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2018

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Nota a los afiliados existentes:

Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurar que todavía contiene los medicamentos que usted toma.

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

Si tiene preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Absolute Total Care al 1-855-735-4398 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener información adicional, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.

Actualizado 11/2018. HPMS Approved Formulary File Submission ID: 18480 Version Number: 15

H1723_18_LODR2_SPN_FINAL_Accepted_09292017

http:http://mmp.absolutetotalcare.com

Notice of Non-Discrimination. Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Absolute Total Care does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Absolute Total Care: → Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively

with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats).

→ Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact Absolute Total Care's Member Services at 1-855-735-4398 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. If you believe that Absolute Total Care has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Absolute Total Care's Member Services is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368– 1019, (TDD: 1-800–537–7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Language Services ATTENTION: If your primary language is not English, language assistance services are available to you, free of charge. Call 1-855-735-4398 (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711).

قمربلصات .انجملابكلرفاتوتةغویللاةداعسملاتامدخ إنف،ةزیلیجإلناةغللاث بدحلتادجیال ت نتكاإذ :ةظولحم).711:مكبوال مصال فتاھ مقر(1-855-735-4398

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-855-735-4398 (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-735-4398 (TTY: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-735-4398 (TTY: 711). ATENÇÃO: Se você fala português do Brasil, os serviços de assistência em sua lingua estão disponíveis para você de forma gratuita. Chame 1-855-735-4398 (TTY: 711).注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請電 1-855-735-4398（TTY：711)。 RUAHSAKNAK: Mirang ttong hmang nan um silen, Mirang ttong thawn pehpar aw in a lak in bawm nak a um. Himi ah in contact thei asi: 1-855-735-4398 (TTY: 711).

�हउपलब्ध सेवाएं सहायता भाषा म�फ्तु�हें�हआप य�द :द�ध्यान द� बोलत तो आपके �लए म । 1-855-735-4398 (TTY: 711) पर कॉल कर�। 주의: 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 1-855-735-4398 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오 . THEIHTERNAK: Mirang holh a thiammi na si ahcun, holh lei kongkau bawmchanh khawhnak a lak in nangmah caah a um. Hika hin au hna 1-855-735-4398 (TTY-711). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-855-735-4398 (ATS : 711).

ማሳሰቢያ፦ አማርኛ የሚናገሩ ከሆነ የቋንቋ እገዛ አገልግሎቶች ያለ ምንም ክፍያ ለእርስዎ ሊሰጡ ይችላሉ። ወደ 1-855-735-4398 (TTY: 711) ይደውሉ።

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

H1723_18_LODR2_SPN_FINAL_Accepted_09292017

Ésta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden obtener en Absolute Total Care.

Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y South Carolina Healthy Connections Medicaid para proporcionar los beneficios de los dos programas a los inscritos.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Absolute Total Care en Internet en http://mmp.absolutetotalcare.com.

Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de Absolute Total Care o lea el Manual del afiliado de Absolute Total Care.

Si habla español, tiene disponible los servicios de asistencia de idioma gratis. Llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

Si desea que le enviemos de manera regular publicaciones para afiliados en otros formatos, como braille o letra grane, o en un idioma que no sea el inglés, llame a Servicios para Afiliados al número de teléfono indicado en el pie de la página. Dígale al representante de Servicios para Afiliados que desea recibir sus publicaciones en otro formato o idioma de manera regular.

? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.

i

http:http://mmp.absolutetotalcare.comhttp:http://mmp.absolutetotalcare.com

Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas.

1. ¿Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.)

Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Absolute Total Care. Los medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”.

Absolute Total Care cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista, si:

su médico u otro recetador dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y

usted surte la receta en una farmacia de la red de Absolute Total Care.

Absolute Total Care podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en el pregunta #5 de abajo).

Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web, anotado al pie de la página o llamando a Servicios para Afiliados al número anotado al pie de la página.

2. ¿La Lista de medicamentos cambia alguna vez?

Sí. Absolute Total Care podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si:

aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos, o

nos enteramos que algún medicamento no es seguro.

También podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos:


ii


Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es el permiso de Absolute Total Care antes que usted puede obtener un medicamento.)

Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad”).

Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.)

(Para obtener más información acerca de estas restricciones, lea la página iv.)

Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos.

Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de Absolute Total Care en nuestro sitio web, anotado al pie de la página. También puede llamar a Servicios para Afiliados para revisar la Lista de medicamentos actual al número anotado al pie de la página.

3. ¿Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos?

Si usted toma algún medicamento que hayamos quitado de la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos un aviso por correo si usted está tomando un medicamento y cambiamos nuestras reglas de cobertura para ese medicamento. Usted recibirá el aviso por correo por lo menos 60 días antes de cambiar las reglas o quitar el medicamento de nuestra Lista de medicamentos. También publicaremos estos tipos de cambios en nuestro sitio web, http://mmp.absolutetotalcare.com.


iii


4. ¿Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro?

Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Si tiene alguna pregunta después de recibir el aviso sobre el cambio, comuníquese con el médico que le haya recetado el medicamento.

5. ¿La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? ¿O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos?

Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:

Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional de la salud deben obtener una aprobación de Absolute Total Care antes de surtir su receta. Y si usted no consigue la aprobación, Absolute Total Care podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad: A veces Absolute Total Care limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.

Tratamiento progresivo: A veces Absolute Total Care exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo las tablas de las páginas 1 a Índice 1. Usted también puede obtener más información en nuestro sitio web en http://mmp.absolutetotalcare.com. Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones de aprobación previa y de tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una copia.

Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones.

Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle.


iv


Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un afiliado nuevo de Absolute Total Care. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones.

6. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo?

La Lista de medicamentos cubiertos de la página 1 tiene una columna llamada “Medidas necesarias, restricciones o límites de uso”.

7. ¿Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento.

Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional de la salud sobre qué hacer después.

8. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos?

Hay dos maneras de encontrar un medicamento:

puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o

puede buscar por enfermedad.

Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Alfabética de la lista. Usted puede encontrarla en el Índice que comienza en página Índice 1.


v


Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada “Lista de medicamentos por enfermedad” de la página 1. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría "Cardiovascular Agents - Misc. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions". Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón.

9. ¿Qué pasará si usted actualmente es un afiliado y el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos?

Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Afiliados al número anotado al pie de la página y pregunte por él. Si se entera que Absolute Total Care no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente:

Pida a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O,

Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones.

Cambios de nivel de cuidados

Si hay un cambio en su nivel de cuidados, cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos. Un cambio en su nivel de cuidados ocurre cuando usted es dado el alta de un hospital. También ocurre cuando usted se traslada a un centro de cuidado a largo plazo, o sale de uno.

Si se traslada a su casa de un centro de cuidado a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 30 días. Si su receta es prescrita para menos días, permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de medicamento.

Si se traslada de su casa o un hospital a un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro para 31 días. Si su receta es prescrita para menos días, permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un máximo de 31 días de medicamento.


vi


10. ¿Qué pasará si usted es un afiliado nuevo de Absolute Total Care y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento?

Podemos ayudarle. Cubriremos un suministro temporero de 30 días de su medicamento de Parte D y un suministro de su medicamento de Healthy Connections Medicaid durante los primeros 180 días que usted sea afiliado de Absolute Total Care. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos determinarán si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción.

Cubriremos un suministro temporero de su medicamento si:

usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos, o

las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o

el medicamento requiere aprobación previa de Absolute Total Care, o

usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo.

Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por días por tanto tiempo como 98 días de medicamentos de Parte D y 90 días de medicamentos fuera de Parte D. Usted puede resurtir el medicamento varias veces durante este período de tiempo. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción.

11. ¿Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento?

Sí. Usted puede pedirle a Absolute Total Care que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos.

Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento.

Por ejemplo, Absolute Total Care podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más.

Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa.


vii


12. ¿Cuánto tiempo toma obtener una excepción?

Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas.

Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico.

13. ¿Cómo puede pedir una excepción?

Para pedir un excepción, llame a Servicios para Afiliados. Un representante de Servicios para Afiliados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción.

14. ¿Qué son los medicamentos genéricos?

Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA).

Absolute Total Care cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

15. ¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)?

OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". Absolute Total Care cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son prescritos como recetas médicas por su proveedor.

Usted puede leer la Lista de medicamentos de Absolute Total Care para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos.


viii


16. ¿Absolute Total Care cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento?

Absolute Total Care cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando son prescritos como recetas médicas por su proveedor.

Usted puede leer la Lista de medicamentos de Absolute Total Care para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos.

17. ¿Cuánto es su copago?

Como participante de Absolute Total Care usted no tiene copagos por medicamentos de receta y de venta libre (OTC), siempre y cuando siga las reglas de Absolute Total Care.

18. ¿Qué son los niveles de medicamentos?

Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de medicamentos.

Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genéricos.

Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca.

Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos recetados o medicamentos de venta libre no de Medicare.

No hay copago para ninguno de los Niveles.

Lista de medicamentos cubiertos

La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 le da información sobre los medicamentos cubiertos por Absolute Total Care. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el Índice que comienza en la página Índice 1.

La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: ELIQUIS TABS) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: warfarin sodium tabs).

La información de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso", le indica si Absolute Total Care tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Estos son los significados de los códigos usados en la columna "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso”:


ix


Abreviatura Lo que significa Cómo funciona

AL Límite de edad Este medicamento podría necesitar autorización previa si su edad no satisface las recomendaciones clínicas, del fabricante del medicamento o de la FDA.

B/D Medicare Parte B vs. Parte D

Este medicamento podría necesitar autorización previa para decidir si debería estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare. Esta es una regla de Medicare. Es posible que su médico u otro recetador necesite proporcionar más información para ayudarnos a tomar esta decisión.

LA Disponibilidad limitada

Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m. lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.

MO Pedido por correo Este medicamento recetado se encuentra disponible en nuestra farmacia de pedido por correo, así como a través de otras farmacias de la red.

NDS No suministro extendido de días

Este medicamento recetado no está disponible para un suministro extendido de días.

NF No cubierto Este medicamento recetado no está en la Lista de medicamentos. Puede solicitar una excepción para que el medicamento esté cubierto.

NT No de la Parte D

Este medicamento no es un "medicamento de la Parte D”. No se le exigirá que pague un copago por estos medicamentos.

PA Autorización previa Este medicamento requiere de autorización previa. Esto quiere decir que usted o su médico debe obtener autorización previa nuestra antes de surtir su receta médica. Si no obtiene aprobación, podríamos no cubrir el medicamento.


x


Abreviatura Lo que significa Cómo funciona

QL Límite de cantidad

Este medicamento tiene un límite en la cantidad que nuestro plan cubrirá.

RX/OTC Receta médica y Artículos de venta libre (OTC)

Este medicamento está fabricado tanto en forma de receta médica como en forma de OTC.

SL Límite de seguridad

Este medicamento tiene un límite de dosis diaria máxima de seguridad respaldada por la FDA. Esto quiere decir que no cubriremos más que la dosis diaria máxima. Por ejemplo, la dosis diaria máxima de la FDA para ibuprofen es 3200 mg. Por lo tanto, cubriremos solamente cuatro tabletas al día para ibuprofen 800 mg.

ST Tratamiento progresivo

Este medicamento requiere de tratamiento progresivo. Esto quiere decir que usted deberá probar medicamentos según una secuencia determinada para su condición médica. Esto significa que tal vez usted tenga que probar un medicamento específico antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no le sirve, entonces cubriremos el segundo.

