofrenia se originó como un intento de solución de un problema común a toda pareja: cómo vivir juntos. En definitiva son situaciones de ciclo vital de un grupo humano y su pobre resolución lo que puede desembocar en ua psicopatología. El problema es si el ciclo vital, que tanto juego está dando en la Terapia Familiar Sistémica, puede considerarse el origen de la pa
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tología. No lo considera así el grupo de Milán, que entiende que el juego actual se constituye a partir del ensayo y el error en la solución de requerimientos evolutivos. El ensayo y el error como modelo de aprendizaje se adecua bien a una causalidad circular. Cabe preguntarse cómo explicarían estos autores otros tipos de aprendizaje, que también se dan, como la imitación, que parecen seguir una causalidad lineal.
Es más fácil seguir la ortodoxia de la causalidad circular cuando nos movemos con formulaciones del juego de bajo nivel, en la que tan sólo se definen cuadros de relaciones. En estos casos la circularidad del sistema que mantiene un determinado juego es más patente, todo queda explicado por la necesidad de preservar una serie de alianzas y coaliciones. En realidad, la cuestión del origen de la psicopatología podría aclararse si aceptáramos la distinción entre pensamiento y terapia sistémica. Para el tema del cambio, es decir, para la terapia, puede ser más operativo utilizar una epistemología circular. El pretender que ésta sea la forma correcta de pensar los grupos humanos, puede ser una afirmación de hondo contenido filosófico, pero el problema de la filosofía es el conocer, y el de la terapia el cambiar, y se trata de dos problemas distintos.
Para finalizar, con el tema del diagnóstico añadir que el juego no se toma como el fiel reflejo de lo que está sucediendo en la familia, se trata de una hipótesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en definitiva, depende de que sea capaz de generar más información y/o una intervención que produzca un cambio. Por eso hemos hablado de hipótesis operativas, frente a lo que pudiera parecer, concebir el problema familiar en términos de juego, no es algo dictado por la necesidad de conocer qué sucede, sino por encontrar una forma operativa de diseñar el cambio.
Intervención: Teoría del cambio: El síntoma es una configuración de relaciones y de reglas que se reiteran sin una metaregla que defina cómo han de cambiarse.
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El cambio se produce cuando se halla dicha meta-regla, la terapia pone las condiciones para que surja. El cambio, para que sea terapéutico, supone hallar una meta-regla que varíe la naturaleza del juego familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramente benéfico.
El cambio (y por lo tanto el poder enfrentar una situación vital nueva) se produce porque:
1) Se reasegura a la familia en sus posibilidades, en sus fuerzas (de ahí la necesidad de una connotación positiva y la prescripción paradójica de la secuencia sintomática) .
2) Se cambia la percepción familiar de la situación (de ahí la necesidad de la redefinición).
3) Se cambian unas secuencias de conductas familiares por otras que, en su reiteración, generan secuencias alternativas a las patológicas (de ahí la necesidad de los rituales).
Todas las formas anteriores de cambio no necesitan ser conscientes para la familia. A juicio de TOMM (1984; pág. 17) se pretende afectar la epistemología familiar, entendiendo por tal el conjunto de presupuestos desde los que se percibe e interpreta la realidad, esto es lo básico a alterar. El grupo de Milán parece haber elegido como vía de acceso el cambio del juego familiar.
Metas terapéuticas: los movimientos que se realizan durante una entrevista tienen tres metas fundamentales: alterar el mapa de relaciones, cambiar la secuencia familiar de conductas y conseguir una meta-regla de cambio. La meta última es cambiar la forma en que la familia percibe e interpreta la realidad, por lo tanto los tres objetivos estratégicos son otras tantas maneras de cumplimentar este último objetivo.
Técnicas de intervención: se emplean tres técnicas fundamentales: la redefinición, los rituales y las prescripciones paradójicas (NAVARRO GONGORA, J., 1986).
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No obstante, movimientos realizados durante el transcurso de la entrevista tienen un evidente impacto en la familia en el sentido de favorecer el cambio o dificultarlo.
Intervenciones: hemos hablado de tres: la redefinición, los rituales y las prescripciones paradójicas. Las dos últimas pueden encuadrarse dentro de la categoría de las tareas. De modo que las intervenciones o son cognitivas o son conductales. Dentro de las primeras están las redefiniciones que responden al esquema: «eso que ustedes perciben como siendo X, en realidad es y». En la práctica la redefinición se combina con una connotación positiva, de manera que «Y», no sólo es una cosa distinta de «X», sino que además es algo que la familia valora más positivamente. La intención es conseguir un cambio cognitivo y afectivo, un cambio en la manera de percibir y vivir el problema.
Dentro de las segundas están las tareas o prescripciones, que pueden ser directas o paradójicas. En las paradójicas se prescribe la secuencia sintomática, en las directas se prescribe una alternativa a dicha secuencia. En la primera se supone que la familia va a resistirse y que se ha connotado positivamente la secuencia sintomática, en la segunda se supone que la familia va a seguir las indicaciones que se le dan porque está en una relación de alianza.
Una modalidad especial de tareas son los rituales. En los rituales se pretende que la familia realice determinadas conductas perfectamente definidas, en lugares prefijados de antemano. La intención del terapeuta es asegurarse que el sistema se vea sometido a la acción reiterada de una conducta o de una información nuevas. La lógica empleada es que una vez que la conducta se ha incorporado al sistema éste ya nb es libre de reaccionar o no: necesariamente tiene que responder, de suerte que las secuencias de reacción crean situaciones alternativas a la sintomática.
No existen reglas muy precisas en la
utilización de unas u otras intervenciones. Algunas de ellas son:
1) Cuando el diagnóstico concluya que el problema es la creencia que la familia mantiene sobre algo se deben utilizar redefiniciones.
2) Se procederá a prescribir un ritual cuando la situación esté muy confusa como una forma de introducir orden y secuencialidad allí donde imperaban el desorden y la simultaneidad.
3) Se prescribirá una paradoja cuando la situación sea de un orden y secuencialidad rígidos, como una manera de introducir confusión y mayor flexibilidad.
