libro 5 reanimación neonatal
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Libro 5Reanimación neonatalEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORES
Dr. Luis Manuel González Gómez Dr. Enrique Udaeta MoraDra. Araceli Catalina Madrigal Paz
ii | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
Copy right © 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.
Di se ña do y pro du ci do por:
PAC® Neonatología-4 / Libro 5 / Reanimación neonatal. edición Revisada y actualizada
Derechos reservados © 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completaISBN 978-607-443-564-1 PAC® Neonatología 4 / Libro 5
AdvertenciaDebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: [email protected]
Créditos de producciónDirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerDiseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero EscobarDiseño y formación de interiores: LDG. Marcela Solís MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Impreso en México / Printed in Mexico
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | iii
Mesa Directiva 2015-2017
PresiDeNte
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
vicePresiDeNte
Dr. Raúl Villegas Silva
secretariO
Dra. Martha Esther Guel Gómez
tesOrerO
Dr. Macario Berrones Guerrero
PrOtesOrerO
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos
cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac® NeONatOLOGÍa
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Dr.LuisManuelGonzálezGómez • MédicoPediatra,Neonatólogo
• AdscritoalDepartamentodePediatría/Neonatología,
HospitalStarMédicayHospitalÁngeles,Morelia,Michoacán
• InstructorNacionaldeReanimaciónNeonatal
• Presidente(2007-09)delaAsociaciónMichoacana
deNeonatología,FNNM
• Presidente(2013-15)yVicepresidente(2011-13)
delConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,
SecciónNeonatología
• SocioactivodelColegiodePediatrasdelEstadodeMichoacán,
CapítuloMorelia;delaAsociaciónMichoacanadeNeonatología;
ydelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatal
vigente
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dr. Enrique Udaeta Mora• MédicoPediatra,Neonatólogo
• AdscritoalServiciodeNeonatologíadelHospitalÁngelesMéxico
• AsesordelHospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez
• DelegadoporMéxicodelGrupoNeonatal International Liaison
Committe on Resuscitation
• CoordinadordelProgramaAyudandoaRespiraralosBebés,
México
• CoordinadordelComitédeReanimaciónNeonatal
delaAsociaciónMexicanadePediatría
• AcadémicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatría
• Presidente(1995-97)delConsejoMexicanodeCertificación
enPediatría,SecciónNeonatología
• Presidente(2001-03)ySocioFundadordelaFederaciónNacional
deNeonatologíadeMéxico
• Tesorerosuplente(2015-17)delConsejoMexicano
deCertificaciónenPediatría
• SocioactivodelaAsociacióndeMédicosNeonatólogos
delDistritoFederalyValledeMéxico
Autores
iv | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
• SocioactivodeAmerican Academy of Pediatrics
• PremioFedericoGómezdelHospitalInfantildeMéxico
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz• MédicoPediatra,Neonatóloga
• AdscritaalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatología,HospitaldelaMujer-UNAM
• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-EscuelaSuperiordeMedicina
(ESM),InstitutoPolitécnicoNacional(IPN)
• InstructorNacionaldeReanimaciónNeonatal
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Coautores
Dr.LuisManuelAnayaGarcía• MédicoPediatra,Neonatólogo,MaestríaenSaludPública
• AdscritoalServiciodeNeonatología,HospitalGeneralDr.MiguelSilva,Morelia,Michoacán
• AdscritoalDepartamentodePediatría/Neonatología,HospitalStarMédicayHospitalÁngeles,Morelia,
Michoacán
• InstructorNacionaldeReanimaciónNeonatal
• SocioactivodelColegiodePediatrasdelEstadodeMichoacán,CapítuloMorelia;
delaAsociaciónMichoacanadeNeonatología;ydelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Dra. Olga Isabel Caamaño Andrade• MédicoPediatra,MaestríaenAdministraciónconenfoqueenfactorhumano
• AdscritaalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatología,HospitaldelaMujer-UNAM
• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN
• SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatría
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatría
Inmunizaciones
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | v
Autores
Dr. Omar Menchaca Ramírez• MédicoPediatra,Neonatólogo
• MédicoAdscritoalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatología,HospitaldelaMujer-UNAM
• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN
• InstructorNacionaldeReanimaciónNeonatal
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Colaboradora
MauraCeciliaGonzálezGuerrero• EstudianteenClínicadePediatría,EscueladeMedicina,InstitutoTecnológicodeEstudiosSuperiores
deMonterrey(ITESM),CampusGuadalajara,Jalisco
• EstudianteenprácticasdeInvestigaciónSociomédica,DepartamentodeExtensiónyVinculación,
CentroUniversitariodeCienciasdelaSalud,UniversidaddeGuadalajara
• MiembrodeWomen interested in Surgical Education, Association of Women Surgeons,CapítuloITESM
CampusGuadalajara
Coordinador y compilador
Dr. Javier Mancilla Ramírez• MédicoPediatra,Neonatólogo,Infectólogo;MaestríayDoctoradoenCienciasMédicas
• ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitécnicoNacional;
ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico
• AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores
• AcadémicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina
• Vicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatría
• EditordelaRevistaMexicanadePediatría,desde2015
• Presidente(2011-13)delaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,SecciónNeonatología
• SecretarioAdjunto(2012-15)delaWorldAssociationofPerinatalMedicine
• PremioJaliscoenCienciasdelaSalud,2004;PremioDoctorMiguelOteroArce2013,
delConsejodeSalubridadGeneral,México
Regulacióndelatemperaturaenelreciénnacido ..................................................................................................... 1
Mecanismos de producción de calor en el recién nacido (RN) ................................................................................ 1
Formas de pérdida de calor ............................................................................................................................................. 1
Evaporación ......................................................................................................................................................................... 1
Conducción ......................................................................................................................................................................... 1
Radiación .............................................................................................................................................................................. 1
Convección .......................................................................................................................................................................... 1
Efectos de la hipotermia ...................................................................................................................................................... 1
Efectosdelahipertermia .................................................................................................................................................... 2
Regulacióndetemperaturaensaladepartos ................................................................................................................ 2
Formasdemedicióndetemperatura ............................................................................................................................... 3
Recuperación del recién nacido hipotérmico .................................................................................................................... 4
Pinzamientotardíodelcordónumbilical ....................................................................................................................... 5
Introducción ....................................................................................................................................................................... 5
Circulación fetal ................................................................................................................................................................. 5
Transición al nacimiento ................................................................................................................................................... 6
Entrada de aire al pulmón .................................................................................................................................................... 6
Pinzamiento del cordón umbilical ....................................................................................................................................... 6
Disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) ................................................................................................... 7
Incremento del flujo vascular pulmonar ............................................................................................................................. 7
Pinzamiento tardío ............................................................................................................................................................. 9
Definición de pinzamiento umbilical .............................................................................................................................. 9
Pinzamiento temprano ........................................................................................................................................................ 9
Pinzamiento tardío ............................................................................................................................................................... 9
Fisiología racional para el pinzamiento tardío .............................................................................................................. 10
Escenarios del pinzamiento del cordón umbilical ....................................................................................................... 10
Escenario ideal ..................................................................................................................................................................... 10
Escenario no ideal pero aceptable ..................................................................................................................................... 10
Escenario crítico ................................................................................................................................................................... 10
Pinzamiento tardío en recién nacidos a término .......................................................................................................... 11
Hierro en el recién nacido a término con pinzamiento tardío del cordón ........................................................................ 11
Complicaciones debidas al pinzamiento tardío del cordón ............................................................................................. 11
Pinzamiento tardío en neonatos de pretérmino ........................................................................................................... 11
Pinzamiento tardío y condiciones especiales .............................................................................................................. 12
Pinzamiento tardío en neonatos con necesidad de reanimación ................................................................................... 12
Pinzamiento tardío y riesgo de hemorragia obstétrica ...................................................................................................... 12
Contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | vii
viii | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
Pinzamiento del cordón umbilical al cese de sus pulsaciones versus tardío ...................................................... 12
Ordeña del cordón umbilical .......................................................................................................................................... 13
Conclusiones ..................................................................................................................................................................... 13
Máscaralaríngeaenreanimaciónneonatal ................................................................................................................. 14
Introducción ....................................................................................................................................................................... 14
Ventajas y desventajas ..................................................................................................................................................... 15
Ventajas sobre la ventilación con bolsa y máscara .......................................................................................................... 15
Ventajas sobre la ventilación con bolsa y tubo endotraqueal ......................................................................................... 16
Evidencia clínica ............................................................................................................................................................... 16
Complicaciones por el uso de ML ................................................................................................................................. 17
Recomendación actual de International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2015 .......................... 17
Usodeoxígenoenlareanimaciónneonatal ............................................................................................................... 19
Introducción ....................................................................................................................................................................... 19
Estrés oxidativo .................................................................................................................................................................. 19
Oxigenación durante la reanimación neonatal al nacer ............................................................................................ 21
Reanimaciónneonatal ........................................................................................................................................................ 24
Introducción ....................................................................................................................................................................... 24
Definición ............................................................................................................................................................................ 24
Reanimación neonatal ....................................................................................................................................................... 24
Reanimación cardiopulmonar neonatal ........................................................................................................................... 24
Asfixia .................................................................................................................................................................................. 24
Impacto de la asfixia (llamada afecciones relacionadas con el nacimiento) ......................................................... 25
Transición al nacimiento .................................................................................................................................................. 26
Fisiopatología de la asfixia .............................................................................................................................................. 26
Diagrama de flujo de la reanimación ............................................................................................................................. 26
Pasos de la reanimación neonatal ..................................................................................................................................... 26
Pasos iniciales de estabilización ........................................................................................................................................ 28
Procedimientos de reanimación ........................................................................................................................................ 29
Atención inmediata ............................................................................................................................................................. 31
Ética y cuidados del final de la vida ................................................................................................................................... 34
Prevención de la asfixia al nacer (ahora llamada “afecciones relacionadas con el nacimiento”) ..................... 35
Referencias ............................................................................................................................................................................... 37
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 1
Regulación de la temperatura en el recién nacido
Lahistoriadelcontrol térmiconeonataldatade fina-
lesdelsigloXIXconlaobservacióndePierreBudinen
elHospitaldeMaternidaddeParís;Budinreportóuna
disminuciónen lamortalidadde66a38%en recién
nacidosconpesomenora2000gramos,posteriora
laintroduccióndemedidasdecontroltérmico.1
Los recién nacidos son homeotermos, es decir, res-
pondenalincrementoodisminucióndelatemperatura
delmedioambienteregulandosupropiatemperatura
paramantenerlaentre36.5y37.5gradoscentígrados.
Losmecanismosutilizadosparaestacompensación
requierenenergíayelreciénnacidodebeincrementar
suconsumodeoxígenoydecalorías.2Laregulación
delatemperaturaesproductodeunbalanceentrelos
procesosqueresultanenpérdidadecaloryaquellos
queproducencalor;enelprematuroextremolacapaci-
daddeproducircaloreslimitadaylosmecanismosde
pérdidadetemperaturaestánincrementados.
MECAnISMOS DE PRODUCCIón DeCALoreneLreCiénnACiDo(Rn)3
• Metabolismobasal
• Aumentodelosmovimientos
• ActivacióndelsistemasimpáticoqueactivaTSHy
producelaliberacióndenorepinefrina,lascuales
asuvezfavorecen:
• Metabolismodelagrasaparda
• Vasoconstricción
ForMASDePérDiDADeCALorEvaporaciónAmedidaqueellíquidoquecubrealRNseevapora,
lapérdidadecalorocurriráa0.58kcal/mLde fluido
evaporado y puede sumar un total de 200 kcal/kg/
min.Estapérdidacontinúacuandoelbebéestáseco,
especialmenteenambientesconbajahumidificación.
ConducciónOcurrealestarencontactoconunasuperficiefría.El
rangodepérdidacorrespondealadiferenciadetem-
peraturaentreelobjetoyelbebé.
RadiaciónPérdidadecalorcorporalalestarcercadesuperficies
frías, como una pared o una ventana. Medidas de
prevención:precalentar incubadorayevitarcercanía
aventanas,puertas,oaireacondicionado.
ConvecciónPérdida de calor corporal por una corriente de aire
o agua que envuelve al RN. Se puede minimizar
manteniendomayortemperaturaenlasala.
Efectos de la hipotermiaLos recién nacidos responden al estrés por fríome-
dianteelincrementoenlaliberacióndenorepinefrina
que resulta en vasoconstricción periférica y pulmo-
nar.2Sielestrésporfríocontinúa,lavasoconstricción
contribuye al desarrollo de acidosis metabólica y
mayor vasoconstricción pulmonar. La respuesta pri-
maria al frío es un incremento en el consumo de
oxígeno y del metabolismo de la grasa parda, que
finalmente resulta en hipoxia y acidosis metabólica.
ElprematuroyRNconpesomuybajoalnacertienen
capacidadlimitadadeestasrespuestas:menorcapa-
cidaddemovimientoymenortonomuscular,menor
cantidaddedepósitosdegrasaparda,menorreserva
deglucógenoyglucosa,epidermisfinayausenciade
estratocórneo,ausenciadevermixcaseoso,eloxíge-
nounidoahemoglobinanosedisocia,loquefavore-
Dra. Olga Isabel Caamaño AndradeDr. Omar Menchaca RamírezDra. Araceli Catalina Madrigal Paz
2 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
celahipoxia,enmenoresde1000gramoslarespues-
tavasomotorasedesarrollaalos2-3díasdevida;4por
lotanto,elefectodañinopuedeocurrirmásrápido.
Clínicamente se observa al recién nacido irritable o
letárgico,puedepresentardisminuciónenlaalimenta-
ciónovómito.Lacoloracióndelapielesrojobrillante
al tiempo que falla la disociación del oxígeno con
la hemoglobina. La piel se siente fría. Al principio
la frecuencia respiratoria es elevada y posterior-
mente disminuye de manera paulatina, así como
la frecuencia cardiaca; puede presentarse edema
periféricoo facial enalgunoscasos, escleroderma
o necrosis del tejido subcutáneo. Si continúa dis-
minuyendolatemperaturapresentaráacidosisme-
tabólicaehipoxia, favoreciendodisfunciónorgáni-
camúltiple: falla renal, coagulopatía y hemorragia
intraventricular.5 El tratamiento consiste en iniciar
cuantoanteselcalentamiento, reposicióndevolu-
menyadministracióndeoxígenosuplementariode
acuerdoarequerimientos;sedebevigilarlaglucosa
ensangreymanejarlaacidosismetabólica;detener
laalimentaciónenteralydejarsolucionesintraveno-
sashastaregularlatemperatura.
eFeCToSDeLAHiPerTerMiAElincrementoenlatemperaturatambiénafectaalre-
ciénnacido.Elriesgoaumentacuandolamadretiene
fiebre durante el parto, incrementando 1 gradoCel-
siusmásquelatemperaturamaterna,6ypuederesul-
tarendañoneurológicoyaumentodelriesgodecrisis
convulsivas.7
Después del nacimiento la temperatura puede
aumentar a consecuencia del ambiente (uso de
lámparas de calor o temperatura elevada en el
cuarto) o deshidratación, es poco frecuente que
sepresentecomosignodeenfermedadsistémica
oinfección.
El daño o anomalías en el sistema nervioso central
afectanlatemperatura,perosuelepresentarsecomo
distermias,másquehipertermia.8
Los factores que favorecen la pérdida de calor se
muestranenelCuadro1.2,5
1. Hipoxia
2. Hipoglucemia
3. Anomalíascongénitas:gastrosquisis,
onfalocele,extrofiavesical,meningocele
4. DañodelSNC
5. Retrasoenelcrecimientointrauterino
6. Sedación(hipotoníamuscular)
reGULACiÓnDeTeMPerATUrAenSALADePArToSEsdevitalimportanciamantenerunaadecuadatem-
peraturaenlasaladepartos,yaqueelmayorriesgo
dehipotermiasepresentaenlosminutosdespuésdel
nacimiento donde las principales pérdidas de calor
son causadas por evaporación, convección y radia-
ción,sinprecauciones,latemperaturacorporalpuede
disminuirhasta2-3gradosCelsius.9LaOrganización
Mundialde laSalud (OMS) recomiendamantener la
saladepartosyel áreadondese reanimaráalRNa
unatemperaturade24a26gradoscentígrados.
