licenciatura en terapia fÍsica cuatrimestre 10
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UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE SINALOA
LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA
CUATRIMESTRE 10
GRUPO 10-2 TF
TURNO MATUTINO
ACTIVIDAD: MEMORIA DE ESTADÍAS
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
ALUMNO: JORGE AURELIANO ESCÁRZAGA NAVIDAD
MATRICULA: 2016030603
MAZATLÁN, SINALOA, DICIEMBRE DE 2019.
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Contenido CAPITULO 1: PRESENTACIÓN DEL SITIO DE PRACTICAS. ................................................................................. 3
1.2 ANTECEDENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN ...................................................... 3
Historia .................................................................................................................................................... 3
Misión: ..................................................................................................................................................... 4
Visión: ...................................................................................................................................................... 4
Objetivos .................................................................................................................................................. 4
1.1 DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO.................................................................................................... 5
1.2 INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL ............................................. 8
CAPITULO 2 PRESENTACIÓN DE LA CASUÍSTICA .............................................................................................. 9
2.1 PATOLOGÍAS DE MAYOR INCIDENCIA ................................................................................................... 9
CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO (CIE-10 M75.0) ............................................................................. 9
GONARTROSIS (CIE-10 M17) ................................................................................................................. 12
LUMBAGO (CIE-10 M545) ...................................................................................................................... 14
SX DEL MANGUITO ROTATORIO (CIE-10 M75.1) ................................................................................... 17
ESGUINCE DE TOBILLO (CIE-10 S93.4) ................................................................................................... 20
2.2 BIOESTADÍSTICA DE LAS PATOLOGÍAS TRATADAS ............................................................................... 23
CAPITULO 3: TRATAMIENTOS APLICADOS .................................................................................................... 26
3.1 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................................... 26
TRATAMIENTO PARA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO ................................................................. 26
TRATAMIENTO PARA GONARTROSIS ..................................................................................................... 27
TRATAMIENTO PARA LUMBAGO ........................................................................................................... 28
TRATAMIENTO PARA SX DEL MANGUITO ROTATORIO ......................................................................... 28
TRATAMIENTO PARA ESGUINCE DE TOBILLO ........................................................................................ 29
3.2 PRONÓSTICOS Y RESULTADOS............................................................................................................. 30
Capsulitis adhesiva ................................................................................................................................ 30
Gonartrosis ............................................................................................................................................ 31
Lumbago ................................................................................................................................................ 31
Sx del manguito rotatorio ...................................................................................................................... 32
Esguince de tobillo ................................................................................................................................. 32
CAPITULO 4: CONCLUSIONES Y RETROALIMENTACIÓN ................................................................................ 32
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................ 34
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CAPITULO 1: PRESENTACIÓN DEL SITIO DE PRACTICAS.
1.2 ANTECEDENTES DE LA CREACIÓN E HISTORIA DE LA INSTITUCIÓN
Historia
En 1993 estando como director de la coordinación universitaria del hospital civil de la Universidad
Autónoma de Sinaloa el Dr. Alberto Quintero Pérez y Subdirector el Dr. Eusebio Terán Soto, se
planea una junta en una reunión con el Dr. Juan Lauro Martínez Barrera, médico especialista en
medicina del deporte el proyecto de la creación de una área médica el deporte y rehabilitación
física, que pudiera dar una atención especializada a todas las personas que realizaban ejercicio
físico o deporte y que requerían de esta atención a la lesiones presentadas, así como también a
las personas que sufrían de algún accidente de trabajo o lesión neurológica.
Se plantea la justificación de esta área por el aumento de la práctica de actividad física y deporte
en nuestro estado y por ende las lesiones que aparecen como un riesgo y los programas que se
deberán establecer de actividad física en las personas con enfermedades crónicas. Este servicio se
aprobó en febrero de 1995, con la condición de valorar sus resultados para decidir su seguimiento.
La primera atención de medina del deporte y rehabilitación física se inició en un consultorio amplio
que estaba a espalda de la dirección de coordinación universitaria (actualmente área de
ginecología) donde se tenía un escritorio, una silla, 3 camas para rehabilitación, una lámpara
infrarroja, un ultrasonido y una diatermia de tambor. Para poder apoyar la rehabilitación física se
capacito a la enfermera Verónica Mercado Heras, que fue la primera que aplico terapia física en
este departamento, con la que se inició el éxito de este servicio por la gran dedicación y entrega
que realizo para aprender y aplicar en forma profesional las indicaciones que se le realizaban.
También fueron parte del crecimiento de este servicio las enfermeras María Teresa Ayala Aguirre
quien estuvo en el turno vespertino y la enfermera Cecilia Ramona Santos Almada y Nadia Dolores
Quintero Soto fueron parte de esta área.
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El 1997 se aprueba la contratación justificada por la Coordinación Universitaria de 2 terapistas
físicos para dar una mejor calidad de atención, y así dar crecimiento al esquipo de trabajo.
Para el año 200 se acondiciono un área un área grande con equipo moderno en lo que era el área
de pabellón de traumatología de terapia física en el hospital civil de Culiacán donde se incluyó un
tercer terapista y en el 2008 nuestro servicio deja de formar parte de la coordinación universitaria
de las UAS y queda toda la responsabilidad en manos del hospital civil del Culiacán.
Misión:
Otorgar servicio de calidad para la prevención y rehabilitación de pacientes que acuden al Hospital
Civil de Culiacán, logrando con ellos mejorar la calidad de vida y prevención de discapacidad de las
personas; con un carácter integral, que incluye los aspectos físicos, psicológico, social, y
ocupacional, de cada paciente.
Visión:
La Unidad de Medicina del Deporte y Rehabilitación Física del Hospital Civil de Culiacán otorgar
servicios de atención médica y de terapia física de excelencia, llevándola a ser referencia obligada
en el estado de Sinaloa. El aspecto más importante de nuestro trabajo está constituido por la
satisfacción del usuario y su integración a la vida social y productiva.
