EL PUNT DE VISTA DEL FARMACÈUTIC.COST-EFICÀCIA.

José Joaquín Machí Ribes.Especialista en Farmàcia

Hospitalària.

Unitat Funcional VIH/SIDA.Hospital de Viladecans

(Barcelona).

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Actualització en el tractament de VIH. Situació de la vacuna. Activitat organitzada conjuntament amb la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (SCFC).

Patrocinat per Janssen. Dijous 5-2-15.

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Introducción

5 millones Euros (10 –12%)

Presupuesto total hospital 2014:40 millones Euros

4 millones Euros

Medicamentos

Paciente ambulatorio: MHDA

1 millón Euros

Paciente ingresado

VIH (ARV’s): 1 millón Euros (25% de MHDA)

Primer grupo de coste en MHDA

Objetivo: Evidenciar la importancia del conocimiento de la eficiencia del tto ARV en el momento actual.

X 10 veces tamaño, presupuesto y gastos

Si extrapolamos a un hospital mayor, podemos ver que la utilización de ARV’s tiene una repercusión económica importante en un entorno de recursos limitados como el sanitario.

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EL PUNTO DE VISTA DEL FARMACÉUTICO.

NUEVO ESCENARIO

Nuevas recomendacionesGesida 2015

Tarifas planasCatSalut.

Opciones terapéuticas coste-efectivas. TLAN.

Coste y Coste-Eficacia Antirretrovirales .

Puntos a tratarSomos conscientes de la relevancia económica podemos ver el punto de vista del farmacéutico a través de diferentes puntos:

Desde julio de 2014 el CatSalut aplicará un nuevo sistema de pago para losmedicamentos de dispensación hospitalaria, basado en una tarifafarmacológica por paciente y mes.

Nuevo Escenario

De este modo, Salud establecerá un coste fijo por paciente y mes conindependencia del medicamento que se administre: "Se trata de una formade simplificar el proceso de pago e incentivar a los hospitales a negociardescuentos con las farmacéuticas“.

“tarifa plana” = “precio fijo” por paciente y mes

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• Entre 193 y 311 euros para la hormona del crecimiento.

• Entre 732 y 1004 euros para los inmunosupresores selectivos.

• En el caso de los antirretrovirales se han fijado dos tarifas:

• 613 euros para los pacientes en tratamiento convencional o profilaxis ( 98%). • 1259 euros para los pacientes con VIH complejos* (2%).

Se aplicará para la hormona del crecimiento, los tratamientos para el VIHy los inmunosupresores selectivos (reumatología, digestivo y dermatología).

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Nueva “tarifa plana” paciente/mes:

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Las variables clínicas requeridas para el registro del TARGA en paciente complejoson:

1) Paciente en tratamiento con tres o más principios activos ARV’s para el VIH(sin considerar ritonavir ni cobicistat).

2) Paciente con 1 o más fracasos virológicos, por resistencias o toxicidad a 2 o másfamilias de antirretrovirales.

3) Especificar el tratamiento antirretroviral que está recibiendo actualmente.

DEFINICIÓN DE PACIENTE VIH COMPLEJO.

7Obliga a informar todos los pacientes, clasificarlos y hacer unseguimiento, independientemente de las bases de datos de cadahospital.

RPT-MHDA

Para poder verificar el cumplimiento de los criterios clínicos y las condiciones establecidas por CatSalut …

Registro de pacientes y tratamientos de MHDA del CatSalut … y seguimiento (cambios TARGA, discontinuación tto)

RPT-MHDA

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Ejemplo de registro pacientes VIH en RPT-MHDA CatSalut

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Naiveo PPEx

No Naive

Complejo

613 €

1259 €

¿Qué pasa con las biterapiasajustadas a resistencias, …?

