liraglutida. revisión de la evidencia
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Revisión bibliográfica de la evidencia publicada en el último año acerca de la liraglutida, análogo de GLP-1, en el tratamiento de la diabetes tipo 2TRANSCRIPT
LIRAGLUTIDALIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA Y CASOS BIBLIOGRAFÍA Y CASOS
CLÍNICOSCLÍNICOS
Raúl Piedra CastroRaúl Piedra CastroCentro de Salud Azuqueca de HenaresCentro de Salud Azuqueca de Henares
Mayo 2014Mayo 2014
FUNDAMENTOS DEL EFECTO INCRETINA
• El efecto incretina es la liberación de insulina en respuesta a la ingesta de glucosa oral. La principal es el GLP-1
• Acciones principales
• Estimula la síntesis y liberación de insulina inducida por la ingesta de alimentos
• Inhibe la secreción de glucagon
• Efectos trópicos sobre la célula β
• Enlentece el vaciamiento gástrico
FUNDAMENTOS DEL EFECTO INCRETINA
• Son moléculas de vida media muy corta al ser inactivados por mediación de la enzima DPP-4
• En la Diabetes tipo 2 hay un descenso del efecto incretina demostrado
• Disponemos de dos grupos de fármacos para aumentar el efecto incretina
• Análogos de GLP-1
• Inhibidores de DPP-4
LIRAGLUTIDA
• Análogo humano de GLP-1 producido por tecnología de ADN recombinante
• Presentación en pluma preparada con indicador de dosis. 0,6 mg, 1,2 mg y 1,8 mg
• 0,6 mg es la dosis de inicio. Recomendado al menos una semana pero puede prolongarse (minimiza los efectos secundarios)
• 1,2 mg es la dosis de mantenimiento
• Administración subcutánea una vez diaria a cualquier hora con o sin comidas
LIRAGLUTIDA
• En Castilla la Mancha es preciso visado de inspección con informe médico. Válido desde Atención Primaria. (Pacientes con DM2 obesos con mal control glucémico en tratamiento con antidiabéticos orales a dosis máximas o submáximas)
• Autorizada combinación con Metformina, Sulfonilureas (recomendado disminuir la dosis de SU), glitazonas e insulina.
• Eficacia. Datos de ensayo clínico a 26 semanas (DeVries JH et al. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1446-54. Sequential intensitication of metformin treatmen in type 2 diabetes with liraglutide followed by randomized addition of basal insulin prompted by A1c targets)
• Descenso de HbA1c 0,75% (con MF) a 1,25% (con insulina basal)
• Pérdida de peso. Entre 4 y 5 kg de peso.
LIRAGLUTIDAEFECTOS ADVERSOS
• Muy frecuentes (más del 10%). Naúseas y diarrea. Se aumenta la tolerancia iniciando con dosis de 0,6 mg diarios al menos una semana. Pueden ser dos. Pocas veces obliga a la retirada del fármaco.
• Frecuentes (1 al 10%). Vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y dispepsia
• Hipoglucemias.
• Muy raras en asociación con MF
• Graves. (Definido como necesaria la intervención de un sanitario)
• 0,02 casos/sujeto y año asociado a Sulfonilureas
• 0,01 casos/sujeto y año asociado a otros ADO o a insulina basal
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Estudio LEADER. Evaluación de riesgo CV y liraglutida
• Evidencias en uso en prediabetes
• Estudio de no inferioridad con Sitagliptina
• Estudio comparativo con exenatide semanal y liraglutida
• Estudio factores asociados a pérdida de peso con liraglutida
• Estudio control glucémico asociando MF, liraglutida y detemir
Pubmed. Liraglutide (Mesh), Ensayos clínicos, año 2013
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Design of the liraglutide effect and action in diabetes: evaluation of cardiovascular outcome results (LEADER) trial. Am Heart J. 2013 Nov;166(5)
• Estudio de evaluación de riesgo cardiovascular de liraglutida. Publicado diseño y fin de fase de reclutamiento. Planeado 5 años de seguimiento.
• 9340 pacientes de 32 paises. Incluyen pacientes sin antecedentes de eventos CV (1748) y con ellos (7592)
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Benefits of liraglutide treatment in overweight and obese older individuals with prediabetes. Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):3276-82
• Evaluar beneficios sobre peso y factores de RCV de liraglutida en pacientes de alto riesgo de DM2 añadido a dieta hipocalórica.
• Resultados:
• Mayor pérdida de peso con liraglutida (6.8 vs 3.3 kg; p<0.001)
• Mejoría en TA (-8.1 vs -2.6 mmHg)
• N pequeño (68). Alta tasa de abandonos asociado a exposición (31%)
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Efficacy and safety over 26 weeks of an oral treatment strategy inkling sitagliptin compared with an injectable treatment strategy with liraglutide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin: a randomized clinical trial. Diabetologia. 2013 Jul;56(7):1503-11.
• EC de no inferioridad comparativo Sitagliptina 100 mg/día vs Liraglutida 1.2mg/día
• 653 pacientes con una media de glicada de 8.2% al inicio de 18 a 79 años. 26 semanas de seguimiento.
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Criterio inclusión. Pacientes DM2 con glicada entre 7% y 11% con tratamiento con más de 1500 mg/día de Metformina. Postprandial menor de 270 mg/dL en la visita de inclusión.
• Grupo sitagliptina. Se añadía este fármaco y se seguían 12 semanas. A las 12 semanas los que seguían con glicada mayor de 7% se les añadía glimepirida
• Grupo liraglutida. Una semana 0.6 mg/día. 11 semanas 1.2 mg/día. A las 12 semanas se subía a 1.8 mg a los que no alcanzaban objetivo
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Conclusiones.
