TRASTORNO OBSESIVO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOCOMPULSIVO

Rafael Fdez. MartínezRafael Fdez. MartínezPsicólogo clínico. USM Val MiñorPsicólogo clínico. USM Val Miñor

Diciembre 2010Diciembre 2010

Características clínicas y aspectos Características clínicas y aspectos epidemiológicosepidemiológicos

Explicación conductual y cognitiva de los Explicación conductual y cognitiva de los problemas obsesivos problemas obsesivos

Implicaciones para el tratamientoImplicaciones para el tratamiento

Clasificación psicopatológica DSM Clasificación psicopatológica DSM IVIV

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastorno de Estrés AgudoTrastorno de Estrés Agudo Agorafobia sin historia de trastorno de pánicoAgorafobia sin historia de trastorno de pánico Trastorno de Ansiedad GeneralizadaTrastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo CompulsivoTrastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno de PánicoTrastorno de Pánico Fobia EspecíficaFobia Específica Fobia SocialFobia Social Trastorno de Estrés PostraumáticoTrastorno de Estrés Postraumático

OBSESIONESOBSESIONES

Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que surgen en la conciencia a recurrentes y persistentes que surgen en la conciencia a pesar del esfuerzo por excluirlos. pesar del esfuerzo por excluirlos.

La persona no tiene duda de que esas experiencias son La persona no tiene duda de que esas experiencias son producto de su propia mente más que implantadas producto de su propia mente más que implantadas desde fuera.desde fuera.

Normalmente giran alrededor de asuntos que la persona Normalmente giran alrededor de asuntos que la persona encuentra perturbadores o desagradables.encuentra perturbadores o desagradables.

Los fenómenos obsesivos se deben diferenciar de las Los fenómenos obsesivos se deben diferenciar de las preocupaciones excesivas acerca de diferentes aspectos preocupaciones excesivas acerca de diferentes aspectos de la vida del trastorno de ansiedad generalizada, de las de la vida del trastorno de ansiedad generalizada, de las rumiaciones de los trastornos depresivos, de las rumiaciones de los trastornos depresivos, de las preocupaciones focalizadas en la salud de la preocupaciones focalizadas en la salud de la hipocondría, en algún aspecto de la apariencia física del hipocondría, en algún aspecto de la apariencia física del trastorno dismórfico corporal o de la figura y peso de la trastorno dismórfico corporal o de la figura y peso de la anorexia nerviosa. La principal diferencia es que los anorexia nerviosa. La principal diferencia es que los primeros representan intrusiones egodistónicas que no primeros representan intrusiones egodistónicas que no son simplemente preocupaciones acerca de problemas son simplemente preocupaciones acerca de problemas de la vida y se acompañan frecuentemente de impulsos, de la vida y se acompañan frecuentemente de impulsos, imágenes y compulsiones.imágenes y compulsiones.

Las cogniciones intrusivas del paciente obsesivo y las Las cogniciones intrusivas del paciente obsesivo y las que experimentan las personas sin el trastorno no que experimentan las personas sin el trastorno no difieren. Son fenómenos universales que tienden a difieren. Son fenómenos universales que tienden a incrementarse en épocas de estrés (De Silva y Marks, incrementarse en épocas de estrés (De Silva y Marks, 2001) o afectación anímica.2001) o afectación anímica.

La diferencia con las intrusiones de los pacientes es que La diferencia con las intrusiones de los pacientes es que en las personas sin el trastorno se dan con menos en las personas sin el trastorno se dan con menos frecuencia, se experimentan como menos frecuencia, se experimentan como menos incontrolables, son de duración más breve y se asocian incontrolables, son de duración más breve y se asocian a menos malestar (Rachman y De Silva, 1978).a menos malestar (Rachman y De Silva, 1978).

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PENSAMIENTOS, IMÁGENES E IMPULSOS PENSAMIENTOS, IMÁGENES E IMPULSOS INTRUSIVOS EN UNA MUESTRA CLÍNICAINTRUSIVOS EN UNA MUESTRA CLÍNICA

En una muestra de 134 pacientes de la USM de Val En una muestra de 134 pacientes de la USM de Val Miñor, remitidos por el MAP o Psiquiatra a Psicología Miñor, remitidos por el MAP o Psiquiatra a Psicología clínica, a los que se administró un cuestionario de clínica, a los que se administró un cuestionario de evaluación (Psychotherapy Assessment Questionnaire) evaluación (Psychotherapy Assessment Questionnaire) 99 respondieron afirmativamente al item: 99 respondieron afirmativamente al item:

¿Alguna vez ha tenido dificultades con pensamientos, impulsos o ¿Alguna vez ha tenido dificultades con pensamientos, impulsos o imágenes que le causaban ansiedad, y que volvían una y otra vez imágenes que le causaban ansiedad, y que volvían una y otra vez a pesar de que usted trataba apartarlos de su mente?a pesar de que usted trataba apartarlos de su mente?

El porcentaje es muy alto y muy escasamente El porcentaje es muy alto y muy escasamente discriminativo de problemas obsesivos. El porcentaje discriminativo de problemas obsesivos. El porcentaje de sujetos que respondieron afirmativamente se redujo de sujetos que respondieron afirmativamente se redujo considerablemente con el siguiente item de la sección considerablemente con el siguiente item de la sección de problemas obsesivos:de problemas obsesivos:

¿Y pensamientos horribles como hacer daño a alguien sin querer, ¿Y pensamientos horribles como hacer daño a alguien sin querer, o ser contaminado por los gérmenes o la suciedad?o ser contaminado por los gérmenes o la suciedad?

25 de 129 sujetos que respondieron a esta cuestión lo 25 de 129 sujetos que respondieron a esta cuestión lo hicieron afirmativamente (19, 78%)hicieron afirmativamente (19, 78%)

Puede ser brevevariableFrecuentemente prolongada

Duración

siextremaextremaFrustración

intensasisiInquietud

siintensossiIntentos de neutralizar

intensasisiConducta de evitación

intensosisiTemor a perder el control

sisisiCarácter Intrusivo, indeseable, perturbador.Resistencia

ImpulsosImágenesPensamientos

COMPULSIONESCOMPULSIONES

Las compulsiones son conductas abiertas o Las compulsiones son conductas abiertas o encubiertas (actos mentales) intencionales y encubiertas (actos mentales) intencionales y repetitivas que la persona se siente obligada a repetitivas que la persona se siente obligada a realizar, con frecuencia con el deseo de resistirse. realizar, con frecuencia con el deseo de resistirse. Característicamente tienen por finalidad alejar o Característicamente tienen por finalidad alejar o neutralizar algún temor y son ejecutadas en neutralizar algún temor y son ejecutadas en respuesta a las obsesiones. Por definición, las respuesta a las obsesiones. Por definición, las compulsiones son excesivas o no están compulsiones son excesivas o no están relacionadas de modo realista con las obsesiones.relacionadas de modo realista con las obsesiones.

Las conductas compulsivas son frecuentes. Por Las conductas compulsivas son frecuentes. Por ejemplo, en la muestra clínica de 131 pacientes a los que ejemplo, en la muestra clínica de 131 pacientes a los que se les administró un cuestionario (PAQ), 42 (32, 06%) se les administró un cuestionario (PAQ), 42 (32, 06%) informaron de conductas compulsivas.informaron de conductas compulsivas.

¿Ha habido alguna cosa que usted “tenía” que hacer continuamente, y no podía parar de hacerlo, como lavarse las manos una y otra vez, contar hasta cierto número, o comprobar muchas veces que había hecho algo correctamente (como cerrar la puerta con llave o poner el despertador)?

Los 41 de los 42 pacientes que informaron de Los 41 de los 42 pacientes que informaron de conductas compulsivas lo hicieron también de conductas compulsivas lo hicieron también de experiencias intrusivas (respuesta afirmativa al experiencias intrusivas (respuesta afirmativa al menos a una de las dos cuestiones previas de la menos a una de las dos cuestiones previas de la sección de síntomas obsesivo-compulsivos)sección de síntomas obsesivo-compulsivos)

Los tipos de pensamientos más estrechamente Los tipos de pensamientos más estrechamente relacionados con las conductas compulsivas son relacionados con las conductas compulsivas son aquellos recogidos en el segundo de los items aquellos recogidos en el segundo de los items (experiencia de pensamientos “horribles” como (experiencia de pensamientos “horribles” como hacer daño a alguien sin querer, o ser hacer daño a alguien sin querer, o ser contaminado por los gérmenes o la suciedad).contaminado por los gérmenes o la suciedad).

15 de 23 (62, 21%) pacientes que respondieron 15 de 23 (62, 21%) pacientes que respondieron afirmativamente a esta cuestión informaron de afirmativamente a esta cuestión informaron de conductas compulsivas abiertas.conductas compulsivas abiertas.