1. Encendercunatérmicaocalorradianteyponerlo
alamáximapotencia.
2. Encenderelcolchónoalmohadillacalentadora
portátildebajodeloscamposqueestánenmesa
dereanimación.
3. Calentartodalaropaquevaentrarencontacto
conelRN.
4. Evitarpuertasabiertascercanasalamesa
dereanimaciónparaevitarcorrientesdeaire.
Cua
dro
1 Factores que favorecen la pérdida de calor
1. Hipoxia
2. Hipoglucemia
3. Anomalías congénitas: gastrosquisis,
onfalocele, extrofia vesical, meningocele
4. Daño del SNC
5. Retraso en el crecimiento intrauterino
6. Sedación (hipotonía muscular)
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 3
Regulación de la temperatura en el recién nacido
5. Usarunabolsadeplásticodepolietileno
(1galóno4litros),colocarinmediatamente
despuésdenacerconcaraúnicamente
descubiertaparareanimación.Realizarreanimación
completadentrodelabolsahastamanteneruna
temperaturaen36.5.enmenoresde30SDG.1
6. Utilizaroxígenohúmedoycalienteconhumedad
entre70-80%yentre36-37grados
7. ParaeltrasladodelRN:incubadoradetraslado
previamentecalentadaentre34y36grados.
FORMAS DE MEDICIón DE TEMPERATURATermómetros
1. Termómetrodemercurio
2. Termómetrodigital
Sitiodemedición
1. Axilar
2. Rectal
Temperatura axilar o rectal ≤ 36.5°Co
Temperatura por sensor cutáneo ≤ 36°C
DAÑO AL SNC
HIPOXIA
HIPOGLUCEMIA
Incrementar la temperatura de la incubadora 1-1.5°c por hora
EVITAR MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR
VERIFICAR HUMEDADDE INCUBADORA
VERIFICAR HUMEDADY TEMPERATURA DEL O
2
SI NO HAY MEJORÍA BUSCAR OTRA CAUSA
DESENCADENANTEDE HIPOTERMIA
MALFORMACIÓN CONGÉNITA
(GASTROSQUISIS)
SEDACIÓN O
HIPOTONÍA MUSCULAR
CONDUCCIÓN
RADIACIÓN
CONVECCIÓN
EVAPORACIÓN
F1 Algoritmo de manejo de paciente hipotérmico.
4 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
Sensores
• Aplicar en una superficie lisa no ósea (nunca
cubrir el sensor con ropa o el pañal y nunca
recostaralreciénnacidoenelsensor)
• Aplicarenlíneamediaabdominalentreapéndice
xifoidesyelombligo.
Recuperación del recién nacido hipotérmico 1. Aumentarlatemperaturade1a1.5gradoscentí-
gradosporhora.Ajustarlodeacuerdoatempera-
turaaxilaroiniciarservocontrol
2. Nousargorrosniropahastaregulartemperatura
3. Evitarcualquiermecanismodepérdidadecalor
4. Confirmar porcentaje de humedad (a mayor
humedadmenorrequerimientotérmico)
5. Manteneroxígenohúmedoycaliente
6. Ventilaciónmecánica: temperatura de los gases
en37gradoscentígrados
7. CPAP,cánulasdealtoflujo,usarcalefactoren37
gradoscentígrados
8. Latemperaturadebevigilarsecada15a30minutos.
En la Figura 1 se muestra el algoritmo de manejo
delpacientehipotérmico.
Encuantoalapérdidadecalorenlosreciénnacidos
prematurosyaquellosconpesobajoalnacer,enuna
revisiónsistemáticadesieteestudioscon391neona-
tosseaplicaronaccionesadicionalesenlosprimeros
diez minutos de vida extrauterina para prevenir las
consecuenciasdelahipotermia.
Se encontró utilidad en el uso de cubiertas o bol-
sasplásticas, el contactopiel conpiel y el usode
colchonesoalmohadillastérmicasparamantenera
estospacientesmáscalientes, lograndounamejor
estabilidad térmicaprevioasu ingresoaunidades
de cuidado neonatal; sin embargo, la muestra re-
ducidadepacientesyelnocontarconestudiosde
seguimiento, nohamostradoevidenciaclarapara
suaplicaciónclínica.10
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 5
InTRODUCCIónElprincipaleventoquemarcalatransiciónalavidaextrau-
terinaonacimientoeslaaeracióndelpulmónyelcesede
lacirculaciónfeto-placentaria.Alavez,estemomentoes
elmáspeligrosoydemandanteenlavidadelserhumano.
La separacióndeun reciénnacidomedianteel pin-
zamientoyelcortedelcordónumbilical implicamás
queeliniciodelavidaautónomadeunservivo.Esto
sedebeaquelacirculaciónfetalduranteelembarazo
esuneventoúnicoytransitorionoreplicableennin-
gunacircunstanciadelavidayquenoserepetiráni
enlaedadpediátricanienlavidadeadulto.Sucom-
prensiónnosdaráunainterpretaciónadecuadadelos
fenómenosquesucedenduranteelnacimientodeun
reciénnacidoysuadecuadatransiciónalnacer.
El pinzamiento tardío del cordón umbilical es una
maniobra que mejorará la transición de los recién
nacidosa términoypretérmino.Debeconsiderarse
como parte de los primeros pasos de reanimación
neonatalenpacientessanosyconsituacionesespe-
cialesalnacer.Laefectividaddeestamaniobrayase
encuentra recomendadaparasuusopor laOrgani-
zaciónMundialdelaSalud(OMS).1
Elpinzamientotardíoenreciénnacidospretérminoesuna
maniobraqueayudaalaadecuadatransiciónrespiratoria,
mejora la transfusiónsanguínea,previene laanemiadel
prematuro,disminuyelaposibilidaddehemorragiaintra-
ventricularylapersistenciadelconductoarteriosohemo-
dinámicamentesignificativo,asícomolamuerte.
CirCULACiÓnFeTALLasingularcaracterísticadelacirculaciónfetalradica
enqueel intercambiodegasesno se realizaen los
pulmones fetales sino en la placenta. La adecuada
formacióndelacirculaciónplacentaria,subajaresis-
tenciavascularyelpasoeficientedenutrientesentre
laplacentayelfetosonesencialesparaeldesarrollo
delfetoysucirculaciónfetal.Elfracasoeneldesarrollo
adecuadodeestos fenómenoscondicionaeldesa-
rrollodemalformacionesoladisfuncióncardiovascu-
larposterior.2
Lacirculación feto-placentariasehace funcionaldes-
puésdelprimerlatidocardiacoalos22díasdegesta-
ciónydelaorganogénesisalas9semanas.Lasangre
relativamenteoxigenada ingresaal fetoa travésde la
venaumbilical.Lapresiónparcialdeoxígeno(PaO2)de
estasangreesde3.7kPa(27mmHg),endonde70a
80%delahemoglobinafetalseencuentrasaturada.3,4
Elflujodesangredesdelavenaumbilicalllegaalreceso
umbilicaldondesemezclaconunpequeñovolumende
sangreprovenientedelavenaporta.Alrededorde50%
deestasangrepasaatravésdelductusvenoso.Elresto
pasaporelhígadoparaunirsealacirculacióndelavena
cavainferiormediantelasvenashepáticasderechaeiz-
quierdajustoantesdeentraralaaurículaderecha.5
Lasangreoxigenadaprovenientedelductovenosoes
enviadademanerapreferencialalaaurículaizquierdaa
travésdelaválvulaeustaquiana.Elpasodedichasangre
esposibledebidoalaaltapresióndelaaurículaderecha
(debidaalaltoretornovenoso)paraelpasoatravésdel
foramen oval.6 La sangre oxigenada de manera ade-
cuadaseuneaunpequeñovolumenprovenientedel
retornovenosopulmonarparafluiratravésdelventrícu-
lo izquierdoantesdesereyectadaatravésdelaaorta.
Porlotanto,sedaunacirculaciónpreferencialalcerebro,
corazónypartesuperiordelcuerpo,queson irrigados
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
Dr. Luis Manuel Anaya García
6 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
consangrequecontienerelativamenteunaaltaconcen-
tracióndeoxígeno(saturaciónaproximadade65%).6
Elrestodelretornovenosoalaaurículaderechaque
provienedesdelavenacavainferior,lasvenashepáti-
casylavenacavasuperior,fluyealventrículoderecho
antesdeenviarsealaarteriapulmonar.Sinembargo,
sólounpequeñoporcentaje(10a25%)delvolumen
ventricular derecho alcanza la circulación pulmonar
paraproveerel tejidopulmonarquecumplebásica-
mentefuncionesmetabólicas.7,8
El flujo restante sedesvíaa travésdel conductoarte-
riosoparallegaralaaortadescendente,perfundiendo
losórganosabdominalesylasextremidadesinferiores
del feto. Esta sangre poco oxigenada (saturación de
aproximadamente 35%) fluye a través de la placenta
endondelasbajasresistenciasvascularespermitenel
intercambiodeoxígenopordióxidodecarbonoyotros
productosdedesecho.8
Luegodequelasangreesdistribuidaenlostejidosfe-
talesyunavezrealizadoelintercambiogaseosoenel
lechocapilar,lasangreretornaporlasafluentesrespec-
tivasalasvenascavasuperioreinferiorquedesembo-
canenlaaurículaderechadondenuevamenteinician
sucirculación.Lasarteriasumbilicalesseoriginande
las arterias iliacas. Ellas se encargan de regresar la
sangrealaplacentaparasuoxigenación.
Todosestosfenómenosfisiológicosúnicoseirrepeti-
blesencualquieretapaposteriordelavidaotorganal
fetolaposibilidaddeadaptaciónquepermitelasuper-
vivenciadentrodelútero.Sinembargo,esindiscutible
quesipersisten,nogarantizanlavidaextrauterinalue-
godelnacimiento,duranteelcualsonnecesarioslos
cambios adaptativos fisiológicos del fenómenomás
difícilypeligrosodelserhumano,elnacer(Figura2).
TrAnSiCiÓnALnACiMienToEl nacimiento de un ser humano es desencadenado
porlaentradadeairealpulmóneimportantescambios
cardiovascularesquesucedenluegodelpinzamiento
delcordónumbilical.
Loscambiosqueocurrenduranteelnacimientoson:
Entrada de aire al pulmónLos pulmones, luego de permanecer distendidos
durante la vida fetal debido al líquido, deben cla-
rificarse de este líquido para iniciar el intercambio
sanguíneo. De acuerdo con recientes estudios
radiográficos este aclaramiento sucede principal-
mentedurante la inspiración.Enlasprimeras3a5
respiracionesseaclaranlasvíasrespiratoriasyelte-
jidopulmonarlohaceenlassiguientes4horas,en
dondeelgradientedelapresiónhidrostáticafacilita
el movimiento de líquido hacia los tejidos circun-
dantes.9-11
Unadelascaracterísticasespecíficasparalaadap-
taciónalnaceres ladistensibilidadde lacaja torá-
cicadelreciénnacido,lacualpermitelaexpansión
del volumen pulmonar y el ocupamiento de éste
en lacaja torácica.La faltadedistensibilidadde la
cajatorácicadarácomoresultadoelincrementode
la presión intratorácica ocasionando la disfunción
de los sistemas respiratorios y torácicos. Disminu-
yeel retornovenosoe incrementa las resistencias
vascularespulmonares(RVP)generandounamala
adaptación al nacimiento con sus respectivos pa-
decimientos.
Laentradadeaireeselprimerfenómenoquedispa-
ra el incremento del flujo vascular pulmonar (FVP)
(Figura2).Estaentradaincluyemecanismoscomoel
incrementode laoxigenación, la liberaciónyacción
deagentesvasodilatadoresysuefectomecánicode
dilataciónquedisminuyelapresióntransmuralalveo-
lo/capilar resultante de la disminución de la tensión
superficialfavorecidaporelfactorsurfactante.12
Pinzamiento del cordón umbilicalLuego de nacer, el pinzamiento inmediato del cor-
dónumbilicalreduceelretornovenosodelcorazón
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 7
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
enaproximadamente30a50%ydemanera instan-
táneaincrementanlasresistenciasvascularesperifé-
ricas(RV),sustituyendolacirculaciónplacentariade
bajaresistencia.13
Hayun incrementoen lapresiónarterial sistémica
de30%enlosprimeroscuatro latidosdelcorazón,
loquedisminuyeelgastocardiacoen30a50%.El
flujo cerebral incrementa de manera inicial por la
presiónarterialperodisminuyerápidamentepor la
disminución del gasto cardiaco y la estabilización
delapresiónarterial.Elgastocardiacopermanece
bajohastaquecomienzalaventilación(entradade
aire) y el flujo sanguíneo pulmonar incrementa, lo
querestableceelretornovenosoylaprecargaven-
tricularparamejorarelgastocardiaco(Figura3).
Disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP)Lasresistenciasvascularespulmonaresenelfetoson
altas.Existepocoflujosanguíneoanivelpulmonar.El
flujodelventrículoderechoesredirigidohaciaelcon-
ductoarterioso(cortocircuitodederechaaizquierda)
quepasadirectamentehacialaaortatorácicadescen-
dente.Lamayorpartedeesteflujovahacialaplacen-
ta(30a50%),ademásdequees lamayor fuentede
retornovenosoydeprecargaparaelcorazónfetal.14
Incremento del flujo vascular pulmonarEl incrementodelflujovascularpulmonaresnece-
sarioparaelintercambiogaseosoenelpulmónque
reemplazaalflujodelcordónumbilicalcomoorigen
delaprecargaenelventrículoizquierdo(Figura4).
Placenta
Cordón umbilical
Sangre rica en oxígeno
Sangre con poco oxígeno
Sangre mezclada
Circulación fetal
Aorta
Agujero oval
Pulmón
Arteria pulmonar
Ductus venosus
Hígado
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Ductus arteriosus
Pulmón
Riñón izquierdo
F2 Circulación al nacer.
8 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
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Pinzamiento umbilical (PU) Ventilación
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Antes de inicio de ventilación Después de inicio de ventilaciónPinzamiento de cordón Pinzamiento de cordón
F3 CFlujo vascular pulmonar instantáneo (FVP) medido antes, durante y después del pinzamiento umbilical (PU) y luego de la primera ventilación. Cada punta representa un latido. Obsérvese que antes del pinzamiento del cordón umbilical el (FVP) oscila alrededor de cero durante el ciclo cardiaco. Sus valores máximos indican el pico sistólico y los valores mínimos el flujo diastólico. Los valores positivos en el FVP indican flujo anterógrado en los pulmones y los valores positivos, flujo retrógrado alejado de los pulmones. El pinzamiento del cordón umbilical (PU) altera el (FVP) que incrementa el flujo dentro de los pulmones para continuar con el ciclo cardiaco.
F4 Efecto del pinzamiento umbilical (PU) en la presión arterial sistémica (arteria carótida), flujo vascular pulmonar (FVP) y flujo arterial carotídeo (AC), flujos medidos en una oveja antes y después de la primera ventilación. Obsérvese que si el pinzamiento umbilical ocurre luego de la ventilación el incremento del flujo arterial carotídeo y flujo sanguíneo disminuyen así como la eyección del flujo del ventrículo derecho indicado por la curva del flujo vascular pulmonar (FVP). La presión del flujo carotídeo arterial se debe a la circulación pulmonar y el cortocircuito de izquierda a derecha a través del conducto arterioso (CA) que actúan como una vía de baja resistencia para el flujo vascular que sale del ventrículo izquierdo.
