ley moderna de seguridad a la salud, aportaciones
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
DEDICATORIA
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A DIOS QUIEN GUÍA CADA DÍA LOS
MISTERIOSOS SENDEROS DE
NUESTRAS VIDAS.
A LAS PERSONAS MÁS IMPORTANTES DE NUESTRAS VIDAS, QUIENES CADA DÍA NOS DAN LA FUERZA PARA SEGUIR.
A NUESROS PADRES.
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AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por darnos la vida, por ser nuestra fortaleza en todo
momento quien nos guía para poder seguir adelante y así poder avanzar y
mejoras día a día en nuestros estudios superiores.
También agradecemos a nuestros padres por confían en nosotros, y quienes nos
dan la formación y Valores que no son de gran utilidad para poder seguir
adelante con al meta propuesta.
Así mismo queremos expresar nuestra gratitud al docente del curso por brindarnos
sus enseñanzas, sus consejos, por corregirnos nuestros errores , los cuales nos
ayudan bastante ahora y nos servirán en la formación de nuestra carrera
profesional y para poder ser profesionales competentes .
Atentamente,
Las integrantes del grupo
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PRESENTACIÓN
Este presente trabajo monográfico es fruto de nuestro arduo esfuerzo, esmero y
dedicación, con el fin de ofrecer importantes contenidos sobre la ley de
modernización de la seguridad social en la Salud
La interpretación de esta ley están explicitados dentro de los respectivos artículos
que desarrollaremos en la monografía, en los cuales están se explica todo lo
referente a los asegurados, entidades empleadoras, aportes prestaciones,
derecho de cobertura, etc. correspondientes a ley de modernización de la
seguridad social en la salud.
Toda la información se encuentra detallada de manera simple, concreta y
entendible, expresado en un lenguaje jurídico entendible.
Atentamente,
Las integrantes del grupo
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INTRODUCCION
La Ley de modernización de la seguridad social en salud, Ley Nº26790, nos
plantea que es necesario hacer uso de los principios como equidad, solidaridad y
eficiencia en las instituciones que brindan servicios de salud; de esta manera el
otorgamiento de beneficios a los asegurados, se realizará en la manera oportuna y
adecuada.
El Seguro Social de Salud, EsSalud, tiene por finalidad dar cobertura a los
asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de
prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y
prestaciones sociales.
Esta institución es la que tiene principalmente el deber de promover los sistemas
de previsión para la salud; y complementariamente, lo tienen las EPS, que son las
Entidades Prestadoras de Salud.
Las entidades empleadoras son las obligadas a a registrarse como tales ante
ESSALUD y realizar inscripciones de los afiliados regulares deben informar el
cese, la suspensión de la relación laboral y lo demás que pueda ocurrencias que
señale la ley.
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), son empresas e instituciones públicas
o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de
salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
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INDICE
CAPÍTULO I
1.1 ANTECEDENTES DE LA LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
1.1.1. LA «MODERNIZACIÓN»DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1.1.2. SITUACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LOS INICIOS DE LOS 90
1.1.3. EL IMPACTO DE LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
1.1.4 LA REFORMA Y CAMBIOS INSTITUCIONALES
1.2 FUNDAMENTOS DE LA LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
CAPITULO II
2. LEY DE MODERNIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
2.1. PRINCIPIOS
2.2. EL SEGURO SOCIAL DE SALUD
2.3. ASEGURADOS
2.4. ENTIDADES EMPLEADORAS
2.5. REGISTROS Y AFILIACION
2.6. APORTES
2.7. PRESTACIONES
2.7.1. PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
2.7.2. PRESTACIONES DE RECUPERACION.
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2.7.3. PRESTACIONES DE BIENESTAR Y PROMOCION SOCIAL.
2.7.4. PRESTACIONES ECONOMICAS
2.7.5. RESPONSABILIDAD POR PRESTACIONES
2.8. DERECHO DE COBERTURA
2.9. LATENCIA (DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR
DESEMPLEO)
2.9.1. PROCEDIMIENTOS PARA SOLICITAR EL DERECHO DE
LATENCIA
2.10. LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
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CAPÍTULO I
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CAPÍTULO I
1.1. ANTECEDENTES DE LA LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Ante la grave crisis que afectaba al sistema de seguridad social en nuestro
país, desde mediados de la década del ochenta se empezó a debatir si
debía permitirse un mayor margen de acción a la empresa privada en la
cobertura de la salud y de las pensiones.
Las dos posiciones en controversia sobre esta materia tenían en el fondo
concepciones diversas sobre las causas de la crisis y, por tanto, de la
viabilidad misma de su superación, así como de los medios para lograrla.
Para un sector, la situación podía corregirse a través de algunas
modificaciones legislativas, una mejor gestión administrativa y financiera,
otra voluntad política del gobierno, etc.
Para el otro, en cambio, la cuestión era insalvable. El modelo tenía fallas
estructurales y de allí su ocaso a nivel mundial. La única salida era sustituir
la solidaridad por el individualismo y transferir la función de aseguramiento
de las personas a la actividad privada. Esta opción, como es claro, fue la
que terminó imponiéndose en el Perú.
En este punto, el debate se centraba en determinar el grado de
participación que correspondería a la empresa privada en el sistema de
seguridad social. El dilema consistía en mantener las entidades públicas, a
cargo de prestaciones básicas, con afiliación y aportación obligatoria de los
trabajadores, aunque la tasa de contribución pudiera rebajarse y las
entidades privadas brindaran cobertura adicional; o que los trabajadores
eligieran entre la afiliación y aportación exclusiva a una entidad pública o
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privada, las que competirían por la prestación del mejor servicio. En otras
palabras, un esquema complementario o alternativo, respectivamente.
No quedan dudas de que la fórmula asumida en el Perú en materia de
pensiones, desde 1992 en que se creó el Sistema Privado de Pensiones
(SPP) por Decreto Ley 25897, fue la segunda; y la recientemente adoptada
en cuestión de salud, por la Ley 26790, es la primera. La Constitución de
1993, en su artículo 11, permite cualquiera de esas fórmulas, al establecer
que se puede acceder a prestaciones de salud y a pensiones a través de
entidades públicas, privadas o mixtas.
El problema central radica en que si las reglas adoptadas respecto de la
cobertura de la salud o las pensiones conducen a la aniquilación de las
entidades públicas, porque destruyen las bases mismas sobre las que se
edifican, en tal caso tanto la vinculación complementaria como la alternativa
desaparecen, y queda sólo la opción privada, con lo que se infringe el
mandato constitucional. Y esto es lo que parece venir ocurriendo en nuestro
país.
Antecedentes en el campo de la salud
En el campo de la salud, del que vamos a ocuparnos en esta nota, la
empresa privada ha estado desde hace mucho tiempo presente, brindando
atención a los grupos de la población que podían pagar los altos costos de
sus servicios. En efecto, era posible que cualquiera tomara una póliza de
salud con una compañía privada de seguros, siempre que sus ingresos le
permitieran cubrir la prima que ésta le cobraría. Sin embargo, los grupos
más vulnerables de la población, como los ancianos, y las enfermedades
más frecuentes o costosas, como las dolencias crónicas, quedaban
excluidos o eran cubiertos con muchas restricciones.
