Leucemias AgudasDr. Roberto Carrillo BriceoMdico internista hematlogo

Introduccin

Las leucemias agudas forman un heterogneo grupo de enfermedades que difieren en etiologa, historia natural, pronstico y respuesta al tratamiento.

El objetivo es proporcionar los conocimientos bsicos ante el paciente con sospecha de leucemia.

Mdula sea Ganglios bazo Hgado

Sangre Perifrica Balanza hemosttica

Herramientas Hematolgicas

Etiologa y Epidemiologa

En la poblacin general, la incidencia de LA es de 1 a 10 casos/100.000 habitantes y ao.La LLA 75% de los casos afectan a los nios menores de 6 aos., con un leve incremento a los 35 aos y un segundo pico de incidencia a partir de los 80 aos.

La LMA cuya incidencia ha permanecido estable desde los 60 aos y aumenta con la edad de manera que constitu-ye el 90% de las leucemias agudas en adultos.

Clasificacin

La mejor clasificacin que puede efectuarse de un LA es la :- Morfolgica- Inmunolgica- Citogentica

Clasificacin Morfolgica de las Leucemias

Clasificacin Inmunolgica Simplificadade las Leucemias Agudas

Propsito LAL B LAL T LAMDefinicin de CD79a/CD19 CD3c/CD7 MPOc/CD13,C33Maduracin CD34/TdT CD34/TdT CD34/CD15/HLA DR

LLA 1LLA 2LLA 3

LMA 1LMA 2LMA 3

LMA 5LMA 6LMA 7

Planteamiento clnico con sospecha de Leucemia Aguda

Es un proceso integrador de:- una historia clnica detallada- exploracin fsica completa- examen morfolgico y laboratorio de : M.O S.P. balanza hemosttica bioqumica srica - PL Dx.

Evaluacin ClnicaHistoria detallada y Exploracin Fsica

Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposicin a:- Txicos ( radiacin, agentes qumicos, etc ) e- Historia familiar de neoplasias, presentacin de los sntomas actuales y duracin de los mismos con es- pecial atencin a sntomas relacionados con - la infiltracin de la M.O. : anemia, trombocitopenia y neutropenia.

Evaluacin Hematolgica

El hemograma muestra grados variables de leucocitosis o leucopenia, anemia y trombocitopenia, que se detectan tambin en el frotis de sangre perifrica que en la mayo-ra de los pacientes muestra ya la presencia de clulas leucmicas.

El aspirado de mdula sea es la principal herramienta diagnstica.

Otras medidas

En todos los pacientes la realizacin de una puncin lumbar es imprescindible ( 6% ) de los pacientes afectados en LLA donde el SNC y testculo constituyen los llamados santuarios asegurndonos previamente de que el paciente dispone de un nmero de plaquetas adecuado.

Leucemia Linfoctica Aguda

Definicin

LLA es el resultado de proliferacin clonal de clulas precursoras linfoides que nacen en la mdula sea. Se desconece su origen

INCIDENCIA

Nios menores de 10 aos de vida

Antes de los 15 aos de vida ocupa el segn-do lugar entre las neoplasias ms comunes.

CLASIFICACINMorfologa por FAB: 1. L1 : ms frecuente en nios 2. L2 : ms comn en adultos 3. L3 : ms indiferenciadaCaractersticas de las clulas: Tamao Citoplasma Ncleo Nuclelos Vacuolas Basofilia -

CUADRO CLNICOEl cuadro clnico suele ser consecuencia de falta de produccin de clulas normales al ser sustituda la poblacin medular por blastos.Anemia trombocitopenia neutropenia Dolor seo linfadenopata moderada 75% - esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% - fiebre 50% -

LABORATORIOLeucopenia en un 30% - los blastos son difciles de observarlos en pacientes leucopnicos.Anemia Trombocitopenia casis todos.Hipereosinoflia puede acompaar a la LLASolamente en Rx de Trax se advierte una masa mediastnica en casos de LLA con T.

Diagnstico DiferencialLeucemia MieloideAnemia AplsicaEnfermedades Infecciosas, como: Mononucleosis Infecciosa Tosferina

TRATAMIENTO

Induccin de la remisinProfilaxis del SNC.ConsolidacinMantenimiento

Leucemia Mielgena AgudaEs una neoplasia clonal, se caracteriza por proliferacin de blastos anormales en la mdula y menor produccin de clulas hemticas normales por lo cual surge anemia y trombocitopenia

Epidemiologa

La LMA comprende 80% de las leucemias agudas en adultos, y 15-20% en nios.