LA TERAPIA ESTRUCTURAL
Diagnóstico: ¿Qué es lo enfermo?: dice MINUCHIN que no existe diferencia entre los problemas que tienen que afrontar una familia «normal», y los de una familia presuntamente «anormal», ésta última es aquella que enfrenta los requirimientos de cambio internos y externos con una respuesta esterotipada (MINUCHIN, S., 1977, pág. 165). En una entrevista clínica esa rigidez se hace perceptible en la estructura familiar. Según una fórmula que ya se ha hecho clásica, la estructura es «el conjunto invisible de demandas de los miembros de una familia)). Continúa, después, afirmando al autor que la familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. La repetición de las transacciones generan pautas acerca de qué manera relacionarse, cuándo y con quién (MINUCHIN, S. 1977, pág. 86). La estructura familiar refleja, en el presente de la entrevista, las pautas de transacción de la familia (SLUZKI, C., 1983, pág. 471). El concepto de estructura parece, pues, afectado de dos características:
- La de ser reflejo de los procesos de transacción familiar en un momento dado.
- La de ser algo esterotipado, la esterotipia no es, en principio, garantía de un funcionamiento patológico, de hecho las
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transacciones de cualquier familia se asientan en la repetición de pautas. Para que aparezca la patología es necesario que la esterotipia se dé cuando surjan requerimientos internos y/o externos que aconsejan un cambio de pautas. En este sentido, el síntoma es la respuesta de un sistema (organismo, dicen los autores) sometido a stress (MINUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; pág. 68).
Las demandas invisibles que definen la estructura familiar son múltiples. Desde un punto de vista clínico los terapeutas estructurales evalúan las siguientes:
1) Pautas transaccionales y alternativas disponibles. Pautas transaccionales significa: formas de comunicarse (si se escuchan o no, si lo que afirma uno es negado por el otro, etc.), interacciones en torno a situaciones típicas de convivencia, por ejemplo, quién hace la comida, quién saca la basura, etc., en estas situaciones se clarifica quién es el encargado de realizarlas, si existe o no acuerdo en la persona designada, en la forma en que las ejecuta, si es o no ayudado, etc. Investigan, igualmente, si la familia ha explorado pautas alternativas en la ejecución y en las personas que realizan las tareas.
2) Flexibilidad del sistema al cambio y capacidad de elaboración y reestructuración.
3) Sensibilidad del sistema ante las acciones individuales de sus miembros.
4) Marco ecológico familiar, en términos de fuentes de apoyo y stress.
5) Estadio de desarrollo familiar y su rendimiento en las tareas apropiadas a ese estadio.
6) Forma en que los síntomas del paciente identificado son aprovechados por la familia para el mantenimiento de sus pautas (MINUCHIN, S., 19n; págs. 192-193).
La flexibilidad del sistema al cambio y su sensibilidad ante las acciones individuales, tienen que ver con el tema de los limites. Un sistema con limites muy rígi
dos con el medio y con sus subsistemas, tendrá dificultades para percibir las circunstancias del ambiente para adaptarse a ellas y activarse en ayudar a sus miembros.
Los seis elementos de diagnóstico citados, efectivamente, tienen que ver con el estado que la familia presenta en un momento dado, no obstante, excepto el primero, la relación con el conjunto invisible de demandas, que es como define la estructura familiar, permanece un tanto oscura.
MINUCHIN, hace un especial hincapié en que la evaluación (o diagnóstico), ha de realizarse desde la experiencia de unión del terapeuta con la familia (MINUCHIN, S., 1977; pág. 191, también MINUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; pág. 69). ,
Finalmente, como en el caso del grupo de Milán, los estructuralistas no se fijan tanto en el síntoma como en el patrón interacciona!.
Cómo se mantiene o/y cómo se originó: MINUCHIN se decanta por una explicación que une la causalidad circular a las tendencias homeostáticas del sistema, como todos los modelos de Terapia Sistémica. Pensamos que la causalidad circular da cuenta del cambio en términos de información sobre una ejecución, información que se utiliza para reformular una respuesta ulterior. La homeóstasis explica el Il'mite del cambio: se cambia en tanto en cuanto no se amenace la identidad del sistema. El síntoma se explica como la respuesta de defensa de un organismo, todos los organismos cuando se ven sometidos a determinadas circunstancias reaccionan adaptándose al cambio, estas conductas de adaptación pueden llegar a ser los síntomas.
La explicación de MINUCHIN en términos de causalidad circular y homeóstasis está aún más acentuada, por el cambio del concepto de sistema por el de holon (MII\JUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; páginas 13 y ss.). En el libro citado no se explica las razones de este cambio, aunque es claro que se subraya el carácter de
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totalidad y se pierden ciertos resabios mecanicistas.
Intervención: Teoría del cambio: el cambio se produce cuando una situación es desequilibrada. Como quiera que la tendencia del sistema es a volver a equilibrarse, la nueva situación generada será, presumiblemente, distinta de la anterior.
Desequilibrar una situación se consigue mediante el desafío, que se entiende como producto de la batalla dialéctica entre el terapeuta y la familia dentro del sistema terapéutico e implica tanto la búsqueda de nuevos patrones de conducta como minar los antiguos (MINUCHN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; pág. 67), Lo que produce el desequilibrio es una reorganización de las interacciones alrededor del síntoma, lo que significa que el objeto del cambio son interacciones entre personas y no las personas mismas. En este contexto, interacciones son tanto las conductas que median entre las personas como lo que piensan unas de otras (HUDSON, P., 1980; pág. 184), Resumiendo, la concepción de MINUCHIN parece establecerse en los siguientes hechos:
- La familia se configura en torno a un equilibrio cuyo reflejo temporal es la estructura que el terapeuta elicita durante la entrevista.
- La situación no cambiará si dicho equilibrio no es desafiado.
- Es el terapeuta el que tiene que desafiar y por lo tanto desequilibrar la familia.
- Producido el desequilibrio la familia vuelve a reequilibrarse sobre otros presupuestos presumiblemente más sanos.
- El proceso de reequilibramiento está igualmente dirigido por el terapeuta, una de cuyas misiones es la de investigar nuevas conductas a ensayar por la familia, conductas que se experimentarán durante la entrevista.
Metas terapéuticas: de acuerdo con MINUCHIN han de desafiarse:
1) Los síntomas, aquella persona que porta el síntoma se está sacrificando para
preservar la homeóstasis familiar, es la respuesta de un organismo (la familia) que se encuentra bajo stress, por lo tanto no se trata de una conducta animada de propósito alguno, según MINUCHIN. En este nivel, el desafío consiste en poner en tela de juicio el punto de vista familiar sobre el problema, llevándolos hacia nuevas alternativas conducta les, cognitivas y afectivas.