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 9
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
PInZAMIEnTO TARDÍOOtra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y cortar el
cordón umbilical demasiado pronto, se debe siempre
esperar, no sólo que tenga respiraciones repetidas,
sino hasta que cesen las pulsaciones del cordón. De
otra manera se perjudica al recién nacido que es muy
débil, ya que una parte de la sangre que queda en la
placenta debería haberle correspondido.15
Erasmus Darwin (1801)
Laprácticadelpinzamiento temprano inicióenelsi-
gloXX.Elcordónumbilicalsepinzabajustoantesdel
alumbramientodelaplacenta,considerandoalpinza-
mientotempranoluegodeunminutodelnacimiento
yalpinzamiento tardíohasta los5minutosdespués
de nacer. Hasta 1960, las prácticas de pinzamiento
tardíodelcordónumbilicalerancomunesybienvistas
porlosmédicosdeesasépocas.16
Elincrementodelademandadelaatenciónhospitala-
riaparaelcuidadodelembarazoyelnacimientoderivó
en la práctica temprana del pinzamiento del cordón
umbilical. Sin embargo, luego de estudios realizados
en varios países del primermundo se concluyó que
másde90%delvolumensanguíneosealcanzabalue-
gode lasprimeras respiracionesalnacer;ademásde
quesepreveníalahemorragiauterina.17Aúnasí,sigue
existiendocontroversiaencuantoaltiempoidealpara
elpinzamientodelcordónumbilical.
DEFInICIón DE PInZAMIEnTO UMBiLiCALEsunprocedimientorutinarioqueconsisteenelpin-
zamientodelosvasosdelcordónumbilical.Deacuer-
doalmomentoenqueserealizaselepuedenombrar
con los términos “temprano” o “tardío”. Debido a la
imprecisióndeestostérminos,serealizaráacontinua-
ciónunadefinicióndeambos.
Pinzamiento tempranoSedefinecomoelpinzamientodelcordónumbili-
cal luegodelnacimientoqueserealizaenmenos
de 10 segundos y dentro de los primeros 60 se-
gundosdevida.18
Laprácticadelpinzamientotempranoenlasinstitu-
cionesde salud continúa siendounparadigma. La
causamásprobablepara realizarlodemanera tem-
pranaradicaenelriesgodesangradouterino.
Elmanejodel tercerperiododel trabajodeparto in-
cluye lasmaniobras para evitar el sangrado uterino.
Paraelloseusaelpinzamientotempranodelcordón
umbilical,laaplicacióndeoxitocinaylatraccióndela
placenta.19
Sin embargo, una revisión sistemática reciente no
encontródiferenciassignificativasenlapérdidasan-
guíneamaternasiserealizabaelpinzamientoendife-
rentestiempos(antesde1minutodevidaydespués
de1minutoo luegodelcesedelpulsodelcordón
umbilical).Ademásseobservómenornecesidadde
transfusiones sanguíneas en los neonatos en quie-
nesseaplicólamaniobradelpinzamientotardío.20
Pinzamiento tardíoEselpinzamientodelosvasosumbilicalesquesereali-
zaluegode2a3minutosdespuésdenacerocuando
laspulsacionesdelcordónumbilicalhayancesado.18
La OMS y diferentes asociaciones médicas interna-
cionales aceptan el pinzamiento tardío para los re-
cién nacidos a término y de pretérmino como una
estrategia altamente recomendable. Esto se debe a
que una vez realizado, los recién nacidos a término
tienen mejores niveles de hierro hasta los 6 meses
de vida, probablemente por la transfusión sanguí-
nea placentaria del feto. En los recién nacidos de
pretérmino, el pinzamiento tardío disminuye la ne-
cesidad de transfusiones sanguíneas y reduce la
frecuencia de hemorragia intraventricular.21-26 Dos
estrategias que se ha comprobado que mejoran la
estabilidad cardiovascular mediante el incremento
del flujo vascular pulmonar son la ventilación junto
conelpinzamientotardíodelcordón.18
10 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
FiSioLoGÍArACionAL PArAeLPinZAMienToTArDÍoEstudios realizados en las décadasde 1960 a 1980
demostraronque los factoresquefacilitan la transfu-
sióndesangredelaplacentaalfetosoneliniciodela
respiración,lagravedad,laalturaquemantieneelfeto
respectoalaplacenta,elpulsodelcordónumbilical,
lascontraccionesuterinasyeltiempoenquesepinza
elcordónumbilical.27,28
Algunosestudioshemodinámicosrealizadosenove-
jasmuestranqueluegodelpinzamientodelcordón
hay una disminución súbita de 50% del flujo san-
guíneo en el ventrículo derecho debido a que se
interrumpeelflujosanguíneoalventrículoderecho
provenientede laplacenta.Elventrículo izquierdo
incrementa laposcargae incrementa sudiámetro
alfinaldeladiástoleporlaoclusióndelasarterias
umbilicales que condiciona una disminución del
gasto cardiaco,29 y que esmayor en neonatos de
pretérmino.30Estopuedeserconsideradocomoun
cambiohemodinámicofisiológicoalnacimiento.El
pinzamiento tardíomejorael flujode lavenacava
superior, locualoptimiza laeyeccióndelventrícu-
lo derecho. Estos volúmenesmejorados persisten
hasta48horasdespuésdelnacimiento.31
Elescenario idealalnacimientoes laentradadeaire
al pulmón, la exposición a altas concentracionesde
oxígenoylaseparacióndelaplacenta.32Enpacientes
conpinzamientotardío,laoxigenacióncerebralregio-
nalpresentóvaloresmásaltoscuandosemidióalas4
horas.Estaoxigenaciónmejoradaasuveztuvovalo-
resmásaltoshastalas24horasdevida.
eSCenArioSDeLPinZAMienToDeLCorDÓnUMBiLiCALLuegodeestudiosexperimentalesenovejas,Hooper
comunicólaposibilidaddelossiguientestresescena-
riosparalatransiciónquepuedenserencontradosen
laprácticaclínica.21
Escenario idealEl recién nacido establece la respiración luego del
nacimiento.Elcordónumbilicalsepinzaluegode60
segundoseinicialaventilaciónpulmonar.Laventila-
ciónpulmonardisminuye las resistencias vasculares
pulmonares y el flujo vascular pulmonar luego del
nacimiento. Los eventos hemodinámicos sucesivos
incrementanel flujovenosopulmonarparasuoxige-
nación, el aumento del flujo con sangre oxigenada
a la aurícula y ventrículo izquierdos favorecen
latransiciónadecuadaalnacimiento.
Escenario no ideal pero aceptableElreciénnacidorespiraylloraluegodelnacimientoe
inmediatamentesepinzaelcordónumbilical.Latran-
siciónpuedesucederdemaneraadecuada (sucede
enlamayorpartedelosreciénnacidos).Sinembargo,
ocurre unadisminución significativade flujo sanguí-
neoparael llenadodelventrículoderechodebidoal
pinzamiento inmediatodelcordónumbilical.Debido
alaentradadeairealpulmónylaposibilidaddeuna
adecuada capacitancia del recién nacido a término,
lasalidadelventrículoizquierdonoesafectada.Este
eventonoseaplicaparalosneonatosdepretérmino,
debidoaqueelmiocardiodeestapoblaciónesinma-
durodesdeelpuntodevistaanatómicoyfuncional,lo
que lecondicionaunamenorcapacidaddeadapta-
ciónluegodelnacimiento.32
Escenario críticoNohay respiraciónalnacimientoyse realizaunpin-
zamientoinmediatodelcordón.Loseventosadversos
queocurrirándependendediferentesfactores(insufi-
cienciacardiacaprevia,distensibilidadpulmonar,gra-
dodehipertensiónpulmonar),asícomodelaefectivi-
daddelareanimaciónconlosdiferentesdispositivos
utilizados(bolsa-válvulamascarilla,reanimadoropie-
zaenT,bolsaymascarillainfladaporflujo).33
Existedisminucióndelflujoplacentarioydisminución
delflujoalventrículoderecho(50%).Si laventilación
asistidadurante la reanimaciónnoestablecedema-
nera adecuada la ventilaciónpulmonar, las resisten-
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 11
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
cias pulmonares permanecen altas, con lo que no
hay un adecuado retorno de sangre oxigenada al
ventrículo izquierdo ni el adecuado gasto cardiaco
ventricularizquierdo.Sienestemomentoelreanima-
dortomaladecisióndeadministrarlíquidosenbolos
rápidosintravenosos,puedeincrementarseelriesgo
dehemorragiaintraventricular,sobretodoenneona-
tosdepretérmino.
PInZAMIEnTO TARDÍO enreCiénnACiDoSATérMino
Hierroenelreciénnacidoatérmino con pinzamiento tardío del cordónLaprevalenciadelaanemiapordeficienciadehierro
sehaconvertidoenunproblemadesaludpúblicaen
losmenoresde6añosdeedadenLatinoaméricayen
México,dondelaprevalenciadeestadeficiencianutri-
cionalalcanza19.9%enestapoblación.34
Elpinzamientotardíoenreciénnacidosatérminoque
seextiendedesde los60hasta los180segundos in-
crementade16a23mL/kgenelvolumensanguíneo,
respectivamente.21,28Elvolumenganadoporesatrans-
fusiónfeto-placentariaagregaalreciénnacidode40a
50mg/kgdepesodehierro,combinadaconelhierro
presentealnacimientoqueesdeaproximadamente75
mg/kgenelneonatodepretérminoesútilparaprevenir
ladeficienciadehierroenelprimerañodevida.21,35
El incrementoen lahemoglobinayelhematocritoen
neonatosconpinzamientotardíoesaproximadamente
de2a3g/dL.Esteincrementopermanecehastalos4
a6mesesdevida.Losnivelesdeferritinatambiénper-
manecen altos en pacientes con pinzamiento tardío
hastalos6mesesdevidaconunadiferenciamediade
+11.8mcg/L(95%IC,4.07-19.53).35
Complicaciones debidas al pinzamiento tardío del cordónEsprobablequebajo cierto razonamiento lógico se
piensequelosefectosadversosaestastransfusiones
placentarias puedan derivar en riesgos. La policite-
mia,lahiperbilirrubinemiaylanecesidaddefototera-
piaparasutratamientosoncomplicacionesprobable-
menteesperadas.
Losdatosdemetanálisisrecientesde15ensayosalea-
toriosenqueseestudiaron3911neonatosjuntocon
susmadres, reportanmayores frecuencias de fotote-
rapia por hiperbilirrubinemia en recién nacidos con
pinzamiento tardío (RR0,62; IC95%:0,41a0,96).No
sedescribieroncuálesfueronlas indicacionesparael
usode la fototerapia.En losestudiosendondehubo
policitemianose reportó lanecesidadde fototerapia.
Finalmente,sereportaronconcentracionesdebilirrubi-
nassimilaresenlosgruposconpinzamientotemprano
ytardío.
PInZAMIEnTO TARDÍO enneonAToSDePreTérMinoUna revisión sistemática de 10 estudios en que se
comparó el pinzamiento temprano versus tardío del
cordónumbilicalen454neonatospretérmino(menos
de37semanasdegestación),noencontródiferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos
paraelpHdesangreencordónumbilical(diferencia
media,0.01;95%IC,-0.03-0-05),puntajedeApgar(RR
a los 5minutos con puntaje de Apgarmenor de 8,
1.17;95%IC0.62-2.2)ytemperaturaasuingreso(dife-
renciamedia,0.14°c;95%IC,-0.31-0.03).37
Sóloexisteunestudioenqueseevalúolareanimación
neonatalmientrasaúnseencontrabaunidoelcordón
umbilicala laplacenta.Semidióelvolumensanguí-
neo del neonato y se concluyó que el pinzamiento
tardíodiolugaravolúmenessanguíneosmayores.38
LarevisiónsistemáticaILCORNRP787delaño2015con-
firmóqueelpinzamientotardíodelcordónumbilicalse
asociaaunareducciónenlafrecuenciadehemorragia
intraventriculardecualquiergrado,mejoresvolúmenes
y presiones sanguíneas, menor necesidad de trans-
fusiones luegodelnacimientoymenor frecuenciade
12 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
enterocolitisnecrosante.Nohayevidenciadequedis-
minuyalamortalidadolaincidenciadehemorragiain-
traventriculargrave.39,40Estosestudioshansidoconsi-
deradosdepocacalidadestadísticaporsuimprecisión
yaltoriesgodesesgos.Laúnicaconsecuencianega-
tivapareceserundiscreto incrementodebilirrubinas,
asociadoalanecesidaddemayorusodefototerapia.
Debidoaestoshallazgos,yaexistenrecomendaciones
endiversasguíasclínicasendondeseadviertequeel
pinzamientotardíodebeserunamaniobrarecomenda-
blesiemprequeseaposible.37,41
PInZAMIEnTO TARDÍO YConDiCioneSeSPeCiALeS
Pinzamiento tardío en neonatos con necesidad de reanimación Lascondicionesespeciales,comoelchoquedel re-
ciénnacidosecundarioapérdidasanguíneamaterna,
elneonatoteñidodemeconionovigorosooconries-
godecompromisodelflujovascular,nosehanestu-
diadodebidamentea la fecha.Estosiguesiendoun
problemamayordadoquelospacientesconnecesi-
daddereanimacióninmediatanohansidoincluidos
enlosestudiosdelpinzamientotardío.Porlotanto,no
existeevidenciacientíficasobrelaseguridadyutilidad
delpinzamientotardíoenlosreciénnacidosconne-
cesidaddereanimacióninmediatayesprobableque
elretrasoenlareanimaciónpudieraserdañino.42
Apesardenoexistirlaevidenciadisponible,lafisiolo-
gíadelatransiciónalnacimientoysuscambioshemo-
dinámicospudieranconferirciertosbeneficioscuan-
doelpinzamientotardíoselleveacaboenpacientes
seleccionadosyconcondicionespatológicasespeci-
ficas(choquehipovolémico,reciénnacidoteñidode
meconionovigoroso).Laestrategiamásadecuadaa
estapropuestaseríaqueseotorguen las facilidades
paraqueel reanimadorprincipal inicie laventilación
demanera inmediataal ladodelobstetrayelpinza-
mientodelcordónsepostergueporalmenos2minu-
tosdandoelbeneficiopararecuperarelflujodelven-
trículo derecho y realizar la transición al nacimiento
de lamaneramásfisiológicaposible.Unaalternativa
aestapropuestaeselusodeunamesaadyacentea
laquirúrgicaparareanimardemaneramáspróximaal
reciénnacidocomprometido(Figura5).43
Pinzamiento tardío y riesgo de hemorragia obstétrica En la revisión sistemática realizada porMcDonald y
colaboradores36 no se observaron diferencias sig-
nificativas para el resultado primario de hemorragia
pospartograve (RR1.04,95% IC0.65-1.65) opara la
hemorragiapospartode500mLomás(RR1.17,95%
IC0.94-1.44).Estoindicaqueelargumentodequeel
pinzamientotardío incrementael riesgodehemorra-
giaobstétricagraveno tienesustento.A la fechano
existenestudiosenqueseverifiqueeltiempoidealen
que losmedicamentosqueprevienen lahemorragia
obstétrica puedan ser administrados para favorecer
elpinzamientotardíoyconellopermitirlatransfusión
placentariabenéficaalfetoyneonato.
PinZAMienToDeLCorDÓn UMBiLiCALALCeSeDeSUS PULSACioneSVERSUS TARDÍOMedianteelusodelultrasonidoBoeresecomprobó
quelapulsatilidaddelcordónumbilicalnoesunpa-
rámetro adecuado para el pinzamiento del cordón
umbilicalyquelatransfusiónplacentariasemantiene
pormásde3minutos,porloqueelpinzamientotardío
debeserobjetodemásestudiosparaelentendimien-
todelafisiologíadelatransiciónalnacer.
orDeÑADeLCorDÓnUMBiLiCALAlgunosestudiossugierenquela“ordeña”delcordón
umbilicalpuedetenerefectossimilaresalpinzamiento
tardío.45-47Sinembargo,noexisteevidenciasuficiente
sobrelaseguridadyeficaciadeestamaniobra,enpar-
ticularenreciénnacidosdepretérmino.42
ConCLUSioneSEnresumen,elpinzamientotardíodelcordónumbili-
calpormásde60segundosesunaestrategiarazona-
bleparalosreciénnacidosatérminoydepretérmino
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 13
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
que no requieran reanimación al nacimiento (Clase
IIa,LOEC-LD).