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Nº pac Combinacions Cost/mes (euros) TIPUS COMB

6 AB3;NEV 292 2 ITIAN + ITINN

1 TZV 325 3 ITIAN

3 ABT (BID) 346 IP monoterapia

1 AB3;EFA 379 2 ITIAN + ITINN

1 ATA400;3TC 380 1 ITIAN + IP (Biterapia)

8 TVD;NEV 386 2 ITIAN + ITINN

6 DRV/r 387 IP monoterapia

1 ATA/r 388 IP monoterapia

1 AZ3;ETR 442 2 ITIAN + ITINN

1 FOS/r;EFA 443 IP + ITINN (Biterapia)

10 AB3;RPV 512 2 ITIAN + ITINN

23 ATP 542 2 ITIAN + ITINN

1 DRV/r (BID) 592 IP (BID) monoterapia

7 STB 604 2 ITIAN + II Potenciado

21 EVP 604 2 ITIAN + ITINN

1 TVD;RPV 606 2 ITIAN + ITINN

1 ATA400;AB3 619 2 ITIAN + IP

1 AB3;ABT 629 2 ITIAN + IP

1 DOLU;RPV 645 ITINN+II (Biterapia)

9 DRV/r;AB3 (QD) 670 2 ITIAN + IP

8 AB3;ETR 686 2 ITIAN + ITINN

2 AB3;DOLU 697 2 ITIAN + II

2 ATA400;TVD 713 2 ITIAN + IP

4 TVD;ABT 723 2 ITIAN + IP

2 FOS/r;TVD 723 2 ITIAN + IP

2 AB3;RAL 724 2 ITIAN + II

16 DRV/r;TVD (QD) 764 2 ITIAN + IP

3 ATA/r;TVD 765 2 ITIAN + IP

11 TVD;ETR 781 2 ITIAN + ITINN

3 DRV/r;ETR (QD) 791 IP + ITINN (Biterapia)

4 TVD;RAL 818 2 ITIAN + II

1 DRV/r(QD);RAL 829 IP + II (Biterapia)

1 ATA/r;RAL 830 IP + II (Biterapia)

3 ETR;RAL 845 ITINN+II (Biterapia)

1 DRV/r;AB3 (BID) 873 2 ITIAN + IP

1 ATA/r;ABC;TDF 878 2 ITIAN + IP

1 DRV/r;TVD (BID) 967 2 ITIAN + IP

1 DRV/r;ETR(BID) 995 IP + ITINN (Biterapia)

1 DRV/r;RAL (BID) 1032 IP + II (Biterapia)

1 DRV/r(BID);NEV;RAL 1042 ITINN + IP + II

1 SAQ/r;TDF;RAL 1048 ITIAN + IP + II

1 DRV/r;RAL;TDF (QD) 1079 1 ITIAN + IP + II

1 ATA/r;TDF;RAL 1102 ITIAN + IP + II

1 DRV/r(BID);RAL;ETR 1436 ITINN + IP + II

1 DRV/r (BID);TVD;MVC150 (BID) 1647 2ITIAN + IP + IE (AntACCR5)

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Convencional 613 euros

Complejos 1259 euros

75%

25%

98,9%

1,1% 2%

98%

Efectividad:Pacientes indetectables = 92%

52%

46%

1,1%

Coste CatSalut RPT (real)

Coste medio = 724 euros/pac/mes

Comparamos los % después de la clasifcación RPT:

¿ Cómo puede afectar la tarifa plana CS?

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% tto convencional: 98% ( x 613 euros) 980 pac 600740 euros

% tto complejo: 2% ( x 1259 euros) 20 pac 25180 euros

Datos después de la clasificación en el RPT CatSalut:

Buena clasificación de los pacientes

Buen historial de los FARV y motivos de cambio

Presupuesto más acorde a la realidad de tu hospital

Por 1000 pacientes:

625920 euros/mes

% tto convencional: 75% ( x 613 euros) 750 pac 459750 euros

% tto complejo: 25% ( x 1259 euros) 250 pac 314750 euros

Por 1000 pacientes:

774500 euros/mes

Según la estimación CatSalut :

Según la clasificación real (en hospital) RPT:

Menos pac complejos en biterapia 11

177

6,20%

Conclusión:

Una “mala” clasificación puede generar una pérdida de presupuesto aunque se mantenga el gasto.

