LEUCEMIAS

Generalidades y

Clasificación

Docentes Correlación clínica-Hematología

Bacteriología y Laboratorio clínico

Universidad de Santander-Cúcuta

2015-A

LEUCEMIA

Neoplasia producida por la proliferación descontrolada de células hematopoyéticas incapaces de madurar adecuadamente, y que invaden la médula ósea, desplazando otras líneas celulares normales, alteración que se ve reflejada en sangre periférica.

LEUCEMIA

Etiología:

- F. GENÉTICOS: Oncogenes y Defectos genéticos (A. Fanconi, síndrome de Down). Por ejemplo:

Leucemogénesis en LMA, se puede explicar por dos tipos de defectos genéticos:

• Aberraciones o Anormalidades citogenéticas Mayores como deleciones y traslocaciones.

• Mutaciones génicas.

LEUCEMIA

• Mutaciones génicas en LMA:

Tres grupos

a. Afectan genes que contribuyen a la proliferación celular ( FLT3, c-KIT, RAS, etc)

b. Afectan genes que involucran la diferenciación mieloide (AML1 y CEBPA)

c. Afectan genes de la regulación celular o apoptosis (P53 y NPM1)

LEUCEMIA

Mutaciones génicas en LMA: • Las más frecuentemente encontradas: FLT3 asociada a otras y

NPM1.

• FLT3 aporta generalmente un mal pronóstico (especialmente si está asociado así: FLT3-ITD) pero requiere asociarse a otros defectos para la leucemogénesis.

• NPM1 puede aparecer en todos los subtipos LMA-FAB, pero principalmente M4 y M5, y no en M3 ( en M3 generalmente se asocia con t(15;17)(q22;q12) y proteína quimérica PML/RARα: receptor anormal de ácido retinoico).

• NPM1 sin FLT3-ITD, generalmente buen pronóstico.

• CEBPA generalmente en M1 y M2 y buen pronóstico.

• AML1 generalmente en M0. Pronóstico no significativo.

LEUCEMIA • MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Según tipo y evolución (“Asintomáticas” ,“silenciosas”, “inespecíficas”). Luego:

-Anemia (cansancio, palidez, etc). - mialgias, cefalea, abdominalgias, etc -Aparición de petequias, equimosis, epíxtasis y otros sangrados (trombocitopenia). - Infecciones frecuentes (desbalance en maduración y funcionalidad de leucocitos). - Taquicardia. - Fiebres recurrentes. - Sudoración nocturna.

-Pérdida de peso y de apetito.

-Megalias y adenopatías

- Infiltraciones ósea, piel, hiperplasia gingival, SNC.

- Alteraciones en coagulación (CID)

LEUCEMIA

• EPIDEMIOLOGÍA:

- Niños:

95% AGUDAS 75% LLA (85% Precursores B)

25% LMA (Principalmente M4 y M5)

5% CRÓNICAS (Principalmente LMC y LMMC)

Colombia: L. Agudas en niños: Reporte obligatorio al “SIVIGILA” como “Enfermedades no transmisibles” pero de importancia en Salud Pública.

- Adultos: ligero predominio en hombres (56%) que en mujeres. Más frecuencia de LLC que LMC.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS Clasificación de acuerdo a:

“Célula de origen” ,linaje celular comprometido y estado de diferenciación celular.

• AGUDAS:

Proliferación clonal maligna de precursores o células inmaduras (BLASTOS).

• CRÓNICAS:

Proliferación clonal maligna de células maduras o de un linaje en diferenciación.

CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS

DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO Y

LINFÁTICO

CLASIFICACIÓN NEOPLASIAS H Y L

• OMS: Modifica anteriores clasificaciones de las Neoplasias del

tejido linfático y hematopoyético (FAB, REAL), incluyendo más criterios. Características: Morfológicas, Inmunofenotípicas, Genéticas, Síndromes Clínicos.

• NEOPLASIAS LINFOIDES:

-Neoplasias de Células B

-Neoplasias de Células T y NK

- Linfoma Hodgkin

AGUDAS O CRÓNICAS

-Leucemia LINFOBLÁSTICA de precursores

B o T /Linfoma linfoblás...