En contraste 35 de 95 pacientes (36.82%) que En contraste 35 de 95 pacientes (36.82%) que respondieron afirmativamente a la primera respondieron afirmativamente a la primera cuestión (cuestión (¿Alguna vez ha tenido dificultades con ¿Alguna vez ha tenido dificultades con pensamientos, impulsos o imágenes que le causaban pensamientos, impulsos o imágenes que le causaban ansiedad, y que volvían una y otra vez a pesar de que ansiedad, y que volvían una y otra vez a pesar de que trataba apartarlos de su mente?trataba apartarlos de su mente?) informaron de ) informaron de conductas compulsivas abiertas.conductas compulsivas abiertas.

Debido que estos pensamientos y las conductas Debido que estos pensamientos y las conductas relacionadas son comunes es importante que los relacionadas son comunes es importante que los criterios diagnósticos diferencien los síntomas criterios diagnósticos diferencien los síntomas clínicamente significativos de los que no lo son clínicamente significativos de los que no lo son para evitar para evitar sobrepatologizarsobrepatologizar experiencias normales.

De modo general, estos fenómenos pueden De modo general, estos fenómenos pueden dividirse en pensamientos obsesivos sin dividirse en pensamientos obsesivos sin conductas compulsivas abiertas obvias conductas compulsivas abiertas obvias (rumiaciones obsesivas) y obsesiones con (rumiaciones obsesivas) y obsesiones con compulsiones abiertascompulsiones abiertas

Las compulsiones encubiertas cumplen la misma Las compulsiones encubiertas cumplen la misma función que las abiertas (por ejemplo, la función que las abiertas (por ejemplo, la verificación mental sería similar funcionalmente verificación mental sería similar funcionalmente a la conducta compulsiva de comprobación).a la conducta compulsiva de comprobación).

En los dos casos la función es disminuir el En los dos casos la función es disminuir el malestar emocional o alejar un temor. Se malestar emocional o alejar un temor. Se entienden como conductas de entienden como conductas de evitación activaevitación activa. . **

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Principales subtipos de TOC:Principales subtipos de TOC: -Idea de Contaminación/suciedad y -Idea de Contaminación/suciedad y

compulsiones de limpieza compulsiones de limpieza -Dudas y necesidad de Comprobación-Dudas y necesidad de Comprobación -Obsesiones relacionadas con la agresividad, -Obsesiones relacionadas con la agresividad,

sexo y contenidos blasfemos con conductas sexo y contenidos blasfemos con conductas compulsivas encubiertas y/o abiertascompulsivas encubiertas y/o abiertas

-Acumulación-Acumulación -Lentitud obsesiva-Lentitud obsesiva

Otra tipología de los Trastornos Obsesivos es la que Otra tipología de los Trastornos Obsesivos es la que elaboran Lee y Kwon (2003).elaboran Lee y Kwon (2003).

Dividen las obsesiones en “Autógenas” y “Reactivas”.Dividen las obsesiones en “Autógenas” y “Reactivas”. Las Las obsesiones autógenasobsesiones autógenas serían aquellas en las que el serían aquellas en las que el

paciente reacciona emocionalmente a la propia paciente reacciona emocionalmente a la propia ocurrencia del pensamiento, imagen o impulso (por ocurrencia del pensamiento, imagen o impulso (por ejemplo, pensamientos moralmente repulsivos).ejemplo, pensamientos moralmente repulsivos).

Las Las obsesiones reactivasobsesiones reactivas serían aquellas en las que reacciona serían aquellas en las que reacciona al contenido de la obsesión (por ejemplo, suciedad y al contenido de la obsesión (por ejemplo, suciedad y riesgo percibido para uno mismo o familiares)riesgo percibido para uno mismo o familiares)

++

Sentido inflado de la responsabilidad personal

Sobrevaloración importancia de los pensamientos

Cognición

Pensamientos centrados en:

-Suciedad o contaminación

-Dudas acerca de errores ---Perder cosas importantes

Pensamientos centrados en:

-Contenidos sexuales

-Contenidos de agresividad

-Imagen aversiva

Ejemplos típicos

Relativamente fácilPueden ocurrir de modo más espontáneo

Estímulo evocador identificable

Lavar, comprobar, ordenarCompulsiones encubiertas, neutralizaciones cognitivas, conductas supersticiosas

Compulsión

BajaAltaDistinguibles de los pensamientos automáticos

BajaAltaIrracionalidad percibida

Más estrecha

Realista y lógica

Menos estrecha

Simbólica y asociativa

Relación del contenido del pensamiento con el estímulo evocador

O. REACTIVASO. AUTOGENAS

Obsesiones reactivas (ejemplo)Obsesiones reactivas (ejemplo)

Paciente de 35 años. Alta ansiedad rasgo.Paciente de 35 años. Alta ansiedad rasgo. Contexto actual de enfermedad oncológica de la Contexto actual de enfermedad oncológica de la

madre.madre. Pensamientos-imágenes intrusivos de ella misma Pensamientos-imágenes intrusivos de ella misma

y de otros familiares con enfermedad grave y de otros familiares con enfermedad grave Pensamientos centrados en riesgo de Pensamientos centrados en riesgo de

transmisión de la enfermedad por el contactotransmisión de la enfermedad por el contacto

La distinción pensamientos intrusivos y La distinción pensamientos intrusivos y pensamientos automáticos no es nítida: se pensamientos automáticos no es nítida: se solapan imágenes intrusivas y pensamientos solapan imágenes intrusivas y pensamientos automáticos relacionados con el riesgo y la automáticos relacionados con el riesgo y la responsabilidad personal en la prevención.responsabilidad personal en la prevención.

El contenido de las obsesiones y pensamientos El contenido de las obsesiones y pensamientos automáticos es lo que es central en la experiencia automáticos es lo que es central en la experiencia de ansiedadde ansiedad

Conductas de evitación pasiva (evitar el contacto Conductas de evitación pasiva (evitar el contacto físico con la madre) y conductas de evitación físico con la madre) y conductas de evitación activa (lavado compulsivo de prendas de ropa activa (lavado compulsivo de prendas de ropa usadas cuando está con ella)usadas cuando está con ella)

Conexión lógica aunque exageradaConexión lógica aunque exagerada Responsabilidad inflada: se ve como responsable Responsabilidad inflada: se ve como responsable

de la prevención de la transmisión aunque el de la prevención de la transmisión aunque el riesgo percibido sea bajoriesgo percibido sea bajo

Obsesiones autógenas (ejemplo) Obsesiones autógenas (ejemplo)

Paciente de 38 años con patrón de la personalidad Paciente de 38 años con patrón de la personalidad evitativo, episodios de angustia, estado depresivo evitativo, episodios de angustia, estado depresivo crónico y descontrol de consumo de alcohol frecuente.crónico y descontrol de consumo de alcohol frecuente.

Experiencia de intrusiones cognitivas referidas a Experiencia de intrusiones cognitivas referidas a recuerdos de actuaciones a lo largo de su vida que se recuerdos de actuaciones a lo largo de su vida que se reprocha e intrusiones cognitivas en forma de imágenes reprocha e intrusiones cognitivas en forma de imágenes de si mismo actuando de modos agresivos (por de si mismo actuando de modos agresivos (por ejemplo, dar una patada a una mujer embarazada) o, de ejemplo, dar una patada a una mujer embarazada) o, de modo más general, actuando de forma descontrolada modo más general, actuando de forma descontrolada (por ejemplo, comiendo heces).(por ejemplo, comiendo heces).

No informa de conductas compulsivas abiertas No informa de conductas compulsivas abiertas conectadas a las obsesiones. conectadas a las obsesiones.

Sí intentos de liberarse a través de la distracción y de Sí intentos de liberarse a través de la distracción y de decirse repetidamente que no va a pasar nada.decirse repetidamente que no va a pasar nada.

Predomina conducta pasiva de evitación: por ejemplo, Predomina conducta pasiva de evitación: por ejemplo, evita trabajos por temor a poder actuar evita trabajos por temor a poder actuar descontroladamente en ese contexto. Tras obtener el descontroladamente en ese contexto. Tras obtener el carnet de conducir dejó de hacerlo por experimentar carnet de conducir dejó de hacerlo por experimentar imágenes de estrellarse deliberadamente.imágenes de estrellarse deliberadamente.

El significado central dado es que la El significado central dado es que la ocurrencia ocurrencia de de las intrusiones significa riesgo al descontrol, la las intrusiones significa riesgo al descontrol, la desconexión de la realidad o la locura.desconexión de la realidad o la locura.

Situación evocadora (por ejemplo, conducción)Situación evocadora (por ejemplo, conducción)

Experiencia intrusiva (estrellarse deliberadamente)Experiencia intrusiva (estrellarse deliberadamente)

Significado de la ocurrencia (riesgo alto de descontrol)Significado de la ocurrencia (riesgo alto de descontrol)

ANSIEDADANSIEDAD

Conducta de evitación (salir de la situación, dejar de Conducta de evitación (salir de la situación, dejar de conducir)conducir)

Paciente de 20 años. A tratamiento desde hace Paciente de 20 años. A tratamiento desde hace dos años. Se barajó la posibilidad de trastorno dos años. Se barajó la posibilidad de trastorno psicótico.psicótico.