Objetivos
General:
Lograr ser centro de referencia estatal en la atención de prevención de enfermedades crónicas a
través del ejercicio físico, programas de ejercicios físicos a los pacientes sedentarios, atención de
las lesiones neuromusculoesqueléticas ocasionadas por accidentes de trabajo, lesiones deportivas
y enfermedades diversas.
Específicos:
1. Otorgar atención medica de calidad mediante la valoración clínica integral, un diagnostico
oportuno y un tratamiento eficaz.
2. Impulsar y fortalecer el desarrollo de programas de prevención de enfermedades crónicas
y de atención a la discapacidad.
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3. Reducir la morbi-mortalidad de enfermedades crónicas, incidencia de lesiones del deporte
y discapacidad, apoyar la rehabilitación medica de las personas con discapacidad, disminuir
sus desventajas, mejorar su funcionamiento y facilitar su incorporación a la visa social y
productiva.
4. Lograr ser un servicio autosuficiente y en crecimiento continuo, en cuanto a recursos
humanos, materiales y avances tecnológico se refiere.
5. Mejorar la calidad de la unidad de Medicina del Deporte y rehabilitación física mediante la
educación médica continua para mantener al equipo de trabajo actualizado en las últimas
tendencias de prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas, lesiones del deporte
y patologías que involucran al mismo.
1.1 DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
La administración de la clínica maneja dos horarios de
atención a pacientes, matutino y vespertino contando con
un equipo de trabajo por turno comandados por dos
terapeutas físicos titulares respectivamente y por el Dr.
Juan Lauro Martínez Barreda, jefe de medicina del
deporte y rehabilitación física.
El área de rehabilitación y terapia física del Hospital Civil de Culiacán, se ubica en uno de los
costados del Hospital, a lado del área de urgencias, sobre la avenida Álvaro Obregón.
Es una clínica pequeña, pero con los
espacios bien aprovechados.
Tiene acceso directo a calle con rampa y en
primera instancia cuenta con área de
recepción y espera en la cual los pacientes y
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familiares con previa cita esperan a ser llamados para evaluación con el médico o recibir atención
por parte del equipo de fisioterapia.
Después de la recepción se encuentra el consultorio médico en el cual los pacientes son valorados
y así ser programados a terapia física u otra área dentro del hospital civil según sea su estado.
El consultorio cuenta con equipo de oficina, camilla, electrocardiograma, negatoscopio, equipo
diverso para chequeo de signos vitales, entre otros.
La clínica cuenta con seis cubículos en los cuales se encuentran los equipos de electroterapia,
ultrasonidos, diatermia, laser, infrarrojos y fluidoterapia.
cuatro cubículos cuentan con combos de electroterapia y ultrasonidos,
dispensador de toallas desechables, una camilla, banco de uno o dos
peldaños, sillas y bancos para apoyar los brazos o piernas.
Otro cuenta con un aparato de diatermia, lampara infrarroja, laser
además de una camilla, banco de 1 o 2 peldaños, silla y banco reposa
pies o brazos.
Y por el ultimo en el cubículo restante encontramos la máquina de
fluidoterapia, sillas y algunos lockers donde se guardan insumos como gel, almohadillas para
electrodos, cinta entre otros.
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En el pasillo de los cubículos hay una mesa grande la cual se utiliza para tener algún material a la
mano como correas para fijar electrodos, gel para
manos, y las carpetas donde se pueden checar las
citas y alguna información de los pacientes.
Al fondo de la clínica se encuentra un compresero
frio y otro caliente, porta garrafón, mueble para
toallas, 2 baños y una pequeña bodega donde hay equipo de limpieza, toallas, sabanas y batas.
Por último, está el área de gimnasio el cual esta equipados con dos camillas, 2 bancos de peldaño,
sillas, bancos reposa pies
o manos, parafinero,
timón, banda sin fin,
bicicleta estática, barras
paralelas, espejo, mesa
de fortalecimiento para
manos, además de
equipo variado como
toallas, ligas de resistencia, pelotas, balancines, polainas, bastones, canicas, ganchos, y rodillos.
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1.2 INSPECCIÓN DE LAS CONDICIONES ERGONÓMICAS DEL ÁREA LABORAL
La clínica cuenta con condiciones generales buenas, no obstante, hay detalles en los cuales se
puede trabajar para ofrecer un mejor servicio y mejorar las condiciones de trabajo.
El acceso principal de los pacientes es muy conveniente, aunque este no cuente con
estacionamiento, la rampa es larga lo cual permite a los vehículos parar por un momento y así
acercar a la persona a la puerta principal.
No hay escalones en la entrada ni en otra área dentro de la clínica además que la rampa cuenta
con una inclinación moderada.
La primera puerta es bastante ancha permitiendo el paso del paciente junto a su acompañante en
caso de que este lo requiera, no es lo mismo con la segunda puerta la cual se encuentra en
recepción; aquí las dimensiones no son las idóneas para el paso de dos personas a la vez por lo
cual la persona que necesita ayuda en el traslado debe ser asistida de frente a ella.
El traslado de los pacientes en general se presenta de buena manera además que el personal está
capacitado para ello.
Otro punto importante es que las instalaciones no cuentan con una señalización eficaz que indique
la salida, y el camino hacia los sanitarios, en muchas ocasiones los pacientes al terminar su sesión
se pierden.
Dentro del equipo de la clínica no se encuentran sillas con altura regulable ni camillas por lo cual
no es de lo más cómodo para algunos pacientes, además que el terapeuta debe buscar la mejor
posición para solventar de la mejor manera posible esta situación.
Hablando de los accesorios de las camillas la clínica no tiene almohadillas, rodillos, y demás por lo
cual se opta por la utilización de toallas.
