legrado uterino

6
médicas uIs revisTa de los esTudianTes de medicina de la universidad indusTrial de sanTander Guías de manejo El legrado uterino, indicaciones, beneficios y riesgos Miguel Ángel Alarcón Nivia* *MD ginecobstera. Profesor asociado. Departamento de Ginecología- Obstetricia. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Colombia Correspondencia: Dr. Alarcón. Departamento de Ginecología- Obstetricia, Bucaramanga. Colombia. e-mail: alarcon@intercable. net.co Artículo recibido el 25 de enero de 2007 y aceptado para publicación el 25 de mayo de 2007. INTRODUCCIÓN El legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilización de instrumentos que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o ha estado recientemente embarazada. Los instrumentos utilizados son las legras o curetas. El término cureta viene del francés curer que a su vez viene del latin curare y significa curar. NOTA HISTÓRICA La utilización de elementos para examinar la vagina y manipular el útero data de épocas muy antiguas. Durante el Siglo I en las ruinas de Pompeya, pequeña ciudad de la provincial de Nápoles, destruida en el año 79 de nuestra era, por la erupción del volcán Vesuvio, se hallaron espéculos metálicos, de diseño no muy lejano al actual. En 1723, René Croissant diseña una cucharilla para limpiar heridas de la piel mediante raspado. Recamier le daría nueva forma y diferente uso un siglo después. A inicios del siglo XIX el examen de los genitales aún era visto como algo inmoral. Los exámenes eran realizados con la paciente en la posición de pies. En 1828, Samuel Lair usa un estilete para explorar el fondo uterino (Figura1). En 1846 el cirujano y ginecólogo francés Joseph Claude Anthélme Recamier del Hôtel Dieu de Paris, introduce la cureta con la forma con la cual se conoce actualmente, para el raspado de la cavidad uterina. C. Ruge y J. Veit en el año 1878 sugieren que el curetage puede ser utilizado con fines diagnósticos (Figura 2). En 1886 se introducen los dilatadores del cuello elaborados en metal. Durante el siglo XX, en el año 1924, Howard Atwood Kelly inicia la era de legrados en el consultorio, con sedación o sin ningún tipo de anestesia. Emil Novak diseña su cánula o cureta de pequeño calibre y punta aserrada para hacer biopsias en 19351. Ese mismo año, Novak diseña un sistema de aspiración y legrado, mediante la utilización de un vacuum conectado a tubos aserrados (de mayor calibre a la cureta de Novak). De esta manera se inicia la modalidad de aspiración y legrado de la cavidad endometrial. En 1982, Cornier diseña una cureta flexible para conectar a un aspirador llamado vabra. Ya parar el año 1986 se inicia la histeroscopia diagnóstica, con eventos aislados de biopsia o extirpación de masas polipoideas. TIPOS DE LEGRADO OBSTÉTRICO Y GINECOLÒGICO Hay dos tipos de legrado, el obstétrico y el ginecológico. El que se realiza en la gestante o en la puérpera para suspender el embarazo temprano, para limpiar la cavidad después de un aborto incompleto o en los siguientes 42 días post-parto o post-cesárea, para limpiar la cavidad endometrial, es el que se denomina obstétrico. El legrado ginecológico es el que se realiza a pacientes que no están embarazadas o no tienen patología relacionada directamente con la gestación (Tabla 1). CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL LEGRADO Suele olvidarse la firma de un consentimiento informado para este procedimiento. Sin embrago, se

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ta 0

,5 c

m y

per

mit

an e

vacu

ar

el c

onte

nido

de

la c

avid

ad e

ndom

etri

al. E

l us

o de

la

lam

inar

ia p

uede

pro

duci

r in

fecc

ión

por

arra

stre

de

bact

eria

s des

de la

vag

ina

has

ta la

cav

idad

end

omet

rial

, po

r fa

lta

de

este

rili

zaci

ón

de

esta

pl

anta

o

por

desp

laza

mie

nto

de

la

mis

ma

has

ta

la

cavi

dad

ut

erin

a.