-Leucemia Linfoide crónica, Tricoleucemia,

Mieloma múltiple, Leucemia prolinfocítica

CLASIFICACIÓN NEOPLASIAS H Y L

• DESÓRDENES MIELOIDES:

-Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

- Enfermedades Mieloproliferativas crónicas ( LMC, LNC, TE, etc…)

- Síndromes Mielodisplásicos (Anemias refractarias, etc)

- Enfermedad Mielodisplásica/mieloproliferativa

• Médula ósea Normal: <5% de Blastos entre todos los linajes No eritroides

FAB OMS

LMA: >30% Blastos en MO LMA y LLA: >20% Blastos en MO

LLA: >26% Blastos en MO LLA L3: < 25% Linfoma y >25% Leucemia

SMD: <30% Blastos en MO Promielocitos y promonocitos “malignos” se cuentan como blastos para clasificar en LMA

CLASIFICACIÓN LMA

• LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:

-LMA con anormalidades genéticas recurrentes

-LMA con Displasias Multilinaje

-LMA relacionada con Terapia

-LMA fuera de otras categorías

SE CONSERVA CLASIFICACIÓN

FAB:

•LMA con mínima Diferenciación (M0)

•LMA sin maduración (M1)

•LMA con maduración (M2)

•LMA Promielocítica (M3) (variantes)

•LMA Mielomonocítica aguda (M4)

•LMA Monoblástica aguda (M5a) y

Monocítica aguda (M5b)

•L Eritroide aguda : Eritroleucemia

(M6a) y Eritroide pura (M6 b)

•L Megacarioblástica Aguda (M7)

Anormalidades Genéticas recurrentes:

Mutaciones, traslocaciones y

proteínas quiméricas.

-t (8,21) (q22:q22): AML1/ETO

-inv (16) ó t (16;16): CBFβ/MYH11

-t (15:17) (q22:q12): PML/RARα (M3)

-Anormalidades 11q23: MLL

ESTUDIO LEUCEMIAS

• Anamnesis, Cuadro y aspectos clínicos

• Hemograma completo : alteración en cifras, alarmas en histogramas y gráficas, hallazgo de células en proporciones anormales o estadíos anormales- Según tipo de leucemia

• ESP: REPORTE “ORIENTATIVO” pero no Diagnóstico “final” Diferencial, reporte de ESP. En caso de Blastos: Descripción morfológica del Blasto “sin comprometerse con linaje”: Características de la cromatina, presencia o no de Nucleólos, relación Núcleo: citoplasma, PRESENCIA O NO DE CUERPOS DE AUER Y/O GRÁNULOS EN CITOPLASMA, etc.

En SP: 0 % de blastos.

ESTUDIO LEUCEMIAS

• Otras Pruebas de laboratorio : Bioquímica (marcadores tumorales, DHL, etc) coagulación, etc.

• Aspirado-Biopsia de Médula ósea

• Coloraciones Histoquímicas

• Estudios de Inmunofenotipo (Citometría de Flujo)

• Estudios de Biología molecular y citogenética.

MÉDULA ÓSEA

• Celularidad: Hiper-hipo o normocelular

• “Arquitectura” (conservada o no)

• Blastos (no eritroides)<5%

• Megacariocitos

• Mielograma porcentual

(Aprox: 60% componente granulocítico

20-25% serie eritroide

Linfoide, monocítica y otros)

• Relación mielo:eritroide (3-4:1)

COLORACIONES CITOQUÍMICAS • MIELOPEROXIDASA (MPO):

Enzima mieloperoxidasa de gránulos azurófilos. Positiva en:

- Mieloblasto y Granulocitos (promielo…PMN, Eosinófilos)

-Monoblastos y Monocitos (+/-)

- LMA (+) LLA(-)

• ÁCIDO PERYÓDICO DE SHIFF (PAS):

Gránulos de glucógeno celular. Positiva en:

Patrón en PARCHE

- Neutrófilos (pero no en mieloblastos )

Patrón en BLOQUE

- Megacariocitos y plaquetas

-Linfoblastos (Linfocito 10-40%)

-Eritroblastos (malignos)

-LLA L1 y L2 (+), LMA M6 (+)

• SUDÁN NEGRO B:

-Lípidos -Equivalente a MPO

COLORACIONES CITOQUÍMICAS

• ESTERASAS

Enzimas lisosomales asociadas a gránulos azurófilos de blancos y línea Monocítica

Varios sustratos:

- E. Inespecíficas: (NASDA-ANAE-ANBE): Isoenzimas 3,4,5 y 6. Sustrato: Naftol-As-D-acetato ó Alfa Naftil-butirato ó Alfa Naftil-acetato: Más en serie Monocítica, Eritroblastos leucémicos, Linfocitos T.

