1Tl.MINISTERIOlCJDE SALUD

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SELECCION DE UNA METODOLOGIA DE . EVALUACION ECONOMICA DE LAS

PRINCIPALES INTERVENCIONES DE PREVENCION y CONTROL DE LA MALARIA

UTILIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD

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SELECCION DE UNA METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN ECONOMICA DE LAS PRINCIPALES INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA MALARIA UTILIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD

153 páginas

Palabras clave: Malaria, Costo Efectividad, Estrategias Alternativas de Control, Analísis de Riesgo.

© Ministerio de Salud Avenida Salaverry Cuadra 8 s/n Jesús María, Lima, Perú.

Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigía (MINSA-USAID) sito en: Camilo Carrillo 402, Jesús María 1\, Perú. Teléfono: 332-3482/ Fax: 332-3458 www.minsa.gob.pe/pvigia

Impresión: INVERSIONES SEMALSA SAC. Telf.: 330-2032 í 941-3962

El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales.

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,~ Selección de una metodologia de evaluación economica de las principales intervenciones de prevención y control de la malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

MINISTERIO DE SALUD

Doctor Eduardo Pretell Zárate Ministro de Salud

Doctor Arturo Vasi Paez Vice-Ministro de Salud

Doctor Luis Miguel León García Director DG de Salud de las Personas

Doctor Daniel Neyra Escalante Director Programa Nacional de Control de Malaria y otras enfermeda­des Metaxénicas

Este trabajo se realizó con una metodología participativa, lo que implicó la contribución de los siguientes equipos:

Equipo Declsor:

Ora, Cecilia Costa Esparza, Directora DGSP, MINSA. Dr. Daniel Neyra Escalante, Director Programa de Control de Malaria, MINSA. Dr. Eduardo Falconi Rosadio, Jefe del Instituto Nacional de Salud. Dr. Pe rey Minaya León, Director de la OGE. Dr. Jaime Chang Neyra, Coordinador Proyecto Vigía USAID. Dr. Víctor Zamora Mesia, Director Nacional del Proyecto Vigía.

Equipo de Trabajo, con cuatro subgrupos, uno en cada área del estudio, más uno a nivel central.

1. Costa Norte (Tumbes y Plura)

Dra. Ana María Palacios Farfán, DISA -Piura 11 Dr. Víctor Alva Dávalos, DISA- Piura I Dr. Luis Bengolea Mori, DISA -Piura I Dr. Jaime Nombera Cornejo, DISA - Piura I Dr. Luis Miguel León García, DISA -Piura I Dr. Juan Carlos Arrasco Alegre, DISA • Tumbes. Dr. Fernando Quintana Infante, DISA· Tumbes. Dr. Carlos Gonzáles Gonzáles, DISA • Piura I Dr. Rodolfo Gonzáles Ramírez, DISA - Piura 1. Lic. Enf. María Elena Baldeon Estares, DISA- Piura 11. Lic. Enf. Sabina Vidal Soto, DISA- Piura 11. Sr. Pablo Gutiérrez Soplapuco, DISA- Piura 11. Dr. Oswaldo Cabanillas, DISA - Cajamarca I Dr. Luis Canelo Dávila, DISA- Jaen Dr. Eduardo Vergara Wekselman,DISA - Lambayeque Blgo. Salvador Villegas Tirado, DISA- Piura 11.

2. Selva Central (Junfn y Paseo)

Lic. Enf. Domitila Huamán Baltazar, DISA- Junín. Lic. Enf. Esther Ospino, DISA - Junin. Lic. Enf. María Helena Collao, DISA- Paseo. Dr. Gustavo Rosell De Almeida, DISA- Paseo. Lic. Enf. Cora Acosta Aliaga, DISA -Junin. Lic Obst. Ulalia Cárdenas Cruzatti, DISA - Junln. Dr. Jorge Pérez Dávila, DISA - Huanuco. Sr. José Pinto Nina, DISA Huanuco. Lic. Enf. Luz Haydee Atencio Cruz, DISA - Paseo. Dr. Edgardo Nepo Linares, DISA • Ayacucho. Dr, Pablo Martín Vásquez Carbonell, DISA - San Martin.

3. Selva Amazónica (Iquitos)

Dr. César Ramal Asayag, DISA - Loreto. Dr. Carlos de la Puente Olortegui, DISA - Loreto. Dr. Hugo Rodríguez Ferrucci, DISA - Loreto. Dr. Javier Aramburú Guarda, UTES -Yurimaguas Loreto, Blgo. Luis Sánchez Davila, DISA - Ucayali. Dr. Richard Matuti Urbano, DISA Ucayali. Blgo. Joel Vásquez Bardales, DISA - Loreto. Blgo. Clara del Aguila Morante, DISA - Loreto, Blgo. Adhemis Nacimiento Quevedo, DISA - Loreto. Blgo. Carlos Pacheco Pineda, DISA - Loreto. Blgo. Freddy Franco Alava Arévalo, DISA - Loreto. Dr, Cristiam Carey Angeles, DISA - Loreto. Blgo. Jorge Quintana Zurita, DISA - Loreto, Blgo. Gloria Alicia Díaz Rodríguez, DISA - Loreto. Sr. Remberto Garcia Jusús, DISA - Loreto. Lic. Enf. Juana Vela Valles, DISA - Loreto. Med, Percy Cárdenas Claudio, DISA - Loreto. Lic. Enf. Luz Marina Olortegui, DISA - Loreto. Blgo. Miladi Gatty N, DISA - Loreto. Blgo. Maribel Cristóbal Flores, DISA - Loreto. Blgo. María p, Ponce Mendosa, DISA - Loreto,

Blgo. Roldán Cárdenas G, DISA - Loreto. Sr. Andrés Uribe Romero, DISA - Loreto. Dr. Luis Rodríguez Benavides., DISA-Loreto,

4. Nivel Central (Lima)

Dr, Winston Loyola Balarezo, PCMOEM-MINSA. Lic. Enf, Maricela Curisinche Rojas, PCMOEM-MINSA. Lic. Enf, Reneé Aquije Hernández, PCMOEM-MINSA. Blgo, Jorge Valle Toledo, PCMOEM-MINSA. Dra. Gladys Ramirez Prada, OGE Dr. Salomón Durand Velazco, Proyecto Vigía, Dr. César Cabezas Sánchez, Proyecto Vigía. Dr. Muton Zamora, Proyecto Vigía Blgo. Mauricio Rubin de Celis Casoni, DISA - Lima Norte. Dr. Miguel A. Carrión Moncayo, DISA -Lima Ciudad. Dr. Wilmer Marquillo Q., INS

4. Equipo Consultor:

Dr, José Salinas Ortiz, Director Ing. César Sánchez Módena, Analista. Dr, Jorge Alarcón, Consultor.

Además, se contó con un equipo de apoyo, conformado por:

BlgO. Soledad Osorio, M.Sc, DIGESA. Dr. Alejandro Ferrer Cruz, DIGESA. Ing. Martha Gallo Celis, DIGESA. Blgo, Ana María Sánchez, DIGESA. Blgo. Elena Oguzuku, DIGESA. Ing. Javier Hernández Campanella, DIGESA, Ing. Francisco Guevara Robles, DIGESA. Ing. Mabel Espinoza, DIGESA.

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Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de .¡t' Prevención y (ontrol de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud

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'\.. '" CONTENIDO

RESUMEN

I.INTRODUCCIÓN.­

2.1: Metodología del Análisis de Decisiones.­ 11 2.2. Proceso de trabajo.- 12 3.1 Propósito del Estudio.- 15 3.2 Alcance y Definición de Estrategias.­ 15 3.2.1 Estrategias para la Costa Norte del País. 21 3.2.2 Estrategias para la Selva Central.­ 22 3.2.3 Estrategias para la Amazonia 23 3.3 Mapas de conocimiento.- 23 3.3,1. Mapa de conocimiento de Costos. 23 3.3.2. Mapa de conocimiento para el Número de Muertes,­ 35 3.4 Definición de rangos de incertidumbre para las variables.- 38

IV. ANÁLISIS DETERMINISTICO.- 40

4.1 Modelo determinístico.- 40 4.2 Análisis determinístico de la Costa Norte 42 4.2.1 Análisis del caso base - Costa Norte 42 4.2.3 Conclusiones del análisis determinístico Costa Norte,­ 48 4.3 Análisis determinístico de la Selva Central.- 48 4.3.1 Análisis del Caso Base Selva Central. 49 4.3.2 Análisis de sensibilidad determinístico Selva Central.­ 51 4.3,2 Análisis de sensibilidad determinístico Selva Central. 52 4.3,3 Conclusiones del análisis determinístico Selva Central.­ 54 4.4 Análisis deterministico en la Amazonia. 54 4.4,1 Análisis del Caso Base Amazonia.- 54 4.4.2 Análisis de sensibilidad determinístico Amazonia. 57 4.4.3 Conclusiones del análisis determinístico - Amazonia. 59

v. RESULTADOS DEL ANÁLISIS PROBABILíSTICO.- 60

5.1. Modelos Probabilístico.- 60 5.2. Perfiles de Riesgo por cada Estrategia.­ 62 5.2,1 Perfiles de Riesgo para la Costa Norte.­ 62 5.2.2 Perfiles de Riesgo para la Selva Central.­ 65 5.2.3 Perfiles de Riesgo para la Amazonía.- 66

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Se!ccción de una Metodología de Evaluación Económica de las prmapales Inlervenáones de Prevención y (ontrol de la Malana u/ilizadas por el M¡!IIsterío de Salud

VI. INTERPRETACiÓN DE RESULTADOS.- 69

6.1 ESTIMACiÓN DEL COSTo-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA.­ 69 6.1.1 ESTIMACION DE COSTO-EFECTIVIDAD PARA LA COSTA NORTE 69 6.1.2 ESTlMACION DE COSTo-EFECTIVIDAD PARA LA SELVA CENTRAL.­ 70 6.1.3 ESTIMACION DE COSTo-EFECTIVIDAD PARA LA AMAZONiA.­ 71 6.2 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO.- 72 6.2.1 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO - COSTA NORTE.­ 72 6.2.2 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO - SELVA CENTRAL.­ 74 6.2.3 VALOR DE LA INFORMACiÓN y EL CONTROL PERFECTO AMAZONiA.­ 75 6.3 CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES.- 77

VII. DISCUSION.- 80

REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS.- 84

ANEXOS 86

ANEXO A: MODELO DETERMINíSTICO.­

A.1 MODELO DE COSTOS.­

A.2 MODELO DE EFECTIVIDAD.­

A.3 MODf2LO DE COSTO EFECTIVIDAD.­

ANEXO B. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DETERMINíSTICO:

DIAGRAMAS DE TORNADO.

8.1 DIAGRAMAS DE TORNADO ASOCIADOS A LOS COSTOS TOTALES.

8.2 DIAGRAMAS DE TORNADO ASOCIADOS AL NÚMERO DE CASOS.­

ANEXO C: COSTOS UNITARIOS ASOCIADOS AL CASO BASE.­

C.1 RESUMEN DE COSTOS UNITARIOS.­

C.2 METODOLOGíA PARA LA ESTIMACiÓN DE LAS PARTIDAS DE COSTOS UNITARIOS.­

C.3 PARTIDAS DE COSTOS UNITARIOS.­

ANEXO D: FLUJOS ASOCIADOS AL CASO BASE...

0.1 FLUJOS DE COSTOS ASOCIADOS AL CASO BASE.

0.2 FLUJOS DE CASOS y MUERTES ASOCIADOS AL CASO BASE.

ANEXO E: DESCRIPCiÓN OPERATIVA DE LAS VARIABLES DE INCERTIDUMBRE.­

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86 96

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101 101 109 115 ·115 117 119

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Selección de una Metod%gíil de EVilluilción Económícil de Iils princípilles Intervenciones de t' Prevención y Control de Iil MilIaria utílízildas por e/Ministerio de Silluef.

'* '\..,; RESUMEN

....,---(>;)"" . 0r'presente estudio~~utilizó la metodología del Análisis de Decisiones para '"--- desarrollar y evaluar estrategias alternativas en el control y prevención de la

malaria en el Perú, basándose en el criterio de costo-efectividad. Esta metodolo­gía ha permitido considerar en forma integral y consistente, tanto los fac~res de control (decisiones), como los factores generadores de incertidumbrejSe ha cuantificado estas incertidumbres explícitamente usando los criterios de los ex­

-perte:>s de salud, y se ha evaluado cada estrategia, no solo en términos de los resultados esperados, sino también del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas.

Se evaluaron 5 estrategias alternativas de prevención y control en 3 regiones del Perú afectadas por la malaria: costa norte (Tumbes y Piura), selva central (Junín y Pasco) y la amazonía (Iquitos). Participaron más de 80 expertos del sector, entre biólogos, epidemiólogos, médicos, otros profesionales de la salud, y los consultores en análisis de decisiones.

Las estrategias alternativas se definieron escogiendo opciones en 5 áreas de decisión: control vectorial, medidas de protección, fortalecimiento de diagnóstico y manejo de casos, vigilancia y promoción. Las estrategias fueron denominadas de acuerdo al énfasis que se le dio a las medidas de protección utilizadas, pero todas incorporan el diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad, y otras medidas de control vectorial integrado. Las estrategias fueron las siguientes:

1. Actual: Implica las actividades que realiza actualmente el Ministerio de Salud, con el apoyo de la población y de las instituciones que la repre­sentan,

2. Mosquiteros: Esta estrategia hace énfasis en el uso de mosquiteros im­pregnados como medida de protección (MP), excluyendo solo el uso de insecticidas químico residuales.

3. Insecticidas químico residuales: Como parte de las MP se realizan rociamientos residuales en forma intensiva, excluyendo solo el uso de mosquiteros impregnados y conservando otras medidas de control vectorial integrado,

4. Mosquiteros + Insecticidas químico residuales: Combina las dos estra­tegias anteriores,

5, Optíma: Los expertos de cada área de estudio definieron una estrategia híbrida que consideran "óptima" para su zona.

En la costa norte la estrategia 2 es la preferida de acuerdo al criterio del valor esperado de los costos totales ( US$ 16.67 millones). En términos del número esperado de casos, la estrategia 4 es la mejor ya que arroja únicamente 52,261 casos esperados en los próximos 5 años. Finalmente, en términos del costo­efectividad, la estrategia 2 es la preferida, implica un ahorro para la sociedad de US$ 56 por caso evitado, de los cuales US$ 9 constituyen un ahorro para el Gobierno por caso evitado.