2) La estructura familiar: cambiar el grado de proximidad de los miembros que componen los holons puede generar cambios en sus formas de pensar, sentir y actuar unos con otros, ya que sus visiones del mundo están fuertemente determinadas por sus respectivas posiciones en los holons. En gran medida la terapia es un proceso que implica controlar el grado de proximidad-lejanía al que se encuentran los distintos miembros de la familia entre sí y de la familia con el terapeuta.
3) La realidad tal y como es percibida: la visión de la realidad que mantiene la familia no es operativa, razón por la cual se encuentra en terapia. Es un postulado de la Terapia Familiar que esta visión se trasluce en la forma que tiene de interactuar la familia, cambiar su visión cambia su interacción. (MINUCHIN, S. y FISHMAI\J, H. Ch., 1981; págs. 67-71).
Técnicas de intervención: el mismo MINUCHIN se ha encargado de especificar las técnicas concretas correspondientes a cada una de las metas señaladas en el punto anterior:
1) Para el desafío de los síntomas propone: puesta en escena de las pautas disfuncionales, focalización e intensificación.
La puesta en escena se hace en tres movimientos, en los que el terapeuta:
- Observa las transacciones espontáneas decidiendo con cuál va a trabajar.
- Prepara escenarios en los que la familia va a desarrollar y jugar la pauta transaccional elegida como meta del trabajo.
- Sugiere formas alternativas de transacción.
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La focalización implica un proceso de selección de información, esto es, guardar información e ignorar otra. La finalidad de la selección es aportar un tema sobre el que trabajar, una estrategia y unas técnicas concretas para llevar a cabo las estrategias.
La intensificación viene dada por la necesidad de que el mensaje del terapeuta sea percibido por la familia. Obviamente si no es percibido no habrá cambio. Se gana intensidad mediante su pura reiteración, repitiendo el mismo patrón de conducta en otras áreas del funcionamiento familiar, modificando el tempo de la transacción, que de esta manera se lleva a límites nunca experimentados; modificando la distancia a la que se encuentran los miembros en una transacción dada y resistiendo la tendencia de la familia a plantear determinados temas o a que el terapeuta cumpla determinado rol.
2) Para el cambio de estructura recomienda: el establecimiento de límites, el desequilibrio y el aprendizaje de la complementariedad, las tres se engloban bajo el epígrafe de técnicas reestructurantes. El trabajo con los límites supone tanto ubicar a un miembro en un holon distinto, como enseñarle el tipo de respuestas específicas de ese holon. La forma más simple de conseguir desequilibrar el reparto de poder es mediante alianzas con algún miembro, cambiando las alianzas, .ignorando a algún miembro y coaligándose en contra de alguien. Finalmente, la complementariedad supone la capacidad de mostrar puntos de vista alternativos a: la manera de concebir el problema familiar, la creencia de que un miembro (el paciente identificado) puede controlarlos mediante sus conductas -lo que implica una epistemología lineal- y a su forma de entender los limites del problema, ayudándoles a verlo como parte de un todo más amplio.
3) En relación con el cambio de visión de la realidad recomienda: la modificación de los constructos cognitivos, las intervenciones paradójicas y el énfasis en la
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fortaleza de la familia. Los constructos cognitivos de las familias validan y justifican su organización interna. Existen tres formas de variar dichos constructos: presentando la intervención terapéutica respaldada por instituciones o por opiniones extendidas, utilizando los mismos puntos de vista de la familia' para expandir su visión y presentando una visión del mundo diferente, que es avalada por la condición de experto y el mayor conocimiento del terapeuta.
Las intervenciones paradójicas, desarrolladas en el libro que estamos siguiendo por PEGGY PAPP, se encuadran, por lo tanto, dentro de las técnicas destinadas a la modificación de la forma de percibir la realidad. PAPP identifica dos grupos de intervenciones paradójicas:
- Las basadas en un estado de resistencia a los terapeutas: redefinición, cuya intención es cambiar, la percepción que la familia tiene del síntoma; prescripción, en la que el terapeuta prescribe la secuencia sintomática como la conclusión lógica de la anterior maniobra que buscaba cambiar la percepción de la familia; finalmente, cuando la situación comienza a cambiar, el terapeuta mostrará preocupación pidiendo un cambio más lento.
- Las basadas en un estado de colaboración terapeuta-familia, son dos: inversiones, que buscan cambiar por la opuesta la conducta de un miembro en relación a otro a propósito de una transacción relevante para el síntoma y la llamada Coro Griego, en la que el equipo apoya, se enfrenta, confunde, desafía o provoca a la familia durante la entrevista con sus intervenciones. Un uso habitual del equipo es la de presentarse como antagonista del cambio enfrentando al terapeuta que sería el protagonista.
La persistencia de un síntoma termina por crear en la familia una auto-imagen de impotencia, sólo sobre la base de una mejora de tal imagen es posible una recu
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peración, por eso se convierte en una labor fundamental identificar las áreas de fortaleza de la familia, de esta forma queda desafiada su imagen disfuncional (MII\JUCHIN, S. y FISHMAN, H. Ch., 1981; páginas 74-268).
El hecho de que el desafío tenga una importancia tan determinante, obliga a que el tema de la relación terapéutica pase a primer plano, ya que sólo sobre una sólida relación será posible la aceptación del desafío. Es, por lo tanto, una necesidad fundamental conseguir una panoplia de recursos para construir dicha relación y, eventualmente, para mantenerla. Dichas técnicas no son de cambio sensu stricto, pero crean las condiciones desde las que es posible. MINucHIN (1977; págs. 183-191), recoge estas técnicas bajo el epígrafe de «formación del sistema terapéutico»:
- Unión y acomodamiento: unión, son acciones del terapeuta tendentes a establecer relaciones con la familia o uno de sus subsistemas. El acomodamiento son acciones para lograr alianzas.
- Mantenimiento: son maniobras para proporcionar un apoyo programado a la estructura familiar tal y como aparece durante la entrevista.
- Ratreo: se trata de acciones mediante las que el terapeuta sigue los contenidos propuestos por la familia demostrando con ello el interés que en él despierta tales contenidos.
- Mimetismo: son operaciones mediante las cuales el terapeuta adopta las características que presenta la familia con la que trabaja.
Pensa010s que en realidad algunas de estas técnicas, sobre todo el mantenimiento y el rastreo, pueden utilizarse como instrumentos de diagnóstico.