- E. Específicas: (Cloroacetato o CAE): Isoenzimas 1,2,7 y 8. Sustrato: Naftol-AS-D-Cloroacetato: Más en Granulopoyesis Neutrófila

y Mieloblastos (más tardía que MPO).

• FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA:

Enzima Fosfatasa alcalina de los leucocitos

- FAL positiva en neutrófilos (índice normal:20-80%).

-Células malignas no: Rx leucemoide (+) y LMC (-)

• FOSFATASA ÁCIDA

Enzima positiva en: Tricoleucemia y Linfocitos T

COLORACIONES CITOQUÍMICAS

- Libro Cuestiones en Hematología edición 2002, editorial Elsevier, España, ISBN:

8481746088

INMUNOFENOTIPO

• No diferenciación morfológica (Sin gránulos o muy incipientes, similar Blastos L2): Por Citogenética y otros

• Única LMA con MPO y SUDAN NEGRO (-)

• CD 34(+), CD13 (+), CD 33 (+), CD 11b y 11c (+), CD 14(+) y CD 15 (+)

LMA Mínimamente Diferenciada (LMA M0)

• Diferenciación “Sí”: Blastos: 1-2 nucléolos, gránulos incipientes- 3 al 10% cuerpos de Auer pero MPO Positiva.

• Maduración “No”: < 10% granulocitos en maduración y <10% componente monocítico (gral >=90% blastos)

• Frecuencia: Aprox. 20% casos LMA

LMA Sin Maduración (LMA M1)

• Blastos con Gránulos y cuerpos de Auer con mejor visualización

• MPO y SUDAN NEGRO: POSITIVOS

• >20% Blastos, >10% Granulocitos en maduración (Promielocito en adelante) <20% línea Monocítica

• Frecuencia: Apróx 30% de LMA (más en adultos)

LMA Con Maduración (LMA M2)

• Promielocitos “leucémicos” o anormales

• Variante Hipergranular (más frecuente) e hipogranular

• Blastos y Promielocitos con núcleo arriñonado (reloj de arena) granulaciónazurófila intensa. Múltiples Cuerpos de Auer (células de Faggot) >30%,Maduración > 10%

• MPO y SUDAN NEGRO: FUERTEMENTE POSITIVOS

• Cloroacetatoesterasa (CAE:específica): Positiva

• Ag HLA-Dr1a (-), t(15;17), Receptor Ác retinoico Anormal

• Frecuencia: Entre las dos variantes Apróx 15% de LMA

• Diátesis hemorrágica y CID con frecuencia. (generalmente Leucocitos bajos)

LMA Promielocítica (LMA M3)

• Dos tipos de Blastos (mieloblastos y monoblastos)

• >20% Blastos, >20<80% componente monocítico con Monocitosis Absoluta en

SP (< 5x 109/L) ó sin Monocitosis absoluta pero Naftol-AS-D- CLOROACETATO ESTERASA (CAE:específica) POSITIVA y Lisozima en suero y orina elevadas.

• Subtipo: M4Eo variante Eosinofílica(Eo anormales) (5% de las M4) Inv 1

• En MO, frecuente Eritrofagocitosis por monocitos

• Frecuencia: Apróx 20-30% de LMA

• Infiltración extramedular, 10% hiperplasia gingival.

LMA Mielomonoblástica (LMA M4)

• Blastos cromatina laxa y “delicada”, pliegues nucleares, citoplasma grisáceo,gránulos discretos (monoblastos) MPO DÉBIL o NEG, ESTERASAS (ambas)POSITIVAS

• >20% Blastos, 80% componente monocítico <20% componente granulocítico.Subtipo: M5a

• (mal diferenciada: >=80% del componente monocítico son Monoblastos) M5b(Diferenciada: <=80% del componente monocítico son Monoblastos: predominiode Promonocitos y Monocitos)

• Promonocitos: núcleo cerebriforme, pueden tener aún nucléolo, citoplasmagrisáceo, suaves gránulos rosa.