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Combinaciones de TAR de INICIO recomendadas

Nuevas recomendaciones Gesida 2015

Aparición de los Inhibidores de la integrasa como opción preferente.• Alta barrera genética• Pocas interacciones• Pocos efectos adversos• Pero … No van en concordancia con la tarifa plana CatSalut. 613 euros.

698

792

818

Otro factor importante en el nuevo escenario:

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604

542

604

724

764

Las opciones consideradas como preferentes en 2014, en 2015 son alternativas.• Las 2014 se ajustaban más a los 613 euros/paciente/mes.

765

671

14

340

386

670

723

629

390

829

788

Aparecen otras pautas posibles. De esta forma se refleja mejor todas las opciones disponibles.

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Combinaciones de TAR de INICIO recomendadas (gesida 2015)

Preferentes

INI

Kivexa Tivicay 697,4

Truvada Tivicay 791,5

Truvada Isentress 817,9

Alternativas

ITINN

Truvada Edurant 606,0 Eviplera 604,0

Truvada Efavirenz EFG 434,1 Atripla 541,9

INI

Stribild 604,0

Kivexa Isentress 723,8

IP/r

Truvada Prezista 800 Norvir 100 763,9

Truvada Reyataz 300 Norvir 100 764,8

Kivexa Reyataz 300 Norvir 100 670,7

Otras pautas

ITINN

Kivexa Efavirenz EFG 339,9

Truvada Nevirapina EFG 386,0

IP/r

Kivexa Prezista 800 Norvir 100 669,7

Truvada Kaletra 200/50 722,8

Kivexa Kaletra 200/50 628,7

Lamivudina EFG Kaletra 200/51 389,7

Isentress Prezista 800 Norvir 100 828,8

Isentress Kaletra 200/50 787,7

613 euros para en ttoconvencional (98%)

Recordemos tarifa plana CatSalut:

En las diferentes combinaciones de TAR utilizadas como terapia de inicio existen diferencias sustanciales entre ellas: el gasto mensual con pautas de eficacia similar puede diferir en cantidades de entre 300 y 400 euros.

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Coste y Coste-Eficacia ARV’s

Tratamiento antirretroviral

Reducido la mortalidad relacionada con el sidaMejorado la calidad de vida de los pacientes.

Coste elevado (1er grupo coste MHDA)Entorno recursos limitados (presupuestos del estado para sanidad)Crisis económica

Es necesario gestionar adecuadamente el presupuesto.

MEJOR GESTIÓN :se pueden tratar a más pacientes con el mismo presupuesto o destinar los recursos hacia otras necesidades.

El nuevo escenario (tarifa plana CS + Cambios en Guias 2015) nos obliga a gestionar mejor el presupuesto. Para ello es imprescindible tener en cuenta el coste y la eficacia de los ARV’s.

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Abreviació Nom comercial Preu ICS

ATP Atripla 541,9EVP Eviplera 604,0STB Stribild 604,0TZV Trizivir 324,6TVD Truvada 376,5

AB3 Kivexa 282,4AZ3 AZT+3TC 38,0TDF Viread 272,2ABC Ziagen 217,13TC Lamivudina EFG 43,4

EFA Efavirenz EFG 57,6NEV Nevirapina EFG 9,5ETR Intelence 404,0RPV Edurant 229,5

/r Norvir 100 21,6

DRV800 Prezista 800 365,8DRV600 Prezista 600 BID 548,7ATA300 Reyataz 300 366,7ATA400 Reyataz 200 366,7

ABT Kaletra 200/50 346,3

FOS Telzir 700 BID 304,8SAQ Invirase 1000 BID 292,4RAL Isentress 441,4

DOLU Tivicay 415,0MVC150 (BID) Celsentri 150 679,9

COSTE de las principales EF(especialidades farmacéuticas) utilizadas. Precio concurso público ICS.

El precio que el sistema Nacionalde salud paga por un fármaco:

PVL - 7,5% (RD) + 4% IVA

Además cabe considerar que pueden existir variaciones entre los precios finales de adquisición entre Comunidades Autónomas e incluso entre distintos hospitalesen una misma Comunidad.

