1. Con la colaboracin de:DELMANUALB-72310RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaREFERENCIA DESARROLLO NO REPRODUCE CIAN MAGENTA AMARILLO NEGROManual del Residente defarmaciaospitalariaComit editorial: D. Benito Garca Daz D Mara Teresa Inaraja Bobo D. Andrs Navarro Ruiz D Mara Sanjurjo Sez D. Bernardo Santos Ramos Coordinadora: D Teresa Bermejo VicedoMANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalaria

2. Manual del Residente defarmaciaospitalaria 3. Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.Diseo y maquetacin: Grupo ENE Publicidad, S.A. C/ Julin Camarillo, 29 Edif Diapasn D-2, 1 Planta 28037 Madrid Copyright 2007, Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) Impreso por: Grficas Marte, S.L. ISBN: 978-84-690-9568-3 Depsito Legal: M-XXXXX-2007 4. Manual del Residente defarmaciaospitalaria 5. Presentacin Es un motivo de satisfaccin presentar la segunda edicin del Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria que surgi como una iniciativa de la Junta de Gobierno de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), y la Comisin Nacional de Farmacia Hospitalaria. El objetivo de este manual es contribuir al proceso de aprendizaje de la farmacoterapia y llegar a ser una herramienta bsica para la formacin de nuestros residentes. Tras la experiencia de tres promociones de residentes de 4 ao, ejerciendo las actividades propias del farmacutico de hospital en la proximidad del paciente, mediante su rotacin por las distintas reas clnicas, creemos que es oportuno recoger en un manual contenidos que apoyen la labor docente de dicha rotacin. El formato elegido ha sido el de caso clnico, metodologa que en la actualidad goza de un gran reconocimiento para el aprendizaje. El manual se ha estructurado en 13 reas temticas que repasan las patologas ms habituales en nuestra prctica clnica y que engloban el conocimiento de la farmacoterapia y los aspectos concretos de nuestra especialidad. Esta obra recoge, en casi un centenar de casos clnicos reales, la labor docente de aproximadamente 70 hospitales repartidos en el conjunto del territorio espaol. Esto supone una amplia seleccin de casos, que creemos puede ser representativa de la actividad clnica diaria. El Comit Editorial ha desarrollado diversas funciones. En primer lugar, la seleccin de los casos tomando como base los principales programas docentes de farmacoterapia para farmacuticos, y tratando de incorporar las patologas ms frecuentes, con distinto nivel de complejidad y aquellas en las que el papel del farmacutico pueda ser ms relevante. 6. En segundo lugar realizar la distribucin de los casos en los distintos hospitales acreditados para la docencia postgrado teniendo en cuenta la adecuacin del caso al nivel asistencial del hospital. Por ltimo, indicar que el Comit Editorial ha sido el vehculo para recoger e intentar dar uniformidad a la presentacin de los casos. El contenido y la discusin cientfica de cada uno de ellos es responsabilidad de los autores. El proceso de elaboracin de un libro de estas caractersticas exige tiempo, dedicacin y mucho esfuerzo, as como ser capaces de tomar la siempre difcil decisin de qu aspectos deben figurar en l. El Comit Editorial est muy satisfecho con el resultado, no obstante es posible que se detecten errores, omisiones o elementos mejorables. Vaya por delante nuestra disculpa. Sin embargo, creemos que es un excelente punto de partida para futuras ediciones. Queremos agradecer el magnfico trabajo y dedicacin de todos los autores, as como la implicacin de sus jefes de servicio y tutores sin cuya participacin no podra haber visto la luz esta obra. Por supuesto agradecer, tambin, la iniciativa y el apoyo de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria y de la Comisin Nacional de la Especialidad, siempre atentas a cubrir las necesidades de formacin continuada de nuestro colectivo. Y para finalizar unas palabras de reconocimiento a GSK por su apoyo financiero a esta obra, as como al Grupo ENE por su magnfica aportacin logstica.El Comit Editorial 7. Prlogos Vivimos tiempos donde la celeridad de los acontecimientos, nos impide muchas veces reflexionar sobre la evolucin desarrollada en nuestra actividad asistencial hospitalaria. El libro que hoy podemos disfrutar refleja algunos de los enormes cambios producidos, tanto en la responsabilidad del farmacutico de hospital en el cuidado del paciente, como en su integracin con el resto del equipo asistencial. Esta responsabilidad en el cuidado del paciente, nos exige ticamente un esfuerzo continuo en formacin para conseguir las necesarias capacitaciones y as, obtener los mejores resultados en salud, tanto clnicos como humansticos. Este cambio, subsidiario al abordaje clnico del farmacutico, necesita al mismo tiempo, consolidar una formacin de excelencia y en este plano la metodologa utilizada, esto es, el caso clnico, supone un importante avance para conseguir los objetivos docentes propuestos. De hecho, avanzamos no cuando disponemos de informacin sobre medicamentos, sino cuando integramos esta informacin para generar el conocimiento que permita la toma de decisiones ms acertada en el paciente. El esfuerzo de todos y cada uno de los compaeros y socios de la SEFH que han participado en la ediccin de esta obra, va a contribuir, a minimizar la diferente formacin existentes entre hospitales, y sobre todo va a suponer una palanca de cambio para consolidar el nuevo horizonte asistencial del farmacutico de hospital. No cabe duda, que este material contribuye a generar la suficiente masa crtica para avanzar en la actividad clnica del farmacutico. Es de obligada justicia adems, reconocer el trabajo que ha realizado todo el equipo editorial, y su compromiso con la calidad, que puede ser cotejada en cada una de las pginas de la presente edicin. 8. Sirvan pues, estas pequeas palabras para agradecer a todo el equipo. en nombre de los socios de la SEFH, vuestra voluntad de esfuerzo, dedicacin y compromiso con nuestra profesin. Gracias, por haber hecho una realidad lo que era hace poco, slo parte de un sueo imposible. Agradecimiento que debe hacerse extensivo al laboratorio farmacutico GSK, por su apoyo en el desarrollo de proyectos formativos y docentes en farmacia hospitalaria. Estoy seguro que la satisfaccin que producir la lectura de la obra va a ser la mejor recompensa para todos los que han participado y contribuido a que hoy sea una realidad el 2 Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria.Dr. Jos Lus Poveda Andrs Presidente de la SEFH 9. Para que los profesionales puedan proporcionar un servicio de calidad a los ciudadanos tienen que poseer la competencia necesaria. En nuestros das, se renuevan continuamente los conocimientos, las destrezas y las actitudes que deben poseer los farmacuticos de hospital. Por eso la Comisin Nacional de Farmacia Hospitalaria (CNFH) y la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) tienen como uno de sus objetivos prioritarios procurar que los farmacuticos de hospital posean en todo momento la preparacin necesaria que les permita proporcionar cada da a los pacientes y a los equipos sanitarios en los que se integran un trabajo eficiente. Uno de los instrumentos propuestos por ambos organismos para conseguir este objetivo fue publicar en 1999 la primera edicin del Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria. El Comit Editorial encargado de su publicacin estuvo formado por dos miembros de la CNFH y otros dos de la SEFH que constituyeron un equipo de trabajo muy bien coordinado. En l intervinieron, adems, los 54 Servicios de Farmacia que en aquellas fechas estaban acreditados para impartir docencia en esta especialidad farmacutica, los residentes en formacin y sus tutores. Se eligi la forma de caso clnico por su eficacia docente. Se recogieron en total 147 casos clnicos que se publicaron en una monografa de 917 pginas. Con el tiempo hemos comprobado que esta publicacin ha sido un xito porque se han cumplido los objetivos que con ella se pretendan alcanzar: contribuir a la formacin, ayudar a la toma de decisiones en el trabajo diario y servir como fuente de consulta. Con el fin de actualizar los contenidos, para mantener su utilidad como instrumento de formacin, de nuevo la CNFH y la SEFH han trabajado juntos y de manera ejemplar en esta segunda edicin del Manual del Residente en Farmacia Hospitalaria. En ella se ha vuelto a adoptar el formato de caso clnico y han participado como autores residentes y tutores de 70 hospitales espaoles acreditados para la docencia especializada en un trabajo de gran calado. 10. Me parece que este es el camino correcto: proporcionar instrumentos que faciliten la formacin actualizada, la que perciben como necesaria los que da a da trabajan en los hospitales como especialistas y como residentes en Farmacia Hospitalaria, coordinados por la SEFH y por la CNFH. Deseo que esta nueva edicin consiga, como la anterior, sus objetivos como instrumento en la formacin de los especialistas en Farmacia Hospitalaria. Agradezco sinceramente el trabajo y el esfuerzo de todos los que han participado en esta nueva edicin: residentes, tutores y a todos los farmacuticos de hospital que trabajan en los servicios de farmacia de los 70 hospitales participantes. Deseo expresar tambin mi felicitacin a los miembros del Comit Editorial porque han trabajado con gran tenacidad, competencia y eficacia para conseguir, todos juntos, una nueva edicin actualizada de calidad. Finalmente deseo destacar la magnfica relacin que ha existido y que existe entre la SEFH y la CNFH porque facilita que se lleven a cabo actividades conjuntas, jornadas de trabajo, publicaciones y otras actividades encaminadas a facilitar que los farmacuticos de hospital tengan la formacin que la sociedad necesita en cada momento. Pamplona a 3 de enero de 2008. Joaqun Girldez Presidente de la Comisin Nacional de Farmacia Hospitalaria 11. Consideraciones previas Los textos de este manual tienen una finalidad formativa. Se desaconseja firmemente utilizar el contenido de este manual para la atencin farmacoteraputica a pacientes concretos. Los autores son responsables de la veracidad de los contenidos de cada uno de los casos. La correccin, exactitud, actualidad e idoneidad de los datos y la discusin de cada caso, ha sido establecida por los autores en base a sus propios criterios de eleccin. La originalidad de fotos y figuras ha sido, as mismo, garantizada por los autores, siendo stos responsables en caso contrario. Es posible que existan erratas no detectadas en la trascripcin de las cantidades, unidades intervalos de dosis. Las galeradas de los casos en su formato final previo al ferrum de impresin han sido enviados a los autores para su verificacin. El comit editorial no se hace responsable de errores inadvertidos en el texto final de este manual. Aconsejamos la consulta de textos especializados y publicaciones cientficas cuando se requiera ampliar informacin. 