• Frecuencia: Apróx 5-15 % de LMA

• Alta infiltración extramedular a pulmón, meninges, ganglios, vejiga, laringe, etcTambién Gingival (como M4) y también CID (como M3)

LMA Monoblástica (LMA M5)

• Hiperplasia eritroide con varias anormalidades morfológicas. Relación M:E en MO invertida: >50% línea roja y el restante: >=20% mieloblastos ( que pueden tener Cuerpos de Auer).

• PAS: POSITIVO, sideroblastos en anillo

• Frecuencia: 3% de LMA (Rara)

• Generalmente le antecede un SMD y Termina en M1, M2.

• Variante M6a: Eritroleucemia (Síndrome de Di Glugielmo)

y Leucemia Eritroide Pura

ERITROLEUCEMIA (LMA M6)

• Difícil clasificación.

• >20% Megacarioblastos en MO.

• Megacarioblasto: Tamaño heterogéneo, poco citoplasma, puede confundirse conL1, pero a veces Grandes. Nucleólos prominentes, cromatina laxa.

• CAE: Cloroacetato esterasa: POSITIVA

• CD41, CD42, CD61 Positivos

• Punción “seca” en AMO, mielofibrosis.

• Frecuencia: 1% o menos de LMA (La más rara)

• Síndrome de Down

LMA MEGACARIOBLÁSTICA (LMA M7)

FAB:

• L. LINFOBLÁSTICA HOMOGÉNEA (L1)

• L.LINFOBLÁSTICA HETEROGÉNEA (L2)

• L. LINFOBLÁSTICA TIPO BURKITT (L3)

(L1/L2): Blastos con características morfológicas por tamaño y relación N/C (índice alto: >75% de las células ó bajo >25%), nucléolos (0 a 1 discretos ó 1 o más Prominentes), contorno núcleo irregular en >25% de las células, células grandes >50% de las células. (Puntuación Bennet).

L3: Vacuolas prominentes.

• MPO: NEGATIVA, CAE: NEGATIVO, ANAE: POSITIVA EN LINFOBLASTOS T, (TdT): POSITIVO, PAS: POSITIVO

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA

TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS

• Varios tipos: L.Mielide Crónica,L. granulocítica crónica, Mielomonocítica crónica, Policitemia rubra vera, Trombocitemia Escencial, etc.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

• 15-20% de las leucemias en los adultos

• Media de presentación 50-60 años de edad Síntomatología clínica, Leucocitosis (>100.000/mm3) Trombocitosis (>600.000/mm3: En ocasiones trombocitopenia)

– Serie Neutrofílica; (Blastos <2%) Predominio marcado de Mielocitos, Metamielocitos, Bandas.

– AU y DHL Aumentadas

– FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA: NEGATIVA

– Diferenciar “Rx LEUCEMOIDE” y “Rx LEUCOERITROBLÁSTICA”

– Fase crónica: 85% al momento del diagnóstico

– Fase acelerada: diferenciación de neutrófilos alterada progresivamente; Basófilos >20%, incremento de Promielocitos y Blastos en MO, nuevas alteraciones genéticas.

– Crisis blástica: Semeja leucemia aguda, Blastos mieloides o linfoides, Trombocitopenia

Fase terminal.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

– Aspirado de medula ósea

• Hiperplasia granulocitica con patrón de maduración

– Blastos 10-19%

• Fase acelerada

– Blastos >20%

• Crisis blástica

– Cariotipo, FISH ó RT-PCR

– Cromosoma Philadelphia; BCR-ABL1

– 90-95% Ph + (t9;22)

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA ( LMC)

– Linfocitos maduros (B o T)

– Principalmente en Mayores de 70 años

– Recuento de linfocitos Absoluto superior >5.000/mm³ pudiendo alcanzarse cifras muy superiores en el transcurso de la enfermedad.

• Infiltración de sistema linfático y ganglios (Fase sólida/ fase leucémica) (Hogdkin-No Hodgkin):

La OMS considera la Leucemia linfática crónica (LLC) y

el Linfoma linfocítico de células pequeñas (LLCP)

variedades de la misma dolencia -un mismo tipo de linfoma.

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA (LLC)

• CD19, CD5, CD23 positivo. El CD79b, el FMC-7 y las IgS son positivos débiles o negativos, y el CD22 es positivo débil.9 Para otros autores la LLC más común presenta una proliferación de linfocitos B con expresión de CD19+, CD20+, CD22+ y CD23+. En todo caso los antígenos CD son claves para el diagnóstico de esta enfermedad.