EL MODELO DEL MRI DE PALO ALTO
Diagnóstico: ¿Qué es lo enfermo?: en su más reciente formulación (FISCH, R.; WEAKLAND, J. H., Y SEGAL, L., 1984; pá
ginas 30 y ss.) entienden que una conducta para que llegue a ser sintomática ha de presentar las siguientes características:
- Reiterarse. - Han de ser mantenidas por el con
texto social en el que se desenvuelven. - El contexto social intenta diferentes
alternativas de solución del problema que lejos de solucionarlo lo perpetuan.
- Los problemas comienzan por una dificultad de la vida cotidiana, generalmente ligada a un momento de transición, que se maneja de una forma pobre. No es necesaria una situación traumática para explicar la aparición de un síntoma.
No existe nada que pueda calificarse como «enfermo», a lo sumo hay una especie de empecinamiento bienintencionado en solucionar un problema de una manera que ha demostrado ser inoperante. El dictado de la lógica y de las buenas intenciones lleva a resultados disfuncionales.
La afirmación, hecha tempranamente en el libro, de que el modelo se centra en la atención a los distintos medios disponibles para impulsar el cambio Ud., página 27), parece definir cuál es la orientación de la escuela, efectivamente, pocas como la del MRI han concedido un peso mayor a lo que es el modelo de cambio, hasta el punto de constituir una verdadera obsesión que se refleja en los títulos de tres de sus libros más importantes: Cambio, E/lenguaje del cambio y Las técnicas del cambio. Esta misma obsesión explica, seguramente, el desmarque de posiciones netamente sistémicas Ud., pág. 28).
Por razones de facilitación del cambio la evaluación del terapeuta no se limitará a la conducta-problema, de hecho el diagnóstico en el grupo del MRI abarca los siguientes puntos, algunos de los cuales no aparecen en la definición del síntoma dado con anterioridad:
- Conducta sintomática especificando cuál es, en qué aspecto se considera problemática, por quiénes, así como el grado de su persistencia.
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- Soluciones intentadas para resolver el problema por las personas que conviven con el paciente identificado, estableciendo cuál es el impulso básico en el esfuerzo realizado entre los siguientes: intento de forzar algo que sólo puede darse de forma espontánea, intento de dominar algo temido aplazándolo, intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición, intento de conseguir sumisión a través de la libre aceptación, confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa (id., págs. 149-176). Aquello que es la solución intentada por el paciente sería, justamente, lo que habría que evitar.
- El cambio mínimo, en términos de conductas concretas, que de darse supondría el inicio de la solución de la conductaproblema. De hecho la terapia se convierte en la consecución de este cambio mínimo.
- Actitud y lenguaje del paciente que permita planificar las intervenciones aprovechando su sistema de valores e incluso el tipo de lenguaje que utiliza. Por desgracia no han logrado estandarizar estas actitudes de la misma forma en que lo han hecho con las soluciones intentadas.
¿Cómo se mantiene el síntoma o cómo se originó?: aunque en el apartado anterior hicimos mención a que los problemas tienen su origen en situaciones de la vida cotidiana, los autores del MRI piensan que las conductas problemáticas es mejor considerarlas (para su mejor transformación) en términos de un comportamiento que es mantenido por los intentos de solucionarlo. El esquema de aparición de un síntoma podría ser el siguiente:
- Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nuevo tipo de respuesta.
- El sujeto da una respuesta equivocada y en vez de abandonarla cuando observa que no consigue el efecto deseado, aplica una dosis más alta de la misma solución. Si el error es circunstancial, no se producirá un síntoma, pero si persiste se llegará a él.
Producida la desviación, las personas que rodean a quien comienza a desviarse tratan de solucionar el problema de alguna de las cinco formas a las que se hicieron mención anteriormente. El hecho de que no consigan nada no les motiva a cambiar su esquema de actuación, sino a aplicarlo más activamente, de suerte que el síntoma queda ligado a las conductas del grupo, constituyendo la manera en que es mantenido (ya que de variarse, cambiaría la conducta desviada). Si se trata de algo circunstancial, no se producirá el síntoma, pero si se persiste se llegará a él.
- La reiteración en el sujeto y en su grupo social no es neutra en relación a la conducta desviada, sino que desencadena lo que los teóricos de sistemas llaman un proceso de amplificación de la desviación, que, en definitiva, implica una intensificación de la conducta sintomática, es decir, su agravamiento, y la posterior radicalización en los intentos de solución en el sentido de aplicar con mayor rigor y en mayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia.
Intervención: Teoría del cambio: es creencia del autor que la teoría del cambio determina en grado sumo el pensamiento sobre psicoterapia del MRI, hasta el extremo de que es esta fidelidad la que les está haciendo evolucionar hacia posiciones difícilmente conciliables con las sistémicas, con ello no hacen más que continuar una línea de trabajo que les es tradicional.
Da la impresión que estos autores parten de un planteamiento de la terapia muy diferente del tradicional. Clásicamente se ha partido de un conocimiento de la unidad a cambiar, según sus condiciones así se planteaban las posibilidades del cambio. El MRI, pensamos, modifica tal punto de vista, parten del estudio del cambio y adaptan las técnicas a la situación concreta. Su teoría del cambio ha sido ampliamente aceptada en la Terapia Familiar
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Sistémica, por lo que tiene un alto interés su discusión.
WATZLAWICK, etal. (1976; págs. 3Oyss.) la han expuesto utilizando la Teoría de Conjuntos y de los Tipos Lógicos. La primera les sirve para definir el cambio 1, la segunda para el cambio 2.
En el cambio 1, el sistema permanece idéntico a sí mismo, cambiando las relaciones entre los elementos que lo componen, se trata de un cambio en el sistema. La Teoría de Conjuntos permite comprender cómo es posible que los elementos de un conjunto varíen sin que varíe el conjunto mismo, para ello es preciso utilizar una configuración especial de los conjuntos que llamamos grupos, un conjunto deviene en grupo cuando se define en él una operación que tiene las siguientes tres propiedades:
- Invarianza: los elementos de un conjunto pueden combinarse de formas distintas siendo el resultado de la combinación el mismo conjunto.
- Existencia del elemento neutro: dado un elemento «x», el elemento neutro es aquel que combinado con «x» da como resultado «x».
- Existencia del elemento opuesto: cualquier combinación de un elemento con su opuesto da como resultado el elemento neutro.
