LESIONES BENIGNAS DE CUERDAS

VOCALESGaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL

Causa común de disfonía Lamina propiaTraumaInflamaciónTosMal uso de la vozAbuso de la voz

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES BENIGNOS

PseudomotoresDe laringe

-Nódulos-Pólipos-Granulomas-Laringoceles-Tumor amiloide -Xantoma-Psedomotor desquitico de banda ventricular

Tumores verdaderos de laringe

-T. de origen epitelial: papiloma-T. de origen cartilaginoso: condroma-T. de origen neural: Neurofibroma-T. de origen glandular: Oncocitoma-T. de origen vascular: Angioma, hemangioma-T. de origen adiposo: Lipoma-T. de origen muscular: Rabdomioma-T. de origen en tejido fibroso. Fibroma

LESIONES BENIGNAS DE LA LAMINA PROPIA Componente esencial para la vibración de la cuerda vocal La calidad de la voz depende de la lamina propia y su elasticidad

La mayoría ocurren en el espacio subepitelial Pero pueden aparecer cerca del ligamento vocal Bilaterales “Striking zone”

Lesiones son difíciles de definir Tratamiento y manejo

Se ha tratado de crear una clasificación de estas lesiones1. Nodulos2. Polipos3. Quistes4. Masas fibrosas5. Lesiones reactivas6. Lesiones no especificas7. Pseudoquistes

NÓDULOSCondensaciones de tejido conectivo hialino de

las cuerdas vocales. Causa más común de disfonía en niños y adultos

Etiopatogenia Abuso de la función vocal, gritar

repetidamente

Fisiopatogenia

Inflamación edema de submucosa del tejido conectivo de CV. Aguda: blando.

Crónica: fibroso

Localización Borde libre de CV. Bilaterales y simétricos

Clínica Disfonía para tonos agudos

Diagnóstico HC, laringoscopía directa e indirecta

Tratamiento Médico: reposo, apoyo foniátrico. Cirugía: microcirugía, láser con CO2

PÓLIPOSEl más frecuente. Se presenta más en el

adulto que en el niño

Etiopatogenia Mal uso de la voz. Masa redondeada raramente ulcerada, edema con exudado fibrinoide o

hemorrágico

Tipos Traslúcidos pedunculados, edematosos fusiformes, angiomatosos

Localización Borde libre de CV entercio anterior y medio

Clínica Disfonía

Diagnóstico Laringoscopía indirecta vibración vocal asimétrica, fibroscopía

Tratamiento Quirúrgico

QUISTE Ocurren por igual en ambos sexos. Se localizan en la capa superficial de la lámina propia de los pliegues vocales. Se dividen en:

quistes epidermoides “colesteatomas” del pliegue vocal por su contenido epitelial de

color blanco aperlado quistes de retención de moco

en la cara inferior del borde libre de los pliegues vocales

Etiopatogenia Por crecimiento interno de elementos del epitelio

escamoso del borde libre de los pliegues vocales 2rio a trauma vocal.

Síntomas: voz ronca En la endoscopia laríngea se aprecia una inflamación

submucosa unilateral con un posible edema traumático del pliegue vocal contra-lateral.

Diagnóstico: es difícil sólo 10% se puede estar seguro, un 55% se

diagnostican x endoscopia laríngea y 35% x resección qx. Tratamiento:

quirúrgico, y el objetivo es resecar toda la cápsula que recubre su contenido para evitar la recidiva, es frecuente que durante la disección la pared del quiste se rompa y drene.

MASA FIBROSA DE LA CUERDA VOCAL Lesión unilateral o bilateral Región epitelial o ligamentaria No responden a terapia de voz Disfunción importante de la actividad de onda en la estroboscopia

Lesiones grisáceas fibrosas, desorganizadas, sin capsula, con extensiones de material fibroso

LESIONES REACTIVAS En respuesta a lesiones contralaterales Buenas características vibratorias Tiene una indentacion en el mismo lugar donde contacta con la lesión contralateral Trauma constante “Cup and saucer”

Reducen con terapia de comportamiento.

LESIONES NO ESPECIFICAS Pueden se uní o bilaterales Pueden ser por patología ligamentosa o subepitelial No responden a medidas no quirúrgicas No afecta la función de tal manera que no necesita fonocirugía

Se clasifica a estas lesiones cuando el paciente cursa con patología de cuerda vocal persistente en alta mejoría funcional después de terapia medica máxima.