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Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

En la selva central, según el criterio del número esperado de casos, la estrategia 5 es la preferida,

ya que arroja únicamente 4,204 casos en los próximos 5 años. Sin embargo, usando el criterio del valor esperado de los costos, la estrategia 1 es la mejor, con un costo total esperado de US$ 6.04 millones, y un costo de implementación de US$ 3.80 millones. En términos del costo-efectividad, la Estrategia 2 es la preferida. Implica un costo para la sociedad de US$ 66 por caso evitado, y de US$ 133 para el Gobierno por caso evitado.

Para la amazonía, la estrategia 5 es la preferida en términos del número esperado de casos, ya

que arroja únicamente 187,625 casos en los próximos 5 años. Además, utilizan­do el criterio del valor esperado de los costos totales, la estrategia 5 es también la preferida, con un costo total esperado de US$ 64.02 millones. Por lo tanto, esta estrategia es la más costo efectiva pues implica un ahorro para la sociedad de US$ 74 por caso evitado y un menor costo para el Gobierno por caso evitado de US$ 58.

Otro aspecto importante del análisis es haber identificado los factores críticos específicos a cada región.

o En la costa norte y en la amazonía, los factores críticos están asociados, tanto a los aspectos relacionados a la malaria por P. fa/cíparum, como a los relacionados a la malaria por P. vivax.

o En la selva central, los factores críticos están asociados a variables relacio­nadas a la malaria por P. vivax, ya la efectividad de las medidas de protec­ción y del control vectorial.

Un factor crítico en las tres regiones es el asociado a la reproducción de la enfer­medad, es decir, el número de infectados por reservorio. Como recomendación directa de este hallazgo, se sugiere hacer estudios detallados que permitan refi­nar los estimados obtenidos de los expertos en cada área de estudio y/o estruc­turar más detalladamente esta área de análisis, identificando los factores críticos en la determinación de la tasa de reproducción de la enfermedad (eg. los movi­mientos migratorios, las variaciones de temperatura, la biología del parásito)

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Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ..r Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

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'\; 1. INTRODUCCION.­

En los años noventa, la Malaria ha re-emergido de manera alarmante y ha llega­do a convertirse en una seria amenaza, no solo para la salud, sino también para el desarrollo de la sociedad. Después de décadas de control %en especial en los 50s, 60s y 70s% a partir de 1990 se aprecia un incremento sostenido en la inci­dencia de la malaria.

Este resurgimiento es explicado por fenómenos sociales, económicos, biológi­cos y ambientales. Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son:

cambios en el medio ambiente, expansión de las fronteras agrícolas, sobre po­blación e incesante migración, constante modificación de la biología del parásito y comportamiento del vector involucrado en la transmisión de la enfermedad, y el limitado interés por el desarrollo de nuevas tecnologías y procedimientos para su control.

El éxito de los programas de prevención y control de la malaria no sólo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del área, sino también del apoyo que se logre a nivel polltico para obtener los recursos necesarios para implementar sus estrategias. El Programa Nacional de Control de Malaria logró disminuir no­tablemente la incidencia de casos en todo el país entre 1960 y 1974, porque se contó con recursos económicos y técnicos, y organizaciones adecuadas para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente. Sin embargo, a consecuencia de la crisis económica, la emergencia de resistencia del vector al DDT y del P. falcíparum a la Cloroquina, hizo que estos avances fueran disminuyendo progre­sivamente hasta que alrededor de 1990 la malaria reemergió en el país.

Para lograr el apoyo político, es necesario contar con una adecuada metodolo­gía de análisis que demuestre y valide las bondades de las estrategias alternati­vas desarrolladas por los funcionarios y expertos del área. La metodología aquí planteada ha permitido lograr entendimientos claros y precisos respecto a la efectividad, costo y riesgo implícito en cada una de las estrategias analizadas para cada una de las zonas de alto riesgo en el Perú. Estos entendimientos permitirán sustentar las bondades de las estrategias planteadas y así lograr el apoyo político necesario para su implementación.

Este estudio se enmarca dentro de la iniciativa de "hacer retroceder la malaria", cuyo objetivo es reducir significativamente la carga de esta enfermedad median­te la generación y evaluación de estrategias alternativas, que permita identificar la estrategia óptima de intervención adaptada a las necesidades de cada zona, con el esfuerzo del sector salud, y la colaboración de otros sectores para satisfa­cer las necesidades de prever y controlar la malaria.

Es así, que en este estudio se han considerado las tres zonas de alto riesgo en el país: Costa Norte, que incluye a los departamentos de Piura y Tumbes; la

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Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

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Selva Central, representada por Junín y Paseo; y por último la Amazonía,considerando al departamento de Loreto. En cada una de estas zo­nas las características del comportamiento epidemiológico de la malaria son di­ferentes. En la selva central predomina la malaria por P vivax, mientras que en la costa norte y la amazonía predomina la malaria por P falciparum.

Con el apoyo de los técnicos de cada zona, se plantearon estrategias alternati­vas especificas a cada una de ellas, basadas en los aspectos controlables­decisiones- que influyen en los costos, el número de casos y muertes ocasio­nadas por la malaria. Estas estrategias plantean un enfoque integral que propo­ne la utilización de una combinación de herramientas en lugar de depender de un solo método antimalárico. Las áreas de decisión que definen las estrategias están relacionadas al control vectorial, diagnostico y manejo de casos, medidas de protección, vigilancia, promoción e investigación.

Además de identificar las áreas de decisión, también se identificaron los facto­res que afectan a los costos, número de casos y muertes, pero que están fuera del control del sistema, es decir, las incertidumbres. Se han considerado facto­res tales como la resistencia de los parásitos a los medicamentos, los movimien­tos migratorios, la efectividad de las actividades de prevención y control de la malaria.

En el capítulo II se especifica la metodología utilizada, describiendo las principa­les herramientas que se utilizarán en cada una de las cuatro fases del Análisis de Decisiones. También se detalla el proceso de trabajo utilizado, el cual tiene un enfoque participativo.

En la primera fase -estructuración- detallada en el capítulo 111, se desarrolla el "marco" para el análisis, la tabla de estrategias específicas para cada zona, y los mapas de conocimiento.

En el capítulo IV se presentan los resultados del análisis determinístico en el cual se describen los modelos basados en los mapas de conocimiento y la forma como se plasmó en una hoja de cálculo. El modelo sistematizado permitió esti­mar eficientemente las variables de resultados y contiene la información que sustenta los resultados alcanzados.

Estos modelos permitieron analizar un escenario "base" donde todos los facto- . res de incertidumbre se fijaron en su valor central, permitiendo lograr algunos entendimientos iniciales sobre las variables de resultado. Además, facilitaron el análisis de sensibilidad determinístico utilizando los rangos de las variables in­ciertas, y se identificaron las variables críticas en la generación de incertidum­bre, tanto para los costos como para el número de casos y muertes.

Los resultados del análisis probabilístico se detallan en el capítulo V. Se especi­fica el modelo probabilístico utilizado, se analizan los perfiles de riesgo asocia­dos a cada estrat~gia y se muestran los resultados del análisis de sensibilidad

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Selección de una Metodología de Evaluación Económíca de las principales Intervenciones de .,t,- Prevención y Control de la Malaria utílízadas por el Ministerio de Salud.

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""': probabiHstico, el cual mide el impacto que tiene la incertidumbre de las variables cruciates en los perfiles de Riesgo. '

En el capítulo VI, se presentan los resultados del análisis del valor de la informa­ción y ..control perfecto, estimamos el costo-efectividad esperado por cada una de las estrategias evaluadas, y se resumen las conclusiones y recomendaciones del estudio,

Por último, en el capítulo VII, se realiza la discusión de los entendimientos en­contrados en el estudio, a la luz de otros estudios de costo-efectividad de estra­tegias e intervenciones para la prevención y control de la malaria.

En el anexo A se incluye el detalle de los modelos de costo, efectividad y costo efectividad utilizado en el estudio. El anexo B muestra los resultados del análisis de sensibilidad determil1ístico para cada una de las estrategias evaluadas. En el anexo e se presentan los costos unitarios asociados al caso base. El anexo D resume los flujos de costos, de casos y muertes arrojados para la proyección del caso base para los próximos 5 años. El anexo E muestra la definición operativa de las principales variables de incertidumbre incluidas en el modelo.

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Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria ulifizadas por el Ministerio de Salud

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11. METODOLOGIA

2.1. Metodología del Análisis de Decisiones.­

La metodología del Análisis de Decisiones fue utilizada para estructurar el pro­blema y generar y evaluar estrategias alternativas para la prevención y control de la malaria. Esta metodología utiliza una variedad de herramientas para eva­luar las estrategias identificadas y analizar el riesgo, como se muestra en la Gráfica 2.1.

Gráfico 2.1: La Metodología del Análisis de Decisiones

Estructuración Análisis

Determinístico Análisis

Probabil ístico Situación.

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Inicial Interpretación ~e Resultado~

Iteraciónt I

Tabla de Modelo Arbol de Información Estrategias Determinístico Probabilidades del Sistema

f:FFñlLUllI ~~ ~ICICJCJ ~'"<

Conclusiones

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Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificación Probabilidades de riesgo

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Entrevistas

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En la fase de estructuración, se desarrolló el "marco" para el análisis, se estable­ció la jerarquía decisional y se generaron estrategias creativas y viables. Con la ayuda de expertos del sector se construyeron los mapas de conocimiento y se valorarón los rangos de las variables inciertas. Los mapas de conocimiento per­mitieron identificar, en forma integral, los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones. Dentro de estos factores están los diferentes componentes de los costos para la población y el estado. Estos costos son normativos, y se estimaron en base al conocimiento y la experiencia de los expertos que partici­paron en este estudio. '

En el análisis determinístico, el equipo consultor desarrolló un modelo en hoja de cálculo, basándose en los mapas de conocjmiento. Este modelo permitió'calcu­lar el valor de los indicadores -flujo de caja'futuro del costo, el número de casos>'''', y,muertes para cada estrategia- sobre I~ clifales tienen impacto las distintas

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Sefección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de .. t:- Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

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' ......~ incertidumbres dél entorno. Además/el modelo facilitó el análisis de sensibilidad para identificar los factores críticos en la generación de riesgo.

En la fase probabilística, se expandió el análisis para incorporar la evaluación probabilística de las incertidumbres claves identificadas en el análisis de sensibi­lidad; las cuales se combinaron en un árbol de probabilidades con muchos esce­narios que cubren un amplio rango de posibilidades futuras. Se utilizó el software Supertreea para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado.

En la interpretación de resultados, se logró hacer el análisis de información y control perfecto, se estimó el costo-efectividad esperados para cada una de las estrategias evaluadas, y se establecieron las conclusiones y recomendaciones del estudio.

2.2. Proceso de trabajo.­

El enfoque que utilizamos, para la realización de este estudio es de carácter participativo. Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso, proporcionando la metodología y las herramientas adecuadas para hacer el análisis de riesgo en cada una de las estrategias, trabajando direc­tamente con dos equipos. Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel con capacidad de decisión de la Dirección General de Salud de las Personas, Instituto Nacional de Salud, Oficina General de EpidemiOlogía y el Proyecto Vigía, quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso, brindar guía y dirección, y revisar los resultados. Un segundo equipo de trabajo (ET) confor­mado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio y de cada región de análisis, quiénes aportaron su entendimiento, criterio, y experiencia al análisis. El equipo consultor se responsabilizó de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicación entre ellos para lograr los objetivos planteados.

El gráfico 2.2 muestra en forma esquemática el proceso de trabajo utilizado en el estudio, en el cual se observa la interacción que los Consultores facilitan entre el ED y el ET. En cada una de las fases, los Consultores y el ET reportan al ED productos específicos para recibir su retroalimentación y aprobación. De esta manera se propició que todos sean "dueños" de los resultados del estudio.

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Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prindpales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

Gráfico 2.2: El proceso participativo para el Análisis de Decisiones.

DECISION SOBRE LA MEJOR DIRECCION CAMBIO DE DIRECCION

Entregar en • Marco JIltern dtivas• Desafíos Decisión PlanRevisiones EVdluadas• EntendimientoMayores

EQUIPO DE DECISiÓN

Proceso decisional diseñado por Strategic Decisions Group (SDG),

El proceso comenzó con la conformación del ED y el ET, y la definición de sus misiones, 'Estos equipos estuvieron integrados por diferentes funcionarios del MINSA. (ver página 4 de este informe)

Se realizó un "seminario de arranque" con los tres equipos para familiarizarlos con la metodología y las herramientas básicas del Análisis de Decisiones Estra­tégico. Esto facilitó la participación de los equipos en el proceso de diálogo pro­puesto. La misión del esfuerzo decisional incluyó una declaración del propósito, alcance y un cronograma definitivo. En este cronograma se fijaron la serie de reuniones donde el equipo de trabajo presentó resultados preliminares del aná­lisis para recibir retroalimentación del ED.

Como vemos, el proceso consiste de 4 grandes pasos. En el primer paso, los consultores con el ET realizaron la valoración I diagnóstico de la situación del Programa de Malaria, lo que permitió identificar el marco apropiado, los desafíos claves y tener un entendimiento claro del alcance del trabajo a realizarse. Ade­más, se comenzó a obtener la información relevante para cuantificar los resulta: dos esperados y el riesgo implícito en el problema de prevención y control de la Malaria. Una herramienta poderosa que ayudó a identificar en forma integral los factores generadores de riesgo, a ver cómo se relacionan entre sí, y como influ­yen en el comportamiento del Programa, fueron los "mapas de conocimiento".

Todo esto fue compartido y mejorado con el ED, quien aprobó el marco, la jerar­quía decisional, las estrategias preliminares y el mapa de conocimiento desarro­llados por el ET. A través del intercambio de información se logró tenefuna idea clara de las varia~les involucradas y la compl~jidad del probléma a tratar.

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Selección de una Metodologia de Evaluaoon Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

En un segLlndo paso, los consultores y el ET se enfocaron en la valoración de rangos para las incertidumbres identificadas en el mapa de riesgo, y el desarro­llo del modelo determinístico en una hoja de cálculo -en el cual se traducen las relaciones explicitas entre las variables involucradas. Este modelo permitió rea­lizar el análisis de sensibilidad, utilizando los rangos adecuados, para identificar los factores críticos en la generación de riesgo.

El proceso de diálogo continuo cuando el ET presenta los resultados del análisis de sensibilidad al ED para su discusión.