No hay suficiente evidencia que permita recomen-
dar el pinzamiento tardío en aquellos neonatos con
necesidad inmediata de reanimación, por lo que se
requierenmásestudiosqueincluyanestetipodecir-
cunstanciasespeciales.Debidoalapocainformación
disponiblesobrelaseguridaddeloscambiosyefec-
tosenelvolumensanguíneoluegodelaordeñadel
cordónumbilicalenprematurosmenoresde29sema-
nasdegestación,secontraindicaestamaniobra.No
obstante, laordeñadelcordónumbilicalpuedeme-
jorar lapresiónmediasanguínea inicialy los índices
hematológicos,ademásdeprevenirlahemorragiain-
traventricular.Enresumen,nohayevidenciaconclu-
yentedesusbeneficiosalargoplazo(ClaseIIb,LOE
C-LC)paraelneonato.40
F5 La mesa Lifestar manufacturada por Inditherm (octubre 2012).
14 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
InTRODUCCIónUnneonatodurantesunacimientodebe realizaruna
serie de cambios que lo llevarán de respirar dentro
del útero el líquido amniótico, a expulsarlo comple-
tamentedelavíarespiratoriaysustituirloconairedel
medio ambiente, iniciando así la respiración extrau-
terina. Noventa por ciento de los neonatos llevan a
cabo este cambio sin ninguna dificultad, 10% nece-
sitan maniobras de reanimación para lograrlo y me-
nos de 1% necesitan de maniobras avanzadas para
sobrevivir.1Por tanto, la capacidad demantener una
vía aérea permeable y proporcionar ventilación con
presiónpositivaefectiva(PPV)eselprincipalobjetivo
de la reanimaciónneonatal,2,3 la cual seproveeme-
diante bolsa ymáscara (BM) o a través de tubo en-
dotraqueal (TET); estos dispositivos tienen grandes
limitaciones desde el punto de vista estrictamente
anatómicoyrequierenhabilidadesaprendidasypues-
tasenpráctica.Estashabilidadeshansidoestudiadas
mediante videograbación y se ha demostrado que
se tienen dificultades para realizar y mantener una
ventilaciónadecuada,sobre todoenelpersonalque
aún se encuentra en formación, puesto que son los
quemenosoportunidadtienenparapracticarlaintuba-
ciónendotraquealenpacientesreales4,5ysobretodo,
enpacientesconanomalíascongénitasdelavíaaérea.6
Enunestudioretrospectivoderesucitaciónneonatalse
identificóqueelapoyoventilatorioinefectivoeselevento
clínico que más contribuye a una severa depresión
respiratoriaynecesidaddemaniobrasdereanimación
másintensas,7lascuales,aunqueelmédicoenentre-
namientosesientaconfiadopara realizarlas,sucom-
petenciapuedenoserlaadecuada.8
En 1981, Archie Brain9 diseñó la máscara laríngea
(ML) con el objetivo de producir un dispositivo de
víaaéreaque fueramásprácticoque lamáscara fa-
cialymenosinvasivaqueelTET.Lafuncionalidadde
laMLsedebeaqueformaunselloherméticodebaja
presióncontralaglotisenlugardeconectarlafaringe,
combinandoasílafacilidaddeinserciónypermeabili-
daddelavíaaérea.10
Lamáscaralaríngea(ML)sehapropuestocomouna
alternativaa laventilaciónconBMe intubacióncon
TETysehautilizadoenanestesiaelectivaasícomo
enbroncoscopia,11-14
LaML, ya seade siliconaodeplásticoPVCdegra-
domédico(LMA:TeleflexInc.,AmbuLaryngealmasc:
AmbuInc.GlenBurnie.ShileytmMedtronic.Igelsupra-
gloticmaskIntersurgical),consisteenunamáscarade
formaovaladaconunbordeexteriorinflable;untubo
de vía aérea de gran diámetro, que se origina de la
placaposterior,estáunidoalextremoproximalconun
conectorestándarde15mm.Lasdosbarrasdeaber-
turaenelmediodellumendelamáscara,opuestoal
extremodistaldeltubodevíaaérea,estándestinadas
aprevenirlaobstruccióndeltuboporlaepiglotis.La
líneadenegrocorriendoalolargodelejeayudaade-
tectarcualquierrotaciónposteriordelamáscarasobre
elejedeltubo(Figura6).LatécnicadeBrain10esla
másrecomendadaparaneonatos;seinsertautilizan-
dolosdedosdelresucitador,sinnecesidaddeinstru-
mentaciónconlaringoscopioyguiadaenformaciega
por la bocahasta la faringe, la puntade lamáscara
llegahastaelesfínteresofágicosuperior.Estatécnica
imita laacciónde tragarunbolodealimentoconel
dedoíndicepresionandolamáscaracontraelpaladar
duro,ylaparedposteriordelafaringeimitalaacción
delalengua.Lamáscaraentoncesesinflada,sellael
contornodelahipofaringeyelesófagoconunabaja
Máscara laríngea en reanimación neonatal
Dr. Enrique Udaeta MoraDr. Luis Manuel González GómezMaura Cecilia González Guerrero
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 15
Máscara laríngea en reanimación neonatal
presión,ycubrelalaringeabierta.Puedeentoncesser
unidoconunconectorestándarde15mmyproveer
ventilaciónpositiva.
ParaelposicionamientocorrectodelaLMAenelre-
ciénnacidosedebeutilizareltamaño1paraaquellos
que pesen entre 2 a 5 kg, aunque en elmanual se
recomiendalubricar laparteposteriordelamáscara,
enlasaladepartosnoesnecesarioestepasoyaque
lassecrecionesoralesyfaríngeasalnacerpuedenre-
producirestafunción.Lamáscarasedebeinflarcon
elvolumendeairemínimonecesarioparaestablecer
un sellado adecuado ya que rara vez se requiere el
volumenmáximo recomendado. El posicionamiento
correcto de laML puede ser evaluadomediante la
observacióndelosmovimientossincrónicosdelpe-
cho ypor auscultacióndel cuello.Elproblemamás
comúnencontradoduranteestamaniobraeslaobs-
trucciónenlabasedelalengua.Enestecaso,lamás-
caradebeser removidayelprocedimiento revisado
entodassusfases.Elincumplimientodelatécnicade
inserciónrecomendadaestrictamentepuederesultar
enmalaposicióndelaLMA.Otroproblemapuedeser
el“doblamiento”delaepiglotis,ellumendelamásca-
ranopuedealinearsecorrectamentecon laentrada
delalaringe,oelmanguitopuedeplegarhaciadentro
oestardemasiadoaltoenlafaringe.15
El prototipooriginal LMA-Classic®, ha sidomodifica-
doymejorado,peroaunqueexistencincoversiones
deML,sóloelmodeloclásicoestádisponibleparael
neonato16enversiónreusableodesechable.
VEnTAJAS Y DESVEnTAJASVentajas sobre la ventilación con bolsa ymáscaraLaventilaciónconBMrequieredeunentrenamiento
continuodealtonivelyaquelaeficaciadependede
lahabilidaddeloperador.5Elselladoinadecuadoso-
bre lacarapuedeocasionar fugasdeairealrededor
Conector
Tubo de vía aérea
Manguera de inflado
Balón de inflado
Válvula
Barra de apertura
Balón
F6 Máscara laríngea básica.
16 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
delanilloypuedellevaralempleodepresionesexce-
sivas,loqueproducelesioneslocales.17
LasventajasdelaMLsobrelaBMesquenoserequie-
remanipulacióndelacabeza,cuelloymandíbula,se
lograunmejorselladoyportantounamejorventila-
ción. La inserción no está influenciada por factores
anatómicos,loquehacequeseaelmejordispositivo
paraproblemascongénitosdecaraymandíbula.
Ventajas sobre la ventilación con bolsa y tubo endotraquealLalaringoscopiaparalaintubaciónconTETseasocia
atraumalocal,respuestarefleja,malposicionenesófa-
goobronquio,cianosisehipertensiónarterial.18
EnresumenlasventajasdelaMLson:
1) Altatasadeéxitoenlacolocacióncorrectaalpri-
merintento.
2) Menostiempoenlacolocación.
3) Requieremenostiempodeentrenamientoyprácti-
caencomparaciónconlaintubaciónendotraqueal
(IET).
4) Norequieredeinstrumentación.19
Encuantoasusdesventajas:
1) Provocadistensióngástricaporfugadeairealrede-
dordelesófagodebidoalselladodebajapresión.20
2) Potencial ventilación inadecuadapor una limi-
tación en el pico de presión provisto antes de
queelairesefuguealrededordeldispositivo.21
3) Dificultadesal realizaraspiracióndesecreciones
asícomoparaadministrarmedicamentosintratra-
queales.22
eViDenCiACLÍniCAEnelestudiopublicadoporUdaetaycolaboradores19
sehaceunanálisissobrelaevidenciaclínicadeluso
clínicodeMLparalaventilaciónconpresiónpositiva
durante la reanimación, proponiendo las siguientes
preguntasclínicas:
1) Entrelosreciénnacidosquerequierenventilación
conpresiónpositivaparalaresucitación:¿Lamás-
cara laríngea será segura ymás efectiva que la
ventilaciónconmáscara?
2) Entrelosreciénnacidosquenopuedenserven-
tiladosdemaneraefectivaconmáscaradurante
laresucitación:¿LaventilaciónconMLserámás
rápidayefectivaquelaintubaciónendotraqueal?
3) Entre los recién nacidos que requieren resuci-
tación: ¿LaML será efectiva cuando no ha sido
posibleusartantolamáscaracomolaintubación
endotraqueal?
Enesteestudioseincluyeronneonatosenlosquefue-
ra preciso el usodeMLpara reanimación, anestesia,
facilitar intubación endotraqueal y/o facilitar la bron-
coscopia,yquefueranmenoresdeunmesdevidao
conmenosde44 semanasde edadposconcepción
opesaranmenosde5kg.En total fueronanalizados
48 estudios, incluyendo una revisión de Cochrane,
y un estudio pequeño controlado aleatorizado.19 En
elanálisisde losdatosenelestudiodePaterson23en
21 reciénnacidosdeentre2235gy4460g, la fre-
cuenciarespiratoriaaumentóporarribade100latidos
porminutoenlosprimeros30segundos,alrealizar la
colocacióndelaMLen8.6±1.4segundos.Gandini24
estudió104RN,queincluían29bebésdebajopesoy
6RNdemenosde1500gramos.LaMLfuecolocada
enelprimer intentoen los104pacientes, lográndose
una ventilación adecuada en 103/104, dentro de los
primeros10segundosdeventilación.Elcasoenelque
noselogróunacolocaciónadecuadaalprimerintento,
aparentementefueuncasodeaspiracióndemeconio
grave.Trevisanuto25demostróquelaMLpuedeseruti-
lizadaenformaefectivaenneonatosconpesomayor
de2500g,yqueexisteevidencialimitadadeeficacia
enmenoresde1000g.Conbaseenestosestudiosde
seriedecasos, seproponequeexistebuenaeviden-
ciadequelaMLpuedeserusadaparaestableceruna
ventilaciónefectivadurantelaventilaciónconpresión
positivaenlosmayoresde2500gyqueexisteunaevi-
dencialimitadadesuusoenmenoresde1000g.Alno
existirgruposcontrolnoesposiblehacerunacompara-
ciónconlaventilaciónconmáscara.19
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 17
Máscara laríngea en reanimación neonatal
Enelestudioaleatorizado,controladodeEsmail,26se
comparólacolocacióndeMLconlaIETporunmé-
dico anestesiólogo, en los neonatosmayores de 35
semanasnacidosporcesárea:ML20 vs. IET20si la
FReramenorde100porminutodespuésdeventila-
ciónconmáscaraporunminuto.Lafallaenelprimer
intentofueML3/20vs.IET2/20(95%CI0.28-8.04).Se
tomaconreservalacomparacióndeesteestudioya
quelamaniobrafuerealizadacomosecomentópre-
viamenteporespecialistasenanestesiología,ynopor
pediatras.Nohubodiferenciaestadísticaencuantoa
la eficacia de ambos procedimientos, ni se observó
diferenciaestadísticaencuantoalacomparaciónde
ambas técnicas y/o presencia de lesiones traumáti-
cas.Por loanterior, tomandoencuenta las limitacio-
nesdelestudio,Udaetaycolaboradores19concluyen
queconoperadoresexperimentadosambastécnicas
(MLe intubaciónconTET) sonsimilareseneficacia
cuandolaventilaciónconmáscaranohasidoposible.
CoMPLiCACioneS PoreLUSoDeMLLa incidencia general de complicaciones después
delaremocióndelaMLesentre10y13%,eincluye
tos, laringoespasmo,vómito,estridorydesaturación.
Muchasdeestascomplicacionessedebenalinflado
excesivodelaML.Hahabidopocascomplicaciones
reportadasenelusodelaML.Enneonatoseltrauma
detejidosblandosqueinvolucralaúvulaolaepiglotis
en6/2018fuemanejadoconesteroidesynoserepor-
taroncomplicacionesalargoplazo.Enotrosestudios
no se informó lesión de la vía aérea, obstrucción o
laringoespasmo.23-25
reCoMenDACiÓnACTUAL DeinTernATionALLiAiSonCOMMITTEE On RESUSCITATIOn (iLCor)2015En la actualización de las guías de la ILCOR201527
para Resucitación Cardiopulmonar y Atención Car-
diovascular de Emergencia en cuanto a la reanima-
ción neonatal se sigue haciendo énfasis en que se
debeestablecerunavíaaéreapermeablecomopunto
crítico, debido a que la etiología de paro cardiaco
neonatalmáscomúneslaasfixia.1
Paraevaluar y revisar la literaturanecesariaparage-
nerar la actualización 2015 de guías para Resucita-
ción Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de
Emergencia, la AHA (American Heart Association)
trabajó con la ILCOR. Se utilizaron preguntas PICO
(Population, Intervention, Comparator, Outcome) en
losdiversostemasestudiados,yelsistemaGrading of
Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluation(GRADE)paraevaluarlaevidencia.1
Conel temade laMLseestableció lasiguientepre-
gunta: en los recién nacidos de término que tienen
indicación de ventilación con presión positiva para
resucitación (P), ¿Elusode laMLcomoaparatopri-
marioosecundario(I),comparadoconla intubación
endotraqueal o la bolsa-válvula-mascarillamejora la
respuestaalaresucitación(C),ocambia(O)?27
Se identificaron tres ensayos controlados aleatorios,
conuntotalde469pacientes.27Seconcluyóqueexis-
teevidenciadebajacalidadenrelaciónconlamejora
designosvitales.Endosestudiosaleatorizadosyuno
largoquasi-aleatorio,sedemostróque laMLesmás
efectiva que la bolsa-mascarilla. Para el incremento
de APGAR al nacimiento, se encontró evidencia de
baja-calidadenlosmismosestudios(quetienenries-
godesesgo),ynosedemostródiferenciaenninguna
variableentrelaMLylabolsaymáscara.Encompa-
raciónconelTETcomodispositivosecundario(MLo
intubacióncuandolabolsaymáscaranoesefectiva)
seencontróqueconlaMLsealcanzandeigualma-
nerasignosvitalesadecuados,por lotanto, laMLes
tanefectivacomolaIET.Encuantoalamortalidad,se
identificóevidenciademuybajacalidadencuantoa
mejoradesupervivencia,ynosedemostródiferencia
entre lamáscaralaríngeayeltuboendotraqueal.No
seencontróevidenciaquedemostraradañocerebral
o consecuencias neurológicas a largo plazo com-
18 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
parando laML contra el tubo endotraqueal como
segunda opción. Sí se observó que existe mayor
dañotisularalutilizarlaMLqueconeltuboendo-
traqueal.27
Las recomendaciones finales de la AHA mencio-
nanquelaMLpuedefacilitar laventilaciónefectiva
en recién nacidos de término y pretérmino, de 34
semanas o más de gestación. Su uso en menores
de34semanasdegestaciónoconpesomenorde
2000gnosehaestudiadoampliamente.Seconsi-
dera alternativa al usode labolsa ymáscara y a la
intubaciónendotraquealcuandoéstasnosonefec-
tivasonoselogracolocarlasdemaneraadecuada.