Nota: El símbolo NT junto a un medicamento significa que el medicamento no es un “medicamento Parte D”. La cantidad que usted paga cuándo surta una receta de este medicamento no cuenta hacia el costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted paga no le ayuda para ser elegible para cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo Ayuda adicional para pagar sus recetas, usted no recibirá ninguna Ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere ya no está cubierto por Medicare o Healthy Connections Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios para Afiliados, al número anotado al pie de la página. Usted también puede enterarse de cómo apelar una decisión leyendo el Manual del afiliado.


xi


Nombre del medicamento

Cuán to le costa rá el medi came nto

(nivel)

Medidas necesarias, restricciones o límites de uso

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0 (Tier

1)

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg

$0 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg

$0 (Tier

1)

MO

methamphetamine hcl tabs $0

(Tier 1)

PA; MO

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10 mg

$0 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO


$0 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO


$0 (Tier

1)




(nivel)



$0 (Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12 $0

(Tier 1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24 $0

(Tier 1)

AL(Up to 64 yrsold); MO

Stimulants - Misc.

CONCERTA TBCR $0

(Tier 2)

MO

dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

MO

dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg

$0 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg

$0 (Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or20 mg

$0 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or30 mg

$0 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb24 or27 mg, 36 mg

$0 (Tier

1)

Non-Osmotic Release

methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

$0 (Tier

1)

MO

Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla enla página x.

2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 1



(nivel)


methylphenidate hcl tbcr or20 mg

$0 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

modafinil tabs 100 mg $0

(Tier 1)

PA; MO

modafinil tabs 200 mg $0

(Tier 1)

PA; QL(1 eadaily); MO

RITALIN LA CP24 60 MG $0

(Tier 2)

MO

ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC

Biologicals Misc

ADAGEN SOLN $0

(Tier 2)

NDS;LA; MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml

$0 (Tier

1)

MO

BETHKIS NEBU $0

(Tier 2)

B/D; NDS;

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml

$0 (Tier

1)

gentamicin sulfate soln ij40 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

KITABIS PAK NEBU $0

(Tier 2)

B/D

neomycin sulfate tabs or $0

(Tier 1)

MO



(nivel)


paromomycin sulfate caps $0

(Tier 1)

MO

TOBI PODHALER CAPS $0

(Tier 2)

NDS;

tobramycin nebu in $0

(Tier 1)

B/D

tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

$0 (Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr ij1.2 gm

$0 (Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 80 MG/0.8ML,

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.4ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 80 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;





(nivel)


HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PSKT 10 MG/0.1ML, 20 MG/0.2ML,40 MG/0.4ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PSKT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI ARIA SOLN $0

(Tier 2)

PA; NDS

SIMPONI SOAJ $0

(Tier 2)

PA; NDS

SIMPONI SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

XELJANZ TABS $0

(Tier 2)

PA; NDS;

Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML

$0 (Tier

2)

PA

RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.5ML, 30 MG/0.6ML,7.5 MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML, 22.5MG/0.45ML

$0 (Tier

2)

PA

Gold Compounds



(nivel)


RIDAURA CAPS $0

(Tier 2)

NDS; MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR $0

(Tier 2)

NDS; LA

Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra)

KINERET SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS;MO

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

ILARIS SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

ACTEMRA SOLN $0

(Tier 2)

PA; NDS

ACTEMRA SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

KEVZARA SOAJ $0

(Tier 2)

PA; NDS;

KEVZARA SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS;

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

celecoxib caps $0

(Tier 1)

MO

diclofenac potassium tabs $0

(Tier 1)

MO





(nivel)


diclofenac sodium tb24 or 100 mg

$0 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg

$0 (Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0 (Tier

1)

MO

etodolac caps $0

(Tier 1)

MO

etodolac tabs $0

(Tier 1)

MO

etodolac tb24 $0

(Tier 1)

MO

flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg

$0 (Tier

1)

MO

ibuprofen susp or 100mg/5ml

$0 (Tier

1)

RX/OTC; MO

ibuprofen tabs or 400 mg $0

(Tier 1)

SL(8 ea daily);MO


(Tier 1)



(Tier 1)

SL(4 ea daily);MO

indomethacin caps or 25mg, 50 mg

$0 (Tier

1)


indomethacin cpcr or 75 mg

$0 (Tier

1)




(nivel)


ketoprofen caps 50 mg, 75 mg

$0 (Tier

1)

ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

$0 (Tier

1)


ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

$0 (Tier

1)


mefenamic acid caps or $0

(Tier 1)

MO

meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

nabumetone tabs $0

(Tier 1)

MO

naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg

$0 (Tier

1)

MO

naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg

$0 (Tier

1)

MO

naproxen tbec or 375 mg,500 mg

$0 (Tier

1)

MO

oxaprozin tabs $0

(Tier 1)

MO

piroxicam caps or 10 mg,20 mg

$0 (Tier

1)

MO

sulindac tabs or 150 mg,200 mg

$0 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium caps 400 mg

$0 (Tier

1)

MO





(nivel)


tolmetin sodium tabs 200 mg

$0 (Tier

1)

Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

OTEZLA TABS $0

(Tier 2)

PA; NDS;

OTEZLA TBPK $0

(Tier 2)

PA; NDS;

Pyrimidine Synthesis Inhibitors

leflunomide tabs or 10 mg,20 mg

$0 (Tier

1)

MO

Selective Costimulation Modulators

ORENCIA CLICKJECT SOAJ

$0 (Tier

2)

PA; NDS

ORENCIA SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS

ORENCIA SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

ENBREL MINI SOCT $0

(Tier 2)

PA; NDS;

ENBREL SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS

ENBREL SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ

$0 (Tier

2)

PA; NDS

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions



(nivel)


Salicylates

diflunisal tabs $0

(Tier 1)

MO

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists

fentanyl citrate lpop bu 200 mcg

$0 (Tier

1)

PA; NDS;QL(8ea daily); MO

fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

$0 (Tier

1)


fentanyl pt72 100 mcg/hr $0

(Tier 1)

QL(0.5 eadaily); MO


(Tier 1)

Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO


(Tier 1)

QL(0.94 eadaily); MO

fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr

$0 (Tier

1)

Limit 15 patches permonth;QL(0.5ea daily); MO

hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

$0 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

$0 (Tier

1)