12. ndice de reas Temticas rea I. Enfermedades Cardiovasculares rea II. Enfermedades Respiratorias rea III. Enfermedades Gastrointestinales rea IV. Enfermedades Renales rea V. Enfermedades Neurolgicas rea VI. Enfermedades Psiquitricas rea VII. Enfermedades Endocrinolgicas rea VIII. Enfermedades Reumatolgicas y relacionadas rea IX. Enfermedades Dermatolgicas rea X. Enfermedades Hematolgicas rea XI. Enfermedades Infecciosas rea XII. Enfermedades Oncolgicas 13. Manual del Residente defarmaciaospitalariarea I. Enfermedades Cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Shock cardiognico en paciente con insuficiencia cardaca grado IV..........3Isabel Martnez Alonso y Laila Abdel-kader Martn. Coordinadora: Silvia Artacho Criado. Hospital Universitario Nuestra Seora de Valme. Sevilla.Shock hipovolmico por accidente de trfico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Vanessa Castro Granell y Rebeca Aldaz Francs. Coordinadora: Cristina Garca-Gmez. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.Trasplante cardaco por miocardiopata hipertrfica obstructiva. . . . . . . . . . . . . 29Consuelo Climent Bolta y Laura Domnech Moral. Coordinadora: Mnica Montero Hernndez. Hospital Universitario La Fe. Valencia.NDICE GENERALYTEMTICOI 14. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaTrasplante cardiaco antiguo que presenta un episodio de rechazo. . . . . . . . . . . 41M Teresa Rodrguez Jato y Elena Fernndez Gabriel. Coordinadora: Sandra Albiana Prez. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.Manejo postoperatorio del trasplante cardiaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Nlida Barrueco Fernndez y Raquel Garca Snchez. Coordinadora: Esther Durn Garca. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST: fibrinolisis y angioplastia. . . 63Luca Cid Conde y Angelina Gmez Seijo. Coordinador: Juan Jess Varela Correa. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense.Hipertensin y cardiopata isqumica secundaria a un infarto agudo de miocardio antiguo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Lourdes Estefana Lobo Len y Juan Hidalgo Cabrera. Coordinadora: Pilar Gmez Germ Hospital del SAS. Jerez de la Frontera. Cdiz.Angioplastia urgente con colocacin de stent en sndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Miriam Nieto Guindo y M Victoria Gil Navarro. Coordinador: Bernardo Santos Ramos. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.Paciente pluripatolgico anticoagulado con fibrilacin auricular y con episodios de sangrado grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Francisco Fernndez Corts. Coordinadora: Mercedes Cervera Peris. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares.IINDICE GENERALYTEMTICO 15. Insuficiencia cardiaca grado III con descompensacin hidrpica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Miguel ngel Domingo Ruiz. Coordinadora: M Pilar Aznarte Padial. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.Paciente con hipertensin esencial, seguido en Atencin Primaria . . . . . . . . . . . 115 Susana Cifuentes Cabello y Marta Molen Ruiz. Coordinador: Emilio Molina Cuadrado. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera.Emergencia hipertensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Natalia Carrasco Fons y Ana Isabel Soler Rodenas. Coordinadora: Isabel Castro Cels Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.Hipertensin en el embarazo (situacin de preeclampsia). . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Antonio Salmern Garca. Coordinadora: Inmaculada Vallejo Rodrguez Hospital Universitario San Cecilio. Granada.Manejo teraputico de un paciente hipertenso diabtico con hiperplasia beninga de prstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Miriam Heredia Benito y Susana Canales Ugarte. Coordinadora: Paula de Juan-Garca Torres. Hospital General de Guadalajara. Guadalajara.Hipertensin pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157M Victoria Gil Navarro y Miriam Nieto Guindo. Coordinador: Bernardo Santos Ramos. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.NDICE GENERALYTEMTICOIII 16. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaHipertensin pulmonar y cardiopata congnita en pediatra. . . . . . . . . . . . . . . 167Almudena Garca Garca y Jos Manuel Izquierdo Palomares Coordinadora: Mercedes Campo Angora Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Embolia pulmonar en paciente no quirrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Carlos Vidal Lpez y Miguel ngel Prez Cruz. Coordinadora: Aranzazu Vlez Surez. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria.Edema agudo de pulmn no cardiognico de origen farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Ana Mara Martn de Rosales Cabrera y Mara Luisa de Carlos Soler. Coordinadora: Montserrat Prez Encinas. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.Manejo de la farmacoterapia en la reanimacin cardiopulmonar. . . . . . . . . . . 191Maria del Mar Montes Casas. Coordinadora: Pilar Aznarte Radial. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Ictus isqumico con fibrinolisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Cristina Caldern Acedos y Esther Garca Rodrguez. Coordinadora: Mara Segura Bedmar. Hospital de Mstoles. Mstoles. Madrid.Hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma cerebral Gabriel Gil Lujn y Marga Gass Masana. Coordinadora: Margarita Garau Gomila. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.IVNDICE GENERALYTEMTICO. . . . . . . . . . . 209 17. Hipertiroidismo y fibrilacin auricular en tratamiento con anticoagulantes. . . 219Elena Chumillas Chevalier y Carmen Caete Ramrez. Coordinadora: Mara Jess Gallart Mora. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.rea II. Enfermedades Respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Fibrosis qustica en pediatra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Aurora Fernndez Polo y Eva Hernndez Lorente. Coordinadora: M Rosa Gmez Domingo. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.Episodio de asma agudo en paciente peditrico diabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . 239Elena Navas Armero e Ins Saavedra Garca. Coordinador: Francisco Jos Hidalgo Correas. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.Sndrome de distrs respiratorio agudo en el neonato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Ana Sierra Muoz y Elena Fuentes Rodrguez. Coordinadora: Alicia Herrero Ambrosio. Hospital Universitario La Paz. Madrid.Exacerbacin de EPOC grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Mercedes Jimnez Heredia. Coordinadora: Julia Aznar Prats. Hospital Clnico Universitario. Valencia.Prevencin del rechazo del trasplante de pulmn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Alejandro Santiago Prez. Coordinadora: Amalia Torralba Arranz. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.NDICE GENERALYTEMTICOV 18. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariarea III. Enfermedades Gastrointestinales Hepatitis C crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Inmaculada Snchez Martnez y Roco Bulo Concelln. Coordinadora: M Victoria Manzano Martn. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.Hepatitis B crnica en la coinfeccin con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Patricia Domnguez Tordera y Meritxell Pujal Herranz. Coordinadora: Maite Martn Conde. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.Cirrosis con sangrado por varices esofgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Ana Fernndez Prez e Inmaculada Lpez Rodrguez. Coordinadora: Dolores Roman Fernndez. Hospital Xeral-Calde de Lugo. Lugo.Fallo heptico agudo por intoxicacin voluntaria debido a paracetamol. . . . . 307Ins Saavedra Garca y Elena Navas Armero. Coordinador: Francisco Jos Hidalgo Correas. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.Pancreatitis aguda por mesalazina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Paula Prez Puente y Vctor Gonzlez Muiz. Coordinadora: Carmen Gallego Fernndez. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga.Reflujo gastroesofsico grado III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Marta Caja Calvo y Roco Romero del Barco. Coordinador: Ral Ferrando Piqueres. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.VINDICE GENERALYTEMTICO 19. lcera pptica secundaria a AINEs en artritis reumatoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Jos Miguel Guzmn de Damas e Isabel Moya Carmona. Coordinador: Jos Manuel Fernndez Ovies. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.Profilaxis de la lcera de estrs en paciente crtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Susana Canales Ugarte y Miriam Heredia Benito. Coordinadora: Paula de Juan Garca Torres. Hospital Universitario Guadalajara. Guadalajara.Episodio agudo de colitis ulcerosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Mariona Nadal Llover. Coordinadora: Blanca Martnez Snchez. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona.Enfermedad de Crohn en tratamiento con Anti-TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Antonio Toledo Lpez y Beln Oya lvarez de Morales. Coordinador: Juan Francisco Marn Pozo. Complejo Hospitalario de Jan. Jan.Manejo de medicamentos en el acto quirrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Beln Hernndez Muniesa y Esther Ramrez Herriz. Coordinadora: M Carmen Girn Duch. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.Seguimiento nutricional en paciente ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Francisco Javier Barbazn Vzquez y Consuelo Pellicer Franco. Coordinadora: Mara del Mar Lpez-Gil Otero. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.NDICE GENERALYTEMTICOVII 20. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaHepatitis C crnica en trasplante heptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Covadonga Prez Menndez-Conde. Coordinadora: Teresa Bermejo Vicedo. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.rea IV. Enfermedades Renales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Fallo renal agudo por necrosis tubular secundaria a frmacos . . . . . . . . . . . . . . 411 Ana Mara Iglesias Bolaos y Beatriz Rubio Cebrin. Coordinador: Javier Snchez-Rubio Ferrndez. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.Insuficiencia renal crnica en predilisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419M Pilar Casajs Lagranja y Estbaliz Picaza Iturricha. Coordinador: Pablo Palomo Palomo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.Hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica en hiperkalemia. . . . . . . . . . 427Luca Villamayor Blanco y Carles Iniesta Navaln. Coordinadora: Susana Rabell igo. Hospital Santa Mara del Rosell. Cartagena. Murcia.Diabetes en insuficiencia renal crnica con edema agudo de pulmn. . . . . . . 435Luca Fuster Sanjurjo. Coordinadora: ngeles Freire Fojo. