UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA

Psicología Clínica

Técnicas Conductuales III

LIBRO TOC

Lester Flores 072-11-410

Katerin García Santandrea 072-11-10666

Mercy Rodríguez 072-11-5480

Grupo # 3

Guatemala 4 de junio de 2016

INTRODUCCION

En el presente trabajo intentaremos aproximarnos al TOC a partir del conocimiento que desde antiguo se tiene del mismo, atendiendo especialmente a su breve historia en la literatura científica psicopatológica. Buscamos aquellos aspectos específicos que nos acerquen a miradas ideográficas del trastorno, en otras palabras, atender por encima de todo a personas individuales, a toda su riqueza como individuos, considerando también el interés y la trayectoria profesional de quien ha realizado este trabajo, enmarcado principalmente en el ámbito aplicado de la psicología clínica, así mismo como también veremos las características básicas del TOC, su comorbilidad, criterios Diagnósticos de acuerdo al DSM V, y los diferentes tipos de tratamiento incluyendo los farmacológicos, bases terapéuticas y aplicaciones de las terapias.

INDICE

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Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………….. 2

Índice……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. 3

Historia del trastorno obsesivo compulsivo…………………………………………………………………………..…… 4

Definición, características básicas del TOC……………………………………………………………………………….… 6

Criterios diagnósticos DSM V…………………………………………………………………………………………………...... 9

Epidemiologia y variables sociodemográficas…………………………………………………………….……………. 11

Comorbilidad……………………………………………………………………………………………………………………...……. 14

Personalidad y TOC………………………………………………………………………………………………………………….… 16

Características clínicas……………………………………………………………………………………………………………..… 17

Tratamiento del TOC……………………………………………………………………………………………………………..….. 18

Experiencias tempranas……………………………………………………………………………………………..……………… 23

Aplicaciones de la terapia………………………………………………………………………………………….……………... 25

Bases terapéuticas…………………………………………………………………………………………………………………….. 30

Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………...…………… 33

Conclusiones……………………………………………………………………………………………………………….…………….. 34

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Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………...…. 35

MARCO TEORICO

1. Historia del Trastorno Obsesivo Compulsivo

El siglo XIX fue crucial para la evolución denominativa de los trastornos mentales tal y como los conocemos en la actualidad. A principios de este siglo los alienistas solo disponían de un conjunto de categorías morales determinadas por variables conductuales y principalmente sociales. Sin embargo, a lo largo del siglo XIX a partir de la observación y medición se llegaron a proponer ciertas reglas empíricas que justificaron la modificación de la denominación de los trastornos.

Según Berrios (1995) en casi todas las culturas y periodos históricos se han identificado formas obsesivas de conducta aun cuando el termino obsesión no adquirió su desarrollo hasta finales del siglo XIX.

Derivado de este desarrollo calificador, el estudio y consideración del TOC como una entidad nosológica, tal y como se identifica en la actualidad, se suele situar a finales del siglo XIX.

Fue Esquirol (1838) quien incorporó las manifestaciones obsesivas al estudio de la psicopatología. Inicialmente las clasificó como una forma de monomanía volitiva (o sin delirio), es decir, una actividad involuntaria en la que el sujeto se encuentra encadenado a unos actos que no provienen ni de su razón ni de su emoción y que son rechazados por su conciencia, mientras que su voluntad no los puede interrumpir. El concepto de monomanía fue bastante impopular en la psiquiatría de la época y pronto fue abandonado, produciéndose una especie de vació en la conceptualización del trastorno hasta que fue incorporado por Freud al amplio grupo de las neurosis.

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Así pues, en el siglo XIX, desde un punto de vista nosológico podríamos distinguir tres etapas: (a) como forma de locura o insania (monomanía), (b) periodo de transición después del rechazo del concepto de monomanía y (c) como neurosis, tras el surgimiento de los conceptos de psicosis y neurosis en la segunda mitad del siglo XIX.

Todas estas etapas se caracterizan por la propuesta unitaria del concepto, en la cual abundaría Legrand du Saulle (1875), el cual abordó el problema unificador del trastorno sobre la bases de sus observaciones clínicas y propuso un esquema de tres periodos, configurado cada uno por una agrupación de síntomas característicos.

En los años posteriores a la contribución de Legrand, no se cuestionó la posición unificadora de las obsesiones. Sin embargo, se derivaron una serie de debates relacionados en torno a si los trastornos obsesivos: (a) eran trastornos primarios del intelecto, las emociones o la voluntad; (b) eran la expresión de un trastorno de personalidad o una enfermedad en el sentido médico tradicional; (c) podían acompañar a trastornos psiquiátricos mayores, como la depresión o la “locura sistemática”; (d) eran debido a lesiones orgánicas cerebrales o eran puramente fenómenos psicológicos y (e) se podían desarrollar exclusivamente en presencia de neurastenia (diagnóstico popular de la época) o requerían un terreno psicológico más específico.

Estos debates se consolidaron en tres propuestas etiológicas sobre los Trastornos Obsesivos Compulsivos: propuestas intelectualistas (Griesinger, Westphal, Tuke, Magnan, Wernike), propuestas emocionales (Morel, Legrand du Saulle, Kraepelin, Freud, Bleuler) y propuestas volitivas (Esquirol, Ribot y Arnaud). Debates sobre la etiología, nosología o primacía de la emoción, entre otros, siguen vigentes en la actualidad (Berrios, 2006). Sin embargo, todas ellas se enfrentaron a la heterogeneidad sintomatológica encontrada en las manifestaciones del trastorno.