Es la leucemia ms frecuente en neonatos

Etiologa Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con su desarrollo:- predisposicin gentica ( incidencia 10 veces superior en Sndrome de Down )- irradiacin- agentes qumicos y- vricos

Pero ninguno por s solo es causa suficiente.

Planteamiento clnico con sospecha de Leucemia Aguda

Es un proceso integrador de:- una historia clnica detallada- exploracin fsica completa- examen morfolgico y laboratorio de : M.O S.P. balanza hemosttica bioqumica srica - PL Dx.

Evaluacin ClnicaHistoria detallada y Exploracin Fsica

Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposicin a:- Txicos ( radiacin, agentes qumicos, etc ) e- Historia familiar de neoplasias, presentacin de los sntomas actuales y duracin de los mismos con es- pecial atencin a sntomas relacionados con - la infiltracin de la M.O. : anemia, trombocitopenia y neutropenia.

Exploracin Fsicanfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia de hipertrofia gingival, y elExamen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias o infiltracin retiniana,laExistencia de sangrado ( prpura o petequias ), palidez o infeccin activa.La existencia de linfadenopatas y hepatoesplenomegalia proporcionan una valiosa informacin adicional.

Cuadro ClnicoLos sntomas y signos inciales frecuentes son: Anemia: fatiga debilidad palpitaciones disnea con el ejercicio o de la trombocitopenia: equimosis petequias epistaxis - gingivorragia hemorragia en conjuntiva y prdida persistente de sangre despus de cortadas pequeas.Puede haber anorexia y prdida de peso.

Cuadro Clnico

Es frecuente infecciones pigenas en piel.Desde el comienzo puede haber fiebre.En el 33% de los enfermos existe espleno-megalia o hepatomegalia. Pocas veces hay linfadenopatas, excepto en la monoctica.

Datos de LaboratorioCasi siempre se observa anemia y trombocitopenia.Leucocitos < 5000 cels/ul en el 50% de los pacientes, y el recuento absoluto de neutrfilos es < de 1000 cels/ul. Los mieloblastos comprenden 3 a 95% de los leucos en sangre, y 1 a 10 % de los blastos contienen cilin-dros de Auer, en 33% de los pacientes.A menudo hay incremento de los niveles sricos de cido rico y deshidrogenasa lctica ( DHL ).

Datos de LaboratorioLa presencia de blastos en el LCR se observa en menos del 5% de los pacientes.La elevacin de la LDH y la Hiperuricemia, Leucocitosis elevadas, grandes visceromegalias o adenomegalias puede producirse, al inicio del tx, un Sndrome de Lisis Tumoral con Insufi-ciencia Renal, alteraciones en los iones y coagu-lopata

HiperleucocitosisEn 5% de los pacientes pueden rebasar las 100.000 clulas/ul.Hay posibilidad de que se advierta leucoci-tosis en la circulacin del SNC, con la cual puede haber hemorragia intracerebral; en los pulmones puede ocasionar insuficiencia o en el pene, priapismo.

Subtipos de Leucemias FABM0 LMA S / Maduracin 2 - 4%M1 LMA C/ Escasa Maduracin 10 -12%M2 LMA C/ Maduracin 20 %M3 LMA Promieloctica Hiperg. 10 %M4 LMA Promieloctica Microg. 10 %M5 LMA Monoctica 23 %M6 Eritroleucemia 3 %M7 LMA Megacarioctica 4 %

Exploraciones previas al Tx.1. Historia Clnica Exploracin Fsica F.O. -2. Exmenes: Hb Hto Plaquetas Leucograma Creat Bun HDL Ac. Urico TP TTP - Funcin Heptica Na K Ca MO Bips. Estudio Citogentico - LCR Rx Eco TAC Cultivos bacterianos serologa por: Hepatitis Epstein-Barr, CMV, Herper Simple Varicela

Leucemias Crnicas

Las Leucemias crnicas de importancia son tres:- Granuloctica- Linfoctica- Clulas peludas o TricoleucemiaSu curso indolente, larga evolucin y ausencia de clu-las muy indiferenciadas las distinguen de las leucemias agudas.

Leucemia Granuloctica Crnica

Consiste en una proliferacin neoplsica predominantemente de la se-rie granuloctica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie roja y en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de la clula madre o pluripotencial ( stem cell ).