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. A Corua.Hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica en paciente diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Bianka Tirapu Nicols y Vicente Gimeno Ballester. Coordinadora: Juana Alfaro Basarte. Hospital de Navarra. Pamplona.VIIINDICE GENERALYTEMTICO 21. Pielonefritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453Amrica Carrasco Torrents y Mara Lpez Sobella. Coordinadora: M Carmen Lpez Arranz. Hospital General de Segovia. Segovia.Trasplante renal en el posoperatorio inmediato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461Elena Matilla Garca y Naroa Gmez Tijero. Coordinadora: Teresa Gimnez Poders. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.Peritonitis en dilisis peritoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471Amparo Yachachi Monfort y Francisca Corts Pastor. Coordinadora: Ana Pareja Rodrguez de Vera. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.Hiperparatiroidismo secundario refractario a tratamiento estndar. . . . . . . . . 477Beatriz Bermejo Lorero y Mara Fernndez-Pacheco G-Valdecasas. Coordinadora: Rosario Santolaya Perrn. Hospital Principe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.rea V. Enfermedades Neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Esclerosis mltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Mara Yuste Vila y Elida Vila Torres. Coordinadora: Carmen Prez Peir. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.Enfermedad de Parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497Josefina Gimnez Castellanos y Estefana Gabella Bazarot. Coordinadora: M Teresa Garrido Martnez. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. NDICE GENERALYTEMTICOIX 22. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaCrisis convulsiva secundaria a sndrome de West. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Juan Condomina Candel y Julia Hernndez Martn. Coordinadora: Mara Tordera Baviera. Hospital Universitario La Fe de Valencia. Valencia.rea VI. Enfermedades Psiquitricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513Complicaciones psiquitricas secundarias a tratamiento antirretroviral. . . . . . 515Beatriz Corcstegui Santiago y Ainhoa Urrutia Losada. Coordinador: Javier Peral Aguirregoitia. Hospital de Galdakao-Usnsolo. Bilbao. Vizcaya.Tratamiento de deshabituacin alcohlica en cirrosis heptica. . . . . . . . . . . . . 525Fernando Becerril Moreno. Coordinadora: M Encarnacin Carrasco del Amo. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.Crisis de pnico en trastorno obsesivo-compulsivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535Oihana Horna Oreja y Virginia Alonso de Pablo. Coordinador: Pablo Palomo Palomo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.Autolisis en la esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Ana Marauri Baos y Csar Valcrcel Huerga. Coordinadora: Lore Guisasola Ron. Hospital Txagorritxu. Vitoria. lava.Incumplimiento del tratamiento antipsictico en la esquizofrenia M ngeles Campos Fernndez de Sevilla y Marta Gallego beda. Coordinadora: Alicia Herrero Ambrosio. Hospital Universitario La Paz. Madrid.XNDICE GENERALYTEMTICO. . . . . . . . . . . . 551 23. rea VII. Enfermedades Endocrinolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Manejo del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 M Esther Julin vila. Coordinador: Andrs Navarro Ruiz. Hospital General Universitari dElx. Elche. Alicante.Diabetes tipo 2 en paciente anciano con EPOC y artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573Joana Gonzlez Arnaiz. Coordinadora: Mara Encarnacin Carrasco del Amo. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.rea VIII. Enfermedades Reumatolgicas y relacionadas Artritis reumatoide. . . . . . . . . 579. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Camila Valls Montal y Mnica Ponsiremas Moreno. Coordinadora: Isabel Castro. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.Osteoporosis inducida por corticoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591Nayra Sangil Monroy y Gloria Herrera Ortega. Coordinador: Rafael Molero Gmez. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria.Osteoporosis postmenopusica con fractura previa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599Inmaculada Marn Ariza y Raimundo Rivas Rodrguez. Coordinadora: Maria Teresa Garrido Martnez Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva.NDICE GENERALYTEMTICOXI 24. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaTrombocitopenia autoinmune en lupus eritematoso sistmico. . . . . . . . . . . . . . . 607Carles Quiones Ribas y M Carmen Prez Navarro. Coordinador: Jose Luis Pontn Sivill. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.rea IX. Enfermedades Dermatolgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617Psoriasis resistente al tratamiento convencional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Begoa Arce Abaitua y Marta Senz de Tejada Lpez. Coordinadora: Mara Teresa Bentez Jimnez. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.rea X. Enfermedades Hematolgicas Neutropenia febril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629Cristina Martnez Roca y Pilar Flox Bentez. Coordinador: Fernando Busto Fernndez. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.Leucemia aguda mieloblstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Mercedes Hernando Verdugo y M del Carmen Gonzlez Ispierto. Coordinador: Antonio de Frutos Soto. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid.Leucemia mieloide crnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649Jos Joaqun Mach Ribes y Mara Perayre Bada. Coordinadora: Mara Bada Tahull. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.XIINDICE GENERALYTEMTICO 25. Linfoma no Hodgkin de alto grado en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661 Francisca Corts Pastor y Amparo Yachachi Monfort. Coordinadora: M Sacramento Daz Carrasco. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.Intervencin traumatolgica en hemofilia B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Ferran Sala Piol y Elena Florensa Royo Coordinadora: Marta Martorell Murtra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.Trombosis venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677Lidia Martnez Valdivieso y Raquel Lozano Toledo. Coordinadora: Araceli Fernndez-Corada Snchez. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.Infeccin cutnea en paciente oncohematolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687Luca Velasco Roces. Coordinadora: Elena Gmez lvarez. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.rea XI. Enfermedades Infecciosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695VIH con fracaso teraputico por multirresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697Meritxell Pujal Herranz y Patricia Domnguez Tordera. Coordinadora: Maite Martn Conde. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.Tuberculosis en paciente VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Mara Noguerol Cal y Carolina Rodrguez Lage. Coordinador: Lus Ortega Valn. Complejo Asistencial de Len. Len.NDICE GENERALYTEMTICOXIII 26. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaTratamiento antirretroviral en infarto agudo de miocardio. . . . . . . . . . . . . . . . . 721Mara Fernndez-Pacheco Garca-Valdecasas y Beatriz Bermejo Lorero Coordinadora: Rosario Santolaya Perrn. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.Endocarditis infecciosa I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729Snia Luque Pardos y Nuria Berenguer Torrijo. Coordinador: Santiago Grau Cerrato. Hospital del Mar. Barcelona.Endocarditis infecciosa II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741Begoa Arce Abaitua. Coordinadora: Susana Hernndez Tapias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.Gastroenteritis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749Isabel Moya Carmona y Jos Miguel Guzmn de Damas. Coordinador: Jos Manuel Fernndez Ovies. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.Complicaciones infecciosas tras ciruga colorrectal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755Ana Aranda Garca y Montserrat Llopis Fernndez. Coordinadora: Mara Dolores Njera Prez. Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia.Infeccin urinaria de origen nosocomial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765Rebeca Aldaz Francs y Vanessa Castro Granell. Coordinadora: Ana Valladolid Walsh. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.XIVNDICE GENERALYTEMTICO 27. Uretritis no gonoccica recurrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 Vanessa Jorge Vidal y Cristina Gonzlez Prez-Crespo. Coordinadora: Susana Rabell igo. Hospital Santa Mara del Rosell. Cartagena. Murcia.Complicacin infecciosa tras ciruga de cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781Juan Jos Corte Garca y Celia Abajo del lamo. Coordinador: Jess Prada Lobato. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.Queratitis por Acanthamoeba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789Rosa M Romero Jimnez y Arnzazu Linares Alarcn. Coordinadora: Carmen Gallego Fernndez. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.Meningitis neumoccica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795Elisabete Ardanza Aramburu. Coordinadora: M Carmen Fras. Corporaci Sanitria del Parc Taul. Sabadell. Barcelona.Absceso cerebral de etiologa desconocida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803Julio A. Valdueza Beneitez y Juliana lvarez Seoane. Coordinadora: Mara Teresa Inaraja Bobo. Hospital do Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra.Shock sptico por Gram negativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811Ana Padilla Lpez y Javier Nebot Martnez. Coordinador: Rafael Ferriols Lisart. Hospital General de Castelln. Castelln.NDICE GENERALYTEMTICOXV 28. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaInfeccin por herpes zster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823Elena Fernndez Daz y Begoa Balzola Regout. Coordinadora: M Milagros lvarez Lavin. Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya.Malaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829Mnica Carbajales lvarez y Eva Mara Fernndez Lpez de Vicua. Coordinador: Juan Jerez Rojas. Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias.Pie diabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839Maria Lpez Bruns y Alicia Mart Ibez. Coordinador: Carles Pardo Gracia. Hospital General de Granollers. Granollers. Barcelona.rea XII. Enfermedades Oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 Cncer de pulmn de clulas no pequeas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849Arnzazu Aguinagalde Toya y Elena Purn Villarreal. Coordinadora: M ngeles Garca del Barrio. Clnica Universitaria Navarra. Pamplona. Navarra.Cncer de mama premenopusico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859Olatz Olariaga Sarasola y Esmeralda Ros Snchez. Coordinadora: Carmen Martnez Daz. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.Cuidados paliativos en cncer de ovario terminal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871Enrique Tvar Alfonso y M Pilar Daz Ruiz. Coordinador: Francisco Javier Merino Alonso. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.XVINDICE GENERALYTEMTICO 29. Cncer de prstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881Susana Martn Clavo e Inmaculada Rangel Bravo. Coordinador: Juan Francisco Rangel Mayoral. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.Cncer de prstata metastsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891M Carmen Guilln Ruiz de Balbuena y Beln Calabozo Freile. Coordinadora: Sonsoles Garca Rodicio. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid.Cncer colorrectal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901Elena Purn Villarreal y Arnzazu Aguinagalde Toya. Coordinadora: Mara ngeles Garca del Barrio. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra.Dolor crnico oncolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911Clara Martorell Puigserver y Elisabet Leiva Badosa. Coordinadora: Mara Bada Tahull. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.Melanoma metastsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919Marta Aparicio Cueva y Ral Prats Ortega. Coordinadora: Amparo Burgos San Jos. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.NDICE GENERALYTEMTICOXVII 30. Shock cardiognico en paciente con insuficiencia cardiaca Grado IV Isabel Martnez Alonso y Laila Abdel-kader Martn. Coordinadora: Silvia Artacho Criado Hospital Universitario Nuestra Seora de Valme. Sevilla1. DESCRIPCIN Antecedentes del paciente Varn de 74 aos, ex fumador y ex bebedor importante. No alergias conocidas a frmacos. Tuberculosis pulmonar antigua, sndrome bronquial crnico, mltiples cirugas en aos anteriores y litiasis renal. Antecedentes y factores de riesgo cardiovascular (FRCV): HTA conocida hace 2 aos, marcapasos definitivo implantado hace ao y medio por hipersensibilidad del seno carotdeo sintomtica; clnica de angor de esfuerzo desde hace varios aos, que se hace ms frecuente en los ltimos 6 meses y en relacin con esfuerzos de menor intensidad. Tratamiento domiciliario habitual: eprosartn 600 mg/24 h, AAS 100 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h. Ingresa por un nuevo episodio de sndrome coronario agudo (SCA) en forma de angor prolongado, con dolor centrotorcico (duracin aproximada de 2 h, cediendo tras varias tomas de nitroglicerina sublingual), acompaado de disnea y cortejo vegetativo, de aparicin mientras caminaba, con prdida de consciencia de escasa duracin. Exploracin inicial: buen es-tado general, TA 149/54 mmHg, corazn rtmico a 64 lpm, no soplos. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda ni ingurgitacin yugular. Eupneico en reposo. Pruebas complementarias al ingreso: bioqumica (glucosa-151 mg/dl, enzimas cardiacas y resto normal), coagulacin normal, hemograma (hematocrito-35,6 %, resto normal). El electrocardiograma (ECG) mostr ritmo de marcapasos normofuncionante a 60 lpm. Radiografa (Rxtrax: hilio derecho engrosado y cardiomegalia). Ecocardiografa (EcoCG) normal. Tratamiento en planta: perfusin de nitroglicerina 5-20 g/min, enoxaparina 60 UI/12 h subcutnea (sc), AAS 100 mg/24 h, omeprazol intravenoso (iv.) 40 mg/24 h y sueroterapia (glucosalino 2.000 ml y 60 mEq ClK/24 h) que se suspendi a las 24 h, inicindose dieta hiposdica. Se realiz terapia secuencial de omeprazol a va oral (vo.) y se aadi captoprilo 12,5 mg/12 h, simvastatina 40 mg/24 h, y clopidogrel 75 mg/24 h. Durante el ingreso se mantuvieron los episodios de opresin centrotorcica en reposo, indicndose cateterismo que mostr lesiones severas deI ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES3 31. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariala arteria descendente anterior (ADA). En el abordaje con STENT convencional se produjo rotura de la arteria coronaria, con hemorragia intrapericrdica masiva y taponamiento cardiaco. Entr en parada cardiorrespiratoria (PCR) que requiri tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP), drogas intravenosa (adrenalina y atropina), intubacin con ventilacin mecnica (VM) y masaje cardiaco. Se consigui taponamiento mediante angioplastia y, tras controlar el sangrado, se realiz pericardiocentesis. Se implant baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo) y, se consigui el sellado de la rotura quedando la ADA permeable. Motivo de ingreso en UCI. El paciente ingresa en UCI en situacin de shock cardiognico (SC) tras sufrir taponamiento cardiaco por hemoperiDAS UCIcardio asociado a rotura de la ADA durante la colocacin de STENT convencional, e IAM antero-septal yatrognico por oclusin de la ADA.Pruebas de valoracin objetiva y subjetiva en relacin con la farmacoterapia La tabla 1 recoge los principales resultados de laboratorio. El paciente se mantuvo hemodinmicamente inestable durante la primera semana en UCI, con TAM baja (a pesar de administrar drogas vasoactivas), funcin ventricular deprimida, y hematocrito bajo. No obstante, la funcin renal se mantuvo conservada y las enzimas cardiacas y hepticas se normalizaron a los 4-5 das.1er DA2 DA3er DA4 DA5 DA6 DA7 DA8 DA80801001081358080-9010055-6055-6065658070>7085-90Funcin cardiaca Ritmo cardiaco1 (lpm) 2TAM (mmHg) 3FEVI (%)40%, miocarditis, o como consecuencia de la depresin miocrdica del shock sptico), mecnico (insuficiencia mitral, aneurisma ventricular con descenso de la FE, comunicacin interventricular, obstruccin al flujo de salida del VI, rotura cardiaca), o estar ocasionado por la presencia de arritmias. En el SC se produce un sndrome clnico de hipotensin arterial e hipoperfusin tisular a consecuencia de una hipofuncin cardiaca importante. Hemodinmicamente, el deterioro primario de la bomba cardiaca condiciona disminucin del GC, precarga del VI aumentada y RV pulmonares (PCP) y sistmicas incrementadas, que condicionan la hipotensin arterial y la hipoperfusin. Suele estar definido1 por hipotensin (Psangunea sistmica 3020-305-15MnimaEstado mentalAnsiedad leveAnsiedad moderadaAnsiedad, confusinConfusin, letargoCristaloidesCristaloidesCristaloides y sangreCristaloides y sangreRestitucin lquidosTabla 7. Grados del shock hipovolmico.20I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESFrecuencia respiratoria (rpm) 47. Shock hipovolmico por accidente de trficoNuestro paciente es diagnosticado de shock hipovolmico de Grado III. El tratamiento del shock tiene dos objetivos fundamentales: 1. Control de la hemorragia sangunea. 2. Restablecimiento del volumen intravascular. El control de la hemorragia se puede lograr, segn la gravedad de la lesin, con simples medidas de presin, o eventualmente, con hemostasia quirrgica. El restablecimiento del volumen intravascular se logra mediante la reposicin de fluidos y componentes sanguneos. Cualquier retraso en la instauracin de la terapia puede llegar a producir dao isqumico con la posibilidad de shock irreversible y fallo multiorgnico. Junto a la reanimacin con fluidos, es fundamental el manejo simultneo de los problemas respiratorios y de la va area que puedan existir. La terapia de reposicin con fluidos, a pesar de las controversias que genera, sigue siendo la medida inicial ms importante1. El volumen ideal de resucitacin es aquel que restaura la presin de perfusin y evita la sobrecarga de volumen y, por tanto, evita potenciales complicaciones como el edema agudo de pulmn. Siguiendo las recomendaciones de la ATLS, la reposicin de lquidos intravenosos se iniciar con un bolo de 30 ml/kg (2-3 litros) (20 ml/kg en nios) de solucin electroltica: suero salino o ringer lactato durante 10-15 min. A veces, es necesaria la administracin de coloides a razn de 500 ml por cada 1.500 ml de cristaloides2. Esta carga inicial equivale al 25% del volumen sanguneo estimado y puede repetirse hasta tres veces antes de iniciar la transfusin de concentrado de hemates1. Pero esta prctica ha sido discutida en diversos ensayos clnicos en shock hemorrgico no controlado3,4 (donde a diferencia del shock controlado, la hemorragia est temporalmente controlada a causa de la hipotensin y vasoconstriccin que manifiesta el herido). En estos casos, parece que la administracin masiva de fluidos(un elevado volumen, muy precozmente o con flujo muy elevado) puede ocasionar un incremento del sangrado, descompensacin hemodinmica e incremento en la mortalidad. Dicha administracin empeora el pronstico cuando se compara con la no resucitacin con fluidos y/o con la resucitacin hipotensiva1, tambin denominada hipotensin permisiva, que consiste en mantener una tensin arterial por debajo de los niveles normales sin comprometer excesivamente la perfusin orgnica, reduciendo el ritmo de sangrado, el resangrado y la hemodilucin, y mejorando as la supervivencia hasta la realizacin de ciruga3. La resucitacin con fluidos en el shock hemorrgico controlado est dirigida a la normalizacin de los parmetros hemodinmicos, en contraste con el shock hemorrgico descontrolado, donde los principios de hipotensin permisiva son aconsejados y el tratamiento con fluidos estar indicado slo cuando uno de los tres parmetros siguientes sea documentado: alteracin sensorial, prdida del pulso radial y/o tensin arterial sistlica (TAS) 80 mmHg, apariencia de pulso radial o recuperacin de conciencia1,3. Cuando se prevea que el transporte a un centro hospitalario sea superior a una hora, la evaluacin hemodinmica ser repetida cada 15 min. La ausencia de respuesta a las primeras cargas de cristaloides implica una hemorragia grave incontrolada o la existencia de otros factores limitantes (neumotrax, taponamiento cardiaco)3. Algunos estudios han demostrado que el pronstico del traumatismo craneoenceflico depende principalmente de lograr una idnea perfusin cerebral5. La recomendacin de Trauma Brain Foundation en adultos es mantener una TAS >120 mmHg o tensin arterial media (TAM)I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES21 48. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalaria>90 mmHg1, objetivo que puede requerir la administracin de frmacos vasopresores. Se distinguen dos tipos de fluidos, coloides y cristaloides, existiendo controversia a la hora de decidir cul es la mejor opcin. El trmino cristaloide se aplica a todos los lquidos que tienen al sodio como sustancia osmticamente activa. Son lquidos isotnicos que al ser infundidos por va intravascular presentan una rpida distribucin al lquido extracelular, de manera que slo el 20% permanece en el espacio intravascular. Su uso es suficiente cuando el volumen de prdida no es superior al 30%. Sobre la base del ensayo clnico prospectivo SAFE6, los cristaloides constituyen la mejor opcin para la adecuada resucitacin en el paciente traumatizado, por cuestiones de efectividad, disponibilidad, coste y baja mortalidad asociados a su empleo (RR de muerte con coloides = 1,36; IC95% 0,99-1,86). Este hecho es ms relevante cuando estos pacientes presentan traumatismos cerebrales (RR de muerte con coloides= 1,62; IC95% 1,12-2,34). (Grado de evidencia I). Las soluciones cristaloides, para ser efectivas, requieren un mayor volumen de perfusin, hasta 3-4 veces superior al dficit de volemia, ya que, como hemos comentado, el 75% del lquido perfundido se distribuye rpidamente al espacio intersticial. Se ha postulado que las complicaciones respiratorias son ms comunes en pacientes tratados con cristaloides, puesto que producen mayor edema intersticial pulmonar, lo que dificulta la oxigenacin tisular y la cicatrizacin1. Los cristaloides mas utilizados son: Ringer lactato: solucin alcalinizante tras la conversin de lactato a bicarbonato en el hgado. Suero salino 0,9%: su administracin aporta un exceso de Cl-, que en situaciones de acidosis puede inducir acidosis hiperclormica. La administracin de salino es preferible en pacientes con hiperpotasemia, hiponatremia y con PIC elevada.22I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Suero salino 7,5%: Se considera solucin hipertnica con respecto al plasma. En los ltimos aos se ha unido a los anteriores como fluido de reposicin sobre todo en el mbito extrahospitalario4. El suero salino hipertnico posee una probada capacidad; aumenta la TA y disminuye la PIC con la infusin de volmenes bajos. Las soluciones coloidales son tambin llamadas expansores del plasma. El trmino coloide se aplica a todos aquellos fluidos que contienen partculas de alto peso molecular que, al no atravesar las paredes capilares, ejercen presin osmtica. Si la permeabilidad de la membrana capilar no se ve comprometida, los fluidos que contienen coloides tienden a expandir ms el espacio intravascular que el intersticial. Requieren un volumen menor para conseguir una resucitacin adecuada en comparacin con las soluciones de cristaloides, produciendo menor edema intersticial. Se clasifican en coloides naturales y sintticos:Coloides naturales: Albmina Es considerada el coloide ideal por excelencia debido a su larga permanencia en el espacio intravascular y a la ausencia de efectos adversos importantes (tiene moderados efectos antitrombticos y anticoagulantes), aunque no est libre de reacciones de intolerancia (hiperpirexia). Debido a su alto coste econmico y a la ausencia de estudios que demuestren su superioridad sobre otro tipo de fluidos, la albmina, actualmente no se recomienda para la reposicin de volumen en situaciones de shock7.Coloides sintticos: dextranos, gelatinas y almidones Son suspensiones polidispersas, es decir, con molculas de tamaos y pesos moleculares diferentes. Presentan un coste econmico relativamente bajo, si lo comparamos con la albmina. Todas ellos poseen potenciales efectos adver- 49. Shock hipovolmico por accidente de trficoNo hay evidencia del beneficio de los coloides en el tratamiento del traumatismo cerebral o hemorragia subaracnoidea (Grado de evidencia IIA)8 y deben utilizarse con precaucin (Grado de evidencia I)8. La University Health-System Consortium (UHC) considera los cristaloides la medida inicial de eleccin de resucitacin con fluidos. Puede considerarse el uso de los coloides no proteicos, cuando los cristaloides no han producido respuesta en dos horas. Si stos estn contraindicados, puede emplearse albmina al 5%5. La mayora de protocolos revisados alternan el uso de coloides con cristaloides en caso de hipotensin profunda, hasta iniciar la transfusin de sangre cruzada. La tabla 8 muestra las principales diferencias entre coloides y cristaloides.sos (alteraciones de la coagulacin, de la funcin renal y reacciones alrgicas fundamentalmente); por tal motivo, no se deberan administrar ms de 20 ml/kg/24 h. Los coloides con menor peso molecular producen menos alteraciones. Los ms utilizados son los almidones4. Los coloides restauran el volumen y la perfusin tisular hasta un 75% ms rpidamente (Grado de evidencia IIA)8, con un 25-50% del volumen infundido frente a los cristaloides (Grado de evidencia IIA)8 y su efecto se mantiene durante periodos ms prolongados en todos los estados de shock (Grado de evidencia IIA)8. Presentan un alto coste con respecto a las soluciones cristaloides y no estn exentos de reacciones adversas potenciales (1:5.000 infusiones). Los coloides restablecen antes la hemodinmica del paciente; sin embargo, no se usan inicialmente porque los estudios existentes no encuentran ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia9 (Grado de evidencia I)8 y efectos secundarios, comparados con cristaloides1.Reposicin de componentes sanguneos La rpida resucitacin con fluidos en el paciente politraumatizado mediante el controlALBMINAALMIDONESDEXTRANOSGELATINACRISTALOIDES69280-45040-7030-350++++++++-++++++++++++++++++++++Potenciales efectos adversos+++++++++Anafilaxis++++++++-Alteracin coagulacin-+/-+++--Edema pulmonar++++++Fallo renal-----+++++++-Peso molecular (kD)* Poder onctico Volumen expansin Duracin REACCIONES ADVERSASCoste*Peso molecular promedio de las distintas molculas oncticas activas.Tabla 8. Principales caractersticas coloides-cristaloides.I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES23 50. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariade la hemorragia es imperativa sobre la resucitacin sangunea agresiva1. Se considera como hematocrito ptimo en el shock hemorrgico el 30%. El ATLS recomienda la transfusin sangunea en el paciente politraumatizado en shock Grado III4. La transfusin sangunea comporta una serie de problemas, siendo los principales la dificultad en su disponibilidad, almacenaje, elevado coste y efectos secundarios (infecciosos, inmunosupresores). Se deben administrar otros hemoderivados como plasma (1 unidad por cada 6-8 unidades de hemates, para aportar factores de coagulacin), plaquetas (a razn de 1 unidad/10 kg cuando desciendan de 100.000/ml y exista sangrado activo) y fibriRECOMENDACIONES ATLSngeno (si ste es menor de 100 mg/dl y hay sangrado activo)4. Su utilidad est determinada por la necesidad de hemostasia y no por su efecto expansor de volumen.Valoracin crtica del tratamientoManejo de la fluidoterapia En la tabla 9 se muestra la fluidoterapia administrada al paciente al inicio del ingreso, as como las recomendaciones de la ATLS para el manejo del shock. Para la optimizacin hemodinmica de los pacientes traumatizados se emplean diferentes indicadores de aplicacin temprana (durante lasNUESTRO PACIENTE (UVI MVIL)NUESTRO PACIENTE (UCI) CRISTALOIDES (SF o RL): Dosis inicio: 30 ml/kg CRISTALOIDES (SF) Dosis: 28,6 ml/kg CRISTALOIDES (SF) Dosis: 21,4 ml/kg COLOIDES: 1/3 volumen cristaloides Esta carga inicial puede repetirse hasta tres veces COLOIDES (HES): 1/2 volumen cristaloides COLOIDES (HES): 1/3 volumen cristaloidesSF: Suero Fisiolgico RL: Ringer lactato HES: HidroxietilalmidnTabla 9. Fluidos intravenosos administrados al inicio del ingreso.seis primeras horas) como el gasto cardiaco, la TAM y el transporte de oxgeno (figura 6). Los objetivos del tratamiento son: alcanzar PVC entre 6-8 mmHg, mediante administracin de cristaloides, mantener TAM 65 mmHg, administrando vasopresores si fuera necesario, y obtener diuresis 0,5 ml/kg/h10. Durante las primeras seis horas se consigue el objetivo de mantener las PVC en torno 6-8 mmHg. El da 4 de ingreso el paciente desarrolla un cuadro de distrs respiratorio, alcanzando una PVC de 10 mmHg, por lo que el intensivista consider adecuado mantener las PVC bajas, para lo que se administr furosemida (20 mg/12 h iv.) y se disminuy la administracin de cristaloides. Durante los das posteriores, la administra-24I ENFERMEDADES CARDIOVASCULAREScin de cristaloides se valor en funcin de la situacin hemodinmica del paciente. Respecto a la eleccin del tipo de cristaloide y coloide el intensivista seleccion como cristaloide el suero salino 0,9%, puesto que se recomienda su utilizacin frente a ringer lactato, cuando la presin intracraneal se encuentra elevada. En cuanto al coloide administrado (almidn hidrolizado), tambin se considera adecuado segn las guas de prctica clnica, ya que produce menos efectos adversos que los coloides naturales, como la albmina, no recomendada para la reposicin de volumen en situaciones de shock. El uso de manitol responde al manejo del traumatismo craneoenceflico, para la disminucin del edema cerebral. 51. Shock hipovolmico por accidente de trficoDebido a que la UCI careca de un procedimiento normalizado para el uso de expansores plasmticos, se recomend la realizacin de un protocolo, que fue aceptado por el jefe de la unidad. Se estableci un grupo de trabajo formado por el farmacutico clnico y un intensivista.asociar o sustituir por noradrenalina. En caso de asociar ambos, la dopamina a dosis bajas puede evitar la vasoconstriccin renal inducida por la noradrenalina. El paciente recibi dopamina a dosis de 20 mg/h al inicio. Esta dosis se adecua a la buena prctica clnica (peso 70 kg: 4,2-84 mg/h).Utilizacin de frmacos vasopresores stos deberan evitarse en las fases iniciales del shock hemorrgico, excepto en presencia de hipotensin profunda, ya que supone una amenaza inminente para la supervivencia del paciente1. Dopamina: Dosis: 1-20 cg/kg/min. Cuando son necesarios ms de 20 cg/kg/min para mantener una PAM adecuada, es recomendable Noradrenalina: Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de shock neurognico y sptico. Dosis: 5-50 cg/min. El paciente recibi dosis en rango de noradrenalina segn estabilidad hemodinmica. Como el paciente presentaba traumatismo craneoenceflico asociado, el uso de aminas vasopresoras se encuentra indicado.Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock 10. Figura 6. Algoritmo de actuacin en caso de shock.I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES25 52. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalaria El paciente requiri diversas transfusiones de hemates, plasma y fibringeno, ya que los valores de hematocrito, en estas ocasiones, fueron inferiores al 30%, valor considerado como el ptimo en el shock hemorrgico. El paciente tena un alto riesgo de presentar hemorragia, por lo que se le paut fitomenadiona (10 mg/8 h) desde el inicio del ingreso hasta la normalizacin de los valores de INR. Cuyo uso se encuentra indicado para este propsito. En casos de hemorragia grave se pueden administrar hasta 50 mg/24 h. ASPECTOS A EVALUAR Dieta: En base a la situacin de estrs del paciente, la necesidad calrica y proteica segn la frmula de Harris-Benedict corregida es de 2.597 kcal y 140 g de protenas. El paciente al inicio llev una dieta estndar que no cubra las necesidades energticas, por lo que recomendamos una dieta hiperproteica, ms acorde a sus necesidades ( 1.900 kcal, 125 g protenas), que fue bien tolerada por el paciente (sin residuos). La tabla 10 resume las intervenciones farmacoteraputicas realizadas durante el ingreso hospitalario dentro del plan de atencin farmacutica.ANLISISPLANSeleccin del tratamientoComprobar la indicacin de los frmacos segn su ficha tcnica. Excepcin: Eritromicina como agente procintico.Tramitacin solicitud uso compasivo al Ministerio de Sanidad y Consumo.Efectividad de la terapiaControl hemodinmico: TA: 80-95 mmHg (1-22 da) Fc: 130-85 lpm (1-22 da) Fr: 38 20 rpm(1-22 da) Control hematolgico: Tiempo protrombina: 23-63% (1-22 da) INR: 3,45-1,4 (1-22 da) Fibringeno: 57-208,7 mg/dl (1-22 da) Hemoglobina: 5,5-12,7 g/dl (1-22 da) Hematocrito: 15,1-34,2% (1-22 da) Plaquetas: 87.000-150.000 /ml (1-22 da) Control infeccioso: Leucocitos: 12.600-13.230/ml (1-22 da)Monitorizacin y seguimiento.Estudiar la duracin del tratamiento con expansores plasmticos: Duracin tratamiento Coloides: da 1 (30 min) Cristaloides: da 1-22 (24 h) Transfusiones: da 1, 2 y 13.PosologaRevisar dosis de los tratamientos administrados.Insuficiencia orgnicaAnalizar la funcin renal diariamente a travs de la creatinina srica y semanalmente mediante recogida orina de 24 h. El paciente mantuvo niveles normalizados durante todo el ingreso.Tabla 10. Plan de atencin farmacutica (contina en la pgina siguiente).26I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESMonitorizacin Elaboracin de un protocolo de uso de expansores plasmticos. La dosis de manitol excedi la recomendada en ficha tcnica: Dosis prescrita UVI: 200 mg-UCI: 200 mg. Recomendacin de reduccin de dosis de manitol a 140 mg (peso 70 kg : 0,25-2 g/kg).Monitorizacin 53. Shock hipovolmico por accidente de trficoASPECTOS A EVALUARANLISISPLANInteraccionesAnalizar las interacciones significativas frmaco-frmaco y frmaco-alimento.SeguimientoAdministracinPaciente con ventilacin mecnica y, por tanto, con riesgo de desarrollar Neumona asociada.Elaboracin como frmula magistral PDO en Servicio de Farmacia con rotacin de antibiticos segn patrn de resistencias.Reacciones adversas Estudiar las posibles reacciones adversas al tratamiento.SeguimientoNutricinAnalizar las necesidades calricas y proteicas del paciente en Dieta ms acorde a sus necesidades base a su situacin de estrs: 2.597 kcal/140 g protenas. segn clculo Harris-Benedict: dieta enteral El paciente inici dieta estndar de 1.500 kcal/60 g hiperproteica de 1.900 kcal/125 g proteinas. protenas.Adherencia al tratamientoFacilitar la comprensin del tratamiento domiciliario.Se entrega informe de medicacin al alta al paciente.Tabla 10. Plan de atencin farmacutica (continuacin).3. BIBLIOGRAFA 1. Castellanos A. Tratamiento del shock en el paciente traumatizado. REMI. 2006; 6(1):A36. 2. Vizuete G, Fernndez H, Herrero R et aL. Gua de actuacin en una unidad mvil de urgencias. Gerencia de urgencias, emergencias y transporte sanitario SESCAM. Nure Investigation, n 21, marzo-abril 2006. 3. Krausz MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg. 2006; 1:14. 4. Alted E, Hernndez G, Toral D. Resucitacin en pacientes con shock reposicin de volumen en el shock. Emergencias. 2004; 16:S20-S27. 5. Cook AM. UHC guidelines for the use of albumin, nonproteic colloid and crystalloid solutions. Current Topics from the Drug Information Center University of Kentucky. 2001; 31(1).7. Liberati A, Moja L, Moschetti I et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Intern Emerg Med. 2006; 1(3):243-45. 8. American Thoracic Society Evidence-based colloid use in the critically iII: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170(11):124759. 9. Roberts I, Alderson P, Bunn F et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD000567. 10. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-77.6. SAFE Study Investigators: The Saline versus Albumine Fluid Evaluation (SAFE): A comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit N Engl J Med. 2004; 350:2247-56.I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES27 54. Trasplante cardiaco por miocardiopata hipertrfica obstructiva Consuelo Climent Bolta y Laura Domnech Moral. Coordinadora: Mnica Montero Hernndez Hospital Universitario La Fe. Valencia.1. DESCRIPCIN Varn 54 aos, 62 kg y 163 cm. Sndrome depresivo. Cuadro diarreico crnico. No alergias medicamentosas conocidas. Ex-fumador. Hipertensin arterial. Miocardiopata hipertrfica obstructiva de 20 aos de evolucin con episodios de descompensacin en el ltimo ao. Ingreso por miocardiopata hipertrfica obstructiva en fase dilatada para valoracin de trasplante cardiaco. El paciente es trasladado por el SAMU con insuficiencia cardiaca biventricular, siendo ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en situacin de inestabilidad hemodinmica e insuficiencia respiratoria y renal. Durante la estancia en la UCI se logra la estabilizacin del paciente y se traslada a la sala de hospitalizacin de cardiologa en espera de surgir un rgano compatible y donde ingresa con hemodinmica mantenida a expensas de dobutamina y levosimendn. El paciente est afebril y muestra atrofia muscular generalizada. Arritmia con soplo sistlico mitral II/VI.Taquipnico con crepitantes hmedos bibasales. Extremidades bien perfundidas y discretos edemas con fvea pretibiales. En la ecocardiografa previa al trasplante se observa: ventrculo izquierdo (VI) con depresin severa de la funcin sistlica, dilatacin aneurismtica biauricular, dilatacin de venas cavas, derrame pericrdico moderado e hipertensin pulmonar severa. La serologa previa al trasplante da como resultado: citomegalovirus (CMV) IgG: positivo; Mantoux: negativo; Toxoplasma IgG: positivo; Epstein-Barr IgG-VCA: positivo; Herpes Simplex IgG: positivo. El da del trasplante cardiaco, y previamente a la intervencin quirrgica, se pauta profilaxis antibiotica, ceftriaxona, 1 g/12 h perfusin por va intravenosa (iv.), y premedicacin inmunosupresora, 1g de micofenolato mofetilo 4 h antes. El trasplante se realiza bajo circulacin extracorprea (CEC) mediante tcnica biauricular sin incidencias intraoperatorias. Tiempo de CEC 140 min. Tiempo de isquemia del rgano 3 h. 50 min. Se administra 1g de metilprednisolona antes de reperfundir el rgano. Debido a la hi-I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES29 55. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariapertensin arterial pulmonar, desde el inicio de la intervencin se administra xido ntrico. Salida de CEC con apoyo de isoprenalina y dobutamina. El paciente se traslada a la Unidad de Reanimacin con hemodinmica estable bajo perfusin con dichos frmacos. En las tablas 1 y 2 se muestran la evolucin del perfil farmacoteraputico y de los datos analticos durante todo el ingreso hospitalario. El paciente permanece sedado con propofol y midazolam. Como analgsico se administra morfina por va subcutnea (sc.). Adems, se administran bolus iv. de furosemida para el mantenimiento de diuresis superiores a 100 ml/h, pantoprazol y catecolaminas (isoprenalina, dobutamina, dopamina y noradrenalina, esta ltima por leve tendencia a la hipotensin). Respiratoriamente se logra la extubacin precoz sin mostrar signos de insuficiencia respiratoria. El mismo da del trasplante (da 0) se administra la terapia inmunosupresora de induccin consistente en bolus iv. de metilprednisolona y perfusin iv. de daclizumab (segn el protocolo se administran dos dosis, la primera a las 4-6 h de la llegada de quirfano y la segunda a los catorce das). Se comienza a administrar, tambin, la profilaxis antibitica que debe recibir todo paciente trasplantado, debido a la mayor sensibilidad a las infecciones condicionada por la inmunosupresin. El protocolo de profilaxis antibitica habitual en ausencia de factores de riesgo (determinados por la situacin inmunologica del donante y receptor) consiste en: ceftriaxona como antibitico de amplio espectro; mupirocina nasal, para portadores de Staphylococcus aureus; norfloxacino como descontaminante intestinal; y clorhexidina y nistatina como antisptico y antifngico en lavados orofarngeos. Durante la evolucin postoperatoria inicial, el paciente presenta bradicardia que requiere la administracin de teofilina, y disfuncin del ventrculo derecho que requiere perfusin iv. de alprostadilo y que condiciona un fracaso renal30I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESligero (Creatinina: 1 mg/dl y Urea: 90 mg/dl), con mala respuesta diurtica y signos de hiperhidratacin, para lo que se administra furosemida iv. El primer da postrasplante comienza la tolerancia a lquidos, se retira el norfloxacino, la noradrenalina, la sedacin y la morfina y se pauta paracetamol. Se suspende el tratamiento con metilprednisolona y se prescribe inmunosupresin de mantenimiento por va oral (vo.) con deflazacort (inicialmente con 1-1,5 mg/kg/24 h repartido en dos dosis, y pauta descendente cada 7-10 hasta 30 mg/24 h en el momento del alta) y micofenolato mofetilo 1 g/12 h (se mantiene durante el ingreso y al alta). Hay un mal control de las glucemias digitales y plasmticas (glucosa: 214 mg/dl) por lo que se administra insulina sc. Se disminuye la dosis de furosemida, por la mejora del balance hdrico, y se aade pauta antiagregante (cido acetilsaliclico) y profilaxis tromboemblica (enoxaparina). Tres das despus del trasplante se prescribe ciclosporina vo. en forma de solucin. La dosis habitual es de 3 mg/kg/24 h, pero en este caso es inferior ya que existe alteracin de la funcin renal. Posteriormente la dosis se ajusta segn el nivel plasmtico determinado en el Servicio de Farmacia. En los das sucesivos el paciente se muestra orientado y colaborador, pero contina nervioso por la noche a pesar del tratamiento ansioltico con alprazolam 0,25 mg/24 h vo. Se normaliza la funcin renal y la hemodinmica permanece estable por lo que se retiran las catecolaminas. Coincidiendo con la progresiva recuperacin del VD, se retira tambin el alprostadilo. Dada la evolucin favorable, al 6 da de postoperatorio se traslada a la sala de hospitalizacin de Ciruga Cardiovascular. A su ingreso el tratamiento farmacolgico pautado es: teofilina retard 350 mg/24 h vo., isosorbida mononitrato 40 mg/8 h vo., furosemida 20 56. Trasplante cardiaco por miocardiopata hipertrfica obstructivamg/8 h perfusin iv., cloruro potsico cps 8 mEq/24 h vo., ciclosporina 100 mg/12 h vo., micofenolato mofetilo 1 g/12 h vo., deflazacort 30 mg/12 h vo., enoxaparina 40 mg/24 h sc., paracetamol 1 g/8 h iv. si procede, alprazolam 0,25 mg/24 h vo., pantoprazol 40 mg/24 h vo. y enjuagues de nistatina y clorhexidina. El da 8 comienzan episodios diarreicos, el da 10 se prescribe loperamida 4 mg/6 h y Saccharomyces boulardii 2 Uds/8 h, pero este ltimo se suspende el da 13 y se inicia estudio por parte del Servicio de Medicina Digestivo. El da 9 el electrocardiograma revela episodio de fltter auricular (frecuencia cardiaca: 150 puls/min) que tras perfusin continua de amiodarona iv. y suspensin del tratamiento con teofilina, es revertido a ritmo sinusal el da 11 (100 puls/min), El da 12, el paciente presenta signos de hiperhidratacin con edema ligero en extremidad inferior derecha, por lo que se pauta espironolactona 100 mg/24 h vo., adems de furosemida en perfusin iv. El electrocardiograma es normal y rtmico (100 latidos por minuto) y la pauta de amiodarona pasa a ser de 100 mg/24 h vo. Retiran el marcapasos. El da 13, se modifica la dosis y la forma galnica de ciclosporina, pautndose ciclosporina neoral cpsulas 150 