Presenta desde hace varios años pensamientos Presenta desde hace varios años pensamientos obsesivos y conductas compulsivas relacionadas.obsesivos y conductas compulsivas relacionadas.

Mejoró claramente con tratamiento Mejoró claramente con tratamiento psicofarmacológico (Abilify) pero persisten psicofarmacológico (Abilify) pero persisten síntomas de modo más atenuado.síntomas de modo más atenuado.

Informa pensamientos repetitivos verbales de Informa pensamientos repetitivos verbales de enfermedad en la familia e imágenes de si mismo enfermedad en la familia e imágenes de si mismo empleando objetos cortantes para dañarse los ojos.empleando objetos cortantes para dañarse los ojos.

Las conductas compulsivas en relación con las últimas Las conductas compulsivas en relación con las últimas no tienen relación lógica alguna con las obsesiones. no tienen relación lógica alguna con las obsesiones. Consisten en repetir actos como contar un número de Consisten en repetir actos como contar un número de veces con los dedos o escupir también un número de veces con los dedos o escupir también un número de veces. veces.

Los pensamientos obsesivos sobre la enfermedad van Los pensamientos obsesivos sobre la enfermedad van seguidos de conducta de búsqueda de reaseguramiento seguidos de conducta de búsqueda de reaseguramiento en su madre.en su madre.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Se estima que el riesgo de padecer el trastorno Se estima que el riesgo de padecer el trastorno en algún momento de la vida es de entre el 1,9 y en algún momento de la vida es de entre el 1,9 y el 2,5%.el 2,5%.

Similar distribución hombres-mujeres, aunque el Similar distribución hombres-mujeres, aunque el TOC en la infancia es más frecuente en niños TOC en la infancia es más frecuente en niños (2:1). La edad media de inicio del trastorno es (2:1). La edad media de inicio del trastorno es más precoz en el caso de los varones.más precoz en el caso de los varones.

En el 90% de los pacientes se dan ambos En el 90% de los pacientes se dan ambos componentes: Obsesivo y Compulsivo.componentes: Obsesivo y Compulsivo.

Cuando se consideran las compulsiones Cuando se consideran las compulsiones cognitivas, además de las conductas motoras, cognitivas, además de las conductas motoras, solo el 2% de los pacientes dice tener obsesiones solo el 2% de los pacientes dice tener obsesiones sin compulsiones (Foa et al, 1995).sin compulsiones (Foa et al, 1995).

Los tipos de trastornos obsesivo compulsivo Los tipos de trastornos obsesivo compulsivo más frecuentes son los que implican obsesiones más frecuentes son los que implican obsesiones con la contaminación y conductas compulsivas con la contaminación y conductas compulsivas relacionadas y los que implican dudas acerca de relacionadas y los que implican dudas acerca de si se ha realizado alguna acción y conductas de si se ha realizado alguna acción y conductas de comprobación.comprobación.

El inicio es antes de los 25 años en el 65% de los pacientes y sólo El inicio es antes de los 25 años en el 65% de los pacientes y sólo un 15% desarrollan los síntomas después de los 35.un 15% desarrollan los síntomas después de los 35.

Estudios retrospectivos de pacientes con TOC indican que entre Estudios retrospectivos de pacientes con TOC indican que entre el 30-50% informan de inicio de los síntomas en la infancia-el 30-50% informan de inicio de los síntomas en la infancia-adolescencia.adolescencia.

Frecuentemente el inicio está asociado a algún evento o Frecuentemente el inicio está asociado a algún evento o circunstancia vital (por ejemplo, embarazo y parto, cambios circunstancia vital (por ejemplo, embarazo y parto, cambios laborales que implican aumento de la responsabilidad) pero laborales que implican aumento de la responsabilidad) pero alrededor del 40% de los pacientes no identifican circunstancias alrededor del 40% de los pacientes no identifican circunstancias inflyentes en el inicio.inflyentes en el inicio.

Se ha documentado también la coexistencia de TOC y Trastorno Se ha documentado también la coexistencia de TOC y Trastorno de Estrés Postraumático en algunos pacientes (De Silva y Marks, de Estrés Postraumático en algunos pacientes (De Silva y Marks, 2001)2001)

La relación entre fenomenología obsesivo-compulsiva y La relación entre fenomenología obsesivo-compulsiva y acontecimientos perturbadores es ejemplificada acontecimientos perturbadores es ejemplificada también por el siguiente resultado:también por el siguiente resultado:

De 59 pacientes de la USM de Val Miñor que De 59 pacientes de la USM de Val Miñor que informaron de experiencias intrusivas relacionadas con informaron de experiencias intrusivas relacionadas con algún acontecimiento perturbador, 30 (50, 89%) algún acontecimiento perturbador, 30 (50, 89%) informaron de conductas compulsivas.informaron de conductas compulsivas.

De 77 pacientes sin ese tipo de experiencias solamente De 77 pacientes sin ese tipo de experiencias solamente 16 informaron de conductas compulsivas (20, 77%)16 informaron de conductas compulsivas (20, 77%)

Un estudio retrospectivo con 62 pacientes que Un estudio retrospectivo con 62 pacientes que cumplían los criterios CIE para el trastorno cumplían los criterios CIE para el trastorno diferenció cinco cursos diferentes:diferenció cinco cursos diferentes:

2.2. Continúo y sin cambios (27, 4%)Continúo y sin cambios (27, 4%)

3.3. Continúo con deterioro (9, 7%)Continúo con deterioro (9, 7%)

4.4. Continúo con mejoría (24, 4%)Continúo con mejoría (24, 4%)

5.5. Episódico con remisión parcial (24, 2%)Episódico con remisión parcial (24, 2%)

6.6. Episódico con remisión completa (11, 3%)Episódico con remisión completa (11, 3%)

ComorbilidadComorbilidad

Frecuentemente asociado a otros trastornos de Frecuentemente asociado a otros trastornos de ansiedad (en especial fobias).ansiedad (en especial fobias).

Hasta un tercio de los pacientes con TOC Hasta un tercio de los pacientes con TOC padecen depresión (Marks, 1997). Muchos padecen depresión (Marks, 1997). Muchos experimentan síntomas depresivos secundarios experimentan síntomas depresivos secundarios que se derivan de la frustración por la que se derivan de la frustración por la incapacidad para liberarse de síntomas que incapacidad para liberarse de síntomas que pueden a llegar a interferir en gran medida en su pueden a llegar a interferir en gran medida en su vida diaria.vida diaria.

ComorbilidadComorbilidad

Las obsesiones agresivas, sexuales, religiosas y somáticas se han Las obsesiones agresivas, sexuales, religiosas y somáticas se han asociado diferencialmente con trastornos de ansiedad y asociado diferencialmente con trastornos de ansiedad y depresión.depresión.

Las obsesiones relacionadas con la simetría y el orden a Las obsesiones relacionadas con la simetría y el orden a trastornos por tics, bipolares, trastorno obsesivo de la trastornos por tics, bipolares, trastorno obsesivo de la personalidad, trastorno de pánico o agorafobia.personalidad, trastorno de pánico o agorafobia.

Obsesiones relacionadas con la contaminación-limpieza más Obsesiones relacionadas con la contaminación-limpieza más fácilmente asociadas a trastornos de la conducta alimentaria.fácilmente asociadas a trastornos de la conducta alimentaria.

Obsesiones relacionadas con la acumulación más fácilmente Obsesiones relacionadas con la acumulación más fácilmente asociadas con trastornos de la personalidad especialmente del asociadas con trastornos de la personalidad especialmente del cluster ansioso (evitativo, dependiente y obsesivo)cluster ansioso (evitativo, dependiente y obsesivo)

TERAPIA COGNIVO CONDUCTUAL. TERAPIA COGNIVO CONDUCTUAL. Aspectos históricosAspectos históricos

Janet hace más de un siglo describió el procedimiento de exposicíón gradual en el Janet hace más de un siglo describió el procedimiento de exposicíón gradual en el tratamiento de los problemas obsesivos.tratamiento de los problemas obsesivos.

En 1958 Wolpe dividió las obsesiones en provocadoras y reductoras de ansiedad.En 1958 Wolpe dividió las obsesiones en provocadoras y reductoras de ansiedad.En 1960 Mowrer elabora la teoría de los dos procesos aplicada a los problemas En 1960 Mowrer elabora la teoría de los dos procesos aplicada a los problemas

obsesivo compulsivos.obsesivo compulsivos.Meyer en 1966 publica un trabajo inicial sobre la terapia conductual de pacientes Meyer en 1966 publica un trabajo inicial sobre la terapia conductual de pacientes

con trastorno obsesivo compulsivo.con trastorno obsesivo compulsivo.Rachman y colaboradores: en años 70 aplicación de técnicas conductuales Rachman y colaboradores: en años 70 aplicación de técnicas conductuales

derivadas de la teoría de dos procesos.derivadas de la teoría de dos procesos.Carr (1974) consideró dos factores como críticos: por una parte, las valoraciones Carr (1974) consideró dos factores como críticos: por una parte, las valoraciones

de alta probabilidad del suceso temido y, por otra parte, la valoración de de alta probabilidad del suceso temido y, por otra parte, la valoración de escasa capacidad de afrontamiento en caso de que éste se llegara a dar.escasa capacidad de afrontamiento en caso de que éste se llegara a dar.

