LESIONES PREMALIGNAS DE CÉRVIX

R3 Hernán A. Ramal Aguilar

Hospital Belén de Trujillo

Setiembre-2012

Historia del Cáncer de Cuello Uterino

• 1842: El investigador italiano D. Rigoni-Stern reportó en las prostitutas un inusual tasa elevada de Ca. Cérvix, mientras que en las monjas no existía.

• 1940: Papanicolaou desarrolla su test citológico; las tasas de Ca. Cérvix, disminuyen > 50% en U.S. en los sig. 50 a.

• 1974: Zur Hausen identifica EL ADN del HVP Ca. de Cérvix.

• 1980s finales: estudios epidemiológicos mostraron asociación de HPV y Ca Cérvix; se desarrollaron ensayos PCR..

• Mediados a finales 1990: > 95% Ca. Cérvix HPV ADN.

• 2003: FDA aprueba el Test HPV ADN para tamizaje clínico.

Genoma PVH Estructura/Función• Zona de Lectura Abierta (ORFs)

-L1/L2: Mayor y menor proteínas estructurales

-E1: Involucrados en la replicación

-E2: Importante en la regulación de expresión E6 / E7

-E4: Involucrado en la liberación viral (?)

-E5: Involucrado en transformación(?)

-E6/E7: Involucrados en transformación (?)

• Región de Control Local (LCR)

-No transcrito pero involucrado en regulación del gen.

-También llamado Región de Alta Regulación (URR) o Región No Codificada (NCR).

Cómo algunos PVH se transforman hacia el Cáncer de Cérvix

Modelo de Patología Molecular de Cáncer Cérvical

Células cervicales normales

NIC I

NIC II

NIC III

CARCINOMA INVASIVO

Infección PVH

Mutágenos

Herpe simple

Tabaco

Sistema inmunitario

R E

G R

E S

I O

N

Modelo de acción sinérgica entre el virus PVH y algunos agentes mutágenos en el cáncer de cuello uterino. (según Zur Hausen)

Factores de riesgo• Conducta sexual : Edad de inicio de R. S.

Número compañeros sexual

Multiparidad

• Edad de la primera gestación

• Factores demográficos - socioeconómicos :

Baja condición socioeconómica

Bajo nivel educativo

• Tabaco

• Uso de ACOs

• PVH

• Inmunosupresión

Neoplasia intraepitelial cervical

• Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo.

• Espesor del epitelio : 0 . 25 mm

• Son lesiones sub clínicas.

Definición

Microscopía de NIC

• Anaplasia

• Aripia Nuclear

• Modificaciones del Nucleolo

• Actividad mitótica incrementada

Clasificación del NIC

Según la extensión de la alteración en la estratificación del epitelio.

NIC I Compromiso 1/3 inferior

NIC II Compromiso de los 2/3 inferiores

NIC III Compromiso de todo el espesor

Correlación entre NIC y displasia

• NIC I

• NIC II

• NIC III

• NIC III

• Displasia leve

• Displasia moderada

• Displasia severa

• Cáncer in situ (CIS)

NIC I NIC II NIC III

Normal D L D M D S CIS

CA INVASOR

Equivalencias

Papanicolaou (1949) 1 2 3 4 5

Reagan( 1953)

Displasia Leve Mod. Sev. Cis.

Richart (1967)

NIC 1 2 3

Bethesda (1991)

LIE Bajo Grado Alto Grado

Nomenclatura en citología cervicalPapanicolaou Sistema Bethesda

Clase I Normal Dentro de límites normales

Clase II Atípica Cambios reactivos o reparativos

Clase III Displasia Células epiteliales escamosas anormales, de significado no

determinado,lesión escamosa intraepitelial (LEI)

Displasia leve Bajo grado (incluye PVH)Displasia moderada Alto grado Displasia severa Alto grado

Clase IV Carcinoma in situ Alto grado

Clase V Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso

Adenocarcinoma Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial.

Historia natural

• Origen : zona de transformación

• Compromiso de endocérvix es por continuidad

• Endocérvix mide 30 mm x 7 mm

• Glándulas endocervicales están a 5 mm de

profundidad

Cuello UterinoNormal

Cambios relacionados con PVH

Infección por PVH

LIE BAJO GRADO

NIC 1

LIE ALTO GRADO

NIC 2 – 3

CANCER INVASIVO

CO FACTORES PVH

ALTO RIESGO

Displasia leve 62 % 22 % 16 %

Displasia moderada 54 % 16 % 30 %

Diplasia severa 43 % 19 % 38 %

Regresiona Persiste Progresa

Naisell y cols. Obstetrics and Gynecology. 1986;67

Tiempo de transición del NIC

Estadíos Años promedio

Normal a displasia leve o moderada 1 . 6 2

Normal a displasia moderada o severa 2 . 2 0

Normal a carcinoma in situ 4 . 5 1

Historia natural

CANCER IN SITU CANCER INVASOR

3 años 11 %

5 años 22 %

9 años 39 %

Peterson (1956)