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CAPITULO 2 PRESENTACIÓN DE LA CASUÍSTICA
2.1 PATOLOGÍAS DE MAYOR INCIDENCIA
CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO (CIE-10 M75.0)
La capsulitis adhesiva es definida como restricción espontánea y progresiva de la movilidad pasiva
de la articulación glenohumeral, especialmente de la rotación externa, que se acompaña de dolor
y discapacidad. Representa una de las causas comunes de dolor, puede afectar entre 2 y 5% de la
población en general y se ha reportado una incidencia de 2.4/1,000 por año. Es más común en
mujeres y se presenta entre los 40 y 70 años. La capsulitis adhesiva fue nombrada “periartritis
escapulohumeral” en 1872 por Duplay, y englobaba un espectro heterogéneo de enfermedades
del hombro que presentaban rigidez y dolor. El primero en usar el término “hombro congelado”
fue Codman en 1934, quien describió un cuadro de dolor difuso e insidioso en el área del músculo
deltoides, con incapacidad para dormir sobre el lado afectado y restricción de la movilidad. Tanto
Codman como otros autores han coincidido en que esta entidad, de etiología desconocida, es difícil
de definir y tratar. En 1945, Neviaser detalló cambios inflamatorios crónicos y fibrosis en la cápsula
articular, con adherencia a la cabeza humeral; denominó “capsulitis adhesiva” a la obliteración del
receso axilar y disminución de volumen de la articulación glenohumeral vistos mediante
artrografía. Otros términos usados para catalogar esta condición son “capsulitis retráctil”,
“periartritis del hombro”, “rigidez dolorosa del hombro” y “hombro congelado”.
ETIOLOGÍA
Se han descrito varios factores predisponentes de la capsulitis adhesiva, de los cuales la diabetes
y enfermedades tiroideas (especialmente hipotiroidismo) son los más importantes. Otros factores
predisponentes son padecimientos autoinmunes, nefrolitiasis, infarto agudo de miocardio,
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enfermedad cerebrovascular, cáncer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Dupuytren,
tabaquismo e inmovilización prolongada.
PATOGÉNESIS
De Palma describió la inactividad muscular como causa principal del hombro congelado. Las causas
de falta de movilidad escapulohumeral incluyen tenosinovitis bicipital, tendinitis calcárea,
contusiones o fracturas, cicatrices capsulares secundarias a lesiones o procedimientos quirúrgicos.
La inactividad produce atrofia muscular, seguida de disminución en la circulación linfática y
venosa; estos cambios generan procesos metabólicos más lentos, saturación de exudados y
depósitos de fibrina que, finalmente, producen adherencias.
La capsulitis adhesiva se clasifica en primaria (en los casos en los que no existe una condición
sistémica que explique la pérdida de la movilidad del hombro) o secundaria (si existen factores
predisponentes, como lesiones de tejidos blandos, fracturas, artritis, lesión de la motoneurona
superior o eventos cardiovasculares con secuelas, entre otros). Aproximadamente 50% de los
individuos con rigidez de hombro tienen capsulitis adhesiva primaria. Bennett y sus colaboradores
consideran que la capsulitis adhesiva verdadera consiste en la pérdida primaria de la movilidad
pasiva del hombro. Itoi y su grupo dividen a la capsulitis adhesiva secundaria, según sus causas, en
cuatro grupos: intraarticular (lesiones condrales, labrales, cuerpos libres), capsular (contracturas
posteriores a inmovilización o cirugía), extraarticular (contracturas musculares o cutáneas,
osificación heterotópica) y neurológica.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Se han identificado varias estructuras anatómicas que parecen estar implicadas en el
desencadenamiento de la capsulitis adhesiva: la bursa subacromial, la cápsula articular, el
intervalo rotador, la porción larga de bíceps y el ligamento coracoacromial. Sobre estas estructuras
se han demostrado procesos inflamatorios o cicatriciales, y se han identificado marcadores de
inflamación y fibrosis:
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• engrosamiento y fibrosis del intervalo rotador
• obliteración y fibrosis del receso subescapular (espacio entre el bíceps y el subescapular)
neovascularización
• incremento de las concentraciones de citoquinas
• contracción de la cápsula anterior e inferior (receso axilar)
• reducción del volumen capsular
• contracción y fibrosis del ligamento coracohumeral
• proliferación de fibroblastos y miofibroblastos
• presencia de proteínas contráctiles.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existen tres fases o estados de la capsulitis adhesiva. En la primera fase, o fase dolorosa, los
enfermos manifiestan dolor difuso, insidioso y progresivo, localizado en la región lateral del
hombro. Frecuentemente, se quejan de dolor nocturno que se exacerba al acostarse sobre el lado
afectado. El examen físico demuestra dolor con todos los arcos de movilidad. Esta fase tiene una
duración promedio de entre dos y nueve meses. La segunda fase se caracteriza por rigidez y
limitación de la movilidad. Los sujetos se quejan de restricción para realizar las actividades de la
vida diaria; aunque el dolor está presente, es de menor intensidad. Al examen físico, es evidente
la limitación en abducción y rotaciones; hay atrofia muscular por desuso. Esta fase tiene una
duración promedio de entre cuatro y doce meses. La tercera fase o fase de recuperación, conocida
como fase descongelante (o thawing phase en inglés), consiste en mejoría progresiva del dolor y
la movilidad. La duración promedio es de seis a nueve meses. La historia natural de la enfermedad
puede tener una duración promedio de 24-30 meses y se considera una entidad autolimitante. Sin
embargo, un número significativo de personas persiste con rigidez residual después de este
tiempo. No es infrecuente que el paciente desarrolle capsulitis del hombro contralateral una vez
que ha mejorado el hombro afectado.
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GONARTROSIS (CIE-10 M17)
Enfermedad derivada de la actividad de factores biológicos y mecánicos que desestabilizan los
procesos interrelacionados de degradación y formación del cartílago articular y del hueso
subcondral, y que finalmente afectan a todos los tejidos de la articulación. Se caracteriza
principalmente por dolor articular, limitación de la movilidad articular, crujidos y lesiones
inflamatorias secundarias (p. ej. derrame articular) de diversa gravedad, sin síntomas
sistémicos. Formas: primaria (frecuente, de causa desconocida) y secundaria (daños estructurales
locales y anomalías anatómicas de las articulaciones o por enfermedades sistémicas).