PSEUDOQUISTE Lesión subepitelial superficial que corresponde a incompetencias glótica Asociado a cicatrices, paralisis o paresis

Es una lesión muy superfical Ampolla de agua Cobertura epitelial muy delgada

No tiene impacto sobre la vibración mucosa de la misma cuerdaTienen gran tasa de recidiva al ser retiradas quirúrgicamente

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Evaluacion luego de la resolución de cualquiere proceso inflamatorio Estroboscopia Tratamiento con terapia de voz Hallazgos transoperatorios

El abordaje terapéutico se debe de individualizar Condiciones medicas comorbidas Terapia de voz La decisión de cirugia se debe basar en la calidad de voz del paciente, necesidades funcionales y necesidades después de tratamiento medico máximo.

PRONOSTICO Los pacientes con patología subepitelial tienen mejor pronostico que los pacientes con patología de ligamentos

Pacientes con nódulos, pólipos o lesiones reactivas tienen mejor pronostico de recuperación de la función que aquellos con quistes o masas fibrosas.

CICATRICES VOCALES Y SULCUS VOCALIS Anormalidades de las cuerdas que resultan en pobre función vibratoria (perdida de viscoelasticidad) o insuficiencia glótica.

Etiología desconocida Fonotrauma congénito

Los pacientes con cicatrices Desarrollan una deposición

Los pacientes con sulcus vocalis Desarrollan una perdida en el sitio de lesión Insuficiencia vocal

Sulcus tipo I o fisiológico es una variante fisiológica por atrofia del epitelio, pero con lámina propia intacta, generalmente se encuentra en pacientes asintomáticos.

Sulcus tipo II o Vergeture es una hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal, produciéndose una aleta superior e inferior unidas por un pliegue rígido en el fondo de éste.

Sulcus tipo III o saco se puede ver desde una hendidura mínina y que en el fondo hay edema y a veces la presencia de un quiste mucoso, siendo lo más característico en su forma de presentación una disfonía severa.

TRATAMIENTO Terapia de voz Siempre de primera línea

Tratamiento quirúrgico en caso de no mejoría Pacientes con problemas con la fatiga y volumen asociadas a insuficiencia glótica, se debe de realizar un procedimiento de aumento

Pacientes con disfonía severa sin insuficiencia, se deben de realizar procedimientos para mejorar la vibración o elasticidad. Implantación de grasa, mini-tirotomía de Gray, inyección de colágeno, la técnica de “mucosal slicing” de Pontes, etc.

LESIONES REUMATOLÓGICAS DE LAS CUERDAS Lesiones por procesos inflamatorios y fibrosis Capas profundas de lamina propia Alrededor del ligamento vocal Disfonía severa, por rigidez de la cuerda, cambio de tamaño y la naturaleza infiltraría

Se pueden presentar antes del diagnostico de la enfermedad reumatológica Hacer Dx diferencial con otras lesiones de cuerdas Evaluación reumatológica si hay sospecha

Entres las enfermedades se encuentran Wegener AR Amiloidosis Sarcoidosis

Metotrexate puede predisponer a depósitos reumatológicos

El tratamiento quirúrgico se debe realizar solo si el paciente ha recibido tratamiento máximo reumatológico.

GRANULOMA Lesiones benignas que representan la reacción de los tejidos traumatizados ante una irritación crónica.

Etiologías + comunes: abuso vocal, el trauma por intubación, el reflujo faringo-laríngeo y el teflón.

Por lo general son unilaterales y ocurren en la cara interna del proceso vocal del aritenoides.

Síntomas: grados variables de disfonía, tos seca, carraspeo, odinofonía y sensación de cuerpo extraño en garganta.

Tx: médico inicialmente. Reposo vocal relativo, terapia de voz, y siguiendo el protocolo de reflujo faringo-laríngeo, la mayoría de estas lesiones suelen involucionar.

En algunos casos persisten y deben ser resecados qx dejando su base cubierta para evitar su recidiva,

En ocasiones se debe sospechar una lesión maligna por lo que se deben enviar a patología.

LESIONES VASCULARES

Tumoraciones de tipo vascular .Por lesiones en cuerda vocal o

viceversaTransversa a la cuerda

Clínica Disfonía, hemorragia de la cuerda vocal

Diagnóstico Clínica, radiología de cuello, TAC,

laringoscopia. Biopsia contraindicada por lesión hemorrágica

Tratamiento Médico: corticoides sistémicos (algunos

resuelven solos), radioterapia, cirugía: láser (previamente traqueostomía para vía aérea

libre)

EDEMA DE ESPACIO DE REINKE Es una lesión que se asocia al hábito tabáquico y a esfuerzos vocales.

Es frecuente encontrar un reflujo faringolaringeo acompañante.

La asociación tabaco-mal uso vocal, se registró en el 33 % de los pacientes.

Es pues una expresión clínica del traumatismo vocal menos «pura» que los nódulos.