•Esp

onja

de

poli

vini

l ac

etal

(La

mic

el®

): El

lam

icel

es

un p

olím

ero

osm

ótic

o si

ntét

ico,

con

form

a de

cil

indr

o ad

apta

ble

al c

anal

cer

vica

l, im

preg

nado

con

sul

fato

de

mag

nesi

o (s

al d

e Ep

son)

, qu

e ti

ene

prop

ieda

des

hig

rosc

ópic

as s

imil

ares

a l

a la

min

aria

, res

pect

o a

su

capa

cida

d de

abs

orbe

r ag

ua d

el c

uell

o pa

ra d

ilat

arlo

. El

lam

icel

aum

enta

su

volu

men

y d

ilat

a el

can

al

cerv

ical

has

ta 4

cm e

n un

laps

o de

4 a

10

hor

as5 .

•D

ilap

an-S

®: E

s u

n b

asto

nci

llo

de

pol

ímer

o h

idró

filo

, d

e or

igen

sin

téti

co, u

tili

zad

o p

ara

dil

atar

y m

adu

rar

el c

érvi

x.

•T

ien

da

de

hid

roge

l (A

-rod

®):

E

sta

sust

anci

a si

nté

tica

, co

n

form

a tu

bula

r ti

ene

las

mis

mas

ca

ract

erís

tica

s h

idro

fíli

cas

de

la L

amin

aria

y d

el

Lam

icel

. A

bsor

be l

a h

um

edad

del

can

al c

ervi

cal,

d

ilat

a el

cér

vix

has

ta 6

mm

en

5 h

oras

y p

erm

ite

la

evac

uac

ión

del

con

ten

ido

de

la c

avid

ad u

teri

na6 .

Dil

atad

ores

d

e H

egar

: S

on

elem

ento

s m

etál

icos

u

tili

zad

os p

ara

forz

ar la

ap

ertu

ra d

el c

anal

cer

vica

l an

tes

de

intr

odu

cir

las

cure

tas.

MAN

ERAS

DE R

EALIZ

AR EL

LEG

RAD

O

•C

on c

ure

tas

o le

gras

. S

e d

a d

etal

le d

e es

ta t

écn

ica

pos

teri

orm

ente

.•

Abl

ació

n e

nd

omet

rial

con

asa

s d

e el

ectr

ocir

ugí

a.

Req

uie

re

la

real

izac

ión

d

e h

iste

rosc

opio

y

dil

atac

ión

de

la c

avid

ad c

on u

n l

íqu

ido

que

no

con

du

zca

la e

lect

rici

dad

(p

or e

j. so

rbit

ol,

glic

ina,

m

anit

ol,

etc)

. E

l as

a u

tili

za l

os m

ism

os p

rin

cip

ios

físi

cos

del

ele

ctro

bist

urí

. •

Abl

ació

n e

nd

omet

rial

con

rol

ler

ball

. •A

blac

ión

en

dom

etri

al c

on th

erm

a ch

oice

: con

sist

e en

la

col

ocac

ión

de

un

bal

ón e

n la

cav

idad

en

dom

etri

al,

que

se h

inch

a h

asta

pon

erse

en

est

rech

o co

nta

cto

con

el

endo

met

rio.

Lu

ego

se c

alie

nta

has

ta u

na

tem

pera

tura

qu

e de

stru

ye e

l en

dom

etri

o; s

e de

sin

fla

el b

alón

y s

e re

tira

de

la c

avid

ad.

•Abl

ació

n h

idro

term

al: E

s un

a té

cnic

a en

inve

stig

ació

n,

que

con

sist

e en

la

infu

sión

de

un

líq

uid

o ca

lien

te

en l

a ca

vida

d en

dom

etri

al,

que

hac

e u

n p

roce

so

sim

ilar

a la

coc

ción

de

la c

apa

endo

met

rial

. •

La a

spir

ació

n m

anu

al e

nd

oute

rin

a es

un

a va

rian

te

de

este

pro

ced

imie

nto

qu

e u

tili

za u

n i

nst

rum

ento

d

e p

lást

ico

o d

e m

etal

qu

e ej

ecu

ta a

spir

ació

n y

cu

reta

je a

l mis

mo

tiem

po

con

un

a p

resi

ón n

egat

iva

real

izad

a co

n je

rin

ga d

e K

arm

an.