ETIOLOGÍA
Causas de artrosis secundaria
1) lesiones articulares agudas y crónicas
2) congénitas y adquiridas, p. ej. necrosis aséptica juvenil de la cabeza femoral (enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes), displasia congénita de cadera, epifisiólisis, dismetría de miembros inferiores,
deformidad en valgo o varo, síndrome de hiperlaxitud articular, osteocondrodisplasias
3) metabólicas: ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher
4) endocrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes, obesidad, hipotiroidismo
5) enfermedades por depósito de sales de calcio: condrocalcinosis, artropatía por apatita
6) otras enfermedades osteoarticulares: fracturas, necrosis aséptica, infección, gota, AR y otras
enfermedades inflamatorias, enfermedad de Paget, osteopetrosis, osteocondritis disecante
7) neurodistrofias osteoarticulares: enfermedad articular neuropática de Charcot
8) otras: síndrome de descompresión (enfermedad de los buzos), hemoglobinopatías, enfermedad
Kashin-Beck, enfermedad de Mseleni.
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Factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, sobrepeso y obesidad (sobre todo para las
articulaciones de rodilla), mutaciones genéticas (p. ej. gen del colágeno tipo II), factores mecánicos
(trabajo que requiere flexión frecuente de las rodillas, deportes competitivos, debilidad de los
músculos periarticulares, lesiones previas, sedentarismo, jogging intensivo), alteraciones de la
propiocepción.
La hiperostosis esquelética generalizada (difusa) idiopática es una forma especial en la que la
actividad osteoblástica domina fuertemente sobre los procesos destructivos. Se distingue la forma
localizada (p. ej. limitada a la columna vertebral) y la forma generalizada (afecta a muchas
articulaciones).
PATOGÉNESIS
La enfermedad se desarrolla lentamente, por lo general con períodos de exacerbaciones
y remisiones. Progresa independientemente del tratamiento, sin remitir, si bien el tratamiento
puede influir favorablemente en el curso de la enfermedad. El grado de incapacidad depende de
la localización y la gravedad de los cambios.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
El cuadro clínico suele estar dominado por uno de los tipos de cambios patológicos, con mayor
frecuencia cambios en el cartílago y/o formación o destrucción del tejido óseo, con menor
frecuencia inflamación.
1) Limitación de la movilidad articular, con atrofia secundaria de los músculos circundantes.
2) Engrosamiento y deformidad de contornos óseos de articulaciones, derrame articular.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El dolor es notable en la articulación y parte superior de la pierna. Generalmente es más doloroso
bajar las escaleras que subir. El movimiento lateral de la rótula presionada contra fémur
generalmente causa dolor. Los movimientos de flexión y extensión pueden causar crujidos
palpables. El eje de la extremidad casi siempre está deteriorado: es más común el varo que el
valgo. A menudo hay derrame articular, a veces también quistes en la fosa poplítea (quiste de
Baker). Los contornos de la rodilla se engruesan y deforman. A menudo se produce debilidad
secundaria muscular y atrofia del cuádriceps, entesopatías de ligamentos colaterales, inserciones
de flexores y bursitis de la pata de ganso, lo que también causa dolor. En casos avanzados se
produce contractura de la rodilla en flexión. Según la localización de los cambios destructivos del
cartílago articular se distinguen las formas: medial (la más común, coexiste con rodilla en varo);
lateral (rara, coexiste con rodilla en valgo) y femororrotuliano (conflicto femoropatelar).
LUMBAGO (CIE-10 M545)
El dolor lumbar se define como un síndrome musculoesquelético o conjunto de síntomas cuyo
principal síntoma es la presencia de dolor focalizado en el segmento final de la columna vertebral
(zona lumbar), en el área comprendida entre la reja costal inferior y la región sacra, y que en
ocasiones puede comprometer la región glútea, provocando disminución funcional. Al igual que
otras enfermedades reumáticas, el diagnóstico de la lumbalgia no ofrece dificultad debido a que
los síntomas de la enfermedad son muy claros.
El dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su
intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento
y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado.
El 80% de la población presentará un dolor lumbar en algún momento de su vida.
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ETIOLOGÍA
Puede presentarse en forma de dolor agudo, debido principalmente a lesiones infecciosas,
traumáticas, a esfuerzos leves o moderados, etc., o en forma de dolor crónico, de naturaleza más
compleja, de más larga duración (a partir de 3 meses) o que persiste una vez resuelta la lesión
(Penzo, 1989). Una de las principales diferencias entre la lumbalgia crónica y la aguda, radica en
que en la primera los factores cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales adquieren
una especial importancia en el mantenimiento del dolor.
Atendiendo a factores etiológicos, la causa específica
de la mayoría de los dolores lumbares tanto agudos
como crónicos son las alteraciones de las diferentes
estructuras que forman la columna vertebral, como
ligamentos, músculos, discos vertebrales y vértebras
que puede deberse a múltiples factores como:
traumatismos, un esfuerzo excesivo, una mala
postura, debilitamiento muscular o sobrecarga
mecánica entre otros. Sin embargo, el dato más
destacable en cuanto a su etiología es que el 85% de
los casos de dolor lumbar se atribuye a una causa
inespecífica (Moix, Cano y Grupo español de Trabajo
del Programa COSTB13 , 2006).
Entre los factores sociales podríamos destacar, como
una de las principales causas, las condiciones laborales
desfavorables que conllevan un importante número
de elementos reseñables (posturales, movimientos o
esfuerzos).
Los factores psicológicos, teniendo en cuenta que el dolor es un fenómeno de naturaleza compleja,
vinculado a sensaciones aversivas y experiencias afectivas donde también los cambios
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conductuales, los reajustes en motivación, los estados emocionales y las cogniciones van a jugar
un papel destacado, tanto en la percepción como en el afrontamiento del dolor.