Porlotanto,laMLnoseconsideracomoprimeraop-
cióndemanejoenestosneonatosyademásnoha
sidoevaluadaparaserutilizadadurantecompresio-
nestorácicasniencasosenlosqueseanecesariala
administracióndemedicamentosdeemergencia.20
El estudio clínico aleatoriomás reciente28muestra
queenneonatosmayoresde1500gramosdepeso
alnacerycongestaciónigualomayora34semanas
querequierendeVPPalnacerensaladepartoslaML
fuemásefectivaquelamáscarafacialenreducirla
necesidaddeintubaciónendotraqueal.Sinembar-
go,esteestudiofuehechoenunmedioconrecursos
limitados con lamayoría de los nacimientos (142)
obtenidosporcesáreay loscriteriosde intubación
fueronsubjetivos.
Actualmente, el entrenamiento para resucitación
neonatal incluye simulación y evaluación cada
2 años. LaAHA recomiendade acuerdoa los es-
tudios revisados, que se debería de dar entrena-
miento de procedimientos de reanimación que
involucran ventilación con presión positiva a los
profesionalesdelasalud,conintervalosmenoresa
dosaños.Loanteriorotorgaríaventajaseneldes-
empeño, conocimiento y confianza, al momento
de practicar la reanimación neonatal en situacio-
nes reales.Engeneral la sugerencia seríacapaci-
taciónsemestraloinclusomásfrecuentesillegaa
considerarsenecesario.1
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 19
InTRODUCCIónEloxígenoeselmedicamentomásempleadoenNeo-
natología;suusoadecuadodurantelareanimaciónal
nacimientoesimportante,debidoaquesuexcesoo
deficienciaconstituyenunriesgoparalasaluddelre-
ciénnacido.Lahipoxiae isquemia resultanendaño
importanteendiferentesórganosycadavezhaymás
pruebasdeunpronósticoadversoencasodelaexpo-
sición,aunbreve,aunacantidadexcesivadeoxígeno
durantelareanimación.1Elreciénnacidopretérmino,
(menor de 37 semanas de gestación), es particular-
mentesusceptiblealdañoporoxígeno.Sehanreali-
zadomúltiplesestudiosparadecidir laconveniencia
de emplear concentraciones altas de oxígeno (FiO2
50a100%)oconcentracionesbajas(FiO221a30%),
considerandolarepercusiónquetalsuministrotendrá
en la mortalidad, displasia broncopulmonar, retino-
patía,yhemorragiaintraventricular.Cadavezesmás
claroeltrascendentepapelquedesempeñaelestrés
oxidativoeneldañoorgániconeonatalydeahílaten-
dencia en la práctica actual de disminuir el empleo
de oxígeno en concentraciones altas, buscando así
optimizarsuempleo,valiéndonosparaellodeherra-
mientasodispositivos comomezcladores (blender),
oxígenoensaladepartos,ylamonitorizaciónconoxi-
metríadepulso,paraguiarlaconcentracióndeoxíge-
noautilizar,segúnseanecesario,conelobjetivode
manteneruna saturaciónpreductal recomendadaal
nacer,deacuerdoalosrangosdereferenciaestable-
cidosactualmente,durantelosprimerosdiezminutos
de vida, tanto para recién nacidos a término como
pretérmino.2
eSTréSoXiDATiVoEsteocurreyadesdeetapas tempranasdelembara-
zo,3yescausademuchasalteracionesenetapapre-
natal,duranteelnacimiento,yduranteelperiodoneo-
natal;elestrésoxidativoocurrecuandolaproducción
deradicaleslibrestóxicosexcedelacapacidaddelos
mecanismosdedefensaparaneutralizarlos;estosradi-
caleslibrespermitenlaoxidacióndelípidos,proteínasy
polisacáridosasícomolafragmentacióndelácidodes-
oxirribonucleico(ADN),teniendoasíunamplioespec-
trodeefectosnocivosbiológicos.Losreciénnacidos,
especialmente los prematuros, sonmuy susceptibles
aldañomediadoporradicaleslibes,porvariasrazones:
1) Son expuestos de manera natural de un am-
biente hipóxico intrauterino, a un ambiente hi-
peróxico, durante la transición a la vida extrau-
terina, y esta diferencia es aún más significativa
cuandoelreciénnacidoesexpuestoalusodeoxíge-
no suplementario durante la reanimación neonatal.
2) Son más susceptibles a procesos infecciosos.
3)Sucapacidadantioxidanteseencuentrareducida.
4)Poseenaltaconcentracióndehierrolibrequefinal-
mentecontribuyealaformacióndelaltamentetóxico
radicalhidroxilo.3
El cerebro fetal y neonatal son particularmente sus-
ceptibles al daño por estrés oxidativo, en parte por
sualtocontenidodeácidosgrasosinsaturados,yfa-
vorecidopormecanismospro-oxidativoscomoesel
mantenerunaaltatasametabólicaduranteelproceso
dedesarrolloneuronal,locualinvolucraalmetabolis-
mooxidativo,altamenteproductorderadicaleslibres;
además de tener limitadosmecanismos de defensa
antioxidantes(Cuadro2).17
Laparticipaciónderadicaleslibresenlapatogénesis
deenfermedadesneonatalesseencuentrasólopar-
cialmenteentendida,peroseconsideranimportantes
enlagénesisdemorbilidadesgravescomoloson:en-
Uso de oxígeno en la reanimación neonatal
Dr. Omar Menchaca RamírezDra. Araceli Catalina Madrigal PazDra. Olga Isabel Caamaño Andrade
20 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal Uso de oxígeno en la reanimación neonatal
cefalopatía hipóxico isquémica, hemorragia intraven-
tricular,leucomalaciaperiventricular,displasiabronco-
pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, retinopatía
delprematuroyenterocolitisnecrosante.3,17
El estrés oxidativo desempeñaunpapel clave en la
génesis de la retinopatía del prematuro, condición
proliferativadelavasculaturaenformaanormalenla
retina,quepuedeocasionargravedéficitvisual,inclu-
soceguera, yescomúnenprematurosexpuestosa
variacionesenlaconcentracióndeoxígeno;demane-
raquenosólolaexposiciónaaltasconcentraciones
deoxígeno,sinotambiénlahipoxia,desempeñanun
papelrelevanteenelorigendelaretinopatía;sinem-
bargo,sedebetenerpresentequeexistenotrosfacto-
resinvolucradoseneldesarrollodelaretinopatíadel
prematuro,talescomolaconcentracióndedióxidode
carbono,variacionesentensiónarterial,concentracio-
nesdevitaminaE,ylapredisposicióngenética.
Eloxígenopuedesermuydañinoal tejidopulmonar
neonatal,esteúltimoposeepocacapacidadparaneu-
tralizarlosderivadostóxicosdeloxígeno;así,elestrés
oxidativo ocasiona cambios ultraestructurales cito-
plasmáticosenlascélulasendotelialesdelavasculatu-
rapulmonar,causandohipertrofiafocal,alterandoasísu
actividadmetabólica.Sehaencontradolapresenciade
radicalescomoperóxidodehidrógenoenaireespirado
deprematuroscondéficitdesurfactanteylapresencia
demieloperoxidasayantitripisinaoxidasa-1,enlavados
broncoalveolares de pacientes condisplasia bronco-
pulmonaryenfermedadpulmonarcrónica.Lagenera-
cióndeanionessuperóxidoapartirdeloxígenoesuno
delosprocesosinflamatoriosqueinicianlarespuesta
quefinalmentellevaaldesarrollodedisplasiapulmonar
enprematuros;yelhechodequeenzimasimportantes
enlareduccióndelosanionescomolasuperóxidodis-
mutasa, catalasa, glutatiónperoxidasa, entreotras, se
encuentrendisminuidas,loshacevulnerablesaldaño
por los subproductos de oxígeno.4 Existen modelos
queapoyanelhechodequelascélulasepitelialesde
lavíaaéreaestánprofundamenteinfluidasensuviabi-
lidad,histología, fisiologíay secrecióndemediadores
inflamatorios, en respuesta a la concentración y el
tiempo de exposición a estados altos de oxígeno
(Figura7).4
En estados de poca oxigenación, o hipoxia-isque-
mia,elempleodeoxígenoenaltasconcentraciones,
seasociaaeventosdedañoporreoxigenación,ante
lapresenciadeespeciesreactivasdeoxígenoynitró-
geno,involucradasenelestrésoxidativoyposterior
dañotisular.5Así,sehaobservadoquelafunciónre-
nalymiocárdica, laperfusiónpulmonary la integri-
dadcerebralsepreservanmejoralempleardurante
lareanimaciónaireambiente(FiO221%)enlugarde
oxígenoal100%;6variasdeesasobservacionesson
resultadodeestudiosenanimales,porloquesuin-
terpretación debe ser cautelosa; sin embargo, son
válidosparaelconocimientodeldañoporhipoxia-is-
quemiayreoxigenación.Otrosestudiosdemuestran
que en el recién nacido humano la reoxigenación
y estrés oxidativo causan daño renal y cardiaco,7 y
mantienenunestadopro-oxidantealargoplazo,8lo
cualpuedeatenuarseconelusodeoxígenoaFiO2
de21%oaireambientealnacer.
Cua
dro
2 Defensas antioxidantes enzimáticas y no enzimáticas
Tipo Antioxidante
Enzimático Cobre-Zinc Superóxido dismutasa
Manganeso Superóxido dismutasa
Glutatión peroxidasa
Catalasa
No enzimático
Selenio
Cobre
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Glutatión
Ceruloplasmina/Transferrina/Hierro
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 21
Uso de oxígeno en la reanimación neonatal
oXiGenACiÓnDUrAnTe LAreAniMACiÓnneonATAL ALnACerLareanimaciónneonataleselprocedimientomás
comúnrealizadoenelcampodelaNeonatología;
laspruebasmás recienteshancambiado lospro-
cedimientos tradicionales, enespecial respectoa
la concentración de oxígeno (FiO2) a emplear en
lasaladepartos,asícomoensuformadesuminis-
tro,disponiendoparaellodediferentesmétodoso
dispositivos, como labolsaautoinflableconmas-
carilla y reservorio, cánulas nasales que pueden
emplearse con diferentes flujos de oxígeno, así
comoCPAPnasal(presiónpositivacontinuaenvía
aérea),oelreanimadorenT;quepermitenofacili-
tanalcanzarunaadecuadaventilaciónpulmonar,
requisito indispensable para obtener una óptima
oxigenación.Laoxigenaciónóptimadelreciénna-
Factores de riesgo
Oxígeno suprafisiológico
Infección/ inflamación
Isquemia reperfusión
Deficiente actividad
antioxidante
Generación de radicales libres
GR
Fe+++ Fe++ GSH GSSG
O2
O2 SOD H
2O
2GPX H
2O
Fe++
Cu+ OH- + OH+
Enfermedad neonatal(HIV, LPV, DBP/EPC, ROP, ECN)
SOD: Superóxido dismutasaGSH: GlutatiónGSSG: Glutatión disulfuroGPX: Glutatión peroxidasaGR: Glutatión reductasaHIV: HemorragiaIN: IntraventricularLPV: Leucomalacia periventricularDBP: Displasia broncopulmonarROP: Retinopatía del prematuroECN: Enterocolitis necrosante
Daño celular / tisularADN, carbohidratos, lípidos, proteínas
F7 Mecanismo de daño a órgano blanco efectuado por especies reactivas de oxígeno.
22 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal Uso de oxígeno en la reanimación neonatal
cidoprematuro,aúnpermanecedesconocidacon
exactitud, y durante años las recomendaciones
han fluctuado desde el empleo libre de oxígeno,
hasta suuso restringidoparaevitardañosgraves
como la retinopatía.Estudios recientes llevadosa
cabo en neonatos, durante el periodo inmediato
posnatal,han reveladoque los reciénnacidos lo-
granunasaturacióndeoxígenoestablevariosmi-
nutosdespuésdelnacimiento,yqueeltiempone-
cesarioparaalcanzarunamesetaensaturaciónes
inversamente proporcional a la edad gestacional
del recién nacido. Las pruebas recientes ofrecen
información que muestra situaciones donde una
concentraciónoFiO2altade100% raravezes re-
querida;hastaotrasdondesedemuestraqueusar
aireambientepuede serpeligrosoparaneonatos
pretérmino;13-14 sin embargo, la información obte-
nidayanalizadaseñalahacialossiguientespuntos
importantesenlaprácticaactual:
1. El uso de aire ambiente como fuente inicial de
oxígenoenreanimaciónneonatal.
2. Elusodeoxímetrodepulsocomométodoviable
y confiable para guiar la suplementación de
oxígenoensaladepartos.
3. Iniciar la reanimacióndeneonatosconpesoex-
tremadamente bajo, con concentraciones bajas
deoxígeno.5
En estudios donde se emplearon diferentes fraccio-
nes inspiradas de oxígeno durante la reanimación
depacientespretérminomenoresde32semanasde
gestación,observandosuasociaciónconmarcadores
deestrésoxidativo,odisplasiabroncopulmonar,nose
encontrarondiferenciassignificativasalcompararseel
usodeoxígenoconFiO2al30%durantelatransición,
conFiO2de65%.9EnelestudiodeV.Kapadia,10donde
secomparaelempleodeoxígenolimitadodeforma
inicial(FiO221%)durantelareanimacióndeneonatos
pretérminodeedadgestacionalentre24y34sema-
nasdegestación,versusoxígenoalto (FiO2100%),y
realizarajustealsuplementodeoxígeno,deacuerdo
alarespuestaclínicayajustándoseaobtenerlasatu-
raciónpreductalesperada,deacuerdoalorecomen-
dadopor el ProgramadeReanimaciónNeonatal, se
concluyó que la estrategia con empleo de oxígeno
limitadoinicial,esviable;disminuyelaexposiciónini-
cialaoxígeno,sin requerirmaniobrasposterioresde
reanimaciónavanzadaydisminuyeelestrésoxidativo,
aunadoaunmenorusodeventilaciónydesarrollode
displasia broncopulmonar. En la revisión de Vento11
respectoalsuplementodeoxígenoenelperiodoneo-
natal, se recomiendadurante el nacimiento, permitir
quelasaturacióndeoxígenopreductalincrementede
formaespontáneaenlosprimerosminutosdeviday,
encasodeameritaroxígenosuplementario,éstedebe
evaluarsedeacuerdocon la lecturadeloxímetrode
pulsoymantenersedentrode los rangosesperados
desaturaciónpreductal2,15yapartirdeahí,encasode
necesitar oxígeno, debemantenerse una saturación
dentrodeunestrictomargen (90a95%)paraevitar
dañosorgánicosgraves.
Saugstad,12enunarevisiónsobrelaatenciónensalade
partosdereciénnacidosatérminoypretérmino,con-
cluye que si el apoyo ventilatorio es requerido, debe
iniciarseconaireambienteenneonatosde términoy
cercanosatérmino.Paraneonatosde29a33semanas
degestación,iniciarconfraccionesdeoxígenode21a
30%,yparaneonatosmenoresde29semanasdeges-
tación,iniciarconoxígenoaFiO2de30%,yrealizarlos
ajustesnecesariosdeacuerdoconlarespuestaobteni-
da,guiadosporlalecturadeloxímetro.