En el tercer paso, los consultores y el ET evaluaron el riesgo potencial del Pro­grama, a la luz de la información relevante, y las variables de resultado clara­mente definidas. Para lograr esta evaluación, se analizó las incertidumbres críti­cas en el mapa de conocimiento, identificadas en el análisis de sensibilidad. Los Consultores, mediante entrevistas con los expertos, refinaron los rangos de las variables críticas. Estos rangos se utilizaron para aproximar las distribuciones de probabilidad que describen la incertidumbre específica en cada una de las varia­bles críticas. Estos inputs se combinaron, utilizando el modelo en hoja de cálcu­lo, para entender las consecuencias globales en cada una de las estrategias. El resultado de este paso es una afirmación clara del valor esperado de los costos yde la efectividad de la estrategia -VAN del flujo de costos para la implementación de la estrategia y para la población, así como el número de casos y muertes esperadas- en otras palabras, los perfiles de riesgo de dichas variables.

Los perfiles de riesgo para cada estrategia se presentaron al ED para su análisis y discusión. En esta reunión los dos equipos, con el soporte de los consultores, lograron entendimientos claves con respecto a la generación de riesgo, y las estrategias preferidas bajo diferentes criterios de decisión.

En el último paso, los consultores con el equipo de trabajo refinaron el análisis con las sugerencias del ED y se realizó el reporte final definitivo con los resulta­dos y entendimientos encontrados en el estudio, así como las conclusiones y recomendaciones. Este informe se presentó al ED para su conocimiento y reafírmación de lo aprobado en los pasos anteriores.

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111. RESULTADOS DE LA FASE DE ESTRUCTURACION.­

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

3.1 Propósito del Estudio.­

El equipo de trabajo propuso una Visión del estudio para definir el propósito del mismo, la que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor. Esta visión nos permitió contestar a tres preguntas críticas.

VIS ION DEL ESTUDIO

¿ Qué vamos a hacer?

Identificar estrategias actuales y generar alternativas potenciales viables y sostenibles a nivel regional, evaluarlas en forma proactiva, coordinada yen equi­po de expertos intra institucionales / multidisciplinarios, a fin de elegir la mejor opción en cuanto a costo efectividad.

¿Por qué lo vamos a hacer?

Queremos prevenir y controlar el problema de la Malaria en las áreas de riesgo de transmisión a través de la aplicación de estrategias costo-efectivas sostenibles, que permitan optimizar la utilización de recursos y mejorar las condiciones de vida de las personas; además de fortalecer los instrumentos de análisis en el sector.

¿ Qué significará haber logrado éxito al final del proyecfo? .

Haber identificado estrategias viables y sostenibles, habiéndolas evaluado y sis­tematizado para elegir la más costo-efectiva y adecuada a cada área de riesgo de transmisión sujeta a estudio, yen el proceso lograr el compromiso del equipo decisor y de trabajo para su implementación.

3.2 Alcance y Definición de Estrategias.­

Para establecer el alcance de este estudio, con el equipo de trabajo se identificó un listado de cuestiones relevantes al problema de la Malaria en el Perú.., selec­cionando las que están bajo el control del MiNSA, las cuales s~ constituyen en decisiones. Estas se clasificaron en tres grandes categorías: ,ir

.J"

16

Selección de una Metodología de Evaluadón Económíca de las principales Intervenciones de .4:' Prevención y Control de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud

al

',-,:. • DecisionfJs eStratégicas tomada:;, son las decisiones que se toman como dadas para este estudio.

• Decisiones estratégicas por tomar, son aquellas en las cuales se centró este estudio, yen base a ellas se generaron las estrategias evaluadas.

• De¡;isiones operativas, son las que se tomarán posteriormente una vez que se elija la estrategia óptima en este estudio.

La gráfica 3.1 muestra estas decisiones en una jerarquía decisional. Esta herra­mieRta permitió definir claramente el alcance del estudio, pues nos señaló cua­les son las decisiones que tomamos por dadas, cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar, y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente,

j\ 'Programa orientado hacia la Prevención y Control, con prioridad hacia las áreas de alto riesgo.

Decisiones Tm.ar \ 'Existencia de normas técnicas y disponibilidad de elementos técnicos (Normas y protocolos Dx y Tx)Estratégicas como dado.

tomadas: 'M ulti sectorial id ad,

'Coordinaciones con países fronterisos

'Diagnóstico y Manejo de casosEnfocar elDecisiones análisis en 'Medidas dt! protecciónEstratégicas estas 'Control Vectorial por tomar: decisiones. ·Investi.gación

'Promoción

'Vigilancia

'Actividades multisectoriales Decisiones Operativas: Optimizar 'Sistemas de supervisión

detalles -Sistema de registro e posterlonnente información

'Control de brotes

Gráfica 3.1: JERARQUIA DECISIONAL DEL ESTUDIO DE MALARIA

Entre las decisiones ya tomadas las normas y protocolos de diagnóstico y trata­miento están definidas en el documento oficial "Doctrinas, Normas y Procedi­mientos para el control de la Malaria en el Perú",

Una vez identificadas las decisiones estratégicas por tomar, se realizó un ejerci­cio de creatividad con los equipos de trabajo, para identificar las diferentes op­ciones existentes en cada una de estas áreas de decisión, para cada una de las regiones del estudio. La tabla 3.1 presenta en forma general una tabla de gene­

17

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

ración de estrategias, donde se muestra en el encabezamiento de cada colum­na, el área de decisión estratégica identificada en la jerarquía decisional, y deba­jo de ella deberían estar las diferentes opciones para dicha decisión. Dada la multidimensionalidad de las decisiones ha sido necesario utilizar tablas desagregadas específicas para definir las alternativas en cada una de las áreas de decisión. Es decir, que en cada área de decisión existen sub-áreas con sus propias opciones. Estas se presentan en las tablas 3.2 a 3.6.

TABLA 3.1: TABLA DE GENERACION DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS

ESTRATEGIAS AL TERNATIVAS

E strateg i a 1

E strateg I a 2

E strateg i a 3

Estrategia 4

E strateg i a 5

CONTROL MEDIDAS DE PROTECCIONVECTORIAL

oo 'ij'ij ~~ lOlO GIGI GIGI 'V'V

101101 ..GI ~ '101·101 101101 'V'V

101101 uu ee GIGI 1­1­WW

.. lO

.. lO .2.2 oo A.A. lOlO 101101 'V'V 'c'c 'i'i 'V'V lOlO 101101 ,.,. .~.~

EE ~~ el:el:

DIAGNOSTICO Y r-MNEJODE

CASOS

o 'ij ~ lO GI GI 'V

101

~ '101 101 'V

101 u e GI 1­W

.. lO

.2 o A. lO 101

'c'V

'i 'V lO 101,. ~ e

~ el:

VIGILANCIA PROMOCION

o o 'ij 'ij ~ ~ lO lO GI GI GI GI 'V 'V

101 101 ..GI ..GI

'101 '101 101 101 'V 'V

101 101 u u

i i 1­ 1­W W

.. lO .. lO

.2 .2 o o A. A. lO lO 101 101 'V 'V'c 'c 'i 'i 'V 'V lO lO 101 101,. ,.

.~~ E 2!

e

~ ;¡:el:

INVESllGACION

o 'ij ~ lO GI GI 'V

101

~ '101 101 'V

101 u e GI 1­w

.. lO

.2 o A. lO 101 'V'c 'i 'V lO 101,. ~ e

~ el:

En las secciones 3.2.1 a 3.2.3 se definen las estrategias específicas identifica­das para cada una de las tres regiones en términos de las alternativas en las áreas de decisión; y a su vez estas alternativas son definidas escogiendo una opción en cada una de las sub-áreas de decisión.

La tabla 3.2 muestra las sub-áreas de decisión asociadas al control vectorial' (CV), y las opciones en cada una de ellas. Estas sub-áreas tienen que ver con la cobertura del CV, el control químico, biológico y físico larvario, así como el con­trol físico, control químico espacial y residual del adulto.

Con el apoyo de los cuatro equipos de trabajo se logró identificar un buen núme­ro de opciones en cada sub-área, las que permitieron definir las alternativas de control vectorial específicas a cada región d.eanálisis. Una alternativa de control vectorial es definida escogiendo una alternativa en cada una dejas sub-áreas de decisión relacionadas al control vectorial. "

18

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ,,t' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

~

'. ": Tabla 3.2: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE

VECTORIAL. CONTROL

OPCIO~ES COBERTURA CONTROL

QUIMCO CONTROL

BIOLOGICO CONTROL

FISICO

CONTROL QUIMICO

ESPACIAL DEL

CONTROL OUMCO

RESIDUAL CONTROL

FISICO LARVARIO LARVARIO LARVARIO ADULTO DEL ADULTO ADULTO

'Alto riesgo

"Alto y mediano

riesgo

'Alto, Medio y Bajo Riesao

Organos Fosforados

(OF)

OF intensivo

Sustancias Hormonales

(SH)

OF+SH

Ninguna

Peces

Baci/lus thuringiensis

(BTI)

Bacillus aesphericos

(BS)

Hongos

Otros predadores Naturales

(OPN)

Bacterias+ Peces+ OPN

Ninguna

Drenaje(D)

Relleno (R)

Lim pieza (L)

CanaliZación(C)

Riego Intermitente (RI)

Control de Piscigranja

L+D

L+ D +C+R

L+D+C+R+RI

Ninguna

ULV (Nebulización

en frio

Termo Nebulización

(TN)

ULV+TN

ULV+TN en brote

U LV+TN en brote alta

densidad vectori

Ninguna

Piretroides

Carbamatos

Organo Clorados

Organo fosforados

Piretroides En brote

I Ninguna

Desmonte

Trampas de Luz

Ninguna

• Se consideran como área de riesgo de malaria aquellas donde hay presencia del vector y evidencia de transmisión ge malaria, Se

toma para este estudio la clasificación de riesgo del Programa de Control de Malaria del Perú

Existen algunas opciones de CV que no son aplicables a determinadas regiones. Por ejemplo en el control físico larvario, la opción de control de piscigranjas es relevante en la selva, más no en la costa norte. De igual manera, la opción de desmonte en el control físico adulto es una actividad que sólo se realiza en la amazonía para reducir el riesgo de los pobladores.

Por otro lado, las actividades de riego intermitente son relevantes en la costa norte, debido a la gran cantidad de zonas de cultivos de arroz que sirven de criaderos para el vector, pero no lo son en la selva central ni en la amazonía.

Las tablas 3,3 a la 3.6 presentan las sub-áreas de decisión con sus respectivas opciones, asociadas a: medidas de protección; al fortalecimiento del diagnóstico y manejo de casos; a la vigilancia; ya las acciones de promoción.

19

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

Tabla 3.3: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE MEDIDAS DE

OPCIONES

Nota.

COBERTURA

Alto Riesgo

Alto y Mediano Riesgo

Alto, Medio y Bajo Riesgo

PROTECCION.

PROTECCION DE VIVIENDA

Mejora de vi";enda "MV (C y O)

MV (C y O)+Mallas impregnas (A y B)

Cortinas impreg nadas (A y B)

Rociam iento Residual RR (AyB)

RR(CyO)

MV (C y O) + RR (A,B)

MV (C y O) + RR (Todos)

RR (A,B,C y O)

Rociam iento residual (selectivo)

Ninguna

PROTECCION PARA LA PERSONA

Mosquiteros 1m pregnados (C,O)+

Quimioprofilaxis (V,G) I 1

Mosquiteros impregnados (Selectivo)

Quimioprofilaxis(V,G)

Mosquiteros im pregnados (A,B,C,D)

Ropa especial impregnada (FA)

Mosquiteros (A,B,C, O)

Mosquiteros (A,B,C ,O) +

Quim ioprofilaxis (V,G,P R,FA)

Ninguna

D"" Casas cerradas, C=VlVienda con techo, paredes y piso con espacios abiertos, B""Techo + paredes incompletas, A=Sólo techo. V=Viajeros, G= Gestantes, G E= G estantes Riesgo de enr ... mar, FA= Fuerzas armadas, PR=Personas de ano ríesgo. PRl=Personas de AR lahoral 'Medidas promovidaS por el E stado. Costo de su uso a cargo de la población en ríesgo.

Tabla 3.4: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE FORTALECI­MIENTO DEL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE CASOS.

CAPA CITA R PERSONAL"OPCIONES

Servicio

Presencial

Pre sen cial

en grupo +

en Servicio +

Pasantías

Pasantías

A distancia

CAPAC IDA O O lAG NO STICA

M antenim iento preventivo

y recuperativo de equipos

Am pliar red de diagnóstico

hasta zonas de bajo riesgo

Pruebas Rápidas en Zonas poco accesibles

al diagnóstico yen brotes

Actual

Todas

CAPACIDAD DE TRATAM lENTO

Actual

Implementar Niveles de Capacidad reso lutiv a

F o rtal e c e r Sistemas de Referencia y

Contra Referencia

Fortalecer seguimiento

de casos

Todas

FO RTALECER S ISTEM A

LOGISTICO

Actual

Mejora sistem a Inform ación" Logístico de Distribucíón

Ningunó

_.

No.ta:· Capacitación clínica + epidemiológica de!,.s>ers.onal de salud y promotores .,1":;'

20

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ,,' t' Prevencíón y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

'ji!.

, ,

",,;. Tabla 3.5: TABLA DE GENERACION DE ALTERNATIVAS DE VIGILANCIA DE LA MALARIA.

OPCIONES 11 COBERTURA ACCIONES

r VIGILANCIA i ENTOMOLOOICA I

I VIOILANCD I VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA r: ETIOLOGICA

I ,

NO ESPECIAL: ~~ECIALlZADA .

Susceptibilid ad a

insecticidas(S)

Alto Riesgo 1I

Residualidad+

efecti\lidad

Incriminación

Riesgo Alto y Mediano II

11 Comportamiento

Susceptibilidad

A rto, Mediano a insecti cidas + bajo riesgo

Comportamiento+ Sin Riesgo

Todas

Nota:

r

ESPECIALIZADA : ESPECIALIZADAI

I

Casos Se\lero s y complicados

!

iPruebas de

fármaco

resistencia

(PFR) in \li \10

Gestantes

PFR in \litro

Todas

Todas

Ninguna

Ninguna

i

VIGILANCIA AMBIENTAL

ESPECIALIZADA

Clima Monitoreo

Sist Geo refe­ de flujo

rencíar (SIG) sociales +

Gruposi

\lulnerables

Clima+SIG

MO\limientos

Cuerpos

Flora y fauna

Extraordinarios

de agua (CA)

Clima + flora y Com binación

Fauna + CA

Todas Ninguna

Ninguna

'Induye actividades regulares tle vluilancia epidemiológicay entomológica,

Tabla 3.6: TABLA DE GENERACiÓN DE ALTERNATIVAS DE ACCIONES PROMOCION

INTEGRAC~ON' MULTI­~NES l' ...