PATOGÉNESIS
El dolor lumbar sigue un patrón de curso episódico marcado por periodos de remisión y
exacerbación. Por ello, su recuperación o mantenimiento y cronificación no sólo van a depender
de factores físicos sino especialmente de factores psicológicos. Sólo entre un 5 y un 20 por ciento
de las lumbalgias se cronifican.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Estos van a ser diversos, según la etiología de la lumbalgia puede presentarse: inflamación,
tumoraciones, osteofitos, alteraciones estructurales, alteraciones hematológicas, alteraciones
hormonales, estenosis de canal, tratarnos del metabolismo ósea entre otros.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La inespecificidad de los síntomas hace necesaria una anamnesis cuidadosa y una exploración física
minuciosa que nos orienten hacia el diagnóstico, pues basándonos en estos datos podemos
clasificar al paciente en grandes grupos sindrómicos que nos orientarán hacia su etiopatogenia. En
función de los síntomas podemos clasificar a los pacientes en tres grupos, pacientes con: 1)
Síntomas lumbares no específicos. 2) Dolor irradiado. 3) Síntomas de alarma. Es importante valorar
el tipo y características del dolor, en orden a poder clasificarlo adecuadamente. Los tipos de dolor
son dolor mecánico, dolor irradiado, dolor no mecánico y dolor miofascial lumbar.
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SX DEL MANGUITO ROTATORIO (CIE-10 M75.1)
El hombro es una estructura compleja conformada por la parte proximal del húmero, la clavícula,
la escápula, y las uniones de estos huesos con el esternón, la caja torácica, y tejidos blandos. Está
constituido por varias
articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica, las cuales
trabajan juntas a un ritmo sincrónico, para permitir el movimiento.
Esta complejidad le confiere la característica de ser una de las articulaciones más móviles del
cuerpo, por lo tanto, un sitio de múltiples lesiones y patologías inflamatorias, traumáticas, así
como degenerativas
La enfermedad del MR supone un espectro continuo desde el pinzamiento leve, pasando por la
ruptura parcial, la ruptura completa, la ruptura masiva, y finalmente la artropatía del
manguito rotador.
ETIOLOGÍA
La etiología de la ruptura del MR clásicamente ha sido relacionada a factores extrínsecos, como
variaciones del arco coracoacromial y la forma del acromio. Actualmente la etiología es más
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compleja siendo lo más importante los factores intrínsecos, entre ellos parece ser la degeneración
por envejecimiento el más importante, encontrándose un descenso del flujo sanguíneo del tendón
del MSE con la edad.
Según el mecanismo de lesión se puede clasificar en:
Por compresión primaria: Efecto combinado de la compresión extrínseca del
arco coracoacromial y la degeneración tendinosa por envejecimiento. Es más frecuente en
mayores de 40 años.
Por compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral anterior; se presenta en
gente joven. Por tensión: Por microtraumatismos repetidos durante la fase de desaceleración,
que produce una sobrecarga excéntrica en el manguito. Aparecen desgarros en la cara inferior del
manguito y lesiones del complejo rodete-inserción del bíceps. Se puede presentar en personas que
practican deportes o trabajos con movimiento del brazo por encima de la cabeza. Por
traumatismos agudos: Posterior a traumatismos de alta energía o en deportes de contacto. El
mecanismo más frecuente es la aducción forzada y la abducción activa contra resistencia.
PATOGÉNESIS
En los primeros estadios de la lesión del manguito rotador comprende una inflamación del
tendón o tendinitis de hombro, sobre todo del tendón supraespinoso. Esta inflamación puede
acompañarse también de la llamada bursitis subacromial (la “almohadilla” que permite el
deslizamiento del tendón supraespinoso).
Si no se logra resolver la fase de inflamación de los tendones, la lesión del manguito rotador puede
empeorar. La presencia de una tendinitis de hombro mantenida en el tiempo provocará
un desgaste del tendón o tendinosis. La tendinosis de hombro debilitará el tendón, agravará el
“desgaste” y podrá derivar en una inflamación crónica.
La persistencia en la fase de tendinosis de la lesión del manguito rotador, sin un tratamiento
específico, puede provocar una rotura del manguito rotador o una rotura del tendón. Si se llega a
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sufrir una rotura del tendón supraespinoso sobre todo (parcial o total), el tratamiento más
efectivo es la cirugía. Ante una rotura del tendón, la cirugía del manguito rotador debe realizarse
cuanto antes. Si no se interviene quirúrgicamente, el “agujero” del tendón se hará cada vez más
grande y pasará a ser irreparable.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
La degeneración del tendón por envejecimiento se manifiesta con cambios en la disposición
celular, depósitos de calcio, engrosamientos fibrinoides, degeneración grasa y desgarros. Las fibras
profundas y anteriores del manguito cerca de su inserción en la tuberosidad mayor del húmero,
son las más vulnerables al desgarro y las menos vascularizadas.
En desgarros de espesor parcial el dolor provoca una inhibición refleja de la acción muscular, que,
asociada a una pérdida de fuerza muscular, desencadena que el músculo pierda equilibrio y
estabilidad, aumente la concentración de cargas en los márgenes sanos circundantes de la ruptura,
y progresivamente evolucione a una ruptura por sobreuso e hipoxia tisular, ampliando los
márgenes y estableciendo un círculo vicioso patológico.
Con la degeneración progresiva, la cabeza humeral se desplaza hacia arriba imponiendo una mayor
carga al tendón bicipital, se produce una mayor abrasión con el movimiento, aumenta más la
degeneración, aparecen osteofitos y erosión de la porción superior de la cavidad glenoidea lo cual
tiende a la subluxación superior, generando lesiones en el cartílago articular
humeral (artropatía por desgarro del manguito).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes suelen consultar por dolor insidioso de hombro, empeora con los movimientos del
brazo por encima de la cabeza, es frecuente la sintomatología nocturna, dolor en la región
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deltoidea, debilidad muscular, y diferencias entre los arcos de movimiento activo y pasivo. Si la
ruptura es traumática puede haber dolor agudo, debilidad y/o pérdida de movilidad.