En todo caso, la recomendación actual a seguir
durante la reanimación al nacer, respecto al uso
deoxígeno,deacuerdoconlasguíasactualizadasde
Ranimación Cardiopulmonar Neonatal 2015 de la
AmericanHeartAssociation,es:
1. Emplear oxímetro de pulso preductal, en las si-
guientessituaciones:
• Cuando puede anticiparse una reanimación
avanzada.
• SiseempleaVentilaciónconPresiónPositiva
(VPP).
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 23
Uso de oxígeno en la reanimación neonatal
• Sihaycianosispersistentedurantemásde5a
10minutosdevida.
• Siseempleaoxígenosuplementario.
2. Enneonatosatérmino,iniciarlareanimacióncon
aireambiente(FiO221%).
• Siameritaoxígenosuplementario,éstepuede
ser evaluadoacordecon la obtenciónde la
saturaciónesperadaenel tiempo,enlospri-
merosminutosdevida.
3. La reanimación de neonatos menores de 35
semanas de gestación, debe iniciarse con
oxígenoentre21a30%,ylaconcentraciónde
oxígenodebe evaluarse en respuesta a la sa-
turación preductal registrada, con el objetivo
demantenerseenelrangoesperadoenlospri-
merosminutosdevida,segúnloobservadoen
neonatos a término sanos nacidos a nivel del
mar(Cuadro3).15,16
Cua
dro
3 Saturación preductal SpO2 esperada después
del nacimiento16
1 minuto 60 a 65%
2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 95%
24 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
InTRODUCCIónAproximadamente85%de los reciénnacidosde tér-
mino inicia la respiraciónde formaespontáneaden-
tro de los primeros 30 segundos de vida, 10%más
respondeconelsecadoyestimulación,3%requerirá
deayudaconventilacióndepresiónpositiva,2%ne-
cesitaráintubaciónparaapoyarlafunciónrespiratoria
ymenosde1%requerirá reanimaciónextensivacon
medicamentosycompresionestorácicas.Demanera
globalcercade25%detodaslasmuertesneonatales
soncausadasporasfixiaalnacer.Lareanimaciónneo-
natalefectivaalnacerpuedeevitarunagranpartede
estasmuertes.1,2
Laprevalenciadeasfixiapor1000nacidosesmás
frecuente en países conmayores limitaciones eco-
nómicas(Bosnia-Herzegovinacon25,Tanzaniacon
46.4)queenpaísesaltamentedesarrollados(Japón
0.4,ReinoUnido2).2
Laasfixiagravealnacer tieneuna tendenciaapre-
sentarseconmayorfrecuenciaenelsexomasculino
en todos los grupos raciales: afroamericanos 26%
(OR1.26,IC1.13-1.40,P<0.001),hispanos26%(OR
1.26,IC1.14-1.39,P<0.001),blancos17%(OR1.17,
IC1.11-1.24,P<0.001),yhasidoasociadasignifica-
tivamente(P<0.0001)concesárea,partoprecipita-
do, placentaprevia y abruptoplacentario (abruptio
placentae), anomalías o prolapso del cordón,mala
presentación (pélvica), corioamnionitis e hiperten-
siónmaternadeunamuestrade9708251neonatos
enmásde1000hospitalesenEUA.3
EnMéxico, el Subsistema de Información de Naci-
mientos del Sistema Nacional de Información en
Saludinformóqueenel2011nacieronmásdedos
millonesdeneonatos,98%deellosenunidadesmé-
dicasy54.5%porvíavaginal.Laprematuridadocu-
pó7.1%delosnacimientosregistrados,4perocomo
causademuerte laasfixiaestuvopresenteen7.8%
detodoslosregistros.5
DEFInICIónReanimación neonatal Seconsideracomoelconjuntodeaccionesdirigidas
aestablecerunaadecuadatransicióndelavidaintra-
uterinaalavidaextrauterinaenunindividuo,conel
propósitodeevitarodisminuirlosfenómenossecun-
dariosdelaasfixiaperinataloalnacer.6
Reanimación cardiopulmonar neonatal Esunprocedimientoparasalvarlavidadelneonato,
quese llevaacabocuandolarespiracióno los lati-
doscardiacoshancesado.7
Asfixia Sedenominaalprocesobioquímico(disminuciónde
oxígeno,acumulacióndebióxidodecarbonoyáci-
dosprogresiva) queocurre comoconsecuenciade
unadisminucióndeflujosanguíneoalfeto(circulato-
rio)durantecualquiermomentodelperiodoperinatal,
esdecir,desdelaconcepciónhastaelprimermesde
vida. Puede subdividirse en anteparto, intraparto, y
posparto.Laasfixiaqueocurreantesdelnacimien-
toesdenominadaasfixiaperinatal,sielfenómenoes
enelmomentodelnacimiento sedenominaasfixia
alnacer.Ochentaporcientode laasfixiaocurreen
la vida intrauterina, 15%durante el evento cercano
al nacimiento y 5% ocurre durante el nacimiento.
Tambiénlaasfixiaseclasificaenrelaciónconsuin-
tensidadcomoasfixiaalnacerseveracuandolares-
piraciónestáausenteoexiste jadeo,y lafrecuencia
Reanimación neonatal
Dr. Enrique Udaeta MoraDr. Luis Manuel González Gómez
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 25
Reanimación neonatal
cardiacaoelpulsoesmenorde100latidospormi-
nuto,estáticoodisminuyendo,seobservapalidezy
el tonomuscularestáausente (asfixiaconApgaral
minutode0-3=asfixiablanca),asfixiaalnacer leve
a moderada cuando la respiración normal no se
establece dentro de unminuto, la frecuencia car-
diaca es mayor o igual a 100 latidos por minuto,
existealgode tonomusculary seobservaalguna
respuestaa losestímulos (asfixiaconApgaralmi-
nutode4-7=asfixiaazul).
Desdeelpuntodevistaoperacional,deacuerdoal
documento guía sobre reanimación neonatal bási-
cadelaOMSsedefinelaasfixiacomoelretrasoen
iniciar la respiración al nacimiento; sin embargo, la
ausenciaderespiraciónalnacerpuededeberseno
sóloaasfixia.8En laúltimarevisióndelCIE10de la
OMS,seenfatizaquelaasfixiaalnacernodebeser
usadasóloparaelApgarbajo,sinmencionarasfixia
uotroproblemarespiratorio.9
iMPACToDeLAASFiXiA (LLAMADAAFeCCioneS reLACionADAS ConeLnACiMienTo)Es bien conocido que la asfixia grave al nacer se
relaciona con alta morbilidad neurológica y del
desarrollo. En un estudio de cohorte de 11 482
recién nacidos en el Reino Unido,10 se evaluaron
tres grupos de recién nacidos a término en: un
grupo que requirió reanimación cardiopulmonar
(RCP) y posteriormente estuvieron asintomáticos
y no requirieron cuidados especiales, otro grupo
que requirió RCP pero desarrollaron encefalopa-
tíahipóxico isquémica (EHI) y un tercergrupo sin
RCP y sin requerir cuidados especiales. Entre los
8 a 11 años de edad los pacientes asintomáticos
posteriora laRCPtuvieronresultadossimilaresen
las pruebas de atención, lenguaje,memoria y ne-
cesidad de estimulación que en los neonatos sin
RCP; sin embargo, los que desarrollaron EHI tu-
vieron todas las pruebas alteradas y requirieron6
veces más apoyo educacional (OR 6.24; IC 1.52-
26.43). En otro estudio en Suecia, de unamuestra
de 8 732 niños, los que tuvieron Apgar menor de
7entre los0a5minutosyde6a9a los5minutos
de vida, presentaron mayor riesgo de un cociente
intelectual bajo a los 18 años de edad, estadística-
mente significativo (P = 0.001).11 También la asfixia
leveseasociacon las llamadas“lesionescondaño
cerebralmínimo”:déficitdeatención,hiperactividad,
pero tambiénconesquizofreniay síndromespsicó-
ticos.6EnunestudiodeNoruegaen988pacientes
con parálisis cerebral de una muestra de 543 064
sujetos,seobservóqueneonatosconpesomayora
2500gyApgarmenorque4vs.Apgarmayorde8
alos5minutos,aumentóen125veceselriesgode
parálisiscerebral(OR125,95%IC91-170).ElApgar7
vs.10tuvo19vecesmayorriesgo,yelApgar8 vs.10,
9vecesmásriesgodeparálisiscerebral.12
También se asocia a la asfixia conel índicedemasa
corporal (IMC) materno aumentado encontrando13
enSueciaenunamuestrade1764403reciénnacidos
detérminoqueelApgar0-3alos10minutosdevida,
incrementasignificativamenteenformalinealconelso-
brepesoyelincrementodelaobesidadmaterna.Com-
paradosconloshijosdemadresconIMCnormal(18.5–
24.9),elORajustadoparaApgar0-3a los10minutos
fue:IMC25-29.9:aumenta32%ORa1.32(1.10–1.58);
IMC30–34.9:aumenta57%ORa1.57(1.20–2.07);IMC
35–39.9:aumenta80%ORa1.80(1.15–2.82);e IMC≥
40: aumenta 3 vecesORa 3.41 (1.91–6.09). Se incre-
menta el Apgar 0-3 a los 5minutos, la aspiración de
meconio y la presencia de convulsiones neonatales
conelincrementodelIMCmaterno.
Estudios epidemiológicos han asociado la asfixia
con efectos importantes en la salud a largo plazo
comoelcáncer.Reportadoenunestudiodecohorte
enDinamarcaySueciacon14añosdeseguimiento,
(n>5millones);en8087niñosconcáncer(1.6por
1000), comparando aquellos conApgar de 9-10 al
minuto5,con losdeApgar0a5,estosultimos tu-
26 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
vieron50%másriesgodecáncer(RRajustado1.46,
95%IC1.15-1.89)ymásde4vecesparaeltumorde
Wilms(RR4.33,95%IC2.42-7.73).14
TrAnSiCiÓnALnACiMienToAlnacerseproducencambiosenelcursodesegun-
dos como consecuencia de que se corta el cordón
umbilical,así,alestablecerse lasprimeras respiracio-
nesefectivas,lospulmonesiniciansuexpansióntotal,
el líquido pulmonar es absorbido de los alvéolos al
espacioperivascularyluegoalasangreyaloslinfá-
ticosdelpulmón.Alpinzar lasarteriasy lavenaum-
bilicalseeliminaelcircuitoplacentariodebaja resis-
tenciaincrementandolapresiónsanguíneasistémica.
Aldistenderselospulmoneseincrementareloxígeno
en losalvéolos lasarteriolaspulmonarescomienzan
aabrirse, incrementandoelflujosanguíneohacialos
pulmones.Larelajacióndelosvasossanguíneospul-
monaresyelaumentodelapresiónsanguíneasisté-
mica, ocasionan un incremento importante del flujo
sanguíneopulmonaryunadisminucióndelflujoque
pasa a través del conducto arterioso. Como conse-
cuenciade laentradadeairea lospulmones laoxi-
genaciónmejorayelconductoarteriosocomienzaa
contraerse, laresistenciapulmonardisminuyepermi-
tiendoelcierredel foramenoval.Lamayorcantidad
deoxígenoabsorbidoporlospulmonesalincremen-
tarseel flujosanguíneopulmonardespuésde regre-
saral lado izquierdodelcorazónesenviadoal resto
delorganismo.Estecircuitoesconocidocomocircu-
lacióndeadulto.Uncambioimportanteeslatermoes-
tabilidadintrauterinaquedebeserreemplazadaporla
termorregulaciónneonatalconelconsecuenteincre-
mentodenecesidaddeoxígeno.
FiSioPAToLoGÍADeLAASFiXiALos cambios fisiológicosqueocurren en la asfixia
(tantoenúterocomoluegodelnacimiento)sepre-
sentanenunasecuenciadeeventosbiendefinida,
ocurreunadeprivacióndeoxígenoenel fetooen
el neonato sobreviene un periodo inicial de respi-
raciones rápidas. Si la asfixia continúa, cesan los
movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca
comienzaadisminuir,yeltononeuromusculardis-
minuyedemaneragradual,esteperiododeapnea
esconocidocomoapnea primaria.Sinembargo,si
la asfixia continúa, el neonato hará respiraciones
jadeantes, la frecuenciacardiacacontinuarádismi-
nuyendoyseperderáeltonomuscular.Larespira-
ciónseharámásdébilhastapresentarseunúltimo
boqueoyllegaraunaapneallamadaapnea secun-
daria.Duranteesteperiodo la frecuenciacardiaca,
lapresiónarterialylatensióndeoxígenocontinúan
descendiendo. La frecuencia cardiaca comienza
a disminuir casi al mismo tiempo que el neonato
entra en apnea primaria. La presión sistémica se
mantienegeneralmentehastael iniciodelaapnea
secundaria (exceptuando que hubiese ocurrido
pérdidasanguíneaprevia).Esdifícilalrecibiralneo-
natoestablecercuántotiempollevaenapnea.Siel
neonatoresponderápidamentealasmaniobrasde
reanimaciónporlogeneralsepuedeinferirquetie-
nepocotiempocomprometido.
Alnacimientoelpacientepuedemanifestarclínica-
mente:a)depresiónrespiratoria(porinsuficienteentre-
gadeoxígenoalcerebro),b)cianosis(porinsuficiente
oxígenoenlasangre,c)bradicardia(porinsuficiente
entregadeoxígenoalcorazónocerebro),d)hipoto-
nía(porinsuficienteentregadeoxígenoalosmúscu-
losycerebro)opalidez(por insuficienteentregade
oxígenoalcorazón,opérdidasanguínea).
DiAGrAMADeFLUJo DeLAreAniMACiÓn16 (FIGURA 8)Pasos de la reanimación neonatalPaso A (Air) Vía Aéreaabiertaopermeable Proceso:Pasosinicialesdeestabilización
(proveercalor,posicióndelacabeza,limpiezade
víasaéreas,siesnecesario,secaryestimular)
Paso B (Breathing) Respiración Proceso:Estimularparainiciarlarespiración,
ventilación
Paso C (Circulation), Circulación Proceso:Compresionestorácicas
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 27
Reanimación neonatal
Cuidados de rutina• Proveer calor• Asegurar vía aérea permeable• Secar• Reevaluar
¿Gestacion a término?¿Respirando o llorando?
Calentar, manterner vía aérea permeable, secar
y estimular
FC por debajo de 100/min,
boqueo o apnea
VPP, Monitorear SO2P
Considerar ECG
¿FC debajo de 100 min?Considerar
intubación ET
Adrenalina IV
Asegurar adecuada ventilación
¿FC debajo de 60 min?
Compresiones torácicas Coordinadas con VPP
¿FC debajo de 60 min?
Cuidado pos resucitación
Monitorear SO2P
Considerar CPAP
¿Dificultad respiratoria o cianosis
persistente?
Nacimiento
60 segundos
Man
ten
er te
mp
erat
ura
Sí, dejar con la mamá
No
No
No
No
SíSí
Sí
Sí
Sí
No
F8 Algoritmo de Resucitación Neonatal. Tomado de Circulation. 2015; 132: S204-S241
28 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
Paso D (Drugs) Drogas o expansores de volumen. Proceso:Administrarmedicamentos
Actualmente los procedimientos de la reanimación
sedescribena travésdeundiagrama,elcual inicia
con el nacimiento del neonato. Cada paso es se-
cuencialyal finaldecadapasoexisteunpuntode
decisiónquepermite laayudaparadecidirsi se re-
quiere pasar al siguiente. Al final de cada paso se
debe cumplir el ciclo “evaluación-decisión-acción”
paracontinuarconelsiguientepaso.Laevaluación
sehaceconlafrecuenciacardiaca(FC)yconlares-
piración. La progresión del diagramade flujo debe
hacerse sólo después de haber completado cada
paso.16Larazóndeesteprocesoesbasadaenque
lareanimaciónesunprocesodinámico,enelquede
manerasimultáneaenlavidarealsevanobteniendo
datosyteniendoquetomardecisiones.