Las tres propiedades suponen operaciones dentro del conjunto en virtud de las cuales los elementos se combinan de tal suerte que el sistema permanece idéntico a sí mismo, invariante. Algunos de los fenómenos que se observan en terapia pueden entenderse en clave de las tres propiedades citadas. Por ejemplo, dada una familia que contiene un paciente identificado, cualquier variación en quien sea el sujeto patológico no altera la definición del sistema (elemento neutro). Dada una familia enfrentada en dos facciones, un cambio en las alianzas que siga dando como resultado un enfrentamiento supone una invarianza. Finalmente, una familia puede exhibir una marcada inoperan
cia como resuItado de la fuerte actividad de uno de ellos que se agota en movilizar a otro miembro extremadamente pasivo (elemento opuesto). En los tres casos hay un gran despliegue de actividad que no sólo no cambia el sistema, sino que lo mantiene en sus características definitorias.
Mediante el cambio 2 se transforma la definición del sistema, de suerte que se convierte en otro distinto. Cómo se puede dar esta radical diferencia, esta discontinuidad, entre los dos sistemas, trata de explicarse mediante la Teoría de los Tipos Lógicos. La propiedad utilizada establece que entre un elemento y la clase a la que pertenece existe una discontinuidad tal que la clase no puede ser miembro de sí misma, por lo tanto un cambio de un elemento a su clase supone un salto cualitativo, una discontinuidad. Desde el punto de vista de la Terapia Familiar, un cambio 2 en una familia implica un funcionamiento que no puede comprenderse desde el funcionamiento anterior. Es consustancial a este tipo de cambios el ser impredictibles, pero también el ignorar cómo y por qué se producen.
Así pues, y como acabamos de ver, si la Teoría de Conjuntos permite comprender los cambios dentro del sistema, la Teoría de los Tipos Lógicos permite entender los cambios del sistema. Ni que decir tiene que la terapia busca un cambio 2. Permítasenos, no obstante, las siguientes reflexiones:
1) Es evidente que un cambio 2 no se busca en relación a todo en la familia, sino tan sólo en relación con el modelo de solución de problemas sustentado hasta entonces. Lo que quiere decir que hay otras áreas de funcionamiento que permanecen inalteradas, posibilitando la salvaguarda de la identidad familiar, un cambio a todos los niveles (que en ocasiones también acontece) puede suponer el desmembramiento familiar y ser vivido como catastrófico.
2) La impredictibilidad del cambio y sus secuelas de ignorancia sobre el cómo yel por qué se producen, no parece sino ser
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una consecuencia racional de los modelos teóricos utilizados. En Lógica y Matemáticas es indudable la discontinuidad, transportarla a la terapia la haría, de hecho, inviable en la medida en que no podríamos acumular experiencia en torno al cambio, por ser éste, por definición, imposible de conocer. La propia práctica del MRI desmiente esta afirmación.
3) La observación más importante tiene que ver con los tipos de cambios. WATZLAWICK habla de dos, estableciendo entre ellos una clara diferencia que no permite suponer que el cambio 1 pueda, de alguna forma, devenir en cambio 2. Son dos tipos de cambios, el conseguir el cambio 2, es decir, un cambio dramático de un tipo de funcionamiento familiar, es también el objetivo del grupo de Milán, ahora bien los medios son diferentes, mientras que ellos han optado por poderosas intervenciones que por sí solas pueden desembocar en el cambio 2, el MRI ha optado por el cambio mínimo, que más bien parece ajustarse al cambio 1. El hecho de que defiendan que iniciado el cambio, por un proceso de amplificación de la desviación devenga en un cambio mayor, parece sugerir que efectivamente existe un puente entre ambos. El cambio 1, no es, por lo tanto, un verdadero cambio terapéutico si no va acompañado de un proceso de amplificación de la desviación. Por lo tanto, el objetivo terapéutico lo constituiría la elección de un cambio mínimo + una planificación que suponga el inicio de un proceso de amplificación de la desviación.
Estrategias y metas terapéuticas: la meta terapéutica fundamental es la de introducir alguna variación en el esquema de solución del problema qüe viene utilizando el paciente en relación con su propio síntoma, o los allegados en relación con el síntoma del paciente. Esta meta viene definida tanto por el paciente (o cliente) que señala cuál es el cambio mínimo que supondría estar en el camino de la solución del problema, como por el terapeu-
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ta que ha de diagnosticar cuál es el tipo básico de solución intentada por el paciente. En este contexto la meta es cambiar el tipo de solución intentada por la estrategia opuesta.
Las formas de introducir este cambio son de varios tipos:
- El cambio mínimo, la filosofía de intervención del MRI no acepta el pretender cambiar dramáticamente una situación, confía más bien en un cambio pequeño que afecte a la secuencia de solución del problema.
- Utilización de las características del paciente, de sus valores, ideología, incluso su lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervención.
- Permanente búsqueda de una posición inferior que les posibilite intervenir en cualesquiera condiciones presente el paciente.
Técnicas de intervención: aunque tratar de encontrar un denominador común a la amplia variedad de intervenciones puede dar una imagen de simplicidad, éstas pueden agruparse en dos: las redefiniciones y las tareas, fundamentalmente, paradójicas. La división, que es nuestra, toma como criterio la distinción entre intervenciones cognitivas y conductales, lo que tiene una mayor tradición académica. No es la presentada por los autores que distinguen entre intervenciones principales y generales, a ambas vamos a referirnos.
Contraponen la redefinición a la interpretación, ésta busca que el paciente comprenda algo que, presuntamente, es la verdad sobre lo que le pasa, mediante la interpretación el terapeuta busca cambiar una situación directamente ya que su creencia, implícita o no, es que la verdad puede ayudar a las personas. La redefinición parte de unos criterios muy diferentes, unas etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio, el terapeuta utiliza las últimas sin preocuparse de si son verdad o mentira, entre otras cosas porque la filosofía que mane
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jan no distingue qué es verdadero o falso (WEAKLAND, J. H., et aL, 1974; páginas 155-156). La redefinición, al cambiar los esquemas intelectuales y afectivos desde los que se juzga la situación sintomática, prepara al paciente a aceptar el tipo de tareas que se le propongan. No obstante, en ocasiones, es la única intervención, en estos casos se presenta el síntoma como algo bene'ficioso, parcial o totalmente, si es parcial se le pide que el cambio sea lo más lento posible o se le señala lo peligroso que puede ser mejorar, si es total se le convence de que no cambie en absoluto.