- 11. :

Si

No

I

ACTIVIDADES

Educación San itaria (E S)

Cam pañas de lEC (C)

Capacitar Perso­nal de salu d

ES+C en AR

Todas en AR

Todas en (A R+MR+BR+S R)

Ninguna

i

PARTlCIPACION COMUNITARIA

Capacitar Promotores en

AR+MR

Cap ac itar prom otores

en todas las zonas

Campañas de Moy. Social

Capacitar medíos de difusión

Todos (A R+MR+BR+S R)

Ninguna

Nota: AR~ ZOlla de alto riesgo, MR-zona de mediano riesgo, BR-zona tle bajo riesgo, SR-zona sin riesgo

21

Selección de una Metodologla de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Mmisterio de Salud.

Respecto al área de decisión relacionada a las coordinaciones multisectoriales y con países fronterizos, éstas son de vital importancia para la lucha contra la malaria e implica la definición de opciones de acción a nivel político qUf> ,o son manejadas por los técnicos del equipo de trabajo. Sin embargo, el equipo de trabajo resaltó en todo momento la importancia de estas coordinaciones como un pre requisito para lograr la efectividad esperada de cada una de las estrate­gias aquí planteadas, sobre todo para la Costa Norte y la Amazonía.

En el área de decisión de Investigación, la definición de opciones para la inves­tigación operativa y aplicada mayormente se definen a nivel Central y es difícil asignar costos y beneficios a una determinada área. Así mismo, encontramos poco consenso entre el equipo de trabajo para definir los estudios que se pue­dan realizar y para determinar no solo su influencia en la efectividad de las accio­nes de control de la Malaria, sino que el impacto sea tangible en el periodo de análisis de este estudio. Por esta razón los costos de investigación se han mo­delado cualitativamente, pero no se han incorporado al modelo en hoja de cálcu­lo.

Con el apoyo de cada uno de los equipos de trabajo se definió cinco estrategias específicas para cada región de análisis, escogiendo una alternativa en cada área de decisión, lo que a su vez implica escoger una opción en cada una de las sub-áreas de decisión respectivas.

Las cinco estrategias, con sus variantes en cada región, se denominaron:

1. Actual: Implica las actividades que realiza actualmente el Ministerio con el apoyo de la población para combatir la malaria, en cada área de estu­dio.

2. Mosquiteros: Esta estrategia hace énfasis en el uso de mosquiteros im­pregnados como medida de protección (MP) promovida por el Gobierno, excluyendo solo el uso de insecticidas químico residuales.

3. Insecticidas químico residuales: Como parte de las MP se realizan rociamientos residuales en forma intensiva, excluyendo solo el uso de mosquiteros impregnados y conservando otras medidas de CV integrado.

4. Mosquiteros + Insecticias químico residuales: Combina las dos estra­tegias anteriores.

5. Optima: Los expertos de cada área de estudio definieron una estrategia híbrida que consideran "óptima" para su zona.

3.2.1 Estrategias para la Costa Norte del País.

La definición específica de las estrategias en la Costa Norte, varía en las áccio­nes de Control Vectorial (CV), Medidas de Protección (MP), Vigilancia (V), Forta­lecimiento del Diagnóstico y Manejo de Casos (DMC), y promoción.

1. Actual: El CV y las MP se centran en'zonas de alto riesgo, usa órganos fosforados en el control químico Iprvario y ULV junto con Termo

/17.;;

22

Selección de una Metodologla de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de . ,,€, Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

;J¡ro¡,.

'."'; Nebulización en condicione$'de brote; se aplica rociamiento residual (RR) en casas de tipo C y D, Y se usan mosquiteros impregnados (MI) en forma selectiva.

2. Mosquiteros: Igual a la anterior excepto que no aplica RR y usa MI para proteger a todos los tipos de viviendas; ademas, se refuerzan las accio­nes de vigilancia entomológica especializada y la participación comunita­ria.

3. Insecticidas quimico residuales: Igual a la anterior excepto que aplica RR en las viviendas tipo C y D, Y no usa mosquiteros impregnados.

4. Mosquiteros + Insecticidas químico residuales: Combina las dos es­trategias anteriores. Se realiza RR en las viviendas tipo C y D Y se utiliza MI en todos los tipos de vivienda,

5. Optima CN: A diferencia de las otras estrategias, las acciones de CV y las MP se aplian a zonas de mediano riesgo, usa órganos fosforados en forma intensiva y aplica RR en las viviendas C y D, mallas impregnadas en las de tipo D y MI en todos los tipos de vivienda. Fortalece el DMC, la vigilancia y las actividades de lEC.

3.2.2 Estrategias para la Selva Central.­

En la Selva Central también se definieron 5 estrategias específicas. Aunque tie­nen el mismo nombre que en la costa norte, varían en cuanto a las acciones a realizarse, la cobertura, intensidad y rendimiento.

1. Actual: El CV se centra en todas las zonas de riesgo, se usa órganos fosforados, peces, acciones de drenaje y relleno, y piretroides en brote. En MP, se cubre las zonas de alto riesgo aplicando RR en viviendas C y D, Y se usa MI en las viviendas A y B. Se hace vigilancia especializada entomologica (comportamiento), y ambiental (clima y cuerpos de agua); y actividades de lEC.

2. Mosquiteros: Igual a la anterior excepto que no aplica RR y usa MI en zonas de alto y mediano riesgo para proteger a todos los tipos de vivien­das; ademas, se refuerzan las acciones de vigilancia entomológica, am­biental y demográfica especializada. Se amplia la cobertura de las accio­nes de promoción.

3. Insecticidas quimico residuales: Igual a la anterior excepto que no usa MI y aplica RR en todos los tipos de viviendas en zonas de alto y mediano riesgo.

4. Mosquiteros + Insecticidas químico residuales: Combina las dos es­trategias anteriores: aplica RR en viviendas C y D, Y usa MI en viviendas tipo A y B.

5. Optima SC. Se amplía el uso de medidas de cv. Las MP incluyen RR en las viviendas C y D, Y uso de MI en las viviendas A, B, C y D, Y se realiza quimio profilaxis. Se refuerzan las acciones de DMC, vigilancia y promo­ción.

23

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

3.2.3 Estrategias para la Amazonia.­A continuación se definen las cinco estrategias identificadas para la Amazonía.

1. Actual: El CV se centra en zonas de alto y mediano riesgo, se usa órga­nos fosforados, acciones de limpieza, drenaje y relleno; U LV, piretroides y desmonte. En MP, se cubre las zonas de alto, mediano y bajo riesgo apli­cando RR en todas las viviendas, y se entrega un MI por casa en prome­dio. Se hace vigilancia especializada entomologica (susceptivilidad, residualidad y efectividad), epidemiológica, etiológica (PFR en vivo) y ambiental (clima y cuerpos de agua); y actividades de lEC.

2. Mosquiteros: Igual a la anterior excepto que en el CV no realiza control espacial ni residual contra el vector adulto; en las MP no aplica RR y usa MI en todos los tipos de viviendas; ademas, se refuerza la vigilancia de­mográfica.

3. Insecticidas químico residuales: Igual a la anterior excepto que no usa MI y aplica RR en todos los tipos de viviendas.

4. Mosquiteros + Insecticidas químico residuales: Combina las dos es­trategias anteriores, aplica RR en viviendas del tipo C y O, YMI en vivien­das A y B.

5. Optima AM: La cobertua es igual que en las otras estrategias. Se amplía el uso de medidas de Cv. En MP se realiza RR en viviendas tipo C y O, se usa MI en las viviendas A y B, Y quimioprofilaxis en forma selectiva. Se refuerzan las acciones de DMC, vigilancia y promoción.

3.3 Mapas de conocimiento.­

Para cumplir con los objetivos de este estudio, los modelos diseñados, debían reflejar la experiencia de los expertos en el problema de la Malaria en las diferen­tes regiones del estudio. El desafío fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relación entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevención y control de la Mala­ria.

Los mapas de conocimiento identifican en forma gráfica los diferentes factores de incertidumbre, las decisiones, relaciones entre ellos, y el impacto esperado en los resultados en los procesos de control y prevención de la malaria.

.. 3~3~1. Mapa de conocimiento de Costos.­

E~'primer factor para estimar el costo-efectividad dp. las estrategias de interven­ción contra la Malaria, es el costo total. Esta variable se cuantificó en términos de su valor actual neto (VAN) del flujo de costos para un periodo de 5 años. La cuantificación del costo es una medida relevante, no solo para escoge! una determinada estrategia, sino también para ~egociar su financiamiento y':asegu­rar su sostenibilidad en el tiempo. .

24

---

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ~,C Prevención y [onlrol de la Malaria ulilizadas por el Minislerio de Salud.

'.":' Se elaboraron varios mapas de cQnocimiento, desagregando el costo total en costos de implementación y costos para la población a causa de la enfermedad. El gráfico el gráfico 3.2 muestra una de las variables de salida del modelo -VAN del flujo de costos- y los principales componentes mencionados.

Gráfico 3.2: COMPONENTES DEL COSTO TOTAL

Tasa de descuento

intertemporal

Costos Totales de La Malaria

/;-C:ode Implementación)

(Gobierno) Costos para la

~ Los costos de implementación para el gobierno dependen de los costos asocia­dos a las medidas de protección, a los de investigación, a los de atención al paciente, a los de control vectorial, vigilancia, fortalecimiento del diagnóstico y manejo de casos (DMC), y los costos de promoción, tal como se muestra en el gráfico 3.3.

Gráfico 3.3. COSTO DE IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA.

0edid~ \de protección ~~-~

~ónal,

Costos para la población

~acíev Vigilancia

Se desarrolló un mapa de conocimiento para cada componente del costo de implementación, lo que permitió identificar los factores generadores de riesgo

25

------- -----

SeleCCión de una Metodologia de EvaluaCión Económica de las prinCipales Intervenciones de Prevención y (ontrol de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

r

específicos a cada uno de ellos, las decisiones y sus interacciones. En el gráfico 3.4, se detalla los diferentes componentes asociados al costo de control vectorial, los cuales dependen de los costos asociados al control larvario y al control de adultos.

El costo de control vectorial ha sido diferenciado de acuerdo a su tipo: control químico, biológico y ordenamiento del medio (control físico). En el caso de con­trol larvario, se realizan los tres tipos de control; mientras que en el control de adultos se aplican básicamente controles químicos, aunque en la amazonía tam­bién se llevan a cabo acciones de desmonte que se incluyen en las acciones de ordenamiento del medio.

Gráfico 3.4: COSTO DE CONTROL VECTORIAL

Costo Control ~

v~~ ~-(~ontrol'-'~"\ ~dUltos

/ __o

/ ~, .-----....

(Control '~l!Sid~a:(/~=~ ~;;:~~m;:~~~)\ Químico i • spacla ~Uí~ \.~el medioy......

~un-Ci;:-r-~:'--k (:~~'~~r' ­X vlvlen~ "-.._-­Costo x m2

-",I

de superficiV

-Larvas -Plantas

cost!0unitario j

·Llmpleza -Canalización

·OrenaJe -R elleno

Áreas a cubrir

"­

i~~Wgr8&í~e /-----.~ Núm ero ,

Control d.e viviendas/ a realizar L-----~- /'::.".::_J~

Población a ') UperfiCieS Ivel de cubrir

Permanentes riesgo~..positivas .-------L--.........uperfic ies Existenc ia Temporal de broteosltivas

En el mapa de conocímiento asociado a los costos de las medidas de protección -gráfico 3.5- vemos que éstos dependen de los costos asociados a la protección, de la vivienda y los asociados a la protección de las personas. En cada una de estas medidas sus costos varían de acuerdo a la opción escogida para lograr la protección adecuada,

26

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de > ••t' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

.~.

',-,',. Gráfico 3.5: COSTOS OE MEDIDAS DE PROTECCION

Medidas

.----~~--,- Costos d'e~---~-----\ de cos~•/;0( protec ción a \ '. protec ción

Tipo de P rotec ción i '-_~~_-11

/ ".Javivlend

en riesgo

~ a~'.,,.".,...../ / ~-~

-Insumos ~--....., "Seguimiento ( C"ost~.)(~:~:----"\ ·M an!enímíento'.__._~~~FIJo )

~-.----_../

Costo unitario

Áreas a cubrir

Grupo de '--__-J Pobl aci ón e---­

rYl~illd'3 proteger ~ 5COl1mas jmpreQn,:H.!~;:$

oFi:epelentes ~ ___ ·Mejolamienl0 dB\¡l\I\e{¡üas

·Rop,;:¡ especial" Tipo de "

( vivienda ) "---~-~

~Costo ~_ Fijo

Tipo de Protección j

-Implementación

<:apacI1ación

"Prcr",,;c;;lón

-M oSquiltH.jS

.I~ ulrnlOprofllaK: 18

La quimioprofilaxis es un tipo de medida de protección a las personas, cuyo costo depende del número de dosis utilizada, y de los costos fijos y variables (por dosis de su aplicación, tal como se muestra en el gráfico 3.6. El número de dosis está determinada por la decisión de la población a cubrir y la pobladÓn expues­ta. El costo por dosis depende del esquema de quimioprofilaxis escogido y del tiempo de tratamiento,

Gráfico 3.6: MEDIDAS DE PROTECCION A LAS PERSONAS ­QUIMIOPROFILAXIS.

