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LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2019

Información sobre la lista de medicamentos con receta

Preferred Medicare Assist (HMO SNP)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.myPreferredCare.com

Número de ID del Formulario 00019086, Versión 20Y0066_180629_123918_SP_v89.11_C Última actualización: 1 de septiembre de 2019

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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3

Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4

¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4

¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4

Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5

Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8

¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 13

Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 31

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 100

Medicamentos cubiertos adicionales................................................................................................... 126

¿Preguntas?

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

2 3¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.

Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:

· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,

· La receta se surta en una farmacia de la red y

· Se sigan otras reglas del plan.

Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.

Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de septiembre de 2019.

Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Preferred Medicare Assist.

34¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:

1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 13–30. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el

número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 31–99. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.

¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.myPreferredCare.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.

4 5Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:

· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.

· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.

Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Nivel del Medicamento Incluye

Nivel 1:Genéricos preferidos

Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.

Nivel 2:Genéricos

Muchos medicamentos genéricos.

Nivel 3:De marca preferidos

Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferidos y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.

Nivel 4:Medicamentos no preferidos

Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos.

Nivel 5:De especialidad

Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.

Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 126.

Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider) a la Evidencia de Cobertura”. Léala para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

5 16..

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 31. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Reglas y Límites de la Cobertura

PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

6 7Otras Reglas de Cobertura Especiales

B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.

LA = Acceso limitado

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin antecedentes recientes de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen antecedentes recientes de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.

DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.For Track Refered Purpose

Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.

Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.

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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O visite www.myPreferredCare.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.

Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:

1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.

¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.

Tipos de excepciones que usted puede pedir

· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.

· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.

¿Quién puede pedir una excepción?

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.

8 9¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.

El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:

Si usted… Y… Es posible que cubramos…

es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOfue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo


ha estado en el plan durante más de90 días

está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente

un suministro de emergencia de al menos 31 días

está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo


está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo


La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionar un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.

910¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.

· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.

· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.

· Transfiere un medicamento a otro nivel.

Si agregamos nuevos medicamentos genéricos

Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.

Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre lo que puede hacer para solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8.

Si quitamos un medicamento de la lista

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.

Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites

Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 100-125.

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Si hay algún cambio, le avisaremos

Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce algún cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente o visite www.myPreferredCare.com para encontrar esa información en Internet.

1112Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes

Medicamentos envasados con un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes

Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.

El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:

1. Dosis orales sólidas de antibióticos.

2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-866-231-7201, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.myPreferredCare.com.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)

A

Abacavir..................................58

Abacavir Sulfate/Lamivudine.............................................. 58

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine........................... 58

Abelcet....................................47

Abilify Maintena......................54

Abiraterone Acetate...............50

Abstral.....................................33

Acamprosate Calcium DR.....35

Acarbose................................ 60

Acebutolol HCl....................... 65

Acetaminophen/Codeine......33

Acetazolamide........................68

Acetazolamide ER..................68

Acetic Acid............................. 94

Acetylcysteine........................ 98

Acitretin...................................73

Actemra.................................. 89

Actemra Actpen..................... 89

ActHIB.....................................90

Actimmune............................. 89

Acyclovir................................. 57

Acyclovir Sodium................... 57

Adacel.....................................90

Adapalene.............................. 73

Adcirca....................................97

Adefovir Dipivoxil................... 56

Adempas................................ 97

Advair Diskus......................... 98

Advair HFA..............................98

Afinitor.....................................51

Afinitor Disperz.......................51

Aimovig................................... 49

Ala-Cort................................... 81

Albendazole............................52

Albenza................................... 52

Albuterol Sulfate.................... 96

Alclometasone Dipropionate.............................................. 81

Alcohol Prep Pads................. 92

Alecensa................................. 51

Alendronate Sodium..............91

Alfuzosin HCl ER....................80

Alinia....................................... 53

Allopurinol.............................. 48

Alocril...................................... 93

Alomide...................................93

Alosetron HCl......................... 78

Alphagan P............................. 93

Alprazolam..............................59

Altavera................................... 84

Alunbrig.................................. 51

Alyacen 1/35.......................... 84

Alyq......................................... 97

Amantadine HCl.....................53

AmBisome.............................. 47

Ambrisentan........................... 97

Amethia...................................84

Amethia Lo............................. 84

Amikacin Sulfate.................... 35

Amiloride HCl......................... 69

Amiloride/Hydrochlorothiazide.............................................. 67

Aminosyn II.............................74

Aminosyn-PF.......................... 74

Amiodarone HCl.....................65

Amitiza.................................... 78

Amitriptyline HCl.................... 46

Amlodipine Besylate..............66

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium........... 67

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl.....................67

Amlodipine Besylate/Valsartan.............................................. 67

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil........................... 67

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 67

Ammonium Lactate............... 73

Amoxapine............................. 46

Amoxicillin.............................. 38

Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................39

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................39

Amphetamine/Dextroamphetamine............71

Amphotericin B...................... 47

Ampicillin................................ 39

Ampicillin Sodium..................39

Ampicillin-Sulbactam.............39

Ampyra....................................72

Anadrol-50.............................. 83

Anagrelide HCl.......................63

Anastrozole.............................51

Androderm............................. 83

Anoro Ellipta...........................98

14Tracked14 14

Apokyn.................................... 53

Apraclonidine..........................93

Aprepitant................................47

Apri.......................................... 84

Apriso...................................... 91

Aptiom..................................... 43

Aptivus.....................................59

Aralast NP............................... 79

Aranelle................................... 84

Aranesp Albumin Free........... 63

Arcalyst....................................90

Aripiprazole.............................55

Aripiprazole ODT.................... 55

Aristada................................... 55

Aristada Initio.......................... 55

Arnuity Ellipta..........................95

Ashlyna....................................84

Aspirin/Dipyridamole............. 64

Atazanavir Sulfate...................59

Atenolol................................... 65

Atenolol/Chlorthalidone.........67

Atomoxetine............................71

Atorvastatin Calcium.............. 69

Atovaquone.............................53

Atovaquone/Proguanil HCl....53

Atripla...................................... 57

Atropine Sulfate......................92

Atrovent HFA...........................96

Aubagio................................... 72

Aubra....................................... 84

Augmented Betamethasone Dipropionate.........................81

Auryxia.....................................77

Austedo................................... 72

Avandia....................................60

Aviane......................................84

Avonex.....................................72

Avonex Pen............................. 72

Azasite..................................... 39

Azathioprine............................88

Azelaic Acid............................ 73

Azelastine HCl.................. 93, 95

Azithromycin........................... 40

Azopt....................................... 93

Aztreonam...............................38

B

Bacitracin................................ 36

Bacitracin/Polymyxin B..........92

Baclofen.................................. 98

Bactocill in Dextrose.............. 39

Bactroban Nasal..................... 36

Balsalazide Disodium.............91

Balversa...................................51

Balziva..................................... 84

Banzel......................................43

Baraclude................................56

BCG Vaccine...........................90

Belsomra................................. 99

Benazepril HCl........................65

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............67

Benlysta...................................90

Benznidazole.......................... 53

Benztropine Mesylate............ 53

Bepreve................................... 93

Berinert....................................88

Besivance................................40

Betamethasone Dipropionate...............................................81

Betamethasone Valerate........81

Betaseron................................72

Betaxolol HCl....................65, 93

Bethanechol Chloride............ 80

Bethkis.....................................97

Betimol.................................... 93

Bevespi Aerosphere...............98

Bexarotene..............................52

Bexsero................................... 90

Bicalutamide........................... 50

Bicillin C-R...............................39

Bicillin L-A............................... 39

BiDil......................................... 67

Biktarvy....................................58

Biltricide.................................. 52

Binosto.................................... 91

Bisoprolol Fumarate...............65

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............67

BIVIGAM..................................89

Blephamide.............................92

Blephamide S.O.P.................. 92

Blisovi 24 Fe............................84

Blisovi Fe 1.5/30.....................84

Boostrix................................... 90

Bosentan................................. 97

Bosulif......................................51

Braftovi.................................... 51

Breo Ellipta..............................98

Briellyn.....................................84

Brilinta..................................... 64

Brimonidine Tartrate.............. 93

Briviact.....................................42

Bromocriptine Mesylate.........53

15Tracked 1515

Budesonide...................... 91, 95

Budesonide ER.......................91

Bumetanide.............................69

Buprenorphine........................32

Buprenorphine HCl................ 35

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................35

Bupropion HCl........................44

Bupropion HCl SR............35, 44

Bupropion HCl XL.................. 44

Buspirone HCl........................ 59

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine.................................31

Butalbital/Aspirin/Caffeine....31

Butorphanol Tartrate..............33

Bydureon Bcise...................... 60

Bydureon Pen......................... 60

Byetta.......................................60

Bystolic....................................65

C

Cabergoline............................ 87

Cablivi......................................64

Cabometyx..............................51

Calcipotriene...........................73

Calcitonin-Salmon.................. 91

Calcitriol............................ 73, 91

Calcium Acetate..................... 77

Calquence...............................51

Camila..................................... 86

Camrese Lo.............................84

Canasa.................................... 91

Candesartan Cilexetil............. 64

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............67

Caprelsa.................................. 51

Captopril..................................65

Captopril/Hydrochlorothiazide...............................................67

Carac....................................... 73

Carafate...................................79

Carbaglu..................................74

Carbamazepine...................... 43

Carbamazepine ER................ 43

Carbidopa............................... 53

Carbidopa/Levodopa.............54

Carbidopa/Levodopa ER.......54

Carbidopa/Levodopa ODT....54

Carbidopa/Levodopa/Entacapone.......................... 54

Carteolol HCl...........................93

Cartia XT..................................66

Carvedilol................................ 65

Caspofungin Acetate............. 47

Cayston................................... 97

Caziant.....................................84

Cefaclor...................................37

Cefadroxil................................37

Cefazolin Sodium................... 37

Cefdinir....................................37

Cefepime.................................37

Cefixime.................................. 37

Cefotaxime Sodium................37

Cefotetan.................................37

Cefoxitin Sodium.................... 38

Cefpodoxime Proxetil.............38

Cefprozil.................................. 38

Ceftazidime............................. 38

Ceftriaxone Sodium................38

Cefuroxime Axetil................... 38

Cefuroxime Sodium............... 38

Celecoxib................................ 31

Celontin................................... 42

Cephalexin.............................. 38

Cesamet.................................. 47

Cetirizine HCl.......................... 95

Chantix.................................... 35

Chantix Continuing Month Pak...............................................35

Chantix Starting Month Pak...35

Chemet....................................77

Chenodal.................................78

Chlordiazepoxide HCl............ 59

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse..................................... 73

Chloroquine Phosphate......... 53

Chlorothiazide.........................69

Chlorpromazine HCl...............54

Chlorthalidone........................ 69

Chlorzoxazone........................ 98

Cholbam..................................79

Cholestyramine.......................69

Cholestyramine Light............. 69

Ciclopirox................................ 47

Ciclopirox Nail Lacquer......... 47

Ciclopirox Olamine.................47

Cilostazol.................................64

Ciloxan.....................................40

Cimduo....................................58

Cimetidine...............................78

Cimetidine HCl........................78

Cimzia......................................88

Cinacalcet HCl........................ 91

Cinryze.....................................88

Cipro HC..................................95

Ciprodex..................................95

16Tracked16 16

Ciprofloxacin...........................40

Ciprofloxacin HCl................... 40

Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 40

Citalopram HBr.......................45

Claravis....................................73

Clarithromycin.........................40

Clarithromycin ER...................40

Clenpiq.................................... 78

Climara Pro............................. 84

Clindamycin HCl.....................36

Clindamycin Palmitate HCl.... 36

Clindamycin Phosphate...36, 73

Clindamycin Phosphate in D5W...............................................36

Clindamycin/Benzoyl Peroxide...............................................73

Clobazam................................ 42

Clobetasol Propionate........... 81

Clobetasol Propionate Emollient............................... 81

Clomipramine HCl.................. 46

Clonazepam............................59

Clonazepam ODT................... 59

Clonidine HCl..........................64

Clonidine HCl ER....................71

Clopidogrel............................. 64

Clorazepate Dipotassium.......60

Clotrimazole............................ 47

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate.........................73

Clozapine................................ 56

Clozapine ODT....................... 56

Coartem...................................53

Codeine Sulfate...................... 33

Colchicine............................... 48

Colcrys.....................................48

Colesevelam HCl.................... 70

Colestipol HCl.........................70

Colistimethate Sodium...........36

Colocort...................................91

Coly-Mycin S........................... 95

Combigan................................93

Combivent Respimat..............98

Cometriq................................. 51

Complera.................................57

Compro................................... 46

Constulose.............................. 78

Copiktra...................................50

Cordran................................... 81

Corlanor...................................67

Cortisone Acetate...................81

Cortisporin.............................. 73

Cosentyx................................. 74

Cosentyx Sensoready Pen.....74

Cosopt PF............................... 93

Cotellic.....................................51

Coumadin................................62

Creon.......................................79

Crinone....................................86

Crixivan....................................59

Cromolyn Sodium...... 78, 93, 97

Cryselle-28.............................. 84

Cuprimine................................80

Cuvposa.................................. 77

Cyclafem................................. 84

Cyclobenzaprine HCl....... 98, 99

Cyclophosphamide................ 50

Cycloset...................................60

Cyclosporine...........................88

Cyclosporine Modified...........88

Cyproheptadine HCl...............95

Cyred Eq..................................84

Cystadane............................... 79

Cystagon................................. 79

Cystaran.................................. 92

D

Daklinza...................................57

Dalfampridine ER................... 73

Daliresp................................... 97

Dalvance..................................36

Danazol....................................83

Dantrolene Sodium................ 99

Dapsone.................................. 49

Daptacel.................................. 90

Daptomycin.............................36

DARAPRIM............................. 53

Daurismo.................................51

Deblitane................................. 86

Deferasirox..............................77

Delstrigo.................................. 57

Delyla.......................................84

Demeclocycline HCl...............41

Demser.................................... 67

Denavir.................................... 57

Depen Titratabs...................... 80

Depo-Estradiol........................ 84

Depo-Provera.......................... 87

Descovy...................................58

Desipramine HCl.................... 46

Desmopressin Acetate...........83

Desogestrel/Ethinyl Estradiol...............................................84

Desonide................................. 81

17Tracked 1717

Desoximetasone.....................81

Desvenlafaxine ER..................45

Dexamethasone......................81

Dexamethasone Intensol....... 81

Dexamethasone Sodium Phosphate.............................94

Dexilant....................................79

Dexmethylphenidate HCl.......71

Dexmethylphenidate HCl ER...............................................71

Dextroamphetamine Sulfate...............................................71

Dextroamphetamine Sulfate ER...............................................71

Dextrose 10%..........................74

Dextrose 10%/NaCl 0.2%...... 75

Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 75

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 75

Dextrose 5%............................75

Dextrose 5%/NaCl 0.2%........ 75

Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 75

Dextrose 5%/NaCl 0.33%...... 75

Dextrose 5%/NaCl 0.45%...... 75

Dextrose 5%/NaCl 0.9%........ 75

Diastat AcuDial....................... 42

Diastat Pediatric......................42

Diazepam................................ 60

Diazepam Intensol..................60

Diclofenac Epolamine............ 31

Diclofenac Potassium............ 31

Diclofenac Sodium.... 31, 74, 94

Diclofenac Sodium DR...........31

Diclofenac Sodium ER........... 31

Dicloxacillin Sodium...............39

Dicyclomine HCl...............77, 78

Didanosine.............................. 58

Dificid.......................................40

Diflunisal..................................31

Digitek..................................... 67

Digox....................................... 67

Digoxin.................................... 67

Dihydroergotamine Mesylate...............................................48

Dilantin.................................... 43

Dilantin INFATABS................. 43

Dilt-XR......................................66

Diltiazem HCl.......................... 66

Diltiazem HCl ER.................... 66

Dipentum.................................91

Diphenoxylate/Atropine.........78

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 90

Disulfiram................................ 35

Diuril.........................................69

Divalproex Sodium................. 60

Divalproex Sodium DR...........60

Divalproex Sodium ER........... 60

Dofetilide................................. 65

Donepezil HCl.........................44

Donepezil HCl ODT................ 44

Dorzolamide HCl.................... 93

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................. 93

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Preservative Free... 93

Dovato..................................... 57

Doxazosin Mesylate............... 64

Doxepin HCl......................46, 74

Doxercalciferol........................91

Doxy 100................................. 41

Doxycycline.............................41

Doxycycline Hyclate............... 41

Doxycycline Monohydrate..... 41

Dronabinol...............................47

Drospirenone/Ethinyl Estradiol...............................................84

Droxia...................................... 50

Duavee.................................... 84

Dulera...................................... 98

Duloxetine HCl........................72

Duramorph..............................33

Durezol.................................... 94

Dutasteride..............................80

Dymista....................................98

Dyrenium.................................69

E

E.E.S. Granules.......................40

Econazole Nitrate................... 47

Edarbi...................................... 64

Edarbyclor...............................67

Edurant....................................57

Efavirenz..................................57

Egrifta...................................... 87

Elestrin.....................................84

Elidel........................................ 74

Eliquis...................................... 62

Eliquis Starter Pack................ 62

Elmiron.................................... 80

Embeda................................... 32

Emcyt.......................................50

Emend..................................... 47

Emoquette...............................84

Emsam.....................................45

Emtriva.....................................58

18Tracked18 18

Enalapril Maleate.................... 65

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............67

Enbrel...................................... 88

Enbrel SureClick.....................88

Endocet................................... 33

Engerix-B.................................90

Enoxaparin Sodium................62

Enpresse-28............................ 84

Enskyce................................... 84

Entacapone.............................53

Entecavir..................................56

Entresto................................... 67

Enulose....................................78

Envarsus XR............................88

Epclusa....................................57

Epidiolex..................................42

Epinastine HCl........................ 93

Epinephrine.............................96

EpiPen..................................... 96

Epitol........................................43

Epivir HBV............................... 56

Eplerenone..............................69

Eprosartan Mesylate.............. 64

Eraxis....................................... 47

Ergotamine Tartrate/Caffeine...............................................49

Erivedge.................................. 51

Erleada.................................... 50

Erlotinib HCl............................51

Errin......................................... 87

Ertapenem...............................38

Ery............................................74

Ery-Tab.................................... 40

EryPed 200..............................40

EryPed 400..............................40

Erythrocin Lactobionate.........40

Erythromycin.....................40, 74

Erythromycin Base................. 40

Erythromycin Ethylsuccinate...............................................40

Erythromycin/Benzoyl Peroxide...............................................74

Esbriet..................................... 98

Escitalopram Oxalate............. 45

Esomeprazole Magnesium.... 79

Estarylla................................... 84

Estradiol.................................. 84

Estradiol Valerate....................84

Estring..................................... 84

Ethacrynic Acid.......................69

Ethambutol HCl...................... 49

Ethosuximide.......................... 42

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 84

Etidronate Disodium...............91

Etodolac.................................. 31

Etodolac ER............................ 31

Eurax........................................53

Evotaz...................................... 59

Exelderm................................. 47

Exemestane............................ 51

Exjade......................................77

Ezetimibe.................................70

Ezetimibe/Simvastatin........... 70

F

Falmina....................................84

Famciclovir..............................57

Famotidine.............................. 78

Fanapt......................................55

Fanapt Titration Pack............. 55

Fareston.................................. 50

Farydak....................................51

Fayosim................................... 84

Felbamate............................... 43

Felodipine ER......................... 66

Femring................................... 84

Femynor.................................. 84

Fenofibrate..............................69

Fenofibrate Micronized.......... 69

Fenofibric Acid....................... 69

Fenofibric Acid DR................. 69

Fentanyl...................................32

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal.......................33

Ferriprox..................................77

Fetzima.................................... 45

Fetzima Titration Pack............45

Finacea....................................74

Finasteride.............................. 80

Firazyr...................................... 88

Firmagon................................. 87

Flac.......................................... 95

Flarex....................................... 94

Flebogamma DIF.................... 89

Flecainide Acetate..................65

Flector......................................31

Flovent Diskus........................ 95

Flovent HFA.............................95

Fluconazole.............................47

Fluconazole in NaCl............... 47

Flucytosine..............................47

Fludrocortisone Acetate........ 81

Flunisolide...............................95

19Tracked 1919

Fluocinolone Acetonide...81, 95

Fluocinolone Acetonide Scalp...............................................81

Fluocinonide........................... 81

Fluocinonide Emulsified Base...............................................81

Fluorometholone.................... 94

Fluorouracil............................. 74

Fluoxetine DR......................... 45

Fluoxetine HCl........................ 45

Fluphenazine Decanoate....... 54

Fluphenazine HCl................... 54

Flurbiprofen.............................31

Flurbiprofen Sodium.............. 94

Flutamide................................ 50

Fluticasone Propionate....81, 95

Fluticasone Propionate/Salmeterol.............................98

Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus................ 98

Fluvastatin............................... 69

Fluvoxamine Maleate............. 45

FML..........................................94

FML Forte................................94

Fondaparinux Sodium............62

Forteo...................................... 91

Fosamprenavir Calcium......... 59

Fosinopril Sodium.................. 65

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............67

FreAmine HBC 6.9%.............. 75

Furosemide............................. 69

Fuzeon.....................................58

Fyavolv.....................................84

Fycompa..................................43

G

Gabapentin............................. 42

Galantamine HBr.................... 44

Galantamine HBr ER.............. 44

Gammagard Liquid................ 89

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml.....................89

Gammaked............................. 89

Gammaplex.............................89

Gamunex-C............................. 89

Gardasil 9................................ 90

Gatifloxacin............................. 40

Gattex...................................... 78

Gauze...................................... 92

GaviLyte-C...............................78

GaviLyte-G...............................78

GaviLyte-N/Flavor Pack......... 78

Gemfibrozil..............................69

Generlac..................................78

Gengraf................................... 88

Genotropin.............................. 83

Genotropin Miniquick............ 83

Gentak..................................... 35

Gentamicin Sulfate.................36

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride.................. 36

Genvoya.................................. 57

Geodon....................................55

Gianvi.......................................85

Gilenya.....................................73

Gilotrif...................................... 51

Glassia.....................................79

Glatiramer Acetate................. 73

Glatopa....................................73

Gleostine................................. 50

Glimepiride..............................60

Glipizide...................................60

Glipizide ER............................ 60

Glipizide/Metformin HCl........ 60

GlucaGen HypoKit..................61

Glucagon Emergency Kit.......61

Glyxambi................................. 60

Granisetron HCl...................... 47

Granix...................................... 63

Griseofulvin Microsize............47

Griseofulvin Ultramicrosize....47

Guanfacine ER........................72

Guanidine HCl........................ 49

H

Haegarda.................................88

Hailey 24 Fe............................ 85

Halobetasol Propionate......... 82

Haloperidol..............................54

Haloperidol Decanoate.......... 54

Haloperidol Lactate................ 54

Harvoni.................................... 57

Havrix.......................................90

Heparin Sodium......................62

HepatAmine............................ 75

Hetlioz......................................99

Hiberix..................................... 90

Humalog Cartridge.................61

Humalog Junior KwikPen...... 61

Humalog KwikPen.................. 61

Humalog Mix 50/50 KwikPen...............................................61

Humalog Mix 50/50 Vial........ 61

Humalog Mix 75/25 KwikPen...............................................61

Humalog Mix 75/25 Vial........ 61

20Tracked20 20

Humalog Vial...........................62

Humatrope.............................. 83

Humatrope Combo Pack....... 83

Humira.....................................88

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............88

Humira Pen............................. 88

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 88

Humira Pen-Psoriasis Starter...............................................88

Humulin 70/30 KwikPen........ 62

Humulin 70/30 Vial.................62

Humulin N KwikPen............... 62

Humulin N Vial........................ 62

Humulin R U-500 KwikPen.....62

Humulin R U-500 Vial............. 62

Humulin R Vial........................ 62

Hydralazine HCl...................... 70

Hydrochlorothiazide............... 69

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen....................33

Hydrocodone/Acetaminophen...............................................34

Hydrocodone/Ibuprofen........34

Hydrocortisone.................82, 91

Hydrocortisone Butyrate........82

Hydrocortisone Valerate........ 82

Hydrocortisone/Acetic Acid...............................................95

Hydromorphone HCl.............. 34

Hydromorphone HCl ER........ 32

Hydroxychloroquine Sulfate...............................................53

Hydroxyurea............................50

Hydroxyzine HCl..................... 59

Hydroxyzine Pamoate............ 46

Hysingla ER.............................32

I

Ibandronate Sodium...............92

Ibrance.................................... 51

Ibu............................................31

Ibuprofen.................................32

Iclusig...................................... 51

Idhifa........................................51

Ilevro........................................ 94

Imatinib Mesylate....................51

Imbruvica.......................... 51, 52

Imipenem/Cilastatin............... 38

Imipramine HCl.......................46

Imipramine Pamoate.............. 46

Imiquimod............................... 74

Imiquimod Pump.................... 74

Imovax Rabies........................ 90

Imvexxy Maintenance Pack... 85

Imvexxy Starter Pack..............85

Incassia................................... 87

Increlex....................................83

Incruse Ellipta......................... 96

Indapamide............................. 69

Indomethacin..........................32

Infanrix.....................................90

Ingrezza................................... 72

Inlyta........................................ 52

Insulin Lispro...........................62

Insulin Lispro KwikPen...........62

Insulin Syringes, Needles...... 92

Intelence..................................57

Intralipid...................................75

Intron A....................................56

Introvale...................................85

Invanz...................................... 38

Invega Sustenna..................... 55

Invega Trinza...........................55

Invirase.................................... 59

Invokamet................................60

Invokamet XR..........................60

Invokana.................................. 60

Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 75

IPOL Inactivated IPV...............90

Ipratropium Bromide..............96

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................... 98

Irbesartan................................ 64

Irbesartan/Hydrochlorothiazide...............................................67

Iressa....................................... 52

Isentress.................................. 57

Isentress HD............................57

Isibloom...................................85

Isolyte-P/Dextrose 5%............75

Isolyte-S................................... 75

Isoniazid.................................. 49

Isosorbide Dinitrate................ 70

Isosorbide Dinitrate ER.......... 70

Isosorbide Mononitrate..........70

Isosorbide Mononitrate ER....70

Isotonic Gentamicin............... 36

Isotretinoin.............................. 74

Itraconazole.............................48

Ivermectin................................52

Ixiaro........................................ 90

J

Jadenu.....................................77

Jadenu Sprinkle......................77

21Tracked 2121

Jakafi....................................... 52

Jantoven..................................62

Janumet...................................60

Janumet XR.............................60

Januvia.................................... 60

Jardiance.................................60

Jasmiel.................................... 85

Jentadueto.............................. 60

Jentadueto XR........................ 61

Jinteli....................................... 85

Jolivette................................... 87

Jublia....................................... 48

Juleber.....................................85

Juluca...................................... 57

Junel 1.5/30............................85

Junel 1/20............................... 85

Junel Fe 1.5/30.......................85

Junel Fe 1/20..........................85

Junel Fe 24..............................85

Juxtapid...................................70

K

Kaitlib Fe..................................85

Kaletra..................................... 59

Kalydeco..................................97

Kariva.......................................85

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%...............................................75