Por ello es importante que cada centro utilice sus propios precios para obtener datos de eficiencia.

Triumeq

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1) El TARV suele basarse en combinaciones de 3 fármacos (combinaciones de EF); por tanto, existen diferentes combinaciones posibles para el TARV inicial.

3) La sanidad es un entorno de recursos limitados (dependen de los presupuestos de cadaComunidad autónoma)

Se ha desarrollado un proyecto, cuyo objetivo es evaluar la eficiencia en términos decoste/eficacia de iniciar las distintas pautas de TARV que las guías de GESIDA/PNSproponen como terapia preferente de inicio (pacientes naives).

2) Además del coste de los fármacos, existen otros costes asociados, tales como los derivadosdel manejo de los EA, estudios de resistencias, HLA B*5701, tropismo viral, entre otros…

COSTE COMPARATIVO de las diferentes COMBINACIONES de FARV

Compleja Evaluación farmacoeconómica

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Con la guias gesida se publica este estudio farmacoeconómico en el que serealiza una evaluación de costes y eficiencia (coste/eficacia) medianteconstrucción de árboles de decisión a partir de las pautas preferentesrecomendadas.

Se define eficacia como la probabilidad de tener CV<50 copias/mL en la semana 48 enanálisis por intención de tratar.

Se define coste de iniciar tratamiento con una pauta como los costes del TARV y detodas sus consecuencias (efectos adversos, cambios de pauta y estudio de resistencias)que se producen en las siguientes 48 semanas.

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Se utiliza la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, considerando sólo costes directosdiferenciales: fármacos (a precio oficial), manejo de efectos adversos, estudios deresistencias y determinación de HLA B*5701. El ámbito es España, con costes de 2014.

Se realiza un análisis de sensibilidad determinista construyendo tres escenarios paracada pauta: basal, más favorable y más desfavorable.

Este estudio ofrece una aplicación informática en la que introduciendo los precios que cada hospital paga se obtiene el posicionamiento de las distintas pautas de inicio.

http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas.php?mn_MP=406&mn_MS=407)

Aplicación gratuita cálculo coste y eficacia

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22

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Es una herramienta muy útil, dado que puedes ajustar las variables requeridas ala realidad de tu hospital para obtener las opciones más coste/efectivas en tuentorno para poder plantear estrategias más eficaces.

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Opciones terapéuticas coste-efectivas. TLAN.

Datos Biterapias

1. El IP/r es el componente esencial del TAR dual, por su elevada barreragenética.

2. La selección del segundo ARV es individualizada.

3. Las estrategias de simplificación son más eficaces en los ptes con mástiempo de supresión virológica y si han tenido CD4 nadir > 100/ml.

4. La opción es atractiva cuando la incomodidad, no tolerabilidad, el coste o la toxicidad son un problema.

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ATV

DRV

LPV

SPARTAN (n=94)ATV/r+TVD (63%) vs ATV+RAL (74%)ESTUDIO PARADO A LAS 24W POR

DATOS RESISTENCIA Y BILIRRUBINEMIA GRADO 4

RADAR (n=85)DRV/r+TVD (83%) vs DRV/r+RAL (62%)

PROGRESS (n=206)LPV/r+RAL (83% ) vs LPV/r+TVD (85%)

KITE (n=60 CV<50 cop/ml)

LPV/r +RAL (92%) vs HAART (88%)

NAIVES

PRETRATADOS

NEAT 01 (n=800)

vs DRV/r+TVD (datos 2014)

ACTG 5262 (n=112)

1 brazo (71% 48w)

CCTG 589 (n=51)LPV/r-RAL vs Atripla (eficacia y

tolerabilidad similares)

SECOND LINE (n=558 FV)

LPV/r+RAL (83% ) vs LPV/r+2-3 ITIAN (82%)

HARNESS (n=25 CV<50 )

ATV 300 /r100+RAL 800 qd vsATV300 bid + RAL400 bid

Todos permanecen suprimidos

RAL MVC 3TC

A4001078 (n=121) ATV/r + MVC (74%) vs

ATV/r +TVD (83%)

