SEMINARIO DE PSICOLOGAMDICATEMA: ASPECTOS PSICOLOGICOS EN ELPACIENTE QUIRURGICOPs. Patricia Fernndez de AwramiszynPs. Germn Galecio CarreraASPECTOS PSICOLGICOS EN EL PACIENTE QUIRRGICOINTRODUCCINLoemocionaldeunpacientequirrgicolopodemosentenderdesdelostresaspectos que entran en relacin:Loscirujanos,quienesconcibenquesuactividaddentrodelamedicina,esunarte, siendo su escenario el cuerpo del paciente.El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual;noessolamenteunmecanismobiolgico,compuestodetejidos,rganosysistemas.La enfermedad como entidad que altera ntegramente a la persona que la padeceAs,elpaciente,dueodelcuerposobre elcualelmdicointerviene,percibeloquelesucededesdelatotalidaddesu ser;laatencinqueseleotorguedebecontemplar la diversidad de sus necesidades: biolgicas, psicolgicas, sociales yespirituales (de carcter tico y religioso); la atencin, entonces, deber tener encuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo, sino del sujetoque sufre la enfermedad.Tomarencuentaestosaspectosdeterminanlacalidaddelaactuacinprofesional, adems marca un estilo particular de atencin y de relacin entre unsujeto que sabe y otro que busca el beneficio de ese saber.LA AFECTACIN PSICOLGICA QUE PRODUCE LA CIRUGALasnecesidadesemocionalesdelpacienteestarandeterminadasporsucapacidaddeadaptarsealassituacionesquelerepresentenpeligro,deadaptarsealriesgoquelacirugarepresentey alenfrentarseatemoresyansiedades asociadas con acontecimientos de su historia.Laenfermedadyelprocesoquirrgico,leveograve,traeconsigounaseriedeprdidas: intimidad, autodeterminacin, rutina diaria compaa, confort de hogar,imagen corporal.Sedaunefectodedificultadencualquieradelasdistintasetapasdelaexperiencia quirrgica, desde el momento de la indicacin de la operacin hastacadaalternativadelproceso.Porejemplo,losprincipalestemoressurgenentorno a: la anestesia general, a no despertar, a la prdida del control conscientedelasituacin,alasensacindeindefensin;lavivenciadepasividadydependencia;alaheridaquemarcaelcuerpo;alaprdidadelrgano;alairrupcin de la intimidad; al dolor; a no quedar como antes; a no ser aceptado.Otraspreocupacionessonfuentetambindeansiedadpreoperatoriayestnligadasalaaceptacindelarealidaddelcuerpoqueselopercibevulnerableymortal;ascomolaposibilidaddedaosenlaimagencorporalcomoconsecuencia de la cicatriz que queda como marca.El impacto emocional puede variar de acuerdo al carcter de la ciruga, si sta esreparadora o mutilante. Aunque se tenga la seguridad de la finalidad curativa delaciruga,sinembargo,seviveelprocesocomodeamenazaalaintegridadfsicayporesosedanconfrecuenciatambinlostemoresdefragmentacincorporal.Surgen fantasas y temores relacionadas al rgano que va a ser intervenido, puesstetieneunsignificadoquepuedeestar ligadoalafuncionalidadoaotrascapacidades, por ejemplo, en cuanto compromete la identidad del paciente. Es elcasoderganosvinculadosconlasexualidad,lareproduccin,lacapacidadintelectual o funcionalidad fsica, etc.Muyimportante es tener encuentaeltiempoque tomeel procesoquirrgicoensutotalidad,incluidalarehabilitacin,puesestetiemposerelquefaciliteodificultelarecuperacinprontayequilibrada,tomandoenconsideracinlosaspectosemocionales.Enunprocesoprolongadohaymayordeteriorotantofsicocomomentaloemocional,puesnotodaslaspersonastienenlamismacapacidaddetolerancianiestntodospreparadosparaaceptarnuevasdificultades.Son quejas frecuentes la prdida de la intimidad, la vergenza por la desnudez,pues son aspectos que se viven como atentatorios al pudor.Laprdidadelaautonomayfuncionalidady,enocasiones,laexcesivapasividaddelprocesosonotrasdelascircunstanciasquedanmotivosamalestar.Elambientehospitalariofroyajeno,llenoderuidosextraosquemarcancadapulsacin del cuerpo o diferentes funciones orgnicas son factores que producenansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad.LA ENFERMEDAD Y EL PROCESO QUIRRGICOElpacienteestexpuesto, enel planoobjetivo alascondicionespropiasdelaenfermedad, y a los factores que actan despus, asociados con la enfermedad.En el plano subjetivo o personal el paciente est expuesto a las predisposicioneshereditarias que no son modificables y, en algunos casos, limitan o restringen laterapia;estexpuestotambinalasinfluenciasdelossucesosinfantiles,quepertenecen al pasado, y que no se pueden