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...............................................75

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%...............................................75

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...............................................75

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...............................................75

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 75

Kelnor 1/35............................. 85

Kelnor 1/50............................. 85

Ketoconazole.......................... 48

Ketoprofen.............................. 32

Ketorolac Tromethamine....... 94

Kineret..................................... 88

Kinrix........................................90

Kionex......................................77

Kisqali...................................... 50

Kisqali Femara 200 Dose.......50



Klor-Con.................................. 75

Klor-Con 10............................. 75

Klor-Con 8............................... 75

Klor-Con M10..........................75

Klor-Con M15..........................75

Klor-Con M20..........................75

Klor-Con Sprinkle................... 75

Kombiglyze XR....................... 61

Korlym..................................... 83

Kurvelo.................................... 85

Kuvan.......................................80

Kynamro.................................. 70

L

Labetalol HCl.......................... 65

Lacrisert...................................92

Lactulose.................................78

Lamivudine....................... 56, 58

Lamivudine/Zidovudine......... 58

Lamotrigine............................. 43

Lanoxin....................................67

Lansoprazole.......................... 79

Lanthanum Carbonate........... 77

Lantus SoloStar...................... 62

Lantus Vial...............................62

LARIN 1.5/30.......................... 85

LARIN 1/20............................. 85

LARIN Fe 1.5/30.....................85

LARIN Fe 1/20........................85

Larissia.................................... 85

Lastacaft..................................92

Latanoprost.............................94

Latuda......................................55

Layolis Fe................................ 85

Ledipasvir/Sofosbuvir............ 57

Leena.......................................85

Leflunomide............................ 90

Lenvima...................................52

Lessina.................................... 85

Letairis..................................... 97

Letrozole..................................51

Leucovorin Calcium............... 51

Leukeran................................. 50

Leukine....................................63

Leuprolide Acetate................. 87

Levalbuterol HCl..................... 96

Levemir FlexTouch.................62

Levemir Vial.............................62

Levetiracetam......................... 42

Levetiracetam ER................... 42

Levobunolol HCl..................... 93

Levocarnitine.......................... 75

Levocetirizine Dihydrochloride...............................................95

Levofloxacin......................40, 41

Levofloxacin in D5W...............41

22Tracked22 22

Levonest..................................85

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol................................ 85

Levora 0.15/30-28.................. 85

Levorphanol Tartrate..............32

Levothyroxine Sodium........... 87

Levoxyl.....................................87

Lexiva.......................................59

Lialda....................................... 91

Lidocaine.................................35

Lidocaine HCl......................... 35

Lidocaine Viscous.................. 35

Lidocaine/Prilocaine.............. 35

Lindane....................................53

Linezolid.................................. 36

Linzess.....................................78

Liothyronine Sodium.............. 87

Lisinopril..................................65

Lisinopril/Hydrochlorothiazide...............................................68

Lithium.....................................60

Lithium Carbonate..................60

Lithium Carbonate ER............60

Lithostat...................................80

Livalo....................................... 69

Lokelma...................................77

Lonhala Magnair Starter Kit...96

Lonsurf.................................... 51

Loperamide HCl..................... 78

Lopinavir/Ritonavir................. 59

Lorazepam.............................. 60

Lorbrena..................................51

Lorcet...................................... 34

Lorcet HD................................ 34

Lorcet Plus.............................. 34

Loryna......................................85

Losartan Potassium................64

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............68

Lotemax...................................94

Lotemax SM............................94

Loteprednol Etabonate.......... 94

Lovastatin................................69

Low-Ogestrel...........................85

Loxapine Succinate................54

Lumigan.................................. 94

Lupaneta Pack........................87

Lupron Depot................... 87, 88

Lutera...................................... 85

Lynparza..................................52

Lyrica....................................... 72

Lysodren................................. 87

Lyza..........................................87

M

M-M-R II................................... 90

Magnesium Sulfate.......... 75, 76

Malathion.................................53

Maprotiline HCl.......................45

Marlissa................................... 85

Marplan................................... 45

Matulane..................................50

Matzim LA............................... 66

Mavyret....................................57

Mayzent................................... 73

Meclizine HCl..........................46

Medroxyprogesterone Acetate...............................................87

Mefloquine HCl.......................53

Megestrol Acetate.................. 87

Mekinist................................... 52

Mektovi....................................52

Melodetta 24 Fe......................85

Meloxicam...............................32

Memantine HCl.......................44

Memantine HCl ER.................44

Memantine HCl Titration Pak...............................................44

Menactra................................. 90

Menest.....................................85

Mentax.....................................48

Menveo....................................90

Mercaptopurine...................... 50

Meropenem.............................38

Mesalamine.............................91

Mesalamine DR...................... 91

Mesnex.................................... 52

Mestinon..................................49

Metadate ER........................... 72

Metaproterenol Sulfate.......... 96

Metformin HCl.........................61

Metformin HCl ER...................61

Methadone HCl.......................33

Methazolamide....................... 68

Methenamine Hippurate........ 36

Methimazole............................88

Methotrexate...........................88

Methotrexate Sodium.............88

Methoxsalen............................74

Methscopolamine Bromide... 78

Methyldopa............................. 64

Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............68

Methylphenidate HCl..............72

Methylphenidate HCl ER........72

Methylprednisolone................82

23Tracked 2323

Methylprednisolone Dose Pack...............................................82

Metoclopramide HCl.............. 46

Metolazone............................. 69

Metoprolol Succinate ER.......65

Metoprolol Tartrate.................65

Metoprolol/Hydrochlorothiazide.............68

Metronidazole...................36, 37

Metronidazole in NaCl 0.79%...............................................37

Metronidazole Vaginal........... 37

Mexiletine HCl.........................65

Mibelas 24 Fe......................... 85

Miconazole 3...........................48

Microgestin 1.5/30................. 85

Microgestin 1/20.................... 85

Microgestin Fe........................ 85

Microgestin Fe 1.5/30............85

Midodrine HCl.........................64

Migergot.................................. 49

Miglitol.....................................61

Miglustat..................................80

Mili........................................... 85

Minitran................................... 70

Minocycline HCl............... 41, 42

Minoxidil.................................. 70

Mirtazapine............................. 44

Mirtazapine ODT.....................44

Mirvaso.................................... 74

Misoprostol............................. 79

Modafinil..................................99

Moexipril HCl.......................... 65

Molindone HCl........................54

Mometasone Furoate.......82, 95

MonoNessa.............................85

Montelukast Sodium........95, 96

Morphine Sulfate.................... 34

Morphine Sulfate ER.............. 33

Moxeza.................................... 41

Moxifloxacin HCl/Sodium HCl...............................................41

Moxifloxacin HCl.....................41

Multaq......................................65

Mupirocin................................ 37

Myalept....................................78

Mycamine................................48

Mycophenolate Mofetil.... 88, 89

Mycophenolic Acid DR.......... 89

Myrbetriq.................................80

N

Nabumetone........................... 32

Nadolol.................................... 65

Nadolol/Bendroflumethiazide...............................................68

Nafcillin Sodium..................... 39

Naftifine HCl............................48

Naftin....................................... 48

Naloxone HCl..........................35

Naltrexone HCl....................... 35

Namzaric................................. 72

Naproxen.................................32

Naproxen DR.......................... 32

Naratriptan HCl.......................49

Narcan..................................... 35

Natacyn................................... 48

Nateglinide..............................61

Natpara....................................92

Nebupent................................ 53

Necon 0.5/35-28.....................85

Nefazodone HCl..................... 45

Neomycin Sulfate................... 36

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin..............................92

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone...............................................92

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................... 92

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin............................ 92

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............. 92, 95

Nephramine............................ 76

Nerlynx.................................... 52

Neulasta.................................. 63

Neupogen............................... 63

Neupro.....................................53

Nevirapine.........................57, 58

Nevirapine ER......................... 58

Nexavar................................... 52

Nexium.................................... 79

Niacin ER.................................70

Niacor...................................... 70

Nicardipine HCl...................... 66

Nicotrol....................................35

Nicotrol NS..............................35

Nifedipine ER..........................66

Nikki.........................................85

Nilutamide...............................50

Nimodipine..............................66

Ninlaro..................................... 51

Nitro-Bid.................................. 70

Nitrofurantoin..........................37

Nitrofurantoin Macrocrystals...............................................37

24Tracked24 24

Nitrofurantoin Monohydrate...............................................37

Nitroglycerin............................70

Nitroglycerin Lingual.............. 70

Nitroglycerin Transdermal..... 70

Nitrostat...................................70

Nora-BE................................... 87

Norditropin FlexPro................ 83

Norethindrone.........................87

Norethindrone Acetate...........87

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 85

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................86

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................86

Norgestimate/Ethinyl Estradiol...............................................86

Norlyroc...................................87

Normosol-M in D5W............... 76

Normosol-R............................. 76

Normosol-R in D5W................76

Northera.................................. 64

Nortrel 0.5/35......................... 86

Nortrel 1/35.............................86

Nortrel 7/7/7........................... 86

Nortriptyline HCl..................... 46

Norvir....................................... 59

Noxafil......................................48

Nucala..................................... 98

Nucynta ER............................. 33

Nuedexta.................................72

Nuplazid.................................. 55

Nutrilipid..................................76

Nutropin AQ............................ 83

NuvaRing.................................86

Nyamyc....................................48

Nymalize..................................66

Nystatin....................................48

Nystop..................................... 48

O

Ocaliva.....................................80

Ocella...................................... 86

Octagam..................................89

Octreotide Acetate................. 88

Odefsey................................... 58

Odomzo...................................52

Ofev......................................... 98

Ofloxacin................................. 41

Ogestrel...................................86

Olanzapine.............................. 55

Olanzapine ODT..................... 55

Olmesartan Medoxomil..........64

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............68

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............68

Olopatadine HCl..................... 93

Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 70

Omeprazole.............................79

Ondansetron HCl....................47

Ondansetron ODT.................. 47

Onfi.......................................... 42

Onglyza................................... 61

Opsumit...................................97

Orencia....................................89

Orencia Clickject.................... 89

Orenitram................................ 97

Orfadin.....................................80

Orkambi...................................97

Orsythia................................... 86

Oseltamivir Phosphate........... 59

Osphena..................................87

Otezla...................................... 90

Oxacillin Sodium.....................39

Oxandrolone........................... 83

Oxcarbazepine................. 43, 44

Oxiconazole Nitrate................ 48

Oxistat......................................48

Oxsoralen Ultra....................... 74

Oxybutynin Chloride...............80

Oxybutynin Chloride ER.........80

Oxycodone HCl...................... 34

Oxycodone/Acetaminophen...............................................34

Oxycodone/Aspirin................ 34

Oxycodone/Ibuprofen............34

Ozempic.................................. 61

P

Pacerone................................. 65

Paliperidone ER......................55

Panretin................................... 52

Pantoprazole Sodium.............79

Panzyga...................................89

Paricalcitol...............................92

Paromomycin Sulfate.............36

Paroxetine HCl........................45

Paser........................................49

Paxil......................................... 45

Pazeo.......................................93

Pediarix....................................90

Pedvax HIB..............................90

25Tracked 2525

PEG 3350/Electrolytes...........78

PEG-3350/Electrolytes...........79

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl.................. 79

Peganone................................44

Pegasys................................... 56

Pegasys ProClick....................56

Penicillamine...........................80

Penicillin G Potassium........... 39

Penicillin G Procaine.............. 39

Penicillin G Sodium................39

Penicillin V Potassium............39

Pentam 300.............................53

Pentasa....................................91

Pentoxifylline ER.....................68

Perforomist..............................96

Perindopril Erbumine............. 65

Permethrin...............................53

Perphenazine..........................46

Perseris....................................55

Phenadoz................................ 95

Phenelzine Sulfate..................45

Phenobarbital......................... 42

Phenoxybenzamine HCl.........64

Phenytek................................. 44

Phenytoin................................ 44

Phenytoin Sodium Extended...............................................44

Phoslyra...................................77

Phospholine Iodide................ 93

Picato.......................................74

Pifeltro..................................... 58

Pilocarpine HCl.................73, 94

Pimecrolimus.......................... 74

Pimozide..................................54

Pimtrea.................................... 86

Pindolol................................... 65

Pioglitazone HCl..................... 61

Pioglitazone HCl/Glimepiride...............................................61

Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................61

Piperacillin/Tazobactam........39

Piqray 200mg Daily Dose.......51



Pirmella 1/35...........................86

Piroxicam................................ 32

Plasma-Lyte A......................... 76

Plasma-Lyte-148..................... 76

Plenamine............................... 76

Podofilox................................. 74

Polymyxin B Sulfate................37

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate........... 92

Pomalyst..................................50

Portia-28.................................. 86

Potassium Chloride................ 76

Potassium Chloride CR..........76

Potassium Chloride ER.......... 76

Potassium Chloride/Dextrose...............................................76

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers..................76

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride.................. 76

Potassium Chloride/Sodium Chloride................................ 76

Potassium Citrate ER............. 76

Pradaxa................................... 62

Praluent................................... 70

Pramipexole Dihydrochloride...............................................53

Prasugrel................................. 64

Pravastatin Sodium................ 69

Praziquantel............................ 52

Prazosin HCl........................... 64

Pred Mild.................................94

Pred-G..................................... 92

Pred-G S.O.P...........................92

Prednicarbate......................... 82

Prednisolone...........................82

Prednisolone Acetate.............94

Prednisolone Sodium Phosphate...................... 82, 94

Prednisone..............................82

Prednisone Intensol............... 82

Premarin..................................86

Premasol................................. 76

Premphase..............................86

Prempro.................................. 86

Prevalite...................................70

Previfem.................................. 86

Prezcobix................................ 59

Prezista....................................59

Priftin....................................... 49

Prilosec....................................79

Primaquine Phosphate...........53

Primidone................................42

Privigen....................................89

ProAir HFA.............................. 96

ProAir RespiClick................... 96

Probenecid..............................48

Probenecid/Colchicine..........48

Procalamine............................ 76

Prochlorperazine.................... 46

26Tracked26 26

Prochlorperazine Maleate......46

Procrit...................................... 63

Procto-Med HC....................... 91

Procto-Pak...............................91

Proctosol HC...........................91

Proctozone-HC....................... 91

Progesterone.......................... 87

Proglycem............................... 61

Prograf.....................................89

Prolastin-C...............................80

Prolensa.................................. 94

Prolia........................................92

Promacta.................................63

Promethazine HCl.................. 95

Promethegan.......................... 95

Propafenone HCl....................65

Propafenone HCl ER..............65

Proparacaine HCl................... 92

Propranolol HCl...................... 66

Propranolol HCl ER................ 66

Propranolol/Hydrochlorothiazide.............68

Propylthiouracil.......................88

ProQuad.................................. 90

Prosol...................................... 77

Protriptyline HCl......................46

Prudoxin.................................. 74

Pulmozyme............................. 98

Purixan.................................... 50

Pyrazinamide.......................... 49

Pyridostigmine Bromide........ 49

Pyridostigmine Bromide ER...............................................49

Q

Quadracel................................90

Quetiapine Fumarate..............55

Quetiapine Fumarate ER........55

Quinapril HCl...........................65

Quinapril/Hydrochlorothiazide...............................................68

Quinidine Gluconate CR........ 65

Quinidine Sulfate.................... 65

Quinine Sulfate....................... 53

R

Rabavert.................................. 90

Rabeprazole Sodium..............79

Raloxifene HCl........................ 87

Ramipril................................... 65

Ranexa.................................... 68

Ranitidine HCl.........................78

Ranolazine ER........................ 68

Rapaflo.................................... 80

Rapamune...............................89

Rasagiline Mesylate............... 54

Rasuvo.....................................89

Ravicti......................................80

Rayaldee................................. 92

Rebif........................................ 73

Rebif Rebidose.......................73

Rebif Rebidose Titration Pack...............................................73

Rebif Titration Pack................73

Reclipsen................................ 86

Recombivax HB......................90

Regranex.................................74

Relenza Diskhaler...................59

Relistor.................................... 78

Repaglinide.............................61

Repaglinide/Metformin HCl...............................................61

Repatha...................................70

Repatha Pushtronex System...............................................70

Repatha SureClick................. 70

Rescriptor................................58

Restasis...................................92

Retacrit.................................... 64

Revlimid...................................50

Rexulti......................................55

Reyataz....................................59

Rhopressa...............................92

Ribasphere..............................56

Ribavirin.................................. 56

Ridaura....................................90

Rifabutin.................................. 49

Rifampin.................................. 50

Rifater...................................... 50

Riluzole....................................72

Rimantadine HCl.................... 59

Riomet..................................... 61

Risedronate Sodium.............. 92

Risperdal Consta....................55

Risperidone.............................56

Risperidone ODT....................56

Ritonavir.................................. 59

Rivastigmine Tartrate............. 44

Rivastigmine Transdermal System.................................. 44

Rivelsa..................................... 86

Rizatriptan Benzoate..............49

Rizatriptan Benzoate ODT..... 49

Rocklatan................................ 94

Ropinirole HCl........................ 53

Rosuvastatin Calcium............ 69

Rotarix..................................... 90

27Tracked 2727

RotaTeq...................................90

Roweepra................................42

Roweepra XR..........................42

Rozerem..................................99

Rubraca...................................51

Ruconest................................. 88

Rydapt..................................... 52

Rytary.......................................54

S

Sabril........................................42

Saizen......................................83

Saizenprep Reconstitution Kit...............................................83

Samsca....................................77

Sancuso.................................. 47

Sandimmune...........................89

Santyl.......................................74

Saphris.................................... 56

Savella..................................... 72

Savella Titration Pack.............72

Scopolamine...........................46

Selegiline HCl......................... 54

Selenium Sulfide.....................74

Selzentry........................... 58, 59

Sensipar.................................. 92

Serevent Diskus......................97

Serostim.................................. 78

Sertraline HCl..........................45

Setlakin....................................86

Sevelamer Carbonate............ 77

Sharobel.................................. 87

Shingrix................................... 90

Signifor.................................... 88

Sildenafil..................................97

Silodosin..................................80

Silver Sulfadiazine.................. 41

Simbrinza................................ 94

Simponi................................... 89

Simvastatin..............................69

Sirolimus................................. 89

Sirturo......................................50

Sodium Chloride.....................77

Sodium Chloride 0.9%.......... 77

Sodium Chloride 0.45%......... 77

Sodium Fluoride..................... 77

Sodium Lactate.......................77

Sodium Phenylbutyrate..........80

Sodium Polystyrene Sulfonate...............................................77

Sodium Sulfacetamide...........41

Sofosbuvir/Velpatasvir...........57

Solifenacin Succinate.............80

Soliqua 100/33....................... 61

Soltamox................................. 50

Somatuline Depot...................88

Somavert................................. 88

Sotalol HCl.............................. 65

Sotalol HCl AF.........................65

Sovaldi.....................................57

Spiriva HandiHaler..................96

Spiriva Respimat.....................96

Spironolactone....................... 69

Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............68

Sporanox.................................48

Sprintec 28..............................86

Spritam.................................... 42

Sprycel.....................................52

SPS.......................................... 77

Sronyx......................................86

SSD..........................................41

Stalevo 100............................. 54

Stalevo 125............................. 54

Stalevo 150............................. 54

Stalevo 200............................. 54

Stalevo 50................................54

Stalevo 75................................54

Stavudine................................ 58

Stelara..................................... 74

Stiolto Respimat..................... 98

Stivarga....................................52

Streptomycin Sulfate..............36

Stribild..................................... 57

Suboxone................................ 35

Sucraid.................................... 80

Sucralfate................................ 79

Sulfacetamide Sodium...........41

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate.............................93

Sulfadiazine.............................41

Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................41

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS..................41

Sulfamylon.............................. 37

Sulfasalazine........................... 91

Sulindac.................................. 32

Sumatriptan.............................49

Sumatriptan Succinate...........49

Sumatriptan Succinate Refill...............................................49

Suprax..................................... 38

Suprep Bowel Prep Kit...........79

28Tracked28 28

Sustiva..................................... 58

Sutent...................................... 52

Syeda.......................................86

Sylatron................................... 56

Symbicort................................ 98

Symfi........................................58

Symfi Lo.................................. 58

SymlinPen 120........................61

SymlinPen 60..........................61

Sympazan......................... 42, 43

Symtuza...................................59

Synarel.....................................88

Synjardy...................................61

Synjardy XR.............................61

Synribo.................................... 51

Synthroid................................. 87

T

Tabloid.....................................50

Tacrolimus........................ 74, 89

Tadalafil...................................97

Tafinlar.....................................52

Tagrisso...................................52

Talzenna..................................51

Tamoxifen Citrate................... 50

Tamsulosin HCl...................... 80

Tarceva....................................52

Targretin..................................52

Tarina 24 Fe............................ 86

Tarina Fe 1/20........................ 86

Tasigna....................................52

Tazarotene.............................. 74

Tazicef..................................... 38

Tazorac....................................74

Taztia XT..................................66

Tecfidera................................. 73

Tecfidera Starter Pack........... 73

Telmisartan............................. 65

Telmisartan/Amlodipine........ 68

Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............68

Temazepam............................ 99

Tenivac.................................... 90

Tenofovir Disoproxil Fumarate...............................................58

Terazosin HCl......................... 80

Terbinafine HCl.......................48

Terconazole............................ 48

Testosterone........................... 83

Testosterone Cypionate.........83

Testosterone Enanthate.........83

Testosterone Pump................84

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 90

Tetrabenazine......................... 72

Tetracycline HCl..................... 42

Thalomid................................. 50

Theophylline........................... 97

Theophylline CR..................... 97

Theophylline ER..................... 97

Thioridazine HCl..................... 54

Thiothixene............................. 54

Tiagabine HCl......................... 43

Tibsovo....................................52

Tigecycline..............................37

Timolol Maleate................66, 94

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming..........................94