Pero aun cuando los trabajadores dependientes contaran con un seguro
privado, se mantenía la obligación de aportar al Régimen de Prestaciones
de Salud (RPS) del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) el íntegro
de las cuotas ascendente al 9% de la remuneración. Esta cantidad protegía
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al asegurado contra las contingencias no amparadas por su seguro privado,
y contribuía al financiamiento del sistema en favor de los asegurados que
no tenían otra opción de atención que la del IPSS. Estos últimos
constituían, sin duda, el sector mayoritario.
Inicialmente, la contribución al RPS era de cargo de empleadores y
trabajadores: 6% los primeros y 3% los segundos. Pero luego se dispuso
que el aporte correspondiera únicamente a los empleadores. Se hizo así,
porque a su vez el aporte por pensiones, que había venido utilizando la
misma fórmula (6% ¬ 3%), pasó a ser de cargo exclusivo de los
trabajadores.
En noviembre de 1991, cuando el primer gobierno de Fujimori estaba en
sus comienzos, se expidió el Decreto Legislativo 718, que creó el Sistema
Privado de Salud. La norma adoptaba nominalmente el esquema
«complementario» entre el IPSS y las entidades privadas, aunque de su
lectura fluía inequívocamente que se trataba de una fórmula «alternativa».
La implementación del modelo, sin embargo, fue diferida por varios años.
Había que concentrarse en la puesta en marcha del SPP, que ya suficientes
dolores de cabeza estaba ocasionando. La oposición a su aplicación en
materia de salud, anunciaba ser todavía mayor.
Un nuevo paso se dio en noviembre de 1996, con la promulgación del
Decreto Legislativo 887, que daba a la reforma el nombre de
«modernización de la seguridad social». La reacción no se hizo esperar y
fue interpuesta una acción de inconstitucionalidad ante el Tribunal
Constitucional contra esa norma, por exceso del gobierno en el uso de las
facultades delegadas. Para evitar que sucediera en este proceso lo mismo
que había ocurrido con las dos normas sobre pensiones (el Decreto Ley
25967 y el Decreto Legislativo 817) que el Tribunal Constitucional había
declarado inconstitucionales en sus aspectos más perniciosos, el Congreso
dictó la Ley 26790, calcando el contenido del Decreto Legislativo 887, y
salvó las objeciones de forma.
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1.1.1 LA «MODERNIZACIÓN»DE LA SEGURIDAD SOCIAL
La reforma de seguridad social en salud fue llevada a cabo a partir de 1997,
pero esrecién en los años posteriores cuando se implementan los primeros
cambios, definiéndoseun esquema mixto donde las Entidades Prestadoras
de Salud (EPS) juegan un rolcomplementario al Seguro Social. El presente
documento de trabajo presenta una síntesisdel nuevo marco institucional, a
la vez que se realiza un análisis de la situación actual, y delos retos y
posibilidades de la seguridad social. Si bien todavía no lleva mucho tiempo
deimplementada la reforma, algunas conclusiones pueden extraerse del
desempeño logradohasta el momento. La hipótesis de trabajo es que el
nuevo diseño del Seguro Social tieneserios problemas para cumplir con los
objetivos iniciales de la reforma: mejorar laeficiencia y la equidad de las
prestaciones, ampliar la cobertura de la seguridad social, ygarantizar la
libertad de elección al interior del sistema ESSALUD – EPS.
Complementariamente, la configuración del sistema peruano como un todo
(donde participan, además del Seguro Social, el Ministerio de Salud y los
agentes privados)mantiene un esquema segmentado, lo que dificulta la
coordinación y el establecimiento demetas y medidas comunes y
coherentes.
1.1.2SITUACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LOS INICIOS DE LOS 90
La convulsión económica vivida en la década de los 80 afectó el
desenvolvimiento de los sistemas de seguridad social de toda América
Latina. Si bien los costos sociales de la crisis y de la inflación golpearon de
manera desigual a los países latinoamericanos, como resultado de estos
fenómenos tomaron lugar dos transformaciones importantes: la crisis del
Estado benefactor y de la seguridad social; y la reforma social, que
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implicó cambios importantes en el rol del Estado, los seguros sociales y
las políticas de asistencia social
[Mesa – Lago: 2000].
A diferencia de lo ocurrido con los sistemas de pensiones, donde un
número importante de países emprendió reformas estructurales en los
inicios de la década de los 90, pocos países se aventuraron a introducir
cambios institucionales en sus sistemas de salud. La introducción de
reformas en el sector se vio dificultada por las diferencias en la
constitución de los sistemas en la Región. Londoño y Frenk [1997] han
efectuado una tipología de los modelos de salud en América Latina,
identificando cuatro patrones característicos: el modelo público unificado
(aplicado en Cuba y Costa Rica), el modelo de contrato público (por ejemplo
el caso brasileño), el modelo privado atomizado (Argentina y Paraguay), y
el modelo segmentado. Éste último se aplica a la mayoría de países
latinoamericanos, entre ellos el Perú.
El modelo segmentado mantiene tres grandes bloques (subsistemas) que,
sugieren los autores mencionados, corresponden a otros tantos grupos
sociales. Los segmentos distinguen entre la población pobre, no cubierta
por la seguridad social y con problemas de acceso efectivo a servicios de
salud (básicamente estatales), y la población con capacidad de pago. Estos
últimos, a su vez, forman dos grupos distinguidos. El primero de ellos lo
constituyen trabajadores del sector formal de la economía, los que están
cubiertos por la seguridad social. El segundo grupo lo forman las clases
medias y altas, en su mayoría urbanas, no cubiertas por la seguridad social
o no demandantes de servicios de atención de la seguridad social1.
Los sistemas de seguridad social forman pues una parte constitutiva de los
modelos segmentados. Aun cuando este documento se centra en la
evaluación de la seguridad social, no debe dejar de reconocerse los
problemas que los sistemas segmentados presentan: duplicación de
funciones administrativas, desperdicio de recursos, diferenciales de calidad
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importantes entre los segmentos, traslape de demanda por la falta de
reconocimiento de las divisiones artificiales. [Londoño y Frenk: 1997]
Estos problemas estructurales se ven agravados al considerar las
deficiencias de la seguridad social.
La crítica generalizada a los sistemas de seguridad social se basó en los
problemas de ineficiencia administrativa, desequilibrio financiero –
actuarial, concentración de la cobertura en los sectores medios de la
población y exclusión de los grupos de ingresos bajos y los pobres [Mesa –
Lago: 2000, p.8]. Como en la práctica los sistemas de salud previsional
estatal mantenían un cuasi monopolio en la provisión de servicios,
habíaademás pocos incentivos para comportamientos eficientes.