Beech y Liddell (1974) plantearon que la ejecución de rituales se acompaña de Beech y Liddell (1974) plantearon que la ejecución de rituales se acompaña de afectación del estado de ánimo y un aumento consecuente de las dudas que, a afectación del estado de ánimo y un aumento consecuente de las dudas que, a su vez, aumenta el impulso a realizar los actos rituales. su vez, aumenta el impulso a realizar los actos rituales. **

En una revisión clínica (Duggan et al, 1993) se En una revisión clínica (Duggan et al, 1993) se demuestra que los pacientes con cavilaciones demuestra que los pacientes con cavilaciones obsesivas tratados en el hospital Maudsley de obsesivas tratados en el hospital Maudsley de Londres desde 1987 a 1991 tenían una evolución Londres desde 1987 a 1991 tenían una evolución significativamente mejor que los tratados significativamente mejor que los tratados anteriormente (1978-1986).anteriormente (1978-1986).

Este hallazgo sugiere que el cambio en la Este hallazgo sugiere que el cambio en la práctica clínica consistente en promover la práctica clínica consistente en promover la exposición a los pensamientos ansiogénicos exposición a los pensamientos ansiogénicos (pensamientos intrusivos) al tiempo que se (pensamientos intrusivos) al tiempo que se alentaba la prevención de la utilización de alentaba la prevención de la utilización de pensamientos ansiolíticos (rituales mentales) pensamientos ansiolíticos (rituales mentales) mejoró a un número significativamente mayor mejoró a un número significativamente mayor de pacientes.de pacientes.

Otra aportación significativa a la comprensión y Otra aportación significativa a la comprensión y tratamiento psicológico de los problemas obsesivo tratamiento psicológico de los problemas obsesivo compulsivos es el modelo cognitivo propuesto por compulsivos es el modelo cognitivo propuesto por Salkovskis (1985) que resalta el papel del significado Salkovskis (1985) que resalta el papel del significado dado a las intrusiones como elemento central de estos dado a las intrusiones como elemento central de estos trastornos.trastornos.

En concreto, Salkokskis se refiere a las valoraciones de En concreto, Salkokskis se refiere a las valoraciones de responsabilidad personal sobredimensionada responsabilidad personal sobredimensionada relacionada con las intrusiones como un elemento relacionada con las intrusiones como un elemento crítico en el TOC.crítico en el TOC.

MODELO CONDUCTUALMODELO CONDUCTUAL

La base del modelo conductual es que las obsesiones La base del modelo conductual es que las obsesiones son estímulos internos (o “eventos privados”) que se son estímulos internos (o “eventos privados”) que se han convertido en foco de ansiedad como resultado de han convertido en foco de ansiedad como resultado de experiencias de aprendizaje particulares.experiencias de aprendizaje particulares.

Por otra parte, un estado de alto arousal puede llevar a Por otra parte, un estado de alto arousal puede llevar a una sensibilización hacia pensamientos con especial una sensibilización hacia pensamientos con especial significado para el sujeto.significado para el sujeto.

La persona aprende a reducir la ansiedad asociada a La persona aprende a reducir la ansiedad asociada a esos eventos privados con conductas compulsivas esos eventos privados con conductas compulsivas abiertas o encubiertas (refuerzo negativo).abiertas o encubiertas (refuerzo negativo).

Aumento de la probabilidad (por refuerzo negativo) Aumento de la probabilidad (por refuerzo negativo) hasta convertirse en una secuencia estereotipada.hasta convertirse en una secuencia estereotipada.

La evitación impide la exposición y las compulsiones la La evitación impide la exposición y las compulsiones la finalizan.finalizan.

Ambos tipos de conducta impiden la confrontación a Ambos tipos de conducta impiden la confrontación a los pensamientos y situaciones temidos.los pensamientos y situaciones temidos.

La evitación del contacto con los estímulos evocadores La evitación del contacto con los estímulos evocadores de ansiedad/malestar emocional tiene como resultado de ansiedad/malestar emocional tiene como resultado que dichos estímulos mantengan la capacidad de que dichos estímulos mantengan la capacidad de provocar activación emocional fuerte. provocar activación emocional fuerte. **

Ejemplo de Análisis funcionalEjemplo de Análisis funcional

Aumento de probabilidad de la misma conducta en situaciones similares.

Recurrencia de pensamientos centrados en contaminación y enfermedad de hija y ansiedad asociada.

Liberación de la ansiedad

Tirar lo comprado

Pensamientos sobre contaminación productos comprados y enfermedad hija-responsabilidad por no prevenir

Entrar en supermercado en el que encuentra a compañero de trabajo

Consecuen-cia a la larga

Consecuen-cia inmediata

ConductaAntecedente interno

Antecedente externo

Sobre la base de este modelo, la intervención Sobre la base de este modelo, la intervención terapéutica es conocida como Exposición y Prevención terapéutica es conocida como Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR).de la Respuesta (EPR).

La EPR implica 1. exponerse a situaciones de la vida La EPR implica 1. exponerse a situaciones de la vida diaria que ocasionan incomodidad y rituales y 2. diaria que ocasionan incomodidad y rituales y 2. Mantenerse en contacto con los estímulos sin ritualizar Mantenerse en contacto con los estímulos sin ritualizar durante tiempo suficiente para que la incomodidad e durante tiempo suficiente para que la incomodidad e impulso a ritualizar se reduzcan de modo significativo.impulso a ritualizar se reduzcan de modo significativo.

Hay evidencia de que cuando se previene la respuesta Hay evidencia de que cuando se previene la respuesta compulsiva se produce una disminución espontánea de compulsiva se produce una disminución espontánea de la incomodidad y el impulso compulsivo.la incomodidad y el impulso compulsivo.

Efecto acumulativo de la prevención de la respuesta. Efecto acumulativo de la prevención de la respuesta.

En el caso de los problemas obsesivos con En el caso de los problemas obsesivos con predominio de compulsiones mentales:predominio de compulsiones mentales:

Importancia de la distinción entre los Importancia de la distinción entre los pensamientos/imágenes obsesivos y los pensamientos/imágenes obsesivos y los pensamientos neutralizadores.pensamientos neutralizadores.

Crucial para el tratamiento:Crucial para el tratamiento:- Exposición a los primeros Exposición a los primeros - Prevención de utilizar los segundosPrevención de utilizar los segundos

MODELO COGNITIVOMODELO COGNITIVO

La asunción central de este modelo es que los pensamientos y La asunción central de este modelo es que los pensamientos y creencias juegan un papel central en la emoción y en la conducta.creencias juegan un papel central en la emoción y en la conducta.

Beck elaboró una teoría cognitiva de los trastornos depresivos Beck elaboró una teoría cognitiva de los trastornos depresivos que se aplicó a los problemas de ansiedad (1985) incluido el que se aplicó a los problemas de ansiedad (1985) incluido el TOC. TOC.

Mientras que en los trastornos depresivos la temática cognitiva es Mientras que en los trastornos depresivos la temática cognitiva es la autodenigración y la pérdida, en los problemas de ansiedad la la autodenigración y la pérdida, en los problemas de ansiedad la temática de los pensamientos se centra en la posibilidad de temática de los pensamientos se centra en la posibilidad de ocurrencia de peligros o amenazas diversos (por ejemplo, en el ocurrencia de peligros o amenazas diversos (por ejemplo, en el trastorno de pánico serían centrales los pensamientos de trastorno de pánico serían centrales los pensamientos de catástrofe física inminente).catástrofe física inminente).

FACTORES EN LA FACTORES EN LA EXPERIENCIA DE ANSIEDADEXPERIENCIA DE ANSIEDAD

ANSIEDAD

PROBABILIDAD

COSTO

RECURSOS PERSONALES

OTROS RECURSOS

El esquema del modelo cognitivo de los El esquema del modelo cognitivo de los problemas obsesivos es similar al de otras problemas obsesivos es similar al de otras psicopatologías.psicopatologías.

El centro de la explicación son los significados El centro de la explicación son los significados que la persona da a determinadas experiencias. que la persona da a determinadas experiencias. Por ejemplo, en el trastorno de Por ejemplo, en el trastorno de despersonalización (Hunter, Sierra despersonalización (Hunter, Sierra et alet al, 2003), , 2003), en la hipocondría (Salkovskis y Warwick, 1986) en la hipocondría (Salkovskis y Warwick, 1986) o en el trastorno de pánico (Clark, 1986 ).o en el trastorno de pánico (Clark, 1986 ).

