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LINFEDEMA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - CIRUGÍA FISIOLÓGICA
Dr. JUAN CARLOS KRAPP
Doctor en Medicina. Ex-Jefe de Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central de Buenos Aires-Argentina. Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.
Introducción.
Las intervenciones quirúrgicas fisiológicas, se deben fundamentar en la presunción de que la Unidad Funcional
Intersticio-Sistema Linfático, se encuentra totalmente intacta o que sus injurias son reversibles. Por eso deben
incluirse como Técnicas Fisiológicas, solamente aquellas cuyo principio se basa en el intento de “Restaurar la
Anatomía” y “la Fisiología linfática”, que sean lo menos traumáticas y lo más similar posible a lo normal.
Las técnicas quirúrgicas “ Fisiológicas” que han alcanzado mayor difusión, se dividen en:
Anastomosis Linfo-Venosas.
Anastomosis Linfo-Linfáticas.
Implante Ganglionar.
- Anastomosis Linfovenosas:
1) Técnicas de Cordeiro, Cordeiro-Baracat.
2) Técnica de Degni.
3) Técnica de O’Brien.
4) Técnicas de Campisi.
5) Técnica de Olsewski.
- Técnicas Linfo-Linfáticas.
1) Técnica de Campisi.
2) Técnica de Baumeister.
- Técnica de Implante Ganglionar.
1) Corinne Becker.
Anatomosis Linfático Venosas.
En condiciones fisiológicas normales, el sistema linfático transporta la linfa desde el intersticio, hasta ser
retornada nuevamente al sistema venoso. La interrupción que sufre el sistema linfático por lesión traumática, o
por adenectomía ya sea axilar en el tratamiento del Ca. de mama, o en adenectomía inguinal en melanomas de
miembros inferiores u otra patología oncológica, origina la pérdida de esta continuidad linfática. El objetivo que
da fundamento a estas técnicas, es permitir evacuar nuevamente la circulación linfática en la circulación
venosa en el sitio más próximo a la obstrucción y restablecer nuevamente el sistema de evacuación linfática.
Fundamento de las anastomosis linfovenosas: Las anastomosis linfovenosas, deben estar basadas en un
principio de hemodinamia llamado de Venturi-Pitot, y que se fundamenta en que cuando un torrente líquido
(en este caso un vaso linfático), desemboca en otro de mayor caudal y velocidad (sistema venoso), si la
dirección de sus flujos se hace en el mismo sentido, el de mayor presión y volumen, ejerce un incremento de
la velocidad en el de menor presión y volumen, generando un arrastre líquido hacia el de mayor caudal.
Técnica de Cordeiro.
Fue publicada en 1969 y luego su autor la reforma en 1973 y 1975. En 1969, propone por primera vez su
técnica, en forma de anastomosis Linfo-Venosa termino-lateral. La describe como un abordaje a la vena
humeral, con una anstomosis de los vasos linfáticos del brazo, por una incisión paralela al borde interno del
músculo biceps en el tercio medio del brazo.
A.L.V Técnica de Cordeiro del año 1969.
1) Sección y corte longitudinal del linfático.
2) Anastomosis L-V. Termino-lateral con puntos separados.
3) Anastomosis terminada.
A.L.V Técnica de Cordeiro del año 1973.
1) Venotomía con aguja acanalada y toma del linfático.
2) Puntos pasados con doble aguja en la pared venosa.
3) Linfático introducido en la vena.
4) Anastomosis Linfo-venosa terminada.
En 1975, Cordeiro propone como variante realizar la venotomía con hoja de bisturí, en lugar de usar la aguja
acanalada y el resto es similar a la técnica anterior.
Técnica de Mario Degni 1974.
Se trata de la introducción de un vaso linfático a través de una punción venosa, el cual es fijado con un punto
de nylon 7-0 a 2 mm del orificio de entrada. Esta técnica está indicada especialmente cuando hay obstrucción o
sección de vasos linfáticos y en las cuales su anatomía y funcionalidad se encuentran en estado normal.
1) Toma del linfático por su borde.
2) Venotomía por punción de la pared venosa.
3) Linfático introducido en la vena y anudado.
4) Anastomosis linfo-venosa terminada.
Tecnica de O`Brien.
Esta es una técnica de anastomosis linfo-venosa termino-terminal. Realiza un marcado previo con azul patente
al 5%, y luego realiza la disección en forma transversal en tercio medio. Realiza la disección de los vasos
linfáticos y luego aísla una vena pequeña, la cual con elementos ópticos de aumento anastomosa al linfático
con nylon 11 – 0. El autor reporta que el resultado es favorable cuando pueden efectuarse más de 2
anastomosis.
Técnica de Campisi.
1) Anastomosis linfo-veno-linfática con 1 linfático.
2) Anastomosis linfo-veno-linfática múltiple.
3) Anastomosis linfovenosas termino-terminales.
4) Anastomosis linfo-veno-linfática termino-terminales.
5) Anastomosis veno-linfáticas en el confluente subclavio.
Técnica de Olsewski.
Anastomosis linfo-venosa-Termino-terminal.