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1.1 Definición, características básicas del TOC

La condición clínica del Trastorno Obsesivo Compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones. Una obsesión es un pensamiento, idea o imagen recurrente y persistente que se experimenta de forma parásita y cuyo contenido suele ser indeseable y que produce angustia; en gran parte son involuntarias e irrumpen en el curso de la actividad del pensamiento. Suelen experimentarse, al menos al inicio, como invasoras y absurdas y el sujeto las vive como intrusas, aunque posteriormente se oponga a ellas. En ocasiones, van acompañadas de la necesidad de llevar a cabo alguna acción (una conducta u otro pensamiento) a la que llamamos ritual obsesivo o compulsión, el cual se realiza con la finalidad de reducir dicha angustia. La persona intenta, en principio, resistirse y luchar frente a ellas, algo que, en el mejor de los casos, sólo conseguirá parcialmente. Esta condición de alivio es temporal por lo que las compulsiones se repiten a menudo. Su ejecución sigue unas reglas, una planificación que casi nunca tiene una relación lógica con aquello que se pretende evitar. Las compulsiones también pueden producir interferencia y generan, aunque no siempre, resistencia.

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Estas conductas obsesivas llegan a invadir la conducta del sujeto produciendo un intenso malestar, convirtiéndose en un círculo vicioso entre la aparición del pensamiento obsesivo, la ansiedad que éste produce, el alivio que acontece tras efectuar el ritual y la aparición de nuevo de la idea obsesiva. A diferencia de otros trastornos del pensamiento, el paciente reconoce que las ideas parten de su interior y se mueve en una lucha angustiosa frente a sí mismo incapacitándole en mayor o menor medida para mantener una vida normal. Esto es, las ideas interfieren de forma significativa en áreas relativas a su vida personal, familiar, social, etc.

Así pues, las obsesiones y las compulsiones tienen ciertas características en común (Kaplan y Sadok, 1998): una idea o un impulso se introduce de forma persistente en la conciencia de la persona. Una sensación de temor ansioso acompaña a la manifestación central y, a menudo, lleva a la persona a tomar medidas en contra de la idea o impulso. Por definición, estos síntomas son egodistónicos, es decir, se experimentan como algo contrario a la experiencia mental de uno mismo. No obstante, a diferencia de las psicosis, la persona reconoce como irracional o absurda esta intromisión en su conciencia. Siguiendo a Kaplan, el enfermo obsesivo suele sentir un gran deseo de resistirse a las obsesiones y compulsiones. Sin embargo, aunque alrededor de un 80% de ellos cree que la compulsión es irracional, aproximadamente la mitad de los pacientes ofrecen una resistencia mínima a ejecutarla.

En ocasiones, las ideas obsesivas y los rituales que generan, adquieren proporciones de idea sobrevalorada, llegándose a creer que es “moralmente” correcto pensar o actuar de esa manera, lo cual les lleva a tomar decisiones en sus vidas que, en última instancia, les son altamente perjudiciales.

Los síntomas clínicos de la enfermedad obsesiva pueden ser muy diferentes, pudiéndose solapar y modificarse a lo largo del curso del trastorno. Como hemos observado, aun cuando la definición ha ido variando a través de la historia del trastorno, en los principales sistemas de clasificación de los trastornos mentales (OMS y APA) se sigue considerando como un trastorno unitario, tanto en las primeras formulaciones de los mismos como en las actuales.

En la CIE-10, el TOC se caracteriza esencialmente por la presencia de obsesiones o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son definidos como:

Ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos.

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Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. A su vez, los actos o rituales compulsivos son:

Formas de conducta estereotipada que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado a un nivel mínimo.

Las pautas para el diagnóstico señaladas anteriormente son:

Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:

(A) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios (B) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista (C) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteros (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido (D) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos

La CIE-10 conserva el concepto de neurosis e incluye el TOC dentro de la sección de trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes. Señala que casi siempre se acompaña de ansiedad y existe una estrecha relación entre los síntomas obsesivos y la depresión, coexistencia que puede dificultar el diagnóstico diferencial entre ambos trastornos.

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Criterios diagnósticos DSM V

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.

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2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.

2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del autismo).

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Especificar si: Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

Con poca introspección: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.

Especificar si:

El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics

Siguiendo esta revisión y centrándonos en los estudios de los grupos de Marks, de Foa y de Rachman, encontramos siete categorías o subtipos de TOC, no excluyentes entre ellos (cuestión muy importante y precursora de las propuestas dimensionales): (a) Obsesiones puras; (b) Compulsiones de limpieza/lavado; (c) Compulsiones de comprobación; (d) Compulsiones de repetición; (e) Compulsiones de orden; (f) Compulsiones de acumulación y (g) Lentitud. Más adelante nos detendremos sobre estas cuestiones, mientras que ahora continuaremos con aspectos más generales sobre la psicopatología del TOC.

1.2 Epidemiologia y variables sociodemográficas

Hasta los años ochenta el TOC fue considerado un trastorno infrecuente (Rasmussen y Eisen, 1992). Los estudios sobre prevalencia hasta esa fecha informan entre 0.5% y 4% de la población psiquiátrica (Pollitt, 1957; Rasmussen y Tsuang, 1986; Vallejo, 2006), aunque los clínicos intuían una mayor incidencia en la población general. Sin embargo, el carácter desagradable, absurdo e inaceptable de las obsesiones limita al paciente la búsqueda de ayuda, así como la alta comorbilidad del TOC con otros trastornos, especialmente con la depresión.

