Línea de Investigación

Trombogénesis y TrombofiliasIván Palomo G

Diciembre 2004

Trombogénesis Y

Síndrome Metabólico

Introducción

Definir Grupo de EstudioSugerencia de revisores

Acuerdo reunión 7 Diciembre 2004:

Población adulta, >20 Talca: 131.000

C. Astaburuaga: 46.000

Síndrome Metabólico:

• Participación de las 4 líneas de investigación*• Evolución a diferentes ECV

* Otros proyectos con recursos propios

Fuente: Encuesta Nacional Calidad de Vida, MINSAL 2003

(Parcial: Solo FRECV)

*

Fuente: Encuesta Nacional Calidad de Vida, Minsal 2003

FactoresGenéticos

Factores Ambientales: Dieta Sedentarismo

Ac. grasoslibres

Trigliceridos

GlucógenolisisGluconeogénesis

Glicemia

Insulina

Hiperinsulinismo e Insulinorresistencia

Obesidad central

Síndrome Metabólico (SM)

Criterios diagnósticos (3/5):

• Obesidad central (D. cintura: >88, >102)

• Intolerancia a glucosa (Glicemia >110)

• de Triglicéridos (>150)

• HDL-C (< 40)

• Presión arterial (>135/>80)

También se puede presentar:

• Coagulabilidad• LDL densas y pequeñas• Disfunción endotelial• Vasculopatía

Insulinorresistencia Aterosclerosis

(Base) (Consecuencia)

Trombosis

Tejido adiposo

• Órgano endocrino• Moléculas (adipoquinas):

• Leptina• Adiponectina • Resistina• TNFα, IL-1, IL-6• PAI-1

• Regulan aspectos:

• Metabólicos• Vasculares• Hemostasis• Inflamatorios, otros

Obesidad central

Trombogénesis

en el Síndrome Metabólico

Resumen: Hemostasia primaria Hemostasia secundaria Fibrinolisis

Hemostasia primaria

Sistema de la Coagulación

Sistemas de regulación:• ATIII• Sist. PC• IVE• PZ• Anexina V

Fragmento 1,2 de la Protrombina

FibrinopéptidosA y B

Complejos Trombina.-ATIII

Sistema de la Coagulación in vivo

FT-

Fibrinógeno, Factor XIII y Fibrina

Sistema Fibrinolítico

TAFI

• Familia Serpinas

• Síntesis: Higado, Endotelio. Tejido adiposo

• T1/2 plasma: 6 min

• Remoción hepática

Propiedades pro/antitrombóticas de las células endoteliales

Protrombóticas Antitrombóticas

Adhesión y agregación plaquetaria Actividad antiplaquetaria Trombina Producción de prostaciclina Factor activador de las plaquetas Óxido nítrico (NO)FvW Formación de trombina en su superficie Actividad anticoagulante Complejo IXa-VIII-X a) Sistema fibrinolítico Formación y unión de Xa Activadores del plasminógeno Producción de factor V b) Anticoagulantes naturales Producción de factor tisular Inhibidor de VE Inhibición de la fibrinolísis Inhibición del activador del plasminógeno(PAI-1, PAI-2)

Sistema ATIII-Heparina Sistema PC-TrombomodulinaSistema PZ-ZPI

Tendencia a la trombosis

HemostasiaHemostasia

Hereditarias/Adquiridas

Fact. de coagulación

Plaquetas

Vasos sanguíneos

Hereditarias/Adquiridas

Factores plasmáticos

Plaquetas

Endotelio

Hemorragia Trombosis

Síndrome Metabólico (SM)

Criterios diagnósticos (3/5):

• Obesidad central (D. cintura: >88, >102)

• Intolerancia a glucosa (Glicemia >110)

• de Triglicéridos (>150)

• HDL-C (< 40)

• Presión arterial (>135/>80)

También se puede presentar:

• Coagulabilidad• LDL densas-pequeñas• Disfunción endotelial• Vasculopatía

Insulinorresistencia Aterosclerosis

(Base) (Consecuencia)

Trombosis

Alteraciones que favorecen la Trombosis en el SM

Estado protrombótico

Aumento de PAI-1 ……

Disfunción endotelial

Desbalance Vasodilatadores / Vasoconstrictores (NO, ¿Prostaciclina?) (Endotelina 1, angiotensina II, TXA2)

Expresión y liberación de Moléculas de adhesión celular (VCAM-1, E-Selectina, ICAM-1)

Estado proinflamatorio

Aumento de proteínas de fase aguda: PCR, Fibrinógeno (TNFα, IL-6)

PAI-1

Principal inhibidor de t-PA y u-PA.