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml

$0 (Tier

1)

Preservative Free





(nivel)


hydromorphone hcl tabs or2 mg

$0 (Tier

1)

QL(25 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 2 MG/ML

$0 (Tier

2)

Preservative Free

LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT

$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)

PA; NDS;QL(0.5 eadaily); MO


$0 (Tier

2)

PA; NDS;QL(0.27ea daily); MO

meperidine hcl soln ij 25mg/ml

$0 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold)

meperidine hcl soln ij 50mg/ml, 100 mg/ml

$0 (Tier

1)


methadone hcl conc or 10 mg/ml

$0 (Tier

1)

QL(6.67 mldaily); MO

methadone hcl soln or 10 mg/5ml

$0 (Tier

1)


methadone hcl soln or 5 mg/5ml

$0 (Tier

1)


methadone hcl tabs or 10 mg

$0 (Tier

1)




(nivel)


methadone hcl tabs or 5 mg

$0 (Tier

1)


morphine sulfate cp24 or10 mg

$0 (Tier

1)

QL(20 eadaily); MO


$0 (Tier

1)

NDS;QL(2 eadaily); MO


$0 (Tier

1)

QL(10 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

$0 (Tier

1)

morphine sulfate soln ij 1mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml

$0 (Tier

1)

QL(100 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml

$0 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml

$0 (Tier

1)

QL(10 mldaily); MO





(nivel)


MORPHINE SULFATE TABS OR 15 MG

$0 (Tier

2)


MORPHINE SULFATE TABS OR 30 MG

$0 (Tier

2)


morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

$0 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15 mg

$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


oxycodone hcl caps or 5 mg

$0 (Tier

1)


oxycodone hcl conc or 100mg/5ml

$0 (Tier

1)


oxycodone hcl tabs or 10 mg

$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(8.9 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


oxycodone hcl tabs or 5 mg $0

(Tier 1)




(nivel)


oxymorphone hcl tabs 10 mg

$0 (Tier

1)


oxymorphone hcl tabs 5 mg $0

(Tier 1)


oxymorphone hcl tb12 15 mg

$0 (Tier

1)


oxymorphone hcl tb12 7.5 mg

$0 (Tier

1)


SUBSYS LIQD 100 MCG $0

(Tier 2)

PA; NDS;QL(16 eadaily); MO


(Tier 2)

PA; QL(2 eadaily)


(Tier 2)



(Tier 2)


SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

$0 (Tier

2)


tramadol hcl tabs or 50 mg $0

(Tier 1)

SL(8 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 or 100 mg

$0 (Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO


$0 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO





(nivel)


ZOHYDRO ER C12A 10 MG

$0 (Tier

2)

PA; QL(16.8 eadaily); MO


$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)


Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml

$0 (Tier

1)

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg

$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

SL(12 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

$0 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

hydrocodone-acetaminophen soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml

$0 (Tier

1)

Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO



(nivel)


hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 10mg-300mg,7.5mg-300mg

$0 (Tier

1)


hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg, 10mg-325mg,7.5mg-325mg

$0 (Tier

1)


hydrocodone-ibuprofentabs

$0 (Tier

1)

MO

oxycodone w/acetaminophen tabs

$0 (Tier

1)


oxycodone-aspirin tabs $0

(Tier 1)

MO

tramadol-acetaminophentabs

$0 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

Opioid Partial Agonists

buprenorphine hcl soln ij0.3 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

buprenorphine hcl subl sl 2 mg

$0 (Tier

1)


buprenorphine hcl subl sl 8 mg

$0 (Tier

1)


buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg, 2mg-0.5mg

$0 (Tier

1)

PA; MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

$0 (Tier

1)

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO





(nivel)


nalbuphine hcl soln ij 10mg/ml, 20 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones Anabolic Steroids

ANADROL-50 TABS $0

(Tier 2)

NDS; MO

oxandrolone tabs or 10 mg $0

(Tier 1)

NDS; MO

oxandrolone tabs or 2.5 mg $0

(Tier 1)

MO

Androgens

ANDRODERM PT24 $0

(Tier 2)

MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM (Testosterone)

$0 (Tier

2)

MO

ANDROGEL PUMP GEL (Testosterone)

$0 (Tier

2)

MO

AVEED SOLN $0

(Tier 2)

LA

danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg

$0 (Tier

1)

MO

fluoxymesterone tabs $0

(Tier 1)

MO

methyltestosterone caps or $0

(Tier 1)

MO

testosterone cypionate soln $0

(Tier 1)

MO



(nivel)


testosterone enanthate soln im

$0 (Tier

1)

MO

testosterone gel 1 %, 1.62%, 50 mg/5gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,20.25 mg/1.25gm

$0 (Tier

1)

MO

TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM

$0 (Tier

2)

MO

TESTOSTERONE PUMP GEL

$0 (Tier

2)

MO

VOGELXO GEL $0

(Tier 2)

MO

VOGELXO PUMP GEL $0

(Tier 2)

MO

ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids

hydrocortisone (intrarectal) enem

$0 (Tier

1)

MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT

$0 (Tier

2)

MO

Rectal Steroids

hydrocortisone (rectal) crea $0

(Tier 1)

MO

Vasodilating Agents

RECTIV OINT $0

(Tier 2)

MO

ANTACIDS

Antacids - Magnesium Salts





(nivel)


magnesium oxide tabs 400 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections Anthelmintics

albendazole tabs or $0

(Tier 1)

MO

ALBENZA TABS (Albendazole)

$0 (Tier

2)

MO

ivermectin tabs or $0

(Tier 1)

MO

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc.

colistimethate sodium solr ij $0

(Tier 1)

MO

IMPAVIDO CAPS $0

(Tier 2)

NDS; MO

metronidazole caps or 375 mg

$0 (Tier

1)


metronidazole in nacl soln $0

(Tier 1)

metronidazole tabs or 250 mg

$0 (Tier

1)