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A partir de la década de los ochenta, gracias a la mejora de los registros de casos psiquiátricos y a la creación de criterios diagnósticos unificados, fue posible la investigación de los trastornos mentales en la población general. El estudio epidemiológico ECA realizado en Estados Unidos durante seis meses (Myers, Weissman, Tischler, Holzer, Leaf, Ovaschel, Anthony, Boyd, Burke, Kramer, Stoltzman, 1984) confirmó estás hipótesis y aportó una prevalencia de entre 1.6% y 2.5% (Robins, Helzer, Weissman, Ovaschel, Gruenberg, Burke y Reiger, 1984), lo que situaba al TOC en cuarto lugar tras las fobias, el abuso de tóxicos y la depresión mayor (Karno, Golding, Sorenson, Burnham (1988). A pesar de las críticas metodológicas realizadas a este estudio, especialmente por haber utilizado entrevistadores inexpertos, estudios posteriores han aportado cifras similares (Bland, Newman y Orn, 1988), las cuales oscilan entre el 0.64% y el 1% de la población general, según estudios.

La forma de presentación del TOC en los niños es muy similar a la de los adultos, siendo los rituales de lavado, comprobación y orden los más frecuentes. Muchos niños no piden ayuda porque los síntomas pueden no ser egodistónicos. Suelen ser los padres quienes detectan el problema y acuden al especialista. Existe un número reducido de casos en que los síntomas están asociados a una infección por estreptococos a la que se ha venido en denominar PANDAS (de las siglas en inglés de Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated to Streptococcus).

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Otros estudios relacionados con la epidemiología y la clínica del TOC son los que aluden las variables estudiadas en torno al curso y pronóstico. En la mayoría de estudios consultados encontramos, aunque con diferente intensidad e interferencia, un curso crónico sin remisiones en una proporción que oscila entre el 50 y el 98% de los casos, de entre los que un 10-15% evolucionan hacía un gran deterioro (de Silva y Rachman, 1992; Rasmussen y Tsuang 1986; Rasmussen y Eisen, 1992). Otras variables epidemiológicas hacen referencia a factores de buen pronóstico, entre ellas, la personalidad, la adaptación previa al inicio del trastorno, la presencia de factores precipitantes, corto espacio de tiempo entre los primeros síntomas y la primera consulta, la ausencia de sintomatología en la infancia, el curso episódico y los síntomas leves o atípicos, con predominio de las obsesiones sobre las compulsiones (Goodwin, Guze y Robins, 1969). Sin embargo, la mayoría de los estudios no les atribuyen un peso específico a ninguno de los factores estudiados, de hecho, como explica Tallis (1995), las manifestaciones clínicas del TOC pueden variar a lo largo del proceso psicopatológico. Del mismo modo se ha informado la posibilidad de que algunos pacientes desarrollen a lo largo del tiempo una capacidad de adaptarse a vivir con sus síntomas y mantenerse en un grado subclínico, con relativa interferencia y malestar (Degonda, Wyss y Angst, 1993).

1.3 Comorbilidad

Tal y como comentamos anteriormente, la comorbilidad del TOC con otros trastornos es muy elevada y la podemos encontrar tanto a nivel de síntoma como a nivel de síndrome. Los datos obtenidos a partir del estudio del programa ECA acerca de la comorbilidad del TOC en población general (Karno, Golding, Sorenson, Burnham, 1988) señalaron la asociación frecuente con otros trastornos tales como los depresivos, los de ansiedad, fóbicos, esquizofrenia, abuso de alcohol, del control de impulsos, de la alimentación y el síndrome de Gilles de la Tourette.

Sin duda, la más estudiada ha sido la coexistencia de los trastornos obsesivos con los trastornos depresivos. Según Rasmussen y Eisen (1992) en dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de TOC se da también un diagnóstico de depresión mayor. Sin embargo, sólo en el 15% el episodio depresivo es primario, mientras que en el 85% restante los síntomas depresivos son secundarios a la clínica obsesiva. En múltiples trabajos se señala la frecuente presencia de síntomas de estado de ánimo triste o

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síntomas depresivos, aportando cifras en torno al 35% de trastornos afectivos primarios (Coryell, 1981; Rasmussen y Tsuang, 1986; López-Ibor, 1993).

En cuanto a la relación entre el TOC y los trastornos de ansiedad, encontramos elevadas cifras de coincidencia en la aparición simultánea de ambos trastornos. Rasmussen y Eisen (1990) aportan cifras en torno al 28% de fobias simples, 26% de fobias sociales, 15% de trastorno de pánico y 15% de ansiedad de separación. Por otra parte, Austin, Lydiard, Fossey, Zealberg, Laraia y Ballenger (1990) señalan una asociación del 39% con antecedentes de trastorno de pánico, un 14% con dicho trastorno en el momento de la evaluación, 14 % de fobias sociales y 19% de fobias simples; además, en estudios realizados en muestras de pacientes con un diagnóstico de trastorno de angustia, aparecen cifras que oscilan entre el 15% y el 27% de los pacientes que también presentan TOC (Servant, Bailly, Le Seach, Parquet, 1990; Mellman, y Uhde, 1987; Alfonso-Suárez, 1994). En otros estudios, Kolada, Bland y Newman (1994) encontraron una tasa del 9,8% de trastorno de pánico y otra del 44,7% de fobias en general en sujetos con TOC.