ATLAS (n=40 CV<50

cop/ml)

ATV/r+3TC mantiene supresión virológica

MODERN (n=804)

DRV/r+TVD vs DRV/r-MVCPARADO POR DATOS DE EFICACIA BAJOS VS TT

VEMAN (n=38)LPV/r +TVD (83%) vs LPV/r+MVC (94%) GARDEL (n=417)

LVP/r-3TC vs LPV/r+2ITIANDatos EACS ´13

OLE (n=336 CV<50 cop/ml)

LPV/r+3TC vs HAART

BIMARTHE (n=25 FV)

DRV/r-MVC (83%)

SALT (n=325 CV<50 cop/ml)

ATV/r+2 ITIAN vs ATV/r+3TC

ETR

INROADS (n=54 FV)

DRV/r-ETR (89%)

DUET (n=117)

DRV/r+ETR (61%) vs DRV/r (29%)

LOREDA (n=38)LVP/r-3TC (67%)

MIDAS (n = 25) DRV/r-MVC (83.3%)

(FV 3/4 c.CVb >100.000)

A4001095 DRV/r + TVD vs DRV/r-MVC

En curso

GAZZOLA (n=68 FV)

DRV/r + ETR (89%) 96 S

DUAL ReclutamientoCV<50 cop/ml)

DRV/r+2 ITIAN vs DRV/r+3TC

Opciones futuras. Rilpivirina en Biterapia.

DRV/r; RPV DOLU; RPV

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Datos Monoterapias

1. Todas las monoterapias están basadas en IP’s , por su elevada barreragenética.

2. La selección de los pacientes es fundamental: Sin fracasos previos y más de 6 meses indetectable y con alta adherencia.

3. Si se fracasa a la monoterapia se pueden volver a añadir la pareja de análogosde antes de la simplificación.

Datos Monoterapia

ATV no tiene potencia suficiente para MT. Sí LPV/r y DRV/r.

ATV existen publicaciones con series de casos, pero la experiencia es menor.

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Terapias libres de análogos (TLAN)

BiterapiasReyataz 300 Norvir 100 Isentress 829,7Reyataz 300 Norvir 100 Celsentri 1068,2Reyataz 300 Norvir 100 Lamivudina EFG 431,7Prezista 800 Norvir 100 Isentress 828,8Prezista 800 Norvir 100 Celsentri 1067,3Prezista 800 Norvir 100 Intelence 791,4Prezista 800 Norvir 100 Lamivudina EFG 430,7Kaletra 200/50 Isentress 787,7Kaletra 200/50 Celsentri 1026,3Kaletra 200/50 Lamivudina EFG 389,7Opciones futurasPrezista 800 Norvir 100 Edurant 616,8Tivicay Edurant 644,5MonoterapiasPrezista 800 Norvir 100 387,4Kaletra 200/50 346,3

Reyataz 300 Norvir 100 388,3

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Conclusiones

- Una gestión eficiente de los medicamentos puede permitir tratar mejor, a máspacientes; o bien, utilizar el presupuesto para otras necesidades.

- Queda por ver el efecto de la tarifa plana CatSalut. Si se consigue simplificar elproceso de pago e incentivar a los hospitales a negociar descuentos con lasfarmacéuticas.

- El nuevo escenario (tarifa plana CS + Cambios en Guias 2015) nos obliga a gestionarmejor el presupuesto. Para ello es imprescindible tener en cuenta el coste y laeficacia de los ARV’s.

- Se recomienda incluir criterios de coste-efectividad en la toma de decisiones sobre el TAR de inicio.

- Las Terapias libres de análogos pueden ser opciones eficientes en pacientes bienseleccionados.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

D. Francisco de Quevedo

“Poderoso caballero es don dinero”

Sátira de:

Madre, yo al oro me humillo, Él es mi amante y mi amado,

Pues de puro enamorado Anda continuo amarillo.

Que pues doblón o sencillo Hace todo cuanto quiero,

Poderoso caballero Es don Dinero.