El desempeño del caso peruano no se aparta de este diagnóstico. La
cobertura de la seguridad social ha estado históricamente restringida
al sector asalariado formal, concentrada en Lima y las principales
ciudades de provincia y en los sectores de ingresos medios y altos2. Por
otro lado, el crecimiento sostenido de la informalidad y las
modalidades de subcontratación que eluden las regulaciones laborales y
sociales, que se dieron a partir de la reforma en el mercado de trabajo,
contribuyeron a agravar la crisis de la seguridad social en salud.
Complementariamente, existían los graves problemas de ineficiencia
administrativa mencionados, dado que en la práctica la entidad previsional
concentraba a inicios de la década la recaudación, administración y
provisión de los servicios en un mismo organismo centralizado. Los bajos
incentivos a prácticas eficientes por el monopolio en las prestaciones
de salud se veían incrementados por el mecanismo de pago utilizado en la
seguridad social. La transferencia de recursos de la administración del
fondo hacia los centros proveedores de los servicios se basaba en un
presupuesto global establecido por antecedentes históricos, lo que
alimentaba la inercia institucional y deficiente asignación de recursos. Esto
se ve agravado por el problema de evaluación de desempeño del personal
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de salud (debido a las condiciones de incertidumbre que rodean a las
prestaciones de servicios médicos). En el argot económico, el agente
(prestador) contaba con cierto espacio para ejercer discrecionalidad y no
cumplir con las metas que el principal (la institución administradora de
los fondos) había definido [Maceira: 1996].
1.1.3 EL IMPACTO DE LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Ya se había establecido que el sistema peruano de salud previo a la
reforma de la seguridad social podía caracterizarse como un sistema de
salud segmentado. Como se verá a continuación, los cambios
institucionales implementados no han modificado la configuración del
sistema, pero si han tenido impacto en la constitución del ámbito del seguro
público.
En términos generales, la reforma del Seguro Social llevada a cabo en
1997 estableció un esquema mixto, donde se rompe el monopolio en las
prestaciones de salud del Ente Previsional. Bajo la nueva configuración,
se permite la participación de las denominadas Entidades Prestadoras de
Salud (EPS) para ofrecer planes alternativos a los brindados por el IPSS. La
creación del Seguro Social en Salud (ESSALUD) a partir del IPSS en el año
1999 terminó la conformación del sistema de aseguramiento.
1.1.4 LA REFORMA Y CAMBIOS INSTITUCIONALES
La reforma del sistema de seguridad social en salud fue llevada a cabo con
el explícito propósito de lograr, en el largo plazo, la universalización de la
cobertura de la seguridad social en salud en el país, en un marco de
equidad, solidaridad y eficiencia (Artículo 1, D.S. N° 009-97-SA). A
grandes rasgos, la nueva legislación establece dos regímenes alternativos
en el sector salud. Por un lado se tiene el Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud, que comprende los servicios tradicionales e
incorpora nuevos planes de salud ofrecidos por ESSALUD,
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complementado con los programas de salud privados a cargo de las
EPS. Por el otro, el Régimen Estatal no contributivo a cargo del MINSA,
destinado a otorgar prestaciones de salud pública y prestaciones de
salud individual para la población pobre. El tercer segmento, aunque no se
pone de manifiesto, estaría conformado por el sector privado, sea a través
de los seguros privados o a través de las prestaciones privadas
directamente financiadas como pago por servicios.
Las funciones del reformado Seguro Social no sufrieron mayor modificación,
así como tampoco la contribución de los trabajadores dependientes –
asegurados regulares (9 por ciento de la remuneración mensual, a cargo
del empleador). Por otro lado, como se mencionó líneas arriba, el nuevo
esquema del Régimen Contributivo faculta a ESSALUD para ofrecer
nuevos servicios de aseguramiento (nuevos seguros), orientados a la
población laboral independiente y a los estudiantes universitarios y de
institutos superiores, cuyos costo y cobertura dependen del plan elegido8.
Si bien antes de la reforma el Seguro Social ofrecía planes adicionales a los
coactivos –conocidos como seguro facultativo– al parecer éstos no habrían
sido actuarialmente sostenibles en el largo plazo, debido a la selección por
riesgo de parte de la población demandante. En otras palabras, las
personas con un riesgo elevado de enfermedades catastróficas habrían
constituido la mayor parte de la demanda del seguro facultativo. Esta
insostenibilidad actuarial –financiera habría forzado a ESSALUD a reformar
los planes de inclusión de la población independiente, con algunos
mecanismos para evitar la selección por riesgo.
En el plano institucional interno, se estableció mayor rigidez en las
transferencias del fondo administrado centralmente hacia los centros
proveedores (esto es, se exigió mayor cumplimiento en las metas
presupuestales a los centros proveedores, restringiéndose las partidas de
recursos extraordinarias), y se reforzó la separación entre la administración
de los recursos y la provisión de los servicios.
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La oferta de salud previsional se complementó con las EPS. Se facultó la
creación de estas entidades, destinadas según ley exclusivamente a la
provisión de servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de
terceros. Las EPS quedaban habilitadas para ofrecer planes
complementarios a los trabajadores dependientes, cuya cobertura abarca al
menos el Plan Mínimo de salud (que incluye a los tratamientos de mayor
frecuencia y menor costo, agrupados en lo que se ha denominado capa
simple), recibiendo a cambio el 25 por ciento de la contribución a ESSALUD
(esto es, 2.25 por ciento de la remuneración mensual). Las EPS no están
impedidas de ofrecer seguros complementarios al Plan Mínimo, pudiendo
cobrar por ellos copagos que no excedan el 2 por ciento del ingreso mensual
por cada atención ambulatoria y el 10 por ciento por cada hospitalización, o
por el contrario el 10 por ciento del costo total del tratamiento (Artículo 17º
Ley No. 26790). También están autorizadas a ofrecer planes a la población
independiente.
Los afiliados tienen la posibilidad de continuar con la cobertura de
prestaciones íntegramente en ESSALUD, o acceder a un plan presentado
por las EPS. Los trabajadores dependientes no pierden en ningún caso
el derecho de tratamiento de enfermedades catastróficas (agrupadas en
lo que se ha denominado capa compleja) a cargo de ESSALUD. La elección
del proveedor se ha limitado al plano colectivo (mediante votación en la que
participan todos los trabajadores de una empresa), para evitar
problemas de selección adversa y por cuestiones de equidad9. Aun en el
caso de que se decida colectivamente la afiliación de los trabajadores de
una empresa a una EPS, se mantiene el derecho individual de cada
trabajador a permanecer en ESSALUD (Artículo 15º Ley No. 26790). El
tránsito entre una y otra institución está sujeto a un período mínimo de
asistencia (una sola vez dentro de cada año contractual, Artículo 52º del
Reglamento de la Ley No. 26790)
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1.3 FUNDAMENTOS DE LA LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
A los principios constitucionales que reconocen el derecho al bienestar y
garantizan el libre acceso a las prestaciones a cargo de entidades públicas
privadas o mixtas.