La presencia de este cortejo de síntomas obsesivos en otros trastornos ha dado lugar en los últimos años al denominado espectro obsesivo compulsivo, que

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describiremos a continuación como paso intermedio entre las propuestas unitarias y las propuestas más actuales acerca de la heterogeneidad y dimensionalidad del TOC.

Un estudio longitudinal prospectivo reciente, llevado a cabo por Fullana, Mataix-Cols, Caspi, Harrington, Grisham, Moffit y Poulton (2009), sobre el valor predictivo de la presencia de obsesiones y compulsiones en una cohorte de 1037 personas, mostró que la presencia de uno o más síntomas obsesivos-compulsivos a la edad de 11 años era altamente predictivo para un diagnóstico de TOC a la edad de 26 a 32 años, sin que el estudio informe de la especificidad para el TOC, o de si estos síntomas tienen la misma predicción para otros trastornos de ansiedad y/o trastornos del estado de ánimo. Asimismo, otro hallazgo importante de estos autores fue que todas las dimensiones de síntomas obsesivo-compulsivos se asociaban a diferentes tipos de trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo como, por ejemplo, los pensamientos vergonzosos se asociaban con el trastorno de estrés post-traumático o con el TOC, lo que nos lleva a plantear la relación entre acontecimientos traumáticos en la infancia y el TOC. A pesar de estos hallazgos, los autores son cautos en sus conclusiones, debido principalmente a las limitaciones metodológicas,

2. Personalidad y TOC

Aspectos relativos a la personalidad previa del sujeto, a la forma que el trastorno adopta en la evolución, la posibilidad de confundir síntoma y rasgo cuando el síntoma perdura años, o la trasformación del síntoma en rasgo cuando es aceptado e incorporado por el sujeto como forma de adaptación a una enfermedad dolorosa e invalidante, son aspectos relevantes en el estudio de la etiopatoplastia de un trastorno psicopatológico del Eje I.

Durante años, el término obsesivo se ha empleado indistintamente para referirse tanto a síntomas como a rasgos de personalidad. Así, a principios del siglo XX, Janet (1906) describió la personalidad psicasténica como aquella que se caracterizaba por su baja tensión psicológica y la consecuente tendencia a tener automatismos psíquicos. El sentimiento de incompletud (dificultades de decisión, ejecución y adaptación; juicios inestables y dudas; tendencia a la fatiga, depresión, laxitud, ansiedad e indiferencia; vivencias de despersonalización y extrañeza) y la disminución o pérdida de las funciones de realidad son los dos elementos básicos que definen según Janet a estos sujetos (Vallejo, 2006). En esa misma época, Freud define el carácter sádico-anal en función de la triada: ordenancismo, tacañería y obstinación. Posteriormente se han incluido otros rasgos como meticulosidad, pedantería, disciplina, escrupulosidad, rigidez, tendencia a la duda y la abulia, desprecio hacia los otros, tendencia a la introspección, formas inconclusas de pensamiento e inseguridad personal (Vallejo, 2006).

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Sobre la cuestión de la continuidad entre personalidad obsesiva y TOC, los trabajos más antiguos, generalmente de orientación psicoanalítica, señalan una frecuencia aumentada (50-80%) de personalidades obsesivas entre los pacientes obsesivos, lo que hablaría a favor de dicha continuidad (Vallejo, 2006). Sin embargo, estudios recientes, con criterios basados en el DSM, indican un porcentaje mucho menor (Vallejo, Marcos y Salamero, 1996), por lo que podemos concluir que en la actualidad la asociación entre personalidad obsesiva y síntomas obsesivos no está clara entre ambos constructos y, además, los estudios empíricos muestran diferencias (Vallejo y cols, 1996).

3. Características clínicas

Los comportamientos obsesivos – compulsivos suelen existir muchos años antes del que paciente llegue a la consulta .con un profesional .El inicio de los síntomas generalmente es gradual pero a veces es brusco. Puede comenzar como pensamientos intrusívos , como imágenes violentas que entran en la mente. También puede comenzar con rituales, comportamientos repetitivos .Las obsesiones y compulsiones pueden ser más de una y pueden cambiar en el transcurso del tiempo .Los síntomas múltiples son la norma. Los pacientes pueden resistirse a describir sus síntomas por vergüenza .Los que divulgan sus obsesiones reconocen que sus ideas o impulsos son irracionales.

Tipo de obsesiones

• De contaminación (miedo a la suciedad o a contraer enfermedades) • De agresión • De temores corporales • De simetría, orden • De exactitud Los temores obsesivos caen dentro de dos tipos principales: • Temor al daño (a sí mismo o a los demás) • Sensación de intranquilidad (amenaza inminente inespecífica).

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Tipo de compulsiones:

• Compulsión a la limpieza (lavado de las manos reiterados) • De chequeo y control (llaves de gas, desenchufar plancha, • Apagar y encender luces varias veces, cerrar con llave la puerta en forma reiterada, leer el mismo párrafo varias veces, etc.)