De acuerdo al modelo cognitivo de los problemas obsesivos, De acuerdo al modelo cognitivo de los problemas obsesivos, estos problemas ocurren cuando las cogniciones intrusivas son estos problemas ocurren cuando las cogniciones intrusivas son interpretadas de modos perturbadores: por ejemplo, que reflejan interpretadas de modos perturbadores: por ejemplo, que reflejan aspectos indeseables de la identidad, que tener el pensamiento aspectos indeseables de la identidad, que tener el pensamiento aumenta el riesgo de que se concrete en la realidad o que se aumenta el riesgo de que se concrete en la realidad o que se podría ser, haber sido o llegar a ser responsable de algún daño o podría ser, haber sido o llegar a ser responsable de algún daño o su prevención.su prevención.

Es decir, a diferencia de lo que ocurre en la mayoría que ante las Es decir, a diferencia de lo que ocurre en la mayoría que ante las intrusiones no les presta especial atención, el paciente obsesivo intrusiones no les presta especial atención, el paciente obsesivo las interpretaría como con un gran significado personal. Esto es las interpretaría como con un gran significado personal. Esto es lo que hace que el pensamiento intrusivo pase de ser lo que hace que el pensamiento intrusivo pase de ser “una molestia “una molestia común a ser un tormento”común a ser un tormento” (Rachman, 1997). (Rachman, 1997).

Esta interpretación de la ocurrencia y/o Esta interpretación de la ocurrencia y/o contenido de las cogniciones intrusivas daría contenido de las cogniciones intrusivas daría lugar a respuestas emocionales intensas, atención lugar a respuestas emocionales intensas, atención autofocalizada y conductas compulsivas abiertas autofocalizada y conductas compulsivas abiertas o encubiertas. o encubiertas.

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Las conductas compulsivas, de evitación, de supresión del Las conductas compulsivas, de evitación, de supresión del pensamiento influyen en que las intrusiones se den con alta pensamiento influyen en que las intrusiones se den con alta frecuencia y que persistan a lo largo del tiempo.frecuencia y que persistan a lo largo del tiempo.

Por ejemplo, evidencia experimental de que las conductas de Por ejemplo, evidencia experimental de que las conductas de comprobación repetitivas incrementan las dudas e incertidumbre comprobación repetitivas incrementan las dudas e incertidumbre (Van der Hout y Kudt, 2003), del efecto paradójico de la (Van der Hout y Kudt, 2003), del efecto paradójico de la supresión del pensamiento (Wenlaff y Wegner, 2000) y del efecto supresión del pensamiento (Wenlaff y Wegner, 2000) y del efecto en el aumento del malestar asociado a los pensamientos en el aumento del malestar asociado a los pensamientos intrusivos de las conductas neutralizadoras (Salkovskis intrusivos de las conductas neutralizadoras (Salkovskis et al,et al, 2003).2003).

Es decir, estas clases de conducta influyen en que la experiencia Es decir, estas clases de conducta influyen en que la experiencia de intrusiones normal se convierta en un problema obsesivo, de intrusiones normal se convierta en un problema obsesivo, clínicamente relevante. clínicamente relevante.

Otros factores influyen en el mantenimiento:Otros factores influyen en el mantenimiento: ATENCIÓN AUTOFOCALIZADA (Hiperreflexión) y ATENCIÓN AUTOFOCALIZADA (Hiperreflexión) y

focalizada en posibles situaciones de riesgo característica de la focalizada en posibles situaciones de riesgo característica de la aprensión ansiosa.aprensión ansiosa.

AFECTACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO que se deriva de AFECTACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO que se deriva de los intentos agotadores y frustrantes de liberarse de la experiencia los intentos agotadores y frustrantes de liberarse de la experiencia obsesiva. Al mismo tiempo, la afectación del estado de ánimo obsesiva. Al mismo tiempo, la afectación del estado de ánimo favorece que se den valoraciones negativas ante las intrusiones.favorece que se den valoraciones negativas ante las intrusiones.

VALORACIONES DE LA PROPIA ANSIEDAD: Las VALORACIONES DE LA PROPIA ANSIEDAD: Las sensaciones físicas de ansiedad pueden valorarse como señal de sensaciones físicas de ansiedad pueden valorarse como señal de riesgo (por ejemplo, en la estación de tren cuando surge el riesgo (por ejemplo, en la estación de tren cuando surge el pensamiento intrusivo de empujar a alguien a la vía).pensamiento intrusivo de empujar a alguien a la vía).

¿Por qué se mantienen los esfuerzos de control a ¿Por qué se mantienen los esfuerzos de control a pesar de su falta de eficacia?pesar de su falta de eficacia?

En el momento el paciente puede obtener un alivio En el momento el paciente puede obtener un alivio transitorio (refuerzo negativo). Dado que el esfuerzo transitorio (refuerzo negativo). Dado que el esfuerzo inicial por realizar los rituales es mínimo en inicial por realizar los rituales es mínimo en comparación con el esfuerzo que supone tolerar la comparación con el esfuerzo que supone tolerar la molestia, la relación coste-beneficio favorece finalmente molestia, la relación coste-beneficio favorece finalmente a los rituales como forma de afrontamiento. a los rituales como forma de afrontamiento.

Puede atribuir a sus esfuerzos de control, a pesar de que Puede atribuir a sus esfuerzos de control, a pesar de que la experiencia obsesiva continúe, que no llegara a la experiencia obsesiva continúe, que no llegara a ocurrir lo que teme (ilusión de eficacia).ocurrir lo que teme (ilusión de eficacia).

Sin embargo, el balance final es que el problema Sin embargo, el balance final es que el problema continúa e incluso empeora. continúa e incluso empeora.

En una vuelta de tuerca, dicha constatación En una vuelta de tuerca, dicha constatación puede ser tomada como evidencia que apoya las puede ser tomada como evidencia que apoya las creencias problemáticas (por ejemplo, que es creencias problemáticas (por ejemplo, que es potencialmente peligroso o alguien sin potencialmente peligroso o alguien sin moralidad: “el que tenga estos pensamientos moralidad: “el que tenga estos pensamientos repetidamente debe significar…”) y el esfuerzo repetidamente debe significar…”) y el esfuerzo de control se haga más intenso si cabe.de control se haga más intenso si cabe.

El TOC sería, por tanto, un ejemplo de un área en la El TOC sería, por tanto, un ejemplo de un área en la que los intentos de control deliberados pueden que los intentos de control deliberados pueden conducir a un resultado contrario al que se pretende.conducir a un resultado contrario al que se pretende.

Esto ya se había señalado en el pasado. Por ejemplo, Esto ya se había señalado en el pasado. Por ejemplo, Berrios en un estudio histórico de los problemas Berrios en un estudio histórico de los problemas obsesivos cita a Dalgonet que en 1870 indica que obsesivos cita a Dalgonet que en 1870 indica que cuando el sujeto “más se intenta deshacer de la idea, cuando el sujeto “más se intenta deshacer de la idea, más se apodera ésta de su mente, cuanto más se más se apodera ésta de su mente, cuanto más se esfuerza en barrer el pensamiento, la emoción o la esfuerza en barrer el pensamiento, la emoción o la tendencia, más fuertes se hacen”.tendencia, más fuertes se hacen”.

Metafóricamente…Metafóricamente…

““La duda, la desconfianza y la culpabilidad La duda, la desconfianza y la culpabilidad (trípode en el que (trípode en el que se asientan los estados obsesivos)se asientan los estados obsesivos) sumen al sujeto en un sumen al sujeto en un estado de ansiedad que frecuentemente le desborda. Para hacer estado de ansiedad que frecuentemente le desborda. Para hacer frente al mar de angustias y zozobras en que se debate, el obsesivo frente al mar de angustias y zozobras en que se debate, el obsesivo se entrega a una actividad frenética de control como si intentara se entrega a una actividad frenética de control como si intentara tapar con ella las rendijas por donde se cuelan en la barca de su tapar con ella las rendijas por donde se cuelan en la barca de su existencia la duda, la desconfianza y la culpabilidad; dirige toda existencia la duda, la desconfianza y la culpabilidad; dirige toda su atención en achicar el agua que la inunda por todas partes en su atención en achicar el agua que la inunda por todas partes en lugar de recuperar el timón que le permitiría alejarse de la zona lugar de recuperar el timón que le permitiría alejarse de la zona tormentosa”tormentosa” (Villegas, Psicopatologías de la libertad: la (Villegas, Psicopatologías de la libertad: la obsesión o la constricción de la espontaneidad)obsesión o la constricción de la espontaneidad)

Creencias críticas en el TOCCreencias críticas en el TOC

Sobrevaloración de la importancia de los Sobrevaloración de la importancia de los pensamientospensamientos (por ejemplo, un pensamiento (por ejemplo, un pensamiento relacionado con la agresividad puede ser relacionado con la agresividad puede ser interpretado como reflejo de peligrosidad interpretado como reflejo de peligrosidad potencial o, de modo más general, aspectos potencial o, de modo más general, aspectos ocultos y rechazables de la personalidad, es ocultos y rechazables de la personalidad, es decir, con implicaciones negativas para la decir, con implicaciones negativas para la identidad personal) (Rachman, 1997). identidad personal) (Rachman, 1997). **

Necesidad de control de los pensamientosNecesidad de control de los pensamientos: : creencia en que el control sobre los creencia en que el control sobre los pensamientos es necesario y posible.pensamientos es necesario y posible.