Tinidazole................................37

Tivicay......................................57

Tizanidine HCl.........................99

TOBI Podhaler........................ 97

Tobradex................................. 93

Tobradex ST........................... 93

Tobramycin............................. 97

Tobramycin Sulfate................ 36

Tobramycin/Dexamethasone...............................................93

Tobrex..................................... 36

Tolak........................................74

Tolcapone............................... 53

Topiramate..............................43

Toremifene Citrate..................50

Torsemide............................... 69

Toujeo Max Solostar.............. 62

Toujeo SoloStar...................... 62

TPN Electrolytes..................... 77

Tracleer................................... 98

Tradjenta................................. 61

Tramadol HCl..........................35

Tramadol HCl ER....................33

Tramadol HCl/Acetaminophen...............................................35

Trandolapril.............................65

Tranexamic Acid.....................64

Transderm-Scop.....................46

Tranylcypromine Sulfate........ 45

Travasol...................................77

Travatan Z............................... 94

Trazodone HCl........................45

Trecator...................................50

Trelegy Ellipta......................... 98

Trelstar Mixject....................... 88

Tresiba.....................................62

Tresiba FlexTouch..................62

29Tracked 2929

Tretinoin............................52, 74

Tretinoin Microsphere............74

Trexall...................................... 89

Trezix....................................... 35

Tri-Estarylla..............................86

Tri-Legest Fe........................... 86

Tri-Lo-Estarylla........................ 86

Tri-Lo-Sprintec........................ 86

Tri-Mili...................................... 86

Tri-Previfem............................. 86

Tri-Sprintec..............................86

Tri-VyLibra............................... 86

Tri-VyLibra Lo..........................86

Triamcinolone Acetonide.......82

Triamcinolone Acetonide Dental Paste......................... 73

Triamterene/Hydrochlorothiazide.............68

Triderm....................................82

Trientine HCl........................... 77

Trifluoperazine HCl.................54

Trifluridine............................... 57

Trihexyphenidyl HCl............... 53

TriLyte......................................79

Trimethoprim.......................... 37

Trimipramine Maleate............ 46

Trintellix................................... 46

Triumeq................................... 57

Trivora-28................................ 86

Trophamine.............................77

Trulicity....................................61

Trumenba................................90

Truvada................................... 58

Twinrix..................................... 90

Tybost......................................57

Tykerb......................................52

Tymlos..................................... 92

Typhim Vi................................ 90

U

Uloric....................................... 48

Unithroid..................................87

Ursodiol................................... 78

V

Valacyclovir HCl......................57

Valchlor................................... 50

Valganciclovir..........................56

Valganciclovir Hydrochlorde...............................................56

Valproic Acid...........................43

Valsartan..................................65

Valsartan/Hydrochlorothiazide...............................................68

Vancomycin HCl..................... 37

Vandazole................................37

VAQTA.....................................90

Varivax..................................... 90

Varizig......................................89

Vascepa...................................70

Velivet...................................... 86

Velphoro..................................77

Veltassa................................... 77

Vemlidy....................................56

Venclexta.................................52

Venclexta Starting Pack.........52

Venlafaxine HCl...................... 46

Venlafaxine HCl ER................ 46

Ventavis................................... 98

Verapamil HCl.........................66

Verapamil HCl ER.............66, 67

Verapamil HCl SR...................67

Versacloz.................................56

Verzenio.................................. 51

Vesicare...................................80

Vibramycin.............................. 42

Victoza.....................................61

Videx EC..................................58

Videx Pediatric........................58

Vienva...................................... 86

Vigabatrin................................ 43

Vigadrone................................43

Viibryd......................................46

Viibryd Starter Pack................46

Vimpat..................................... 44

Viracept................................... 59

Viramune................................. 58

Viread...................................... 58

Vitrakvi.....................................52

Vivitrol......................................35

Vizimpro.................................. 52

Voriconazole........................... 48

Vosevi...................................... 57

Votrient.................................... 52

VP-PNV-DHA........................... 77

Vraylar......................................56

Vyfemla....................................86

VyLibra.................................... 86

Vyvanse................................... 71

Vyzulta..................................... 94

W

Warfarin Sodium.....................62

Welchol....................................70

Wixela Inhub........................... 98

WYMZYA Fe............................86

30Tracked30 30

X

Xalkori......................................52

Xarelto..................................... 63

Xarelto Starter Pack............... 63

Xatmep.................................... 89

Xeljanz..................................... 89

Xeljanz XR............................... 89

Xgeva.......................................92

Xifaxan.....................................78

Xiidra........................................93

Xofluza.....................................59

Xolair........................................90

Xospata................................... 52

Xtampza ER............................ 33

Xtandi.......................................50

Xulane......................................86

Xyrem.......................................99

Y

YF-Vax......................................90

Yuvafem...................................86

Z

Zafirlukast................................96

Zaleplon.................................. 99

Zarah....................................... 86

Zarxio.......................................64

Zejula.......................................51

Zelapar.................................... 54

Zelboraf................................... 52

Zemaira................................... 80

Zenpep.................................... 80

Zerbaxa................................... 38

Zidovudine.............................. 58

Zileuton ER............................. 96

Zioptan.................................... 94

Ziprasidone HCl......................56

Zirgan...................................... 56

Zolinza..................................... 51

Zolpidem Tartrate...................99

Zonisamide............................. 42

Zorbtive................................... 78

Zortress................................... 89

Zostavax.................................. 90

Zovia 1/35E.............................86

Zyclara Pump..........................74

Zydelig.....................................52

Zyflo.........................................96

Zykadia....................................52

Zyprexa Relprevv....................56

Zytiga.......................................50

13031 31

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

tRACK

Medicamentos cubiertos listados por condición médica

La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 13-30.

La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 100-125.tRACK

Nombre del Medicamento

Nivel

Reglas de Cobertura oLímites de uso

A1

AnalgésicosB1

AnalgésicosC1

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Butalbital/

Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)

3 QL

C1

Butalbital/Aspirin/Caffeine Butalbital/Aspirin/

Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula)

3 QL

B1

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

C1

Celecoxib

Celecoxib (cápsula) 3 QL C1

Diclofenac Epolamine Diclofenac Epolamine

(parche)4 PA, QL

C1

Diclofenac Potassium Diclofenac Potassium

(tableta)2 ¨

C1

Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium (1%

gel)3


Nivel


C1

Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium DR

(tableta de liberación retardada)

2 ¨

C1

Diclofenac Sodium ER Diclofenac Sodium ER

(tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1

Diflunisal

Diflunisal (tableta) 3

C1

Etodolac

Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

3

C1

Etodolac ER Etodolac ER (tableta de

liberación prolongada 24 horas)

4

C1

Flector

Flector (parche) 4 PA, QL C1

Flurbiprofen

Flurbiprofen (tableta) 2 ¨C1

Ibu

Ibu (tableta) 2 ¨

2313232

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.

Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019


Nivel


C1

Ibuprofen

Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)

2 ¨

C1

Indomethacin Indomethacin (25mg

cápsula, 50mg cápsula)

2 ¨

C1

Ketoprofen

Ketoprofen (cápsula) 3

C1

Meloxicam

Meloxicam (tableta) 1 ¨C1

Nabumetone

Nabumetone (tableta) 4

C1

Naproxen

Naproxen (125mg/5ml suspensión)

4

C1

Naproxen

Naproxen (250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Naproxen DR Naproxen DR (tableta

de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

2 ¨

C1

Piroxicam

Piroxicam (cápsula) 3

C1

Sulindac

Sulindac (tableta) 2 ¨B1

Analgésicos opiáceos, acción prolongadaC1

Buprenorphine Buprenorphine (parche

semanal)4 7D, DL, QL

C1

Embeda

Embeda (cápsula de liberación prolongada)

37D, DL, QL,

MME


Nivel


C1

Fentanyl

Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)

47D, DL, QL,

MME

C1

Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl

ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias,16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

47D, DL, QL,

MME

C1

Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl

ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

57D, DL, QL,

MME

C1

Hysingla ER

Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D, DL, QL,

MME

C1

Levorphanol Tartrate Levorphanol Tartrate

(2mg tableta, 3mg tableta)

57D, DL, QL,

MME

33233 33


tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019


Nivel


C1

Methadone HCl Methadone HCl (10mg

tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

C1

Morphine Sulfate ER Morphine Sulfate ER

(100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

37D, DL, QL,

MME

C1

Morphine Sulfate ER Morphine Sulfate ER

(200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

47D, DL, QL,

MME

C1

Nucynta ER

Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

37D, DL, QL,

MME C1

Tramadol HCl ER Tramadol HCl ER

(100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

37D, DL, QL,

MME


Nivel


C1

Xtampza ER Xtampza ER (cápsula

de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D, DL, QL,

MME

B1

Analgésicos opiáceos, acción cortaC1

Abstral

Abstral (tableta sublingual)

5 DL, PA, QL C1

Acetaminophen/Codeine Acetaminophen/

Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1

Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate

(solución nasal)3

7D, DL, QL, MME

C1

Codeine Sulfate Codeine Sulfate

(tableta)3

7D, DL, QL, MME

C1

Duramorph

Duramorph (inyección)

4 DL C1

Endocet

Endocet (tableta) 37D, DL, QL,

MME C1

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Fentanyl Citrate Oral

Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)

5 DL, PA, QL

C1

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME

4333434





Nivel


C1

Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/

Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)

37D, DL, QL,

MME

C1

Hydrocodone/Ibuprofen Hydrocodone/

Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)

37D, DL, QL,

MME C1

Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl

(10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)

4 DL

C1


(1mg/ml líquido)4

7D, DL, QL, MME

C1


(2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1


(2mg/ml inyección)4 DL

C1

Lorcet

Lorcet (tableta) 37D, DL, QL,

MME C1

Lorcet HD

Lorcet HD (tableta) 37D, DL, QL,

MME C1

Lorcet Plus

Lorcet Plus (tableta) 37D, DL, QL,

MME C1

Morphine Sulfate Morphine Sulfate

(100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

37D, DL, QL,

MME


Nivel


C1


(10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)

4 DL

C1


(15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)

37D, DL, QL,

MME

C1


(2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección)

4 DL

C1

Oxycodone HCl Oxycodone HCl

(100mg/5ml concentrado)

47D, DL, QL,

MME C1

Oxycodone HCl Oxycodone HCl (10mg

tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME ¨

C1

Oxycodone HCl Oxycodone HCl (5mg/

5ml solución oral)3

7D, DL, QL, MME

C1

Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/

Acetaminophen (tableta)

37D, DL, QL,

MME C1

Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Aspirin

(tableta)3

7D, DL, QL, MME

C1

Oxycodone/Ibuprofen Oxycodone/Ibuprofen

(tableta)3

7D, DL, QL, MME

53435 35




Nivel


C1

Tramadol HCl Tramadol HCl (tableta

de liberación inmediata)

27D, DL, QL,

MME ¨C1

Tramadol HCl/Acetaminophen Tramadol HCl/

Acetaminophen (tableta)

27D, DL, QL,

MME ¨C1

Trezix

Trezix (cápsula) 47D, DL, QL,

MME A1

AnestésicosB1

Anestésicos localesC1

Lidocaine

Lidocaine (5% ungüento)

4 QL C1

Lidocaine

Lidocaine (5% parche) 4 PA, QL C1

Lidocaine HCl Lidocaine HCl (4%

solución externa)2 ¨

C1

Lidocaine HCl Lidocaine HCl (gel) 2 ¨C1

Lidocaine Viscous Lidocaine Viscous

(solución)2 ¨

C1

Lidocaine/Prilocaine Lidocaine/Prilocaine

(crema)3

A1

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

B1

Ansiolíticos/disuasivos del alcoholC1

Acamprosate Calcium DR Acamprosate Calcium

DR (tableta de liberación retardada)

4

C1

Disulfiram

Disulfiram (tableta) 3

C1

Naltrexone HCl Naltrexone HCl

(tableta)3

C1

Vivitrol

Vivitrol (inyección) 5

B1

Tratamientos para la dependencia de los opiáceos


Nivel


C1

Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl

(tableta sublingual)2 QL ¨

C1

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buprenorphine HCl/

Naloxone HCl (película)4 QL

C1

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buprenorphine HCl/

Naloxone HCl (tableta sublingual)

2 QL ¨

C1

Suboxone

Suboxone (película) 4 QL B1

Agentes para reversión de opiáceosC1

Naloxone HCl Naloxone HCl

(inyección)3

C1

Narcan

Narcan (líquido) 3

B1

Agentes para dejar de fumarC1

Bupropion HCl SR Bupropion HCl SR

(150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar)

2 ¨

C1

Chantix

Chantix (tableta) 3

C1

Chantix Continuing Month Pak Chantix Continuing

Month Pak (tableta)3

C1

Chantix Starting Month Pak Chantix Starting

Month Pak (tableta)3

C1

Nicotrol

Nicotrol (inhalador) 4

C1

Nicotrol NS

Nicotrol NS (solución nasal)

4

A1

AntibacterianosB1

AminoglucósidosC1

Amikacin Sulfate Amikacin Sulfate

(inyección)4

C1

Gentak

Gentak (ungüento oftálmico)

2 ¨

6353636





Nivel


C1

Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate

(0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)

2 ¨

C1

Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate

(40mg/ml inyección)4

C1

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride

Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)

4

C1

Isotonic Gentamicin Isotonic Gentamicin

(inyección)4

C1

Neomycin Sulfate Neomycin Sulfate

(tableta)2 ¨

C1

Paromomycin Sulfate Paromomycin Sulfate

(cápsula)4

C1

Streptomycin Sulfate Streptomycin Sulfate

(inyección)5

C1

Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate

(0.3% solución oftálmica)

2 ¨

C1

Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate

(10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)

4

C1

Tobrex

Tobrex (0.3% ungüento oftálmico)

4

B1

Antibacterianos, otrosC1

Bacitracin

Bacitracin (ungüento oftálmico)

2 ¨C1

Bactroban Nasal Bactroban Nasal

(ungüento)4 PA

C1

Clindamycin HCl Clindamycin HCl

(cápsula de liberación inmediata)

2 ¨


Nivel


C1

Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Palmitate

HCl (solución oral)2 ¨

C1

Clindamycin Phosphate Clindamycin

Phosphate (2% crema)3

C1


Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)

4

C1

Clindamycin Phosphate in D5W Clindamycin

Phosphate in D5W (inyección)

4

C1

Colistimethate Sodium Colistimethate Sodium

(inyección)4

C1

Dalvance

Dalvance (inyección) 5 PA C1

Daptomycin

Daptomycin (350mg solución)

5

C1

Daptomycin

Daptomycin (500mg inyección)

5

C1

Linezolid

Linezolid (100mg/5ml suspensión)

5

C1

Linezolid

Linezolid (600mg tableta)

4 QL C1

Linezolid

Linezolid (600mg/300ml inyección)

4

C1

Methenamine Hippurate Methenamine

Hippurate (tableta)4

C1

Metronidazole Metronidazole (0.75%

crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)

4

73637 37




Nivel


C1

Metronidazole Metronidazole (250mg

tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole in NaCl

0.79% (inyección)4

C1

Metronidazole Vaginal Metronidazole Vaginal

(gel)3

C1

Mupirocin

Mupirocin (2% crema) 4

C1

Mupirocin

Mupirocin (2% ungüento)

2 ¨C1

Nitrofurantoin Nitrofurantoin

(suspensión)4

C1

Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin

Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)

3

C1

Nitrofurantoin Monohydrate Nitrofurantoin

Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)

3

C1

Polymyxin B Sulfate Polymyxin B Sulfate

(inyección)4

C1

Sulfamylon

Sulfamylon (85mg/gm crema)

4

C1

Tigecycline

Tigecycline (inyección) 5

C1

Tinidazole

Tinidazole (tableta) 4

C1

Trimethoprim

Trimethoprim (tableta) 2 ¨


Nivel


C1

Vancomycin HCl Vancomycin HCl

(10gm inyección, 1gm inyección, 500mg inyección, 750mg inyecciónn, 125mg cápsula, 250mg cápsula)

4

C1

Vancomycin HCl Vancomycin HCl

(250mg inyección)4

C1

Vandazole

Vandazole (gel) 3

B1

Beta-lactámicos, cefalosporinasC1

Cefaclor

Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Cefadroxil

Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)

2 ¨

C1

Cefazolin Sodium Cefazolin Sodium

(inyección)4

C1

Cefdinir

Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)

3

C1

Cefepime

Cefepime (inyección) 4

C1

Cefixime

Cefixime (suspensión) 4

C1

Cefotaxime Sodium Cefotaxime Sodium

(inyección)4

C1

Cefotetan

Cefotetan (inyección) 4

8373838





Nivel


C1

Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium

(10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)

4

C1

Cefpodoxime Proxetil Cefpodoxime Proxetil

(100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)

4

C1

Cefprozil

Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)

3

C1

Ceftazidime

Ceftazidime (inyección) 4

C1

Ceftriaxone Sodium Ceftriaxone Sodium

(10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección)

4

C1

Cefuroxime Axetil Cefuroxime Axetil

(tableta)2 ¨

C1

Cefuroxime Sodium Cefuroxime Sodium

(1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección)

4

C1

Cephalexin

Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)

2 ¨


Nivel


C1

Suprax

Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)

3

C1

Suprax

Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)

3

C1

Tazicef

Tazicef (inyección) 4

C1

Zerbaxa

Zerbaxa (inyección) 4 PA B1

Beta-lactámicos, otrosC1

Aztreonam

Aztreonam (inyección) 4

C1

Ertapenem

Ertapenem (solución) 4

C1

Imipenem/Cilastatin Imipenem/Cilastatin

(inyección)4

C1

Invanz

Invanz (inyección) 5

C1

Meropenem

Meropenem (inyección)

4

B1

Beta-lactámicos, penicilinasC1

Amoxicillin

Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)

1 ¨

93839 39




Nivel


C1

Amoxicillin/Clavulanate Potassium Amoxicillin/Clavulanate

Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)

2 ¨

C1

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER

Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

4

C1

Ampicillin

Ampicillin (cápsula) 2 ¨C1

Ampicillin Sodium Ampicillin Sodium

(10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)

4

C1

Ampicillin-Sulbactam Ampicillin-Sulbactam

(inyección)4


Nivel


C1

Bactocill in Dextrose Bactocill in Dextrose

(inyección)4

C1

Bicillin C-R

Bicillin C-R (inyección)

4

C1

Bicillin L-A

Bicillin L-A (inyección) 4

C1

Dicloxacillin Sodium Dicloxacillin Sodium

(cápsula)2 ¨

C1

Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium (10gm

inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)

4

C1

Oxacillin Sodium Oxacillin Sodium

(inyección)4

C1

Penicillin G Potassium Penicillin G Potassium

(inyección)4

C1

Penicillin G Procaine Penicillin G Procaine

(inyección)4

C1

Penicillin G Sodium Penicillin G Sodium

(inyección)4

C1

Penicillin V Potassium Penicillin V Potassium

(125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)

2 ¨

C1

Piperacillin/Tazobactam Piperacillin/

Tazobactam (inyección)

4

B1

MacrólidosC1

Azasite

Azasite (solución oftálmica)

4

10394040





Nivel


C1

Azithromycin Azithromycin (100mg/

5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)

1 ¨

C1

Azithromycin Azithromycin (500mg

inyección)4

C1

Clarithromycin Clarithromycin

(125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)

4

C1

Clarithromycin Clarithromycin (250mg

tableta, 500mg tableta)3

C1

Clarithromycin ER Clarithromycin ER


3

C1

Dificid

Dificid (tableta) 5

C1

E.E.S. Granules E.E.S. Granules

(suspensión)4

C1

Ery-Tab

Ery-Tab (tableta de liberación retardada)

4

C1

EryPed 200

EryPed 200 (suspensión)

4

C1

EryPed 400

EryPed 400 (suspensión)

5

C1

Erythrocin Lactobionate Erythrocin

Lactobionate (inyección)

4

C1

Erythromycin Erythromycin (250mg

cápsula de liberación retardada)

4

C1

Erythromycin Erythromycin (5mg/gm

ungüento oftálmico)2 ¨


Nivel


C1

Erythromycin Base Erythromycin Base

(tableta)4

C1

Erythromycin Ethylsuccinate Erythromycin

Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 400mg/5ml suspensión)

4

B1

QuinolonasC1

Besivance

Besivance (suspensión)

4

C1

Ciloxan

Ciloxan (0.3% ungüento)

4

C1

Ciprofloxacin Ciprofloxacin

(suspensión oral)4

C1

Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin HCl

(0.3% solución oftálmica, 750mg tableta)

2 ¨

C1


(100mg tableta de liberación inmediata)

3

C1



2 ¨

C1

Ciprofloxacin I.V. in D5W Ciprofloxacin I.V. in

D5W (inyección)4

C1

Gatifloxacin

Gatifloxacin (solución oftálmica)

3

C1

Levofloxacin Levofloxacin (0.5%

solución oftálmica)3

114041 41




Nivel


C1

Levofloxacin Levofloxacin (250mg

tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)

1 ¨

C1

Levofloxacin Levofloxacin (25mg/ml

inyección, 25mg/ml solución oral)

4

C1

Levofloxacin in D5W Levofloxacin in D5W

(inyección)4

C1

Moxeza

Moxeza (solución oftálmica)

4

C1

Moxifloxacin HCl/Sodium HCl Moxifloxacin HCl/

Sodium HCl (inyección)4

C1

Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl (0.5%


C1

Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl

(400mg tableta)3

C1

Ofloxacin

Ofloxacin (0.3% solución oftálmica)

2 ¨C1

Ofloxacin

Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)

3

B1

SulfonamidasC1

Silver Sulfadiazine Silver Sulfadiazine

(crema)3

C1

Sodium Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide

(solución oftálmica)2 ¨

C1

SSD

SSD (crema) 3

C1

Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide Sodium

(ungüento oftálmico)2 ¨

C1

Sulfadiazine

Sulfadiazine (tableta) 4


Nivel


C1

Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/

Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)

2 ¨

C1

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Sulfamethoxazole/

Trimethoprim DS (tableta)

2 ¨

B1

TetraciclinasC1

Demeclocycline HCl Demeclocycline HCl

(tableta)4

C1

Doxy 100

Doxy 100 (inyección) 4

C1

Doxycycline

Doxycycline (25mg/5ml suspensión)

4

C1

Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate

(100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)

3

C1

Doxycycline Monohydrate Doxycycline

Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

3

C1

Minocycline HCl Minocycline HCl


4

12414242





Nivel


C1

Minocycline HCl Minocycline HCl

(cápsula)2 ¨

C1

Tetracycline HCl Tetracycline HCl

(cápsula)4

C1

Vibramycin

Vibramycin (50mg/5ml jarabe)

4

A1

AntiepiléticosB1

Antiepiléticos, otrosC1

Briviact

Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)

5 QL

C1

Epidiolex

Epidiolex (solución) 5 PA C1

Levetiracetam Levetiracetam (tableta

de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)

2 ¨

C1

Levetiracetam ER Levetiracetam ER


3

C1

Roweepra

Roweepra (tableta de liberación inmediata)

2 ¨C1

Roweepra XR

Roweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1

Spritam

Spritam (tableta desintegrante soluble)

4

B1

Modificadores del canal de calcioC1

Celontin

Celontin (cápsula) 4

C1

Ethosuximide Ethosuximide (250mg

cápsula, 250mg/5ml solución oral)

3


Nivel


C1

Zonisamide

Zonisamide (cápsula) 2 ¨B1

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)

C1

Clobazam

Clobazam (10mg tableta)

4 PA, QL C1

Clobazam

Clobazam (2.5mg/ml suspensión)

5 PA C1

Clobazam

Clobazam (20mg tableta)

5 PA, QL C1

Diastat AcuDial Diastat AcuDial (gel) 4

C1

Diastat Pediatric Diastat Pediatric (gel) 4

C1

Gabapentin

Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)

2 ¨

C1

Gabapentin

Gabapentin (250mg/5ml solución oral)

3

C1

Onfi

Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)

5 PA, QL C1

Onfi

Onfi (2.5mg/ml suspensión)

5 PA C1

Phenobarbital Phenobarbital (100mg

tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)

2 ¨

C1

Primidone

Primidone (tableta) 2 ¨C1

Sabril

Sabril (500mg tableta) 5 PA, QL, LA C1

Sympazan

Sympazan (10mg película, 20mg película)

5 PA, QL

134243 43




Nivel


C1

Sympazan

Sympazan (5mg película)

4 PA, QL C1

Tiagabine HCl Tiagabine HCl (tableta) 4

C1

Valproic Acid

Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1

Vigabatrin

Vigabatrin (500mg paquete, 500mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1

Vigadrone

Vigadrone (paquete) 5 PA, QL, LA B1

Reductores del glutamatoC1

Felbamate

Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta)

4

C1

Felbamate

Felbamate (600mg/5ml suspensión)

5

C1

Fycompa

Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

4

C1

Lamotrigine

Lamotrigine (tableta de liberación inmediata)

2 ¨C1

Lamotrigine

Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

3

C1

Topiramate

Topiramate (100mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 15mg cápsula esparcible, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata)

2 ¨


Nivel


B1

Agentes del canal de sodioC1

Aptiom

Aptiom (tableta) 5 QL C1

Banzel

Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)

5

C1

Carbamazepine Carbamazepine

(100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)

3

C1

Carbamazepine ER Carbamazepine ER

(100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)

3

C1

Dilantin

Dilantin (cápsula) 3

C1

Dilantin INFATABS Dilantin INFATABS

(tableta masticable)3

C1

Epitol

Epitol (tableta) 3

C1

Oxcarbazepine Oxcarbazepine (150mg


3

14434444





Nivel


C1

Oxcarbazepine Oxcarbazepine

(300mg/5ml suspensión)

4

C1

Peganone

Peganone (tableta) 4

C1

Phenytek

Phenytek (cápsula) 2 ¨C1

Phenytoin

Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)

2 ¨

C1

Phenytoin Sodium Extended Phenytoin Sodium

Extended (cápsula)2 ¨

C1

Vimpat

Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)