MAL USO Y ABUSO VOCAL

PRESIONES SUBGLOTICAS ELEVADAS. (HIPERFUNCION VOCAL)

DISTENSION DE LA CAPA SUPERFICIAL DE LA LAMINA PROPIA Y DEL EPITELIO

MUCOSITIS INFLAMATORIA

PRODUCCION VOCAL DIFICULTOSA AUMENTO DE LA PRESION SUBGLOTICA

MAYOR TRAUMATISMO VOCAL

APARICION O AUMENTO DE TAMAÑO DE LAS LESIONES POR AUMENTAR LA PERMEABILIDAD VASCULAR

•TABACO•REFLUJO FARINGO-LARINGEO

•Carraspeo•Tos

CLASIFICACIÓN DE YONEKAWA

Tipo I. Edema en la cara superior de las cuerdas, área glótica normal.

Tipo II. El edema se extiende al borde libre, contactan parcialmente una con la otra.

Tipo III. Solo se observa paso aéreo en el tercio posterior de la glotis, el edema puede caer a la subglotis en inspiración.

Figura 1. Edema de Reinke. Tipo I de Yonekawa.

EDEMA DE REINKE: DISFONÍA RESULTANTE La voz es especialmente más grave porque aumenta la masa de la cuerda vocal.

El timbre está a veces velado o forzado.

TRATAMIENTO Tratar causa subyacente Cuando se haya controlado la causa subyacentes Terapia de voz y cirugía

Cirugía es favorable

FONOMICROCIRUGÍA DE LAS CUERDAS VOCALES Tiene como función principal mejorar la calidad de la voz Se creo para disminuir la disrupción de la microarquitectura Importancia de la interacción del área superficial y profunda de la lamina propia Limitar la disección capas superficiales para conservar epitelio y lamina propia Facilitar recuperación funcional máxima

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Historia laríngea completa Demanda y uso habitual de la voz

Laringoscopia flexible Movilidad de CV

Evaluación cuidadosa de la movilidad de aritenoides Estroboscopia Movilidad del margen vibratorio de la CV en vocalización Evaluación estroboscópica preoperatoria

Terapia de voz preoperatoria 1 o 2 sesiones de foniatría Evitar medicación anticoagulante No fumar Evitar abuso y mal uso de voz antes de cirugía Explicar al paciente sobre el reposo absoluto y relativo de la voz Reflujo debe de ser tratado 4 semanas previas a Qx

La microcirugía se llevara acabo al haber agotado las opciones medicas.

Después de la cirugía los pacientes deben de permanecer en reposo absoluto de voz y reducir el uso de la voz por de 3 a 14 días.

El medico debe de informar sobre los riesgos de la cirugía y sobre el pronostico de mejoría en la voz. No mejoría o pobre mejoría en 1-2% Empeoramiento en 1-2%

MATERIALES

TÉCNICA Buena comunicación con anestesiólogo Durante intubación

Ventilación Intubación Tubo endotraqueal pequeño (5.0 a 5.5) Evitar toser al extubar Ventilación jet Métodos apneicos

Supino con el cuello flexionado y la cabeza extendida “sniffingpositioning”

Posición Trendelemburg No se debe usar rosiere

El laringoscopio se acomoda de acuerdo a la patología Uso del laringoscopio mas ancho (mayor exposición) Se fija con el Gallows o el fijador al pecho Protección de dientes

Se pueden utilizar endoscopios de diferentes ángulos para evaluación

Se coloca el microscopio Buscar posición ergonómica Mayor grado de amplificacion

TÉCNICA DEL MICROFLAP Hacer la incisión epitelial tan cerca a la patología submucosa como posible

No incidir sobre tejido sano alrededor de la patología de la CV Quedarse en un plano superficial Preservar la mucosa normal “overlying” (epitelio + LPS) Colocar cotonoides con epinefrina (1/10,000 ) para disminuir el edema postquirúrgico Infiltrar espacion de Reinke

CUIDADOS POSTOPERATORIOS El período de reposo vocal puede variar de 2-14 días Mantenerse bien hidratado

Continuar con tratamiento para RGE y cambio de hábitos Estroboscopia al finalizar el reposo absoluto de voz “Light Voice Use” durante 5-10 min por hora 7-10 días mas. Rara vez uso de ATB y CE Algunos fonocirujanos usan CE IV, IM, intralesional

Se recomienda apoyo de foniatras para la restauración de la voz

COMPLICACIONES Movilización del colgajo, edema y necrosis son raros. Lesiones dentarias o del N. lingual es mas frecuente (10-20%) Agravar patología de ATM, disgeusia, odinofagia. Persistencia de DISFONIA