Esta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosmica ( translocacin del cromosoma 22 al 9; t:9q+; 22q- ) que se deno-mina cromosoma Filadelfia ( CrPh 1 ), la cual se observa en ms de 90% de los pacientes.

Clasificacin de la LMC

Se puede clasificar en forma clnica en: - Tpica ( CrPh 1 presente ) - Atpica ( CrPh 1 ausente ) - Variedad juvenil ( atpica del nio )Tambin ocasionalmente se pueden observar leucemias en las que predominan alguna clula madura y existen al me-nos cuatro subtipos:- Leucemia eosinoflica crnica.- Leucemia basoflica crnica.- Leucemia monoctica crnica.- Leucemia neutroflica crnica.

Sntomas ms frecuentes

Debilidad 50-55%Prdida de 35-40% peso

Hiporexia 35-40%Molestias 30-35% abdominales

Leucemia granuloctica crnica

Leucemia Linfoctica Crnica

Se caracteriza por proliferacin y acumulacin de linfoci-tos de aspecto relativamente maduro o normal.

Esta leucemia se origina, en 90% de los casos, en linfocitos de tipo B .

LLCr. es la ms comn, aparece en individuos mayores de 50 aos.

Anatoma patolgica

Proliferan linfocitos morfolgicamente indistinguibles de los normales en la mayora de los pacientes.

Los rganos afectados, casi en forma exclusiva, son aque-llos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, como sangre, mdula sea, ganglios linfticos y bazo.

Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros rganos.

Fisiopatologa y Cuadro ClnicoEnfermedad poco agresiva e indolente.

Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y ade-nomegalias ( por lo que acuden al mdico ) .

Esplenomegalia

Hallazgo de laboratorio.

Clasificacin Clnica de la LLCr.Estadios de Binet

Estadio Criterios Supervivencia media ( aos ) A Ausencia de anemia y trombocitopenia, > 10 menos de tres reas linfoides invadidas B Ausencia de anemia y trombocitopenia, 5 tres o ms reas linfoides invadidas C Anemia ( Hb < 10 gr/dl y/o 2 trombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / L

Leucemia Linfoctica CrnicaLinfocitos B y T

DiagnsticoRequiere confirmacin absoluta de linfocitosis ( como m-nimo 6.000 o ms por mm ) en la citometra hemtica.

Mdula sea se encuentra infiltrada por linfocitos de as-pecto maduro ( ms de 30% ).

La mayora de las LLCr. es de tipo B.

Implica buen pronstico y supervivencia promedio cerca-na a los cinco aos.

Diagnstico

Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermos presentan alteraciones inmunolgicas de dos tipos:1- Disminucin de las inmunoglobulinas y tendencia a desarrollar complicaciones infecciosas.2- Enfermedades autoinmunes, en especial anemia hemoltica autoinmune.

Leucemia de Clulas Peludas

Es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los linfocitos B.

Las clulas leucmicas se caracterizan por tener prolonga-ciones en el citoplasma ( pelos ).

Es la que menos se presenta de las leucemias crnicas.

Anatoma PatolgicaLa mdula sea suele mostrar infiltracin por parte de las clulas peludas y fibrosis en grado variable.

Con frecuencia se requiere de bipsia de hueso y mdula para obtener suficiente tejido demostrativo.

Casi invariablemente el bazo est infiltrado difusamente por las clulas peludas.

En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltracin de los ganglios por las mismas clulas.

Etiopatogenia

Al igual que la leucemia linfoctica crnica, la causa exacta no se conoce.

Sin embargo, es posible que los virus, y en particular los retrovirus, desempean un papel importante en la gnesis de esta enfermedad.

FisiopatologaLa infiltracin de la M.O. produce pancitopenia moderada en la mayora de los pacientes. Casi todos los casos muestran esplenomegalia moderada en el momento del diagnstico.

La enfermedad es indolente y predomina en varones.Los enfermos se presentan con debilidad por anemia.Sufrir sangrado por trombocitopeniaInfecciones repetidas.

DiagnsticoSe basa en la demostracin de linfocitos caractersticos de la enfermedad en sangre perifrica, mdula sea o bazo.

Diagnstico

Generalmente se sospecha el padecimiento en un varn adulto ( entre 35 50 aos ) con pancitopenia y esplenome-galia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosis con presencia de numerosas clulas peludas.

El diagnstico tambin se puede confirmar mediante citometra de flujo.

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