4 QL

A1

AntidemencialesB1

Inhibidores de la colinesterasaC1

Donepezil HCl Donepezil HCl (tableta) 1 QL ¨C1

Donepezil HCl ODT Donepezil HCl ODT

(tableta dispersable)2 QL ¨

C1

Galantamine HBr Galantamine HBr

(12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)

4 QL

C1

Galantamine HBr ER Galantamine HBr ER

(cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1

Rivastigmine Tartrate Rivastigmine Tartrate

(cápsula)3 QL

C1

Rivastigmine Transdermal System Rivastigmine

Transdermal System (parche 24 horas)

4 QL, ST


Nivel


B1

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)

C1

Memantine HCl Memantine HCl (10mg

tableta, 5mg tableta)2 PA, QL ¨

C1

Memantine HCl Memantine HCl (2mg/

ml solución oral)4 PA, QL

C1

Memantine HCl ER Memantine HCl ER


3 PA, QL

C1

Memantine HCl Titration Pak Memantine HCl

Titration Pak (tableta)3 PA

A1

AntidepresivosB1

Antidepresivos, otrosC1

Bupropion HCl Bupropion HCl (tableta


2 ¨

C1

Bupropion HCl SR Bupropion HCl SR


2 ¨

C1

Bupropion HCl XL Bupropion HCl XL

(150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1

Mirtazapine

Mirtazapine (tableta) 2 ¨C1

Mirtazapine ODT Mirtazapine ODT

(tableta dispersable)2 ¨

154445 45




Nivel


B1

Inhibidores de la monoaminooxidasaC1

Emsam

Emsam (parche 24 horas)

5 QL C1

Marplan

Marplan (tableta) 4

C1

Phenelzine Sulfate Phenelzine Sulfate

(tableta)3

C1

Tranylcypromine Sulfate Tranylcypromine

Sulfate (tableta)4

B1

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)

C1

Citalopram HBr Citalopram HBr (10mg


1 ¨

C1

Citalopram HBr Citalopram HBr (10mg/


C1

Desvenlafaxine ER Desvenlafaxine ER

(100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

4 QL

C1

Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate

(10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

1 ¨

C1

Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate

(5mg/5ml solución oral)

2 ¨


Nivel


C1

Fetzima

Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL, ST

C1

Fetzima Titration Pack Fetzima Titration Pack

(cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

4 ST

C1

Fluoxetine DR Fluoxetine DR (cápsula

de liberación retardada)

4

C1

Fluoxetine HCl Fluoxetine HCl

(cápsula de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Fluoxetine HCl Fluoxetine HCl (20mg/

5ml solución oral)2 ¨

C1

Fluvoxamine Maleate Fluvoxamine Maleate

(tableta)3

C1

Maprotiline HCl Maprotiline HCl

(tableta)4

C1

Nefazodone HCl Nefazodone HCl

(tableta)4

C1

Paroxetine HCl Paroxetine HCl (tableta


2 ¨

C1

Paxil

Paxil (10mg/5ml suspensión)

4

C1

Sertraline HCl Sertraline HCl (100mg


1 ¨

C1

Sertraline HCl Sertraline HCl (20mg/

ml concentrado)4

C1

Trazodone HCl Trazodone HCl

(tableta)1 ¨

16454646





Nivel


C1

Trintellix

Trintellix (tableta) 4 QL C1

Venlafaxine HCl Venlafaxine HCl

(tableta de liberación inmediata)

3

C1

Venlafaxine HCl ER Venlafaxine HCl ER

(150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1

Viibryd

Viibryd (tableta) 4 QL C1

Viibryd Starter Pack Viibryd Starter Pack

(paquete)4 QL

B1

TricíclicosC1

Amitriptyline HCl Amitriptyline HCl

(tableta)4

C1

Amoxapine

Amoxapine (tableta) 3

C1

Clomipramine HCl Clomipramine HCl

(cápsula)4

C1

Desipramine HCl Desipramine HCl

(tableta)3

C1

Doxepin HCl

Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)

3

C1

Imipramine HCl Imipramine HCl

(tableta)4


Nivel


C1

Imipramine Pamoate Imipramine Pamoate

(cápsula)4

C1

Nortriptyline HCl Nortriptyline HCl (10mg

cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1

Protriptyline HCl Protriptyline HCl

(tableta)4

C1

Trimipramine Maleate Trimipramine Maleate

(cápsula)4

A1

AntieméticosB1

Antieméticos, otrosC1

Compro

Compro (supositorio) 4

C1

Hydroxyzine Pamoate Hydroxyzine Pamoate

(cápsula)3

C1

Meclizine HCl Meclizine HCl (tableta) 2 ¨C1

Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl

(5mg tableta)1 ¨

C1



2 ¨

C1


(10mg tableta)1 ¨

C1

Perphenazine Perphenazine (tableta) 4

C1

Prochlorperazine Prochlorperazine

(supositorio)4

C1

Prochlorperazine Maleate Prochlorperazine

Maleate (tableta)2 ¨

C1

Scopolamine Scopolamine (parche

72 horas)4

C1

Transderm-Scop Transderm-Scop

(parche 72 horas)4

174647 47




Nivel


B1

Adyuvantes para terapia emetogénicaC1

Aprepitant

Aprepitant (paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)

4 PA

C1

Aprepitant

Aprepitant (125mg cápsula)

5 PA C1

Cesamet

Cesamet (cápsula) 5 PA C1

Dronabinol

Dronabinol (cápsula) 4 PA C1

Emend

Emend (125mg suspensión)

4 PA C1

Granisetron HCl Granisetron HCl

(tableta)4 B/D, PA, QL

C1

Ondansetron HCl Ondansetron HCl

(24mg tableta)2 B/D, PA ¨

C1

Ondansetron HCl Ondansetron HCl


4 B/D, PA

C1

Ondansetron HCl Ondansetron HCl (4mg

tableta, 8mg tableta)2 B/D, PA ¨

C1

Ondansetron ODT Ondansetron ODT

(tableta dispersable)2 B/D, PA ¨

C1

Sancuso

Sancuso (parche) 5

A1

AntimicóticosB1

AntimicóticosC1

Abelcet

Abelcet (inyección) 5 B/D, PA C1

AmBisome

AmBisome (inyección) 4 B/D, PA C1

Amphotericin B Amphotericin B

(inyección)4 B/D, PA

C1

Caspofungin Acetate Caspofungin Acetate

(inyección)5


Nivel


C1

Ciclopirox

Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)

3

C1

Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Nail Lacquer

(solución externa)3

C1

Ciclopirox Olamine Ciclopirox Olamine

(crema)3

C1

Clotrimazole

Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)

2 ¨

C1

Econazole Nitrate Econazole Nitrate

(crema)4

C1

Eraxis

Eraxis (100mg inyección)

5

C1

Eraxis

Eraxis (50mg inyección)

4

C1

Exelderm

Exelderm (1% crema, 1% solución externa)

4

C1

Fluconazole

Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)

2 ¨

C1

Fluconazole in NaCl Fluconazole in NaCl

(inyección)4

C1

Flucytosine

Flucytosine (cápsula) 5

C1

Griseofulvin Microsize Griseofulvin Microsize

(125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

4

C1

Griseofulvin Ultramicrosize Griseofulvin

Ultramicrosize (tableta)4

18474848





Nivel


C1

Itraconazole

Itraconazole (100mg cápsula)

4 PA, QL C1

Itraconazole

Itraconazole (10mg/ml solución)

5 PA C1

Jublia

Jublia (solución externa)

4

C1

Ketoconazole Ketoconazole (2%

crema, 2% champú, 200mg tableta)

2 ¨

C1

Ketoconazole Ketoconazole (2%

espuma)4

C1

Mentax

Mentax (crema) 4

C1

Miconazole 3 Miconazole 3

(supositorio)3

C1

Mycamine

Mycamine (inyección) 5

C1

Naftifine HCl

Naftifine HCl (1% crema)

4

C1

Naftifine HCl

Naftifine HCl (2% crema)

4

C1

Naftin

Naftin (1% gel, 2% gel)

4

C1

Natacyn

Natacyn (suspensión) 4

C1

Noxafil

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)

5 PA, QL

C1

Noxafil

Noxafil (40mg/ml suspensión)

5 QL C1

Nyamyc

Nyamyc (polvo) 2 ¨C1

Nystatin

Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)

2 ¨

C1

Nystop

Nystop (polvo) 2 ¨C1

Oxiconazole Nitrate Oxiconazole Nitrate

(crema)4


Nivel


C1

Oxistat

Oxistat (1% loción) 4

C1

Sporanox

Sporanox (10mg/ml solución oral)

5 PA C1

Terbinafine HCl Terbinafine HCl

(tableta)2 ¨

C1

Terconazole

Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)

3

C1

Voriconazole Voriconazole (200mg

inyección, 40mg/ml suspensión)

5

C1

Voriconazole Voriconazole (200mg


A1

AntigotososB1

AntigotososC1

Allopurinol

Allopurinol (tableta) 1 ¨C1

Colchicine

Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare equivalente de marca)

3 QL

C1

Colchicine

Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys equivalente de marca)

3 QL

C1

Colcrys

Colcrys (tableta) 3 QL C1

Probenecid

Probenecid (tableta) 2 ¨C1

Probenecid/Colchicine Probenecid/Colchicine

(tableta)2 ¨

C1

Uloric

Uloric (tableta) 3 ST A1

AntimigrañososB1

Alcaloides de ergotaminaC1

Dihydroergotamine Mesylate Dihydroergotamine

Mesylate (solución nasal)

5

194849 49




Nivel


C1

Ergotamine Tartrate/Caffeine Ergotamine Tartrate/

Caffeine (tableta)3

C1

Migergot

Migergot (supositorio) 5

B1

PreservativoC1

Aimovig

Aimovig (solución autoinyectable)

4 PA, QL

B1

Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d

C1

Naratriptan HCl Naratriptan HCl

(tableta)3 QL

C1

Rizatriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate


3 QL

C1

Rizatriptan Benzoate ODT Rizatriptan Benzoate

ODT (tableta dispersable)

3 QL

C1

Sumatriptan

Sumatriptan (solución nasal)

4 QL C1

Sumatriptan Succinate Sumatriptan Succinate


2 QL ¨

C1

Sumatriptan Succinate Sumatriptan Succinate

(4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml jeringa precargada con solución), Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección) (Imitrex genérico)

4 QL

C1

Sumatriptan Succinate Sumatriptan

Succinate (6mg/0.5ml inyección)

4 QL


Nivel


C1

Sumatriptan Succinate Refill Sumatriptan

Succinate Refill (inyección)

4 QL

A1

AntimiasténicosB1

ParasimpaticomiméticosC1

Guanidine HCl Guanidine HCl

(tableta)3

C1

Mestinon

Mestinon (60mg/5ml jarabe)

5

C1

Pyridostigmine Bromide Pyridostigmine

Bromide (60mg tableta)

3

C1

Pyridostigmine Bromide Pyridostigmine

Bromide (60mg/5ml solución)

5

C1

Pyridostigmine Bromide ER Pyridostigmine

Bromide ER (tableta de liberación prolongada)

4

A1

AntimicobacterianosB1

Antimicobacterianos, otrosC1

Dapsone

Dapsone (tableta) 3

C1

Rifabutin

Rifabutin (cápsula) 4

B1

AntituberculososC1

Ethambutol HCl Ethambutol HCl

(tableta)3

C1

Isoniazid

Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)

2 ¨C1

Isoniazid

Isoniazid (50mg/5ml jarabe)

4

C1

Paser

Paser (paquete) 4

C1

Priftin

Priftin (tableta) 4

C1

Pyrazinamide Pyrazinamide (tableta) 4

20495050





Nivel


C1

Rifampin

Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)

3

C1

Rifampin

Rifampin (600mg inyección)

4

C1

Rifater

Rifater (tableta) 4

C1

Sirturo

Sirturo (tableta) 5 PA, LA C1

Trecator

Trecator (tableta) 4

A1

AntineoplásicosB1

AlquilantesC1

Cyclophosphamide Cyclophosphamide

(cápsula)4 B/D, PA

C1

Gleostine

Gleostine (100mg cápsula, 40mg cápsula)

4

C1

Gleostine

Gleostine (10mg cápsula)

3

C1

Leukeran

Leukeran (tableta) 5

C1

Matulane

Matulane (cápsula) 5 LA C1

Valchlor

Valchlor (gel) 5 PA, LA B1

AntiandrógenosC1

Abiraterone Acetate Abiraterone Acetate

(tableta)5 PA, QL

C1

Bicalutamide Bicalutamide (tableta) 2 ¨C1

Erleada

Erleada (tableta) 5 PA, QL C1

Flutamide

Flutamide (cápsula) 3

C1

Nilutamide

Nilutamide (tableta) 5

C1

Xtandi

Xtandi (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Zytiga

Zytiga (tableta) 5 PA, QL, LA B1

AntiangiogénicosC1

Pomalyst

Pomalyst (cápsula) 5 PA, QL C1

Revlimid

Revlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Thalomid

Thalomid (cápsula) 5 PA, QL


Nivel


B1

Antiestrógenos/modificadoresC1

Emcyt

Emcyt (cápsula) 5

C1

Fareston

Fareston (tableta) 5

C1

Soltamox

Soltamox (solución oral)

5

C1

Tamoxifen Citrate Tamoxifen Citrate

(tableta)2 ¨

C1

Toremifene Citrate Toremifene Citrate

(tableta)5

B1

AntimetabólicosC1

Droxia

Droxia (cápsula) 4

C1

Hydroxyurea

Hydroxyurea (cápsula) 2 ¨C1

Mercaptopurine Mercaptopurine

(tableta)3

C1

Purixan

Purixan (suspensión) 5 PA C1

Tabloid

Tabloid (tableta) 4 PA B1

Antineoplásicos, otrosC1

Copiktra

Copiktra (cápsula) 5 PA, QL C1

Kisqali

Kisqali (tableta) 5 PA, QL C1

Kisqali Femara 200 Dose Kisqali Femara 200

Dose (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, QL

C1



5 PA, QL

C1



5 PA, QL

215051 51




Nivel


C1

Leucovorin Calcium Leucovorin Calcium


3

C1

Leucovorin Calcium Leucovorin Calcium

(25mg tableta)4

C1

Lonsurf

Lonsurf (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Lorbrena

Lorbrena (tableta) 5 PA, QL C1

Ninlaro

Ninlaro (cápsula) 5 PA, QL C1

Piqray 200mg Daily Dose Piqray 200mg Daily


5 PA, QL

C1



5 PA, QL

C1



5 PA, QL

C1

Synribo

Synribo (inyección) 5 PA C1

Verzenio

Verzenio (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Zolinza

Zolinza (cápsula) 5 PA B1

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónC1

Anastrozole

Anastrozole (tableta) 1 ¨C1

Exemestane

Exemestane (tableta) 4

C1

Letrozole

Letrozole (tableta) 2 ¨B1

Inhibidores de enzimasC1

Balversa

Balversa (tableta) 5 PA, QL C1

Rubraca

Rubraca (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Talzenna

Talzenna (cápsula) 5 PA, QL C1

Zejula

Zejula (cápsula) 5 PA, QL, LA B1

Inhibidores de la diana molecular


Nivel


C1

Afinitor

Afinitor (tableta) 5 PA C1

Afinitor Disperz Afinitor Disperz

(tableta soluble)5 PA

C1

Alecensa

Alecensa (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Alunbrig

Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1

Bosulif

Bosulif (tableta) 5 PA, QL C1

Braftovi

Braftovi (cápsula) 5 PA C1

Cabometyx

Cabometyx (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Calquence

Calquence (cápsula) 5 PA, QL C1

Caprelsa

Caprelsa (tableta) 5 PA, LA C1

Cometriq

Cometriq (paquete) 5 PA, LA C1

Cotellic

Cotellic (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Daurismo

Daurismo (tableta) 5 PA, QL C1

Erivedge

Erivedge (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Erlotinib HCl

Erlotinib HCl (tableta) 5 PA, QL C1

Farydak

Farydak (cápsula) 5 PA C1

Gilotrif

Gilotrif (tableta) 5 PA, LA C1

Ibrance

Ibrance (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Iclusig

Iclusig (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Idhifa

Idhifa (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Imatinib Mesylate Imatinib Mesylate

(tableta)5 PA, QL

C1

Imbruvica

Imbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula)

5 PA, QL, LA

22515252





Nivel


C1

Imbruvica

Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)

5 PA, QL

C1

Inlyta

Inlyta (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Iressa

Iressa (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Jakafi

Jakafi (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Lenvima

Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento)

5 PA, LA

C1

Lynparza

Lynparza (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Mekinist

Mekinist (tableta) 5 PA, LA C1

Mektovi

Mektovi (tableta) 5 PA C1

Nerlynx

Nerlynx (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Nexavar

Nexavar (tableta) 5 PA, LA C1

Odomzo

Odomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Rydapt

Rydapt (cápsula) 5 PA, QL C1

Sprycel

Sprycel (tableta) 5 PA, QL C1

Stivarga

Stivarga (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Sutent

Sutent (cápsula) 5 PA, QL C1

Tafinlar

Tafinlar (cápsula) 5 PA, LA C1

Tagrisso

Tagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Tarceva

Tarceva (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Tasigna

Tasigna (cápsula) 5 PA, QL C1

Tibsovo

Tibsovo (tableta) 5 PA, QL C1

Tykerb

Tykerb (tableta) 5 PA, LA C1

Venclexta

Venclexta (100mg tableta, 50mg tableta)

5 PA, QL, LA C1

Venclexta

Venclexta (10mg tableta)

3 PA, QL, LA


Nivel


C1

Venclexta Starting Pack Venclexta Starting

Pack (tableta, paquete de tratamiento)

5 PA, LA

C1

Vitrakvi

Vitrakvi (100mg cápsula, 25mg cápsula, 20mg/ml solución)

5 PA, QL

C1

Vizimpro

Vizimpro (tableta) 5 PA, QL C1

Votrient

Votrient (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Xalkori

Xalkori (cápsula) 5 PA, LA C1

Xospata

Xospata (tableta) 5 PA, QL C1

Zelboraf

Zelboraf (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Zydelig

Zydelig (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Zykadia

Zykadia (150mg cápsula, 150mg tableta)

5 PA, QL

B1

RetinoidesC1

Bexarotene

Bexarotene (cápsula) 5 PA C1

Panretin

Panretin (gel) 5

C1

Targretin

Targretin (1% gel) 5 PA C1

Tretinoin

Tretinoin (10mg cápsula)

5

B1

Medicamentos complementarios en el tratamiento

C1

Mesnex

Mesnex (400mg tableta)

5

A1

AntiparasitariosB1

AntihelmínticosC1

Albendazole

Albendazole (tableta) 5 QL C1

Albenza

Albenza (tableta) 5 QL C1

Biltricide

Biltricide (tableta) 5

C1

Ivermectin

Ivermectin (tableta) 3

C1

Praziquantel

Praziquantel (tableta) 4

235253 53




Nivel


B1

AntiprotozoariosC1

Alinia

Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)

5

C1

Atovaquone

Atovaquone (suspensión)

5

C1

Atovaquone/Proguanil HCl Atovaquone/Proguanil

HCl (tableta) (Malarone genérico)

3

C1

Benznidazole Benznidazole (tableta) 4

C1

Chloroquine Phosphate Chloroquine

Phosphate (tableta)2 ¨

C1

Coartem

Coartem (tableta) 4

C1

DARAPRIM

DARAPRIM (tableta) 5

C1

Hydroxychloroquine Sulfate Hydroxychloroquine

Sulfate (tableta)2 ¨

C1

Mefloquine HCl Mefloquine HCl

(tableta)2 ¨

C1

Nebupent

Nebupent (solución para inhalar)

4 B/D, PA, QL C1

Pentam 300

Pentam 300 (inyección)

4

C1

Primaquine Phosphate Primaquine Phosphate

(tableta)4

C1

Quinine Sulfate Quinine Sulfate

(cápsula)4 PA

B1

Pediculicidas/escabicidasC1

Eurax

Eurax (10% crema, 10% loción)

4

C1

Lindane

Lindane (champú) 4

C1

Malathion

Malathion (loción) 4

C1

Permethrin

Permethrin (crema) 3

A1

Antiparkinsonianos


Nivel


B1

AnticolinérgicosC1

Benztropine Mesylate Benztropine Mesylate

(tableta)2 ¨

C1

Trihexyphenidyl HCl Trihexyphenidyl HCl

(tónico)2 ¨

C1

Trihexyphenidyl HCl Trihexyphenidyl HCl

(tableta)2 ¨

B1

Antiparkinsonianos, otrosC1

Amantadine HCl Amantadine HCl

(100mg cápsula, 100mg tableta)

3

C1

Amantadine HCl Amantadine HCl

(50mg/5ml jarabe)2 ¨

C1

Entacapone

Entacapone (tableta) 4

C1

Tolcapone

Tolcapone (tableta) 5 QL B1

Agonistas dopaminérgicosC1

Apokyn

Apokyn (inyección) 5 PA, QL, LA C1

Bromocriptine Mesylate Bromocriptine

Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)

3

C1

Neupro

Neupro (parche 24 horas)

4

C1

Pramipexole Dihydrochloride Pramipexole

Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Ropinirole HCl Ropinirole HCl (tableta


2 ¨

B1

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos

C1

Carbidopa

Carbidopa (tableta) 5

24535454





Nivel


C1

Carbidopa/Levodopa Carbidopa/Levodopa


1 ¨

C1

Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/Levodopa

ER (tableta de liberación prolongada)

1 ¨

C1

Carbidopa/Levodopa ODT Carbidopa/Levodopa

ODT (tableta dispersable)

2 ¨

C1

Carbidopa/Levodopa/Entacapone Carbidopa/Levodopa/

Entacapone (tableta)4

C1

Rytary

Rytary (cápsula de liberación prolongada)

4 ST

C1

Stalevo 100

Stalevo 100 (tableta) 5 PA C1

Stalevo 125


Stalevo 150


Stalevo 200


Stalevo 50


Stalevo 75

Stalevo 75 (tableta) 5 PA B1

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)

C1

Rasagiline Mesylate Rasagiline Mesylate

(tableta)4

C1

Selegiline HCl Selegiline HCl (5mg

cápsula, 5mg tableta)3

C1

Zelapar

Zelapar (tableta dispersable)

5

A1

AntipsicóticosB1

1.ª generación/típicosC1

Chlorpromazine HCl Chlorpromazine HCl

(tableta)4


Nivel


C1

Fluphenazine Decanoate Fluphenazine

Decanoate (inyección)4

C1

Fluphenazine HCl Fluphenazine HCl

(10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1


(2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)

4

C1


(5mg/ml concentrado)3

C1

Haloperidol

Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)

2 ¨

C1

Haloperidol Decanoate Haloperidol Decanoate

(inyección)4

C1

Haloperidol Lactate Haloperidol Lactate

(inyección)4

C1

Loxapine Succinate Loxapine Succinate

(cápsula)2 ¨

C1

Molindone HCl Molindone HCl

(tableta)4

C1

Pimozide

Pimozide (tableta) 4

C1

Thioridazine HCl Thioridazine HCl

(tableta)3

C1

Thiothixene

Thiothixene (cápsula) 3

C1

Trifluoperazine HCl Trifluoperazine HCl

(tableta)3

B1

2.ª generación/atípicosC1

Abilify Maintena Abilify Maintena

(inyección)5

255455 55




Nivel


C1

Aripiprazole

Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)

3 QL

C1

Aripiprazole

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

4 QL C1

Aripiprazole ODT Aripiprazole ODT

(tableta dispersable)5 QL

C1

Aristada

Aristada (inyección) 5

C1

Aristada Initio Aristada Initio (jeringa

precargada)5

C1

Fanapt

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)

5 QL, ST

C1

Fanapt

Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)

4 QL, ST

C1

Fanapt Titration Pack Fanapt Titration Pack

(tableta)4 ST

C1

Geodon

Geodon (20mg inyección)

4

C1

Invega Sustenna Invega Sustenna

(117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)

5

C1

Invega Sustenna Invega Sustenna

(39mg/0.25ml inyección)

4

C1

Invega Trinza Invega Trinza

(inyección)5


Nivel


C1

Latuda

Latuda (tableta) 5 QL C1

Nuplazid

Nuplazid (10mg tableta, 34mg cápsula)

5 PA, QL

C1

Olanzapine

Olanzapine (10mg inyección)

4

C1

Olanzapine

Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)

2 QL ¨

C1

Olanzapine ODT Olanzapine ODT


C1

Paliperidone ER Paliperidone ER


4 QL

C1

Perseris

Perseris (jeringa precargada)

5

C1

Quetiapine Fumarate Quetiapine Fumarate


2 QL ¨

C1

Quetiapine Fumarate ER Quetiapine Fumarate

ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1

Rexulti

Rexulti (tableta) 5 QL C1

Risperdal Consta Risperdal Consta

(12.5mg inyección, 25mg inyección)

4

C1

Risperdal Consta Risperdal Consta

(37.5mg inyección, 50mg inyección)