Las tareas son, en su mayoría, paradójicas, las razones derivan de la necesidad de guardar dos de las estrategias apuntadas en el punto anterior: variar el esquema de solución del problema, normalmente invirtiendo el tipo de esfuerzo que hasta entonces estuvo realizando el paciente, lo que le puede parecer completamente ilógico. Introducir un cambio mínimo, que a veces es tan diminuto que también puede parecer ridículo. Mantener las dos estrategias obliga a técnicas igualmente muy decantadas para vender el producto, no son técnicas de intervención estrictamente hablando, sino facilitadoras, pero que cumplen un papel primordial dentro del modelo en la medida en que permiten al paciente cumplir la tarea que se le propone, son técnicas de persuasión derivadas de los trabajos de MILTON ERICKSON (ver un resumen en HALEY, J., 1980), y que buscan sugerir, más que ordenar la realización de determinadas tareas. El trabajo más espectacular del grupo MRI es precisamente esta habilidad para vender una tarea.
3. Estudio comparativo entre modelos y límites de integraci6n:
Diagnóstico: el Cuadro 1 reproduce las posiciones de las tres escuelas en el tema del diagnóstico yen el de la intervención.
1. La enfermedad mental: las tres escuelas rechazan entender lo que sucede en la familia en términos de enfermedad. En definitiva lo que se está rechazando es atribuir a causas familiares internas la patología que aparece en uno de sus miembros. La familia funciona como un sistema con dos tendencias fundamentales: la preservación de un medio interno y la adaptación al cambio. Ninguna de estas dos tendencias sufre deterioro alguno, siguen funcionando perfectamente, cumplen sus funciones generando secuencias de conductas que pretenden ser adaptativas a un medio, interno y externo, en cambio constante.
Producida una variación en el medio, se genera una secuencia de conductas que se crea a partir de las 'fuentes de datos del sistema; su propia experiencia, los modelos heredados de las familias de origen, o crea nuevas pautas; el resultado de todo ello puede ser una secuencia no adaptativa.
Recibida la información de lo erróneo de la secuencia, el sistema reacciona generando una nueva más adaptativa, en este caso tiene en cuenta la información de la que partió más la información sobre el fracaso. En la corrección del error interviene, de nuevo, la información accesible al sistema y variables que el MRI ha llamado de buena voluntad (hay que remediar el error) y sentido común (hay que volverlo a intentar con mayor ahínco) respondiendo con la misma secuencia que produjo el error. Naturalmente la secuencia sigue sin ser adaptativa, el sistema sigue percibiendo la falta de adaptación comete los mismos errores de evaluación y responde reiterando la secuencia errónea. Una vez que se repite un número suficiente de veces la situación mencionada, el sistema varía la respuesta: entiende que efectivamente está cometiendo un error, pero no en la secuencia de conductas, sino en la intensidad con que las elicita; la respuesta es repetir la secuencia de conductas, que ya demostró no ser adaptativa, variando la intensidad, lo que
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suele traducirse en más respuestas por unidad de tiempo y/o mayor radicalidad, normalmente, mayor coerción. De esta forma se inicia el proceso de amplificación de la desviación: una secuencia de conductas que probó no ser adaptativa a un cambio del medio interno y/o externo se reitera intensificándose a la vez que las condiciones del medio a las que se aplicó la secuencia han cambiado profundamente, con lo que se da una secuencia que en su momento trató de adaptarse a una situación «X)} que ahora se aplica a algo completamente diferente, lo que le da un carácter de absurdidad.
En los tres modelos el ciclo evolutivo es el principal agente, aunque no el único, que introduce variaciones a las que el sistema ha de adaptarse. Los cambios provienen del mero desarrollo evolutivo del sistema, no son pues algo externo a él, aunque sí puede señalarse un momento del tiempo a partir del cual algo comienza a no estar adaptado, un origen en definitiva. Es difícil soslayar el tema de la génesis en Psicoterapia, y ninguna de las tres escuelas lo soslaya, otra cosa es que en virtud de la operatividad se considere que es mejor no tomarla en cuenta, lo que es legítimo. En cualquier caso la posición compartida es que las exigencias evolutivas provocan un esfuerzo de adaptación, generada una secuencia de conductas nuevas éstas pueden resultar adecuadas desde el punto de vista del sistema, pero claramente inadecuadas desde el punto de vista de la exigencia evolutiva. Las conductas sintomáticas supondrían, justamente, una parte de esa secuencia que el sistema pretende que sea adaptativa, conductas que se generaron en un proceso de ensayo-error (o bien de pura repetición de pautas de aprendizaje de las familias de origen) en la adaptación a la nueva circunstancia evolutiva.
El síntoma aparece como producto de un proceso (la adaptación que deviene en secuencias de conductas desadaptadas porque se desintonizaron comportamientos de requerimientos evolutivos, es la
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persistencia de esos comportamientos (la esterotipia) y la falta de sintonía lo que se califica como patológico, pero no los comportamientos en sí que pudieron ser normales para otras circunstancias. En los modelos tradicionales de psicopatología, como, por ejemplo, la teoría del trauma, puede aceptarse que el origen del síntoma sea evolutivo, pero su constitución se debe al definitivo mal funcionamiento de algo, algo ha sido impactado y comienza a funcionar mal. En el pensamiento sistémico de las tres escuelas que analizarnos, no hay algo que se haya deteriorado; el ciclo evolutivo'y sus circunstancias son normales, las tendencias homeostáticas y morfogenéticas, son normales y las conductas que elicitan tienen esa intención de adaptarse al cambio, lo que también es normal.
El papel de la causalidad circular y de la homeóstasis es, desde nuestro parecer, el de explicar el tipo de mecanismos que justifican que la situación resultante tras el impacto de algo se explique más por las condiciones de lo impactado (el sistema), que por las condiciones de lo que impacta. La intuición subyacente podía ser que en sistemas suficientemente complejos que son afectados por algo externo, lo resultante se explica mejor por las condiciones del sistema que por las condiciones del estímulo que afecta. Según la Terapia Familiar Sistémica, el mecanismo responsable de ello es la homeóstasis y la manera de pensar la condición interna del sistema sometido a impacto ha de ser en términos de causalidad circular.
11. Elementos de diagnóstico: si se compara lo que se dijo sobre la forma de concebir la enfermedad mental con lo que, de hecho, se diagnostica (Cuadro 1) durante la entrevista, se comprobará hasta qué punto hay poca congruencia. El diagnóstico tiene que ver con una manera de organizar e interpretar la información del cliente que facilite la intervención, tal y como ha puesto de mani"fiesto HALEY (1980; págs. 9 y ss.).