La referida ley está destina a la protección La Salud de todas las personas del
país que será expresión de un sustantivo desarrollo socio económico, del
fortalecimiento de la democracia, de los derechos y responsabilidades ciudadanas
basadas en la ampliación de fuentes de trabajo estable y formal, con mejoramiento
de los ingresos, en la educación en valores orientados hacia la persona y en una
cultura de solidaridad, así como en el establecimiento de mecanismos equitativos
de accesibilidad a los servicios de salud mediante un sistema nacional coordinado
y descentralizado de salud, y desarrollando una política nacional de salud que
recoja e integren los aportes de la medicina tradicional y de las diversas
manifestaciones culturales de nuestra población.
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CAPÍTULO II
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2. LEY DE MODERNIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
2.1. Artículo 1o.- PRINCIPIOS
La Seguridad Social en Salud se fundamenta en los principios constitucionales
que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones
a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas.
Se desarrolla en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso
a los servicios de salud.
El Estado promueve los sistemas de previsión para la salud y la integración de
esfuerzos de las entidades que brindan servicios de salud, cualquiera que sea su
naturaleza.
El Ministerio de Salud tiene a su cargo el Régimen Estatal con el objeto principal
de otorgar atención integral de salud a la población de escasos recursos que no
tiene acceso a otros regímenes o sistemas. Dicho régimen se financia con
recursos del Tesoro Público y brinda atención a través de la red de
establecimientos del Estado, así como mediante otras entidades públicas o
privadas que cuenten con convenios para tal efecto.
Los reglamentos establecen los alcances, condiciones y procedimientos para
acceder al presente régimen.
Principios de la seguridad social:
SolidaridadCada cual debe aportar al sistema según su capacidad y recibir según su necesidad. UniversalidadTodas las personas deben participar de los beneficios de la seguridad social, sin distinción ni limitación alguna. IgualdadLa seguridad social ampara igualitariamente a todas las personas. Se prohíbe toda forma de discriminación.
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IntegralidadEl sistema cubre en forma plena y oportuna las contingencias a las que están expuestas las personas.
2.2. Artículo 2o.- EL SEGURO SOCIAL DE SALUD
El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles
prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado
de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales.
Está a cargo del Instituto Peruano de Seguridad Social - IPSS- y se complementa
con los planes y programas de salud brindados por las Entidades Prestadoras de
Salud debidamente acreditadas, financiando las prestaciones mediante los aportes
y otros pagos que correspondan con arreglo a ley.
ESSALUD
El Seguro Social de Salud o también conocido comoEsSalud es la
institución peruana de la seguridad social en salud, comprometida con la atención
integral de las necesidades y expectativas de la población asegurada,
con equidad y solidaridad hacia la universalización de la seguridad social en salud.
Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a
través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación,
rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que
corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como
otros seguros de riesgos humanos. Tiene como misión ser una institución de
seguridad social en salud que brinda una atención integral con calidad y eficiencia
para mejorar el bienestar de los asegurados peruanos.
Cuenta con hospitales generales, policlínicos y establecimientos especializados
de salud, ubicados estratégicamente a lo largo y ancho del Perú, a fin de
satisfacer la gran demanda de salud existente entre la población asegurada y no
asegurada. Así como Centros del Adulto Mayor (CAM) y Centros Especializados
de Rehabilitación Profesional (CERP)
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EPS
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones públicas
o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de
salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Las EPS se constituyen como personas jurídicas, organizadas de acuerdo a la
legislación peruana, previa autorización de organización otorgada por la SEPS.
Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorización de funcionamiento, una
vez cumplidos los requisitos mínimos establecidos en la Ley n° 26790 y su
Reglamento.
2.3. Artículo 3o.- ASEGURADOS
Son asegurados del Seguro Social de Salud, los afiliados regulares o potestativos
y sus derechohabientes.
Son afiliados regulares:
- Los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad
de socios de cooperativas de trabajadores.
- Los pensionistas que perciben pensión de jubilación, incapacidad o de
sobrevivencia.
Todas las personas no comprendidas en el párrafo anterior se afilian bajo la
modalidad de asegurados potestativos en el IPSS o en la Entidad Prestadora de
Salud de su elección.
Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a que se refiere el Art. 326o. del
Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en
forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados
obligatorios.
La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre
gestante. El Seguro Social de Salud es de carácter obligatorio para los afiliados
regulares y los demás que señale la ley.
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El Seguro Social de Salud está autorizado para realizar, directa o indirectamente,
programas de extensión social para la atención de no asegurados de escasos
recursos.
ASEGURADOS REGULARES
Bajo responsabilidad de la entidad empleadora correspondiente, la inscripción en
el seguro social de los afiliados regulares y sus derechohabientes es obligatoria.
Son derecho habientes el cónyuge, o el concubino a que se refiere el artículo 326
del C.C. así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma
total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificación que otorgara el
IPSS, siempre que no sean afiliados obligatorios
El seguro regular es el cual donde se encuentran afiliados obligatoriamente todos
los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o como socios
de cooperativas de trabajadores. También son afiliados a este seguro los
pensionistas que reciben pensión de jubilación, por incapacidad y sobrevivencia.
ASEGURADOS POTESTATIVOS
Son todas las personas que no son asegurados regulares y que se afilian motu
proprio en ESSALUD o en la entidad prestadora de servicio de su elección.
Asimismo son asegurados los derechohabientes e los asegurados regulares y
potestativos.
El seguro potestativo es un seguro que brinda cobertura médica en los centros
asistenciales de Essalud a aquellas personas que se afilien
voluntariamente( trabajadores independientes, amas de casa,, vendedores) que
no son asegurados regulares de Essalud, cabe decir que no tiene vínculo laboral o
no tienen condición de pensionistas.
2.4. ENTIDADES EMPLEADORAS
Artículo 4° ENTIDADES EMPLEADORAS
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Para efectos de la aplicación de la presente ley, se entiende por Entidades
Empleadoras a las empresas e instituciones públicas o privadas que emplean
trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las
cooperativas de trabajadores.
2.5. REGISTROS Y AFILIACION
Artículo 5° REGISTRO Y AFILIACION
El registro de entidades empleadoras y la inscripción de los afiliados regulares se
realiza ante ESSALUD en la forma y en los plazos establecidos en los
reglamentos.
Es obligación de las entidades empleadoras registrarse como tales ante el
ESSALUD y realizar la inscripción de los afiliados regulares de los afiliados
regulares que de ellas dependan, así como informar el cese, la suspensión de la
relación laboral y las demás ocurrencias señaladas en los reglamentos
La inscripción de los afiliados potestativos se realiza bajo la forma y condiciones
señaladas en los reglamentos.
2.6. APORTES
Artículo 6° APORTES
De acuerdo a lo que establece el articulo 6° de la ley N° 26790 modificado por la
ley N° 28791 y sus normas reglamentarias aprobada por Decreto Supremo N° 020
- 2006 – TR los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud son de carácter
mensual y se establecen de la siguiente forma:
A) Afiliados regulares en actividad:
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El aporte de los trabajadores en actividad, incluyendo tanto los que
laboran bajo relación de dependencia como los socios de cooperativas
equivale el 9% de la remuneración o ingreso. La base imponible mínima
mensual no podrá ser inferior a la remuneración mínima vital vigente.