mg/12 h. A pesar de suspender la ciclosporina en solucin, enfermera de planta no retira el envase de la habitacin del paciente, que sigue ingirindola mientras toma las cpsulas. El da 15 se administra la segunda dosis de daclizumab y el da 16, debido a las concentraciones plasmticas elevadas de ciclosporina el farmacutico contacta con el mdico, aconsejando la reduccin de dosis a 100 mg/12 h y monitorizacin de niveles para su ajuste posolgico. El farmacutico contacta con enfermera de planta, descubriendo que el paciente ha estado tomando durante un total de 4 das,250 mg/12 h (dosis 1,6 veces superior a la dosis prescrita). El da 16 se realiza la primera biopsia del rgano trasplantado, y se pauta el protocolo de prevencin de osteoporosis debido a la administracin de corticoides (calcitonina, calcio carbonato y colecalciferol). El da 18 las concentraciones plasmticas de ciclosporina estn dentro del intervalo teraputico, pero se observa un ligero empeoramiento de la funcin renal del paciente, con incremento de potasio srico, atribuidos a los efectos de la sobredosificacin de ciclosporina y a la prescripcin concomitante de ciclosporina con diurticos ahorradores de potasio. Ese mismo da el Servicio de Medicina Digestiva diagnostica un posible colon irritable. El da 21 la herida operatoria ha cicatrizado sin incidencias y se obtiene el resultado de la biopsia, evidencindose la ausencia de rechazo. Ante la analtica de este mismo da, con los niveles de potasio elevados, el farmacutico recomienda la suspensin total del diurtico ahorrador de potasio, siendo la recomendacin aceptada por el mdico prescriptor. El da 24 dada la estabilidad clnica del paciente, se decide alta hospitalaria. El tratamiento y medidas higinicas pautadas son: dieta cardiosaludable de proteccin diabtica; ciclosporina: 125 mg/12 h vo.; micofenolato mofetilo: 1 g/12 h vo.; deflazacort 24 mg en desayuno y 6 mg en cena vo.; furosemida 40 mg/24 h vo.; pantoprazol 40 mg/24 h vo.; amiodarona 200 mg/24 h vo. (excepto jueves y domingos); calcitonina 200 UI/24 h va intranasal (los das 15 al 30 de cada mes); calcio carbonato 1260 mg/12 h vo.; vitamina D colecalciferol solucin oleosa: 10 gotas los lunes vo.; enjuagues bucales de nistatina y clorhexidina; cotrimoxazol 160/800 mg/48 h, loperamida 2 mg/12 h vo.; ferritina 100 mg/24 h vo. Suplementos proteicos orales.I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES31 57. FARMACOSMANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaPropofol 1% perfusion iv. Midazolam perfusin iv. Morfina sc. Furosemida bolus iv. Pantoprazol perfusin iv. Isoprenalina perfusin iv. Dobutamina perfusin iv. Dopamina perfusin iv. Noradrenalina perfusin iv. Metilprednisolona bolus iv. Daclizumab perfusin iv. Ceftriaxona perfusin iv Norfloxacino SNG Mupirocina nasal tpica Clorhexidina tpica Nistatina tpica Teofilina perfusin iv. Alprostadilo perfusin iv. Paracetamol perfusin iv. Deflazacort vo. Micofenolato mofetilo vo. Insulina sc. Acido acetil salicilico Enoxaparina sc. Isosorbida mononitrato Ciclosporina sol. vo. Alprazolam vo. Teofilina retard vo. Pantoprazol vo. Potasio cloruro vo. Amiodarona iv. Furosemida vo. Cotrimoxazol vo. Loperamida vo. Saccaromices boulardi Espironolactona vo. Amiodarona vo. Ciclosporina caps. vo. Calcitonina v. intranasal Calcio carbonato vo. Colecalciferol sol Ferritina vo. FRMACO A MONITORIZAR Ciclosporina Concentraciones plasmticas Hora muestreo Analtica0 5 ml/h 2 mg/6 h 5 mg/8 h 20 mg/6 h 40 mg/24 h 1-2 cg/min 500 mg/24 h 400 mg/24 h 2-4 cg/kg/min 125 mg/8 h 1 mg/kg DU 1 g/12 h 400 mg/24 h 1 aplic/8 h 1 aplic/8 h 1 aplic/ 8 hPERIODO POSTQUIRRGICO (DIAS) UNIDAD DE REANIMACIN 1 3 FIN FIN FIN 20 mg/8 h6FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN FIN9 cg/kg/24 h 70 cg/h 1 g/8 h 30 mg/12 h 1 g/12 h PRN 100 mg/24 h 40 mg/24 hFIN FIN20 mg/8 h 75 mg/24 h 0,25 mg/24 h 350 mg/24 h40 mg/8 h 100 mg/24 h40 mg/24 h 8 mEq/24 hTabla 1. Evolucin del perfil farmacoteraputico en el periodo postquirrgico (contina en la pgina siguiente).32I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 58. Trasplante cardiaco por miocardiopata hipertrfica obstructivaFARMACOS9 Propofol 1% perfusion iv. Midazolam perfusin iv. Morfina sc. Furosemida bolus iv. Pantoprazol perfusin iv. Isoprenalina perfusin iv. Dobutamina perfusin iv. Dopamina perfusin iv. Noradrenalina perfusin iv. Metilprednisolona bolus iv. Daclizumab perfusin iv. Ceftriaxona perfusin iv Norfloxacino SNG Mupirocina nasal tpica Clorhexidina tpica Nistatina tpica Teofilina perfusin iv. Alprostadilo perfusin iv. Paracetamol perfusin iv. Deflazacort vo. Micofenolato mofetilo vo. Insulina sc. Acido acetil salicilico Enoxaparina sc. Isosorbida mononitrato Ciclosporina sol. vo. Alprazolam vo. Teofilina retard vo. Pantoprazol vo. Potasio cloruro vo. Amiodarona iv. Furosemida vo. Cotrimoxazol vo. Loperamida vo. Saccaromices boulardi Espironolactona vo. Amiodarona vo. Ciclosporina caps. vo. Calcitonina v. intranasal Calcio carbonato vo. Colecalciferol sol Ferritina vo. FRMACO A MONITORIZAR Ciclosporina Concentraciones plasmticas Hora muestreo AnalticaPERIODO POSTQUIRRGICO (DIAS) UNIDAD DE HOSPITALIZACIN DE CARDIOLOGIA 10 12FIN1320 mg DECOFIN 30 mg DE 15 mg CEFIN 20 mg/8 hFIN1200 mg/24 h 40 mgDECO 160/800 mg/48 hFIN FIN 4 mg/6 h 2U/8 h2 mg/12 h FIN 100 mg/24 h 100 mg/24 h 150 mg/12 h170 ng/ml 9.00 Urea:89 mg/dl Cr: 1.3 mg/dl K: 3,7 mEq/lTabla 1. Evolucin del perfil farmacoteraputico en el periodo postquirrgico (contina en la pgina siguiente).I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES33 59. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalaria PERIODO POSTQUIRRGICO (DIAS) UNIDAD DE HOSPITALIZACIN DE CARDIOLOGIA 15-16 18 21Propofol 1% perfusion iv. Midazolam perfusin iv. Morfina sc. Furosemida bolus iv. Pantoprazol perfusin iv. Isoprenalina perfusin iv. Dobutamina perfusin iv. Dopamina perfusin iv. Noradrenalina perfusin iv. Metilprednisolona bolus iv. Daclizumab perfusin iv. Ceftriaxona perfusin iv Norfloxacino SNG Mupirocina nasal tpica Clorhexidina tpicaALTA 24FIN1mg/kg DUFARMACOSNistatina tpica Teofilina perfusin iv. Alprostadilo perfusin iv. Paracetamol perfusin iv. Deflazacort vo. Micofenolato mofetilo vo. Insulina sc. Acido acetil salicilico Enoxaparina sc. Isosorbida mononitrato Ciclosporina sol. vo. Alprazolam vo. Teofilina retard vo. Pantoprazol vo. Potasio cloruro vo. Amiodarona iv. Furosemida vo. Cotrimoxazol vo. Loperamida vo. Saccaromices boulardi Espironolactona vo. Amiodarona vo. Ciclosporina caps. vo. Calcitonina v. intranasal Calcio carbonato vo. Colecalciferol sol Ferritina vo. FRMACO A MONITORIZAR24 mg DE 12 mg CE24 mg DE 6 mg CEFIN FIN FINFIN 40 mgDECO50 mg/24 hFIN 200 mg/24 h E-J y D 125 mg/12 h100 mg/12 h 200 UI/24 h 1.260 mg/24 h 600 UI/semana 100 mg/12 hCiclosporina Concentraciones plasmticas Hora muestreo Analtica715 ng/ml 9.00325 ng/ml238 ng/mlUrea: 112 mg/dl Cr: 0,9 mg/dl K: 5,4 mEq/lUrea: 146 mg/dl Cr: 1,2 mg/dl K: 5,9 mEq/lUrea: 85 mg/dl Cr: 0,9 mg/dl K: 5,4 mEq/lvo.: va oral; iv. : va intravenosa; sc: va subcutnea; in.: va intranasal; DE: desayuno; CO: comida; CE: cena; PRN: pro renata (si precisa); E-J y D: excepto jueves y domingo; DU: dosis nica; SNG: sonda nasogstrica; Cr: creatinina; K: potasioTabla 1. Evolucin del perfil farmacoteraputico en el periodo postquirrgico (continuacin).34I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 60. Trasplante cardiaco por miocardiopata hipertrfica obstructivaPRETRASPLANTE GLUCOSA (mg/dl) UREA (mg/dl)POSTRASPLANTE (DAS) 2121518212413621415017018720121484908911214613585CREATININA(mg/dl)1,411,30,91,221,30,94SODIO (mEq/l)118129122122119115122POTASIO (mEq/l)6,14,73,75,45,95,85,4BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl)1,21,21,31,31,61,61,3HEMOGLOBINA (g/dl)9,79,59,78,67,97,89,6HEMATOCRITO (%) LEUCOCITOS (mcl-1) PLAQUETAS (mcl-1) NDICE DE QUICK (%) GOT/GPT (UI/l)3130292523,82428,64.30011.30013.50012.90012.2007.1006.800281.000195.000289.000361.000316.000301.000302.00044,646,987,188,388,81008924/1548/1618/1814/1812/1614/1612/14170715325CICLOSPORINA (ng/ml)238Valores normales: glucosa: 76-110 mg/dl; urea:10-50 mg/dl; creatinina:0,60-1,30 mg/dl, sodio:135-150 mEq/l; potasio: 3,5 -5,5 mEq/l; bilirrubina total: 0,1-1,1 mg/dl; hemoglobina:14-18 g/dl; hematocrito:42-54%; leucocitos: 4.800-10.800 mcl-1; plaquetas:125.000-400.000 mcl-1 ; ndice de quick: 70-100%; GOT:0-37 UI/l; GPT:0-40UI/l; ciclosporina (1,3 mg/d: revisar aquellos frmacos Funcin renal que requieran un ajuste de dosis. Revisar interacciones clnicamente significativas. Especial cuidado con frmacos que incrementan los niveles de ciclosporina por inhibicin del metabolismo: antagonistas del calcio (diltiazem, nicardipino, verapamilo), antiinfecciosos (fluconazol, itraconazol, claritromicina, doxicilina) y otros (amiodarona, alopurinol, colchicina, glipizida).PLANInformar al prescriptor proponiendo un ajuste de dosis. Informar al prescriptor de aquellas interacciones de relevancia clnica. Proponer ajustes de dosis y/o monitorizacin de concentraciones de ciclosporina.Evitar medicacin que potencie la accin Interacciones Frmaco- nefrotxica de ciclosporina: IECAs, lgicas aminoglucosidos, vancomicina, aciclovir, ganciclovir, ciprofloxacino, anfotericina, agentes antiinflamatorios no esteroideos. Vigilar la prescripcin concomitante de ciclosporina Seguimiento de valores analticos de potasio con diurticos ahorradores de potasio ya que plasmtico y cido rico. Proponer ajustes de dosis potencian la hiperkaliemia e hiperuricemia. en caso de alteraciones analticas.Vigilar signos de nefrotoxicidad (Cr >1,3 mg/dl), diabetes (glucosa >110 mg/dl), alteraciones neurolgicas (parestesia, temblores o neuropatia), hiperlipidemia (trigliceridos >160 mg/dl, hipertensin, hirsutismo e hiperplasia gingival. En caso de Insuficiencia renal vigilar niveles plamticos de potasio y cido rico.Informar al prescriptor y hacer recomendacin.Revisar la dosificacin de teofilina. Vigilar la aparicin de arritmias supraventriculares.Reacciones adversas reales o potencialesInformar al prescriptor. Comunicacin de la RAM.Proponer la monitorizacin de las concentraciones plasmticas (intervalo teraputico: 10-15 mg/ml). Disminuir la dosis o suspender en caso de arritmias.AdministracinInformar sobre la correcta administracin: micofenolato de mofetilo, ciclosporina, y cotrimoxazol (ayunas).Informacin a enfermera. Informacin al alta al paciente.Adherencia al tratamientoInformar y hacer comprender al paciente la importancia de un adecuado cumplimiento del tratamiento inmunosupresor.Informacin al alta al paciente.Tabla 3. Plan de atencin farmacoteraputica (continuacin).I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES39 65. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaESPECIALIDAD FARMACUTICACOSTE DEL TRATAMIENTO ()Daclizumab 25 mg vial1.675Micofenolato mofetil 500 mg comprimidos1.145Ciclosporina 10% solucin 50 ml678Ciclosporina 100 mg cpsulas44Deflazacort 30 mg comprimidos28Metilprednisolona 250 g vial18Deflazacort 6 mg comprimidos16Ciclosporina 50 mg cpsulas10Total3.604Tabla 4. Coste del tratamiento inmunosupresor durante el ingreso.3. BIBLIOGRAFA 1. Lindenfeld J, Miller GG, Shakar SF et al. Drug therapy in the heart transplant recipient: part II: immunosuppressive drugs. Circulation. 