5

26555656





Nivel


C1

Risperidone

Risperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta)

2 ¨

C1

Risperidone

Risperidone (1mg/ml solución oral)

4

C1

Risperidone ODT Risperidone ODT

(tableta dispersable)4

C1

Saphris

Saphris (tableta sublingual)

5 QL C1

Vraylar

Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)

5 QL, ST

C1

Vraylar

Vraylar (cápsula, paquete de tratamiento)

4 ST

C1

Ziprasidone HCl Ziprasidone HCl

(cápsula)3 QL

C1

Zyprexa Relprevv Zyprexa Relprevv

(inyección)4

B1

Resistentes al tratamientoC1

Clozapine

Clozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta)

3

C1

Clozapine ODT Clozapine ODT (100mg

tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)

3 QL


Nivel


C1

Clozapine ODT Clozapine ODT (200mg

tableta dispersable)5 QL

C1

Versacloz

Versacloz (suspensión)

5

A1

AntiviralesB1

Anticitomegalovirus (CMV)C1

Valganciclovir Valganciclovir (tableta) 5 QL C1

Valganciclovir Hydrochlorde Valganciclovir

Hydrochlorde (solución oral)

5 QL

C1

Zirgan

Zirgan (gel) 4

B1

Antihepatitis B (HBV)C1

Adefovir Dipivoxil Adefovir Dipivoxil

(tableta)5

C1

Baraclude

Baraclude (0.05mg/ml solución oral)

4

C1

Entecavir

Entecavir (tableta) 4

C1

Epivir HBV

Epivir HBV (5mg/ml solución oral)

4

C1

Lamivudine

Lamivudine (100mg tableta)

3

C1

Vemlidy

Vemlidy (tableta) 5 QL B1

Antihepatitis C (HCV), otros agentesC1

Intron A

Intron A (inyección) 5 PA, LA C1

Pegasys

Pegasys (inyección) 5 PA C1

Pegasys ProClick Pegasys ProClick

(inyección)5 PA

C1

Ribasphere

Ribasphere (600mg tableta)

3

C1

Ribavirin

Ribavirin (200mg tableta)

3

C1

Sylatron

Sylatron (inyección) 5 PA

275657 57




Nivel


B1

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa

C1

Daklinza

Daklinza (tableta) 5 PA, QL C1

Epclusa

Epclusa (tableta) 5 PA, QL C1

Harvoni

Harvoni (tableta) 5 PA, QL C1

Ledipasvir/Sofosbuvir Ledipasvir/Sofosbuvir

(tableta)5 PA, QL

C1

Mavyret

Mavyret (tableta) 5 PA, QL C1

Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir/Velpatasvir

(tableta)5 PA, QL

C1

Sovaldi

Sovaldi (tableta) 5 PA, QL C1

Vosevi

Vosevi (tableta) 5 PA, QL B1

AntiherpéticosC1

Acyclovir

Acyclovir (200mg cápsula)

2 ¨C1

Acyclovir

Acyclovir (200mg/5ml suspensión)

3

C1

Acyclovir

Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)

1 ¨C1

Acyclovir

Acyclovir (5% ungüento)

4 QL C1

Acyclovir Sodium Acyclovir Sodium


C1

Denavir

Denavir (crema) 5 QL C1

Famciclovir

Famciclovir (tableta) 3 QL C1

Trifluridine

Trifluridine (solución oftálmica)

3

C1

Valacyclovir HCl Valacyclovir HCl

(tableta)3 QL

B1

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)

C1

Dovato

Dovato (tableta) 5 QL C1

Genvoya

Genvoya (tableta) 5 QL


Nivel


C1

Isentress

Isentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)

3 QL

C1

Isentress

Isentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)

5 QL

C1

Isentress HD Isentress HD (tableta) 5 QL C1

Stribild

Stribild (tableta) 5 QL C1

Tivicay

Tivicay (10mg tableta) 4 QL C1

Tivicay

Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta)

5 QL C1

Triumeq

Triumeq (tableta) 5 QL C1

Tybost

Tybost (tableta) 4 QL B1

Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)

C1

Atripla

Atripla (tableta) 5 QL C1

Complera

Complera (tableta) 5 QL C1

Delstrigo

Delstrigo (tableta) 5 QL C1

Edurant

Edurant (tableta) 5 QL C1

Efavirenz

Efavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

C1

Efavirenz

Efavirenz (50mg cápsula)

4 QL C1

Intelence

Intelence (100mg tableta, 200mg tableta)

5 QL

C1

Intelence

Intelence (25mg tableta)

4 QL C1

Juluca

Juluca (tableta) 5 QL C1

Nevirapine

Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)

3 QL

28575858





Nivel


C1

Nevirapine

Nevirapine (50mg/5ml suspensión)

4 QL C1

Nevirapine ER Nevirapine ER (tableta

de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1

Odefsey

Odefsey (tableta) 5 QL C1

Pifeltro

Pifeltro (tableta) 5 QL C1

Rescriptor

Rescriptor (tableta) 4 QL C1

Sustiva

Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)

5 QL

C1

Sustiva

Sustiva (50mg cápsula)

4 QL C1

Symfi

Symfi (tableta) 5 QL C1

Symfi Lo

Symfi Lo (tableta) 5 QL C1

Viramune

Viramune (50mg/5ml suspensión)

5 QL

B1

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)

C1

Abacavir

Abacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta)

4 QL

C1

Abacavir Sulfate/Lamivudine Abacavir Sulfate/

Lamivudine (tableta)4 QL

C1

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

5 QL

C1

Biktarvy

Biktarvy (tableta) 5 QL C1

Cimduo

Cimduo (tableta) 5 QL C1

Descovy

Descovy (tableta) 5 QL C1

Didanosine

Didanosine (cápsula de liberación retardada)

3 QL


Nivel


C1

Emtriva

Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)

4 QL

C1

Lamivudine

Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)

3 QL

C1

Lamivudine/Zidovudine Lamivudine/

Zidovudine (tableta)4 QL

C1

Stavudine

Stavudine (cápsula) 3 QL C1

Tenofovir Disoproxil Fumarate Tenofovir Disoproxil

Fumarate (tableta)5 QL

C1

Truvada

Truvada (tableta) 5 QL C1

Videx EC

Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)

4 QL

C1

Videx Pediatric Videx Pediatric

(solución oral)4 QL

C1

Viread

Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 40mg/gm polvo)

5 QL

C1

Zidovudine

Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)

3 QL

B1

Antirretrovirales, otrosC1

Fuzeon

Fuzeon (inyección) 5 QL C1

Selzentry

Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral)

5 QL

295859 59




Nivel


C1

Selzentry

Selzentry (25mg tableta)

3 QL

B1

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaC1

Aptivus

Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)

5 QL

C1

Atazanavir Sulfate Atazanavir Sulfate

(cápsula)5 QL

C1

Crixivan

Crixivan (cápsula) 3 QL C1

Evotaz

Evotaz (tableta) 5 QL C1

Fosamprenavir Calcium Fosamprenavir

Calcium (tableta)5 QL

C1

Invirase

Invirase (tableta) 5 QL C1

Kaletra

Kaletra (100mg-25mg tableta)

4 QL C1

Kaletra

Kaletra (200mg-50mg tableta)

5 QL C1

Lexiva

Lexiva (50mg/ml suspensión)

4 QL C1

Lopinavir/Ritonavir Lopinavir/Ritonavir

(solución oral)4 QL

C1

Norvir

Norvir (100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)

4 QL

C1

Prezcobix

Prezcobix (tableta) 5 QL C1

Prezista

Prezista (100mg/ml suspensión, 600mg tableta, 800mg tableta)

5 QL

C1

Prezista

Prezista (150mg tableta, 75mg tableta)

4 QL C1

Reyataz

Reyataz (50mg paquete)

5 QL


Nivel


C1

Ritonavir

Ritonavir (tableta) 4 QL C1

Symtuza

Symtuza (tableta) 5 QL C1

Viracept

Viracept (tableta) 5 QL B1

AntigripalesC1

Oseltamivir Phosphate Oseltamivir Phosphate

(30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión)

3 QL

C1

Relenza Diskhaler Relenza Diskhaler

(polvo en aerosol)3 QL

C1

Rimantadine HCl Rimantadine HCl

(tableta)4

C1

Xofluza

Xofluza (tableta, paquete de tratamiento)

3 QL

A1

AnsiolíticosB1

Ansiolíticos, otrosC1

Buspirone HCl Buspirone HCl (tableta) 2 ¨C1

Hydroxyzine HCl Hydroxyzine HCl (10mg

tableta, 25mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

3

C1

Hydroxyzine HCl Hydroxyzine HCl (50mg

tableta)3

B1

BenzodiacepinasC1

Alprazolam

Alprazolam (tableta de liberación inmediata)

1 QL ¨C1

Chlordiazepoxide HCl Chlordiazepoxide HCl

(cápsula)2 ¨

C1

Clonazepam

Clonazepam (tableta) 2 QL ¨C1

Clonazepam ODT Clonazepam ODT


30596060





Nivel


C1

Clorazepate Dipotassium Clorazepate

Dipotassium (tableta)2 QL ¨

C1

Diazepam

Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)

2 QL ¨

C1

Diazepam

Diazepam (5mg/5ml solución oral)

2 ¨C1

Diazepam Intensol Diazepam Intensol

(5mg/ml concentrado)2 QL ¨

C1

Lorazepam

Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1 QL ¨

C1

Lorazepam

Lorazepam (2mg/ml concentrado)

2 QL ¨

A1

BipolaresB1

Estabilizadores del estado de ánimoC1

Divalproex Sodium Divalproex Sodium

(cápsula esparcible de liberación retardada)

2 ¨

C1

Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium DR


2 ¨

C1

Divalproex Sodium ER Divalproex Sodium ER


2 ¨

C1

Lithium

Lithium (solución oral) 3

C1

Lithium Carbonate Lithium Carbonate

(cápsula de liberación inmediata, tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Lithium Carbonate ER Lithium Carbonate ER

(tableta de liberación prolongada)

2 ¨

A1

Reguladores de la glucemia


Nivel


B1

AntidiabéticosC1

Acarbose

Acarbose (tableta) 1 QL ¨C1

Avandia

Avandia (tableta) 4 PA, QL C1

Bydureon Bcise Bydureon Bcise

(autoinyectable)3 QL

C1

Bydureon Pen Bydureon Pen

(inyección)3 QL

C1

Byetta

Byetta (inyección) 4 QL C1

Cycloset

Cycloset (tableta) 4 PA, QL C1

Glimepiride

Glimepiride (tableta) 1 QL ¨C1

Glipizide

Glipizide (tableta de liberación inmediata)

1 QL ¨C1

Glipizide ER

Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)

1 QL ¨

C1

Glipizide/Metformin HCl Glipizide/Metformin

HCl (tableta)1 QL ¨

C1

Glyxambi

Glyxambi (tableta) 3 QL C1

Invokamet

Invokamet (tableta) 3 QL C1

Invokamet XR Invokamet XR (tableta


3 QL

C1

Invokana

Invokana (tableta) 3 QL C1

Janumet

Janumet (tableta de liberación inmediata)

3 QL C1

Janumet XR

Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1

Januvia

Januvia (tableta) 3 QL C1

Jardiance

Jardiance (tableta) 3 QL C1

Jentadueto

Jentadueto (tableta) 4 QL

316061 61




Nivel


C1

Jentadueto XR Jentadueto XR


4 QL

C1

Kombiglyze XR Kombiglyze XR


3 QL

C1

Metformin HCl Metformin HCl (tableta


1 QL ¨

C1

Metformin HCl ER Metformin HCl ER

(500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

1 QL ¨

C1

Miglitol

Miglitol (tableta) 4 QL C1

Nateglinide

Nateglinide (tableta) 1 QL ¨C1

Onglyza

Onglyza (tableta) 3 QL C1

Ozempic

Ozempic (inyección) 3 QL C1

Pioglitazone HCl Pioglitazone HCl

(tableta)1 QL ¨

C1

Pioglitazone HCl/Glimepiride Pioglitazone HCl/

Glimepiride (tableta)1 QL ¨

C1

Pioglitazone HCl/Metformin HCl Pioglitazone HCl/

Metformin HCl (tableta)1 QL ¨

C1

Repaglinide

Repaglinide (tableta) 1 QL ¨C1

Repaglinide/Metformin HCl Repaglinide/Metformin

HCl (tableta)4 QL

C1

Riomet

Riomet (solución oral) 4 QL C1

Soliqua 100/33 Soliqua 100/33

(inyección)3 QL


Nivel


C1

SymlinPen 120 SymlinPen 120

(inyección)5 PA

C1

SymlinPen 60 SymlinPen 60

(inyección)5 PA

C1

Synjardy

Synjardy (tableta) 3 QL C1

Synjardy XR

Synjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1

Tradjenta

Tradjenta (tableta) 4 QL C1

Trulicity

Trulicity (inyección) 3 QL C1

Victoza

Victoza (inyección) 3 QL B1

GlucemiaC1

GlucaGen HypoKit GlucaGen HypoKit

(inyección)4

C1

Glucagon Emergency Kit Glucagon Emergency

Kit (inyección)3

C1

Proglycem

Proglycem (suspensión)

5

B1

InsulinaC1

Humalog Cartridge Humalog Cartridge

(inyección)3

C1

Humalog Junior KwikPen Humalog Junior

KwikPen (inyección)3

C1

Humalog KwikPen Humalog KwikPen

(inyección)3

C1

Humalog Mix 50/50 KwikPen Humalog Mix 50/50


C1

Humalog Mix 50/50 Vial Humalog Mix 50/50

Vial (inyección)3

C1

Humalog Mix 75/25 KwikPen Humalog Mix 75/25


C1

Humalog Mix 75/25 Vial Humalog Mix 75/25

Vial (inyección)3

32616262





Nivel


C1

Humalog Vial Humalog Vial

(inyección)3

C1

Humulin 70/30 KwikPen Humulin 70/30


C1

Humulin 70/30 Vial Humulin 70/30 Vial

(inyección)3

C1

Humulin N KwikPen Humulin N KwikPen

(inyección)3

C1

Humulin N Vial Humulin N Vial

(inyección)3

C1

Humulin R U-500 KwikPen Humulin R U-500


C1

Humulin R U-500 Vial Humulin R U-500 Vial

(concentrado) (inyección)

3

C1

Humulin R Vial Humulin R Vial

(inyección)3

C1

Insulin Lispro Insulin Lispro

(solución)3

C1

Insulin Lispro KwikPen Insulin Lispro KwikPen

(solución pluma precargada)

3

C1

Lantus SoloStar Lantus SoloStar

(inyección)3

C1

Lantus Vial

Lantus Vial (inyección)

3

C1

Levemir FlexTouch Levemir FlexTouch

(inyección)3

C1

Levemir Vial

Levemir Vial (inyección)

3

C1

Toujeo Max Solostar Toujeo Max Solostar

(inyección)3

C1

Toujeo SoloStar Toujeo SoloStar

(inyección)3


Nivel


C1

Tresiba

Tresiba (inyección) 3

C1

Tresiba FlexTouch Tresiba FlexTouch

(inyección)3

A1

Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre

B1

AnticoagulantesC1

Coumadin

Coumadin (tableta) 4

C1

Eliquis

Eliquis (tableta) 3 QL C1

Eliquis Starter Pack Eliquis Starter Pack

(tableta)3 QL

C1

Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium

(inyección)4 QL

C1

Fondaparinux Sodium Fondaparinux Sodium

(10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)

5

C1

Fondaparinux Sodium Fondaparinux Sodium

(2.5mg/0.5ml inyección)

4

C1

Heparin Sodium Heparin Sodium

(10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)

3

C1

Heparin Sodium Heparin Sodium (1000

unidades/ml inyección)3 B/D, PA

C1

Jantoven

Jantoven (tableta) 1 ¨C1

Pradaxa

Pradaxa (cápsula) 4 QL C1

Warfarin Sodium Warfarin Sodium

(tableta)1 ¨

336263 63




Nivel


C1

Xarelto

Xarelto (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2.5mg tableta)

3 QL

C1

Xarelto Starter Pack Xarelto Starter Pack

(tableta, paquete de tratamiento)

3 QL

B1

Modificadores hematopoyéticosC1

Anagrelide HCl Anagrelide HCl

(cápsula)3

C1

Aranesp Albumin Free Aranesp Albumin Free

(100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)

5 PA

C1

Aranesp Albumin Free Aranesp Albumin Free

(10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)

4 PA


Nivel


C1

Granix

Granix (300mcg/0.5ml inyección, 480mcg/0.8ml inyección, 300mcg/ml solución, 480mcg/1.6ml solución)

5 ST

C1

Leukine

Leukine (inyección) 5 PA C1

Neulasta

Neulasta (inyección) 5 PA C1

Neupogen

Neupogen (inyección) 5 ST C1

Procrit

Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)

4 PA

C1

Procrit

Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)

5 PA

C1

Promacta

Promacta (12.5mg paquete, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)

5 PA, QL, LA

34636464





Nivel


C1

Retacrit

Retacrit (10000unidades/ml solución, 2000unidades/ml solución, 3000unidades/ml solución, 4000unidades/ml solución)

4 PA

C1

Retacrit

Retacrit (40000unidades/ml solución)

5 PA

C1

Zarxio

Zarxio (jeringa precargada con solución)

5

B1

HemostasisC1

Tranexamic Acid Tranexamic Acid

(tableta)3

B1

Modificadores de plaquetasC1

Aspirin/Dipyridamole Aspirin/Dipyridamole


3 QL

C1

Brilinta

Brilinta (tableta) 3 QL C1

Cablivi

Cablivi (paquete) 5 PA, QL C1

Cilostazol

Cilostazol (tableta) 2 ¨C1

Clopidogrel

Clopidogrel (75mg tableta)

2 QL ¨C1

Prasugrel

Prasugrel (tableta) 3 QL A1

Agentes cardiovascularesB1

Agonistas alfa adrenérgicos


Nivel


C1

Clonidine HCl Clonidine HCl (0.1mg

tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)

1 ¨

C1

Clonidine HCl Clonidine HCl (0.1mg/

24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)

4

C1

Clonidine HCl Clonidine HCl (0.2mg

tableta de liberación inmediata)

1 ¨

C1

Methyldopa

Methyldopa (tableta) 3

C1

Midodrine HCl Midodrine HCl (tableta) 3

C1

Northera

Northera (cápsula) 5 PA, QL, LA B1

Bloqueantes alfa adrenérgicosC1

Doxazosin Mesylate Doxazosin Mesylate

(tableta)2 ¨

C1

Phenoxybenzamine HCl Phenoxybenzamine

HCl (cápsula)5

C1

Prazosin HCl

Prazosin HCl (cápsula) 2 ¨B1

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

C1

Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil

(tableta)1 QL ¨

C1

Edarbi

Edarbi (tableta) 4 QL C1

Eprosartan Mesylate Eprosartan Mesylate

(tableta)1 QL ¨

C1

Irbesartan

Irbesartan (tableta) 1 QL ¨C1

Losartan Potassium Losartan Potassium

(tableta)1 QL ¨

C1

Olmesartan Medoxomil Olmesartan Medoxomil

(tableta)2 QL ¨

356465 65




Nivel


C1

Telmisartan

Telmisartan (tableta) 1 QL ¨C1

Valsartan

Valsartan (tableta) 1 QL ¨B1

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

C1

Benazepril HCl Benazepril HCl

(tableta)1 QL ¨

C1

Captopril

Captopril (tableta) 1 QL ¨C1

Enalapril Maleate Enalapril Maleate

(tableta)1 QL ¨

C1

Fosinopril Sodium Fosinopril Sodium

(tableta)1 QL ¨

C1

Lisinopril

Lisinopril (tableta) 1 QL ¨C1

Moexipril HCl

Moexipril HCl (tableta) 1 QL ¨C1

Perindopril Erbumine Perindopril Erbumine

(tableta)1 QL ¨

C1

Quinapril HCl

Quinapril HCl (tableta) 1 QL ¨C1

Ramipril

Ramipril (cápsula) 1 QL ¨C1

Trandolapril

Trandolapril (tableta) 1 QL ¨B1

AntiarrítmicosC1

Amiodarone HCl Amiodarone HCl

(200mg tableta)1 ¨

C1

Dofetilide

Dofetilide (cápsula) 4

C1

Flecainide Acetate Flecainide Acetate

(tableta)2 ¨

C1

Mexiletine HCl Mexiletine HCl

(cápsula)3

C1

Multaq

Multaq (tableta) 3 QL C1

Pacerone

Pacerone (200mg tableta)

1 ¨C1

Propafenone HCl Propafenone HCl

(tableta)2 ¨


Nivel


C1

Propafenone HCl ER Propafenone HCl ER


4

C1

Quinidine Gluconate CR Quinidine Gluconate

CR (tableta de liberación prolongada)

4

C1

Quinidine Sulfate Quinidine Sulfate

(tableta)2 ¨

C1

Sotalol HCl AF Sotalol HCl AF (tableta) 2 ¨C1

Sotalol HCl

Sotalol HCl (tableta) 2 ¨B1

Bloqueantes beta adrenérgicosC1

Acebutolol HCl Acebutolol HCl

(cápsula)2 ¨

C1

Atenolol

Atenolol (tableta) 1 ¨C1

Betaxolol HCl Betaxolol HCl (10mg


C1

Bisoprolol Fumarate Bisoprolol Fumarate

(tableta)2 ¨

C1

Bystolic

Bystolic (tableta) 3 QL C1

Carvedilol

Carvedilol (tableta) 1 ¨C1

Labetalol HCl Labetalol HCl (tableta) 2 ¨C1

Metoprolol Succinate ER Metoprolol Succinate


1 ¨

C1

Metoprolol Tartrate Metoprolol Tartrate


1 ¨

C1

Nadolol

Nadolol (tableta) 4

C1

Pindolol

Pindolol (tableta) 3

36656666





Nivel


C1

Propranolol HCl Propranolol HCl

(20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1

Propranolol HCl Propranolol HCl


2 ¨

C1

Propranolol HCl ER Propranolol HCl ER


2 ¨

C1

Timolol Maleate Timolol Maleate (10mg


4

B1

Bloqueantes del canal de calcioC1

Amlodipine Besylate Amlodipine Besylate

(tableta)1 ¨

C1

Cartia XT

Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1

Dilt-XR

Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1

Diltiazem HCl Diltiazem HCl (tableta


2 ¨

C1

Diltiazem HCl ER Diltiazem HCl ER

(cápsula de liberación prolongada)

2 ¨

C1

Felodipine ER Felodipine ER (tableta


2 ¨

C1

Matzim LA

Matzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨


Nivel


C1

Nicardipine HCl Nicardipine HCl

(cápsula)3

C1

Nifedipine ER Nifedipine ER (tableta


2 QL ¨

C1

Nimodipine

Nimodipine (cápsula) 4

C1

Nymalize

Nymalize (solución oral)

5

C1

Taztia XT

Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

C1

Verapamil HCl Verapamil HCl (40mg


2 ¨

C1

Verapamil HCl Verapamil HCl (120mg

tableta de liberación inmediata)

2 ¨

C1

Verapamil HCl ER Verapamil HCl ER

(100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3

376667 67




Nivel


C1

Verapamil HCl ER Verapamil HCl ER

(120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1

Verapamil HCl SR Verapamil HCl SR


3

B1

Agentes cardiovasculares, otrosC1

Amiloride/Hydrochlorothiazide Amiloride/

Hydrochlorothiazide (tableta)

2 ¨

C1

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)

2 QL ¨

C1

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)

1 QL ¨

C1

Amlodipine Besylate/Valsartan Amlodipine Besylate/

Valsartan (tableta)4 QL

C1

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil Amlodipine/

Olmesartan Medoxomil (tableta)

2 QL ¨

C1

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)

4 QL

C1

Atenolol/Chlorthalidone Atenolol/

Chlorthalidone (tableta)1 ¨

C1

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide Benazepril HCl/


1 QL ¨

C1

BiDil

BiDil (tableta) 3 QL


Nivel


C1

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL ¨

C1

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1

Captopril/Hydrochlorothiazide Captopril/


1 QL ¨

C1

Corlanor

Corlanor (tableta) 4 PA, QL C1

Demser

Demser (cápsula) 5

C1

Digitek

Digitek (tableta) 2 ¨C1

Digox

Digox (tableta) 2 ¨C1

Digoxin

Digoxin (0.05mg/ml solución oral)

3

C1

Digoxin

Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)

2 ¨

C1

Edarbyclor

Edarbyclor (tableta) 4 QL C1

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1

Entresto

Entresto (tableta) 3 QL C1

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1

Irbesartan/Hydrochlorothiazide Irbesartan/


1 QL ¨

C1

Lanoxin

Lanoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)

4

38676868





Nivel


C1

Lisinopril/Hydrochlorothiazide Lisinopril/


1 QL ¨

C1

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)

1 QL ¨

C1

Methyldopa/Hydrochlorothiazide Methyldopa/


3

C1

Metoprolol/Hydrochlorothiazide Metoprolol/


2 ¨

C1

Nadolol/Bendroflumethiazide Nadolol/

Bendroflumethiazide (tableta)