• HbA1c descenso similar en ambos grupos (1.3% en grupo sitagliptina y 1.4% en grupo liraglutida)
• Notificadas más hipoglucemias en grupo Sitagliptina
• Notificadas más naúseas y vómitos en grupo Liraglutida
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Exenatide one weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomized, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24
• Comparación entre exenatide semanal y liraglutida diaria. Estudio randomizado, open-label (no ocultación de tratamientos con método simple o doble ciego).26 semanas de duración.
• 912 pacientes (450 liraglutide y 461 exenatide)
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Resultados:
• HbA1c. Mayor descenso en grupo liraglutida (1.48% vs 1.28%; p 0.08)
• Efectos adversos. Más nauseas, vómitos y diarrea en grupo liraglutida. Abandonos similares en ambos grupos (5% liraglutida y 3% exenatide)
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Weight change with liraglutide and comparator therapies: an analysis of seven phase 3 trials from the liraglutide diabetes development programme. Diabetes Obes Metab. 2013 Jan;15(1):42-54.
• Estudio de factores relacionados con pérdida de peso con liraglutida vs otras terapias antidiabéticas.
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Pérdida mayor del 5% en los ensayos clínicos
• Liraglutida (24.4% dosis 1.8 mg, 17,7% dosis 1.2 mg)
• 17.7% exenatide diario
• 10.0% sitagliptina
• 3.6% sulfonilureas
• 2.6% pioglitazonas
• 2.6% insulina glargina
• 9.9% placebo
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Pérdida de peso mayor si
• Mayor descenso de HbA1c. No todo el descenso de glicada es debido a la bajada de peso
• Mayor IMC inicial
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• One-year sustained glycemic control and weight reduction in type 2 diabetes after addition of liraglutide to metformin followed by insulin detemir according to HbA1c target. J Diabetes Complications. 2013 Sep-Oct;27(5):492-500
• 820 pacientes no controlados con MF+SU. Estudio open label. Se retira SU y se añade liraglutida hasta 1.8 mg/día. A las 12 semanas se separa como grupo observación los que han conseguido HbA1c menor de 7%. Los no controlados se randomizan en dos grupos: (seguimiento de 52 semanas)
• Añaden insulina detemir
• Continuan igual con MF + Liraglutida
LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014
• Grupo observación. Objetivo HbA1c menor 7% a las 12 semanas. 60% n=498
• En objetivo a las 52 semanas:
• Grupo Tratamiento (MF+Lira+Detemir). 52% (n=84). No notificadas más tasa de hipoglucemias
• Grupo no Tratamiento (MF+Lira). 22% (n=35)
• 75.24% pacientes de inicio alcanzaron control
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
PAC 1
TTO inicio
Intervención
HbA1c
inicio
Intervención
6 meses
IMC
inicio
Intervención
6 meses
Pérdida peso(Kg)
2012
Gliclacida,
MF, Pio, Sita
MF, Gliclacid
a (menor dosis),
Levemir,
Victoza
10,3
8,233
,2730,59
8,5
Hoy
MF, Levemir
, Victoza
7,8
29,71
1,5
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
PAC 1
TTO inicio
Intervención
HbA1c
inicio
Intervención
6 meses
IMC
inicio
Intervención
6 meses
Pérdida peso(Kg)
2012
MF, Detemir
MF, Detemir
, Victoza
9,5
7,650
,1844,81
19
Hoy
MF, Levemir
, Victoza
7,4
45,44
2 Kg
más
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
• Mujer de 82 años. Obesidad (IMC 36,3), HTA y Diabetes tipo 2 de larga evolución. Dosis máximas o submáximas de tratamiento oral más insulina basal en dosis nocturna
• Insulina detemir 28 unidades en monodosis nocturna
• Sitagliptina 100 mg diarios (intolerante a Metformina)
• Gliclazida liberación modificada 90 mg mañanas
• Mal control metabólico (HbA1C 8,6%)
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
• Primera intervención.
• Introducimos Repaglinida a dosis crecientes hasta 6 mg diarios repartidos en las comidas
• Subida progresiva de insulina Detemir hasta 38 unidades nocturnas.
• Mantenemos tratamientos previos
• Control tras cuatro meses de repaglinida sin cambios (HbA1C 8,4%)
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
• Segunda intervención.
• Introducimos Liraglutida a dosis de 1,2 mg tras un periodo de dos semanas de 0,6 mg diarios. Ha tenido nauseas los primeros días y sensación de vacío estomacal que han cedido.
• Retiradas Gliclazida y Sitagliptina tras introducir liraglutida
• Control tras 4 meses de Liraglutida HbA1c 7,3%)
• Buen control glucemia basal (116) y postprandial (161)
• Pérdida de 4,5 kg de peso (IMC 34,42)
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
• Paciente varón de 46 años. Historia de obesidad mórbida (IMC 43,7, 127 kg) y diagnóstico reciente de DM tipo 2 (menos de 2 años). Hipertenso en tratamiento con Enalapril 20 mg/día
• Tratamiento con metformina a dosis máxima
• Dieta y ejercicio con cumplimiento bajo
• Control metabólico deficiente. HbA1C 9,5%
• Resistencia a más tratamiento farmacológico e insulinización
LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS
• Intervención. Aceptó tratamiento inyectado no insulinico
• Añadimos liraglutida a dosis de 1,2 mg diarios tras una semana de inicio con 0,6 mg diarios. Buena tolerancia.
• Mejoría significativa tras 5 meses de seguimiento.
• HbA1C 8,1%
• Descenso de 8 kg de peso (IMC 40,96)