La compulsión puede aliviar parte de la ansiedad generada por una obsesión. Ej: un paciente luego de tocar objetos que consideraba sucios, y que sufre de la obsesión de contaminación puede requerir llevar a cabo distintas compulsiones, ( lavarse las manos en forma repetida., hasta que se sienta limpio y temporalmente disminuya la ansiedad. relacionada con la obsesión., puede comprobar ,pidiendo seguridad, etc.) y también puede realizar compulsiones parecidas frente a diferentes obsesiones.(temor a cometer algún

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error o daño ,a perder a algún objeto y otros) Las compulsiones pueden consumir mucho tiempo teniendo un impacto muy negativo en el funcionamiento del individuo. Las compulsiones cognitivas igual que las compulsiones manifiestas tratan de reducir la ansiedad (contar hasta un número específico antes de apagar el gas o la llave de luz, rezar, etc.)

4. Tratamiento del TOC

La psicoterapia y el abordaje psicofarmacológico es la indicación terapéutica en el tratamiento del paciente que sufre de TOC. .Greist y Jefferson (1998) en cuatro estudios con IRSR y terapia conductual comparadas y combinadas vieron que la tasa de recaídas luego de la discontinuación de terapia conductual era considerablemente más baja que luego de discontinuar tratamiento farmacológico. Tres de estos cuatro estudios muestran modesto apoyo a la idea que la combinación de psicoterapia /psicofarmacología produce mayor efecto terapéutico. La escala para las obsesiones-compulsiones de Yale-Brown es una escala de evaluación clínica utilizada para la comparación de tratamientos cognitivos-conductuales y farmacológicos. Proporciona un panorama general de la sintomatología obsesiva compulsiva, su gravedad actual y se compara con los resultados obtenidos pretratamiento.

4.1 Tratamiento Psicoterapéutico

Más allá de la técnica psicoterapéutica utilizada para el tratamiento de esta patología, es importante que el terapeuta tenga una sólida formación psicodinámica, donde su escucha le permita establecer hipótesis acerca del porqué del sufrimiento del paciente e indicar la técnica más adecuada para cada sujeto.

Tratamiento Conductual Basándose en la teoría del aprendizaje sobre el desarrollo del toc, se han utilizado dos técnicas conductuales para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones. Con mayor frecuencia se usa la exposición directa a las situaciones temidas .,empezando con las situaciones menos perturbadoras .A su vez se trata de prevenir la respuesta o evitar los rituales.

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Este tratamiento conductual es conocido como exposición y prevención de respuesta (ERP) y es de difícil aplicación en pacientes rumiantes o que no tienen conductas de rituales manifiestos. Cuando las situaciones temidas no pueden replicarse fácilmente in vivo, la exposición imaginada es una técnica añadida útil.

Tratamiento Cognitivo La terapia racional emotiva (TRE) produjo beneficios equivalentes a los de exposición y prevención de la respuesta (Emmelkamp y Beens, 1991; Emmelkamp,Visser y Hoekstra,1988 ) Para el TOC se han utilizado el modelo de tratamiento de terapia cognitiva de Beck y se ha comprobado sus efectos. Para corregir las creencias disfuncionales. La hipótesis cognitiva de Salkovskis,(1985) se basa en terapias de la conducta.(enfoque cognitivo conductual) Refiere que el problema en estos pacientes es que tienden a interpretar en forma disfuncional su propio funcionamiento mental , el malestar se debe a la evaluación del propio paciente de los contenidos de los pensamientos obsesivos ,esforzándose demasiado en controlarlos.(sobre control) Hay creencias distorsionadas sobre su “responsabilidad” , la persona cree que es la causa del daño a sí mismo o a otro a menos que realice una acción preventiva o reparadora.

Una manera de que una persona cambie una interpretación disfuncional es ayudarla para crear una interpretación alternativa menos amenazadora. El tratamiento cognitivo modifica creencias relacionadas que llevan a la mala interpretación de pensamientos obsesivos., trata de que el paciente entienda que sus creencias y esfuerzos relacionados a evitar daños son innecesarios y que les genera los problemas que ellos padecen. Salkovskis refiere que el objetivo de el psicoterapeuta es permitirle ver a el paciente el problema como un problema de pensamiento y no como un peligro real de daño.

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4.2 Tratamiento Farmacológico

En 1967 Fernandez –Cordoba y Lopez-Ibor reportaron los beneficios del tratamiento con Clomipramina.En Estados Unidos y otros países a fines de la década del 80 principios de los 90 fueron aprobados los primeros tratamientos del TOC.

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La clomipramina difiere de otros antidepresivos tricíclicos en que tiene la particularidad de ser un potente inhibidor de la recaptación serotoninergica. Es no selectivo para la serotonina .También su metabolito es inhibidor de la recaptación de noradrenalina.

Según la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(escala que brinda tasas confiables de gravedad de los síntomas de obsesiones y compulsiones, ansiedad y de los síntomas depresivos)se vió una reducción del 40% de los síntomas en pacientes medicados con clomipramina comparados con 5% que recibieron placebo. Koran, en 1996, sostiene que clomipramina e ISRS son equivalentes en el tratamiento de TOC .Sin embargo la clomipramina todavía puede ser una droga a considerar en pacientes no respondedores a los IRSR., debido a sus efectos colaterales que provoca a las altas dosis que deben ser utilizadas en el TOC. Quedando como primera opción los ISRS. Koran, 1997, refiere que la clomipramina inyectable intravenosa evita el primer paso de metabolismo hepático, generando efectos adversos menos severos. Según datos estadísticos, entre el 40-60 %de pacientes con TOC son no-respondedores a la monoterapia farmacológica. De los pacientes que mejoran, la respuesta es Parcial entre un 30-60% de los síntomas.