~~-, Quimio- \

~'> pr;fii~';is r---------___~ ~ '-~ -~ /-~:-..::. I (/Núm ero d~

( Costopor j'" ~~ ',dOSiS ) \, dOSIS / Costo :r_~~-<~

,,r-________ ~ (FiíO / I '\, ,~J /

/ ", ~"'----", '"

~ Población l ~ 'CloroqUlna

·Mefioqulna

·Elc

~-~,_/-- 'Irnplernenlaclór, /

Esquema ('~T' ·Cap3c'¡¡,c;ón 'e;¡;~~;~ta,/d 6 > \ IPoblación alempo ~) ~ ~'lo '.

de quimio- \ tratamiento 'Promoclón / - " cubnr profilaxis ",,-_~_~./ _~_

• / Viajeros "\ ( azonas )

--~ ~ deAR,//,/..r"-- "'_ ________-­

( Farmac~;. ) ~sten~-.--­

/ÉSP~~epas plasmo-)

,,-~.-/

Viajeros ([Iuimioprofllaxis)

'Tunstas

•Trabajadores AR

'Fuerzas Armadas

'Personal de salUd en intervenciones

Población de Atto riesgo de saiud

·Gast3r,t.:~¡',:to Riesgo,

·Manare~ dé 5 año$

·AdU~OS 60

• Espleneclornízados

27

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

Los costos de la actividad de atención, asociados a la localización, diagnóstico, y tratamiento se detallan en el gráfico 3.7. Los costos unitarios por tratamiento se han diferenciado de acuerdo al nivel de complejidad.

Gráfico 3.7: COSTOS DE ATENCION

osto-;;e '__----~ Atenció~'

(/'c osto" '1 ~ al P~~-~;:C~-ost:--)' ·Inl" o e,lra \LocallzaClón)'4 muestras por __ \ Diagnóstico nruros ____.-...,.--------.....,-~aso ID .,-- ~ ~ ~

~::::..~, Costo Costo Tx '.J (' Costo "\ ID \ \~~Unitari~,) _. Colaterales Por lipa, por . ~__ ' . compleJidad, ~

~ ~ \ por linea de / r-A.+A '"

(1i~n ,_____~ Sospechoso ~------- tratamiento I ~costo\ por ' '--- ID \. Unitario

malaria /----. Tx por zona

(Febril ''', (NO ~~ril ~) ::::parum ::;:~~:a~ ~ ~ """""'''1 " ID)" ~ ,Complicados rápida

"',---..--------- ~'--- i ,No Con'plrcados (~rotoco:")\ Febriles en ') ~ de Dx

~població,:/ (Bús~ueda '--"--.------­~ activa I

'-----L---­Diagnóstico

febril ~ y ~ /poblaCión'\ Tratamiento

En riesgo) "---~

En el gráfico 3.8 se identifica los diferentes componentes de los costos asocia­dos a las actividades de vigilancia que se realicen de acuerdo a la estrategia escogida.

Gráfico 3.8: COSTOS ASOCIADOS A LA VIGILANCIA.

dXeistbernoCt:)ia o"

Tipo, cobertura e intensidad de vigilancia

a realizar

Las acciones de vigilancia entomológica se clasificaron en especializada y no especializada, dependiendo del nivel de complejidad de las actividades a reali­zarse, tal como se muestra en el gráfico 3.9. La vigilancia no especializada se realiza a nivellocal,tales como la colecta de larvas y adultos. La vigilancia espe­

28

Selección de Ilna Metodología de Evalllación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y (ontrol de la Malaria Illilizadas por el Ministerio de Sallld

'~" cializada se realiza a nivel intermed)o y regional, tales como estudios de suscep­tibilidad de resistencia a insecticidas, incriminación, comportamiento, etc,

Gráfico 3.9: COSTOS DE VIGILANCIA ENTOMOLOGICA.

,~--"\. ( Vigilanci~ F~~~~ntomOIOgIC~ ~_,~___

~~ ~ '~-~" '---' í -Inter~edloVigilancia

-Local -Regional,/~~-,~ \~,specializadaiVigllancla N? k ~~",._ .'"":\eSpeCiali~~lJl --"~/proceS~i~nto)\ / 1, "".'.,

.._--~. ~~ / "" / -'. / ~.,------

·L:¡rva /J\ctlvid;;.(¡' Análisis d~ .In de ,,/- ~~", '~I TiPO':fe:l téosto unitario " ,.h, (De colecta , (Número)l' Estl:'dlo en (por acciónLaboratorlo,~~, ..,' '~' "- "Oo', "'",io~," ''-----_Am

t" " .'o", '., __________-/ '_·Ccdec1a S'n , E sp ec¡fi..... cacnaderos

/ '. r ~'"

¡ '" "'\ y ResistenCia él~_~,f-~_ i Número de )'

(/" t ", \ ~actividades >,,Coso )'" -: rl': r,nllr.aClGn\ Unitario , ,."'___ "" -e cmp Of1aml8 nto

-8,010g; 8 (CIClo de vida) '------~-~/TIpo d. ~) .,q~ "Idualldad

( Area por " , ·EI ectivldad de insecticida'" etc " ~~~/ "'"-~

De la misma forma, la vigilancia epidemiológica se ha estructurado en base a las acciones rutinarias y a estudios especificos. Ver gráfico 3.10. Para la vigilancia no especializada se consideró tanto la vigilancia activa como la pasiva de casos de Malaria, los cuales se realizan desde el nivel local al nacional. Dentro de la vigilancia especializada se realiza la determinación del índice parasitario (IPA) y los estudios de casos severos y complicados.

En el gráfico 3.11, se muestra que los costos asociados a la vigilancia etiológica está determinada por el número de pruebas por tipo (fármaco resistencia, biolo­gía molecular del parásito) y del costo unitario respectivo de cada una de ellas; y ambos dependen del tipo de prueba que se escoja en la estrategia.

Los costos asociados a la vigilancia ambiental y demográfica consideran básica­rnente los asociados a los reportes periódicos preparados en cada Dirección de Salud (DISA), tal como se muestra en los gráficos 3.12 y 3.13, respectivamente.

29

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utJl¡zadas por el Ministerio de Salud

Gráfico 3.10: COSTOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.

'Local

-Disas

-N acional

Núm ero de casos

or activid ad.

-Casos severos y (ompllcados

Gráfico 3.11: COSTOS DE LA VIGILANCIA ETIOLOGICA.

Costo de Vigilancia Etiológica

·Local

Tamaño De muestras

'Osas

-Nacional

Tipo de Estudios a realizar ·Pruebas de

fármaco resistencia. /"'Costo por

.Biología \ ~po de molecular del '-.... pruebas pará SitO. -"­

30

---

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ,t' Prevención y Control de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud.

~'

Gráfico 3.12: COSTOS DE LA VI.GILANCIA AMBIENTAL.

//'

'Local ( Número ·Oi sas ~';(~':Irepo~·Nacional

/ ,/'

/1/ ---------..: /' ..,

Puntos ''1 (~recuencia\ de vigilancia) ~~

t

COmOde)~Vigilancia Ambiental _~

~ ~--""\ Costo de

( Reportes

TIpo de Información a procesar

·Cllrnatológica /como pbr .Fuentes imemas

·Condiciones de TIpo de (pnmana)yAgua (

inform aci ó externas ~ (terceros) .•Flora y fauna

·SiG·Localizacl ón rnediante C:lItas geográfica

·Características de VIVI enCla

·Saneamiento báSICO

Gráfico 3.13: COSTOS DE LA VIGILANCIA DEMOGRAFICA.

'Local

·Disas

·Nac,onal

Tipo de nformación

procesar

Costo de Reportes

Costo por Tipo de

~

Frecuencia ·Fuentes internas ·Monitoreo de

(primaria) y flujo migratorio. \~~e~o~ externas 'Actividad (terceros). económica y ocupacional.

•Tendencias demográficas.

Los costos asociados a las acciones de promoción dependen de los tipos de actividades de lEC a realizar y de los costos de capacitación, tal como se mues­tra en el gráfico 3.14.

31

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de Prevención y Con/rol de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

Gráfico 3.14: COSTOS DE PROMOCION

·Campañas 'IvlovllizaClones ·Charlas ·Paneles -Medios masIVOS -Impresiones

Tipo de Actividad "'­

Los costos de investigación dependen de los estudios que se realicen de acuer­do al presupuesto asignado a la investigación operativa y aplicada, tal como se muestra en ~I gráfico 3.15a.

Gráfico 3.15a: COSTOS DE INVESTIGACiÓN.

/costo de ~\In~estigaCión

Pto de ---'o---- /3Investigación ).----( Prevención lEC -Vector

Operativa / '--- ­ -PartiCipaCión ". -ParásIto.-....~l"'\"~ socIal '>­Diagnóstico

y tratamiento ?E;d~mioló. Reservorlo ~ glca C::0

Entomológlco -Estudios de -F actores de -Respuesta cohortes. nesgo inmunológica

-Estudio s de ·Resistencla a ·Pruebas rápidas -Es1udios decomportamiento y tnsecticldad

broteha bita t del vector. 'Genotip,ficac,ón

-R esíslend a del del vector vector.

-Evaluación de métodos de contlOI.

ReSistencia a la drogas.

'Pruebas in VIVO

'Pru ebas in Vltr o

·Pruebas Lab N~el moleeul.r.

Ge notipificaclón del plasmodium

Poltfrnorfismo " genéllCO.

~-luevos ' esque mas de Ix

Los costos de fortalecimiento del diagnóstico y manejo de casos se han m0gela­do en base al presupuesto asignado a capacitación de personal, fortalecimiento de la capacidad de c;liagnóstico y tratamiento, y q,la mejora del si~tema logístico.

32

~

'~'''' El gráfico 3.15b muestra los distintos componentes del presupuesto.

El costo de capacitación de personal se refiere principalmente al presupuesto asignado a entrenar personal en servicio, en forma presencial, a distancia, así como.< otras modalidades que el Programa estime conveniente. La capacidad diagnóstica involucra el mantenimiento de equipos, la ampliación de la red de diagnóstico y el presupuesto destinado a la adquisición de pruebas rápidas. Los costos de capacidad de tratamiento involucran los montos asignados a mejorar la capacidad resolutiva, los sistemas de referencia y contra referencia y el segui­miento de casos. En lo que se refiere al sistema logístico, se ha considerado que debe existir un esfuerzo para mejorar el sistema de distri.bución actual para po­der atender en forma oportuna los problemas de salud de la población.

Aparte de modelar todos estos componentes en relación a los flujos de costos, también se ha modelado sus impactos en variables como la probabilidad de identificar un caso de malaria, proporción de casos que se complican, y propor­ción de casos que mueren.

Gráfico 3.15b: COSTOS DE FORTALECIMIENTO Y DIAGNOSTICO DE CASOS.

"En serVICIO

·Presenclal

loA dlstanc~a

-Otros

~......_----­

~pacitación Sistema "De personal logístico '---~-~-

/>--

(Capacidad -'\ ___________r~agnóstic;i)

·h1antenlffi 1/!'nto equipC)S.

'Ampliar red de 1'11 agn óstlc o

'Pruebas rapl das

·E te

.....---~~

(Capacidad \ ~.) ·Capacidad resúlutiva

-Slstem a de referen e," y contra referencIa

·SeguImIento de ,:a$O$

-Otros

-Mejora del ,,,tema actu al

·otros

Los costos de la malaria para la población están determinados por los costos asociados a las medidas de protección, a la curación, a los costos de oportuni­dad y muerte, tal como se muestra en el gráfico 3,16.

33

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y [antro! de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

Gráfico 3.16: COSTOS DE LA MALARIA PARA LA POBLACION

Costo de Implementación

(Gobierno)

Medidas de protección

En el gráfico 3.17 se observa que los costos asociados a las medidas de protec­ción para la' población también se diferencia en los asociados a la protección personal y a la vivienda. Las acciones de promoción del gobierno influyen direc­tamente a la proporción de la población que está dispuesta a invertir recursos y utilizar medidas de protección contra la malaria.

Gráfico, 3.17: COSTOS DE LAS MEDIDAS DE PROTECCiÓN PARA LA POBLACION

~-'~ - ___---fdep';;t;c~ión __--_ /C;;;tos-de"'-- \para la Pobo ¡' 'Costos de"\ ( protecclón~ ~~ ( protección:¿ ':;.la vivienda "las person /' ------- " /~--

/" "~". "", ~C-o-s-to- (~er;;;~ N' d~ /' -~---"

umero e (costo"unitario I '\ Viviendas "ersonas.. )

rotegldas. ''-~ _./ \""unitariov ~ Promoción

-.-- -----.---­

I

Población Tipo de '" • En riesgo protecc~~j---'·Mallas

'MoSquiteros 'Cortinas impregnadas

·Quimioprofilaxis -Vi',ienda prefabf¡cajas

'Repelentes~iPO TiPO~-Ropa especial~evivienda de vector )

Los costos de curación para la población dependen del número de casos y del costo de curación unitario promedio. Los componentes de este costo son: los gastos de transporte, medicinas, exámenes 'auxiliares, consult~s y/o hospitaliza­ción y los cuidados> personales necesarios',Ve[,gráfico 3.18.

,J':[ .;¡

34

lempo de Cuidado de

enfermo

,'\., "

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de .J: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

\iI

Gráfico 3.18: COSTOS DE,CURACIÓN PARA LA POBLACION

. -,~

(,Transporte)'"

. /.~ /­~." I ~ -~-~/) ( Medicinas

Cuidados personales

Los costos de oportunidad para la población dependen del tiempo empleado en los viajes para diagnóstico y tratamiento, el tiempo de espera y atención, el tiem­po empleado por un tercero en el cuidado del enfermo, el tiempo perdido por incapacidad y otras perdidas generadas por la enfermedad. Ver gráfico 3.19.

Gráfico 3.19: COSTOS DE OPORTUNIDAD PARA LA POBLACION

/~ oportunidad)

-~.~~" (Número de . casos~//

(Tiempo de~ ~~

Tiempo de Espera y

. atención / ''''--~.

Diagnóstico y manejo de casos

Calidad "'~;'Idel servicio Promoción ~~'\, Cepas \., paciente','-~~

pJ~ale ·Eflclencla 'Estado de salud·Eflcacla ·Condiclones Blologlcas

'Cu~urales

35

r

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

No se ha realizado una estructuración más detallada de los costos de oportuni­dad de la malaria ya que en el presente estudio se utilizan los resultados del estudios previos del impacto económico de la malaria1

, donde se han realizado encuestas de hogares para determinar el tiempo perdido por la población, y se ha valorado los costos generados.

En el presente estudio, por simplicidad, tiemos valorado la vida humana en tér­minos económicos a fin de tener un valor base sobre el cual tomar decisiones. Se debe considerar en todo momento que la pérdida de producción es lo mínimo con lo cual se puede valorar una muerte evitada, y que hay que tener en cuenta que el objetivo de las intervenciones es mejorar el estado de salud y las condicio­nes de vida de la población.