Es de cargo de la entidad empleadora que debe declararlos y pagarlos
a ESSALUD, al mes siguiente, dentro de los plazos establecidos en la
normatividad vigente, a aquel en que se devengaron las
remuneraciones afectas.
Para estos efectos se considera remuneración la así definida por los
decretos legislativos números 728 y 650 y sus normas modificatorias
tratándose de los socios trabajadores de cooperativas de trabajadores,
se considera remuneración integro de lo que el socio recibe como
contraprestación por sus servicios (artículo 6° de la ley N° 26790)
modificado por el artículo 1° de la ley 28791.
La base imponible mínima mensual no podrá ser menor a la
remuneración mínima vital vigente el último día calendario del periodo
mensual declarado.
Excepcionalmente, tratándose de trabajadores que perciban subsidios,
la base mensual mínima imponible por cada trabajador se determinará
de forma proporcional a los días no subsidiados del mes
correspondiente
En el caso de afiliados regulares en actividad en actividad que estando
subsidiados desde el inicio del mes, terminan su vínculo laboral sin labor
efectiva, dicho periodo subsidiado no determinará la obligación de la
entidad empleadora de pagar las contribuciones correspondientes
(artículo 33 del Decreto supremo N° 009-97- S.A modificado por el
artículo 4° del decreto Supremo N° 020-2006-TR)
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Cabe indicar que en el caso de empleadores de trabajadores activos
(regulares) corresponde pagar por concepto de contribución al EsSalud
el equivalente al 9% de la remuneración mensual del trabajador. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que de acuerdo con lo establecido
por la ley 28791, vigente a partir del periodo tributario noviembre de
2006, el monto de la referida contribución no puede se menor al 9% de
la remuneración mínima vital vigente (9% de s/550.00= s/. 49.50)
En la actualidad la remuneración mínima vital es de 750 según el
Decreto Supremo Nº 007-2012-TR (9% S/.750.00 = 67.50).
Ejemplo caso 1
Si tiene un trabajador a tiempo parcial a quien le paga una
remuneración mensual de S/. 400 el empleador debe realizar el calculo
del aporte a ESSALUD sobre la RMV (S/ 750.00), es decir, el aporte
que le corresponde realizar por este trabajador es de S/ 67.50 a pesar
de que la remuneración mensual es menor a S/ 750.00.
Ejemplo caso 2
Si tiene un trabajador a quien le paga una remuneración mensual de
S/.3.000. En este caso el empleador deberá realizar el calculo sobre la
remuneración mensual al ser este importe mayor a la RMV, decir, el
aporte que deberá efectuar el empleador por este trabajador será de S/
270.00 (9% de S/. 3.000)
La superintendencia Nacional de administración tributaria ejercerá las
funciones a que se refiere el Articulo 5 de su Ley General, aprobado
mediante Decreto Legislativo N° 501 y normas modificatorias, respecto
de las Aportaciones al EsSalud , de acuerdo a las facultades y
atribuciones que el otorga el texto único ordenado del código tributario,
aprobado por Decreto Supremo N° 135-99-EF y demás normas
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
tributarias, incluyendo lo relacionado a la inscripción y/o pensionistas
y/o derechohabientes, sin distinción del periodo tributario, así como su
acreditación.
EsSalud ejerce la cobranza coactiva de los costos de las prestaciones
que deben ser materia de reembolso, conforme a los dispuesto en el
artículo 10 en la Ley N° 26790, através de los Ejecutores designados
para el efecto
Ejm.
B) Afiliados regulares pensionistas:
El aporte de los pensionistas es de 4% de a pensión, Es de cargo del
pensionista, siendo responsabilidad de la entidad empleadora la
retención, declaración y pago a ESSALUD, en los plazos establecidos
en la normatividad vigente.
El aporte de los pensionistas equivale al 4% de la pensión. Es de cargo
del pensionista, siendo responsabilidad de la entidad empleadora, de la
oficina de normalización previsional o de la administradora de fondos de
pensiones, la afiliación, la retención, declaración y pago total a EsSalud
dentro de los plazos establecidos en normatividad vigente, en el mes
siguiente a aquel en que se devengaron las pensiones afectas.
Ejm.
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4% DE LA PENSION (S/. 480) = 19.2
9% RMV (S/.750.00) = 67.50
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C) Afiliados potestativos:
El aporte de los afiliados potestativos es el que corresponde al plan elegido
por cada afiliado.
Son afiliados potestativos todas las personas que no son asegurados
regulares y que se afilian motu proprio en ESSALUD o en la entidad
prestadora de salud de su elección.
(Trabajadores independientes, vendedores, amas de casa) que no son
asegurados regulares de EsSalud, cabe decir que no tiene vinculo laboral o
no tienen condición de pensionistas.
RANGO DE EDAD PRIMA S/.
Menores de 18 años S/. 40.00
De 18 hasta 24 años S/. 49.00
De 25 hasta 34 años S/. 67.00
De 35 hasta 49 años S/. 85.00
De 50 hasta 64 años S/. 112.00
De 65 años a más S/. 139.00
2.7. PRESTACIONES
Las prestaciones del seguro social de salud, de acuerdo a lo que establece el
artículo 10 del reglamento de la Ley Modernización de la seguridad social en salud
DECRETO SUPREMO N° 009-97-SA, son:
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
2.7.1. PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Las prestaciones de prevención y promoción de la salud son prioritarias y tienen
como objetivo conservar la salud de la población, minimizando los riegos de su
deterioro. Estas son:
- Educación para la salud.
- Evaluación y control de higiene
- Inmunizaciones
2.7.2. PRESTACIONES DE RECUPERACION.
Las prestaciones de recuperación de la salud tienen por objetivo atender a zlos
riesgos de enfermedad resolviendo las deficiencias de salud de la población
asegurada.
Las prestaciones de recuperación de la salud son:
- Atención medica, tanto ambulatoria como hospitalización.
- Medicinas e insumos médicos.
- Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles.
- Servicio de rehabilitación
La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre y
gestante y la atención del parto, extendiéndose al periodo de puerperio y al
cuidado de la salud del recién nacido.
2.7.3. PRESTACIONES DE BIENESTAR Y PROMOCION SOCIAL.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
Las prestaciones de bienestar y promoción socialcomprenden actividades de
proyección, ayuda social y rehabilitación para el trabajo orientadas a la promoción
de la persona y de la protección de su salud
2.7.4. PRESTACIONES ECONOMICAS
Las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal,
maternidad y lactancia, las prestaciones por sepelio que otorga ESSALUD a sus
asegurados, regulares y potestativos, respecto a las prestaciones económicas
que paga ESSALUD, rige: La resolución de GERENCIA GENERAL N° 248 – GG –
ESSALUD- 2002 del Art. 27 – 07 -2001, que aprobó la directiva de la gerencia
general N° 009 – GG – ESSALUD – 2001, y los acuerdos de Consejo directivo N°
5922 – Essalud- 99 , modificados por el acuerdo del consejo directivo N° 14 - 16 –
ESSALUD – 2001 acuerdo N° 66 – 27 – ESSALUD, publicado en el Peruano
13.09.2003
2.7.5. PRESTACIO NES ECONOMICAS, ASEGURADOS REGULARES
Las prestaciones económicas vienen a ser el monto en dinero que ESSALUD
otorga a los asegurados regulares en actividad, agrarios y pensionistas en caso de
enfermedad, maternidad, lactancia y prestación por sepelio según corresponda
para compensar la pérdida económica derivada de esta situación.