Lesión de Bajo Grado

• Común

• Jóvenes

• Lesiones pequeñas

• 15 - 20% progresan a LEI - AG

• 80% persisten o regresionan

Significado Clínico

Lesión de Bajo Grado

• Predominan VPH 6 - 11

• 10 - 20% VPH Alto Riesgo

• Efecto Citopático

Virología

Métodos de diagnóstico

• Examen clínico

• Test de Papanicolaou

• Test de Schiller

• Colposcopía

• Biopsia dirigida

• Cono

• Estudio endocérvix

DETECCIÓN TEMPRANA

Papanicolaou

• Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix

• Sensibilidad 30 a 70 %

• Especificidad > 90%

• Falsos negativos 30 a 50%

• Falsos positivos 5 a 70%

Examen de Papanicolaou

• Alta sensibilidad (pocos falsos negativos)

• Alta especificidad (pocos falsos positivos)

• Sencillo de realizar

• No produce incomodidad ni dolor

• Bajo costo

Fluxograma PAP anormalPapanicolaou

Colposcopía

PositivoNegativo Repetir 1-2 a

Falso

Verdadero

2º Pap ( + ) Regresar a (+)

Papanicolaou

Normal Anormal

Bp.dirigidaAnormal

Repetir en 3-6 meses

Normal Sospechoso

Cono Dx.

Ca.invasor

NIC I - II NIC III - CIS

TRATAMIENTO

Eficacia de los métodos de diagnóstico

• CITOLOGIA ---------------------- 87.0 %

• COLPOSCOPIA ----------------- 79.0 %

• CITOLOGIA + COLPOSCOPIA 98.8 %

NOMENCLATURA IFCPC 2011Aceptada en el Congreso Mundial de Río, 5 de Julio de 2011

NOMENCLATURA IFCPC 2011Aceptada en el Congreso Mundial de Río, 5 de Julio de 2011

TRATAMIENTO

• Adecuado diagnóstico

• Grado de displasia

• Edad

• Deseo de gestación

• Extensión de la lesión

• Seguimiento

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Tratamiento

1. OBSERVACIÓN

2. TERAPIA ABLATIVA

Electrocauterización

Crioterapia

Ablasión con láser

3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓN

Conos: LEEP, Láser, Frío

Histerectomía

TRATAMIENTO DEL NIC

TERAPIA ABLATIVA

Destrucción tanto en extensión como

en profundidad de la zona de transformación y

epitelio columnar adyacente.

TERAPIA ABLATIVA

Requisitos

• La ZT es completamente visualizada en la colposcopia

• La Bp. está de acuerdo con la citología

• El curetaje endocervical es negativo

• No hay sospecha citológica o colposcópica de invasión

oculta.

TERAPIA ABLATIVA

ELECTROCOAGULACIÓN

TERAPIA ABLATIVA

CRIOTERAPIA

Hipotermia es producida

por la evaporación del

líquido refrigerante y la

expansión del gas.

CRIOTERAPIA

Ventajas

• Equipamiento barato

• No necesita anestesia

• Rápido

• No utiliza electricidad

CRIOTERAPIA

Desventajas

• No hay pieza operatoria

• Ocasiona disconfort

• Flujo vaginal prolongado

TERAPIA ABLATIVACO2 LASER

L igth

A mplification

S timulated

E mission

R adiation

TRATAMIENTO DEL NIC

TERAPIAS DE RESECCIÓN

• Cono Láser

• Cono LEEP

• Cono Frío

• Histerectomía

CONO LASER

Ventajas

• Anestesia local

• Obtiene pieza operatoria (cono)

• Cicatrización rápida con mínimo disconfort

• La nueva ZT visible

CONO LASERDesventajas

• Equipamiento costoso

• Mayor entrenamiento

TRATAMIENTO DEL NIC

CONO LEEP

L oop

E xcisión

E lectro surgical

P rocedure

CONO LEEP

Ventajas

1. Procedimiento sencillo, rápido

2. Ambulatorio

3. Anestesia local

4. Trata todos los grados NIC

5. Se obtiene pieza operatoria (AP)

6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfort

7. Buen seguimiento colposcópico

8. Relativamente barato

CONO LEEP

Desventajas

1. Equipamiento

2. Limitaciones en lesiones extensas?

3. Daño térmico a los bordes de sección?

CONO LEEPComplicaciones

• Sangrado (1 - 8%)

• Celulitis pélvica o abscesos anexiales

• Estenosis cervical (1%)

• Deformaciones del cuello uterino

CONO LEEP

Recurrencias

No. PAC. FALLA SEGUIMIENTO

MURDOCH 600 2.6 3

PRENDVILLE 102 2.0 12

BIGRIGG 1000 4.1 21

LUESLEY 616 4.4 6

WHITELEY 80 5.1 6

MURDOCH 1143 9.0 12

WRIGHT 40 6.0 6

INEN 147 6.5 60

CONO FRÍO DIAGNÓSTICO

Indicaciones

1. Colposcopía no satisfactoria

2. Sospecha de lesión mayor

3. Curetaje endocervical positivo

4. Disociación citohistológica

5. Adenocarcinoma in situ

6. Biopsia de microinvasión

CONO FRÍO TERAPÉUTICO

Indicaciones

• NIC extenso

• Difícil seguimiento

• No se cuente con otros métodos de tratamiento ambulatorio

TRATAMIENTO DEL NIC

Histerectomía

1. Otras condiciones patológicas

asociadas

2. Cérvix empotrado

3. Difícil seguimiento

GRACIAS