Los ISRS que son antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la Clomipramina que inhibe principalmente la recaptación de dicho neurotransmisor ,son las drogas aprobadas por la FDA (U.S Food and Drug Administration).,consideradas de primera elección en el tratamiento del TOC . Dentro de los IRSS fueron aprobados, la fluoxetina, paroxetina , sertralina , y fluvoxamina .

Es importante recordar que la dosis de antidepresivos utilizadas es mas altas que para el tratamiento de la depresión ..Las dosis indicadas son: fluoxetina 80 mg /día ,paroxetina 60 ,mg/día ,sertralina hasta 200 mg/día y fluvoxamina hasta 300mg /día .En el caso de la sertralina a diferencia de las anteriores drogas no se vió relación dosisefecto,(diferencias entre 50,100,150,y 200 mg.)Por eso se indica comenzar el tratamiento con 50 mg/día de sertralina y mantener esta dosis por cuatro semanas antes de aumentar la dosis.

La clomipramina está indicada en dosis de hasta 225 mg/día, comenzando con dosis bajas ,se va subiendo progresivamente. El tiempo de latencia, o sea el tiempo que tarda en aparecer la respuesta, es más prolongado que para la depresión. Se mide a los tres meses. La mejoría es mayor con el paso del tiempo. Se recomienda en un primer momento indicar un ISRS ya que si bien la clomipramina es muy eficaz por su efecto antiobsesivo, su inconveniente son los efectos adversos sobretodo a las altas dosis que son necesarias en el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

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Dentro de los ISRS se sugiere comenzar con la fluoxetina y esperar la respuesta terapeutica hasta tres meses. Si a las doce semanas no hay respuesta se pasa a clomipramina . Si el tratamiento comenzó con clomipramina y no hay respuesta terapéutica a las doce semanas se indica un ISRS. Si en esta segunda indicación luego de tres meses tampoco hay respuesta terapéutica, (tanto con ISRS como con clomipramina) se prueba con otro ISRS esperando también las doce semanas correspondientes. Frente a el fracaso de las indicaciones anteriores se piensa en estrategias combinadas. Se probó buspirona a dosis 60 mg/día,trazodona dosis de 200 mg.El agregado de litio,gabapentin y buspirona produjo limitados beneficios.

El agregado de antipsicóticos, como pimozida o haloperidol, resultó util en pacientes con personalidad esquizotipica o tics. Koran2000, Saxena1996,la olanzapina y risperidona fueron agregados con buenos resultados en casos de respuesta parcial a los ISRS,en este último grupo de pacientes.

5. Experiencias Tempranas

Parece ser que existe una influencia en el origen del TOC de ciertas experiencias tempranas:

– Estilos educativos que enfatizan en exceso la responsabilidad y el perfeccionismo.– Haber tenido como modelos durante la infancia personas con características obsesivo-compulsivas.

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– Formación religiosa estricta donde se considera que pensar algo es equivalente a hacerlo o tan malo como si se hiciera.– Formación moral estricta que facilita la inflexión entre lo que esta bien y lo que esta mal.– Presencia de determinadas creencias o modos de pensar Las experiencias tempranas facilitan la existencia de determinadas creencias o modos de pensar. Algunas de las categorías de creencias comunes en el TOC se agrupan en:– Responsabilidad exagerada: “Si pienso algo y luego ocurre será mi culpa, tengo que evitarlo”.– Control absoluto sobre los propios pensamientos: “No puedo pensar ciertas cosas, si lo hago quiere decir que no estoy bien”– Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: “Pensar algo así es tan malo como hacerlo”.– Sobreestimación de la probabilidad y gravedad de las consecuencias: “Si he pensado esto lo más probable es que vaya a suceder”.– Baja tolerancia a la incertidumbre: “Haré todo lo posible por evitar que algo malo suceda si está en mis manos”.– Perfeccionismo: “Si cometo un error tendrá graves consecuencias”.

Esta última es especialmente característico de las personas con TOC. Estos individuos perciben como esencial la prevención de resultados negativos y se fundamenta en la creencia de que uno tiene el poder en la producción o prevención de las consecuencias negativas.

Aplicaciones de la terapia en trastorno TOC.

Tratamiento cognitivo-conductual

Terapia de aceptación y compromiso en el TOC

El TOC es un trastorno neuropsiquiátrico complejo caracterizado por la presencia de pensamientos recurrentes y comportamientos repetitivos y

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ritualistas. Si bien el TOC no tiene cura actualmente, las investigaciones clínicas han provisto información que ha llevado a tratamientos tanto farmacológicos como terapias cognitivo conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC. En relación a estas últimas (generalmente son procesos conocidos como exposición y prevención a la respuesta).

Esta estrategia se basa en la aplicación de la "Focalización Atencional " y consiste en no bloquear la intrusión reconociendo su presencia y continuando la actividad, demostrando que la rumiación es ineficaz y más aversiva que enfrentarse al problema. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad.

El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento. Estos procedimientos están totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se está presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto. La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda terapéutica, que no es un procedimiento rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema.