Está creencia está relacionada con la anterior Está creencia está relacionada con la anterior (sobrevaloración de la importancia de los (sobrevaloración de la importancia de los pensamientos): si el paciente sobrevalora su pensamientos): si el paciente sobrevalora su importancia es comprensible que sienta la importancia es comprensible que sienta la necesidad de controlarlos. necesidad de controlarlos. **

Sobreestimación de la amenazaSobreestimación de la amenaza: Creencia de : Creencia de que los sucesos negativos sobre los que gira la que los sucesos negativos sobre los que gira la obsesión es especialmente fácil que lleguen a obsesión es especialmente fácil que lleguen a darse. A diferencia de las personas sin el darse. A diferencia de las personas sin el trastorno que parten del supuesto de que toda trastorno que parten del supuesto de que toda situación es segura mientras no se demuestre lo situación es segura mientras no se demuestre lo contrario, el paciente parte de la base de que contrario, el paciente parte de la base de que toda situación es peligrosa mientras no se toda situación es peligrosa mientras no se demuestre lo contrario. demuestre lo contrario.

PerfeccionismoPerfeccionismo: Creencia de que los errores y : Creencia de que los errores y la imperfección son intolerablesla imperfección son intolerables

Intolerancia a la incertidumbreIntolerancia a la incertidumbre: Creencia de : Creencia de que es necesario y posible estar completamente que es necesario y posible estar completamente seguro de que los sucesos temidos no ocurrirán. seguro de que los sucesos temidos no ocurrirán. **

Sentido inflado de la responsabilidad personalSentido inflado de la responsabilidad personal: se : se refiere a la tendencia de personas con TOC a sentirse refiere a la tendencia de personas con TOC a sentirse exageradamente responsables de desgracias ocurridas, exageradamente responsables de desgracias ocurridas, imaginadas o anticipadas.imaginadas o anticipadas.

Las personas propensas a sentirse exageradamente Las personas propensas a sentirse exageradamente responsables es más fácil que interpreten de manera responsables es más fácil que interpreten de manera perturbadora la ocurrencia de pensamientos intrusivos, perturbadora la ocurrencia de pensamientos intrusivos, especialmente aquellos que giran alrededor de especialmente aquellos que giran alrededor de daños/desgracias de allegados.daños/desgracias de allegados.

Hay evidencia empírica de la conexión entre Hay evidencia empírica de la conexión entre responsabilidad ante las intrusiones y actividad responsabilidad ante las intrusiones y actividad compulsiva.compulsiva.

Freeston Freeston et al et al (1992) identificaron cinco factores (1992) identificaron cinco factores en las intrusiones cognitivas. El tercer factor en las intrusiones cognitivas. El tercer factor “responsabilidad, culpa y desaprobación” fue el “responsabilidad, culpa y desaprobación” fue el único predictor significativo de conductas único predictor significativo de conductas compulsivas.compulsivas.

Al prestar atención a los pensamientos intrusivos Al prestar atención a los pensamientos intrusivos sobre acontecimientos negativos, el paciente sobre acontecimientos negativos, el paciente considera la posibilidad de que ocurra una considera la posibilidad de que ocurra una catástrofe que podría prevenirse. El no actuar catástrofe que podría prevenirse. El no actuar para evitar la catástrofe anticipada significa para evitar la catástrofe anticipada significa subjetivamente una omisión que puede dar lugar subjetivamente una omisión que puede dar lugar a una tragedia, lo que hace que se sienta a una tragedia, lo que hace que se sienta responsable por no haber hecho nada.responsable por no haber hecho nada.

Por ejemplo, la paciente con obsesiones con la Por ejemplo, la paciente con obsesiones con la contaminación con formol y enfermedad futura temida contaminación con formol y enfermedad futura temida de hija podía desplazarse a comprar un biberón a una de hija podía desplazarse a comprar un biberón a una farmacia alejada de su lugar de residencia en relación farmacia alejada de su lugar de residencia en relación con la idea de que algún compañero hubiera entrado en con la idea de que algún compañero hubiera entrado en la farmacia y contaminado. Podía razonar lo absurdo de la farmacia y contaminado. Podía razonar lo absurdo de su idea en el sentido de la probabilidad remota de que su idea en el sentido de la probabilidad remota de que eso ocurriera pero esa probabilidad remota era eso ocurriera pero esa probabilidad remota era suficiente para provocarle horror y necesidad de suficiente para provocarle horror y necesidad de prevenir. De no hacerlo: prevenir. De no hacerlo: sentimiento de culpasentimiento de culpa “insoportable”.“insoportable”.

Creencias acerca de la capacidad de Creencias acerca de la capacidad de afrontamientoafrontamiento: Se refiere a la subestimación de : Se refiere a la subestimación de la capacidad de afrontamiento de las situaciones la capacidad de afrontamiento de las situaciones negativas que se temen, lo que da lugar a estados negativas que se temen, lo que da lugar a estados de aprensión ansiosa.de aprensión ansiosa.

Creencias acerca del malestar emocional:Creencias acerca del malestar emocional: Algunos pacientes que rechazan la exposición Algunos pacientes que rechazan la exposición expresan ideas irracionales que reflejan creencias expresan ideas irracionales que reflejan creencias sobre supuestos efectos negativos de sobre supuestos efectos negativos de experimentar ansiedad elevada. Por ejemplo, experimentar ansiedad elevada. Por ejemplo, volverse loco, enfermar, perder el control, morir.volverse loco, enfermar, perder el control, morir.

Este conjunto de creencias están relacionadas Este conjunto de creencias están relacionadas entre sí. Por ejemplo, si se deja de creer que los entre sí. Por ejemplo, si se deja de creer que los pensamientos intrusivos son importantes y pensamientos intrusivos son importantes y deben controlarse, es fácil que el sentido deben controlarse, es fácil que el sentido sobredimensionado de responsabilidad sobredimensionado de responsabilidad relacionado con los mismos también disminuya.relacionado con los mismos también disminuya.

Hay evidencia (Wheaton et al, 2010) que Hay evidencia (Wheaton et al, 2010) que creencias particulares se asocian de modos creencias particulares se asocian de modos específicos con subtipos de problemas obsesivosespecíficos con subtipos de problemas obsesivos

Por ejemplo, creencias relacionadas con la Por ejemplo, creencias relacionadas con la responsabilidad inflada o la sobrevaloración del responsabilidad inflada o la sobrevaloración del riesgo son predictivas de la dimensión obsesiva riesgo son predictivas de la dimensión obsesiva de “contaminación” que implica obsesiones con de “contaminación” que implica obsesiones con la suciedad, gérmenes y enfermedades junto con la suciedad, gérmenes y enfermedades junto con conductas compulsivas de lavado o limpieza.conductas compulsivas de lavado o limpieza.

La creencia sobre la importancia y necesidad de La creencia sobre la importancia y necesidad de control del pensamiento predice la dimensión de control del pensamiento predice la dimensión de “pensamientos inaceptables” que implica “pensamientos inaceptables” que implica obsesiones religiosas, sexuales y violentas junto obsesiones religiosas, sexuales y violentas junto con estrategias neutralizadoras (tales como con estrategias neutralizadoras (tales como rituales mentales, repetir conductas simples) con rituales mentales, repetir conductas simples) con el objetivo de prevenir la ocurrencia de lo que se el objetivo de prevenir la ocurrencia de lo que se teme o simplemente reducir la ocurrencia del teme o simplemente reducir la ocurrencia del pensamientopensamiento

Origen de las creencias centrales en Origen de las creencias centrales en el TOCel TOC

El modelo cognitivo de los problemas El modelo cognitivo de los problemas emocionales propone que la experiencia en la emocionales propone que la experiencia en la infancia y adolescencia es crítica para la infancia y adolescencia es crítica para la formación de muchas actitudes que devienen formación de muchas actitudes que devienen disfuncionales con posterioridad en la vida de la disfuncionales con posterioridad en la vida de la persona.persona.

““Las experiencias vitales moldean las asunciones básicas Las experiencias vitales moldean las asunciones básicas que las personas mantienen sobre si mismas y el mundo”que las personas mantienen sobre si mismas y el mundo” (Beck, 1976)(Beck, 1976)

Tal experiencia podría implicar las pautas Tal experiencia podría implicar las pautas educativas y de socialización o sucesos discretos educativas y de socialización o sucesos discretos de particular significado.de particular significado.