2004; 110:3858-65. 2. Lindenfeld J, Miller GG, Shakar SF et al. Drug therapy in the heart transplant recipient: part I: cardiac rejection and immunosuppressive drugs. Circulation. 2004; 110:373440. 3. Hershberger RE, Starling RC, Eisen HJ et al. Daclizumab to prevent rejection after cardiac transplantation. N Engl J Med. 2005; 352:2705-13. 4. Ortiz V, Almenar L, Martinez Dolz E et al. Induction therapy with Daclizumab in Heart Transplantation. How many doses?. Transplant Proc. 2006; 38:2541-43.40I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES5. Grimm M, Rinaldi M, Yonan NA et al. Superior prevention of acute rejection by tacrolimus vs. cyclosporine in heart transplant recipientsa large European trial. Am J Transplant. 2006; 6:1387-97. 6. Kobashigawa JA, Miller LW, Russell SD et al. Tacrolimus with mycophenolate mofetil (MMF) or sirolimus vs cyclosporine with MMF in cardiac transplant patients: 1-year report. Am J Transplant. 2006; 6:1377-86. 7. Dunn C, Croom KF. Everolimus: a review of its use in renal and cardiac transplantation. Drugs. 2006; 66:547-70. 66. Trasplante cardiaco antiguo que presenta un episodio de rechazo M Teresa Rodrguez Jato y Elena Fernndez Gabriel. Coordinadora: Sandra Albiana Prez. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.1. DESCRIPCIN Varn de 54 aos diagnosticado de una miocardiopata dilatada idioptica de grado funcional II de New York Association (NYHA). En los 7 aos siguientes, empeoramiento del estado clnico con varios ingresos por insuficiencia cardiaca e hipertensin pulmonar moderada, por lo que se incluye en lista de trasplante cardiaco (TC). Al cabo de 9 meses se realiza con xito un TC ortotpico. Antigenemias del donante: VIH, VHB, VHC y CMV negativas. Antigenemias del receptor: VIH, VHB, VHC negativas y CMV positiva. Ig G VZV, VHS y toxoplasma positivas. Ig M VZV, VHS y toxoplasma negativas. Mantoux positivo. Antecedentes del injerto: Inicialmente recibi tratamiento inmunosupresor con triple terapia: ciclosporina (CsA), azatioprina (AZA) y corticoides. Dos aos despus del trasplante debido a insuficiencia renal se suspendi AZA y el paciente comenz tratamiento con micofenolato mofetilo (MMF). Tres aos despus y debido a una hiperplasia gingival se suspendi CsA y se inici tratamiento con tacrolimus (FK). En los 2 aos posterio-res al trasplante, se realizaron biopsias endomiocrdicas (BEM) de control, objetivndose ausencia de rechazo e injerto normofuncionante. Transcurridos 6 aos y medio del trasplante, ante la ausencia de rechazo y presencia de otras comorbilidades (hipertensin arterial refractaria, hiperglucemia y acn severo), se retiraron los corticoides del rgimen inmunosupresor. Otras complicaciones: Infeccin por citomegalovirus (CMV) 8 meses despus del trasplante, que requiri ingreso hospitalario y tratamiento intravenoso con ganciclovir. Trastorno adaptativo a tratamiento con antidepresivos y benzodiacepinas. Hipertensin arterial (HTA) mal controlada con varios medicamentos e insuficiencia renal crnica (IRC) leve.Motivo de consulta o ingreso El paciente acude a urgencias presentando disnea progresiva de una semana de evolucin, hasta presentarse con moderados esfuerzos, edema en miembros inferiores (MMII) y dolor abdominal. El ingreso se produce 7 aos tras elI ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES41 67. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariatrasplante y 10 meses despus de suspender el tratamiento con corticoides. La analtica al ingreso se refleja en la tabla 1.Pruebas de valoracin objetiva y subjetiva en relacin con la farmacoterapia BEM el da siguiente al ingreso, que revela un rechazo celular agudo-moderado grado 3A segn la clasificacin ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) con disminucin del gasto cardiaco y aumento de presin en las cavidades derechas. Radiografa simple de abdomen, ante la persistencia de dolor abdominal a la palpacin, que revela abundantes heces en el colon.Ecocardiograma, que muestra un ventrculo izquierdo no dilatado, sin alteraciones de la contractilidad, fraccin de eyeccin normal y ligera insuficiencia tricuspdea y mitral. No se observa derrame pericrdico. Placa de trax sin alteraciones pleuropulmonares agudas. Sedimento de orina patolgico, con presencia de leucocitos en orina. Disminucin de la saturacin de oxgeno. Concentraciones sanguneas de inmunosupresores (IS) en sangre al ingreso: FK= 5,5 ng/ml y MMF= 1,6 cg/ml. Datos subjetivos: disnea, dolor abdominal, disuria.DATOS LABORATORIO (RANGO NORMAL)VALORES AL INGRESOCreatinina (0,49-1,1 mg/dl)1,20Urea (10-50 mg/dl)50Hemoglobina (9,7-14,7 g/dl)10Hematocrito (30-44%)31Leucocitos( 4-11,5 x109/l)8,3Neutrfilos (2,5-7,5 x109/l)6,23Plaquetas (130-450 x109/l)193Potasio (3,5-5 mEq/ml)4,3Sodio (135-145 mEq/ml)138Proteinas totales(6-8 g/d3)6,4Colesterol (50-220 mg/dl)97Triglicridos (30-220 mg/dl) Glucosa (70-110 mg/dl)59 156Tabla 1. Analtica al ingreso.Diagnstico principal: Insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin del injerto, con rechazo celular agudo moderado (ISHLT 3A) sin compromiso hemodinmico, que se presenta 7 aos despus del TC. Diagnsticos secundarios: Infeccin urinaria e impactacin fecal. Comorbilidades: HTA, hiperglucemia, IRC leve.42I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESHistoria farmacoteraputica El tratamiento del rechazo celular agudo consisti en dosis altas de corticoides intravenosos seguido de tratamiento oral de mantenimiento con dosis ms bajas. Se aadi al tratamiento: furosemida, cotrimoxazol, insulina (rpida y lenta) y levofloxacino. Se modific el tratamiento anti-hipertensivo: se suspendieron diltiazem, losartn e hidroclorotiazida y se comenz tratamiento con enalaprilo y furosemida (tabla 2). 68. Trasplante cardiaco antiguo que presenta un episodio de rechazoEl resto del tratamiento se mantuvo durante el ingreso: Paroxetina y lorazepam, para el tratamiento de un trastorno adaptativo diagnosticado por su psiquiatra. Sucralfato y omeprazol, antiulcerosos para prevenir la lcera de estrs y gastropatas por frmacos. Pravastatina, para evitar el efecto hiperlipemiante de los IS. Estatina de eleccin en paTRATAMIENTO AL INGRESOcientes trasplantados por una menor incidencia de miopata y un perfil de interacciones ms favorable, ya que no se metaboliza a travs del citocromo P450. Suplementos de calcio y magnesio, para compensar las prdidas por el uso de diurticos y la disminucin de estos iones que se observa durante el tratamiento con FK y MMF.DA 1DA 2DA 3DA 4DA 5 (ALTA)0,5-0-1 mg1 mg/12 h1-0-1,5 mg1-0-1,5 mg1,5-0-2 mg=750 mg/12 h1 g/12 h====1 g iv.500 mg iv.500 mg iv.-=Prednisona---15 mg/24 h==Cotrimoxazol-160/800 mg/24 h====Levofloxacino-500 mg iv./12 h=500 mg iv./24 h=500 mg vo./24 hFurosemida-20 mg iv./8 h20 mg iv./8 h80 mg vo./24 h==300 mg/24 hSuspendido----50 mg/24 hSuspendido----12,5 mg/24 hSuspendido----4 mg/24 h=====-5 mg/24 h====20 mg/24 h=====500 mg/48 h=====Magnesio500 mg/8 h=====Paroxetina20 mg/24 h=====Lorazepam1 mg/24 h=====Sucralfato1 g/8 h=====Omeprazol20 mg/24 h=====Furosemida-20 mg iv./8 h20 mg iv./8 h80 mg vo./24 h==Insulina rpida-Segn BMT====Insulina lenta---0-0-6 UI10-0-12 UI10-0-12 UITacrolimus Micofenolato MetilprednisolonaDiltiazem retard Losartn Hidroclorotiazida Doxazosina Enalaprilo Pravastatina CalcioTabla 2. Historia farmacoteraputica. Va intravenosa: iv. Va oral: vo.I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES43 69. MANUAL DEL RESIDENTE DEfarmacia hospitalariaEvolucin clnica El paciente ingresa procedente del servicio de urgencias y recibe la primera dosis de corticoides iv. Adems, se recogen hemo y urocultivos y se inicia tratamiento antibitico emprico con levofloxacino. Debido a la insuficiencia respiratoria se inicia oxigenoterapia. Se reducen las dosis de corticoides iv. y se ajusta el tratamiento antihipertensivo. Desde el punto de vista cardiovascular, la evolucin fue favorable: la disnea mejor el segundo da de ingreso y los resultados del ecocardiograma y placa de trax revelaron una mejora de la insuficiencia cardiaca. Las biopsias de control realizadas despus del episodio de rechazo, mostraron un rechazo leve y difuso (ISHLT 2 y 1A). Adems del tratamiento con corticoides, se aumentaron las dosis de IS. Se realiz determinacin de la antigenemia y cultivo para CMV, que resulta-ron negativos, por lo que no se inici tratamiento con ganciclovir iv. Los edemas en MMII se resolvieron con el inicio de tratamiento con furosemida y con la recuperacin de la funcin cardiaca. Los cultivos de sangre y orina recogidos resultaron negativos, por lo que se suspendi el tratamiento antibitico emprico con levofloxacino, iniciado ante la sospecha clnica de infeccin urinaria, despus de 7 das de tratamiento. El dolor abdominal debido a la retencin fecal, mejor tras la administracin de enemas de limpieza. Durante el ingreso, la TA permaneci estable dentro del rango normal. Se control la glucemia tres veces al da y se corrigi la hiperglucemia con insulina rpida y lenta va subcutnea. La IRC empeor durante el ingreso (tabla 3):DATOS LABORATORIO (RANGO NORMAL)DA 1DA 2DA 5DA 7DA 11 (ALTA)Creatinina (0,49-1,1 mg/dl)1,201,361,221,41,75067105134137Urea (10-50 mg/dl)Tabla 3. Evolucin de los valores de creatinina y urea durante el ingreso.Despus de 10 das de ingreso en la unidad de Ciruga Cardiaca del hospital, el paciente recibe el alta hospitalaria asintomtico y estable desde el punto de vista cardiolgico, con la TA controlada. Tratamiento al alta: tacrolimus 1,5-0-2 mg, micofenolato 1 g/12 h, prednisona 15 mg/24 h, enalapril 5 mg/24 h, doxazosina 4 mg/24 h, furosemida 80 mg/24 h, cotrimoxazol 160/800 mg, pravastatina 20 mg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h, sucralfato 1 g/8 h, calcio 500 mg/48 h, magnesio 500 mg/8 h, paroxetina 20 mg/24 h, lorazepam 1 mg/24 h, insulina.44I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESSe recomend un control estricto de la tensin arterial (TA) y de la glucemia por su mdico de cabecera y una dieta de diabtico de proteccin cardiovascular.2. DISCUSIN Paciente trasplantado cardiaco que 7 aos despus del trasplante ingresa con signos inespecficos de insuficiencia cardiaca (disnea, edemas). Adems del rechazo clnico se confirma histolgicamente un rechazo celular agudo tras la realizacin de una BEM. 70. Trasplante cardiaco antiguo que presenta un episodio de rechazoLa aparicin de rechazo constituye una de las causas ms importantes de morbi/mortalidad postrasplante cardiaco. Consiste en la destruccin del injerto mediante un proceso inmunolgico generado por el receptor contra el rgano trasplantado. En funcin del momento de aparicin, podemos distinguir tres tipos de rechazo en el TC: rechazo hiperagudo, agudo celular, agudo humoral y rechazo crnico (enfermedad vascular del i