deshacer u olvidar; y, a la frustracinreal,pordichossucesos,yaseaprivacindelamor,pobreza,discordiasfamiliares, etc.Elimpactodelaenfermedaddependedelsignificadoqueseleotorgueycomose la ubique dentro del contexto personal.RELACIN MDICO PACIENTELarespuestadelsujetoalqueseleproponelaintervencinquirrgica,comoalternativadecuracin,dependerdecmoelprofesionaldefinalarelacinmdico paciente.Enestarelacinprofesionalesdondenaturalmentesemanifiestalaansiedadproducidaporelproceso;nodebedejarsealazar,alaimprovisacin o a la intuicin.La reaccin o la respuesta de la persona que debe enfrentarse a vivir la situacindecirugaestenrelacindirectaconsuestilopersonalderesponderalasdiferentes circunstancias de su vida; estas respuestas son variadas, y van desdelasrespuestasconsideradasnormales,hastalasdetintepatolgico.Paralasprimeras, el cirujano, concediendo tiempo y atencin personalizada a su pacientepuedegeneraraceptacin.Antelasegundaalternativadebeestarcautoyobservarelalcancede lasmismasparaquenosesalgandesucontrol.Entreellas, tenemos las:- Respuestasdepasividadydependenciaextremas;cuandounpacienterefieredoctor,yoestoyensusmanos,loqueusteddigasehar; qu lepuedo decir?. El profesional quedar encantado con la confianza dada, no vaapercibirquesetratadeunaactitudmuyinfantil,enlaquetodalaresponsabilidadserdel;antecualquiereventualidaddeberenfrentarreaccionesdesorganizadas,porpartedelpacienteydesufamilia,quienlohar nico responsable de la situacin.La contestacin oportuna ante una situacin de este tipo ser la que le permita alpacienteparticiparactivamenteenelproceso,eligiendoloelegible,comoparteinteresada. Lo que tendr el cirujano en sus manos, no ser la salud del paciente,sino nicamente el bistur; a la enfermedad tendrn que combatirla juntos.- Respuestadetipomelanclico:yoestolosaba,yameloimaginaba,yahora qu ser de m? El paciente da por seguro lo peor. La actitud es deentrega pasiva no al profesional sino al destino, a la fatalidad, ms en el fondoculpa y castigo.Anteestetipodepacientes,elmdicodeberdiferenciarentreladepresinreactivaolapersonalidadmelanclica;sernecesariotenerencuentaantecedentes psiquitricos, familiares, consumo de frmacos.- La respuesta fbica: no doctor, no me operar, tengo miedo de morir, de nodespertarme, de que me pase algo durante la operacin.Laactitudpesimista,noesderesignacin,comolaanteriorrespuestamelanclica, sino de terror y deseos de fugarse- Respuesta contrafbica: vea doctor, si hay algo que hacer, hay que hacerloenseguida,mientrasmsprontomejor.Siseexaminaaestepacienteseencontrar taquicardia, piel hmeda, temblor, etc. El cuerpo denuncia el temornegado por la mente.Antesituacionescomostaelprofesionalnodebedejarseapresurar,msbientomar las cosas con la calma correspondiente, sin olvidar detalles.- Respuesta manaca: no puede ser doctor, si yo siempre he sido sano. Hacepocoquetengoestamolestia, est seguro?Enestecasoloqueseniegano es el riesgo de la ciruga sino la misma enfermedad.Estepacientedemorarenregresaralconsultorio,enrealizarselosexmenescomplementarios, incluso podr no aparecer.- Respuesta histrica: en donde el paciente har un drama de su situacin, yconvertir al cirujano en su hroe y a la familia en sus espectadores. No va amanifestarsusmiedosmediantelahuida,sinopormediodesntomasdeconversin somtica, difusos: dolores inespecficos, taquicardia, etc.Este estilo de respuesta del paciente, obliga al cirujano a ir descartando, a vecescon dificultades, uno a uno el origen orgnico de las complicaciones. En estoscasoselprofesionalafable,contodacordialidad,tratardenocaereneljuegoseductor de su paciente, y se mantendr alerta para no plegarse a su voluntad.- Respuesta paranoide: doctor usted me examin hace poco tiempo y no medijo nada; ser que el diagnstico anterior no era apropiado. Es necesaria laoperacin?.Seevidenciaunagrandesconfianzaporpartedelpaciente,quien se siente perjudicado por la propuesta, crendose un clima de agresinquellegaainvolucraralpersonalauxiliar,almdico,etc.,antecualquierdificultad.Ante estepaciente,elmdicodebedocumentarslidamentesupropuesta,sintraspasar el lmite del sometimiento. Es necesario no enojarse y comprender quede lo que el paciente desconfa es de sus propias capacidades para hacer frentealasituacinynodel mdicoquienessoloobjetodelasproyeccionesdelpaciente.