• Alteraciones cromosómicas, las más frecuentes son: (13q-)

trisomía del cromosoma 12 (+12), delección en el cromosoma 16.

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA (LLC)

– Proteínas séricas: Cuando la enfermedad avanza aparece hipogammaglobulinemia (carencia parcial o completa de anticuerpos). La disminución del vehículo de respuesta inmunitaria, las inmunoglobulinas(Ig) en su fracción gamma confirman el diagnóstico de LLC. (Electroforesis de Proteínas)

– La LLC clásica está formada por linfocitos pequeños con núcleo de cromatina madura, escaso citoplasma y tendencia a romperse al realizar la extensión sanguínea, formando lo que se denomina Sombras de Gumprecht

(la fragilidad de los linfocitos provoca su ruptura).

LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA (LLC)

Hematología clínica. 2da Ed. McKenzie, Shirlyn. Editorial Manual Moderno. Capítulo 19. Transtornos Linfoproliferativos malignos. INTRODUCCIÓN (Pág: 485), LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS (Pág 499) y MIELOMA MÚLTIPLE (pág 500-501).

REVISAR

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 17 años, disneico, con sudoración, marcada palidez, adenopatías cervicales, hematomas en miembros inferiores y superiores. •Laboratorio: Hematíes: 2.5 x 106uL Hto: 18%

Hb: 5.2 g/dL VCM: 88 fL Leucocitos: 1.7 x 103/uL PT : 19” control día 10.5”

PTT : 49” control día 28.5”

LMA M3

CASO EJERCICIO

CASO 2

LLA

3th CASE

• 45 yr old female. Patient was apparently normal 6 months back.

• She developed a swelling in the left hypochondrium that progressed to the present size.

• She developed bilateral leg swelling and decreced urine output for the past 4 months.

• Fever-low grade, loss of appetite, loss of weight

• Hb: 5,6 g/dL MCV: 84,1 fL MCH: 24,7 pg MCHC: 29,3 g/dL VSG: 102/hour

• WBC: 98.3x 103/uL. PLAT: 860.000/mm3

• Peripheral smear:

Normocytic-Hypochromic with anisopoikilocytosis

Blasts: 5%, Promyelocytes: 8%, Myelocytes: 10%, Metamyelocytes: 13%, Stap form (Band): 19%, Mature Neutrophils: 37%, Eosinophils: 0, Basophils: 3%, Lymphocytes: 4%, Monocytes:1%

3th CASE

• Bone marrow examination

Hypercellular marrow

Myeloid erytrhoid ratio 20:1

Myeloblasts: 4%, Promyelocytes: 6%, Myelocytes: 13%, Metamyelocytes N:15%, Stap form (Band): 18%, Mature Neutrophils: 30%, Eosinophils: 2%, Basophils: 2%, Erytroid blast: 10%

BCR/ABL Gene: Positive

Ph1: Positive

Chronic Myeloid Leukemia – Chronic Phase.

BIBLIOGRAFÍA • Sans-Sabrafén, J. Besses, R. Vives, J.L. Hematología Clínica. Cuarta Edición,

2001.

• Mackenzie, S. Hematología clínica. Segunda edición. 2000.

• WHO – Pathologic nd genetics of Tumours of haematopoietic and linfoid tissues.

• (http://www.who.int/nut/documents/ida_assessment_

• prevention_control.pdf, accessed 27 July 2004

• Berrío, M. Correa, M.C. Jimenez, M.E. Manual de Procedimientos básicos de Hematología. Universidad de Antioquia. 2000.

• Manascero. Aura Rosa. Reporte gráfico del cuadro hemático. Automatización y relación con el FSP. 1998. Bogotá. D,C.

• Román Vega, Naydú Acosta, J. Martínez, R. Arrieta, Z. Estupiñán, Z. Fonseca, C. Castro. Análisis de disparidades por anemia nutricional en Colombia, 2005. Rev. gerenc_polit_salud.javeriana.edu.co/vol7_n_15/estudios_1.pdf

• http://www.google.com.co/#rlz=1C2ARAB_enCO503CO518&sclient=psy-ab&q=algoritmos+diagn%C3%B3stico+de+anemias&oq=algoritmos+diagn%C3