Uno de los más comunes y evidentes síntomas de la lesión del manguito rotador es la aparición
de dolor de hombro. Este dolor puede presentarse de distintas formas y en diferentes fases de la
lesión. Veamos qué tipos de dolor pueden asociarse a esta tendinitis de hombro:
o Dolor sordo irradiado: Se trata de un dolor en el hombro, sordo e insidioso, que puede
irradiarse al codo (pero nunca llegar a la mano).
o Dolor nocturno: Un tipo de dolor que altera el sueño, particularmente al acostarse sobre el
hombro afectado. El dolor nocturno es un típico síntoma de la lesión del manguito rotador.
o Dolor al levantar el brazo: El dolor en el hombro dificulta/ limita las actividades en planos
elevados como peinarse, secarse pelo, levantar peso, tocarse la espalda….
o Pérdida de fuerza: En fases avanzadas, el dolor en el hombro puede estar acompañado de
debilidad en el brazo y pérdida de fuerza
ESGUINCE DE TOBILLO (CIE-10 S93.4)
Por esguince se entiende la distensión o rotura total o parcial de un ligamento que se produce
como consecuencia de la tracción o excesivo estiramiento del mismo. Es la lesión más frecuente
del aparato locomotor, aunque no se conoce con exactitud su frecuencia de presentación ya que
la mayoría de los pacientes con pequeños esguinces muchas veces no acuden a los servicios de
urgencia. Pese a esto el esguince de tobillo es la causa más frecuente de demanda asistencial en
un servicio de urgencias, llegando hasta el 10 % de todos los motivos. Suele ser una lesión
infravalorada tanto por el médico como por el propio paciente, y por tanto a veces se trata de
forma insuficiente, siendo motivo de lesiones residuales, tumefacciones crónicas e inestabilidad
articular.
21
ETIOLOGÍA
Normalmente el esguince de tobillo es una lesión que se produce de manera fortuita por un mal
movimiento o un accidente a la hora de hacer la pisada en el suelo. La esencia del esguince de
tobillo es el estiramiento del ligamento por encima de su límite de elasticidad, lo que provoca su
distensión, desgarro o rotura, según la violencia con la que se sobrepase ese límite.
Factores como un calzado inadecuado con suela alta o poco ajustado, terreno irregular, debilidad
de los grupos musculares protectores de la articulación o fatiga pueden propiciar la aparición del
esguince de tobillo.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
• Tradicionalmente han sido clasificados basados en signos clínicos y alteración funcional en tres
grados: Grado I: lesión parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitación leve (el
paciente puede caminar con apoyo total y dolor mínimo). Edema e inflamación leve, sin
inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad negativo) y las fibras ligamentosas
están distendidas pero intactas. Lesión microscópica.
• Grado II: Lesión incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Discapacidad
funcional moderada, equimosis leve-moderada, edema sobre las estructuras afectadas,
limitación parcial de la función y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o
camina). Inestabilidad leve o moderada al examen clínico de inestabilidad unilateral con datos
positivos leves. Algunas fibras están parcialmente desgarradas.
• Grado III: Lesión completa con pérdida de la integridad del ligamento, edema y equimosis
severa. Pérdida de función y movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse).
Inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad con datos positivos de moderado a
severo). Los ligamentos están completamente desgarrados y no son funcionales. Lesión total
de todos los fascículos (ruptura).
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
suelen ser inconfundibles, el propio movimiento de torcedura de tobillo al lesionarnos y la
posterior posición de dolor y protección son los primeros síntomas. A nivel de diagnóstico los
síntomas son:
• Dolor intenso de la articulación con la consecuente limitación funcional, no poder apoyar el
pie, andar o no poder hacer ligeros movimientos. A más grave la lesión más dolor e
imposibilidad funcional conllevará.
• Inflamación de la zona afectada: suele ser lo más llamativo de esta lesión. Tal hinchazón no
conlleva deformidad o desplazamiento de partes óseas de la articulación, es lo que diferencia
el esguince de una luxación o fractura.
• Aparición de hematomas: es menos frecuente, pero se suele dar en los casos en los que se
rompe algún vaso sanguíneo. Este hematoma puede desplazarse y extenderse a otras zonas
del pie a causa del movimiento de los efluidos de la lesión por el tejido conectivo. Por eso es
normal que el primer día el hematoma ocupe sólo la zona lesionada y a los 2-4 días se haya
extendido por parte del pie. También el color irá cambiando de morado a tonos más amarillos
y verdosos conforme el hematoma vaya desapareciendo.
• Calor local: la zona lesionada está caliente como consecuencia de la inflamación y la mayor
afluencia de sangre a la zona.
• Alteración de la sensibilidad localizada en la zona del ligamento lesionado.
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2.2 BIOESTADÍSTICA DE LAS PATOLOGÍAS TRATADAS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 60 a 70 70 a 80 80 a 90
Grupos de edad
Grupos de edad
Sexo
Femenino Masculino
24
0
2
4
6
8
10
12
14
Brazo Cabeza Codo Cuello Mano Espalda Hombro Muñeca Pie Pierna Rodilla Tobillo
Region Anatomica Afectada
Region Anatomica Afectada
0 5 10 15 20 25
Ama de casa
Deportista
Empleado
Empresario
Estudiante
Jubilado
Ocupaciones
Ocupaciones
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Px de primera vez vs recurrentes
Primera vez Recurrentes
26
CAPITULO 3: TRATAMIENTOS APLICADOS
3.1 JUSTIFICACIÓN
TRATAMIENTO PARA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO
• Ultrasonido 1hz continuo 1.2W/cm2.
• Corrientes Interferenciales 2p 100/150 5000Hz anteroposterior 20 min.
• Compresa húmedo caliente 20 min.
• Movilización pasiva hombro en decúbito supino sobre camilla flex/abd/add/ri/re.
• Estiramiento balístico en arco de movimiento reducido.
• Terapia manual movilización, clavícula y escapula.
• Tracciones.
• Masaje pectoral mayor y trapecio.
• Ejercicios pendulares de Codman. (Codman, Sperry y Chandler)
• Ejercicios de Bastón.
• Estiramientos. (Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby 2005)
• Ejercicios de fuerza para pectorales.
• Ejercicio en escalerilla de dedos.
• Ejercicios activos y activos resistidos de hombro . (Carrie M. & Lori Thein, 2006)
JUSTIFICACIÓN
En la capsulitis adhesiva principalmente se busca ganancias en el rango de movimiento, para poder
trabajar en los ejercicios terapéuticos es importante lograr una analgesia si aun existe dolor por
ello se aplican los diferentes recursos como el ultrasonido y electroterapia, de igual manera en
fases posteriores se puede utilizar electroterapia, pero con corrientes enfocadas a fortalecimiento.