EL PR

OC

EDIM

IEN

TO PA

SO A

PAD

O EN

EL LE

GRA

DO C

ON C

URET

A

Una

vez

que

se

ha h

echo

una

his

tori

a cl

ínic

a co

mpl

eta

y se

dej

a cl

ara

la n

eces

idad

del

legr

ado,

se

lleva

la p

acie

nte

al

proc

edim

ient

o ba

jo a

nest

esia

gen

eral

, con

ayu

no m

ínim

o de

8 h

oras

(de

acue

rdo

a la

urg

enci

a se

pue

de r

ealiz

ar c

on

ayun

o de

6 h

oras

).

1. S

e ha

ce u

n ta

cto

bim

anua

l par

a ev

alua

r el t

amañ

o ut

erin

o y

su p

osic

ión

en la

pel

vis(

ante

vers

ofle

xión

, neu

tro

o en

re

trov

erso

flexi

ón) (

Figu

ra 4

).

Fig

ura

3.

Cau

sas

frecu

en

tes

de

san

gra

do

u

teri

no

: h

iperp

lasia

en

do

metr

ial

y a

bo

rto

in

co

mp

leto

.

méd

ica

s uis

20

:15

1-5

6a

larcó

n m

a

154

2. S

e co

loca

el e

spéc

ulo

y se

iden

tific

a el

cue

llo. S

e lim

pia

la

vagi

na

con

yodo

povi

dona

ut

iliza

ndo

una

pinz

a de

B

ozem

ann.

3.

Se

pinz

a el

cue

llo c

on la

pin

za d

e Po

zzi.

Exis

ten

vari

as

form

as d

e ha

cerl

o: e

n el

lab

io a

nter

ior,

en e

l la

bio

pos

teri

or,

intr

odu

cien

do

un

a ra

ma

de

la

pin

za

den

tro

del

can

al c

ervi

cal,

o c

on a

mba

s ra

mas

por

fu

era

del

can

al.

No

exis

te u

na

form

a “c

orre

cta”

. C

ada

méd

ico

se a

cost

um

bra

a u

na

form

a d

e p

inza

r el

cu

ello

. Qu

ien

esc

ribe

est

a gu

ía p

refi

ere

tom

ar e

l la

bio

pos

teri

or c

on u

na

ram

a d

entr

o d

el c

anal

ce

rvic

al, p

ues

faci

lita

la v

isib

ilid

ad, l

a tr

acci

ón d

el

úte

ro h

asta

la p

osic

ión

neu

tra

y la

intr

odu

cció

n d

e la

s cu

reta

s. (

Figu

ra 5

). S

i al

lim

pia

r la

vag

ina

se

encu

entr

an p

arte

s fe

tale

s, d

eben

rec

oger

se p

ara

estu

dio

his

top

atol

ógic

o (F

igu

ra 5

).4.

Se

dil

ata

el c

uel

lo c

on d

ilat

ador

es d

e H

egar

(si a

ún

el

cu

ello

est

á ce

rrad

o al

mom

ento

del

leg

rad

o). E

s p

refe

ribl

e in

du

cir

la

dil

atac

ión

co

n

un

a p

rost

agla

nd

ina

o co

n

un

p

rost

anoi

de

(com

o el

m

isop

rost

ol).

La

d

ilat

ació

n

con

el

emen

tos

met

álic

os d

ebe

ser

la e

xcep

ción

y n

o la

nor

ma.

En

to

dos

los

cas

os e

n l

os c

ual

es s

ea p

osib

le,

deb

e d

ilat

arse

el c

uel

lo c

on m

edio

s fa

rmac

ológ

icos

pu

es

la i

nst

rum

enta

ción

pro

du

ce r

iesg

o d

e p

erfo

raci

ón

ute

rin

a y

de

inco

nti

nen

cia

cerv

ical

par

a fu

turo

s em

bara

zos.

Cu

and

o se

trat

a d

e u

n e

mba

razo

may

or

de

8 se

man

as,

deb

e es

per

arse

has

ta q

ue e

xpul

se e

l fe

to p

ara

real

izar

el p

roce

dim

ient

o.

5. S

e in

trod

uce

la

cure

ta d

e m

aner

a cu

idad

osa

y se

em

pie

za e

l le

grad

o, h

acie

nd

o én

fasi

s en

las

car

as

ante

rior

y

pos

teri

or

de

la

cavi

dad

en

dom

etri

al

(Fig

ura

5).