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En las tres escuelas se diagnostica sobre las interacciones familiares. Aquí el término interacción, se utiliza por oposición al de contenido. Interacción alude a lo que ocurre entre las personas, contenido a lo que ocurre en las personas. Así pues, las tres escuelas evalúan las interacciones familiares, lo que constituye un punto en común, el MRI añade un elemento de contenido: las actitudes y el lenguaje del cliente. Ahora bien, la forma de entender la interacción es profundamente diferente:
- Para el grupo de Milán es una hipótesis sobre los mapas de relaciones (alianzas y exclusiones) y las reglas de relación (que definen el por qué se dan esas alianzas y exclusiones en términos de amor y sacrificio). El grupo de Milán parece tratar de hacer diagnósticos sobre las interacciones tomadas en conjunto, tratan de establecer las reglas que presiden el modo del interactuar familiar (el juego), parece que ello fuera más fácil a través del juego de alianzas, pero también pueden fijarse en otro tipo de intercambios con la pretensión de deducir las alianzas y finalmente el juego, de ahí la ambigüedad del concepto de juego y lo hipotético que resulta.
- En el modelo estructural las interacciones son orincipalmente, evaluadas en su contenido: las pautas concretas de transacción, por supuesto que dichas pautas están hablando de una cierta legalidad, pero se hace un énfasis mayor, durante la entrevista, en la forma concreta en que se producen los intercambios. La técnica estructuralista es más fenomenológica, trabaja con una visión más detallada, con los contenidos de las interacciones; el grupo de Milán con una visión más amplia, con las reglas que presiden esos contenidos. Además de los elementos estructurales de la interacción, evalúan otra serie de elementos que también están presentes en el momento de la entrevista y que difícilmente tienen que ver con las transacciones, aunque sí son relevantes a la hora del cambio: flexibilidad familiar al cambio, fuentes de apoyo y stress y for-
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ma en que el síntoma es aprovechado por la familia.
Ciertamente también el grupo de Milán evalúa fuentes de apoyo y stress y la forma en que se aprovecha el síntoma, dando más importancia a lo primero y utilizando lo segundo para diseñar el mapa de relaciones. Con respecto a la flexibilidad para el cambio mantienen dos posturas: neutralidad y el apoyo (mediante la connotación positiva) al equilibrio familiar.
Finalmente el contenido de las transacciones que utilizan los terapeutas estructuralistas es fácilmente comprobable desde un punto de vista empírico, frente a lo altamente inferido que resultan las reglas de relación del grupo de Milán.
- Del conjunto de interacciones posibles dentro de la familia, el MRI de Palo Alto restringe su evaluación a la manera en que el PI se relaciona con el síntoma y / o a la forma en que los restantes miembros de la familia han tratado de resolver el problema que plantea el síntoma del paciente. Nada que tenga que ver con las regias de relación, ni con las transacciones, ambas escuelas ni siquiera entran a considerar el tema de las soluciones intentadas, hasta este punto difieren. Como tuvimos ocasión de ver en el apartado dedicado al MRI, su focalización en el teina de las soluciones intentadas viene dictada por su posición en relación con la terapia: no parten de un estudio de la unidad a ser cambiada, sino de las condiciones del cambio mismo. Por la misma razón evalúan las actitudes (su sistema de valores) y el lenguaje del paciente, ambos elementos también son tenidos en cuenta por las otras dos escuelas, aunque de una manera menos temática.
111. La integración de los modelos de diagnóstico: posibilidades y límites:
A) Coincidencias: las tres escuelas coinciden, en líneas generales, en la forma de concebir la enfermedad mental: no hay un impacto que deteriore algo dentro
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del sujeto o de la familia, sino más bien un proceso de adaptación a una nueva circunstancia. Esta no es sólo la posición de tres escuelas, sino que parece ser la posición sistémica. En síntesis dicha posición parece manejar los siguientes elementos:
- Requerimiento evolutivo nuevo. - Intento de adaptación del sistema
familiar mediante una secuencia de conductas, secuencia que termina por ser fallida.
- Persistencia en la secuencia desadaptada como respuesta al error.
- Proceso de amplificación de la desviación.
Como se ha señalado esta posición permite ver al cliente sin déficits, y más bien como víctima de su persistencia bienintencionada. Se postula que mantener este punto de vista tiene trascendencia a la hora de facilitar el cambio.
Igualmente coinciden en señalar la importancia en determinadas variables del cambio y que por ello han de ser evaluadas y utilizadas en la intervención. Las variables son las siguientes: influencia del grupo extenso en la familia nuclear, actitudes y lenguaje del paciente, forma en que el síntoma es aprovechado y flexibilidad familiar al cambio. Aunque los tres grupos insistan más en sus posiciones en relación con el tema de la interacción, las cuatro variables mencionadas constituyen la letra pequeña del proceso de diagnóstico, teniendo, a veces, una importancia equivalente a la de la interacción y determinante en la intervención. Es la impresión del autor que estas variables fueron desarrolladas al margen de posiciones de escuela y como un reconocimiento a aquellos factores que pueden impedir el éxito.
B) Diferencias: las diferencias más sustanciales se relacionan con la forma de interpretar la interacción, tema que viene dictado por la epistemología sistémica que afirma que el síntoma hay que entenderlo dentro del esquema de conductas familiares como sosteniéndolo y siendo
sostenido por él. Lo que significa que para entender el síntoma hay que entender procesos de interacción. Pero cuáles. Resulta difícil justificar desde el punto de vista teórico el por qué el grupo de Milán se ha fijado en las reglas de relación, los estructuralistas en las transacciones y el MRI en las soluciones intentadas, es convencimiento del autor que aquí han jugado factores ajenos a la teoría, puesto que en los tres casos se cumplimentan las exigencias de la epistemología sistémica. Posiblemente haya sido la experiencia la que decantó las posiciones, en terapia suele haber dos razones que influyen poderosamente en la elección de las variables de diagnóstico: el que ayuden a pensar de una forma clara y precisa lo que está sucediendo y el que permita diseñar fácilmente intervenciones. Estas pueden haber sido las razones de discrepancia, la superioridad de un modelo sobre otro tendrá que venir dada por evaluaciones empíricas.
No vemos ninguna posibilidad de integración entre las tres escuelas, ni siquiera utilizando como base el conjunto de secuencia, como ha sugerido BREUNLlN, et al. (1986). El grupo de Milán utiliza la secuencia para definir las reglas de relación, el MRI para definir las soluciones intentadas, sólo los estructuralistas parecen fijarse en lo que de encadenamiento de conductas tienen las secuencias.