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500 mg

$0 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

NEBUPENT SOLR $0

(Tier 2)

B/D; MO



(nivel)


PENTAM 300 SOLR $0

(Tier 2)

MO

tinidazole tabs or 250 mg,500 mg

$0 (Tier

1)

MO

trimethoprim tabs or $0

(Tier 1)

MO

XIFAXAN TABS 200 MG $0

(Tier 2)

NDS; MO

XIFAXAN TABS 550 MG $0

(Tier 2)

NDS;QL(3 eadaily); MO

Anti-infective Misc. - Combinations

sulfamethoxazole-trimethoprim soln

$0 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim susp

$0 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs

$0 (Tier

1)

MO

Antiprotozoal Agents

ALINIA TABS 500 MG $0

(Tier 2)

MO

atovaquone susp $0

(Tier 1)

NDS; MO

Carbapenems

ertapenem sodium solr $0

(Tier 1)

MO

imipenem-cilastatin solr $0

(Tier 1)

MO





(nivel)


INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium)

$0 (Tier

2)

MO

meropenem solr 1 gm $0

(Tier 1)

MO

meropenem solr 500 mg $0

(Tier 1)

VABOMERE SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

Chloramphenicols

chloramphenicol sodiumsuccinate solr

$0 (Tier

1)

Cyclic Lipopeptides

daptomycin solr 500 mg $0

(Tier 1)

NDS;

Glycopeptides

ORBACTIV SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg

$0 (Tier

1)

PA; NDS; MO

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 5%-1GM/200ML, 5%-500MG/100ML, 5%-750MG/150ML

$0 (Tier

2)

vancomycin hcl solr iv 1gm, 5 gm, 10 gm

$0 (Tier

1)

vancomycin hcl solr iv 500 mg

$0 (Tier

1)

MO

Glycylcyclines



(nivel)


tigecycline solr $0

(Tier 1)

NDS;

TIGECYCLINE SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

TYGACIL SOLR (Tigecycline)

$0 (Tier

2)

NDS;

Leprostatics

dapsone tabs or 25 mg,100 mg

$0 (Tier

1)

MO

Lincosamides CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/4ML(Clindamycin Phosphate)

$0 (Tier

2)

clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg

$0 (Tier

1)

MO

clindamycin palmitatehydrochloride solr

$0 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphate ind5w soln

$0 (Tier

1)

clindamycin phosphate solnij 150 mg/ml, 9000 mg/60ml

$0 (Tier

1)

clindamycin phosphate solnij 600 mg/4ml, 900 mg/6ml

$0 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphate solniv 600 mg/4ml

$0 (Tier

1)

lincomycin hcl soln ij $0

(Tier 1)

MO

Monobactams





(nivel)


aztreonam solr $0

(Tier 1)

MO

CAYSTON SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

Oxazolidinones

linezolid soln iv 600 mg/300ml

$0 (Tier

1)

NDS;

LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9%

$0 (Tier

2)

linezolid susr or 100 mg/5ml

$0 (Tier

1)

NDS; MO

linezolid tabs or 600 mg $0

(Tier 1)

NDS; MO

SIVEXTRO SOLR IV $0

(Tier 2)

NDS;

SIVEXTRO TABS OR $0

(Tier 2)

NDS; MO

ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML

$0 (Tier

2)

Polymyxins

polymyxin b sulfate solr ij $0

(Tier 1)

Streptogramins

SYNERCID SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPain Antianginals-Other



(nivel)


RANEXA TB12 $0

(Tier 2)

PA; MO

Nitrates

isosorbide dinitrate tabs $0

(Tier 1)

MO

isosorbide dinitrate tbcr $0

(Tier 1)

MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

MO

isosorbide mononitrate tb24 30 mg, 60 mg, 120 mg

$0 (Tier

1)

MO

NITROGLYCERIN LINGUAL AERS

$0 (Tier

2)

MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

$0 (Tier

1)

MO

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray

$0 (Tier

1)

MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg

$0 (Tier

1)

MO

NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin)

$0 (Tier

2)

MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc. buspirone hcl tabs or 5 mg,10 mg, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml

$0 (Tier

1)






(nivel)


hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml

$0 (Tier

1)


hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

$0 (Tier

1)


hydroxyzine pamoate capsor 25 mg, 50 mg

$0 (Tier

1)


Benzodiazepines

alprazolam tabs or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

$0 (Tier

1)

MO

alprazolam tb24 or 0.5 mg,1 mg, 2 mg, 3 mg

$0 (Tier

1)

MO

alprazolam tbdp or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

$0 (Tier

1)

MO

clorazepate dipotassiumtabs

$0 (Tier

1)

MO

diazepam conc or 5 mg/ml $0

(Tier 1)

MO

diazepam soln or 5 mg/5ml $0

(Tier 1)

MO

diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg

$0 (Tier

1)

MO

lorazepam conc or 2 mg/ml $0

(Tier 1)

MO

lorazepam soln ij 2 mg/ml,4 mg/ml, 20 mg/10ml

$0 (Tier

1)

MO

lorazepam tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg

$0 (Tier

1)

MO



(nivel)


oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg

$0 (Tier

1)

MO

ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythms Antiarrhythmics Type I-A

disopyramide phosphate caps

$0 (Tier

1)


quinidine gluconate tbcr or324 mg

$0 (Tier

1)

MO

quinidine sulfate tabs $0

(Tier 1)

MO

Antiarrhythmics Type I-B

mexiletine hcl caps $0

(Tier 1)

MO

Antiarrhythmics Type I-C

flecainide acetate tabs 100 mg

$0 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

propafenone hcl cp12 $0

(Tier 1)

MO

propafenone hcl tabs $0

(Tier 1)

MO

Antiarrhythmics Type III

amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg

$0 (Tier

1)

MO





(nivel)


dofetilide caps $0

(Tier 1)

MULTAQ TABS $0

(Tier 2)