- Respuesta obsesiva: es el prototipo de paciente controlado, y razonador. Elmdiconodebedejarseengaarporelaparenteequilibrioytranquilidaddesupaciente;elmiedoesmuyintensoylo controlamediantesuexcesivocontrolyrigurosidad.Lohacencandidatoaunagrantensincontodassuscomplicaciones, puesto que el acto quirrgico y la anestesia le impiden ejercerel control que desea.Estepacientenecesitasentir,contendenciaa prolongarlaconversacinsobreaspectos tcnicos y no hablar de sus temores. A veces una mano en el hombro,en el momento oportuno, puede resquebrajar la coraza de estos pacientes.- Respuestahipocondraca:estepaciente,consussntomascomplicadosymltiples,sudesconfianza,suconocimientodelapatologaydelascontraindicacionesdelamedicina,eslapesadillaparaalgunosmdicos.Elcirujanoseerigeensusalvador,eslaformadedemostrarquetenarazn.Aunqueprotesteverbalmente,sinembargosurostrotransmitegransatisfaccin ante la indicacin quirrgica.El peligro con estos pacientes es extralimitarse en la indicacin e importancia dela operacin.LA COMUNICACINTodo proceso de adaptacin emocional demanda un proceso de informacin.Anantesdequeseplanteelanecesidaddelaoperacin,elconocimientodelosdistintostiposdereaccionespsicolgicasdelospacientesbrindaelementostilesenlaanamnesisdecadaenfermoparaunamejorinterpretacindelosdatos obtenidos.Cuando el mdico conoce la estructura del psiquismo puede entender que:- Un enfermo que transgrede indicaciones suele estar negando la realidad de suenfermedad porque sta le resulta muy difcil de sobrellevar- Unpacienteconrasgosmanacospuede tenerunsubregistrodeldoloryenmascarar sntomas importantes de ser tratados a tiempo- Unpacientenegadorqueparecemuytranquilopuededemoraraceptarlaindicacin por miedo- En todo caso, es importante y resulta beneficioso indagar con tacto los temoresylaspreocupaciones,queporlogeneralnosondefcilrelato,sloselogranconocer cuando se ofrece un espacio apropiado para ello. As como contar con elconsentimiento del paciente para el procedimiento a se va a realizar.Elvalorquesedaalainformacinyalconsentimientoporpartedelpacientetiendearesaltarsuautonomaysucapacidadpararesolverydecidirsobresufuturo y sobre los tratamientos que recibir. Se evita el paternalismo mdico queen ocasiones es autoritario y hasta omnipotente.CONCLUSIONESCuando un paciente acude a un tratamiento mdico lo que pide, adems de queseleresuelvasusituacindemalestarfsico,esqueleproveandeatencinhumana, para impedir el desequilibrio y para sostener su dignidad.Con atencin humana el enfermo quiere que el profesional le demuestre intersa l como una persona total, integrada no solamente por un cuerpo quebrantadofsicamente, sino tambin como alguien que siente y piensa. En ocasiones juntoconsussntomasorgnicosysusquejasconfusasleestdiciendodemustreme que le intereso, preocpese de m, de lo que siento, y pienso.Mediantelacomunicacin,apoyo,demostrandopaciencia,acompandolo,incluyendo a la familia ms cercana, el profesional previene recadas que puedenser peores que la enfermedad misma.En ocasiones el enfermo quiere que el mdico o sus cuidadores se pongan en sulugar, para que sientan las mismas sensaciones confusas y deprimentes.Los factores emocionales, la estructura de la personalidad la dinmica familiar yla enfermedad misma, tienen un papel muy importante en la relacin del mdicocon su paciente. Entonces, al comprender como el paciente se trastorna por lossntomasdelaenfermedad,puedenprevenirsedesencadenamientosdeotrossntomas que interfieren el proceso de recuperacin de la ciruga.Porotraparte,yporelladodelmdico,stetambinestexpuestoalasconsecuenciasdesuactuacinprofesional.Supreparacinlohabilitaparacurar, y en ocasiones no est dispuesto a no lograrlo; est comprometido partedesuserprofesionalypersonal.Tambinenlseproducensentimientosquesoninteresantesafrontar.Entreellos,lafrustracin,porejemplo,cuandoseproducelamuertedesupaciente.Esporlogeneral,queelprofesionaldecideobjetivarlasituacin,incluyendoasupacienteysuentorno.Sontambinmanerasdeprotegersedelaansiedadpropiadelasituacinquenosepuederemediar.Yhealllaposturacasideomnipotenciaquemuestra,quealgunasveces se transforma en distante con el paciente.BIBLIOGRAFABATES,Dr.R.Elsutilartedeentenderalospacientes.Medelln,EdicionesP.L.M., S.A., 1974BELLAK, L. 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