Obesidad abdominal se relaciona con aumento de PAI-1 (Ag y funcional)

PAI-1 se expresa en tejido adiposo. Tejido adiposo visceral vs subcutaneo: mayor producción de PAI-1.

Síntesis de PAI-1 en adipositos humanos: Estimulada por: insulina, glucocorticoides, angiotensina II, algunos ácidos grasos y citoquinas (TNFα, TGFβ). Inhibida por: Catecolaminas.

Reducción de PAI-1: Fármacos : Thiazolidinedionas, Metmorfina, Antagonistas de receptor AT(1). Reducción del IMC y circunferencia de cintura.

a) Estado protrombótico

Publicaciones relevantes, 2000-2004

PAI-1 (cont)

Serpina. Inhibe la activación del plasminógeno. …Frena la Fibrinolisis: en el plasma y tejidos.

- Modificaciones genéticas en ratones: asociación con trombosis y aterosclerosis.

- Participación en otros procesos independientes de fibrinolisis (?)

- Factor de riesgo de IAM (asociado con SM). - En SM el acelerado proceso aterotrombótico:

- Alteraciones metabólicas - Estado inflamatorio específico que conduce a aumento de PAI-1 - Citoquinas proinflamatorias pueden tener un importante rol en la sobreexpresión de PAI-1, sobre todo en tejido adiposo.

- Farmacoterapia: Inhibidores de PAI-1 - Nuevo campo de investigación - Podría revelar el verdadero rol de PAI-1 en aterosclerosis e insulinoresistencia

a) Estado protrombótico

Citoquinas proinflamatorias, pueden tener importante rol en la sobreexpresión de PAI-1, especialmente en el tejido adiposo.

Inhibidores de PAI-1?

Ejercicio reduce nivel de PAI-1 en obesos.

PAI-1: SM= 24.2 U/mL vs N=14.6 U/mL; P=0.001 Programas de intervención para prevenir aterosclerosis y alteración de Fibrinolisis.

Es probable que, además de aumento de PAI-1, otras alteraciones de la hemostasia justifiquen la ECV asociada a SM.

a) Estado protrombótico (cont.)

PAI-1 (cont)

5 SNPs: * Conocidas: -765 4G/5G y -844 A>G (en el promotor. * Nuevas : Ala15Thr, Val17Ile y Asn195Ile.

Los polimorfismos de PAI-1 probablemente interactúen con otros factores de riesgo (hiperglicemia crónica, obesidad, etc.) para inducir un más severo SM

SNPs (single nucleotide insertion/deletion : 4G/5G) (región del promotor)Asociación entre SNP y nivel sérico de PAI-1

PAI-1 (polimorfismos)

a) Estado protrombótico (cont.)

Dieta mediterránea reduce prevalencia de SMIncluyó estudios de Agregación plaquetaria

SM estado de hipercoagulabilidad= Aumento : Reactividad de plaquetas, del Sistema de la Coagulación.Disminución: Sistema fibrinolítico

Polimorfismo FXIII Val34LeuAumento de concentración Concentración de subunidad B del FXIII se correlacionó con SM.

Obesos (respecto a no obesos): niveles más altos de fibrinógeno, factor VII, FVW, PAI-1 Pérdida de peso: Disminución significativa de PAI-1

PAI-1 se relaciona con SMFibrinógeno se relaciona con la cantidad de tejido adiposo.Leve aumento de TAFI en obesosmRNA de TAFI (plasma thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) - SI en higado - No en tejido adiposo ni células endoteliales Aumemto de TAFI en obesos no está independientemente asociado con SM

a) Estado protrombótico (cont)

Plaquetas, FXIII, FVIII, FVW, TAFI

•Investigar FT soluble en obesidad clínica y SM. •Pre y post (14 meses) gastroplastía •Reducción significativa: FT sérico, FVII, Fragmento 1,2 de PT.•Disminución de FT puede disminuir riesgo CV.