MO

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions Anti-Inflammatory Agents

cromolyn sodium nebu in $0

(Tier 1)

B/D; MO

Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies

CINQAIR SOLN $0

(Tier 2)

PA; LA

FASENRA SOSY $0

(Tier 2)

PA

NUCALA SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

XOLAIR SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

Bronchodilators - Anticholinergics

ATROVENT HFA AERS $0

(Tier 2)

Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO

ipratropium bromide soln in $0

(Tier 1)

B/D; MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS

$0 (Tier

2)

QL(1 ea daily);MO



(nivel)


SPIRIVA RESPIMAT AERS

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

TUDORZA PRESSAIR AEPB

$0 (Tier

2)

Limit 2 inhalers per month (30actuations);QL(0.07 ea daily);MO

TUDORZA PRESSAIR AEPB

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler per month (60actuations);QL(0.04 ea daily);MO

Leukotriene Modulators

montelukast sodium chew 4 mg, 5 mg

$0 (Tier

1)

MO

montelukast sodium tabs 10 mg

$0 (Tier

1)

MO

zafirlukast tabs $0

(Tier 1)

MO

Selective Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

DALIRESP TABS $0

(Tier 2)

QL(1 ea daily);MO

Steroid Inhalants

AEROSPAN AERS $0

(Tier 2)

Limit 2 inhalers per month (120actuations);SL(0.6 gm daily)

budesonide (inhalation)susp 0.25 mg/2ml, 0.5mg/2ml

$0 (Tier

1)

B/D; MO

FLOVENT DISKUS AEPB 100 MCG/BLIST

$0 (Tier

2)

SL(20 ea daily);MO





(nivel)



$0 (Tier

2)

SL(8 ea daily);MO


$0 (Tier

2)

SL(40 ea daily);MO

FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT

$0 (Tier

2)


FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler permonth;QL(0.36gm daily); MO

QVAR AERS $0

(Tier 2)


Sympathomimetics

ADVAIR DISKUS AEPB $0

(Tier 2)

MO

ADVAIR HFA AERO $0

(Tier 2)

QL(4 gm daily);MO

albuterol sulfate nebu in 0.63 mg/3ml, 0.083 %, 0.5%, 1.25 mg/3ml

$0 (Tier

1)

B/D; MO

albuterol sulfate syrp or 2mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

albuterol sulfate tabs or 2 mg, 4 mg

$0 (Tier

1)

MO

albuterol sulfate tb12 or 4 mg, 8 mg

$0 (Tier

1)

MO

ANORO ELLIPTA AEPB $0

(Tier 2)

QL(2 ea daily);MO



(nivel)


BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH

$0 (Tier

2)

Limit 2 inhalers per month(InstitutionalPack);SL(2 eadaily); MO

BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler per month;SL(2ea daily); MO

COMBIVENT RESPIMAT AERS

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler permonth;SL(0.2gm daily); MO

DULERA AERO $0

(Tier 2)

QL(4 gm daily);MO

ipratropium-albuterol soln $0

(Tier 1)

B/D; MO

levalbuterol hcl nebu in 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml,1.25 mg/3ml, 1.25mg/0.5ml

$0 (Tier

1)

B/D; MO

PROAIR HFA AERS $0

(Tier 2)

MO

PROAIR RESPICLICK AEPB

$0 (Tier

2)

MO

PROVENTIL HFA AERS $0

(Tier 2)

MO

SEREVENT DISKUS AEPB

$0 (Tier

2)

QL(2 ea daily);MO

STIOLTO RESPIMAT AERS

$0 (Tier

2)


STRIVERDI RESPIMAT AERS

$0 (Tier

2)






(nivel)


terbutaline sulfate tabs or 5 mg, 2.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

TRELEGY ELLIPTA AEPB $0

(Tier 2)

MO

UTIBRON NEOHALER CAPS

$0 (Tier

2)

MO

Xanthines

aminophylline soln $0

(Tier 1)

theophylline tb12 100 mg,200 mg, 300 mg, 450 mg

$0 (Tier

1)

MO

theophylline tb24 400 mg,600 mg

$0 (Tier

1)

MO

ANTICOAGULANTS - Blood Thinners

Coumarin Anticoagulants

warfarin sodium tabs $0

(Tier 1)

MO

Direct Factor Xa Inhibitors

BEVYXXA CAPS $0

(Tier 2)

QL(1 ea daily)

ELIQUIS STARTER PACK TABS

$0 (Tier

2)

MO

ELIQUIS TABS $0

(Tier 2)

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK

$0 (Tier

2)

MO



(nivel)


XARELTO TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG

$0 (Tier

2)

MO

Heparins And Heparinoid-Like Agents

enoxaparin sodium soln $0

(Tier 1)

MO

fondaparinux sodium soln2.5 mg/0.5ml

$0 (Tier

1)

MO

fondaparinux sodium soln 5mg/0.4ml, 10 mg/0.8ml, 7.5mg/0.6ml

$0 (Tier

1)

NDS; MO

FRAGMIN SOLN 10000 UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML

$0 (Tier

2)

MO

FRAGMIN SOLN 7500 UNIT/0.3ML, 12500UNIT/0.5ML, 15000UNIT/0.6ML, 18000UNT/0.72ML, 95000UNIT/3.8ML

$0 (Tier

2)

NDS; MO

heparin sodium (porcine)soln

$0 (Tier

1)

MO

Thrombin Inhibitors

argatroban soln 250mg/2.5ml

$0 (Tier

1)

IPRIVASK SOLR $0

(Tier 2)

PRADAXA CAPS $0

(Tier 2)

MO

ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures

AMPA Glutamate Receptor Antagonists





(nivel)


FYCOMPA SUSP $0

(Tier 2)

MO

FYCOMPA TABS $0

(Tier 2)

MO

Anticonvulsants - Benzodiazepines

clonazepam tabs or 0.5 mg $0

(Tier 1)

SL(40 ea daily);MO

clonazepam tabs or 1 mg $0

(Tier 1)