Estas prestaciones son las siguientes:
- Subsidio por incapacidad temporal
- Subsidio por maternidad
- Subsidio por lactancia
- Prestaciones por sepelio
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A) Subsidio por incapacidad temporal (enfermedad)
a. Definición.
Es el monto en dinero al que tienen derecho asegurado regular en actividad
(trabajador dependiente con vínculo laboral) para resarcir las pérdidas económicas
derivadas de la incapacidad para l trabajo por el deterioro de su salud.
El subsidio se pagara en tanto el trabajo tenga relación de dependencia con sus
entidad empleadora. Se tramita vencido el periodo de descanso medico
establecido en el certificado de incapacidad temporal para el trabajo – (CITT).
ESSALUD reconoce subsidio a partir del día 21 de incapacidad en cada año
calendario y los otorga mientras dure la incapacidad determinada por el médico,
como máximo hasta once meses, 10 días consecutivos o 540 día nos
consecutivos en el curso de 36 meses calendario.
En el caso de asegurado pescador y procesador pesquero artesanal
independiente y agrario independiente, se aplica igual definición y criterios de
otorgamiento.
b. Oportunidad para el pago y prescripción.
El subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero vencido al plazo que
dure el descanso medico establecido en el certificado de incapacidad temporal
para el trabajo.
Prescripción: tiene como plazo máximo la presentación de 6 meses contados a
partir de la finalización del periodo de incapacidad
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
c. Inicio y duración de derecho al subsidio.
El derecho al subsidio se adquiere a partir de la vigésimo primer día de
incapacidad tal efecto se acumula los días de incapacidad remunerados durante
cada año calendario del 1 de enero al 31 de diciembre.
El subsidio por incapacidad temporal se otorga mientras dure la incapacidad
determinada y certificada por el médico. Y como máximo hasta los 11 meses, 10
días consecutivos, estos es 340 días.
El total de los periodos no consecutivos por los cuales se pague el subsidio, no
deberá ser mayor de 540 días, en el curso de 36 meses.
d. Monto del subsidio
El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las
remuneraciones de los últimos 12 meses calendarios inmediatamente anteriores al
mes en que se inicia las contingencias.
Si el total de los meses de afiliación es menor a los 12, el promedio se determinara
en función a lo que tenga el afiliado (Art. 12, inc B) de la ley N° 26790 modificada
por el Art. 1 de la ley N° 28791
e. Extinción perdida y suspensión del derecho al subsidio.
El derecho al subsidio de incapacidad temporal, se extingue, pierde o suspenden
según corresponda por:
a) Cese del vinculo laboral
b) Realiza labor numerada durante el periodo de subsidio
c) Recuperacion de la salud o declaración de incapcidad permanente
d) Abandonar o incumplir el tratamiento y las prescripciones medicas
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f. Nulidad del derecho al subsidio
El derecho al subsidio de incapcidad temporal es nulo cuando tiene
fraudulentamente el reconocimiento y pago del susbsidio.
G. Subsidio para asegurado regular afiliado al seguro complementario de trabajo
de riesgo.
En el caso de un asegurado regular activo que se encuentre afiliado en seguro
complementario de trabajo de riesgo sea en ESSALUD o en una EPS, sufriera un
accidente de trabajo o una enfermedad profesional, ESSALUD reconocerá el pago
del subsidio por incapcidad temporal hasta el máximo de 11 meses 10dias, esto es
de 340 dias, aun cuando queda existir dictamen por incapcidad de naturaleza
permanente
B) Subsidio por maternidad
a) Definicion
El subsidio por maternidad se otorga en dinero con el objeto de resarcir el lucro
cesante como consecuencia del alumbramiento y la necesidad de cuidado del
recién nacido.
Se otorga por 90 dias pudiendo estos distribuirse en los periodos inmediatamente
anteriores y posteriores al parto, conforme lo elija la madre cojn la condición que
durante esos periodos no realice trabajo remunerado, el subsidio por maternidad
se extenderá por 30 dias adicionales en lso casos de nacimiento multiple( Art. 15
del D.S. N° 009 – 97 – SA)modificado por el Art. 4 del supremo N° 020 – 2006 –
TR
Cabe indicar:
No se puede gozar simultáneamente del subsidio por incapacidad temporal y
maternidad
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- El subsidio por maternidad se extenderá por 30 dias adicionales en caso de
nacimientos múltiples (Art. 12 de la ley 26790, modificado por la ley 28239)
b) Fecha de presentación y oportunidad para el pago de subsidio.
El subsidio por maternidad se otorga en dinero en 2 armadas iguales y en cada
una se rembolsa un periodo de 45 días subsidiados.
El trámite de pago de la primera armada se efectuara posteriormente al termino de
los primeros 45 días antes del vencimiento del periodo post parto.
El pago de la segunda armada se tramitara desde el vencimiento del periodo post
parto y siempre que la solicitud se presente hasta el plazo máximo de 6 meses
contados a partir de la fecha en que termina el periodo máximo post parto.
c. Calculo del monto del subsidio
El monto del subsidio equivale al promedio diario de las remuneraciones de los 12
últimos meses anteriores al inicio de la prestaciónmultiplicado por elnúmero de
días de goce de la prestación, si el total de los meses de afiliado es menor a los 12
el promedio se determinara en función al tiempo de aportaciones del afiliado
regular en actividad, no se podrá gozar simultáneamente de subsidio por
incapacidad temporal y maternidad.
C) Prestaciones por sepelio
a) Definición
La prestación por sepelio es el monto en dinero que se otorga a la persona que se
acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un
asegurado o asegurada titular
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b) Derecho de cobertura
Tiene derecho los afiliados regulares, activos o pensionistas con excepción de
aquellos asegurados del seguro complementario del trabajo de riesgo ( SCTR) que
hayan fallecido por accidente de trabajo o enfermedad profesional, quienes de
acuerdo a la normatividad vigente, están cubiertos por el SCTR.
En caso de accidente basta con que exista la afiliación
c) Beneficiario
ES las apersona o personas con derechos al cobro de la prestación por sepelio,
generada por el r fallecimiento del asegurado, el mismo que es personal no
establecido ni transferido para dichos efectos de titularidad del citado derecho, se
determina según el siguiente orden de prelación:
- La persona designada para tal efecto por el asegurado.