•Micropartículas derivadas de células son importantes en Coagulación e Inflamación, …. Involucradas en aterosclerosis.•Origen de micropartículas estudiadas: LTh, granulocitos y plaquetas.•Correlación entre número de micropartículas-FT: IMC, glicemia, insulinemia, TNFα y HDL-C•In vitro micropartículas-FT generan pequeñas cantidades de trombina.•In vivo no se asocia con: fragmento 1,2 de PT y complejos T-ATIII•Micropartículas-FT se asocia con compomentes del SM pero no con coagulación.

a) Estado protrombótico (cont)

FT

b) Disfunción endotelial

Medición de sE-selectin, sICAM-1 y sVCAM-1 Aumento de sE-SelectinaNo se encontró relación entre nivel de moléculas de adhesión solubles, y presencia y extensión de (pAD) Aumento de sE-Selectina Activación endotelial Participación en proceso de aterogénesis que caracteriza a SM (de diabetes)

ICAM-1 juega rol importante en el reclutamiento de células del SI durante el desarrollo de la placa aterosclerótica y es un marcador de inflamación.Estudiaron correlación entre nivel de sICAM-1 y 17 fenotipos de SM.Encontraron correlación con varios fenotipos.

Estudiar la prevalencia del SM e identificar otros hallazgos clínicos. WHO= 34.1% National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII)= 17,8%WHO o ATPIII:Altos niveles de: LDL oxidada, apolipoprotein B, urato, leptina, GOT, gamma-GT Fibrinogen, leucocitos, VHS, MAC solubles: E-selectin, VCAM-1, ICAM-1 Bajos niveles de Apolipoprotein A SM: Más frecuente: 40-79 años Alteraciones metabólicas y no metabólicas … .riesgo CV

sVAM-1 y sP-Selectina en pacientes hipertensos compensados (HC) y no compensados (HNC), y controles normotensos (N).

cut-off (promedio + 3DS): 710.9 ng/mLl

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

ng

/mL

N HC HNC

(p<0.00001)sVCAM-1

0

20

40

60

80

100

120

140

ng

/mL

HC HNCN

(p<0.00001)

cut-off (promedio + 3DS): 89.1 ng/mL

Palomo I., Marín P., Alarcón M., GubelinG., Villambre X., Mora E., Icaza G.Patients with essential hypertension present higher levels of sE-selectin and sVCAM-1 than normotensive volunteers. Clin Exp Hypertens. 2003 Nov;25(8):517-23.

sE-Selectina

Correlaciones entre las presiones sistólica y diastólica, y los niveles de sE-Selectina y sVCAM-1.

ECV y aterosclerosis: componente microinflamatorio A menudo se presenta leve aumento de marcadores de inflamación.

PCR, Fibrinógeno

Proceso inflamatorio es complejo: Coagulación, Fibrinolisis, activación del Complemento, antioxidación, respuesta inmune y regulación hormonal (eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal).

Variaciones genéticas pueden influir en la respuesta inflamatoria.Relación entre Inflamación, SM y aterosclerosis en compleja.PCR: marcada relación con ECVObesidad visceral ejerce influencia sobre el estado inflamatorio.

Fármacos que modifican aterosclerosis, en parte es por efecto sobre inflamación (ej. Estatinas)

c) Estado proinflamatorio

Estudio con PIFRECV (2005)(Comisión)

Temas a desarrollar (Comisión y encargados de líneas de investigación)

• FONIS*• FONDECYT*

• Servicio de Salud

* 2005 Presentar proyectos

Después de estudio basal (PIFRECV)DemográficosPerfil lipídicoGlicemia(Guardar DNA, suero, plasma)

Fondecyt, Fonis, FNDR, S. Salud…..

• SM• Normales• ¿Estadios intermedios (alteraciones aisladas)?

Estudiar en dichos grupos:- Factores procoagulantes (I, VII, …)- Anticoagulantes naturales- Estudios de Hemostasia primaria- PAI-1*- MAC solubles*- Micropartículas plaq, plaq-leuc, - Polimorfismos: FV Leiden,….

* Ensayos: mRNA, Factores de transcripción.

- Intervención (ejercicio, dieta,….)- Seguimiento (ECV)

Productos bioactivos (Programa de Investigación)

¿Disminución de PAI-1?

¿Otros efectos?Anticoagulante?Antiagregante plaquetario?

Vino y anti-Trombogénesis (Centro tecnológico: CTVV)

Efecto de diferentes cepas (tipos y conc. flavonoides) sobre:- La hemostasia- Oxidación de LDL, ….