SL(20 ea daily);MO

clonazepam tabs or 2 mg $0

(Tier 1)

SL(10 ea daily);MO

clonazepam tbdp or 0.125mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg,2 mg

$0 (Tier

1)

MO

DIASTAT ACUDIAL GEL $0

(Tier 2)

MO

DIASTAT PEDIATRIC GEL $0

(Tier 2)

MO

diazepam (anticonvulsant)gel

$0 (Tier

2)

MO

DIAZEPAM GEL RE 20 MG, 2.5 MG

$0 (Tier

2)

MO

DIAZEPAM RECTAL GEL GEL

$0 (Tier

2)

MO

ONFI SUSP 2.5 MG/ML $0

(Tier 2)

MO

ONFI TABS 10 MG $0

(Tier 2)

MO



(nivel)


ONFI TABS 20 MG $0

(Tier 2)

NDS; MO

Anticonvulsants - Misc.

APTIOM TABS 200 MG $0

(Tier 2)

MO

APTIOM TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG

$0 (Tier

2)

NDS; MO

BANZEL SUSP 40 MG/ML $0

(Tier 2)

MO

BANZEL TABS 200 MG $0

(Tier 2)

MO

BANZEL TABS 400 MG $0

(Tier 2)

NDS; MO

BRIVIACT SOLN IV 50 MG/5ML

$0 (Tier

2)

NDS;SL(20 mldaily)

BRIVIACT SOLN OR 10 MG/ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;SL(20ml daily); MO

BRIVIACT TABS OR 10 MG

$0 (Tier

2)

PA; NDS;SL(20ea daily); MO


$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)

PA; NDS;SL(2.67ea daily); MO





(nivel)


carbamazepine chew or100 mg

$0 (Tier

1)

MO

carbamazepine cp12 or100 mg, 200 mg, 300 mg

$0 (Tier

1)

MO

carbamazepine susp or100 mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

carbamazepine tabs or 200 mg

$0 (Tier

1)

MO

carbamazepine tb12 or 100mg, 200 mg, 400 mg

$0 (Tier

1)

MO

gabapentin caps or 100mg, 300 mg, 400 mg

$0 (Tier

1)

MO

gabapentin soln or 250mg/5ml, 300 mg/6ml

$0 (Tier

1)

MO

gabapentin tabs or 600 mg,800 mg

$0 (Tier

1)

MO

LAMICTAL XR KIT $0

(Tier 2)

MO

lamotrigine chew 5 mg, 25 mg

$0 (Tier

1)

MO

lamotrigine tabs 25 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg

$0 (Tier

1)

MO

lamotrigine tb24 25 mg, 50mg, 100 mg, 200 mg, 250mg, 300 mg

$0 (Tier

1)

MO

levetiracetam in sodium chloride soln

$0 (Tier

1)



(nivel)


levetiracetam soln iv 500 mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

levetiracetam soln or 100 mg/ml, 500 mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

levetiracetam tabs or 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg

$0 (Tier

1)

MO

levetiracetam tb24 or 500 mg, 750 mg

$0 (Tier

1)

MO

LYRICA CAPS 150 MG, 200 MG, 225 MG

$0 (Tier

2)

QL(2 ea daily);MO

LYRICA CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG, 100 MG

$0 (Tier

2)

QL(3 ea daily);MO

LYRICA CAPS 300 MG $0

(Tier 2)

SL(2 ea daily);MO

LYRICA SOLN 20 MG/ML $0

(Tier 2)

SL(30 ml daily);MO

oxcarbazepine susp $0

(Tier 1)

MO

oxcarbazepine tabs $0

(Tier 1)

MO

POTIGA TABS 200 MG $0

(Tier 2)

NDS;SL(6 eadaily); MO


(Tier 2)

SL(3 ea daily);MO


(Tier 2)

SL(24 ea daily);MO





(nivel)


primidone tabs or 50 mg,250 mg

$0 (Tier

1)

MO

SPRITAM TB3D 1000 MG $0

(Tier 2)

PA; SL(3 eadaily); MO


(Tier 2)



(Tier 2)



(Tier 2)


topiramate cpsp or 15 mg,25 mg

$0 (Tier

1)

MO

topiramate tabs or 25 mg,50 mg, 100 mg, 200 mg

$0 (Tier

1)

MO

VIMPAT SOLN IV 200 MG/20ML

$0 (Tier

2)

VIMPAT SOLN OR 10 MG/ML

$0 (Tier

2)

MO

VIMPAT TABS OR 50 MG, 100 MG, 150 MG, 200 MG

$0 (Tier

2)

MO

zonisamide caps $0

(Tier 1)

MO

Carbamates

felbamate susp $0

(Tier 1)

MO

felbamate tabs $0

(Tier 1)

MO

GABA Modulators



(nivel)


GABITRIL TABS 12 MG, 16 MG (Tiagabine HCl)

$0 (Tier

2)

MO

SABRIL PACK (Vigabatrin) $0

(Tier 2)

NDS; LA

SABRIL TABS $0

(Tier 2)

NDS; LA

tiagabine hcl tabs $0

(Tier 1)

MO

vigabatrin pack $0

(Tier 1)

NDS; LA

Hydantoins

fosphenytoin sodium soln100 mg pe/2ml

$0 (Tier

1)

fosphenytoin sodium soln500 mg pe/10ml

$0 (Tier

1)

MO

PEGANONE TABS $0

(Tier 2)

MO

phenytoin chew or 50 mg $0

(Tier 1)

MO

phenytoin sodium extendedcaps 30 mg, 100 mg, 200mg, 300 mg

$0 (Tier

1)

MO

phenytoin sodium soln ij $0

(Tier 1)

phenytoin susp or 125mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

Succinimides

CELONTIN CAPS $0

(Tier 2)

MO





(nivel)


ethosuximide caps or 250 mg

$0 (Tier

1)

MO

ethosuximide soln or 250 mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

Valproic Acid

divalproex sodium csdr $0

(Tier 1)