- Quienes figuren en el riesgo público como herederos de testamentarios,
declarados como tales mediante la declaratoria de herederos
- Quienes acrediten los gastos de sepelio solo por el monto acreditado y
hasta el monto máximo.
d) Oportunidad para el pago de prestación
La prestación se otorga en dinero al fallecimiento de un asegurado titular su pago
se tramita hasta el plazo máximo de 6 meses contados a parti de la fecha del
descenso.
e) Monto de prestación
El nmonto de la prestación por sepelio es definido por el consejo directivo de
ESSALUD y en caso de resembolso de gastos que se tendrá como tope el monto
aprobado.
Actualmente ESSALUD otorga el monto de S/. 2070
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f) Concepto a ser reconocido para la prestación por sepelio.
Los conceptos a ser reconocidos para la prestación por sepelio son los siguientes:
- Nicho perpetuo o terreno cualquier cobro por derecho del cementerio
- Ataúd ( comprado o alquilado)
- Lapida o Urna, incluye mano de obra y material para su construcción
- Capilla Ardiente
- Carrosa o vehículopara el traslado del cadáver
- Flete por traslado del cadáver
- Tramite
- Vehículo para traslado del aparato de florales
g) Situaciones especiales para otorgar la prestación
- En caso presenten algunos comprobantes de pago verdaderos y otros se
resolverá el expediente procedente de la parte que corresponde a los
documentos verdaderos y se denegara la prestación por los documentos
falsos , correspondiendo interponer contra los responsables, las acciones
legales en defensa de los intereses de ESSALUD
- En caso de mas de un beneficiario presentaran copia del poder por
documentos públicos o privado, con forma legalizadas notarialmente dado
a uno de lqos beneficiarios para que a su nombre de los demás puedan
solicitar la prestación en caso no exista acuerdo entre los beneficiarios se
dividirá a prorrata la prestación
h) Prestaciones económicas de asegurados potestativos
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
Se otorga a los asegurados potestativos y beneficiarios de los seguros ESSALUD
independiente, ESSALUD universitaria, ESSALUD independiente personal,
ESSALUD independiente familiar en caso de enfermedad ESSALUD dependiente
familiar que en caso de enfermedad, maternidad, lactancia, y prestación por
sepelio para compensar la perdida económica derivada de esta situación.
C) Subsidio por incapacidad temporal
a. Definición
Es el monto en el dinero al que tiene derecho el asegurado, titulares, afiliados al
plan de salud, complemento de los seguros de ESSALUD independiente personal,
y ESSALUD independiente familiar a fin de resarcir las pérdidas económicas.
El subsidio se pagara mientras:
- Se encuentre al día en el pago de sus aportaciones y sin la cobertura
suspendida al monto de la contingencia haya superado el periodo de
carencia y el periodo de espera en los casos que corresponda.
- La causa de incapacidad se encuentre cubierta por el plan de ESSALUD
contratados.
- La ocurrencia genere una incapacidad como mínimo de 21 días
consecutivos
La prestación por incapacidad temporal es de S/. 41 por ocurrencia.
b. Inicio y duración de la prestación
Se otorga por un máximo de 16 ocurrencias en un año calendario en función a la
incapacidad temporal determinada por el periodo de ESSALUD.
c. Prescripción (plazo de prescripción)
Tiene como plazo máximo de presentación, 6 meses contados a partir de la
finalización del periodo de incapacidad
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
D) Subsidio por maternidad
a. Definición
Es el monto en dinero al que tienen derecho únicamente las aseguradas titulares
afiliadas a los planes de ESSALUD, plan amplio y plan completo de los seguros
del ESSALUD, independiente personal y ESSALUD independiente familiar a fin de
resarcir el lucro cesante, como consecuencia del alumbramiento de las
necesidades del cuidado del recién nacido. El subsidio se pagara mientras:
- Se encuentre al día en el pago de aportaciones y sin la cobertura
suspendida y el monto del parto
- Haya superado el periodo de espera de 10 meses.
i. Prestación por sepelio
a. Definición:
Se otorga en dinero a la persona que acredite haber efectuado los gastos de los
servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular, siempre que el
asegurado este al día en el pago de sus aportaciones y al momento del
fallecimiento haya superado el periodo de carencia.
La prestación por sepelio para los seguros y ESSALUD universitario tiene como
tope el monto ascendente a 2070 y en el caso de los seguros independiente
personal y ESSALUD independiente familiar hasta que toque un ascendente de S/.
800
2.7.6. RESPONSABILIDAD POR PRESTACIONES
Las prestaciones de prevención y promoción de la salud son brindadas
obligatoriamente mediante programas preventivos promocionales del IPSS de las
entidades empleadoras a través de los servicios propios y de las EPSS.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
Las prestaciones de recuperación de la salud son de cargo del IPSS de las
entidades empleadoras mediante establecimientos propios o a través de planes
contratados con EPSS, según corresponda
Las prestaciones de bienestar y de promoción social y las prestaciones
económicas (subsidios) son de cargo obligatorio de ESSALUD para los
asegurados regulares
2.7.7. Plan mínimo de atención
La cobertura que otorgan el seguro social en salud a los asegurados incluirá
obligatoriamente a los menos la prestaciones establecidas en el plan mínimo de
atención, asi como las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que no
están cubiertos de modo especial por el seguro complementario de trabajo de
riesgo.
2.7.8. Capa Simple y Compleja
Se entiende por Capa Simple al conjunto de intervenciones de ESSALUD de
mayor frecuencia y de menor complejidad detallada.
Pueden ser prestadas por el ESSALUD o por entidades empleadoras a través de
servicio propios o de plan contratas con una entidad prestadora de ESSALUD se
entiende por capa compleja al conjunto de intervenciones deESSalud de menor
frecuencia de mayor complejidad. Son de cargo del IPSS.
El contenido de las capas simples y complejas podrán modificarse por decretos
supremos refrendado por el ministerio de ESSALUD solicitándose previamente la
opinión técnica de ESSALUD.
2.8. DERECHO DE COBERTURA
De acuerdo a lo que establece el articulo 10 de la La ley de Modernizacion de la
Seguridad Social, los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten con
tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los
seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la
entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en fraccionamiento
vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al
mes de inicio de la atención, según corresponda. En caso de accidente basta que
exista afiliación
Tratándose de afiliados regulares, se considera períodos de aportación aquellos
que determinan la obligación de la Entidad Empleadora de declarar y pagar los
aportes. Para la evaluación de los seis meses previos al mes de inicio de la
atención, las declaraciones efectuadas por la entidad empleadora no surten
efectos retroactivos para determinación del derecho de cobertura. Cuando la
Entidad Empleadora incumpla con el criterio establecido en el primer párrafo del
presente artículo, ESSALUD o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda
deberá cubrirlo, pero tendrá derecho a exigir a aquella el reembolso del costo de
las prestaciones brindadas.
En el caso de los afiliados potestativos, los períodos de aportación son los que
corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no puede ser
rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la
contingencia.