3

C1

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL ¨

C1

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide

Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)

2 QL ¨

C1

Pentoxifylline ER Pentoxifylline ER


2 ¨

C1

Propranolol/Hydrochlorothiazide Propranolol/


2 ¨

C1

Quinapril/Hydrochlorothiazide Quinapril/


1 QL ¨


Nivel


C1

Ranexa

Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

C1

Ranolazine ER Ranolazine ER (tableta


3 QL

C1

Spironolactone/Hydrochlorothiazide Spironolactone/


2 ¨

C1

Telmisartan/Amlodipine Telmisartan/

Amlodipine (tableta)1 QL ¨

C1

Telmisartan/Hydrochlorothiazide Telmisartan/


1 QL ¨

C1

Triamterene/Hydrochlorothiazide Triamterene/

Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 25mg-37.5mg cápsula)

2 ¨

C1

Valsartan/Hydrochlorothiazide Valsartan/


1 QL ¨

B1

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa

C1

Acetazolamide Acetazolamide (tableta


3

C1

Acetazolamide ER Acetazolamide ER


4

C1

Methazolamide Methazolamide

(tableta)4

B1

Diuréticos de asa

396869 69




Nivel


C1

Bumetanide

Bumetanide (0.25mg/ml inyección)

4

C1

Bumetanide

Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

1 ¨

C1

Ethacrynic Acid Ethacrynic Acid

(tableta)5

C1

Furosemide

Furosemide (10mg/ml inyección)

4 B/D, PA C1

Furosemide

Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)

2 ¨

C1

Furosemide

Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)

1 ¨

C1

Torsemide

Torsemide (tableta) 2 ¨B1

Diuréticos ahorradores de potasioC1

Amiloride HCl Amiloride HCl (tableta) 2 ¨C1

Dyrenium

Dyrenium (cápsula) 4

C1

Eplerenone

Eplerenone (tableta) 3

C1

Spironolactone Spironolactone

(tableta)2 ¨

B1

Diuréticos tiazidasC1

Chlorothiazide Chlorothiazide (tableta) 2 ¨C1

Chlorthalidone Chlorthalidone (tableta) 2 ¨C1

Diuril

Diuril (suspensión) 4

C1

Hydrochlorothiazide Hydrochlorothiazide

(12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

1 ¨

C1

Indapamide

Indapamide (tableta) 2 ¨C1

Metolazone

Metolazone (tableta) 3

B1

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico


Nivel


C1

Fenofibrate

Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)

3

C1

Fenofibrate

Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)

1 ¨C1

Fenofibrate Micronized Fenofibrate Micronized

(cápsula)3

C1

Fenofibric Acid Fenofibric Acid

(105mg tableta)3

C1

Fenofibric Acid Fenofibric Acid (35mg

tableta)3

C1

Fenofibric Acid DR Fenofibric Acid DR

(cápsula de liberación retardada)

3

C1

Gemfibrozil

Gemfibrozil (tableta) 2 ¨B1

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa

C1

Atorvastatin Calcium Atorvastatin Calcium

(tableta)1 QL ¨

C1

Fluvastatin

Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata)

2 QL ¨C1

Livalo

Livalo (tableta) 3 QL C1

Lovastatin

Lovastatin (tableta) 1 QL ¨C1

Pravastatin Sodium Pravastatin Sodium

(tableta)1 QL ¨

C1

Rosuvastatin Calcium Rosuvastatin Calcium

(tableta)1 QL ¨

C1

Simvastatin

Simvastatin (tableta) 1 QL ¨B1

Dislipidémicos, otrosC1

Cholestyramine Cholestyramine

(paquete)4

C1

Cholestyramine Light Cholestyramine Light

(polvo)4

40697070





Nivel


C1

Colesevelam HCl Colesevelam HCl

(3.75gm paquete, 625mg tableta)

3

C1

Colestipol HCl Colestipol HCl (1gm

tableta)3

C1

Colestipol HCl Colestipol HCl (5gm

paquete)4

C1

Ezetimibe

Ezetimibe (tableta) 2 QL ¨C1

Ezetimibe/Simvastatin Ezetimibe/Simvastatin

(tableta)3 QL

C1

Juxtapid

Juxtapid (cápsula) 5 PA, LA C1

Kynamro

Kynamro (inyección) 5 PA, LA C1

Niacin ER

Niacin ER (tableta de liberación prolongada)

4

C1

Niacor

Niacor (tableta) 2 ¨C1

Omega-3-Acid Ethyl Esters Omega-3-Acid Ethyl

Esters (cápsula) (Lovaza genérico)

4 QL

C1

Praluent

Praluent (inyección) 5 PA, QL, LA C1

Prevalite

Prevalite (paquete) 4

C1

Repatha

Repatha (inyección) 5 PA, QL C1

Repatha Pushtronex System Repatha Pushtronex

System (inyección)5 PA, QL

C1

Repatha SureClick Repatha SureClick

(inyección)5 PA, QL

C1

Vascepa

Vascepa (cápsula) 4

C1

Welchol

Welchol (3.75gm Packet)

3

B1

Vasodilatadores arteriales de acción directaC1

Hydralazine HCl Hydralazine HCl

(tableta)2 ¨

C1

Minoxidil

Minoxidil (tableta) 2 ¨


Nivel


B1

Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa

C1

Isosorbide Dinitrate Isosorbide Dinitrate


2 ¨

C1

Isosorbide Dinitrate ER Isosorbide Dinitrate ER


2 ¨

C1

Isosorbide Mononitrate Isosorbide Mononitrate


2 ¨

C1

Isosorbide Mononitrate ER Isosorbide Mononitrate


2 ¨

C1

Minitran

Minitran (parche 24 horas)

2 ¨C1

Nitro-Bid

Nitro-Bid (ungüento) 4

C1

Nitroglycerin Nitroglycerin (tableta

sublingual)3

C1

Nitroglycerin Lingual Nitroglycerin Lingual

(solución translingual)1 ¨

C1

Nitroglycerin Transdermal Nitroglycerin

Transdermal (parche 24 horas)

2 ¨

C1

Nitrostat

Nitrostat (tableta sublingual)

3

A1

Agentes del sistema nervioso centralB1

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas

417071 71




Nivel


C1

Amphetamine/Dextroamphetamine

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1

Amphetamine/Dextroamphetamine

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)

3 QL

C1

Dextroamphetamine Sulfate Dextroamphetamine

Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)

4 QL


Nivel


C1

Dextroamphetamine Sulfate ER Dextroamphetamine

Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

C1

Vyvanse

Vyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)

4

B1

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas

C1

Atomoxetine Atomoxetine (cápsula) 4 QL C1

Clonidine HCl ER Clonidine HCl ER


4 PA

C1

Dexmethylphenidate HCl Dexmethylphenidate

HCl (tableta de liberación inmediata)

3 QL

C1

Dexmethylphenidate HCl ER Dexmethylphenidate

HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

4

42717272





Nivel


C1

Guanfacine ER Guanfacine ER (tableta


4

C1

Metadate ER Metadate ER (tableta

de liberación prolongada)

4 QL

C1

Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl

(10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

3 QL

C1

Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl

(10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

4 QL

C1

Methylphenidate HCl ER Methylphenidate HCl

ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)

4 QL

B1

Agentes del sistema nervioso central, otrosC1

Austedo

Austedo (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Ingrezza

Ingrezza (cápsula, paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)

5 PA, QL

C1

Namzaric

Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 PA, QL

C1

Nuedexta

Nuedexta (cápsula) 4 PA


Nivel


C1

Riluzole

Riluzole (tableta) 3

C1

Tetrabenazine Tetrabenazine (tableta) 5 PA, QL, LA

B1

Agentes para la fibromialgiaC1

Duloxetine HCl Duloxetine HCl (20mg

cápsula de liberación retardada)

2 QL ¨

C1

Duloxetine HCl Duloxetine HCl (30mg

cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)

2 QL ¨

C1

Lyrica

Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)

3 QL

C1

Savella

Savella (tableta) 3

C1

Savella Titration Pack Savella Titration Pack 3

B1

Agentes para la esclerosis múltipleC1

Ampyra

Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 QL, LA

C1

Aubagio

Aubagio (tableta) 5 QL, LA C1

Avonex

Avonex (inyección) 5

C1

Avonex Pen

Avonex Pen (inyección)

5

C1

Betaseron

Betaseron (inyección) 5

437273 73




Nivel


C1

Dalfampridine ER Dalfampridine ER


5 QL

C1

Gilenya

Gilenya (cápsula) 5 QL C1

Glatiramer Acetate Glatiramer Acetate

(jeringa precargada con solución)

5

C1

Glatopa

Glatopa (inyección) 5

C1

Mayzent

Mayzent (tableta) 5 QL C1

Rebif

Rebif (inyección) 5

C1

Rebif Rebidose Rebif Rebidose

(inyección)5

C1

Rebif Rebidose Titration Pack Rebif Rebidose

Titration Pack (inyección)

5

C1

Rebif Titration Pack Rebif Titration Pack

(inyección)5

C1

Tecfidera

Tecfidera (cápsula de liberación retardada)

5 QL, LA C1

Tecfidera Starter Pack Tecfidera Starter Pack 5 LA

A1

Agentes dentales y bucalesB1

Agentes dentales y bucalesC1

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)

2 ¨

C1

Pilocarpine HCl Pilocarpine HCl (5mg

tableta, 7.5mg tableta)4

C1

Triamcinolone Acetonide Dental Paste

Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta)

3

A1

Agentes dermatológicosB1

Agentes dermatológicosC1

Acitretin

Acitretin (cápsula) 4


Nivel


C1

Adapalene

Adapalene (0.1% crema)

4

C1

Adapalene

Adapalene (0.1% gel) 3

C1

Ammonium Lactate Ammonium Lactate

(12% crema, 12% loción)

3

C1

Azelaic Acid

Azelaic Acid (gel) 4

C1

Calcipotriene

Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa, 0.005% ungüento)

4

C1

Calcitriol

Calcitriol (3mcg/gm ungüento)

4

C1

Carac

Carac (crema) 5 PA C1

Claravis

Claravis (cápsula) 4 PA C1


Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)

3

C1

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Clindamycin/Benzoyl

Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)

4

C1

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)

3

C1

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)

4

C1

Cortisporin

Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)

4

44737474





Nivel


C1

Cosentyx

Cosentyx (inyección) 5 PA, LA C1

Cosentyx Sensoready Pen Cosentyx Sensoready

Pen (inyección)5 PA, LA

C1

Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium (3%

gel)4 PA

C1

Doxepin HCl

Doxepin HCl (crema) 5 PA, QL C1

Elidel

Elidel (crema) 4 ST C1

Ery

Ery (2% almohadilla) 3

C1

Erythromycin Erythromycin (2%

solución externa)2 ¨

C1

Erythromycin Erythromycin (2% gel) 4

C1

Erythromycin/Benzoyl Peroxide Erythromycin/Benzoyl

Peroxide (gel)4

C1

Finacea

Finacea (15% espuma, 15% gel)

4

C1

Fluorouracil

Fluorouracil (0.5% crema)

5

C1

Fluorouracil

Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)

3

C1

Fluorouracil

Fluorouracil (5% crema)

4

C1

Imiquimod

Imiquimod (5% crema) 4

C1

Imiquimod Pump Imiquimod Pump

(3.75% crema)5 PA

C1

Isotretinoin

Isotretinoin (cápsula) 4 PA C1

Methoxsalen Methoxsalen (cápsula) 5

C1

Mirvaso

Mirvaso (gel) 4

C1

Oxsoralen Ultra Oxsoralen Ultra

(cápsula)5

C1

Picato

Picato (gel) 3

C1

Pimecrolimus Pimecrolimus (crema) 4 ST


Nivel


C1

Podofilox

Podofilox (solución externa)

3

C1

Prudoxin

Prudoxin (crema) 4 PA, QL C1

Regranex

Regranex (gel) 5 PA C1

Santyl

Santyl (ungüento) 4

C1

Selenium Sulfide Selenium Sulfide

(loción)2 ¨

C1

Stelara

Stelara (inyección) 5 PA C1

Tacrolimus

Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)

4 ST

C1

Tazarotene

Tazarotene (crema) 4 PA C1

Tazorac

Tazorac (0.05% crema, 0.1% gel)

4 PA C1

Tazorac

Tazorac (0.05% gel) 5 PA C1

Tolak

Tolak (crema) 4

C1

Tretinoin

Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)

4 PA

C1

Tretinoin Microsphere Tretinoin Microsphere

(gel)4 PA

C1

Zyclara Pump Zyclara Pump (crema) 5 PA

A1

Electrolitos/minerales/metales/vitaminasB1

Reemplazos de electrolitos/mineralesC1

Aminosyn II

Aminosyn II (inyección)

4 B/D, PA C1

Aminosyn-PF Aminosyn-PF


C1

Carbaglu

Carbaglu (tableta) 5 LA C1

Dextrose 10% Dextrose 10%

(inyección)4

457475 75




Nivel


C1

Dextrose 10%/NaCl 0.2% Dextrose 10%/NaCl

0.2% (inyección)4

C1


0.45% (inyección)4

C1

Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% Dextrose 2.5%/NaCl

0.45% (inyección)4

C1

Dextrose 5%

Dextrose 5% (inyección)

4 B/D, PA C1


0.2% (inyección)4

C1


0.225% (inyección)4

C1


0.33% (inyección)4

C1


0.45% (inyección)4

C1


0.9% (inyección)4 B/D, PA

C1

FreAmine HBC 6.9% FreAmine HBC 6.9%


C1

HepatAmine HepatAmine


C1

Intralipid

Intralipid (inyección) 4 B/D, PA C1

Ionosol-MB/Dextrose 5% Ionosol-MB/Dextrose

5% (inyección)4

C1

Isolyte-P/Dextrose 5% Isolyte-P/Dextrose 5%

(inyección)4

C1

Isolyte-S

Isolyte-S (inyección) 4

C1

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.075%/D5W/

NaCl 0.45% (inyección)

4

C1

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% KCl 0.15%/D5W/NaCl

0.2% (inyección)4


Nivel


C1


0.45% (inyección)4

C1


0.9% (inyección)4

C1


0.45% (inyección)4

C1


0.9% (inyección)4

C1

Klor-Con

Klor-Con (paquete) 3

C1

Klor-Con 10

Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)

3

C1

Klor-Con 8

Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)

3

C1

Klor-Con M10

Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1

Klor-Con M15


2 ¨

C1

Klor-Con M20


2 ¨

C1

Klor-Con Sprinkle Klor-Con Sprinkle

(cápsula de liberación prolongada)

3

C1

Levocarnitine Levocarnitine (1gm/


C1

Levocarnitine Levocarnitine (330mg

tableta)3

C1

Magnesium Sulfate Magnesium Sulfate

(1gm/2ml-50% inyección)

4

46757676





Nivel


C1

Magnesium Sulfate Magnesium Sulfate

(5gm/10ml-50% inyección)

4

C1

Nephramine Nephramine


C1

Normosol-M in D5W Normosol-M in D5W

(inyección)4

C1

Normosol-R

Normosol-R (inyección)

4

C1

Normosol-R in D5W Normosol-R in D5W

(inyección)4

C1

Nutrilipid

Nutrilipid (inyección) 4 B/D, PA C1

Plasma-Lyte A Plasma-Lyte A

(inyección)4

C1

Plasma-Lyte-148 Plasma-Lyte-148

(inyección)4

C1

Plenamine

Plenamine (inyección) 4 B/D, PA C1

Potassium Chloride Potassium Chloride

(10% solución, 20% solución, 20meq paquete)

3

C1


(10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)

4 B/D, PA

C1


(2meq/ml inyección)4 B/D, PA

C1

Potassium Chloride CR Potassium Chloride CR


2 ¨


Nivel


C1

Potassium Chloride ER Potassium Chloride ER

(10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)

3

C1

Potassium Chloride ER Potassium Chloride ER

(10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)

2 ¨

C1

Potassium Chloride/Dextrose Potassium Chloride/

Dextrose (inyección)4 B/D, PA

C1

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers

Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)

4

C1

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección)

4

C1

Potassium Chloride/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)

4 B/D, PA

C1

Potassium Chloride/Sodium Chloride

Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)

4 B/D, PA

C1

Potassium Citrate ER Potassium Citrate ER


3

C1

Premasol

Premasol (inyección) 4 B/D, PA C1

Procalamine Procalamine


477677 77




Nivel


C1

Prosol

Prosol (inyección) 4 B/D, PA C1

Sodium Chloride 0.9% Sodium Chloride

0.9% (solución de irrigación)

3

C1

Sodium Chloride Sodium Chloride (0.9%

inyección)4 B/D, PA

C1

Sodium Chloride Sodium Chloride (3%

inyección, 5% inyección)

4 B/D, PA

C1

Sodium Chloride 0.45% Sodium Chloride

0.45% (inyección)4

C1

Sodium Fluoride Sodium Fluoride

(tableta)2 ¨

C1

Sodium Lactate Sodium Lactate

(inyección)4

C1

TPN Electrolytes TPN Electrolytes

(inyección)4

C1

Travasol

Travasol (inyección) 4 B/D, PA C1

Trophamine Trophamine (10%

inyección)4 B/D, PA

B1

Modificadores de electrolitos/minerales/metales

C1

Chemet

Chemet (cápsula) 5

C1

Deferasirox

Deferasirox (tableta soluble)

5 PA C1

Exjade

Exjade (tableta soluble)

5 PA C1

Ferriprox

Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)

5 PA

C1

Jadenu

Jadenu (tableta) 5 PA C1

Jadenu Sprinkle Jadenu Sprinkle

(paquete)5 PA

C1

Kionex

Kionex (suspensión) 3


Nivel


C1

Lokelma

Lokelma (paquete) 4 QL C1

Samsca

Samsca (tableta) 5 PA, QL C1

Sodium Polystyrene Sulfonate Sodium Polystyrene

Sulfonate (polvo)3

C1

SPS

SPS (suspensión) 3

C1

Trientine HCl Trientine HCl (cápsula) 5 PA, QL C1

Veltassa

Veltassa (paquete) 5 QL B1

Aglutinantes de fosfatoC1

Auryxia

Auryxia (tableta) 5 PA C1

Calcium Acetate Calcium Acetate


3

C1

Lanthanum Carbonate Lanthanum Carbonate


C1

Phoslyra

Phoslyra (solución oral)

3

C1

Sevelamer Carbonate Sevelamer Carbonate

(0.8gm paquete, 2.4gm paquete)

5

C1

Sevelamer Carbonate Sevelamer Carbonate

(800mg tableta) (Renvela genérico)

4

C1

Velphoro

Velphoro (tableta masticable)

5

B1

VitaminasC1

VP-PNV-DHA VP-PNV-DHA (cápsula) 2 ¨

A1

Agentes gastrointestinalesB1

Antiespasmódicos, gastrointestinalesC1

Cuvposa

Cuvposa (solución oral)

4

C1

Dicyclomine HCl Dicyclomine HCl

(tableta)2 ¨

48777878





Nivel


C1

Dicyclomine HCl Dicyclomine HCl (10mg

cápsula, 10mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1

Methscopolamine Bromide Methscopolamine

Bromide (tableta)4

B1

Agentes gastrointestinales, otrosC1

Chenodal

Chenodal (tableta) 5

C1

Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium

(100mg/5ml concentrado)

4

C1

Diphenoxylate/Atropine Diphenoxylate/

Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)

4

C1

Gattex

Gattex (inyección) 5 PA, LA C1

Loperamide HCl Loperamide HCl

(cápsula)2 ¨

C1

Myalept

Myalept (inyección) 5 PA, LA C1

Relistor

Relistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)

5 PA

C1

Relistor

Relistor (150mg tableta)

5 PA, QL C1

Serostim

Serostim (inyección) 5 PA, LA C1

Ursodiol

Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta)

4

C1

Ursodiol

Ursodiol (300mg cápsula)

3

C1

Zorbtive

Zorbtive (inyección) 5 PA, LA B1

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)

C1

Cimetidine

Cimetidine (tableta) 2 ¨


Nivel


C1

Cimetidine HCl Cimetidine HCl

(solución oral)2 ¨

C1

Famotidine

Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta)

2 ¨C1

Famotidine

Famotidine (40mg/5ml suspensión)

4

C1

Ranitidine HCl Ranitidine HCl (150mg

tableta, 300mg tableta)2 ¨

C1

Ranitidine HCl Ranitidine HCl (75mg/

5ml jarabe)4

B1

Agentes para el síndrome del colon irritableC1

Alosetron HCl Alosetron HCl (tableta) 5 PA C1

Amitiza

Amitiza (cápsula) 3 QL C1

Linzess

Linzess (cápsula) 3 QL C1

Xifaxan

Xifaxan (tableta) 5 PA B1

LaxantesC1

Clenpiq

Clenpiq (solución oral)

3

C1

Constulose

Constulose (solución oral)

2 ¨C1

Enulose

Enulose (solución oral) 2 ¨C1

GaviLyte-C

GaviLyte-C (solución oral)

2 ¨C1

GaviLyte-G

GaviLyte-G (solución oral)

2 ¨C1

GaviLyte-N/Flavor Pack GaviLyte-N/Flavor Pack

(solución oral)1 ¨

C1

Generlac

Generlac (solución oral)

2 ¨C1

Lactulose

Lactulose (10gm/15ml solución oral)

2 ¨C1

PEG 3350/Electrolytes PEG 3350/Electrolytes

(solución oral)3

497879 79




Nivel


C1

PEG-3350/Electrolytes PEG-3350/Electrolytes

(solución oral) (GoLYTELY genérico)

3

C1

PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl PEG-3350/NaCl/Na

Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

3

C1

Suprep Bowel Prep Kit Suprep Bowel Prep

Kit (solución oral)3

C1

TriLyte

TriLyte (solución oral) 1 ¨B1

ProtectoresC1

Carafate

Carafate (1gm/10ml suspensión)

4

C1

Misoprostol Misoprostol (tableta) 3

C1

Sucralfate

Sucralfate (tableta) 2 ¨B1

Inhibidores de la bomba de protonesC1

Dexilant

Dexilant (cápsula de liberación retardada)

4 QL C1

Esomeprazole Magnesium Esomeprazole

Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)

3 QL

C1

Lansoprazole Lansoprazole (15mg

cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

C1

Nexium

Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)

3


Nivel


C1

Nexium

Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

3 QL

C1

Omeprazole

Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)

2 QL ¨

C1

Omeprazole

Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)

2 ¨

C1

Pantoprazole Sodium Pantoprazole Sodium

(20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)

1 QL ¨

C1

Prilosec

Prilosec (paquete) 4 PA C1

Rabeprazole Sodium Rabeprazole Sodium


3

A1

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

B1

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

C1

Aralast NP

Aralast NP (inyección) 5 PA, LA C1

Cholbam

Cholbam (cápsula) 5 PA C1

Creon

Creon (cápsula de liberación retardada)

3

C1

Cystadane

Cystadane (polvo) 5

C1

Cystagon

Cystagon (cápsula) 4 LA C1

Glassia

Glassia (inyección) 5 PA, LA

50798080





Nivel


C1

Kuvan

Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)

5 LA

C1

Miglustat

Miglustat (cápsula) 5 PA, LA C1

Ocaliva

Ocaliva (tableta) 5 PA, QL C1

Orfadin

Orfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)

5 LA

C1

Prolastin-C

Prolastin-C (inyección)

5 PA, LA C1

Ravicti

Ravicti (líquido) 5 QL, LA C1

Sodium Phenylbutyrate Sodium Phenylbutyrate

(3gm/TSP polvo, 500mg tableta)

5

C1

Sucraid

Sucraid (solución oral)

5 LA C1

Zemaira

Zemaira (inyección) 5 PA, LA C1

Zenpep

Zenpep (cápsula de liberación retardada)

3

A1

Agentes genitourinariosB1

Antiespasmódicos, urinariosC1

Myrbetriq

Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)

3

C1

Oxybutynin Chloride Oxybutynin Chloride

(5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)

2 ¨


Nivel


C1

Oxybutynin Chloride ER Oxybutynin Chloride


2 QL ¨

C1

Solifenacin Succinate Solifenacin Succinate

(tableta)3 QL

C1

Vesicare

Vesicare (tableta) 3 QL B1

Agentes para la hipertrofia prostática benignaC1

Alfuzosin HCl ER Alfuzosin HCl ER


2 ¨

C1

Dutasteride

Dutasteride (cápsula) 3 QL C1

Finasteride

Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)

1 ¨

C1

Rapaflo

Rapaflo (cápsula) 3 QL C1

Silodosin

Silodosin (cápsula) 3 QL C1

Tamsulosin HCl Tamsulosin HCl

(cápsula)1 ¨

C1

Terazosin HCl Terazosin HCl

(cápsula)2 ¨

B1

Agentes genitourinarios, otrosC1

Bethanechol Chloride Bethanechol Chloride

(tableta)2 ¨

C1

Cuprimine

Cuprimine (cápsula) 5 PA C1

Depen Titratabs Depen Titratabs

(tableta)5

C1

Elmiron

Elmiron (cápsula) 5

C1

Lithostat

Lithostat (tableta) 5

C1

Penicillamine Penicillamine (cápsula) 5 PA

A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

518081 81




Nivel


B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

C1

Ala-Cort

Ala-Cort (crema) 2 ¨C1

Alclometasone Dipropionate Alclometasone

Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)