La evolución de las creencias o asunciones La evolución de las creencias o asunciones probablemente se pueda entender como un probablemente se pueda entender como un proceso sutil e interactivo que tiene lugar a lo proceso sutil e interactivo que tiene lugar a lo largo de los años y que es difícil de detectar.largo de los años y que es difícil de detectar.

Sin embargo, Salkovskis et al (1999) mencionan Sin embargo, Salkovskis et al (1999) mencionan algunas experiencias particulares que podrían ser algunas experiencias particulares que podrían ser importantes en el origen de creencias críticas en importantes en el origen de creencias críticas en el TOC.el TOC.

1. Desarrollo de amplio sentido de la responsabilidad por 1. Desarrollo de amplio sentido de la responsabilidad por su promoción deliberada o implícita durante la infancia.su promoción deliberada o implícita durante la infancia.

2. Transmisión de códigos de conducta y responsabilidad 2. Transmisión de códigos de conducta y responsabilidad extremos y rígidos.extremos y rígidos.

3. Incidente específico en el que las acciones (o inacción) 3. Incidente específico en el que las acciones (o inacción) propias contribuyeron de modo significativo (o propias contribuyeron de modo significativo (o estuvieron cerca de hacerlo) a una desgracia para uno estuvieron cerca de hacerlo) a una desgracia para uno mismo, o especialmente, para otros.mismo, o especialmente, para otros.

4. Un incidente en el que la persona percibió 4. Un incidente en el que la persona percibió erróneamente que los propios pensamientos, acciones u erróneamente que los propios pensamientos, acciones u inacción contribuyeron a una desgracia. inacción contribuyeron a una desgracia. **

Una vez que las creencias están presentes es fácil Una vez que las creencias están presentes es fácil que interactúen con diferentes factores como que interactúen con diferentes factores como pueden ser eventos vitales, estrés prolongado o pueden ser eventos vitales, estrés prolongado o estado de ánimo deprimido provocando estado de ánimo deprimido provocando trastornos obsesivos.trastornos obsesivos.

Esquema del modelo cognitivo de los problemas obsesivosEsquema del modelo cognitivo de los problemas obsesivos

Experiencia previaExperiencia previa

Creencias disfuncionalesCreencias disfuncionales

Estímulos desencadenantes (eventos vitales…)Estímulos desencadenantes (eventos vitales…)

Cogniciones intrusivasCogniciones intrusivas

Pensamientos automáticos negativos (relacionados con las creencias Pensamientos automáticos negativos (relacionados con las creencias disfuncionales)disfuncionales)

Consecuencias emocionalesConsecuencias emocionales

Actividad compulsiva-neutralizadora-evitativaActividad compulsiva-neutralizadora-evitativa

Reducción del malestarReducción del malestar

TRATAMIENTO COGNITIVO TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUALCONDUCTUAL

La base del tratamiento cognitivo conductual de La base del tratamiento cognitivo conductual de los problemas obsesivos es una comprensión los problemas obsesivos es una comprensión compartida de los mismos con el paciente compartida de los mismos con el paciente (Formulación clínica: factores de predisposición, (Formulación clínica: factores de predisposición, desencadenantes y, en especial, de perpetuación).desencadenantes y, en especial, de perpetuación).

Es importante partir de la base que no se trata Es importante partir de la base que no se trata de de imponerimponer una visión alternativa del problema. una visión alternativa del problema.

El objetivo es ayudar al paciente a considerar El objetivo es ayudar al paciente a considerar modos alternativos de ver el problema.modos alternativos de ver el problema.

Importancia de la alianza terapéutica y relación Importancia de la alianza terapéutica y relación colaborativa, escucha atenta, clima que permita colaborativa, escucha atenta, clima que permita consideración distanciada de las propias consideración distanciada de las propias valoraciones y contemplación de valoraciones valoraciones y contemplación de valoraciones alternativas más funcionales.alternativas más funcionales.

Sin embargo, es necesario evitar entrar en diálogos Sin embargo, es necesario evitar entrar en diálogos dirigidos a reasegurar al paciente dirigidos a reasegurar al paciente repetidamenterepetidamente acerca acerca de la posibilidad de ocurrencia de sus temores.de la posibilidad de ocurrencia de sus temores.

Por ejemplo, alguien que busca seguridad de que no Por ejemplo, alguien que busca seguridad de que no entraran en su casa a robar si reduce sus entraran en su casa a robar si reduce sus comprobaciones: comprobaciones: “no puedo garantizarle que no entrarán en “no puedo garantizarle que no entrarán en su casa si no comprueba. Sí puedo garantizarle que tendrá su casa si no comprueba. Sí puedo garantizarle que tendrá problemas obsesivos por el resto de su vida si continua problemas obsesivos por el resto de su vida si continua comprobando”.comprobando”.

La terapia cognitiva conductual se dirige a La terapia cognitiva conductual se dirige a identificar y modificar creencias y identificar y modificar creencias y pensamientos / valoraciones extremas y rígidas pensamientos / valoraciones extremas y rígidas (el componente cognitivo) y, al mismo tiempo, (el componente cognitivo) y, al mismo tiempo, modificar la conducta que mantiene las modificar la conducta que mantiene las cogniciones problemáticas (el componente cogniciones problemáticas (el componente conductual).conductual).

Elementos del tratamiento cognitivo Elementos del tratamiento cognitivo conductualconductual

Evaluación psicológica y formulación clínica.Evaluación psicológica y formulación clínica. Información sobre problemas obsesivos (puede darse Información sobre problemas obsesivos (puede darse

información por escrito para reforzar la información información por escrito para reforzar la información dada en la consulta acerca del trastorno. Por ejemplo, dada en la consulta acerca del trastorno. Por ejemplo, guía de autoayuda del servicio de salud británico).guía de autoayuda del servicio de salud británico).

Modificación cognitiva de valoraciones perturbadoras Modificación cognitiva de valoraciones perturbadoras de la experiencia de intrusiones (muy relacionado con el de la experiencia de intrusiones (muy relacionado con el punto anterior).punto anterior).

Prevención de la respuesta compulsiva ante Prevención de la respuesta compulsiva ante pensamientos intrusivos.pensamientos intrusivos.

Evaluación psicológica Evaluación psicológica

Obtención de información de los elementos Obtención de información de los elementos (situaciones evocadoras de los episodios, (situaciones evocadoras de los episodios, cogniciones, conductas abiertas y encubiertas, cogniciones, conductas abiertas y encubiertas, experiencia fisiológica y emocional, contexto experiencia fisiológica y emocional, contexto vital actual e historia biográfica) de especial vital actual e historia biográfica) de especial relevancia para la formulación clínica y relevancia para la formulación clínica y tratamiento psicológico. Análisis funcional de tratamiento psicológico. Análisis funcional de episodios concretos.episodios concretos.

Información sobre el problemaInformación sobre el problema1.1. La experiencia de intrusiones es un fenómeno común.La experiencia de intrusiones es un fenómeno común.2.2. El significado personal dado a las intrusiones influye en que El significado personal dado a las intrusiones influye en que

éstas lleguen a ser un problema por su frecuencia y afectación éstas lleguen a ser un problema por su frecuencia y afectación emocional asociada.emocional asociada.

3.3. La actividad neutralizadora tanto abierta como encubierta La actividad neutralizadora tanto abierta como encubierta influye en la experiencia obsesiva. Aunque en el momento influye en la experiencia obsesiva. Aunque en el momento alivia la ansiedad, a la larga favorece el mantenimiento por que alivia la ansiedad, a la larga favorece el mantenimiento por que impide obtener evidencia de ausencia de riesgo.impide obtener evidencia de ausencia de riesgo.

4.4. La conducta de evitación de situaciones asociadas a la La conducta de evitación de situaciones asociadas a la experiencia obsesiva influye por idéntica razón en el experiencia obsesiva influye por idéntica razón en el mantenimiento.mantenimiento.

5.5. Información sobre las valoraciones que pueden ser críticas en Información sobre las valoraciones que pueden ser críticas en la respuesta emocional a la experiencia de intrusiones (fusión la respuesta emocional a la experiencia de intrusiones (fusión pensamiento-acción, sentido inflado de la responsabilidad pensamiento-acción, sentido inflado de la responsabilidad personal).personal).

6.6. Información sobre estados depresivos y experiencia obsesiva.Información sobre estados depresivos y experiencia obsesiva.

Formulación clínicaFormulación clínica

-Se comparte la formulación clínica del problema obsesivo -Se comparte la formulación clínica del problema obsesivo con el paciente. con el paciente.

-La explicación del problema (basada en la formulación -La explicación del problema (basada en la formulación clínica) difiere de la explicación que habitualmente se da clínica) difiere de la explicación que habitualmente se da el paciente a si mismo de lo que le ocurre (el paciente a si mismo de lo que le ocurre (el problema se el problema se deriva de las valoraciones de amenaza/riesgo y los intentos de deriva de las valoraciones de amenaza/riesgo y los intentos de solución desadaptativos a la experiencia de intrusiones solución desadaptativos a la experiencia de intrusiones vsvs las las intrusiones significan riesgo de que la amenaza se concreteintrusiones significan riesgo de que la amenaza se concrete).).