INTERVENCION
1. Teoría del cambio: la teoría del cambio en los tres modelos supone los siguientes ingredientes:
- Una situación que se mantiene por sí misma y que persiste en el tiempo, aunque difieren en la forma de conceptualizarla: reglas de relación (juego familiar) inalterables en el grupo de Milán; un sistema de alianzas rígidas en el que las líneas generacionales no están claramente delimitadas, en la terapia estructuralista y modelos esterotipados de solución de los problemas, en el MRI.
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- Para que el cambio se produzca es necesario que la situación devenga en otra distinta: un nuevo juego, claras Ii'neas generacionales, un tipo de solución de problemas enteramente distinto al que se venía utilizando e incluso diametralmente opuesto. No basta con que los elementos se hayan recombinado de forma diferente.
- Finalmente se instaura una nueva situación, una nueva secuencia de conductas en la que ya no aparece el síntoma, ni las restantes conductas de los familiares.
Las estrategias para conseguir el cambio son enteramente diferentes: en el caso del grupo de Milán mantienen la situación familiar (una vez que se redefinió lo que está pasando); los estructuralistas desafían la estructura familiar y el MRI cambian, por la opuesta, la solución intentada. En este caso tampoco es posible la convergencia.
11. Técnicas de intervención: posiblemente la Terapia Familiar Sistémica pasará a la historia de la Psicoterapia por haber utilizado y desarrollado tres técnicas: las redefiniciones, la connotación positiva y las tareas, fundamentalmente, las paradójicas. Es como si la intuición subyacente al tratamiento de familias fuera cambiar su percepción, no de cualquier manera, sino mostrando que lo que sucede es porque entre los miembros existe una relación fuerte y positiva, atribuciones a variables externas a la familia no parecen ser tan eficaces. En la connotación positiva, hay la misma intuición: la recuperación pasa por que la familia se vea fuerte y con relaciones positivas. En todos los casos la filosofía es idéntica: la familia (el grupo social) es el mejor agente de cambio, por eso hay que devolverle la iniciativa de la forma más precoz posible, las técnicas de la Terapia Sistémica parecen haber concluido que la iniciativa se toma antes si se sienten como un grupo cohesionado.
Es posible, por lo tanto, una integración a nivel de las técnicas de cambio, señalar que, de nuevo, esta integración vie-
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ne dada por lo que es la experiencia de lo más eficaz en el cambio y no por exigencias de la teoría sistémica.
Existen, no obstante, algunas técnicas que se utilizan casi en exclusividad por alguna de las escuelas. Es el caso de los rituales en el grupo de Milán que son prescripciones de conductas y / o de mensajes que no pueden englobarse, sin más, en la categoría de las tareas, pues su efecto no se trata de conseguir tanto por el ensayo de conductas nuevas, que también, sino por su repetición, que implica el asegurar que un mensaje o una conducta son incorporados a la familia. El grupo de Milán ha desarrollado de manera singular el tema de los rituales hasta el extremo de haber creado una nueva forma de tratamiento de esquizofrénicos completamente ritualizada (SELVINI PALAZZOLLI, M., 1984), que según nuestras noticias está siendo, a su vez, revisada.
Otra técnica singular es el desafío, utilizado por MINUCHIN como técnica de desequilibrio. En realidad el desafío es una técnica procesual, y no puntual, que se desencadena durante la entrevista en un espacio de tiempo relativamente largo y que comienza con un mero humorizar y que termina con un ataque despiadado a la pauta familiar, el sentido es el desequilibrar una pauta con la esperanza que la situación nueva que emerja sea más adaptativa.
Finalmente, el MRI aporta como novedad, además de una detallada presentación de sus técnicas (WATZLAWICK, et al., 1976), una utilización creciente de las posibilidades que implica el trabajo en equipo, algunas de las cuales aparecen en el libro citado. El tema ha sido, no obstante, poco divulgado. Tradicionalmente el equipo ha jugado un papel de coterapia y / o de supervisión, en la Terapia Familiar su función se vuelve más compleja pudiendo entrar a hacer terapia junto con el terapeuta de una forma más activa que el mero discutir detrás del espejo las Ifneas de trabajo. Se sabe que los miembros del equipo en el MRI «interrumpen» (o parti
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cipan en) la entrevista organizando auténticos diálogos con el cliente o con el terapeuta entrevistador. Grupos como los de CARDIFF, Inglaterra (CADE, B., 1980; 1982) desarrollan con intensidad las posibilidades del equipo. Desde el punto de vista estructural también pueden citarse trabajos como el de PAPP (en MINUCHIN, y FISHMAN, H. Ch., 1981; págs. 249-253).
LIMITES DE INTEGRACION: RESUMEN
1) Es posible la integración de los modelos de enfermedad mental que defienden las tres escuelas.
2) La razón de tal posibilidad descansa en los presupuestos de la Teoría Sistémica.
3) No es posible encontrar un denominador común en lo que, de hecho, las tres escuelas diagnostican durante la entrevista. Razones de experiencia clínica son las que parecen justi'ficar estas profundas discrepancias.
4) La teoría del cambio terapéutico es similar, de nuevo razones teóricas explican esta similitud.
5) Las estrategias de cambio: apoyo a la homeóstasis familiar, desequilibrio y cambio por la estrategia opuesta, tampoco son integrables.
6) Las tres escuelas utilizan conjuntos de técnicas similares en su definición aunque ligeramente diferentes en su intención final: la redefinición, la connotación positiva y las tareas. Las razones de tal convergencia son tanto teóricas, como prácticas. Desde el punto de vista teórico el punto de vista sistémico defiende que todos los miembros de la familia apoyan el síntoma y son apoyados por el síntoma, por lo tanto no tiene sentido hacer aparecer al PI como el malo, todos lo son o todos son igualmente buenos. Desde la experiencia clínica las posibilidades de recuperación pasan por crear una imagen, en la familia, de poder y confianza en sus relaciones.
7) Hay, también, ciertas divergencias en las técnicas. El grupo de Milán utiliza rituales de forma más extensa y con una intención muy diferente de la mera prescripción de tareas. La técnica del desafío de MINUCHIN, y sobre todo cómo lo lleva a cabo, es irreductible con los procedimientos del grupo de Milán y del MRI, que tienen de común el no enfrentarse a la familia.
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