Pasos iniciales de estabilizaciónCorte de cordón umbilicalAunqueelcortedelcordónumbilicalnoesunproce-
dimientoestrictamentede la reanimación, laeviden-
ciaquehayhastaelmomentosugierequelaligadura
delcordónumbilicalsedebederealizarentre30y60
segundosdespuésdelnacimientoenlosmásvigoro-
sosatérminoypretérmino.Silacirculaciónplacentaria
noestá intactacomosucedeencasosdedesprendi-
mientoprematurodeplacentaysangradoporplacenta
previaovasapreviay/odesgarrodelcordónumbilical;
el cordónsedebe ligar inmediatamentedespuésdel
nacimiento. No hay suficiente evidencia para hacer
recomendacionesencuantoalaestrategiadeenqué
momento ligar el cordón en aquellos recién nacidos
querequeriránreanimaciónavanzada.Ordeñarelcor-
dónumbilicala20centímetrosdelabaseportresveces
mientrassemantieneaniveldelintroitoodebajodelni-
veldelaplacentaantesdelcortedelmismo,puedeser
unaalternativarápida,perosesugierenopracticarlaen
neonatosde28omenossemanasdegestación.
Proveer calorLa temperatura es un fuerte predictor de mortalidad y
morbilidad(ydecalidad)enelneonatonoasfixiado,porlo
queserecomiendamantenersutemperaturaentre36.5
y37.5°Cdespuésdelnacimiento,admisiónyestabilidad.
Elfríoocasionaunaseriedetrastornosmetabólicos
entrelosqueseincluyenunaumentodelatasame-
tabólica ymayor requerimientodeoxígeno.Los re-
ciénnacidossonmuysensiblesalapérdidadecalor
debidoalarelacióndelamasacorporalconlasuper-
ficiedelapiel,aunaepidermisdelgadayauntejido
subcutáneo muy pequeño. Estas condiciones son
másmarcadasenelneonatoprematuro,yparticular-
menteimportantesenlapresenciadeasfixiadonde
el requerimientodeoxígenosevuelvecrucial.Para
evitarlaspérdidasdecalorlosdosaspectosmásim-
portantesson:eláreadelareanimaciónyelneonato.
Sedebedetomarencuentalatemperaturadelcuar-
to y en caso de tener aire acondicionado es nece-
sario apagarlo previo al nacimiento. Una fuente de
calor radiante (termo cuna) puede proveer un am-
biente que reduzca las pérdidas por radiación, así
comotambiénpermitirlavisualizaciónyelaccesoal
neonatopararealizarlosprocedimientosnecesarios.
Sedebeevitarenloposibleelusodefocosoreflec-
tores,porelriesgodequemaduraseinadecuadava-
loracióndelacoloracióndelapiel(cianosis,palidez
onormalidad)poreltipodeluz(blancaoamarilla)e
intensidad.Tambiénsedebeevitarcubriralneonato
concamposofrazadasporqueimpidenunavisuali-
zaciónadecuada.Elneonatodebeserrecibidocon
camposquepreviamentesehayancalentado.
Enprematurosmenoresde32semanasbajocuna
radiante se sugiere utilizar combinación de inter-
venciones, en las que se incluye una temperatura
ambiental de 23 a 25°C, campos calientes, plásti-
co (capa fina de plástico transparente para evitar
la pérdida de calor y poder observarlo demanera
adecuada)paraenvolversinsecar,gorroycolchón
térmico para reducir el riesgo de hipotermia (tem-
peraturamenorde36°C).Sesugiereevitarlahiper-
termia(temperaturamayorde38°C)porsusriesgos
potencialesasociados.
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 29
Reanimación neonatal
Enelcasodedetectaraunneonatoconhipotermia,
recalentarlorápido(0.5°C/horaomás)olento(0.5°C/
horaomenos)nohacediferencia.
Nosesabehastaelmomentoquéesrecomendable
hacerconlamadrehipertérmicaohipotérmicapara
evitarlosefectosadversosdelneonato.
Posición de la cabezaLarecomendaciónescolocarlacabezaenposición
deolfateoparaabrirlavíaaérea,evitandolahiperex-
tensiónoflexióndelatráquea.
Limpieza de la vía aéreaLos recién nacidos que tienen líquido teñido de
meconioynoestánvigorososnonecesitanintuba-
ción y succión traqueal de rutina; sin embargo, el
líquido teñido demeconio sigue siendo un factor
de riesgoperinatalque requiere lapresenciadeal
menosunmiembrodelequipodereanimaciónque
estétotalmentecapacitadoenreanimaciónneona-
tal,incluyendointubaciónendotraqueal.
EstimulaciónNuncasedebenutilizarotrasformasdeestimulación
comoflexionarlaspiernassobreelabdomen,poner
compresas frías o calientes, dilatar el esfínter anal,
sacudirlo,golpearlaespalda,etc.Losreciénnacidos
pretérmino sondemás riesgopara la estimulación
táctilenvirtuddequesumatrizgerminalcerebraltie-
netendenciaaromperse,sielneonatoesmanejado
demaneramuyvigorosaosucabezaescolocadaen
posiciónTrendelenburg.
Procedimientos de reanimación
Uso de oxígenoLareanimacióndereciénnacidosdemásde35se-
manasdegestaciónsecomienzacon21%deoxíge-
no (aire ambiental). La reanimaciónde reciénnaci-
dosdemenosde35semanassecomienzacon21a
30%deoxígeno.
Si el reciénnacidoestá respirandooxígenopero la
saturacióndeoxígeno(SpO2)noestádentrodelran-
goesperado,sepuededaroxígenoaflujolibreem-
pezandocon30%.Hayqueajustarelflujómetroa10
L/min. Usando un mezclador, ajustar la concentra-
cióndeoxígenoaloquesenecesiteparaconseguir
quelasaturacióndeoxígeno(SpO2)estédentrodel
rangoesperado.
Nosepuededaroxígenolibreatravésdelamáscara
conunabolsaautoinflable.Debedeadministrarsea
través del extremo de un reservorio abierto (casco
cafálico,máscarafacialomanoabierta).
Si el recién nacido tiene respiración agitada o no
puedemantenerlaSpO2apesardedar100%deoxí-
genoaflujolibre,sedebeconsiderarunapruebacon
presiónpositivacontinuaenlavíaaérea(CPAP).
Ventilación con presión positiva (VPP)ParadarVPPsedebeajustarelflujómetroa10L/min.
La presión de ventilación inicial es de 20 a 25 cm
H2O.Cuando seusaPEEP se recomiendaempezar
con5cmH2O.
SisenecesitaVPPparalareanimacióndeunrecién
nacido pretérmino es preferible usar un dispositivo
quepuedaadministrarPEEP.ElusodePEEP(5cm
H2O) ayuda aque lospulmones sequedenexpan-
didos entre las respiraciones con presión positiva.
Cuando se utiliza VPP hay que considerar usar un
monitorcardiacoelectrónicoparaevaluarlafrecuen-
ciacardiacadeformafiable.
ElindicadormásimportantedequelaVPPestásiendoefi-
cazeselaumentodelafrecuenciacardiaca.Silafrecuen-
ciacardiacanoseeleva, senotasi laVPPexpande los
pulmonesporqueelpechosemueveconlaventilación.
Despuésdeintubarodeinsertarunamáscaralaríngease
puedeevaluarsilospulmonesseexpandenobservando
losmovimientosdelpechoypor laauscultaciónde los
ruidosrespiratoriosbilateralesconlaventilación.
30 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
CuandoseempiezalaVPPelasistenteescuchasila
frecuencia cardiaca aumenta durante los primeros
15segundosdespuésdehaberempezado.
SiseestáintentandoVPPyelreciénnacidonome-
jora y el pecho no semueve a pesar de haber se-
guido todos los pasos para corregir la ventilación
(MR.SOPA), incluyendo intubación,puedequesea
porque la tráquea esté obstruida con secreciones
espesas.Succione la tráqueausandouncatéterde
succióninsertándoloatravésdetuboendotraqueal
odirectamenteconunaspiradordemeconio.
Intubación endotraquealy máscara laríngea Se recomienda intubar antes de empezar masaje
cardiaco.Si la intubaciónnoesexitosaofactiblese
puedeusarunamáscaralaríngea.
Losreciénnacidosdemásde2kgydemásde34
semanasnecesitanuntuboendotraquealdelnúme-
ro3.5.Eltubodelnúmero4noapareceyamásenla
listaqueseusaparacomprobaciónrápidadelequi-
ponecesario.
Lamarcaguíadelascuerdasvocaleseneltuboen-
dotraquealessólounaaproximaciónypuedequeno
indiquedeformafiablelaposicióncorrecta.Lamedi-
dadesdelapuntadeltuboaloslabiosolaprofundi-
daddeltuboendotraquealsedeterminanusandola
tabla“Medidadeinsercióndeltuboendotraqueal”o
midiendolalongitudnasal-tragus(LNT).
Compresiones torácicas Las compresiones torácicas están indicadas cuan-
dolafrecuenciacardiacaesmenorde60latidospor
minutoydespuésdeporlomenos30segundosde
VPPqueexpandalospulmonesevidenciadoporlos
movimientosdelpechoconlaventilación.Enlama-
yoríadeloscasossedebehaberdadoporlomenos
30segundosdeventilacióna travésdeun tubo in-
troducido demanera adecuada o de unamáscara
laríngea.
Las compresiones torácicas se administran con la
técnica de los dos pulgares. Una vez que el tubo
endotraqueal omáscara laríngea se ha asegurado,
la persona haciendo compresiones torácicas debe
hacerlo desde la cabecera del recién nacido y la
personadandolaventilaciónatravésdeltuboendo-
traquealsemueveaunladoparahacerleespacioa
quienestáhaciendolascompresionestorácicas.
Unmonitorelectrónicocardiacoeselmétodopre-
feridodeevaluar la frecuenciacardiacaduranteel
masajecardiaco.
Las compresiones torácicas se mantienen por 60
segundosantesdecomprobarlafrecuenciacardiaca.
MedicaciónLaadrenalinaestáindicadasilafrecuenciacardiaca
delreciénnacidoesmenorde60latidosporminuto,
despuésde30segundosdeventilaciónconpresión
positivaqueexpandelospulmones,depreferenciaa
travésdeun tuboendotraqueal introducidodema-
neraadecuadaomáscaralaríngeaydespuésde60
segundosdemasajecardiacocoordinadosconven-
tilaciónconpresiónpositiva,usando100%deoxíge-
no. La adrenalinano está indicada antes de haberestablecidounaventilaciónqueexpandalospulmo-
nesdeformaefectiva.
Sepuedeconsiderarunadosisendotraquealdeadre-
nalinamientras se consigueel acceso intravascular.
Todalamedicaciónylíquidosquesepuedeninfundir
atravésdelcatétervenosoumbilical,tambiénpueden
serinfundidosatravésdeunavíaintraóseaenneona-
tosatérminoypretérmino.Silaprimeradosissedaa
travésdeltuboendotraquealylarespuestanoessa-
tisfactoriasepuederepetir ladosis,quesedebedar
tanprontocomoseobtengaaccesoconcatéterveno-
soumbilical(CVU)ointraóseodeurgencia(noespere
3a5minutosdespuésdeladosisendotraqueal).
Lasoluciónqueserecomiendaparatratardemanera
adecuadalahipovolemiaesunasolucióndecloruro
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 31
Reanimación neonatal
de sodio al 0.9% (suero fisiológico) o sangre O Rh-
negativa.Dosisde10mL/kg.Esimportanteevitarex-
pandirrápidoelvolumen,debidoalaasociacióncon
hemorragiaintraventricular.Yanoserecomiendamás
usarlactatodeRingerparatratarlahipovolemia.
Elbicarbonatodesodionosedebedardeformaru-
tinariaa los reciénnacidosconacidosismetabólica.
Nohaysuficienteevidenciaparaapoyarestapráctica.
Tampoco hay suficiente evidencia para evaluar la
seguridadyeficaciadeadministrarnaloxonaaunre-
ciénnacidocondepresiónrespiratoriadebidoaque
lamadrehaestadoexpuestaaopioides.Enestudios
en animales y casos reportados se citan complica-
cionesdebidasanaloxonaqueincluyenedemapul-
monar,parocardiorrespiratorioyconvulsiones.
Notasimportantesparaelneonatodebajopeso:
• Unmonitorcardiacoelectrónicode3derivaciones
enelpechoolasextremidadesofreceunmétodo
fiableyrápidodemostrarlafrecuenciacardiacasi
coneloxímetrodepulsose tienedificultadpara
obtenerunaseñalestable.
• Seprefiereundispositivodereanimaciónconca-
pacidadparaadministrarPEEPyCPAPtalcomoun
reanimadordepiezaenTobolsainfladaporflujo.
• Siseanticipaquelaedaddegestaciónesmenor
de30semanassedebeconsiderar tenersurfac-
tante disponible. Se debe de considerar admi-
nistrar surfactante si el recién nacido necesita
intubación debido a dificultad respiratoria o es
extremadamentepequeño.
Atención inmediataEnvirtuddequemásde95%de los reciénnacidos
inician la respiraciónespontáneaen respuesta a es-
tímulos dentro de 30 segundos, si son de término,
vigorosos, sin factoresde riesgo, estos neonatosno
requierenreanimaciónavanzada,engeneralpueden
identificarseconunaevaluaciónrápidamediantelas
siguientespreguntas:¿gestacióndetérmino?,¿llorao
respira?,¿tonomuscularadecuado?Silarespuestaa
todaslaspreguntaspreviases“sí”,elneonatono debeser separadode lamadre y puede recibir los pasos
iniciales juntoaella.Elproveer calorsepuedelograr
colocandoalreciénnacidodirectamentesobreelpe-
chodelamadre(elcaloresmantenidoporelcontacto
pielapielyconelloseevitalahipotermia),secándolo
rápidamente,ycubriéndoloconuncamposecoyde
serposiblecolocarungorroenlacabezapararedu-
cir lapérdidadecalor.La limpieza de la vía aérea (si
esnecesaria)sepuedehacer limpiando labocay la
narizdelneonato.Atodoesteprocedimientoselede-
nomina“Cuidadode rutina”.Sibien lospasos inicia-
lessepuedenproporcionarenunaformamodificada,
siempreennecesariomantenerdemaneraconstan-
telavigilanciadelarespiración,actividadycolordel
neonatoparadecidirsirequieredeintervenciónextra.
Silarespuestaaalgunadelaspreguntaspreviases
“no”,entonceselneonatodeberecibirunaomásde
lassiguientesaccionesensecuencia:
a) Pasosinicialesdeestabilización
b) Ventilación
c) Compresionestorácicas
d) Administración de adrenalina y/o expansión de
volumen.1
Sepermitenaproximadamente60segundos(“elmi-
nutodeoro”)pararealizarlosprimerosdospasos,la
reevaluacióneiniciodelapoyoalaventilaciónsifue-
senecesario.
Lospasosinicialescomprenden:colocaralneonato
bajounafuentedecalor,enposicióndeolfateopara
abrirlavíaaérea,despejaréstasi es necesarioconuna pera de goma o sonda de aspiración, secar al
neonatoyestimularlarespiración.
Ladecisióndeprogresar lareanimaciónposteriora
lospasosinicialesestarádeterminadaporlaevalua-
ción simultánea de dos características: frecuencia
cardiaca (mayoromenora100 latidosporminuto)
yrespiración(apnea,jadeoodificultadpararespirar).
Encasodepresentardificultadpararespirarociano-
32 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
sispersistente,sedebedespejar lavíaaérea,vigilar
lasaturacióndeoxígenoyconsiderarelusodepre-
siónpositivacontinuade lavíaaérea(CPAP)en los
pacientesconventilaciónespontánea.