En el gráfico 3.20 se muestra la forma como se ha estructurado los costos gene­rados por las muertes de malaria. Estos dependen de la producción promedio per capita para la zona de estudio y del número de años perdidos por la muerte a causa de la enfermedad. El estimado de los años perdidos se basa en la distri­bución de edades de las defunciones y del promedio de vida estimado para la población.

Gráfico 3.20: COSTOS POR MUERTES

Área geográfica

Producción Anual per

capita

Número muertes

3.3.2. Mapa de conocimiento para el Número de Muertes.­

La efectividad de las estrategias planteadas está dada por el número de muertes y casos evitados. Los factores que influyen en el número de muertes ocasiona­das por la Malaria son el número de casos complicados y la letalidad de los mismos como se muestra en el gráfico 3.21.

1 Impacto Económico qe la Malaria en el Perú. MINSA Serie Vigía N° 1. Lima Agosto 1999 .

.".

36

"':> .. de salud--­

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ,,(' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio deSalud ......¡;

"'; Gráfico 3.21: ESTIMACiÓN DEL NUMERO DE MUERTES Y NUMERO DE CASOS.

/i:~tal¡d;C¡~\ /'ÉficiencíaNúmero JO I de casos r"-----\ de servicios,Muertes ',omplicadoiV

...._.. .--/ ,/ /'

.",---~ /~'\ "'~, ~~'- //

/' Probilidad / Número \ -.f" C "\ ,/Proporción~,, " asos ¡ ,Identicar r_m~, Casos r-' " ¡-- i de Casos I , ". / \ comphcados/ \.,­

'•.~/\ xtlpo /~ .. __ , ../ 'c5'.!21~.$ ~...J .l.• I

( vector···. )_J¿;¡, (I;;;'~ (~,~~>- ~ \. Infectado • --\ infectada / reservorío ) ',__~ '-"'_ salud '/"~../~ ./" ~-~.,. '--- _..,/~ --.--­L

·.Aypecto:!!' ':IJIt')(d:H,/ /' i ~._-.-.,----.. - '\ "::'eog¡átícoo

' .._.-L~__ ~~"'-" " /--- / /fratamiento~ .~ñ". ~

( ReservorlO) ( Antimalárico ( E t:':'" \ ~ Humano Periodo • \ xpues a ro ~ Antenor .. ~~ '-P;~;;~íd'-" ) \\ ..'"'-~ I ,"-., -~ '\ I Promoclon

.. ~ ~-.. FarmaCo.'¡ /EspeCíe~y

. t . (Cepas plasmo ',"',,,,ce",(/~~:~ resls encla \ 'd' I ? 'w" ,

..

de sa/;;¿ ) "'-~ ~~~~~ ''---­

La letalidad de los casos complicados está en función del nivel de eficiencia de los servicios de salud, los cuales dependen de los recursos destinados al fortale­cimiento de la capacidad de diagnóstico y manejo de casos. El número de casos complicados depende de la proporción de casos complicados del total de casos de Malaria por tipo. Esta proporción de complicaciones en los casos depende también de la eficiencia de servicios de salud y del diagnóstico y tratamiento tardío. Esta última variable está influenciada por el acceso a los servicios de salud, la cual a su vez depende de las acciones de promoción que se implementen.

El número de casos depende de la población infectada y de la probabilidad iden­tificar la enfermedad por parte de los servicios de salud. A su vez la población infectada depende de la existencia de una población expuesta no protegida, de la presencia de un vector infectado, del número de infectados que puede gene­rar un reservorio con determinada cepa plasmodial, y de la disponibilidad de un tratamiento antimalárico efectivo. Este tratamiento depende de la disponibilidad de servicios de salud para su aplicación y de la fármaco resistencia existente, la cual está condicionada por la especie y cepa plasmodial involucrada.

La existencia del vector infectado depende la disponibilidad de reservorio huma­no con la enfermedad, de la densidad del vector y de la capacidad de transmitir la enfermedad, que es específica a cada especie de vector, tal como se muestra en el gráfico 3.22.

37

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncípales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud.

Gráfico 3.22: MAPA DE CONOCIMIENTO DE LA EXISTENCIA DEL VECTOR INFECTADO

( R~servorio ~umano -~~ ~-

/ ~._--~ ~~

c:apacidad ~.

Especie de vector

vectorial ,/

-----------­

)------00{ Resistenci~ vecto~

Existencia \ de criaderos) ~

-F. ¡'J,no

-Desastres NatuI'3183

'Pobreza 'Proyectos 'Ac;t Econ (cultiVOS yactiVidad extractíva)

'Arnpliaclon frontera Agri cola

'Org comunal

'Cultura -Actitudes 'Hábitos

La densidad del vector depende de su tipo y resistencia, de las acciones de control vectorial realizadas y su efectividad, y de las variaciones en las condicio­nes del medio, tanto las ambientales como las generadas por el hombre, y la existencia de criaderos.

La resistencia del vector dependerá de la especie del mismo, del uso de insecti­cidas en agricultura y del control vectorial realizado de acuerdo a la estrategia. Las acciones de control vectorial a realizar dependerá de la existencia de servi­cios de salud y de las acciones de vigilancia entomológica que se realicen. La efectividad del control vectorial dependerá en buena medida de la respuesta de la población a las acciones de promoción que se realice el Gobierno.

En el gráfico 3.23 se observa que la población expuesta no protegida depende de la población expuesta, de las medidas de protección (a la vivienda y a la población) que se realicen, de la adopción de la población de dichas medidas, y, de los aspectos culturales de la población analizada.

La población expuesta depende de la actividad ocupacional predominante en la zona, los movimientos poblacionales y el crecimiento de la población. Lo~ movi­mientos de la población depende básicamente de las actividades socio econó­micas de la zona. Las medidas de protección para las viviendas, dependerán de su tipo y ubicación respecto al medio. Por, último, la adopción de megidas de protección dependerán de los aspectos cu~turales y de las accionés de promo-~'\., ción que realice el gobierno.

Ir!:' Ji'

38

----------

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ..f: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud *~

, . '.; Gráfico 3.23: MAPA DE CONOCIMIENTO PARA LA ESTIMACION DE LA

POBLACiÓN EXPUESTA NO PROTEGIDA.

__~ /P~lació';;"\ ,-------- ­·:t(dopCión dé, __ (Expuesta/.-_____ . __~_~ Medidas I~

./. Medidas de V "'\t.lO prItell~ld. -- de. __ \".e."_otec C~~/.. ./ji'-,- L':..:..:..:protecclon:;.=.:.:J ~ Prom o ció n ,,--- J T Ip os de

1J' ·C oordlltdL Ion 1 ./ '", \ vivienda Lon Olm. / " ~~~--'I¡-- 2ectores./ '.

L. ./ .___~_. /.~._----.",~"" \ /"-~ ¿ ~~ ---.---< ~oblación '\ .... .f Actividad j,\-'"".

( . Servicios \ (Aspectos ~ expuesta r - \,Ocupaciona~/ " ~~:---.. \ de salud . l '. culturales / ;" _._~ .-____---- ) Ublcaclon "'''------------. "--'-.-~_/ /' l .ActivIClad.es de exploración ( de la )

de VIVlel!-d a / /// -MIlitares \. vivienda.I~ '~~._~__ ­

·H // .Persona! de sa.¡ud

// ~ ,'Otros _____~--- Movimientos'

("creCimje~:;¡ oblacionales \ P oblaClon ­

(~tivid adeS'. .p loyeclo s ~ Socio- ) ·Estaclonalidad E:ccnórn ~onómica$/ .FeC'J5 de desarrollo

3.4 Definición de rangos de incertidumbre para las variables.·

Con los mapas de conocimiento se identificó 32 factores generadores de incerti­dumbre, que constituyen los "inputs" para el modelo cuantitativo en hoja de cál­culo. El equipo de trabajo, con apoyo de diferentes expertos del sectQr, valoró los rangos de estos factores. La definición operativa de cada uno de ellos se detalla en el anexo E.

La tabla 3.3 muestra algunos de estos rangos, muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores, como el "efecto Fenómeno del Niño", que busca cuantificar el impacto de los diferentes grados de intensidad del fenómeno en el número de casos. El total de estos rangos se encuentra en los "inputs" del modelo en la hoja de cálculo (se adjunta con este reporte una copia magnética de dicho modelo).

Los valores "bajo", "base" y "alto", son definidos usando el primer, quinto y nove­no decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores. Formal­mente, la definición de estos valores esta dado por:

., Bajo: Hay un 10% de probabilidad de que el factor será menor que este valor.

,. Alto: Hay un 10% de probabilidad de que el factor será mayor que este valor.

,. Base: Hay un 50% de probabilidad de que el factor será menor que este valor.

Los valores ingresados en el modelo se estimaron en base a una metodologia normativa descrita en el punto C.2 de los anexos.

39

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

Tabla 3.3: Rangos de las variables de incertidumbre.

#

2

3

4

5

6

1

8

9

10

11

12

13

14

15

16

11

18

20

21

22

23

24

25

26

21

Nombre corto Unidad Alto

Credmlento Pob. % anual 29)°;' 39)'7<

Infectados por M. Fadp..-um S.9) 1100 xmservorio

Infoctados por M. Viva"" 5.as Sffireservorio

Probo 10 C<iliO Fadl¡arum Prob 0.92 0.95 O.as 09

Pro b. 10 C<iliO \Aval( OEs' 092 0>:6 0.8 Das

SospedlOsos " Caso 10 SosplCaso 8 10 12 8 12

Prop. Casos gEStantllS GestlCaSIJ 002 O.CG 0.01 O.CG

Prop. Casos Falcipamm Compllcaso Om3 Om6 ome 003 COIl lieados Prop. Casos Vwax

Compllcaso amOl Om01;:5 Om02 COIl ¡Iieados Prop. Casos Falciparum q' rnuI"en l.1telcaro C 0.01 O.CG OIl')

Prop. Casos llivax q' mUeren tv1telcaro C O O O

Protocolo T x 1·2 2

Efec Ix Falciparu m P. antiguo 0.6 O O

Efec Tx Vwax P. antiguo 08 0.75 078 0.75

Efec Tx Falciparum P. Nuevo 0.95 O O O 0.9 095

Efec T" Vwax·P. Nuevo 095 0.8 0.87 095 075 0.8 O.as

ReservFadparum x Callo 0.1 O O 001 OIlS 02 0.3

inicial

Res erv Vivax x caso in iela! Reserv Icaro 0.1 0.02

dón en liedillidad C\I Factor 12 1.3 1.1

Vigilancia en efectividad OJ Factol 1.35 14 1.3

Prop. Pob protegida por C\I Red. Riesgo Ol 0.75 0.5

úedmlento Cob SS % anual 0.02 -0.02

Pob RillSgo para Brote F % 08 0.6 O

Pob Riesgo para Brote V % 08 0.6 O

Pro p Pob lÍedada x Brote % 0;:5 0.05

Mil en reducción de riesgo 1-3

Cobertura Inica de 1·3MP Población

OxyIx Factor 0.9

1-3 2 3 2 3

US$/año 1ffiO 2moi 2700 lffil) 2ffiO 2700

Escen ari o 1-3 2 3 2 3

% anual O.CE 0.1 0.06 O.CE 01 0.06 O.CE 0.1

40

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ..f: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

if;

" ,'-.; IV. ANALlSIS DETERMINISTICO.-:

En el análisis determinístico, se desarrolló formalmente las relaciones entre las variables identificadas en los mapas de conocimiento y se plasmaron en un modelo en hoja de cálculo, que permitió realizar la evaluación de las estrategias identifi­cadas en una forma eficiente. Este modelo calcula los flujos de costos, número de casos y muertes. Además, facilita el análisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertree®) .

4.1 Modelo determinístico.­

El modelo determinístico cuantifica las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento. El detalle de estas ecuaciones, agrupadas por costos, efectividad y costo-efectividad se presenta en el anexo A.

Muchas de las ecuaciones son del tipo identidad, como por ejemplo el costo total, que es la suma del costo de implementación más el costo para la pobla­ción. Otras ecuaciones son funciones que describen las relaciones de comporta­miento entre los factores considerados.

Las relaciones matemáticas del modelo para la estimación de los costos, núme­ro de casos y número de muertes se plamaron en una hoja de cálculo. Este modelo en hoja de cálculo tiene grandes secciones. La sección de inputs, donde se especifica las estrategias identificadas y los factores de incertid umbre con sus rangos respectivos para cada región del estudio. En la sección de cálculos se describen en forma exhaustiva las relaciones al nivel de las áreas de análisis (distritos), y se calculan los costos unitarios en detalle, lo que permitió recoger las opiniones de los expertos con un alto grado de confianza; y realizar las ope­raciones que permiten establecer los flujos de los diferentes tipos de costos, el número de casos y muertes para el horizonte de análisis. Finalmente, en la sec­ción de resultados se resumen las variables de salida e indicadores de desem­peño de cada estrategia basándose en los costos, efectividad y costo-efectivi­dad.

Una característica importante de este modelo en hoja de cálculo es su flexibili­dad para evaluar las diferentes estrategias en cada una de las regiones, bajo muchos escenarios en una forma efíciente. Usando el software Supertree®, el modelo posibilitará el análisis de sensibilidad para identificar los factores críticos en la generación de incertidumbre. Luego, en el análisis probabilístico, permite el desarrollo de perfiles de riesgo para cada una de las estrategias, a través de evaluar el modelo para cada uno de los muchos escenarios a generar.

41

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Minísteno de Salud.

Gráfico 4.1: Modelo en Hoja de Cálculo.

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos Unitarios de -N° casos. intervencion es. -N° de muertes

-Reservorios humano -Costos

-Comportamiento de agentes. -Costo-efectivídad

·Prob. de la pobo expuesta de enfermar

-Niveles de eticiencia.

-Etc.

-Cobertura.

-Medidas de protección -Capacidad Diagnóstica y Manejo de casos.-Vigilancia -Control Vectorial -Coord inaciones

El modelo en hoja de cálculo cuenta con una detallada base de información de las variabl~s relevantes y de los costos unitarios utilizados, que se obtuvo de las entrevistas con los expertos en cada una de las regiones, como se muestra en el gráfico 4.2

Gráfico 4.2: DIAGRAMA DE FLUJO DEL MODELO EN HOJA DE CALCULO (1) .

Variables de decisión

-Promoción

Pobo Local

¿3 Vector?

No

Ares sin Riesgo

Ares en Riesgo Potencial

No

ectorial? N o

42

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ,i:' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

.:1; ,

Gráfico 4.2: DIAGRAMA DE FLUJO DEL MODELO EN HOJA DE CALCULO (11).