MO

divalproex sodium tb24 $0

(Tier 1)

MO

divalproex sodium tbec $0

(Tier 1)

MO

valproate sodium soln iv100 mg/ml, 500 mg/5ml

$0 (Tier

1)

valproate sodium soln or250 mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

valproic acid caps $0

(Tier 1)

MO

ANTIDEPRESSANTS - Drugs to TreatDepression Alpha-2 Receptor Antagonists (Tetracyclics)

mirtazapine tabs $0

(Tier 1)

MO

mirtazapine tbdp $0

(Tier 1)

MO

Antidepressants - Misc.

bupropion hcl tabs or 100 mg

$0 (Tier

1)

SL(4.5 eadaily); MO



(nivel)


bupropion hcl tabs or 75 mg

$0 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

bupropion hcl tb12 or 100 mg

$0 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

SL(2 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO

BUPROPION HYDROCHLORIDE ER TB24

$0 (Tier

2)

ST; MO

FORFIVO XL TB24 $0

(Tier 2)

ST; MO

maprotiline hcl tabs $0

(Tier 1)

MO

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

EMSAM PT24 $0

(Tier 2)

NDS; MO

MARPLAN TABS $0

(Tier 2)

MO

phenelzine sulfate tabs or $0

(Tier 1)

MO

tranylcypromine sulfatetabs

$0 (Tier

1)

MO

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)





(nivel)


citalopram hydrobromidesoln 10 mg/5ml

$0 (Tier

1)

SL(20 ml daily);MO

citalopram hydrobromidetabs 10 mg

$0 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(2 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

escitalopram oxalate soln $0

(Tier 1)

MO

escitalopram oxalate tabs $0

(Tier 1)

MO

fluoxetine hcl caps or 10mg, 20 mg, 40 mg

$0 (Tier

1)

MO

fluoxetine hcl cpdr or 90 mg

$0 (Tier

1)

MO

fluoxetine hcl soln or 20 mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

fluoxetine hcl tabs or 10 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

MO

fluvoxamine maleate cp24 $0

(Tier 1)

MO

fluvoxamine maleate tabs $0

(Tier 1)

MO

paroxetine hcl tabs $0

(Tier 1)

MO



(nivel)


paroxetine hcl tb24 $0

(Tier 1)

MO

PAXIL SUSP 10 MG/5ML $0

(Tier 2)

MO

sertraline hcl conc or 20 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

sertraline hcl tabs or 25 mg, 50 mg, 100 mg

$0 (Tier

1)

MO

Serotonin Modulators nefazodone hcl tabs 50 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg,250 mg

$0 (Tier

1)

MO

trazodone hcl tabs or 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg

$0 (Tier

1)

MO

TRINTELLIX TABS 10 MG $0

(Tier 2)

ST; QL(2 eadaily); MO


(Tier 2)



(Tier 2)


VIIBRYD STARTER PACK KIT

$0 (Tier

2)

ST; MO

VIIBRYD TABS $0

(Tier 2)

ST; MO

Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors

DESVENLAFAXINE ER TB24 50 MG, 100 MG

$0 (Tier

2)

ST; MO

desvenlafaxine succinate tb24

$0 (Tier

1)

MO





(nivel)


duloxetine hcl cpep 20 mg,30 mg, 60 mg

$0 (Tier

1)

MO

FETZIMA CP24 20 MG $0

(Tier 2)


FETZIMA CP24 40 MG, 80 MG, 120 MG

$0 (Tier

2)


FETZIMA TITRATION PACK C4PK

$0 (Tier

2)

ST; MO

KHEDEZLA TB24 $0

(Tier 2)

ST; MO

venlafaxine hcl cp24 150 mg

$0 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO

venlafaxine hcl cp24 37.5 mg

$0 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

venlafaxine hcl cp24 75 mg $0

(Tier 1)

SL(3 ea daily);MO

venlafaxine hcl tabs 100 mg

$0 (Tier

1)


venlafaxine hcl tabs 25 mg $0

(Tier 1)

SL(15 ea daily);MO

venlafaxine hcl tabs 37.5 mg

$0 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


(Tier 1)

SL(7.5 eadaily); MO


(Tier 1)

SL(5 ea daily);MO



(nivel)


venlafaxine hcl tb24 150 mg

$0 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO

venlafaxine hcl tb24 225 mg

$0 (Tier

1)

ST; SL(1 eadaily); MO

venlafaxine hcl tb24 37.5 mg

$0 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

venlafaxine hcl tb24 75 mg $0

(Tier 1)

SL(3 ea daily);MO

Tricyclic Agents

amitriptyline hcl tabs $0

(Tier 1)


amoxapine tabs $0

(Tier 1)

MO

clomipramine hcl caps or25 mg, 50 mg, 75 mg

$0 (Tier

1)


desipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,100 mg, 150 mg

$0 (Tier

1)

MO

doxepin hcl caps or 10 mg,25 mg, 50 mg, 75 mg, 100mg, 150 mg

$0 (Tier

1)


doxepin hcl conc or 10mg/ml

$0 (Tier

1)


imipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

$0 (Tier

1)


imipramine pamoate caps $0

(Tier 1)


nortriptyline hcl caps or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

$0 (Tier

1)

MO





(nivel)


nortriptyline hcl soln or 10mg/5ml

$0 (Tier

1)

MO

protriptyline hcl tabs $0

(Tier 1)

MO

SURMONTIL CAPS (Trimipramine Maleate)

$0 (Tier

2)


trimipramine maleate capsor 25 mg, 50 mg, 100 mg

$0 (Tier

1)


ANTIDIABETICS - Drugs to Regulate BloodSugar Alpha-Glucosidase Inhibitors

acarbose tabs $0

(Tier 1)

QL(3 ea daily);MO

miglitol tabs $0

(Tier 1)

QL(3 ea daily);MO

An

lista de medicamentos cubiertos (formulario)...le avisaremos cuando quitemos de la lista de...

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