L EG

RAD

O D

IFÍC

IL

n

par

a gi

nec

ólog

os

exp

erto

s,

hay

le

grad

os

mu

y d

ifíc

les,

sin

em

bar

go,

el m

édic

o ge

ner

al d

ebe

apre

nd

er a

rec

onoc

erlo

s cu

and

o la

an

atom

ía d

el

cuel

lo o

del

úte

ro e

stá

alte

rad

a, c

uan

do

el ú

tero

es

tá i

nfe

ctad

o y

la p

acie

nte

tie

ne

alto

rie

sgo

de

per

fora

ción

, cu

and

o el

cu

ello

no

está

pre

par

ado

par

a u

n l

egra

do.

En

to

do

s lo

s ca

sos

ante

rio

res

deb

e p

ensa

rse

en

po

ster

gar

el

pro

ced

imie

nto

o

en

re

mit

ir

la

pac

ien

te a

un

cen

tro

méd

ico

do

nd

e se

dis

po

nga

d

e lo

s re

curs

os

hu

man

os

y t

écn

ico

s ad

ecu

ado

s p

ara

el c

aso

.

CO

MPL

ICA

CIO

NES

DEL

LEG

RAD

O

Las

com

plic

acio

nes

más

pro

babl

es s

on la

per

fora

ción

y

la i

nfe

cció

n p

ost-

legr

ado.

La

perf

orac

ión

ute

rin

a pu

ede

ocu

rrir

du

ran

te

las

man

iobr

as

abor

tiva

s o

dura

nte

la

real

izac

ión

del

leg

rado

. La

lesi

ón d

el ú

tero

pu

ede

esta

r ac

ompa

ñad

a de

per

fora

ción

del

rec

to y

por

lo

tan

to d

e pe

rito

nit

is.

La

infe

cció

n

pos

t-le

grad

o o

end

omet

riti

s se

as

ocia

a

la

pre

sen

cia

de

teji

do

pla

cen

tari

o re

man

ente

o

a la

u

tili

zaci

ón

de

elem

ento

s n

o es

téri

les

du

ran

te e

l p

roce

dim

ien

to (

Figu

ra 6

).

MA

NEJ

O L

AS

CO

MPL

ICA

CIO

NES

REC

IEN

TES

Las

p

erfo

raci

ones

p

equ

eñas

su

elen

ce

rrar

es

pon

tán

eam

ente

. U

tili

ce a

nti

bió

tico

s, o

xito

cin

a y

Fig

ura

4. :

Evalu

ació

n d

el ta

mañ

o y

po

sic

ión

del ú

tero

, an

tes d

e in

icia

r

el le

gra

do

Fig

ura

5:

Pin

zam

ien

to

del

cu

ello

, d

ilata

ció

n

e

intr

od

ucció

n

de

las

legra

do u

terin

oeS

PECI

AL

DE

GIN

ECOLO

GÍA

Y O

BST

ETRIC

IA

155

obse

rve

la e

volu

ción

sin

ap

lica

r an

algé

sico

s. S

i la

p

acie

nte

hac

e si

gnos

de

per

iton

itis

deb

e se

r ll

evad

a a

lap

arot

omía

par

a su

tura

del

úte

ro y

eva

luac

ión

d

e ot

ras

lesi

ones

.

No

debe

ocu

ltar

se e

l pr

oble

ma

ni h

acer

lo a

larm

ante

. Es

crib

ir l

as c

ompl

icac

ione

s en

la

his

tori

a cl

ínic

a co

n

leng

uaje

muy

téc

nico

(po

r si

es

leíd

a po

r la

pac

ien

te o

su

s fa

mil

iare

s). D

emos

trar

su

inte

rés

por

la m

ejor

ía d

e la

pa

cien

te.

Bus

car

ases

oría

de

co

lega

s de

m

ayor

ex

peri

enci

a. L

a am

abil

idad

sue

le s

er u

n an

tído

to c

ontr

a la

s de

man

das.