Las Entidades Empleadoras están obligadas a cumplir las normas de salud
ocupacional que se establezcan con arreglo a Ley. Cuando ocurra un siniestro por
incumplimiento comprobado de las normas antes señaladas, ESSALUD o la
Entidad Prestadora de Salud que lo cubra, tendrá derecho a exigir de la entidad
empleadora el reembolso del costo de las prestaciones brindadas.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
2.9. LATENCIA (DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR
DESEMPLEO)
2.9.1. CONCEPTO
El derecho a la latencia es el derecho que tiene un desempleado y sus
derechohabientes a seguir gozando de las prestaciones asistenciales hasta por un
lapso de un año.
- En caso de desempleo y de suspensión perfecta de labores que genere la
pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con
un minimo de 5 meses de aportación consecutivos o no consecutivos,
durante los tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores
y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones medicas
previstas en los artículos 11 y 12 del D.S. 009-97-SA Reglamento de la Ley
de Modernizacion de la Seguridad Social, a razón de dos meses de
latencia por cada 5 meses de aportación.
- Los periodos de latencia que se generen no podrá exceder a doce meses
consecutivos contados a partir de la fecha de cese o perdida de la
cobertura ocacionada por la suspensión perfecta de labores.
- Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para
otorgar períodos de latencia no se considerarán para el cómputo de los
períodos de calificación de los próximos períodos de latencia que se
generen.
- Las prestaciones que reconoce el derecho especial de cobertura por
desempleo o suspensión perfecta de labores serán brindadas de acuerdo a
las condiciones establecidas en los párrafos anteriores, de la siguiente
forma:
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
PERÍODOS
APORTADOS EN
LOS 3 AÑOS
PREVIOS AL
CESE O PÉRDIDA
DE
COBERTURA
TOTAL DE
PERÍODO DE
LATENCIA
COBERTURA DURANTE PERÍODO
DE LATENCIA
CAPA SIMPLE
CAPA
COMPLEJA Y
MATERNIDAD
De 5 a 9 meses 2 meses Primer mes Segundo mes
De 10 a 14 meses 4 meses 2 primeros meses2 siguientes
meses
De 15 a 19 meses 6 meses 3 primeros meses3 siguientes
meses
De 20 a 24 meses 8 meses 4 primeros meses4 siguientes
meses
De 25 a 29 meses 10 meses 5 primeros meses5 siguientes
meses
30 o más meses 12 meses 6 primeros meses6 siguientes
meses
- El asegurado tiene derecho a las prestaciones a que se ha hecho
referencia, aún en el supuesto que su empleador haya incumplido el pago
de las contribuciones o retribuciones correspondiente a los períodos de
aportación computables para acceder al derecho especial de cobertura por
desempleo o suspensión perfecta de labores, sin perjuicio de las facultades
de ESSALUD y de las EPS, cuando corresponda, de determinar y cobrar
las obligaciones que pudieran estar adeudando las entidades empleadoras
por tales períodos.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
Cuando una entidad empleadora cambia de EPS, la nueva EPS contratada
deberá asumir las obligaciones de la anterior derivadas por tales períodos.
- Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar
aportes a favor de ESSALUD, la retribución a favor de la EPS,
correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se
encuentre suspendido en forma perfecta.
2.9.2. PROCEDIMIENTOS PARA SOLICITAR EL DERECHO DE LATENCIA
Para solicitar el derecho de cobertura por desempleo ante el EsSalud, se
requiere:
Que el titular haya laborado en forma dependiente del seguro regular y para
Socios de Cooperativas de Trabajadores y sus Derechohabientes.
Se evalúan los 36 meses inmediatamente anteriores al cese. Se otorgan 2
meses de atención por cada 5 meses de labor, hasta un máximo de 1 año.
Deberá presentar los siguientes documentos:
- Solicitud para derecho de cobertura por desempleo - Declaración Jurada
(Formato 1022), original y copia.
- En caso no haya sido inscrito o declarado, presentar documentos que
acrediten vínculo laboral con sus ex empleadores durante los tres (3) años
precedentes al cese.
- Copia de certificado de trabajo que acredite haber tenido vínculo laboral
con la entidad empleadora en la que laboró, durante los tres (3) años
procedentes al cese.
- Documento original de identidad del solicitante.
2.9.3. AGENCIAS PARA SOLICITAR SU TRÁMITE
El interesado podrá solicitar su acreditación en:
- Agencias o sucursales correspondientes a la ubicación de la última
entidad empleadora donde laboró, para el caso de Lima y Callao.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
- Sucursales o Subgerencias de Recaudación en las Sedes
Departamentales correspondientes a la ubicación de la última entidad
empleadora donde laboró, para el caso de provincias.
- En el caso que el domicilio actual del solicitante se encuentre en una
provincia distinta a la ubicación de la última entidad empleadora donde
laboró, éste podrá solicitar su acreditación en la Agencia y/o sucursal y/o
Subgerencia de Recaudación correspondiente a su domicilio actual.
2.10. LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Las entidades prestadoras de salud son empresas publicas o privadas
constituidas como personas jurídicas con autorización De la
Superintendencia de Entidades prestadoras de Salud , que tienen como
objeto exclusivo la de prestar servicios de atención para la salud con
infraestructura propia o de terceros.
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas
e instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es
prestar servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de
terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS).
Las EPS se constituyen como personas jurídicas, organizadas de acuerdo a
la legislación peruana, previa autorización de organización otorgada por la
SEPS. Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorización de
funcionamiento, una vez cumplidos los requisitos mínimos establecidos en
la Ley y su Reglamento.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
CONCLUSIONES:
La ola de reformas estructurales llegó a nuestro país en los primeros años
de los 90.Con el cambio de consideraciones acerca del papel Estado, las
privatizaciones de empresas públicas se dieron a la par de la creación de
un sistema previsional de pensiones privado, complementario al sistema
de pensiones público. Demoró algunos años más para que cediera una
reforma en el sector salud.
En el Perú se llevó a cabo una reforma institucional en la seguridad social
en saluden la segunda mitad de década de los noventa. Los cambios
efectuados, sin embargo, no alteran la configuración global del sistema de
salud, pero asignan un papel complementario las empresas privadas en el
campo de la seguridad social.
El derecho a la latencia es el derecho que tiene un desempleado y sus
derechohabientes a seguir gozando de las prestaciones asistenciales
hasta por un lapso de un año.
El trabajador asegurado tiene derecho a que el empleador le pague
la remuneración de un máximo de 20 días de descanso médico, y que
el Seguro Social de Salud le otorgue un subsidio por incapacidad
temporal a partir del día 21 por un lapso de 11 meses y 10 días.
Entidades Empleadoras a las empresas e instituciones públicas o privadas
que emplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan
pensiones y las cooperativas de trabajadores.
El registro de entidades empleadoras y la inscripción de los afiliados
regulares se realiza ante ESSALUD en la forma y en los plazos
establecidos en los reglamentos.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
Los aportes por afiliación al Seguro Social de Salud son de carácter
mensual y son Afiliados regulares en actividad, Afiliados regulares
pensionistas, Afiliados potestativos.
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DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA Y LINKOGRAFIA
Guerrero (2010) Manual de la seguridad social, Jurista Editores, Lima.
http://www.mintra.gob.pe/contenidos/archivos/prodlab/legislacion/
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am
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