Despuésdecompletarlospasosinicialesdereanima-
ción, se debe checar la FC, el uso del estetoscopio
proporcionamenorconfianzaqueelusodeunmoni-
tordesaturacióndeoxígeno,peroesteúltimopuede
tomarvariosminutosparalograrunaseñal,yademás
ésta también puede ser inadecuada, por lo que se
sugiereemplearunmonitordeFCparatenerunaes-
timaciónrápidayadecuadadelamisma.Sielneona-
topresenta frecuenciacardiacamenora100 latidos
porminuto, jadeaoseencuentraenapnea,se inicia
laventilaciónconpresiónpositiva(VPP)ylavigilancia
de lasaturacióndeoxígeno.Siel reciénnacidoestá
respirandoylafrecuenciacardiacaesmásde100la-
tidosporminuto,perolasaturacióndeoxígenoSpO2
nosepuedemantenerdentrodel rangoesperadoa
pesardedaroxígenoa flujo libreoCPAP, sepuede
considerarprobarVPP.
Una vez iniciada laVPPo la administración suple-
mentaria de oxígeno, la evaluación del neonato
consistiráen lossiguientes trespuntos: frecuencia
cardiaca, respiración y oxigenación. Esta última
evaluadaporoximetríadepulso.Elmejorindicador
deunabuena respuestaa lasmaniobrasde reani-
macióneselincrementodelafrecuenciacardiaca.
Los niveles de saturación de oxígeno preductal al
nacer, medidos por oximetría de pulso esperados
alnacimientosonlossiguientes:1minuto60a65%,
2minutos65a70%,3minutos70a75%,4minutos
75a80%,5minutos80a85%,10minutos85a90%.
Sielneonatopresentaunafrecuenciacardiacamenor
a60latidosporminutoapesardeunaadecuadaven-
tilaciónpor30segundos, sedeben realizarcompre-
sionestorácicascoordinadasconVPPyconsiderarla
intubación.Siaunconestasaccioneselpacienteper-
sisteconlafrecuenciacardiacamenora60latidospor
minuto,sedebeadministraradrenalinayconsiderarla
presenciadehipovolemiaoneumotórax.
Lascompresionestorácicasestán indicadascuando
lafrecuenciacardiacaesmenorde60latidospormi-
nutoydespuésdeporlomenos30segundosdeVPP
queexpandalospulmonesevidenciadoporlosmovi-
mientosdelpechoconlaventilación.Enlamayoríade
loscasossedebehaberdadoporlomenos30segun-
dosdeventilaciónatravésdeuntubointroducidode
maneraadecuadaodeunamáscaralaríngea.
Las compresiones torácicas se administran con la
técnica de los dos pulgares y deben aplicarse en
el tercio inferiordelesternón,aunaprofundidadde
aproximadamenteunterciodeldiámetroanteropos-
teriordeltóraxconlosdospulgaresenelesternóny
el restode losdedosenvolviendoel tórax ydando
soportealaespalda(estatécnicaeslarecomendada
porquegeneramejorperfusión.Unavezqueeltubo
endotraqueal omáscara laríngea se ha asegurado,
la persona haciendo compresiones torácicas debe
hacerlodesdelacabeceradelreciénnacidoylaper-
sonadandolaventilaciónatravésdeltuboendotra-
quealsemueveaunladoparahacerespacioparael
queestáhaciendolascompresionestorácicas.
Las compresiones torácicas se mantienen por 60
segundosantesdecomprobar la frecuenciacardia-
ca.Lascompresionesy las ventilacionesdebenser
coordinadas. Se debe permitir la reexpansión com-
pleta del tórax pero almismo tiempo los dedos del
reanimador no deben despegarse del paciente. La
relacióncompresiones:ventilacióndebeser3:1,con
un totalde90compresionesy30ventilacionespor
minuto.
La respiración, frecuencia cardiaca y oxigenación
deben ser revaloradas periódicamente y las venti-
laciones con compresiones deben continuar hasta
quesealcanceuna frecuenciacardiacademásde
60latidosporminuto.Sedebenevitarlasinterrupcio-
nesenlascompresiones.
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 33
Reanimación neonatal
Un monitor electrónico cardiaco es el método
preferidodeevaluarlafrecuenciacardiacaduran-
teelmasajecardiaco.
La intubación endotraqueal está indicada en los si-
guientespasosde la reanimaciónneonatal:encaso
dequelaventilaciónconbolsa-máscaranoseaefecti-
vaoseaprolongada;cuandoseadministrencompre-
siones torácicas; encircunstanciasespecialescomo
hernia diafragmática congénita o peso extremada-
mentebajoalnacer.
Serecomiendaintubarantesdeempezarmasajecar-
diaco.Silaintubaciónnoesexitosaofactiblesepue-
deusarunamáscaralaríngea.Losreciénnacidosde
másde2kgydemásde34semanasnecesitanun
tuboendotraquealdelnúmero3.5.Eltubodelnúme-
ro4noapareceyamásen la listaque seusapara
comprobaciónrápidadelequiponecesario(PRNLis-
tadeComprobaciónRápidadel Equipo). Lamarca
guíadelascuerdasvocaleseneltuboendotraqueal
essólounaaproximaciónypuedequenoindiquede
formafiablelaposicióncorrecta.Lamedidadesdela
puntadeltuboaloslabiosolaprofundidaddeltubo
endotraquealsedeterminausandolatabla“Medida
de InsercióndelTuboEndotraqueal”omidiendo la
longitudnasal-tragus(LNT).
Respectoalaadrenalina,estáindicadasilafrecuencia
cardiacadelreciénnacidoesmenorde60latidospor
minuto,despuésde30 segundosdeventilacióncon
presiónpositivaqueexpandelospulmones,preferible-
menteatravésdeuntuboendotraquealintroducidode
maneraadecuadaomáscaralaríngeaydespuésde60
segundosdemasajecardiacocoordinadosconventi-
laciónconpresiónpositiva,usando100%deoxígeno.
La adrenalinano está indicada antes de haber esta-blecidounaventilaciónqueexpandalospulmonesde
formaefectiva.Ladosisesde0.01a0.03mg/kg/dosis,
concentración1:10,000(0.1mg/mL).Sepuedeadmi-
nistrarunadosismásalta(0.05a0.1mg/kg/dosis)vía
endotraquealmientrasseobtieneunaccesovascular,
perolaseguridadyeficaciadeestavíadeadministra-
ciónnohasidoevaluada.1,3Sepuedeconsideraruna
dosisendotraquealdeadrenalinamientrasseconsigue
elaccesointravascular.Silaprimeradosissedaatravés
deltuboendotraquealylarespuestanoessatisfactoria
sepuederepetirladosis,quesedebededartanpronto
comoseobtengaaccesoconcatétervenosoumbilical
(CVU)ointraóseodeurgencia(noespere3a5minutos
despuésdeladosisendotraqueal).
Elbicarbonatodesodionosedebedardeformaru-
tinariaa los reciénnacidosconacidosismetabólica.
Nohaysuficienteevidenciaparaapoyarestapráctica.
Tampocohay evidencia suficientede estudios clíni-
cosaleatorizadospararespaldarorefutarelusodelbi-
carbonatodesodiodurantelareanimaciónderecién
nacidos.Porotraparte,losestudiosobservacionalesy
científicosbásicosnorespaldanelusodelbicarbona-
todesodiodurantelareanimación.
Nohaysuficienteevidenciaparaevaluarlaseguridad
yeficaciadeadministrarnaloxonaaunreciénnacido
condepresiónrespiratoriadebidoaquelamadreha
estadoexpuestaaopioides.Enestudiosenanimales
ycasosreportadossecitancomplicacionesdebidas
analoxonaqueincluyenedemapulmonar,parocar-
diorrespiratorioyconvulsiones.
Sedebeconsiderarunainfusióndeglucosaintrave-
nosatanprontocomoseaposibleposterioralareani-
mación, con el objetivo de evitar hipoglucemia. En
pacientesde36 semanasdegestaciónomayores,
con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a
grave,debedeadministrarsehipotermiaterapéutica.
Se considera apropiado suspender la reanimación
en los neonatos sin frecuencia cardiaca detectable
durante10minutos.Ladecisióndecontinuar loses-
fuerzosdespuésdeestetiempo,debeconsiderarfac-
torescomolaetiologíadelparocardiaco,laedadde
gestaciónylapresenciaoausenciadecomplicaciones.
La reanimación neonatal descrita, aplica principal-
mente en neonatos que se encuentren en la tran-
34 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
sición entre la vida intrauterina a extrauterina, pero
estas recomendaciones son también aplicables a
reciénnacidosquehancompletadoesteperiodode
transición y requieren reanimación durante las pri-
merassemanasamesesposterioresalnacimiento.
notas importantesCuando la frecuenciacardiacaesmayorde60 lpmse
suspenden las compresiones torácicas. La ventilación
conpresiónpositivasecontinúahastaquelafrecuencia
cardiacaseamayorde100lpmyelneonatoestérespiran-
do.Eneldiagramadeflujoexistenmomentosendonde
puederealizarseunaintubaciónendotraquealsisecon-
sideranecesariooconveniente.Deberecordarsequela
acciónprincipaldelareanimaciónesllevaroxígenoalos
pulmonesdelneonato,unavezlogradoestolafrecuen-
cia cardiaca, la presión sanguínea y el flujo sanguíneo
pulmonarmejorarándemaneraespontánea. Pero si el
oxígenoanivelcelularha llegadoasermuybajo,para
mejorarelgastocardiacoserequerirádecompresiones
torácicasyadrenalinaparaquelasangrelleguealospul-
monesyrecojaeloxígeno.
éticaycuidadosdelfinaldelavidaSielmédico responsablecreequeelbebénovaa
sobrevivir, no se debe ofrecer la opción de iniciar
reanimación.Comoejemplosseincluyennacimien-
tosdemenosde22semanasyalgunasmalformacio-
nescongénitasyanomalíascromosómicas.
Encondicionesasociadasconriesgoaltodemortalidad
yriesgodemorbilidadgraveparaelbebéloscuidadores
debenpermitirquelospadresparticipenendecidirsiini-
ciarreanimacióneslomejorparaelbebé.Porejemplo,
reciénnacidosde22a24semanasoalgunasanomalías
congénitasseriasyanomalíascromosómicas.
Todoslospasosestánbasadosenlasrecomendaciones
delgrupoNeonataldelComité InternacionaldeReani-
maciónNeonatal(ILCOR)publicadasenelaño2015.16
Cua
dro
4 Factores de riesgo para desarrollar asfixia al nacimiento
Factores preparto Factores intraparto
Diabetes maternaHipertensión inducida por el embarazoHipertensión crónicaAnemia o isoinmunizaciónMuerte fetal o neonatal previaSangrado en segundo o tercer trimestreInfección maternaEnfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológicaPolihidramniosOligohidramniosRuptura prematura de membranasEmbarazo postérminoGestación múltiplePequeño para edad de gestaciónMadre drogadictaMalformación fetalDisminución de la actividad fetalAusencia de cuidado prenatalEdad menor de 16 o mayor de 36 años
Cesárea de emergenciaFórceps o vacumPresentación anormal o de caraParto pretérminoParto precipitadoCorioamnionitisParto prolongado (> 24 horas)Ruptura prolongada de membranas (> 18 horas de nacer)Segundo estadio de labor prolongado (> 2 horas)Bradicardia fetalAnestesia generalTetania uterinaNarcóticos en la madre 4 horas antes del nacimientoLíquido amniótico teñido de meconioProlapso de cordón Placenta previa
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 35
Reanimación neonatal
Cua
dro
5 Equipo y material necesario para una reanimación avanzada adecuada
Control térmico Succión Ventilación Intubación Medicamentos
Cuna radiante Pera de succión Bolsa de ventilación con válvula de liberación de presión o manómetro de presión, capaz de proporcionar O
2 de 90 a 100%
Laringoscopio con hojas N° 00, 0 y 1 focos y baterías extra
Epinefrina 1:10,000 (0.1 mg/mL)
Campos Fuente de succión Máscaras faciales acolchona-das para pretérmino y término
Tubos endotraqueales de DI 2.5, 3.0, 3.5 mm
Sol. salina al 0.9% de 100 o 250 mL
Plástico (plastipack) o bolsa plástica transparente
Sondas para succión 5F, 6F, 10F
Fuente de O2 con flujómetro (más de 10 L/min) y tubo de oxígeno
Tijeras, cinta adhesiva, alcohol, (opcional detector de CO
2
Dextrosa 10% 250 mL
Colchón térmico Sonda de alimentación 8F y jeringa 20 mL
Estetoscopio neonatal
Máscara laríngea N° 1 Material para cateterización umbilical
Catéter umbilical 3.5F, 5F, llave 3 vías, jeringas 1, 3, 5, 10, 20, mL
Conector de Aspi-ración de meconio
Monitor cardiaco electrónico
Monitor de saturación de oxígeno neonatal
Sistema de CPAP nasal neonatal
PreVenCiÓnDeLAASFiXiA ALnACer(AHorALLAMADA“AFeCCioneSreLACionADASConeLnACiMienTo”)
Laprevenciónpuedeserabordadaentresniveles:17
1. Prevención primaria de asfixia antes y durante la
labor y el parto
a. Preveniry tratardemaneraoportunadurante
el curso de vida desde la preconcepción, el
embarazo, y durante el trabajo de parto y el
parto,losfactoresderiesgoylasmorbilidades
materno-fetalesasociadasalaasfixia,sepue-
dereducirdemanerasignificativa laasfixiaal
nacer.8,14 Por ejemplo, manejando obesidad,
preeclampsia, eclampsia, diabetes, anemia,
vigilancia del trabajo de parto, acceso a cui-
dadosobstétricos de emergencia y atención
neonataldecalidad.
b. Mejorandoelaccesoycalidaddeloscuidados
obstétricos,principalmenteenelembarazode
altoriesgo.Loscuidadosobstétricosdeemer-
genciapuedenreducirlamortalidadneonatal
porasfixiaen85%ylaEHIen50%.
c. Identificarriesgoparaasfixia.
Másdelamitaddelosreciénnacidosderiesgopara
asfixiapuedenidentificarsepreviamentealnacimien-
tobasándoseenlainformacióndelahistoriaclínica
maternay laevolucióndelnacimiento.Losfactores
asociadosalriesgodeasfixiaalnacersemuestranen
elCuadro4.Tenerelmaterialnecesariodisponible,
funcional y listo para utilizarse en cada nacimiento
queseconsiderederiesgoparaasfixia(Cuadro5).
36 | PAC® Neonatología–4 | Libro 5
Reaimación Neonatal
2. Prevención secundaria de morbilidad, mortalidad
y secuelas a largo plazo
Lospacientesconasfixiaalnacer,debenrecibirreani-
maciónneonatalinmediataporpersonalcompetente,
lareanimaciónpuedereducirlamortalidadneonatal
enmásde30%ylassecuelasneurológicas.Impulsar
la capacitación sistemática yperiódicaen reanima-
cióncardiopulmonarneonataldosvecesporañoen
hospitalesdondeseatiendenpartos.Enelprimerni-
veldeatenciónelPrograma Ayudando a Respirar a los
Bebés(PARAB),impulsadoporlaAcademiaAmerica-
nadePediatríayelComitéNacionaldelPARABMéxi-
coseestáaplicandoconéxitoenmásde50países,
tomando como parámetro para iniciar la RCP los
neonatosquedespuésdelsecadonolloranalnacer,
ydespuésdedespejar lasvíasaéreasyestimularlo,
norespiran.Losneonatosconencefalopatíahipóxico-isquémicadebenrecibireltratamientoyseguimiento
adecuadoporunequipomultidisciplinario:neonató-
logo, neurólogo, fisioterapeutas, terapeutas de len-
guajeyotros,segúncadacaso.
3. Prevención terciaria
Mejorar la identificacióny tratamiento tempranode
losniñoscondiscapacidadporunequipomultidis-
ciplinario,conestimulacióntempranayapoyodelas
familias,puedeayudarmuchoaestospacientes.
PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 37
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA EN EL RECIÉN NACIDO
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