Si

la

dem

and

a es

in

min

ente

n

o n

egoc

iar

per

son

alm

ente

con

la

pac

ien

te

ni

con

la

fam

ilia

, h

acer

lo a

tra

vés

del

seg

uro

de

ries

go p

rofe

sion

al.

CO

MPL

ICA

CIO

NES

TA

RDÍA

S D

EL L

EGRA

DO

So

n p

rob

able

s al

gun

as c

om

pli

caci

on

es t

ard

ías

com

o:

•E

nd

omet

riti

s.•

Dol

or p

élvi

co p

or p

erfo

raci

ón p

equ

eña

inad

vert

ida.

•A

men

orre

a p

or le

sión

de

la c

apa

basa

l del

en

dom

etri

o (S

índ

rom

e d

e A

sher

man

).•

Tra

stor

no

de

la

fert

ilid

ad

por

la

m

ism

a ca

usa

an

teri

or.

•Le

sión

del

cu

ello

por

des

garr

o d

ura

nte

el

legr

ado.

•In

com

pet

enci

a ís

tmic

o-ce

rvic

al y

abo

rto

hab

itu

al

por

dil

atac

ión

for

zad

a d

ura

nte

el

legr

ado.

•D

olor

p

élvi

co

de

orig

en

p

sicó

gen

o,

asoc

iad

o al

le

grad

o.

MA

NEJ

O D

E LA

S C

OM

PLIC

AC

ION

ES T

ARD

ÍAS

Rem

ita

la p

acie

nte

a u

n c

entr

o d

e II

I n

ivel

, con

un

b

uen

res

um

en d

e h

isto

ria

clín

ica.

Su

ele

requ

erir

se

el

ap

oy

o d

e e

spe

cia

list

as

en

en

do

cri

no

log

ía,

lap

aros

cop

ia, c

iru

gía

avan

zad

a, im

ágen

es d

iagn

ósti

cas

com

ple

jas,

etc

.

MO A

SIG

NA

R LA

INC

APA

CID

AD L

ABO

RAL

POST

-LE

GRA

DO

El

legr

ado

no

com

pli

cad

o es

un

pro

ced

imie

nto

qu

e p

erm

ite

regr

esar

ráp

ido

al t

raba

jo.

La i

nca

pac

idad

la

bora

l deb

e fl

uct

uar

en

tre

tres

y d

iez

día

s. C

uan

do

el

méd

ico

exp

ide

un

a in

cap

acid

ad e

stá

firm

and

o u

n

cheq

ue.

Deb

e p

ensa

r qu

ien

pag

a el

ch

equ

e, p

ues

su

ele

ser

anal

izad

o p

or

aud

itor

es,

dir

ecto

res

méd

icos

, co

nta

dor

es,

etc.

E

ste

doc

um

ento

le

p

erm

ite

un

a re

cup

erac

ión

ad

ecu

ada

a la

p

acie

nte

, p

ero

deb

e re

cord

ar q

ue

gen

era

cost

os p

ara

el e

mp

lead

or.

El

tiem

po

de

inca

pac

idad

deb

e gu

ard

ar e

quil

ibri

o en

tre

los

inte

rese

s d

e la

pac

ien

te y

de

la e

mp

resa

qu

e le

da

trab

ajo.

LEC

TURA

S RE

CO

MEN

DA

DA

S1.

Nin

etee

nth

cen

tury

cu

rett

e. L

eon

ard

o R

A: H

isto

ry o

f gyn

ecolo

gy,

Pla

te X

XV, N

ew Y

ork

, 1944, T

heo

. G

aus’

& S

on

s, I

nc.

2.

Rid

dle

, Joh

n M

. .C

on

trac

epti

on

an

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bort

ion

fro

m t

he

An

cien

t

Worl

d t

o t

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Ren

aiss

ance

.Har

var

d U

niv

ersi

ty P

ress

; R

epri

nt

edit

ion

(A

pri

l 1

99

4)

3.

Tex

tos

de

Gin

ecolo

gía

gen

eral

: d

e N

ovak

, d

e B

ote

ro,

de

Dan

fort

h, et

c

4.

Nu

evo c

ód

igo p

enal

y d

e p

roce

dim

ien

to p

enal

: ley

58

9 d

e Ju

lio

de

20

00

.

5.

Aes

cula

p (

o s

imil

ares

). C

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