® /A

/>1 e¡j, das de Protec­

ción? /No

¿Caso ID?

4.2 Análisis determinístico de la Costa Norte

En el análisis determinístico se analizó el caso base y se realizó el análisis de sensibilidad para identificar las variables críticas para la Costa Norte, a la luz de la información recopilada del grupo de expertos de dicha región.

4.2.1 Análisis del caso base - Costa Norte.­

En el caso base del análisis determinístico, todas las variables de "input" son fijadas en su valor base (ver tabla 3.3). Este escenario permitió lograr entendi­mientos iniciales con respecto a los resultados futuros de cada estrategia, sin considerar la incertidumbre.

El gráfico 4.3 ilustra la variación de la estructura del costo total entre las diferen­tes estrategias en el caso base. La estrategia 5 (Optima Costa Norte) es la más costosa para la sociedad y para el Gobierno (US$ 57.8 y 55.3 millones, respec­tivamente), pero la menos costosa para la población (US$ 2.5 millones). La menos costosa para la sociedad y para el Gobierno es la estrategia 2 ("Mosqui­teros") con US$ 16.4 y 13.7 millones respectivamente.

43

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

Gráfico 4.3

Costo Total por Estrategia para el caso base

70 60 50...

en 40;:)

1/) <1> c: 30,g :E 20

10 O

1 2 3 4 5

Estrategia

Población ¡ ___ ...... .......J

La estructura del costo de implementación en el caso base, varía entre las dife­rentes estrategias como lo muestra el gráfico 4.4. Sin embargo, en todas ellas los costos,asociados a las Medidas de Protección ya la Atención al paciente son los más significativos. 1 .

Grafico 4.4:

Costo de Implementación para el caso base

60 ~~-~--~~-

50

..... 40 ~ ~ 30 ~--~ ~

~

10 ...J...-.---__I------I

O +---"''''''''''''WLI...._,-----''

.......~~-~--~--~~------~-- ........~--~-----,

+-------~......-----------------------~--~...... ==~~~

+------------------------------~----- --¡

.......~--------~.-----------------------~---~

20 +---~----------------~ ___----

1 2 3 4 5 Estrategi¡g

tl!1 MP O Atención 1m Vigilancia O CV Promoción O

1 En el anexo D se presentan el detalle de los flujos de caja de los costos de implementación, asociados al caso base, para cada una de las e~.etegias

44

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncipales Intervenciones de . r Prevención y (ontrol de la Malaría utilizadas por el Ministerio de Salud.

",..

"'; El costo deimplementación de la e~trategias 5 tiene un alto componente asocia­do alas medidas de protección, debido a que la cobertura alcanza las áreas de alto y mediano riesgo, mientras que las otras estrategias solo se centran en zonas de alto riesgo.

Con respecto a la estructura de los costos para la población, el gráfico 4.5 nos muestra que los costos de oportunidad (perdidas de tiempo por atenciones, in­capacidad, transporte, esperas, etc) representan más del 95% del costo total. Lo~ costos por muertes (años de vida no producidos) y los costos por control vectorial son muy pequeños. La estrategia 1 (Actual) es la más costosa para la población, mientras que la estrategia 5 (Optima) es la menos costosa con un valor de US$ 2.5 Millones.

Gráfico 4.5:

Costo para la población en el caso base

6

5

'" 4rn :::>

~ 3 .2

:¡¡; 2 il--Fl rH1

i I i~!1 o

1 2 3 4 5 Estrategia

ID Oportunidad mMuertes CV dMp·......._~

En el gráfico 4.6, se observa que las estrategias alternativas, en el caso base, tienen diferente impacto en la generación de casos. La estrategia Actual produ­ce 113,211 casos. La estrategia 5, "optima", resulta serlo pues genera el menor número de casos en los próximos 5 años (46,852).

45

Selección de una Metodologia de Evaluación Económica de las prinCipales Interven~iones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

Gráfico 4.6

Número de casos en el caso base

120

100

80'"@

u'" ., "'C 60 .,'" ~ 40

20

O

-- ­

-

-

-

-

1

~ ~-

I-------¡---­ ,---­ -

,---­r--­

r--­

i I

2 3 4 5 Estrategia

El número de muertes generados por las diferentes estrategias, en el caso base, es muy pequeño debido a la baja tasa de letalidad existente en la costa norte. Del gráfico 4.7, vemos que la estrategia 1 es la que produce el mayor nümero de muertes.

Gráfico 4.7:

Número de muertes en el caso base

3.5

3

2.5 w 2~

1:: ~ ~ 1.5::;

1

0.5

o 1 2 3 4 5

E s tr a te 9 ia

4.2.2 Análisis de Sensibilidad Determinístico - Costa Norte.­

Mediante el análisis de sensibilidad determinístico se identificaron las incerti­dumbres más importantes en cada una de las estrategias en la costa norte~. Los resultados de este análisis se presentan gráficamente utilizand9 los diagramas de tornad01 .

46

Selección de una Metodología de Evaluación Económíca de las príncipales Intervenciones de ,.f' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

,;¡\¡.

' ....,; a) Identificación de Variables Críticas en la determinación del Costo- Costa Norté.­

Los diagramas de tornado para cada estrategia analizada se muestran en el aneXE> B,1, Como ilustración se presenta el tornado asociado a la estrategia 5, "óptima costa norte", en el gráfico 4.8.

Las variables claves en la generación de incertidumbre en el costo total de la estrategia 5 son: el número de infectados de malaria por P vivax y malaria por P fa/ciparum que puede generar un reservorio si no se realizan acciones de control y prevención, la efectividad de las medidas de protección en la reducción de riesgo, la efectividad del tratamiento de malaria por P vivax y la probabilidad de identificar un caso vivax2

. Estas 5 variables explican el 99% total de la incerti­dumbre del costo total de la malaria.

Gráfico 4.8: Diagrama de Tornado para la Estrategia 5 (Optima Costa Norte), Costo Total

VAN del Costo Total (Millones US$)

40

Infectados por M. Vivax x reservorio Efec Tx Vivax P. Nuevo

MP en reducción de riesgo Prob.ID Caso Vivax

Infectados por M. Falciparum x reservorio Prop. Pob protegida por CV

Efec Tx Falciparum P. Nuevo Prom oción en efectividad CV Factor Ajuste costos Dx y Tx

Costo Oportunidad Pob Probo ID Caso Falciparum

Vigilancia en efectividad CV Crec im iento Po b,

Prop Po b afectada x Brote Prop, Casos Falciparum com plicados

Efecto Fenómeno del Niño So spech os os x Caso ID

Prop. Casos Falciparum q' mueren Pro p. Caso s gestantes

45 50 55

0.9 1

0.98 1.4

0.011 0.05

0.003

8 0.01 0.01

Valor Base:

60 65 80 85 90 Valor Base

%Var, expl icada

0.92 1.3 0.028 0.25 0.008 3 12 0.05 0.03

0.85 16 12,15

0,9 2

0.92 6,03

0.7 0.93

1.2 1 2

0.95 1.35

0.022 0.1

0.006 2

10 0.03 0.02

53.4 71.0 85.2 95.0 99.0 99.5 99.7 99.8 99.9

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100,0 100.0

US$57. 868 millones

Del análisis de los 5 diagramas de tornado, podemos afirmar que los factores críticos de riesgo en los costos totales son básicamente los mismos para todas las estrategias analizadas, aunque su importancia relativa varía, como se mues­tra en la tabla 4.1.

1 Para una discusión amplia sobre el análisis de sensibilidad e interpretación de los diagramas de tornado, ver el articulo de Salinas "Análisis de Sensibilidad: Cómo Identificar los Factores Críticos en un Problema de Decisiones", en Punto de Equilibrio, Mayo-Junio 1999. Universidad del Pacífi­co, Lima-Perú. 2 Caso vivax =caso de malaria por P vivax. Idem para los casos por P falciparum

47

Selección de una Metodologfa de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y (ontro! de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

Tabla 4.1: Porcentaje Explicado de la incertidumbre en los costos totales por estrategia, en la Costa Norte.

Factores de riesgo 1 I

2 3 4 5

Infectados de malaria P. Vivax por reservarlo.

61.2 27.6 29.0 29.4 I

53.4

Efectividad del tratamiento de malaria P. Vivax con el de tratamiento nuevo.

21.2 14.2

I

15.4 16.0 17.4

Probabilidad de identificar un caso de malaria P. Vivax.

9.4 7.3 8.5 9.0 9.8

Infectados de malaria P. Falciparum por reservorío.

2.3 1.3 1.5 1.6 4.0

Efectividad de las acciones de control vectorial.

i

1.0 27.0 25.9 25.2 0.3

La incertidumbre de estos cinco factores serán considerados explícita y simultá­neamente en el análisis probabilístico.

b) Identificación de Variables Críticas en la determinación del Número de Casos - Costa Norte.­

Los resultados del análisis de sensibilidad determinístico asociado al Número de Casos para cada estrategia, se muestra en el anexo 8.2. El diagrama asociado a la estrategia 5 se muestra en el gráfico 4.9, que como dijimos anteriormente, es la estrategia "optima" en reducir el número de casos, pero lo hace a un costo muy alto. En la gráfica vemos que el número de infectados que pueden generar un reservorio de P falciparum y de P vivax, la efectividad de las medidas de protección y del tratamiento de malaria por P vivax y la probabilidad de identifi­car un caso vivax, explican el 97% de la incertidumbre total en el número de casos.

Gráfico 4.9: Diagrama de Tornado para la Estrategia 5 (Optima Costa Norte)

Miles de Casos en 5 alios Valor %Var.

20 40 60 80 100 Base explioeda

Infectados por M. Vivax x reservorío 16 12.15 63.8 Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.85 0.9 81.9

Probo ID Caso Vivax 0.92 89.8 MP en reducción de riesgo 2 95.4

Infectados por M. Falciparum x reservorio 6.03 ,97.0 Prop. Pob protegida por CV 0.7 98.6

Promoción en efectividad CV 1.2 99.9 Vigilancia en efectividad CV 1.35 100.0

Efec Tx Falciparum P. Nuevo 0.93 100.0 Probo ID Caso Falciparum 0.95 100.0

Efecto Fenómeno del Nilio 2 '100.0 Crecimiento Pobo 0.022 100.0 '.,

''\. '\

Valor Base~48 004 casos.Ir:

.:J"

48

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de r Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

'.",;, Al igual que en el análisis de sensibilidad asociado al costo total, en el análisis del número de casos vemos que los factores críticos de riesgo son básicamente los mismos para todas las estrategias, aunque su importancia relativa varía. Aún más, al comparar los factores críticos generadores de riesgo en los costos tota­les y en el número de casos, vemos que son los mismos; lo único que varía es su importancia relativa. Esto se explica por la gran correlación que existe entre el número de casos y el costo total en todas las estrategias consideradas. La incer­tidumbre de estos factores críticos son considerados en forma explícita en el aná-lisis probabilístico. Los otros factores de riesgo, menos críticos, son parametrizados en su valor base.

4.2.3 Conclusiones del análisis determinístico - Costa Norte.­

El análisis determinístico para la Costa Norte brinda los siguientes entendimien­tos claves:

o A la luz de los valores del caso base:

• La estrategia 2 (Mosquiteros) es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales: US$ 16.4 Millones en un periodo de 5 años.

• Considerando el Número de Casos y el costo para la población, la Estrategia 5 (Optima Costa Norte) es la óptima con 46,852 casos y un VAN del flujo de costos para la población de US$ 2.5 millones en un periodo de 5 años.

Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita.

o Las incertidumbres claves en la determinación de los resultados de las estra­tegias contra la Malaria en la costa norte, son:

• Número de infectados de malaria por P vivax que puede generar un reservorio si no se realizan acciones de control y prevención.

• Efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nuevo. • Probabilidad de identificar un caso vivax. • Número de infectados de malaria por P falciparum que puede generar un

reservorio. • Efectividad de las medidas de control vectorial para reducir la población

en riesgo.

4.3 Análisis determinístico de la Selva Central.­

Al igual que para la costa norte, se realizó el análisis del caso base, y el análisis de sensibilidad determinístico, en el cual se evalúan los escenarios del valor bajo y alto para cada variable, mientras el resto permanece en su valor base. Esto nos permitió identificar aquellas variables que explican la mayor parte de la in­certidumbre en los costos y en el nClmero de casos, con la finalidad de incorpo­rarlas en el análisis probabilístico.

49

~~.•"",,,........¡,;¡j¡

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las pimapales intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilízadas por el Ministerio de Salud.

4.3.1 Análisis del Caso Base - Selva Central.

El gráfico 4.10 ilustra la estructura del VAI'I del costo total en un periodo 5 años para las cinco estrategias generadas. Se observa que la estrategia 5 (Optima Selva Central) es la más costosa para la sociedad (US$ 18.4 millones) y para el gobierno (US$ 17.9 milones), pero es la más barata para la población (US$ 251 mil).

En todas las estrategias el mayor componente del costo es el asumido por el Gobierno en su implementación. El costo para la población fluctúa entre 251 y 365 mil dólares, salvo en la estrategia Actual donde supera los 1.2 millones de dólares. Esto puede ser explicado por la menor cobertura en las medidas de protección aumentando el número de casos y los costos para la población.

Por otro lado, la estrategia 1 (Actual) es la menos costosa para el Gobierno, debido a que las medidas de protección solo se concentran en las zonas de alto riesgo.

Gráfico 4.10

Costo Total por Estrategia para el caso base

20

15... en :::> lO

10.. <: ,g i

5

o 1 2 3 4 5

Estrategia

III!iGObierno OPoblación I

En el gráfico 4.11 observamos que la estructura del costo de implementaCión varía significativamente entre las diferentes estrategias. A excepción de la estra­tegia 1, el mayor componente del costo está dado por las Medidas de Protec­ción. En la estrategia 5, existe una importante inversión en fortalecimiento del diagnóstico y tratamiento de casos.

Como mencionamos anteriormente, la estrategia 1 (Actual) es la menos costo­sa para el Gobierno, siendo el mayor componente el costo de vigilancia (US$ 1.2 millones), seguido por los costos de atenció,n (US$ 0.7 millones).

50

Seleccíón de una Metodología de Evaluacíón Económica de las principales Intervencíones de

•Al" Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

' .....'c Los costos para la población, está~ dados por los costos de oportunidad por el tiempo perdido a causa de la enfermedad, como se aprecia en el gráfico 4.12. La estrategia 1 es la más costosa para la población, lo que se explica por una menor cobertura, que hace que surja una mayor cantidad de casos, y conse­cuentemente un mayor costo de oportunidad por el tiempo perdido a causa de la enfermedad.