El Entrenamiento Atencional se basa en: Tomar conciencia de que escapar de los pensamientos y emociones negativas no es buen afrontamiento y centrarse en el ahora, en la aceptación y en la focalización sensorial de los estímulos que interfieren. Para ello, se le explica al sujeto la función para que sea capaz de reconocer que se está rumiando. La base reside en la Detección de rumiacion,

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dirigir Focalización atencional en el entorno (aspectos experienciales) y en actividades (aspectos conductuales.) De forma que el sujeto seguirá estos pasos:

1. Detección posible rumiacion.

2. Si rumiacion, utilizar contexto en que se presenta o incrementa para activar otra conducta.3. Focalización atencional. 4. Ante intrusiones y emociones negativas sin rumiacion: reconocer presencia sin valoración y/o intentos de bloquear. Continuar con actividad que se llevaba a cabo.

Exposición más prevención de la respuesta

El paciente se expone en vivo o a la imaginación a los estímulos internos o externos temidos, al tiempo que se previene la ocurrencia de las compulsiones manifiestas y encubiertas hasta que la ansiedad disminuye. Se demuestra que la EPR a los estímulos temidos (ej. 80 minutos) es más eficaz que varias EPR breves (ej. 10 minutos) la pauta es prolongar la EPR hasta que la ansiedad y el deseo de llevar a cabo los rituales se reduzcan notablemente. Esto se aplica a las situaciones o pensamientos que puedan estar produciendo malestar, al mismo tiempo el paciente debe de abstenerse de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado, esto permitirá al paciente hacer de su conocimiento y que des confirma las asociaciones. Esta técnica tiene como objetivo modificar las cogniciones erróneas.

Se aplica tanto en la imaginación tanto como en vivo, y puede llevarse a cabo todos los días durante un periodo de tres semanas o bien se puede realizar 2 veces a la semana.

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Exposición en Vivo

En la exposición en vivo el paciente y el terapeuta elige de 10 a 20 sesiones para cada obsesión, lo que se toma en cuenta es que estas representen las dificultades del paciente y que se incluyan en las situaciones perturbadoras. El paciente utiliza la escala 0 – 10 para medir el nivel de ansiedad que produce cada situación y estas son ordenadas jerárquicamente.

La primera situación a trabajar es en orden ascendente y luego se va procediendo gradualmente hasta llegar a la situación que produce más ansiedad. Suele asistir a esta técnica unas 15 sesiones en un lapso de 3 semanas y la situación más perturbadora debe de ser planeado y afrontado cuando la lleguen a un tercio de las sesiones. En las primeras sesiones o en las más difíciles el terapeuta tendrá que modelar una actividad de exposición antes que el paciente la realice.

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Intención Paradójica

Esta teoría se basa de que en muchos casos el comportamiento inadecuado se desarrolla porque la persona literalmente le tiene miedo al miedo en sí mismo. Una vez que la persona cree que cierta situación le va a crear ansiedad, comienza a sentirse extremadamente atemorizada al pensar que pueda verse envuelto en ella. Esto se conoce con el nombre de ansiedad anticipada y puede llegar al punto de paralizar a la persona. El miedo a experimentar el miedo que ocasiona una situación específica, así como la situación en sí, crean un círculo vicioso que hace a la persona evitar su confrontación. De esta forma, será incapaz de funcionar ante la experiencia real cuando esta se presente. El miedo patogénico es reemplazado por un deseo paradójico con el objetivo de evitar la ansiedad anticipada. Así la persona estará más calmada y relajada y de esa manera podrá confrontarse con dicha situación de manera efectiva.

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Si un paciente quisiera unas esta técnica y vencer la ansiedad ante la suciedad, podría decirse a sí mismo: ´´me voy a ensuciar lo más que pueda, voy a mancharme, voy a tener muchos gérmenes, voy a oler mal, no habrá ninguna parte de mi cuerpo que esté limpio’’ esto tendrá un efecto contrario y nos sentiremos más calmados.

Psicoeducación

Esta fase se trata de explicar al paciente el funcionamiento o prevalencia de sus obsesiones:

Prevalencia del TOC. Prevalencia de pensamientos intrusivos en la población en general que

no busca (proporcionar un listado de los pensamientos intrusivos comunes en la población general)

Diferencias entre la población general y las personas que tienen TOC.

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Y así se le proporcionara una explicación amplia y alternativa que no-patológica de su problema y en base a la información brindada se le ayudará a reformular en forma más realista-tranquilizadora.

BASES TERAPUETICAS

ETAPA 1. COMPRENDER LAS OBSESIONES

La mayoría de las personas experimentamos, en ocasiones, pensamientos involuntarios desagradables, Estos pensamientos, llamados también pensamientos intrusivos (PI) son una experiencia muy común, Solo difieren en la frecuencia, la duración, el malestar producido, la importancia que la persona

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les da y en el esfuerzo empleado para afrontarlos. El objetivo será cambiar las reacciones de esos pensamientos modificando la importancia que se le da y las estrategias que utilizas para afrontarlos.

¿Por qué tenemos estos pensamientos? Necesitamos tener pensamientos de todo tipo para ser capaces de resolver problemas y de ser creativos. Esto nos ayuda a saber cómo actuar en cada nueva situación, imaginar o inventar cosas nuevas.