La terapia manual y las diferentes movilizaciones nos ayudan a mejorar el rango de movimiento
de la articulación afectada, además que las tracciones y algunos ejercicios como los pendulares
permiten mejorar la lubricación mecánica y el aporte nutritivo en las zonas con hipo movilidad. El
masaje de igual manera es un recurso efectivo al liberar la musculatura acortada la cual puede
27
impedir la correcta biomecánica. El fortalecimiento que viene en fases posteriores le permite al
paciente volver a realizar los movimientos por su propia cuenta.
TRATAMIENTO PARA GONARTROSIS
• Corrientes Interferenciales 2p 80/150 5000Hz contralateral 20 min .
• Diatermia al 70% 10 mins.
• Movilidad pasiva de rodilla y tobillo.
• Ejercicios de Buerger Allen.
• Movilidad Activa de tobillo y rodilla.
• Terapia manual movilización de rotula.
• Tracciones.
• Estiramientos. (Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby 2005)
• Corrección de postura y marcha. (Perry & Burnfield, 2015)
• Recomendación sobre control de peso.
JUSTIFICACIÓN
El tratamiento fisioterapéutico en la gonartrosis es conservador según la gravedad del deterioro
de las estructuras no obstante es favorable en el control de síntomas y favorece la movilidad. En
pacientes preoperatorios permite reducir edemas y mejorar la circulación periférica de los
miembros inferiores. El tratamiento con corrientes interferenciales principalmente nos ayuda a
reducir el dolor y al control de edema. En pacientes tratados con diatermia, la reducción de
síntomas es evidente. Es importante la realización de movilización pasiva tanto como los ejercicios
de Buerger Allen y la movilidad activa ya que en pacientes con hipo movilidad mantenida permite
el desarrollo del correcto funcionamiento de la irrigación sanguínea en miembros inferiores,
además es favorable para aquellos pacientes que presentan edema.
La corrección de postura y marcha debe de darse en todos los casos ya que se adoptan diferentes
postural antiálgicas y patrones biomecánicos viciosos.
El sobrepeso es un factor importante, controlarlo nos permite liberar carga en las articulaciones.
28
TRATAMIENTO PARA LUMBAGO
• Ultrasonido 1hz continuo 1.2W/cm2.
• Corrientes Interferenciales 4p 1007150 4000Hz 20 min.
• Compresa húmedo caliente 20 mins
• Masaje lumbar.
• Ejercicios de Williams, Mckenzie, Klapp (Williams y Mckenzie) (Carrie, 2006)
• Estiramientos. (Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby 2005)
• Isométricos aductores, extensores.
• Planchas.
• Corrección de postura y marcha. (Perry & Burnfield, 2015)
JUSTIFICACIÓN
En primera instancia se tiene que controlar la sensación dolorosa, en ese aspecto los medios
físicos son de bastante ayuda, además que los ejercicios terapéuticos aplicados según la etiología
de la lumbalgia son muy favorables. En muchos casos de lumbalgia el dolor lumbar disminuye tan
solo con el masaje, ya que las malas posturas, estrés y otros factores acortan la musculatura, por
eso es importante las recomendaciones en corrección de postura y marcha personalizadas para
cada paciente. Una fase importante dentro del tratamiento es el fortalecimiento ya que algunos
pacientes desarrollan dolor lumbar por la insuficiente capacidad de la musculatura del núcleo para
realizar algunas actividades, además que nos permite prevenir futuras lumbalgias.
TRATAMIENTO PARA SX DEL MANGUITO ROTATORIO
• Ultrasonido 1hz continuo 1.2W/cm2
• Corrientes interferenciales 2p continuo 5Hz a 4000Hz 20 min
• Compresa húmedo caliente 20 min
• Diatermia al 70% 10 mins
• Masaje descontracturante.
• Movilizaciones pasivas en camilla.
29
• Estiramientos. (Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby 2005)
• Ejercicios de Bastón.
• Ejercicios pendulares de Codman. (Codman, Sperry y Chandler)
• Ejercicios Propioceptivos con pelota.
• Ejercicios activos y activos resistidos de hombro. (Carrie M. & Lori Thein, 2006)
• Ejercicios funcionales enfocados a actividad realizada. (En caso de ser deportista)
• Corrección de la biomecánica de los movimientos.
• Compresa helada después del ejercicio 15mins.
JUSTIFICACIÓN
En muchas ocasiones el motivo del dolor es alguna lesión de las estructuras blandas del hombro
por lo cual los medios físicos son de gran ayuda, tanto en analgesia como a incrementar el aporte
nutritivo a la estructura. En aquellos casos en los que el síndrome se desarrolla secundariamente
a una patología degenerativa, el uso de diatermia da buenos resultados disminuyendo la
sintomatología y permitiendo al paciente realizar ejercicios terapéuticos. En el trabajo en el
gimnasio se hace hincapié en la correcta realización de estiramientos tanto en la sesión de terapia
como antes y después de realizar actividad física en caso de ser deportista o permanecer inactivo
gran parte del día. Fortalecer es una parte primordial del tratamiento ya que ayuda a prevenir
futuras lesiones y a realizar de mejor manera las actividades de la vida diaria y deportivas.
TRATAMIENTO PARA ESGUINCE DE TOBILLO
• Ultrasonido 1hz continuo 1.2W/cm2
• Corrientes interferenciales 2p continuo 5Hz a 4000Hz 20 min
• Compresa húmedo caliente 20 mins
• Movilizaciones pasivas en camilla.
• Estiramientos. (Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby 2005)
• Ejercicios de Burger Allen.
• Ejercicios activos. (Carrie M. & Lori Thein, 2006)
• Ejercicios isométricos.
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• Cargas de peso.
• Equilibro en diferentes balancines.
• Ejercicios funcionales en balancín.
• Compresa helada después del ejercicio 15mins.