3

C1

Augmented Betamethasone Dipropionate

Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

3

C1

Betamethasone Dipropionate Betamethasone

Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)

4

C1

Betamethasone Valerate Betamethasone

Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)

4

C1

Clobetasol Propionate Clobetasol Propionate

(0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)

4

C1

Clobetasol Propionate Clobetasol Propionate

(0.05% solución externa)

3

C1

Clobetasol Propionate Emollient Clobetasol Propionate

Emollient (0.05% crema)

4

C1

Cordran

Cordran (cinta) 4

C1

Cortisone Acetate Cortisone Acetate

(tableta)4


Nivel


C1

Desonide

Desonide (0.05% ungüento)

4

C1

Desoximetasone Desoximetasone

(0.05% crema, 0.25% crema)

4

C1

Dexamethasone Dexamethasone

(0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)

2 ¨

C1

Dexamethasone Intensol Dexamethasone

Intensol (1mg/ml concentrado)

2 ¨

C1

Fludrocortisone Acetate Fludrocortisone

Acetate (tableta)2 ¨

C1

Fluocinolone Acetonide Fluocinolone

Acetonide (0.01% crema, 0.01% solución externa, 0.025% crema, 0.025% ungüento)

4

C1

Fluocinolone Acetonide Scalp Fluocinolone

Acetonide Scalp (aceite)

4

C1

Fluocinonide

Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)

3

C1

Fluocinonide Emulsified Base Fluocinonide

Emulsified Base (crema)

3

C1

Fluticasone Propionate Fluticasone Propionate

(0.005% ungüento, 0.05% crema)

3

52818282





Nivel


C1

Halobetasol Propionate Halobetasol Propionate

(0.05% crema, 0.05% ungüento)

4

C1

Hydrocortisone Hydrocortisone (1%

crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)

2 ¨

C1

Hydrocortisone Hydrocortisone (10mg

tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)

3

C1

Hydrocortisone Butyrate Hydrocortisone

Butyrate (0.1% ungüento)

3

C1

Hydrocortisone Valerate Hydrocortisone

Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)

4

C1

Methylprednisolone Methylprednisolone

(tableta)2 ¨

C1

Methylprednisolone Dose Pack Methylprednisolone

Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)

2 ¨

C1

Mometasone Furoate Mometasone Furoate

(0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)

3

C1

Prednicarbate Prednicarbate (0.1%

crema, 0.1% ungüento)4

C1

Prednisolone Prednisolone (15mg/

5ml solución oral)2 ¨


Nivel


C1

Prednisolone Sodium Phosphate Prednisolone Sodium

Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)

4

C1


Phosphate (25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)

2 ¨

C1

Prednisone

Prednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)

1 ¨

C1

Prednisone

Prednisone (5mg/5ml solución oral)

2 ¨C1

Prednisone Intensol Prednisone Intensol

(5mg/ml concentrado)2 ¨

C1

Triamcinolone Acetonide Triamcinolone

Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)

2 ¨

C1

Triamcinolone Acetonide Triamcinolone

Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)

3

C1

Triderm

Triderm (crema) 2 ¨A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

538283 83




Nivel


B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

C1

Desmopressin Acetate Desmopressin Acetate

(0.01% solución atomizador nasal)

4

C1

Desmopressin Acetate Desmopressin Acetate

(0.1mg tableta, 0.2mg tableta)

3

C1

Genotropin

Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección)

5 PA

C1

Genotropin Miniquick Genotropin Miniquick

(0.2mg inyección)4 PA

C1

Genotropin Miniquick Genotropin Miniquick

(0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)

5 PA

C1

Humatrope

Humatrope (inyección)

5 PA C1

Humatrope Combo Pack Humatrope Combo

Pack (inyección)5 PA

C1

Increlex

Increlex (inyección) 5 PA, LA C1

Norditropin FlexPro Norditropin FlexPro

(inyección)5 PA

C1

Nutropin AQ

Nutropin AQ (inyección)

5 PA C1

Saizen

Saizen (inyección) 5 PA, LA


Nivel


C1

Saizenprep Reconstitution Kit Saizenprep

Reconstitution Kit (inyección)

5 PA, LA

A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

C1

Korlym

Korlym (tableta) 5 PA, QL, LA A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)

B1

AndrógenosC1

Anadrol-50

Anadrol-50 (tableta) 5 PA C1

Androderm

Androderm (parche 24 horas)

3 QL C1

Danazol

Danazol (cápsula) 4

C1

Oxandrolone

Oxandrolone (10mg tableta)

4 PA, QL C1

Oxandrolone

Oxandrolone (2.5mg tableta)

3 PA, QL C1

Testosterone

Testosterone (20.25mg/1.25gm 1.62% gel, 40.5mg/2.5gm 1.62% gel), Testosterone Pump (1.62% gel)

4

C1

Testosterone

Testosterone (25mg/2.5gm 1% gel, 50mg/5gm 1% gel)

3

C1

Testosterone Cypionate Testosterone

Cypionate (inyección)3

C1

Testosterone Enanthate Testosterone

Enanthate (inyección)4

54838484





Nivel


C1

Testosterone Pump Testosterone Pump

(1% gel)3

B1

EstrógenosC1

Altavera

Altavera (tableta) 4

C1

Alyacen 1/35

Alyacen 1/35 (tableta) 4

C1

Amethia

Amethia (tableta) 4

C1

Amethia Lo

Amethia Lo (tableta) 4

C1

Apri

Apri (tableta) 4

C1

Aranelle

Aranelle (tableta) 4

C1

Ashlyna

Ashlyna (tableta) 4

C1

Aubra

Aubra (tableta) 4

C1

Aviane

Aviane (tableta) 4

C1

Balziva

Balziva (tableta) 4

C1

Blisovi 24 Fe Blisovi 24 Fe (tableta) 4

C1

Blisovi Fe 1.5/30 Blisovi Fe 1.5/30

(tableta)4

C1

Briellyn

Briellyn (tableta) 4

C1

Camrese Lo

Camrese Lo (tableta) 4

C1

Caziant

Caziant (tableta) 4

C1

Climara Pro

Climara Pro (parche semanal)

4

C1

Cryselle-28

Cryselle-28 (tableta) 4

C1

Cyclafem

Cyclafem (tableta) 4

C1

Cyred Eq

Cyred Eq (tableta) 4

C1

Delyla

Delyla (tableta) 4

C1

Depo-Estradiol Depo-Estradiol

(inyección)4

C1

Desogestrel/Ethinyl Estradiol Desogestrel/Ethinyl

Estradiol (tableta)4

C1

Drospirenone/Ethinyl Estradiol Drospirenone/Ethinyl


C1

Duavee

Duavee (tableta) 4


Nivel


C1

Elestrin

Elestrin (gel) 4

C1

Emoquette

Emoquette (tableta) 4

C1

Enpresse-28

Enpresse-28 (tableta) 4

C1

Enskyce

Enskyce (tableta) 4

C1

Estarylla

Estarylla (tableta) 4

C1

Estradiol

Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

3 QL

C1

Estradiol

Estradiol (0.1mg/gm crema)

4

C1

Estradiol

Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)

3

C1

Estradiol

Estradiol (10mcg tableta)

4 QL C1

Estradiol Valerate Estradiol Valerate

(inyección)4

C1

Estring

Estring (anillo) 4

C1

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol

Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

C1

Falmina

Falmina (tableta) 4

C1

Fayosim

Fayosim (tableta) 4

C1

Femring

Femring (anillo) 4

C1

Femynor

Femynor (tableta) 4

C1

Fyavolv

Fyavolv (tableta) 4

558485 85




Nivel


C1

Gianvi

Gianvi (tableta) 4

C1

Hailey 24 Fe Hailey 24 Fe (tableta) 4

C1

Imvexxy Maintenance Pack Imvexxy Maintenance

Pack (insertable)3 PA, QL

C1

Imvexxy Starter Pack Imvexxy Starter Pack

(insertable)3 PA, QL

C1

Introvale

Introvale (tableta) 4

C1

Isibloom

Isibloom (tableta) 4

C1

Jasmiel

Jasmiel (tableta) 4

C1

Jinteli

Jinteli (tableta) 4

C1

Juleber

Juleber (tableta) 4

C1

Junel 1.5/30 Junel 1.5/30 (tableta) 4

C1

Junel 1/20

Junel 1/20 (tableta) 4

C1

Junel Fe 1.5/30 Junel Fe 1.5/30

(tableta)4

C1

Junel Fe 1/20 Junel Fe 1/20 (tableta) 4

C1

Junel Fe 24 Junel Fe 24 (tableta) 4

C1

Kaitlib Fe

Kaitlib Fe (tableta masticable)

4

C1

Kariva

Kariva (tableta) 4

C1

Kelnor 1/35

Kelnor 1/35 (tableta) 4

C1

Kelnor 1/50

Kelnor 1/50 (tableta) 4

C1

Kurvelo

Kurvelo (tableta) 4

C1

LARIN 1.5/30 LARIN 1.5/30 (tableta) 4

C1

LARIN 1/20

LARIN 1/20 (tableta) 4

C1

LARIN Fe 1.5/30 LARIN Fe 1.5/30

(tableta)4

C1

LARIN Fe 1/20 LARIN Fe 1/20

(tableta)4

C1

Larissia

Larissia (tableta) 4

C1

Layolis Fe

Layolis Fe (tableta masticable)

4

C1

Leena

Leena (tableta) 4


Nivel


C1

Lessina

Lessina (tableta) 4

C1

Levonest

Levonest (tableta) 4

C1

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol Levonorgestrel/Ethinyl


C1

Levora 0.15/30-28 Levora 0.15/30-28

(tableta)4

C1

Loryna

Loryna (tableta) 4

C1

Low-Ogestrel Low-Ogestrel (tableta) 4

C1

Lutera

Lutera (tableta) 4

C1

Marlissa

Marlissa (tableta) 4

C1

Melodetta 24 Fe Melodetta 24 Fe


C1

Menest

Menest (tableta) 3

C1

Mibelas 24 Fe Mibelas 24 Fe (tableta

masticable)4

C1

Microgestin 1.5/30 Microgestin 1.5/30

(tableta)4

C1

Microgestin 1/20 Microgestin 1/20

(tableta)4

C1

Microgestin Fe Microgestin Fe (tableta) 4

C1

Microgestin Fe 1.5/30 Microgestin Fe 1.5/30

(tableta)4

C1

Mili

Mili (tableta) 4

C1

MonoNessa

MonoNessa (tableta) 4

C1

Necon 0.5/35-28 Necon 0.5/35-28

(tableta)4

C1

Nikki

Nikki (tableta) 4

C1

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (tableta)

4

56858686





Nivel


C1

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta)

4

C1

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate

Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable)

4

C1

Norgestimate/Ethinyl Estradiol Norgestimate/Ethinyl


C1

Nortrel 0.5/35 Nortrel 0.5/35 (28)

(tableta)4

C1

Nortrel 1/35

Nortrel 1/35 (tableta) 4

C1

Nortrel 7/7/7 Nortrel 7/7/7 (tableta) 4

C1

NuvaRing

NuvaRing (anillo) 4

C1

Ocella

Ocella (tableta) 4

C1

Ogestrel

Ogestrel (tableta) 4

C1

Orsythia

Orsythia (tableta) 4

C1

Pimtrea

Pimtrea (tableta) 4

C1

Pirmella 1/35

Pirmella 1/35 (tableta) 4

C1

Portia-28

Portia-28 (tableta) 4

C1

Premarin

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)

4 QL

C1

Premarin

Premarin (crema vaginal)

3

C1

Premphase

Premphase (tableta) 4 QL C1

Prempro

Prempro (tableta) 4 QL C1

Previfem

Previfem (tableta) 4

C1

Reclipsen

Reclipsen (tableta) 4


Nivel


C1

Rivelsa

Rivelsa (tableta) 4

C1

Setlakin

Setlakin (tableta) 4

C1

Sprintec 28

Sprintec 28 (tableta) 4

C1

Sronyx

Sronyx (tableta) 4

C1

Syeda

Syeda (tableta) 4

C1

Tarina 24 Fe Tarina 24 Fe (tableta) 4

C1

Tarina Fe 1/20 Tarina Fe 1/20 (tableta) 4

C1

Tri-Estarylla

Tri-Estarylla (tableta) 4

C1

Tri-Legest Fe Tri-Legest Fe (tableta) 4

C1

Tri-Lo-Estarylla Tri-Lo-Estarylla (tableta) 4

C1

Tri-Lo-Sprintec Tri-Lo-Sprintec (tableta) 4

C1

Tri-Mili

Tri-Mili (tableta) 4

C1

Tri-Previfem

Tri-Previfem (tableta) 4

C1

Tri-Sprintec

Tri-Sprintec (tableta) 4

C1

Tri-VyLibra

Tri-VyLibra (tableta) 4

C1

Tri-VyLibra Lo Tri-VyLibra Lo (tableta) 4

C1

Trivora-28

Trivora-28 (tableta) 4

C1

Velivet

Velivet (tableta) 4

C1

Vienva

Vienva (tableta) 4

C1

Vyfemla

Vyfemla (tableta) 4

C1

VyLibra

VyLibra (tableta) 4

C1

WYMZYA Fe WYMZYA Fe (tableta

masticable)4

C1

Xulane

Xulane (parche semanal)

4

C1

Yuvafem

Yuvafem (tableta) 4 QL C1

Zarah

Zarah (tableta) 4

C1

Zovia 1/35E Zovia 1/35E (tableta) 4

B1

ProgestinasC1

Camila

Camila (tableta) 3

C1

Crinone

Crinone (gel) 4 PA C1

Deblitane

Deblitane (tableta) 3

578687 87




Nivel


C1

Depo-Provera Depo-Provera

(inyección)4

C1

Errin

Errin (tableta) 3

C1

Incassia

Incassia (tableta) 3

C1

Jolivette

Jolivette (tableta) 3

C1

Lyza

Lyza (tableta) 3

C1

Medroxyprogesterone Acetate Medroxyprogesterone

Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1

Medroxyprogesterone Acetate Medroxyprogesterone

Acetate (150mg/ml inyección)

4

C1

Megestrol Acetate Megestrol Acetate

(20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)

3

C1

Megestrol Acetate Megestrol Acetate

(625mg/5ml suspensión)

4

C1

Nora-BE

Nora-BE (tableta) 3

C1

Norethindrone Norethindrone (0.35mg

tableta)3

C1

Norethindrone Acetate Norethindrone Acetate

(5mg tableta)2 ¨

C1

Norlyroc

Norlyroc (tableta) 3

C1

Progesterone Progesterone (cápsula) 2 ¨C1

Sharobel

Sharobel (tableta) 3

B1

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo

C1

Osphena

Osphena (tableta) 3 PA, QL C1

Raloxifene HCl Raloxifene HCl

(tableta)3 QL


Nivel


A1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

B1

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

C1

Levothyroxine Sodium Levothyroxine Sodium

(tableta)1 ¨

C1

Levoxyl

Levoxyl (tableta) 3

C1

Liothyronine Sodium Liothyronine Sodium

(tableta)2 ¨

C1

Synthroid

Synthroid (tableta) 3

C1

Unithroid

Unithroid (tableta) 3

A1

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

B1

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

C1

Lysodren

Lysodren (tableta) 5

A1

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)B1

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)C1

Cabergoline

Cabergoline (tableta) 3

C1

Egrifta

Egrifta (inyección) 5 PA, LA C1

Firmagon

Firmagon (120mg inyección)

5 PA C1

Firmagon

Firmagon (80mg inyección)

4 PA C1

Leuprolide Acetate Leuprolide Acetate

(inyección)4 PA

C1

Lupaneta Pack Lupaneta Pack

(paquete)5 PA

C1

Lupron Depot Lupron Depot (1 mes)

(inyección)5 PA

C1

Lupron Depot Lupron Depot (3

meses) (inyección)5 PA

58878888





Nivel


C1



C1



C1

Octreotide Acetate Octreotide Acetate

(inyección)4 PA

C1

Signifor

Signifor (inyección) 5 PA, LA C1

Somatuline Depot Somatuline Depot

(inyección)5

C1

Somavert

Somavert (inyección) 5 PA, QL, LA C1

Synarel

Synarel (solución nasal)

5

C1

Trelstar Mixject Trelstar Mixject

(inyección)5 PA

A1

Agentes hormonales, supresores (tiroides)B1

Agentes antitiroideosC1

Methimazole Methimazole (tableta) 2 ¨C1

Propylthiouracil Propylthiouracil

(tableta)2 ¨

A1

Agentes inmunológicosB1

Agentes para el angioedemaC1

Berinert

Berinert (inyección) 5 PA, LA C1

Cinryze

Cinryze (inyección) 5 PA, LA C1

Firazyr

Firazyr (inyección) 5 PA, QL, LA C1

Haegarda

Haegarda (inyección) 5 PA, LA C1

Ruconest

Ruconest (inyección) 5 PA, LA B1

Supresores inmunológicosC1

Azathioprine

Azathioprine (tableta) 2 B/D, PA ¨C1

Cimzia

Cimzia (inyección) 5 PA C1

Cyclosporine Cyclosporine (cápsula) 3 B/D, PA


Nivel


C1

Cyclosporine Modified Cyclosporine Modified

(100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

C1

Enbrel

Enbrel (inyección) 5 PA C1

Enbrel SureClick Enbrel SureClick

(inyección)5 PA

C1

Envarsus XR

Envarsus XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

4 B/D, PA

C1

Gengraf

Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral)

3 B/D, PA

C1

Humira

Humira (inyección) 5 PA C1

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack

Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

C1

Humira Pen

Humira Pen (inyección)

5 PA C1

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack

Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)

5 PA

C1

Humira Pen-Psoriasis Starter Humira Pen-Psoriasis

Starter (inyección)5 PA

C1

Kineret

Kineret (inyección) 5 PA C1

Methotrexate Methotrexate (tableta) 2 ¨C1

Methotrexate Sodium Methotrexate Sodium

(inyección)4

C1

Mycophenolate Mofetil Mycophenolate Mofetil

(200mg/ml suspensión)

5 B/D, PA

598889 89




Nivel


C1

Mycophenolate Mofetil Mycophenolate Mofetil


3 B/D, PA

C1

Mycophenolic Acid DR Mycophenolic Acid DR


4 B/D, PA

C1

Orencia

Orencia (inyección) 5 PA C1

Orencia Clickject Orencia Clickject

(inyección)5 PA

C1

Prograf

Prograf (0.2mg paquete, 1mg paquete)

5 B/D, PA

C1

Rapamune

Rapamune (1mg/ml solución oral)

5 B/D, PA C1

Rasuvo

Rasuvo (inyección) 4 PA C1

Sandimmune Sandimmune

(100mg/ml solución oral)

4 B/D, PA

C1

Simponi

Simponi (inyección) 5 PA C1

Sirolimus

Sirolimus (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)

4 B/D, PA

C1

Sirolimus

Sirolimus (1mg/ml solución)

5 B/D, PA C1

Tacrolimus

Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)

3 B/D, PA

C1

Trexall

Trexall (tableta) 4

C1

Xatmep

Xatmep (solución oral)

4 PA C1

Xeljanz

Xeljanz (10mg tableta, 5mg tableta)

5 PA, QL


Nivel


C1

Xeljanz XR

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)

5 PA, QL

C1

Zortress

Zortress (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1mg tableta)

5 B/D, PA

B1

Agentes de inmunización, pasivosC1

BIVIGAM

BIVIGAM (inyección) 5 PA C1

Flebogamma DIF Flebogamma DIF

(inyección)5 PA

C1

Gammagard Liquid Gammagard Liquid

(inyección)5 PA

C1

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml

Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)

5 PA

C1

Gammaked Gammaked

(inyección)5 PA

C1

Gammaplex Gammaplex

(inyección)5 PA

C1

Gamunex-C

Gamunex-C (inyección)

5 PA C1

Octagam

Octagam (inyección) 5 PA C1

Panzyga

Panzyga (solución) 5 PA C1

Privigen

Privigen (inyección) 5 PA C1

Varizig

Varizig (inyección) 3

B1

InmunomoduladoresC1

Actemra

Actemra (inyección) 5 PA C1

Actemra Actpen Actemra Actpen

(solución autoinyectable)

5 PA

C1

Actimmune

Actimmune (inyección)

5 LA

60899090





Nivel


C1

Arcalyst

Arcalyst (inyección) 5 PA, LA C1

Benlysta

Benlysta (inyección) 5 PA C1

Leflunomide Leflunomide (tableta) 2 ¨C1

Otezla

Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)

5 PA, LA

C1

Ridaura

Ridaura (cápsula) 5

C1

Xolair

Xolair (150mg inyección, 150mg/ml jeringa precargada con solución, 75mg/0.5ml jeringa precargada con solución)

5 PA, LA

B1

VacunasC1

ActHIB

ActHIB (inyección) 3

C1

Adacel

Adacel (inyección) 3

C1

BCG Vaccine BCG Vaccine

(inyección)3

C1

Bexsero

Bexsero (inyección) 3

C1

Boostrix

Boostrix (inyección) 3

C1

Daptacel

Daptacel (inyección) 3

C1

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric

Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)

3

C1

Engerix-B

Engerix-B (inyección) 3 B/D, PA C1

Gardasil 9

Gardasil 9 (inyección) 3

C1

Havrix

Havrix (inyección) 3

C1

Hiberix

Hiberix (inyección) 3

C1

Imovax Rabies Imovax Rabies

(H.D.C.V.) (inyección)3 B/D, PA

C1

Infanrix

Infanrix (inyección) 3


Nivel


C1

IPOL Inactivated IPV IPOL Inactivated IPV

(inyección)3

C1

Ixiaro

Ixiaro (inyección) 3

C1

Kinrix

Kinrix (inyección) 3

C1

M-M-R II

M-M-R II (inyección) 3

C1

Menactra

Menactra (inyección) 3

C1

Menveo

Menveo (inyección) 3

C1

Pediarix

Pediarix (inyección) 3

C1

Pedvax HIB

Pedvax HIB (inyección)

3

C1

ProQuad

ProQuad (inyección) 3

C1

Quadracel

Quadracel (inyección) 3

C1

Rabavert

Rabavert (inyección) 3 B/D, PA C1

Recombivax HB Recombivax HB


C1

Rotarix

Rotarix (suspensión) 3

C1

RotaTeq

RotaTeq (solución oral)

3

C1

Shingrix

Shingrix (inyección) 3 PA C1

Tenivac

Tenivac (inyección) 3

C1

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)

3

C1

Trumenba

Trumenba (inyección) 3

C1

Twinrix

Twinrix (inyección) 3

C1

Typhim Vi

Typhim Vi (inyección) 3

C1

VAQTA

VAQTA (inyección) 3

C1

Varivax

Varivax (inyección) 3

C1

YF-Vax

YF-Vax (inyección) 3

C1

Zostavax

Zostavax (inyección) 4 PA A1

Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales

B1

Aminosalicilatos

619091 91




Nivel


C1

Apriso

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

C1

Balsalazide Disodium Balsalazide Disodium

(cápsula)4

C1

Canasa

Canasa (supositorio) 5

C1

Dipentum

Dipentum (cápsula) 5

C1

Lialda

Lialda (tableta de partículas de liberación retardada)

3 QL

C1

Mesalamine Mesalamine (1000mg

supositorio)5

C1

Mesalamine Mesalamine (4gm

enema)4 QL

C1

Mesalamine DR Mesalamine DR (1.2gm

tableta de liberación retardada)

3 QL

C1

Pentasa

Pentasa (cápsula de liberación prolongada)

4 QL

B1

GlucocorticoidesC1

Budesonide

Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada)

4

C1

Budesonide ER Budesonide ER


5 ST

C1

Colocort

Colocort (enema) 4

C1

Hydrocortisone Hydrocortisone

(100mg/60ml enema)4

C1

Procto-Med HC Procto-Med HC

(crema)2 ¨

C1

Procto-Pak

Procto-Pak (crema) 2 ¨C1

Proctosol HC

Proctosol HC (crema) 2 ¨


Nivel


C1

Proctozone-HC Proctozone-HC (crema) 2 ¨

B1

SulfonamidasC1

Sulfasalazine Sulfasalazine (500mg

tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)

2 ¨

A1

Agentes para la osteopatía metabólicaB1

Agentes para la osteopatía metabólicaC1

Alendronate Sodium Alendronate Sodium

(10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)

1 QL ¨

C1

Alendronate Sodium Alendronate Sodium


4

C1

Binosto

Binosto (tableta efervescente)

4 QL C1

Calcitonin-Salmon Calcitonin-Salmon

(solución nasal)3 QL

C1

Calcitriol

Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)

2 B/D, PA ¨

C1

Cinacalcet HCl Cinacalcet HCl (30mg

tableta)4 B/D, PA, QL

C1

Cinacalcet HCl Cinacalcet HCl (60mg

tableta, 90mg tableta)5 B/D, PA, QL

C1

Doxercalciferol Doxercalciferol

(cápsula)4 B/D, PA, QL

C1

Etidronate Disodium Etidronate Disodium

(tableta)4

C1

Forteo

Forteo (inyección) 5 PA, QL

62919292





Nivel


C1

Ibandronate Sodium Ibandronate Sodium

(tableta)3 QL

C1

Natpara

Natpara (inyección) 5 PA, LA C1

Paricalcitol

Paricalcitol (cápsula) 4 B/D, PA C1

Prolia

Prolia (inyección) 4 QL C1

Rayaldee

Rayaldee (cápsula de liberación prolongada)

5 QL

C1

Risedronate Sodium Risedronate Sodium


3 QL

C1

Sensipar

Sensipar (tableta) 5 B/D, PA, QL C1

Tymlos

Tymlos (inyección) 5 PA, QL C1

Xgeva

Xgeva (inyección) 5 PA A1

Agentes terapéuticos variosB1

Agentes terapéuticos variosC1

Alcohol Prep Pads Alcohol Prep Pads 3

C1

Gauze

Gauze (2X2 no medicinal)

3

C1

Insulin Syringes, Needles Insulin Syringes,

Needles3

A1

Agentes oftálmicosB1

Agentes oftálmicos, otrosC1

Atropine Sulfate Atropine Sulfate

(solución oftálmica)3

C1

Bacitracin/Polymyxin B Bacitracin/Polymyxin B

(ungüento oftálmico)2 ¨

C1

Blephamide

Blephamide (suspensión)

4

C1

Blephamide S.O.P. Blephamide S.O.P.