La importancia que damos a nuestros pensamientos intrusivos La razón por la que el mismo tipo de pensamientos desagradables causa molestias a algunas personas y no a otras, se debe a cómo interpretamos dichos pensamientos o cuánta importancia les concedemos.

ETAPA 2. EXPOSICIÓN A LOS PENSAMIENTOS

La exposición repetida al estímulo que nos provoca ansiedad, es decir a aquello que nos produce una ansiedad irracional es la estrategia más eficaz para superar cualquier tipo de ansiedad.

Así, si alguien tiene terror a los ascensores su fobia desaparece cuando se exponga repetidamente a ellos. También le ayudará el cambiar su forma de pensar acerca de la peligrosidad del ascensor, o acerca de su propia capacidad de superar su fobia; pero lo más eficaz será la exposición repetida a la situación fóbica, hasta que la ansiedad-miedo irracional, desaparezca. Como en las obsesiones el miedo irracional se centra en determinados pensamientos; en este caso, la exposición repetida tiene que llevarse a cabo con esos pensamientos temidos.

ETAPA 3. PRACTICAR LA EXPOSICIÓN CUANDO APARECE LA OBSESIÓN

En esta etapa se trabajara al inicio de la ansiedad más leve a la más intensa – en orden jerárquico – y se recomienda iniciar en los momentos donde el paciente se encuentra más tranquilo. Hay que practicar un determinado tiempo, pero cuando la ansiedad empiece a disminuir hay que cambiar a la segunda fase en el cual la obsesión aparezca de forma natural, esto es porque cuando sucede de forma natural la ansiedad, la exposición suele ser más fuerte e intensa.

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ETAPA 4. EXPOSICIÓN A LAS OBSESIONES EN LAS SITUACIONES DESENCADENANTES

Se trata de afrontar voluntariamente las situaciones que antes evitabas, porque facilitaban el surgimiento de obsesiones y practicar en ellas, repetidamente, la exposición a las obsesiones en dichas situaciones.

ETAPA 5. PREVENCION DE RECAIDAS

En cualquier caso, se recomienda diseñar un Plan, adaptado a las características de cada paciente. Se trata de pedir al paciente que guarde una carpeta con sus materiales de autoayuda, subrayados y comentados por él, con algunos autorregistros, y con un listado de instrucciones de qué debe hacer si experimenta de nuevo los síntomas del TOC en el futuro.

Asegurarse de que quede claro que, si en el futuro vuelve a experimentar algún PI, que no se oponga a él y que lo deje fluir en su mente.

RECOMENDACIONES

Se recomienda que las personas que sufren el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) debe de mantener un tiempo prolongado para realizar las cosas, no se puede detener repentinamente todos los rituales pro que podría ser demasiado abrupto. Así que es recomendable pasar por etapas e Infórmale a la persona que

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disminuirás su participación en sus rituales y crear un tiempo límite para la cantidad de veces al día que le ayudará a realizarlos, en menor tiempo posible hasta   que se reduce gradualmente la cantidad de tiempo hasta que deje de participar en ellos.

Se recomienda realizar un diario de observación donde anote todos los momentos en que los síntomas parecen surgir o empeorar. Esto será particularmente útil para saber cuántas veces realiza el ritual y si ha podido disminuirlo en algún tiempo prudente.

Es necesario que las personas que sufren de este trastorno puedan ser constantes en sus psicoterapias debido a que es una enfermedad que no tiene cura pero que si se puede ayudar a llevar este estilo de vida que tiene por los diferentes rituales que poseen.

Tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento consiste en modificar todos aquellos pensamientos y conductas que restringen la vida del paciente. Por eso es importante que siga en actividad social, laboral para que no altere, su relación del ambiente.

CONCLUSIONES

Con la anterior investigación se buscó el manejo del trastorno TOC dentro de la corriente conductual. Como se pudo ver, el punto más importante o eficiente, por decirlo de esa manera, es la estructura que se le brinda al paciente en cuanto a la duración del tratamiento, el trabajo sobre el síntoma que le está afectando, el conocer el lenguaje y las características del signo y por último buscar prevenir la manifestación para no reforzarla y que el paciente conozca cómo enfrentarla y entienda como superarla.

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De acuerdo con la hipótesis del trabajo de investigación se llega a la conclusión que las personas que sufren este trastorno no tiene una cura total por ese motivo debe de ser constantes en sus psicoterapias debido a que es una enfermedad que no tiene cura pero que si se puede ayudar a llevar este estilo de vida que tiene por los diferentes rituales que poseen.

Las personas que estudian este tipo de trastornos buscan resolver de manera rápida y sin dañar al paciente el trastorno que los aflige, sin embargo aunque esta limitante se ve superada y el efecto sobre el síntoma es resuelto, ninguna teoría explica cómo es que se lleva esa transformación ni tampoco mencionan si hay alguna contraindicación, es decir, si el síntoma es eliminado esto no significa que la persona deje de sufrir un trastorno obsesivo compulsivo y por otra parte la pregunta sería si el síntoma no es desplazado o se crea alguna otra forma de expresión que le provoque tener la misma ansiedad. Esto debido a que el tratamiento cubre únicamente el síntoma que se presenta en ese momento y no los síntomas que pueden surgir o que pueden estar disfrazados, por ejemplo las manifestaciones que la persona no reconoce o que no se da cuenta que le están afectando, una muestra serían las conductas egosintónica

BIBLIOGRAFIA

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