1- Vaso linfático.
2- Vena de pequeño calibre.
3- Vena de mayor calibre que drena por succión.
Condiciones que deben reunirse para la realización de técnicas quirúrgicas fisiológicas. Para que la
anastomosis de linfáticos y venas puedan dar resultados positivos, son necesarias las siguientes condiciones:
1- Que la funcionalidad del vaso se encuentre conservada, esto significa que el vaso linfático se encuentre
valvulado, no dilatado y con capacidad contráctil.
2- Que la vena donde vaya a ser anastomosado tenga mayor flujo, para que se realice un efecto aspirativo
de tipo Venturi –Pitot.
Para realizar las anastomosis, debe trabajarse con material especial y elementos de magnificación
óptica, para visualizar correctamente los vasos linfáticos.
Instrumental de Microcirugía Anastomosis L-V con técnica de Cordeiro
Anastomosis L-V finalizada. Control de la paciente a 9 años
Anastomosis L-V en 3 niveles (Enrici) Manga de contención elástica post-cirugía.
INDICACIONES DE LAS ANASTOMOSIS LINFOVENOSAS
La indicación absoluta de las anastomosis linfovenosas, son aquellos linfedemas de corta evolución, sin
antecedentes de linfangitis, con escasa alteración de la piel y del Tejido celular subcutáneo, para que se
encuentren indemnes las condiciones de formación, absorción y transporte de la linfa.
“Cuando por Linfografía Radioisotópica se observa conservada la funcionalidad del Sistema
linfático”.
CONTRAINDICACIONES DE LAS ANASTOMOSIS LINFOVENOSAS.
1)Cuando está alterada la funcionalidad de los vasos por ser linfedemas crónicos.
2)Cuando hay alteraciones de la piel o del tejido celular subcutáneo.
3)Cuando exista obstrucción una venosa no recanalizada, ya que no tendría un buen flujo venoso para cumplir
con el factor aspirativo.
Anastomosis Linfo-linfáticas.
La Técnica descripta por Campisi:
Es la realización de una anastomosis linfático linfática terminal con linfáticos de la misma zona.
La técnica de Baumeister:
Es un transplante autológo de 1 o 2 vasos linfáticos, que toma del muslo sano contralateral en caso
de ser para Miembros inferiores o de cualquiera de los muslos.
Cuando es para Miembros Superiores, interponiendo un puente linfático de 15 a 20 cm, con
anastomosis Termino-Terminal.
Anastomosis Linfolinfática de Baumeister. Esquema
1) zona dadora 2) zona receptora
INDICACIONES DE ANASTOMOSIS LINFOLINFATICAS.
Baumeister sugiere que la indicación es para los linfedemas secundarios de alguno de los miembros,
con la función de reemplazar un segmento linfático faltante.
Implante Ganglionar . Técnica descripta por Corinne Becker.
En caso que se presente un linfedema hipotrófico en los Miembros, el transplante de ganglios linfáticos
vascularisados, puede proporcionar un mejor equilibrio anátomo-fisiológico y por lo tanto mejorar el
linfedema. Se ha comprobado que los ganglios transplantados tienen 3 efectos:
a) Sirven de bomba y facilitan la reabsorción de líquido extracelular.
b) Mejoran la respuesta inmunitaria.
c) Estimulan la formación de nuevos vasos linfáticos.
Descripción de la Técnica:
Los colgajos con ganglios a implantar se pueden obtener de 2 lugares:
1) Colgajo Inguinal,
2) Colgajo cervical.
Obtención del colgajo ganglionar inguinal.
Se efectúa una incisión oblicua en el pliegue inguinal, desde la cresta Ilíaca, hacia la proyección de los vasos
femorales. ( Fig 3 y 4a, 4b y 5). El tallado del colgajo celulo-ganglionar debe ser de aprox. 8 cm, se efectúa de
lateral a medial, se profundiza hasta la fascia muscular y se lo reclina hacia delante. A este nivel se investigan
los ganglios y los vasos y se prepara la arteria cincunfleja-iliaca-superficial con una o 2 venas colaterales, en el
sitio donde se ingresan al colgajo. Queda de este modo el colgajo aislado y dependiente del pedículo, que se
secciona como último paso.
Obtención del colgajo ganglionar cervical:
Se efectúa la incisión en la zona supraclavicular, entre la porcion media del musculo externo-cleido-mastoideo
y el borde superior de la clavícula profundizandola hasta el plano muscular. (Fig 6) Reclinando hacia adentro el
borde externo del ECM, se aísla la arteria cervical transversa y una o 2 ramas de la vena yugular externa (Fig 7 y
8). Estos vasos pueden ser de pequeño calibre. El colgajo se talla en el espesor del hueco supraclavicular,
centrado por la rama de la arteria cervical transversa que se introduce en su espesor. La arteria cervical
transversa debe ser seccionada y movilizada con el colgajo y al seccionar por último el pedículo, queda liberado
el colgajo. (Fig. 9 y 10) Esquema original de la técnica descripta por Corinne Becker. ( Fig 11, 12 )
Fig. 11 Fig. 12
Resultados:
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