Al establecer un vínculo entre estímulos evocadores, Al establecer un vínculo entre estímulos evocadores, pensamientos, actividades neutralizadoras y evitación pensamientos, actividades neutralizadoras y evitación cobran sentido las intervenciones terapéuticas.cobran sentido las intervenciones terapéuticas.

El llegar a la explicación alternativa se basa, no solo en El llegar a la explicación alternativa se basa, no solo en la información sobre la naturaleza del trastorno y el la información sobre la naturaleza del trastorno y el diálogo durante las entrevistas sino, en especial, en la diálogo durante las entrevistas sino, en especial, en la implicación en cambios en conductas que permiten implicación en cambios en conductas que permiten obtener evidencias fuertes a favor de la comprensión obtener evidencias fuertes a favor de la comprensión alternativa: “alternativa: “la discusión ayuda al paciente a la discusión ayuda al paciente a comprender como funciona su problema y le dirige comprender como funciona su problema y le dirige a cambios conductuales que maximizan su a cambios conductuales que maximizan su comprensión, lo cual es consolidado en la comprensión, lo cual es consolidado en la discusión posteriordiscusión posterior” (” (SalkovskisSalkovskis, 1999)., 1999).

Componente cognitivo del tratamientoComponente cognitivo del tratamiento

Observar e identificar los pensamientos Observar e identificar los pensamientos automáticos negativos frente a la experiencia de automáticos negativos frente a la experiencia de intrusiones.intrusiones.

Reconocer los vínculos entre cogniciones-afecto Reconocer los vínculos entre cogniciones-afecto y conducta (abierta y encubierta).y conducta (abierta y encubierta).

Examinar evidencias a favor y en contra de los Examinar evidencias a favor y en contra de los pensamientos automáticos negativos.pensamientos automáticos negativos.

Sustituir cogniciones sesgadas por valoraciones Sustituir cogniciones sesgadas por valoraciones más realistas.más realistas.

Componente conductual del tratamientoComponente conductual del tratamiento

Apoyo de cambios en conductas perpetuadoras Apoyo de cambios en conductas perpetuadoras del problema de ansiedad (lo que supone del problema de ansiedad (lo que supone básicamente, abandono de intentos infructuosos básicamente, abandono de intentos infructuosos de reducir subjetivamente el riesgo a través de de reducir subjetivamente el riesgo a través de compulsiones, conductas de evitación y de compulsiones, conductas de evitación y de búsqueda de reaseguramiento).búsqueda de reaseguramiento).

En vez de ayudar a lograr un mejor control de En vez de ayudar a lograr un mejor control de los pensamientos y ganar, así, la batalla frente a los pensamientos y ganar, así, la batalla frente a los mismos (intentando cambiar su forma, los mismos (intentando cambiar su forma, frecuencia y sensibilidad situacional), el objetivo frecuencia y sensibilidad situacional), el objetivo del tratamiento cognitivo conductual sería alterar del tratamiento cognitivo conductual sería alterar el impacto de la experiencia interna indeseada. el impacto de la experiencia interna indeseada.

Esto implica estar abierto a la experiencia (más Esto implica estar abierto a la experiencia (más que evitar o luchar contra la misma).que evitar o luchar contra la misma).

Es decir, supone un cambio en la posición del Es decir, supone un cambio en la posición del paciente frente a esas experiencias: de la lucha a paciente frente a esas experiencias: de la lucha a la aceptación.la aceptación.

Una aproximación terapéutica de aceptación no Una aproximación terapéutica de aceptación no significa abandonar esfuerzos directos de significa abandonar esfuerzos directos de cambio y control. Simplemente los dirige a áreas cambio y control. Simplemente los dirige a áreas susceptibles de cambio/control tales como la susceptibles de cambio/control tales como la conducta abierta o situaciones vitales. conducta abierta o situaciones vitales. **

La exposición y prevención de la respuesta (o la La exposición y prevención de la respuesta (o la aceptación de la experiencia cognitivo-emocional aceptación de la experiencia cognitivo-emocional perturbadora sin realizar maniobras de control) perturbadora sin realizar maniobras de control) implica esfuerzo para el paciente.implica esfuerzo para el paciente.

Por otra parte, las consecuencias de los intentos de control del Por otra parte, las consecuencias de los intentos de control del paciente obsesivo son impotencia, frustración, intentos más paciente obsesivo son impotencia, frustración, intentos más intensos de evitación y valoraciones negativas de uno mismo intensos de evitación y valoraciones negativas de uno mismo (algo falla en mí) con implicaciones para el estado emocional. Se (algo falla en mí) con implicaciones para el estado emocional. Se transforma en un problema clínico que, además, interfiere en la transforma en un problema clínico que, además, interfiere en la dirección hacia metas valoradas en la medida que los intentos dirección hacia metas valoradas en la medida que los intentos frustrantes de liberarse del malestar se convierten en el centro de frustrantes de liberarse del malestar se convierten en el centro de la vida.la vida.

Importancia de considerar las metas y valores del paciente de los Importancia de considerar las metas y valores del paciente de los que se mantiene apartado a causa del problema. Mantener la que se mantiene apartado a causa del problema. Mantener la dirección hacia los mismos a pesar de experiencia emocional dirección hacia los mismos a pesar de experiencia emocional negativa inevitable.negativa inevitable.

En relación con el alejamiento de metas En relación con el alejamiento de metas valoradas son significativos los datos que da valoradas son significativos los datos que da Hollander (1995):Hollander (1995):

En el 73% los problemas obsesivos ocasionaban En el 73% los problemas obsesivos ocasionaban problemas familiares, en el 62% interferencia en problemas familiares, en el 62% interferencia en relaciones sociales, en el 58% bajo rendimiento relaciones sociales, en el 58% bajo rendimiento académico, en el 47% interferencia en el trabajo académico, en el 47% interferencia en el trabajo y en el 40% incapacidad laboraly en el 40% incapacidad laboral

La reducción de la experiencia de intrusiones y La reducción de la experiencia de intrusiones y de la afectación emocional que se sigue de los de la afectación emocional que se sigue de los cambios propuestos refuerza la visión cambios propuestos refuerza la visión alternativa, no amenazante o benigna, del alternativa, no amenazante o benigna, del problema (ansiedad más que riesgo).problema (ansiedad más que riesgo).

¿Cual es el mecanismo de la mejoría?¿Cual es el mecanismo de la mejoría?

Desde el conductismo se considera que la Desde el conductismo se considera que la Exposición y Prevención de la respuesta Exposición y Prevención de la respuesta permitiría que se de un proceso de habituación a permitiría que se de un proceso de habituación a los pensamientos obsesivos de modo que la los pensamientos obsesivos de modo que la incomodidad asociada se atenúa incomodidad asociada se atenúa progresivamente.progresivamente.

Alternativamente, el modelo cognitivo considera Alternativamente, el modelo cognitivo considera que la exposición y prevención de la respuesta es que la exposición y prevención de la respuesta es útil por que refuerza la visión alternativa del útil por que refuerza la visión alternativa del problema: ansiedad vs riesgo.problema: ansiedad vs riesgo.

Por ejemplo, el paciente puede atribuir el que no Por ejemplo, el paciente puede atribuir el que no llegara a actuar como teme a pesar de haber llegara a actuar como teme a pesar de haber experimentado miles de veces el experimentado miles de veces el pensamiento/impulso intrusivo a sus maniobras pensamiento/impulso intrusivo a sus maniobras evitativas y compulsivas. evitativas y compulsivas.

La retirada de las maniobras de control La retirada de las maniobras de control permitiría comprobar de modo consistente la permitiría comprobar de modo consistente la ausencia de riesgo.ausencia de riesgo.

Aunque la exposición y prevención de la respuesta es Aunque la exposición y prevención de la respuesta es un tratamiento de primera elección en el TOC cabe un tratamiento de primera elección en el TOC cabe plantearse si es necesaria la exposición prolongada y plantearse si es necesaria la exposición prolongada y sistemática a situaciones evocadoras o a los sistemática a situaciones evocadoras o a los pensamientos intrusivos.pensamientos intrusivos.

Evidencia de que el enfoque cognitivo sin el Evidencia de que el enfoque cognitivo sin el componente de exposición sistemática y deliberada es componente de exposición sistemática y deliberada es eficaz.eficaz.

Es posible que la simple apertura a la experiencia de Es posible que la simple apertura a la experiencia de intrusiones sin intentar su control sea terapéutica al intrusiones sin intentar su control sea terapéutica al reforzar la información sobre la naturaleza de los reforzar la información sobre la naturaleza de los problemas obsesivosproblemas obsesivos..

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