(ungüento)4

C1

Cystaran

Cystaran (solución oftálmica)

5 LA


Nivel


C1

Lacrisert

Lacrisert (insertable) 4

C1

Lastacaft

Lastacaft (solución oftálmica)

3

C1

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin Neomycin/Bacitracin/

Polymyxin (ungüento)3

C1

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

3

C1

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)

2 ¨

C1

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin Neomycin/Polymyxin/

Gramicidin (solución oftálmica)

3

C1

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)

4

C1

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate

Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)

2 ¨

C1

Pred-G

Pred-G (suspensión) 4

C1

Pred-G S.O.P. Pred-G S.O.P.

(ungüento)4

C1

Proparacaine HCl Proparacaine HCl


C1

Restasis

Restasis (emulsión) 3 QL C1

Rhopressa

Rhopressa (solución oftálmica)

3 ST

639293 93




Nivel


C1

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2 ¨

C1

Tobradex

Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)

3

C1

Tobradex ST

Tobradex ST (suspensión oftálmica)

4

C1

Tobramycin/Dexamethasone Tobramycin/

Dexamethasone (suspensión oftálmica)

3

C1

Xiidra

Xiidra (solución oftálmica)

4 QL

B1

Agentes antialérgicos oftálmicosC1

Alocril

Alocril (solución oftálmica)

4

C1

Alomide

Alomide (solución oftálmica)

4

C1

Azelastine HCl Azelastine HCl (0.05%


C1

Bepreve

Bepreve (solución oftálmica)

4

C1

Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium (4%

solución oftálmica)2 ¨

C1

Epinastine HCl Epinastine HCl


C1

Olopatadine HCl Olopatadine HCl (0.1%


C1

Olopatadine HCl Olopatadine HCl (0.2%


C1

Pazeo

Pazeo (solución oftálmica)

3

B1

Agentes antiglaucoma oftálmicos


Nivel


C1

Alphagan P

Alphagan P (0.1% solución oftálmica)

3

C1

Apraclonidine Apraclonidine


C1

Azopt

Azopt (suspensión) 3

C1

Betaxolol HCl Betaxolol HCl (0.5%


C1

Betimol

Betimol (solución oftálmica)

4

C1

Brimonidine Tartrate Brimonidine Tartrate


4

C1

Brimonidine Tartrate Brimonidine Tartrate


2 ¨

C1

Carteolol HCl Carteolol HCl (solución

oftálmica)2 ¨

C1

Combigan

Combigan (solución oftálmica)

3

C1

Cosopt PF

Cosopt PF (solución oftálmica)

4

C1

Dorzolamide HCl Dorzolamide HCl


C1

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Dorzolamide HCl/

Timolol Maleate (solución oftálmica)

2 ¨

C1

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Preservative Free

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Preservative Free (solución)

4

C1

Levobunolol HCl Levobunolol HCl


C1

Phospholine Iodide Phospholine Iodide


64939494





Nivel


C1

Pilocarpine HCl Pilocarpine HCl (1%

solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)

3

C1

Rocklatan

Rocklatan (solución) 3 ST C1

Simbrinza

Simbrinza (suspensión)

3

C1

Timolol Maleate Timolol Maleate (0.25%

solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)

2 ¨

C1

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)

3

B1

Antiinflamatorios oftálmicosC1

Dexamethasone Sodium Phosphate Dexamethasone

Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2 ¨

C1

Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium


2 ¨

C1

Durezol

Durezol (emulsión) 3

C1

Flarex

Flarex (suspensión) 4

C1

Fluorometholone Fluorometholone

(suspensión oftálmica)3

C1

Flurbiprofen Sodium Flurbiprofen Sodium


C1

FML

FML (ungüento) 4

C1

FML Forte

FML Forte (suspensión)

4

C1

Ilevro

Ilevro (suspensión) 3


Nivel


C1

Ketorolac Tromethamine Ketorolac

Tromethamine (solución oftálmica)

3

C1

Lotemax

Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)

4

C1

Lotemax SM

Lotemax SM (gel) 4

C1

Loteprednol Etabonate Loteprednol Etabonate

(suspensión)4

C1

Pred Mild

Pred Mild (suspensión)

4

C1

Prednisolone Acetate Prednisolone Acetate

(suspensión oftálmica)3

C1


Phosphate (1% solución oftálmica)

2 ¨

C1

Prolensa

Prolensa (solución oftálmica)

4

B1

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica

C1

Latanoprost

Latanoprost (solución oftálmica)

1 ¨C1

Lumigan

Lumigan (solución oftálmica)

3

C1

Travatan Z

Travatan Z (solución oftálmica)

3

C1

Vyzulta

Vyzulta (solución oftálmica)

4

C1

Zioptan

Zioptan (solución oftálmica)

4

A1

Agentes óticosB1

Agentes óticosC1

Acetic Acid

Acetic Acid (solución ótica)

2 ¨

659495 95




Nivel


C1

Cipro HC

Cipro HC (suspensión)

4

C1

Ciprodex

Ciprodex (suspensión ótica)

3

C1

Coly-Mycin S Coly-Mycin S

(suspensión)4

C1

Flac

Flac (aceite) 4

C1

Fluocinolone Acetonide Fluocinolone

Acetonide (0.01% aceite ótico)

4

C1

Hydrocortisone/Acetic Acid Hydrocortisone/Acetic

Acid (solución ótica)3

C1

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)

3

A1

Agentes pulmonares/del tracto respiratorioB1

AntihistamínicosC1


solución nasal)3

C1


solución nasal)3

C1

Cetirizine HCl Cetirizine HCl (solución

oral)2 ¨

C1

Cyproheptadine HCl Cyproheptadine HCl

(2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)

4

C1

Levocetirizine Dihydrochloride Levocetirizine

Dihydrochloride (5mg tableta)

1 QL ¨

C1

Phenadoz

Phenadoz (supositorio) 4

C1

Promethazine HCl Promethazine HCl

(12.5mg supositorio, 25mg supositorio)

4


Nivel


C1


(12.5mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)

3

C1



3

C1

Promethegan Promethegan (25mg

supositorio)4

B1

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesC1

Arnuity Ellipta Arnuity Ellipta

(100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol)

3 QL

C1

Budesonide

Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)

4 B/D, PA

C1

Flovent Diskus Flovent Diskus (polvo

en aerosol)3 QL

C1

Flovent HFA

Flovent HFA (aerosol) 3 QL C1

Flunisolide

Flunisolide (solución nasal)

1 ¨C1

Fluticasone Propionate Fluticasone Propionate

(50mcg/act suspensión)

2 ¨

C1

Mometasone Furoate Mometasone Furoate

(50mcg/act suspensión)

4

B1

AntileucotrienosC1

Montelukast Sodium Montelukast Sodium

(10mg tableta)1 QL ¨

66959696





Nivel


C1

Montelukast Sodium Montelukast Sodium

(4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)

2 QL ¨

C1

Zafirlukast

Zafirlukast (tableta) 3 QL C1

Zileuton ER

Zileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

C1

Zyflo

Zyflo (tableta) 5 ST B1

Broncodilatadores, anticolinérgicosC1

Atrovent HFA Atrovent HFA

(solución en aerosol)4

C1

Incruse Ellipta Incruse Ellipta (polvo

en aerosol)3 QL

C1

Ipratropium Bromide Ipratropium Bromide

(0.02% solución para inhalar)

2 B/D, PA ¨

C1

Ipratropium Bromide Ipratropium Bromide

(0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)

2 ¨

C1

Lonhala Magnair Starter Kit Lonhala Magnair

Starter Kit (solución para inhalar)

5 QL

C1

Spiriva HandiHaler Spiriva HandiHaler

(cápsula)3 QL

C1

Spiriva Respimat Spiriva Respimat

(solución en aerosol)3 QL

B1

Broncodilatadores, simpaticomiméticos


Nivel


C1

Albuterol Sulfate Albuterol Sulfate

(0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)

2 B/D, PA ¨

C1

Albuterol Sulfate Albuterol Sulfate (2mg


4

C1

Epinephrine

Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyección) (EpiPen Jr equivalente de marca), Epinephrine (0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen equivalente de marca)

3 QL

C1

EpiPen

EpiPen (inyección) 3 QL C1

Levalbuterol HCl Levalbuterol HCl

(solución para nebulizador)

4 B/D, PA

C1

Metaproterenol Sulfate Metaproterenol Sulfate

(10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)

4

C1

Perforomist

Perforomist (solución para nebulizador)

4 B/D, PA, QL C1

ProAir HFA

ProAir HFA (solución en aerosol)

3

C1

ProAir RespiClick ProAir RespiClick

(polvo en aerosol)3

679697 97




Nivel


C1

Serevent Diskus Serevent Diskus

(polvo en aerosol)3 QL

B1

Agentes para la fibrosis quísticaC1

Bethkis

Bethkis (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL C1

Cayston

Cayston (solución para inhalar)

5 PA, LA C1

Kalydeco

Kalydeco (150mg tableta, 25mg paquete, 50mg paquete, 75mg paquete)

5 PA, QL, LA

C1

Orkambi

Orkambi (paquete, tableta)

5 PA, QL, LA C1

TOBI Podhaler TOBI Podhaler

(cápsula)5 PA, QL

C1

Tobramycin

Tobramycin (solución para nebulizador)

5 B/D, PA, QL

B1

Estabilizadores de mastocitosC1

Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium

(20mg/2ml solución para nebulizador)

3 B/D, PA

B1

Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias

C1

Daliresp

Daliresp (tableta) 4 PA, QL C1

Theophylline Theophylline (solución

oral)2 ¨

C1

Theophylline CR Theophylline CR


2 ¨


Nivel


C1

Theophylline ER Theophylline ER


2 ¨

B1

Antihipertensivos pulmonaresC1

Adcirca

Adcirca (tableta) 5 PA, QL C1

Adempas

Adempas (tableta) 5 PA, LA C1

Alyq

Alyq (tableta) 4 PA, QL C1

Ambrisentan Ambrisentan (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Bosentan

Bosentan (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Letairis

Letairis (tableta) 5 PA, QL, LA C1

Opsumit

Opsumit (tableta) 5 PA, LA C1

Orenitram

Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)

4 PA, LA

C1

Orenitram

Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)

5 PA, LA

C1

Sildenafil

Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)

3 PA, QL

C1

Tadalafil

Tadalafil (20mg tableta) 4 PA, QL

68979898





Nivel


C1

Tracleer

Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble)

5 PA, QL, LA

C1

Ventavis

Ventavis (solución para inhalar)

5 PA, QL, LA

B1

Agentes para la fibrosis pulmonarC1

Esbriet

Esbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)

5 PA, QL, LA

C1

Ofev

Ofev (cápsula) 5 PA, QL, LA B1

Agentes del tracto respiratorio, otrosC1

Acetylcysteine Acetylcysteine

(solución para inhalar)2 B/D, PA ¨

C1

Advair Diskus Advair Diskus (polvo

en aerosol)3 QL

C1

Advair HFA

Advair HFA (aerosol) 3 QL C1

Anoro Ellipta Anoro Ellipta (polvo

en aerosol)3 QL

C1

Bevespi Aerosphere Bevespi Aerosphere

(aerosol)3 QL

C1

Breo Ellipta Breo Ellipta (polvo en

aerosol)3 QL

C1

Combivent Respimat Combivent Respimat

(solución en aerosol)3

C1

Dulera

Dulera (aerosol) 4 QL C1

Dymista

Dymista (suspensión) 4

C1

Fluticasone Propionate/Salmeterol Fluticasone

Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol) (AirDuo equivalente de marca)

3 QL


Nivel


C1

Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus

Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus (polvo en aerosol) (Advair genérico)

3 QL

C1

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)

1 B/D, PA ¨

C1

Nucala

Nucala (100mg inyección, 100mg/ml Solution Auto Injector, 100mg/ml jeringa precargada con solución)

5 PA, QL, LA

C1

Pulmozyme

Pulmozyme (solución para inhalar)

5 B/D, PA, QL C1

Stiolto Respimat Stiolto Respimat

(solución en aerosol)3 QL

C1

Symbicort

Symbicort (aerosol) 3 QL C1

Trelegy Ellipta Trelegy Ellipta (polvo

en aerosol)3 QL

C1

Wixela Inhub Wixela Inhub (polvo en

aerosol) (Advair genérico)

3 QL

A1

Relajantes de músculos esqueléticosB1

Relajantes de músculos esqueléticosC1

Baclofen

Baclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)

2 ¨

C1

Chlorzoxazone Chlorzoxazone (500mg

tableta)3

C1

Cyclobenzaprine HCl Cyclobenzaprine HCl


2 ¨

699899 99




Nivel


C1

Cyclobenzaprine HCl Cyclobenzaprine HCl

(7.5mg tableta)4

C1

Dantrolene Sodium Dantrolene Sodium

(cápsula)4

C1

Tizanidine HCl Tizanidine HCl (2mg

tableta, 4mg tableta)2 ¨

A1

Agentes para trastornos del sueñoB1

Moduladores receptores de GABAC1

Temazepam

Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)

2 QL ¨

C1

Zaleplon

Zaleplon (cápsula) 3 QL


Nivel


C1

Zolpidem Tartrate Zolpidem Tartrate


2 QL ¨

B1

Trastornos del sueño, otrosC1

Belsomra

Belsomra (tableta) 3 QL C1

Hetlioz

Hetlioz (cápsula) 5 PA, QL, LA C1

Modafinil

Modafinil (tableta) 4 PA, QL C1

Rozerem

Rozerem (tableta) 4 QL C1

Xyrem

Xyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA

11100 track


100Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track

Nombre del Medicamento Límite de Cantidad

Abacavir (20mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

Abacavir (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Abacavir Sulfate/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)

Máximo de 3 tabletas por día

Abiraterone Acetate (tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día



Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral)

Máximo de 150 ml por día

Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)


Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Aimovig (140mg/ml solución autoinyector) Máximo de 1 ml (1 pluma) cada 30 días

Aimovig (70mg/ml solución autoinyector) Máximo de 2 ml cada 30 días

Albendazole (tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

22101


101Última actualización: 1 de septiembre de 2019


Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)

Máximo de 1 tableta por día

Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días

Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata)


Alprazolam (1mg tableta de liberación inmediata)


Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)


Alunbrig (180mg tableta, 90mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Alunbrig (30mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Alyq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ambrisentan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)


Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)


Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)

Máximo de 2 cápsulas por día

Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)


Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)


33102


102 Última actualización: 1 de septiembre de 2019


Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día

Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día

Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)


Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Máximo de 25 ml por día

Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día

Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol)

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Arnuity Ellipta (50mcg/act polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)


Atazanavir Sulfate (150mg cápsula, 300mg cápsula)


Atazanavir Sulfate (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)

Máximo de 1 cápsula por día

Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)


Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Austedo (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Balversa (3mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Balversa (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Balversa (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

44103




Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día

Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días

Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Biktarvy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)


Bosentan (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Bosulif (400mg tableta, 500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)


Briviact (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día

Buprenorphine (parche semanal) Máximo de 4 parches cada 28 días

Buprenorphine HCl (tableta sublingual) Máximo de 3 tabletas por día

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)

Máximo de 2 películas por día

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)


Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)


Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Butorphanol Tartrate (solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días

Bydureon Bcise (autoinyector) Máximo de 4 plumas (3.4 ml) cada 28 días

Bydureon Pen (inyección) Máximo de 4 plumas cada 28 días

Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)

Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días

Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)


Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)


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Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cablivi (paquete) Máximo de1 paquete por día

Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días

Calquence (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)


Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)


Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)


Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)


Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Cimduo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cinacalcet HCl (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cinacalcet HCl (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clobazam (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Clonazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clonazepam (2mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)


Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día

Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día

Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día




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Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare equivalente de marca)


Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys equivalente de marca)


Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Copiktra (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Dalfampridine ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Daurismo (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Daurismo (25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Delstrigo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día

Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)


Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)


Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)


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Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día

Diclofenac Epolamine (parche) Máximo de 2 parches por día

Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Donepezil HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl (23mg tableta, 5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día

Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Dovato (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Doxepin HCl (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)


Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días

Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada)


Duloxetine HCl (30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)


Dutasteride (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Efavirenz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Efavirenz (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Efavirenz (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Eliquis Starter Pack (tableta) Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días

Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)


Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)


Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)


Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)


Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día

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Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día

Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)


Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)


Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día

Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)

Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día

Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)






Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Epinephrine (inyección) (EpiPen equivalente de marca)

Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Erleada (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Erlotinib HCl (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Erlotinib HCl (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Esbriet (267mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Esbriet (267mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)


Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)


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Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)

Máximo de 4 parches cada 28 días

Estradiol (10mcg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)


Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)


Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)

Máximo de 4 pastillas para chupar por día

Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día

Flector (parche) Máximo de 2 parches por día

Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días

Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol) (AirDuo equivalente de marca)

Máximo de 1 inhalador cada 30 días

Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus (polvo en aerosol) (Advair genérico)


Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)


Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)


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Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días

Fosamprenavir Calcium (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día

Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)


Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días

Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día



Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día

Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)


Glyxambi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Granisetron HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)

Máximo de 180 ml por día

Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)


Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 50 ml por día

1111110




Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)


Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)


Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Ibandronate Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días

Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Idhifa (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Imbruvica (140mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)


Imbruvica (70mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Imvexxy Maintenance Pack (insertable) Máximo de 1 vaginal insertable por día

Imvexxy Starter Pack (insertable) Máximo de 1 vaginal insertable por día

Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

Ingrezza (40mg cápsula, 80mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ingrezza (cápsula, paquete de tratamiento)Máximo de 28 cápsulas (1 paquete) cada 28 días

Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día



Invirase (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

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Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día

Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)


Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Isentress HD (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Itraconazole (100mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día

Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Juluca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Kalydeco (25mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día

Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día

Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días





Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día

Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

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Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)


Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)


Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Ledipasvir/Sofosbuvir (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Letairis (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Levorphanol Tartrate (2mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Levorphanol Tartrate (3mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Lexiva (suspensión) Máximo de 90 ml por día

Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día

Lidocaine (5% ungüento) Máximo de 152 gramos cada 30 días

Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día

Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)


Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)


Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)


Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lokelma (paquete) Máximo de 90 paquetes cada 30 días

Lonhala Magnair Starter Kit (solución para inhalar)

Máximo de 2 ampolletas (2 ml) por día

Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día

Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día

Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Lorazepam (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día

Lorbrena (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lorbrena (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

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Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)


Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)


Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)


Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Lovastatin (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Lynparza (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)


Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Mavyret (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Mayzent (0.25mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Mayzent (2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día

Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Mesalamine (4gm enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día

Mesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada)


Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día

Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)

Máximo de 2.5 tabletas por día





Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)


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Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)


Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día

Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)


Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día

Methylphenidate HCl (5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)


Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)


Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)


Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día



Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día

Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)


Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 10 ml por día


Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)



Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)


Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)


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Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)


Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)


Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)


Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días

Nerlynx (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)


Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Máximo de 60 ml por día

Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)


Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)


Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días

Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Norvir (100mg paquete) Máximo de 18 paquetes por día

Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día

Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)


Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día

Nucala (100mg solución subcutánea) Máximo de 3 ampolletas cada 28 días

Nucala (100mg/ml solución autoinyector) Máximo de 3 ml por 28 días

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Nucala (100mg/ml jeringa precargada con solución)

Máximo de 3 ml por 28 días

Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Nuplazid (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Nuplazid (34mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)


Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día

Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)


Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)


Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)


Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)


Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)


Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Orkambi (100mg-125mg paquete, 150mg-188mg paquete)


Orkambi (100mg-125mg tableta, 200mg-125mg tableta)

Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula)


Oseltamivir Phosphate (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día

Osphena (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


1818117








Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 6 ml por día

Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata)








Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 130 ml por día



Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Ozempic 0.25 or 0.5mg/dose (2mg/1.5ml solución pluma precargada)


Ozempic 1mg/dose (2mg/1.5ml solución pluma precargada)

Máximo de 2 plumas (3 ml) cada 28 días

Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)


Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)


Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)


Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)


Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día

Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Pifeltro (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

1919118




Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Piqray 200mg Daily Dose (tableta, paquete de tratamiento)






Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Praluent (inyección) Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días

Prasugrel (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)


Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día

Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día

Prolia (inyección) Máximo de 1 jeringa cada 180 días

Promacta (12.5mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día

Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Prudoxin (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días

Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día

Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)


Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)


2020119




Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)


Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)


Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)


Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Ranolazine ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)


Rapaflo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Ravicti (líquido) Máximo de 17.5 ml por día

Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Máximo de 2 cápsulas por día

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Relistor (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día

Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día

Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día

Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días

Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días

Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días

Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día

Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día

Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Reyataz (paquete) Máximo de 8 paquetes por día

2121120




Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día

Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días

Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)


Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Ritonavir (tableta) Máximo de 18 tabletas por día

Rivastigmine Tartrate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)

Máximo de 1 parche por día

Rizatriptan Benzoate (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rizatriptan Benzoate (5mg tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Sabril (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día

Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Selzentry (20mg/ml solución oral) Máximo de 92 ml por día

Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día

Silodosin (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Sofosbuvir/Velpatasvir (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Solifenacin Succinate (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días

Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día

Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

2222121




Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)


Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)


Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)


Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)


Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días

Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable) (Imitrex genérico)

Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable)


Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución)


Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)


Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días

Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día

Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)


Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días

Symfi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Symfi Lo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Sympazan (10mg película, 20mg película, 5mg película)


2323122




Symtuza (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Synjardy XR (10mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Synjardy XR (12.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)


Tadalafil (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tagrisso (40mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tagrisso (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Talzenna (0.25mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Talzenna (1mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día



Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día

Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)


Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)


Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Tibsovo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día

Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día

2424123




Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tracleer (32mg tableta soluble) Máximo de 4 tabletas por día

Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día

Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día

Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día

Trientine HCl (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días

Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días

Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día

Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)


Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Veltassa (paquete) Máximo de 1 paquete por día

Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Venclexta (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día

Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día

Verzenio (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días

2525124




Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)


Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día

Vigabatrin (500mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día

Vigabatrin (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Vigadrone (paquete) Máximo de 6 paquetes por día

Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)


Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día

Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día

Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día

Viramune (suspensión) Máximo de 60 ml por día

Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Viread (200mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días

Vitrakvi (100mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Vitrakvi (20mg/ml solución) Máximo de 20 ml por día

Vitrakvi (25mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día

Vizimpro (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Vosevi (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día

Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)


Wixela Inhub (polvo en aerosol) (Advair genérico)


Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día

Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xarelto (2.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)


Xeljanz (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xeljanz (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)


Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día

Xofluza (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 2 tabletas cada 30 días

2626125




Xospata (tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Xtampza ER (13.5mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 9mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Xtampza ER (27mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)


Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día

Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día

Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día

Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día

Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día

Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día

Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día

Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día

Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)


Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día

Zykadia (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día

Zykadia (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día

Zytiga (250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día

Zytiga (500mg tableta) Máximo de 4 tabletas por díatrack

126


126tRACK

Medicamentos cubiertos adicionalesEl plan tiene cobertura adicional para los medicamentos con receta que aparecen enseguida. Estos medicamentos con receta normalmente no están cubiertos por un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. La cantidad que usted paga cuando surte recetas de estos medicamentos no se toma en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, este programa no le dará ninguna cantidad para pagar estos medicamentos.

Nombre del Medicamento Nivel RestriccionesD1

VitaminasE1

Folic Acid (1mg tableta) 2E1

Cyanocobalamin (1000mcg/ml ampolleta)

2

D1

Disfunción EréctilE1

Sildenafil (25mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1

Sildenafil (50mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1

Sildenafil (100mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 días

0127Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

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PCFL19HM4310738_012 Última actualización: 1 de septiembre de 2019

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