• Corrección de postura y marcha. (Perry & Burnfield, 2015)
JUSTIFICACIÓN La mayoría de los pacientes llegan a consulta unos días después de la lesión, después de que el
dolor no baja o que la inflamación persiste, el uso de los medios físicos permite tener control sobre
la sensación dolorosa y la disminución de la inflamación. La movilidad tanto pasiva como activa es
importante para no desarrollar sintomatología por hipo movilidad en la articulación además que
el bombeo mecánico producido por la movilización reduce edema y favorece la recuperación. En
etapas agudas donde el dolor aun no remite, se utiliza el fortalecimiento con ejercicios isométricos
los cuales nos permiten tener la musculatura activa sin comprometer estructuras ni incomodar al
paciente con sensaciones dolorosa. Las cargas de peso y ejercicios con balancín son métodos que
se utilizan para el fortalecimiento y propiocepción de la musculatura del tobillo haciendo uso del
equilibro como factor desencadénate para que os músculos se activen. En las últimas etapas del
tratamiento se realizan diversas correcciones posturales y de marcha según el paciente presente
anomalías, o marcha de protección.
3.2 PRONÓSTICOS Y RESULTADOS
Capsulitis adhesiva
Esta patología fue de las que mas pacientes recurrentes presento, ya que la programación de la
sesión de terapia se da por ciertos periodos por ejemplo 15 sesiones y después se hace una
revaloración para ver el avance de el paciente. Con el tratamiento aplicado en el primer grupo de
sesiones casi todos los pacientes ganaron un rango amplio de movimiento siendo la rotación
externa el movimiento con menos ganancia de todos. El proceso de fortalecimiento para que el
31
paciente realiza los movimientos por su mismo en el mayor rango posible es bastante lento y
muchas veces tedioso para los pacientes ya que las ganancias se ven de poco a poco. Hasta el
momento ninguno de los pacientes a tenido una recuperación mayor al 80% en la realización
autónoma de los distintos movimientos del hombro. Un punto importante es que algunos
pacientes han tenido terapia manual y otros no de la misma manera dando como resultado que
los primeros presentaron mejores ganancias en el arco de movimiento. La sensación dolorosa
desapareció en todos los pacientes en el primer grupo de sesiones.
Gonartrosis
En todos los pacientes la reducción de la sintomatología se dio en las primeras sesiones y aquellos
pacientes enviados por interconsulta para procedimiento quirúrgico para que tratáramos edema
se recuperaron en las primeras 7 sesiones. En su gran mayoría los pacientes mejoraron su
movilidad al tener controlada la sensación dolorosa y aumentando su circulación periférica. Las
estructuras dañadas por el estado degenerativo no sanaran con el tratamiento fisioterapéutico,
pero permite incorporarse en las actividades de la vida diaria al darse una disminución de la
sintomatología.
Lumbago
En muchos casos la sensación dolorosa desapareció en las primeras 3 sesiones y en otros los cuales
el dolor ya se había cronificado mejoro al paso de 15 sesiones permitiendo al paciente dejar de
hacer uso de fajas o en algunos casos bastón de igual manera los pacientes hicieron referencia de
incorporarse en la realización de diversas actividades que dejaron de hacer por que el dolor no se
los permitía. La mayoría de los casos de lumbago tratados fueron con un periodo de 15 sesiones y
no hubo recurrencia excepto en un caso en el cual el traumatólogo decidió seguir con otro periodo
de fisioterapia para aumentar el fortalecimiento del núcleo. En la mayoría de los casos el
pronóstico es favorable.
32
Sx del manguito rotatorio
En los casos de lesión de la musculatura del manguito rotador la sintomatología se redujo en las
primeras 5 sesiones, aquellos que presentaron artrosis necesitaron mas sesiones para reducir el
dolor y mejorar sus arcos de movilidad. En todos los casos la movilidad mejoro y en pacientes con
lesiones musculares y/o tendinosas la recuperación fue muy rápida pudiéndose incorporar a sus
actividades en un corto periodo de tiempo.
Pronostico favorable.
Esguince de tobillo
Esta patología cuenta con un pronostico muy bueno, ya que todos los pacientes presentaron una
reducción de los signos y síntomas en la primera semana de intervención fisioterapéutica.
Todos los pacientes se incorporaron a sus actividades de la vida diaria y/o deportivas.
CAPITULO 4: CONCLUSIONES Y RETROALIMENTACIÓN
El estar con el grupo de trabajo del área de rehabilitación y terapia física del Hospital Civil de
Culiacán fue una gran experiencia llena de aprendizaje, formación y experiencia.
El trato del personal fue excelente, son atentos y continuamente te apoyan con cualquier duda
que pudiese darse. El ambiente laboral es muy agradable, en ocasiones la carga de trabajo es alta
pero muy satisfactoria. Los titulares que se encuentran a cargo de los practicantes son atentos y
experimentados, siempre están abiertos a resolver dudas e inquietudes. El reglamento interno es
claro, principalmente llevar una relación de trabajo armoniosa y ofrecer el mejor servicio a los
pacientes. En cuestión del abordaje del paciente es totalmente personal, se te permite que lleves
el progreso y tratamiento del paciente además que si tienes aportaciones o te percatas que alguna
indicación no es adecuada los titulares permiten que hagas modificaciones en el tratamiento con
su supervisión. Como recomendación a futuras generaciones, no intimidarse, confiar en lo que
sabes, muchas personas me dijeron que cuando salieron de la escuela y llegaron a la clínica sentían
que no sabían nada y ese mismo fue mi caso, pero al pasar de los días te das cuenta que eso no es
cierto, que la formación que tuviste te preparo para entender los cambios fisiológicos por los
33
cuales está pasando el paciente y como ayudarlo a recobrar sus funciones. En el hospital te dan la
oportunidad de diagnosticar y aplicar pruebas y valoraciones, situación que no pasa en muchos
otros lados, por lo cual es una gran oportunidad para que ganes experiencia en el diagnostico de
las diferentes afecciones que los pacientes presentan. Otra recomendación es que no te acobardes
y no tengas miedo a tratar a un paciente ni a la cantidad de ellos, siempre tendrás la tutela de los
titulares y te ayudara a ganar aún más experiencia.
34
BIBLIOGRAFÍA
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https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.16.13.
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tratamiento. Recuperado 8 diciembre, 2019, de
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lesion-del-manguito-rotador/
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