En lo que respecta al número de casos, existe una marcada diferencia entre la estrategia 1 (Actual) y el resto de alternativas, tal como se puede observar en el gráfico 4.13. Al parecer, una mayor cobertura en la implementación de las medi­das de protección reducen significativamente el número de casos en la selva central.

Gráfico 4.11

Costo de Implementación para el caso base

20

15 ... <11 ::J

~ 10 g i

5

O

1 2 3 4 5 Estrategia

[JiMpmo Atención ~ ViQ¡l~ncia O evO Promoción Fortalecimiento

51

--

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prinCipales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

1.4

1.2

1 .,. CJ)

0.8:::J 11) QJ <: ~ 0.6 :¡¡

0.4

0.2

O

20

15 11)

5! u'" QJ 10 11) " .!!! :e

5

O

Gráfico 4.12

Costo para la población en el caso base

-¡--- ­ --==

r---- -----jr---­

r---­

r---­

r---­ -- -

1--­

" ,-n­1 2 3 4

l.Muertes D Oportunidad D CV D MP 1

5 Estrategia

Gráfico 4.13

Número de casos en el caso base

I

,--­I

r- ­ I I

-

-

n n n 1 2 3 4 5

Estrategia

52

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de _, t: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

!i='

""~ 4.3.2 Análisis de sensibilidad determinístico - Selva Central.­

a) Identificación de variables críticas para los costos totales - Selva Central.

Al igual que para la Costa Norte, los diagramas de tornado para cada estrategia analizada en la Selva Central se muestran en el anexo 8.1. Como ilustración se presenta el tornado asociado a la estrategia 2, "Mosquiteros", en el gráfico 4.14. Esta estrategia es la segunda menos costosa en el caso base, y la tercera más efectiva en términos del número de casos.

Las variables claves en la determinación de los costos totales en la estrategia 2 (Mosquiteros) son: el número de infectados que puede generar un reservorio del P vivax si no se realizan acciones de prevención y control, la efectividad de las medidas de control vectorial en términos de la reducción de riesgo de la pobla­ción, la efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el nuevo protoco­lo, el impacto de la promoción en la efectividad de las medidas de control vectorial, y la probabilidad de identificar un caso vivax. Estas variables en conjunto expli­can eI91.5% de la variación del VAN del costo total para un periodo de 5 años.

Gráfico 4.14: Diagrama de Tornado para la Estrategia 2 (Mosquiteros Selva Central)

VAN del Costo Total (Millones US$) Valor "/oVar.

6 7 8 9 10 11 Base explicada

Infectados por M. Vivax x reservorio 4 8 5.65 43.7 Prop. Pob protegida por CV 0.6 69.0

Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.87 79.7 Promoción en efectividad CV 1.2 87.1

Probo ID Caso Vivax 0.85 91.5 Crecimiento Cob SS O 94.9

MP en reducción de riesgo 2 98.1 Vigilancia en efectividad CV 1.3 1.35 99.1

Costo Oportunidad Pob 1 [3 2 100.0 Crecimiento Pobo 0.018 ~ 0.025 0.021 100.0

Factor Ajuste costos Ox y Tx 0.9' 1.2 1 100.0 Efecto Fenómeno del Niño 113 2 100.0

Sospechosos x Caso ID 8112 10 100.0 Prop. Casos Vivax complicados 0,000110.0002 0.000125 100.0

Valor Base: US$ 8. 050 millones

b) Identificación de variables críticas para el número de casos - Selva Central.

Las incertidumbres en el número de casos de la estrategia 2 (Mosquiteros) está explicada por las mismas variables que explican la incertidumbre en el VAN del costo total de dicha estrategia, como lo muestra el gráfico 4.15.

53

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncípales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilízadas por el Ministerio de Salud.

Gráfico 4.15: Diagrama de Tornado para la Estrategia 2 (Mosquiteros Selva Central)

Miles de Casos en 5 años Valor %Var.

2 3 4 5 6 7 8 9 10 Base explicada

Infectados por M. Vivax x reservorio 8 5.65 63.1 Prop. Pob protegida por CV 0.6 82.3

Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.87 88.0 Promoción en efectividad CV 1.2 92.5

MP en reducción de riesgo 2 96.4 Crecimiento Cob SS O 97.8 Probo ID Caso Vivax 0.85 99.1

Vigilancia en efectividad CV 1.35 100.0 Efecto Fenómeno del Niño 2 100.0

Del análisis de los 5 diagramas de tornado asociados a los costos, podemos afirmar que los factores críticos de riesgo en los costos totales son básicamente los mismos para todas las estrategias analizadas, aunque su importancia relati­va varía, como se muestra en la tabla 4.2

Tabla 4.2: Porcentaje Explicado de la incertidumbre en el Costo Total por estrategia, en la Selva Central.

4.

1 i 3

Valor Base: 3 897 casos

Factores de riesgo 1 I 2 3 4 5

Infectados de malaria de P. Vivax por reservorio.

82.1 43.7 42.8 44.3 53.6

Efectividad del tratamiento de malaria P. Vivax con el de tratam lento nuevo.

10.6 10.7 11.5 11.9 4.4

Probabilidad de identificar un caso de malaria P. Vlvax.

3.7 4.4 i 5.5 5.2 1.1

Efectividad de las medidas de protección en la reducción de riesgo para contraer la enferm edad.

2.6 3.4 0.2 1.2 0.8

Efectividad de las medidas de Icontrol vectorial en la reducción de

la población en riesgo.

0.5 25.3 26.1 23.1 27.8

i

54

Selección de una Metodología de Evaluación Económíca de las principales Intervenciones de .t: Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

~ '",~

""; 4.3.3 Conclusiones del análisis c;leterminístico - Selva Central.­

El análisis determinístico para la Selva Central brinda los siguientes entendi­mientos claves:

o A la luz de los valores del caso base:

• La estrategia 1 (Actual) es la que tiene el menor VAN de flujo de costos tota­les: US$ 4.6 millones en un periodo de 5 años.

• Considerando el Número de Casos, la Estrategia 5 (Optima Selva Central) es la óptima con 2,994 casos en un periodo de 5 años.

o Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Mala­ria en la selva central, están dadas por:

• Número de infectados de malaria por P vivax que puede generar un reservorio si no se realizan acciones de control y prevención.

• Probabilidad de identificar un caso vivax • Efectividad de las medidas de protección para reducir la población en

riesgo • Efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nue­

vo. • Efectividad de las medidas de control vectorial para reducir la población

en riesgo.

4.4 Análisis determinístico en la Amazonía.

Para la Amazonía analizamos el caso base e identificarnos las variables claves a través del análisis de sensibilidad determinístico, tal como se realizó en las otras áreas de estudio.

4.4.1 Análisis del Caso Base - Amazonía.­

La variación de la estructura del VAN del costo total para las diferentes estrate­gias se observa en el gráfico 4.16. La estrategia 2 ("mosquiteros") es la más costosa, tanto para el Gobierno como para la población.

La estrategia 5 ("Optima") es la menos costosa para la sociedad (US$ 51 millo­nes), como para la población (US$ 18.2 millones). La estrategia 4 ("Mosquiteros + Insecticidas químico residuales") es la menos costosa para el Gobierno (US$ 25.8 millones), pero es la segunda más costosa para la población (US$ 25.6 millones).

55

Selección de una Metodología de Evaluadón Económica de las principales IntervenCiones de Prevendón y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

Gráfico 4.16

Costo Total por Estrategia para el caso base

250

200 "" UI ::> 150 ., ... .2 e

100 ~

50

O

1 2 3 4 5

E S tr a te 9 la

IIIIIGobierno DPoblación

La estructura de los costos de implementación por parte del Gobierno se mues­tran en el gfáfico 4.17. Observamos que el mayor componente en todas las es­trategias es el incurrido en la atención de los casos de malaria, seguido por las medidas de protección.

Gráfica 4.17

Costo de Implementación para el caso base

1 2 3 4 5

Estrat~gla

100

80

;;; 60::>

111

" e

" 40 :I!

20

O

Atención Vigilancia Promoción Fortalecim iento

En el gráfico 4.18 se muestra la distribución de los costos para ~a población. Se;', pu,ede apreciar que para todas las estrategiSls, el mayor componente es el costo

.-'~~,

..:;F.

56

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

, "\: de oportunidad por tiempo perdido aeausa de la malaria. Encontramos que en la

amazbnía la población invierte importantes recursos en medidas de protección, a diferencia de las otras áreas.

Gráfico 4.18:

Costo para la población en el caso base

140

120

100

80

60

40

20

o

_ ...

I 1 I

~

E:::::3 = I I I n n

1 2 3 4 5

E strateg ia

[Ooportunidad DM uertes DCV DM P

En lo que respecta al número de casos, el gráfico 4.19 muestra que la estrategia 2 ("mosquiteros") es la que genera el mayor número de casos (1,265,123) . La estrategia 5 ("Optima") es la más efectiva en términos del número de casos, (117,752) a generarse en los próximos cinco años.

Gráfico 4.19:

Número de casos en el caso base

1,400

1,200

., 1,000 !il

800lO U

'" 'c

600'" ~ ~ 400

200

O

1 2 3 4 5 Estrategia

57

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

1000

800

.. 600 " 1::

" ":; 400

200

o

El gráfico 4.20 muestra el número de muertes por estrategia. Como se puede observar, esta variable está muy correlacionada con el número de casos.

Grafico 4.20:

Número de muertes en el caso base

1 2 3 4 5

E strate 9 ia

4.4.2 Análisis de sensibilidad determinístico - Amazonía.

a) Identificación de variables críticas para los costos totales - Amazonia.

Al igual que en las áreas analizadas anteriormente, los diagramas de torna­do para cada estrategia analizada en la amazonía se muestran en el anexo 8.1. Como ilustración se presenta el tornado asociado a la estrategia 5, "óptima amazonía", en el gráfico 4.21. Esta estrategia es la más efectiva (produce el menor número de casos) y es la menos costosa para la socie­dad, es decir, que a la luz de los datos del caso base esta es la preferida en términos de costos y efectividad.

El 95% de la incertidumbre en el costo total está explicado por la efectividad de las medidas de protección en la reducción de riesgo, el número de infec­tados de malaria por P vivax y P falciparum que puede generar un reservaría si no se realizan acciones de control y prevención, la efectividad del trata~ miento de malaria por P falciparum con el nuevo protocolo y la probabilidad de identificar un caso falciparum.

58

Selección de una Melodologia de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de <. t: PrevenCión y Control de la Malaria utilizadas por el Mínisterío de Salud, jiZi

'.'.',., Gráfico 4.21: Diagramade Tornado para la Estrategia 5 (Optima Amazonía)

VAN del Costo Total (Millones US$)

Valor % Varo Bas e explicada

2 44.8MP en reducción de riesgo 5.85 74.0Infectados por M, Vivax x reservorio

Infectados por M. Falciparum x reservorio 8.5 91.7 Efec Tx Falciparum P. Nuevo 0.9 94.1

0.85 95.9Probo ID Caso Falciparum Prop. Casos Falciparum complicados 0.05 97.0

0.8 97.9Efee Tx Vivax P. Nuevo Costo Oportunidad Pob 2 98.4

0.8 98,8Probo ID Caso Vivax 0.08 99.2Tasa de descuento

1 99.7Factor Ajuste costos Dx y Tx 2000 99.8Producción Anual per Capita

Prop. Casos Falciparum q' mueren 0.06 99.9 Crecimiento Cob SS O 100.0

0.025 100.0Crecí miento Pobo Sospechosos x Caso 10 10 100.0

Cobertura injcal de MP_Población 2 100.0 Efecto Fenómeno del Niño 2 100.0

Prop. Casos gestantes 0.02 100.0 Prop. Casos Vivax complicados 0.000125 100.0

Valor Base: US$ 51.172 millones

Del análisis de los 5 diagramas de tornado asociado a las estrategias, podemos afirmar que los factores críticos en la generación de riesgo en los costos totales son básicamente los mismos para todas las estrategias analizadas, aunque su importancia relativa varía, corno se muestra en la tabla 4.3.

Tabla 4.3: Porcentaje Explicado de la incertidumbre en el Costó Total por estrategia, en la Amazonia

Factores de riesgo 1 2 3 4 5I i

Infectados por malaria P. Vivax por 43.1 61.6 46.2 43.1 29.3 reservorto.

iEfectividad de las m edidas de 29.2 3.9 25.1 29.3 44.9 protección en reducir el riesgo de contraer la enfermedad.

Infectados por malaria P. Falciparum 17.8 22.0 18.5 17.8 17.8 por reservorio.

Efectividad del tratamiento de 2.7 3.8 2.9 2.7 2.4 malaria P. Falciparum con el de tratamiento nuevo.

Probabilidad de identificar un caso 2.2 2.1 2.4 2.2 1.9 de malaria P. Falciparum.

a) Identificación de variables críticas para el número de casos -Amazonía.

Los resultados del análisis de sensibilidad determinístico asociado al número de

59

Sefecdón de una Metodología de Evaluacíón Económica de las principales IntervenCiones de PrevenCión y Control de la Malafld utilizadas por el Ministerio de Salud

casos para cada estrategia, se muestra en el anexo 8.2. El diagrama asociado a la estrategia 5 se muestra en el gráfico 4.22, que como dijimos anteriormente, esta es la estrategia "optima" en reducir el número de casos y es la que presente el menor costo total. En la gráfica vemos que prácticamente el 100% de la incertidumbre en el nümero de casos está explicado por la efectividad de las medidas de protección en la reducción de riesgo, el número de infectados de malaria par P vívax y P falcíparum que puede generar un reservario si no se realiza acciones de control y prevención, la efectividad del tratamiento, y la probabilidad de identificar un caso vivax.

Gráfico 4.22: Diagrama de Tornado para la Estrategia 5 (Optima Amazonia)

Miles de Casos en 5 años Valor % Varo

o 100 200 300 400 , Base explicada ¡ !

8 5.85 57.9Infectados por M. Vivax x reservorio MP en reducción de riesgo 3 .1 2 93.5

8.5 96.4Infectados por M. Falciparum x reservorio 0.8 98.2Efec Tx Vivax P. Nuevo 0.8 99.2Probo ID Caso Vivax 0.9 99.7Efec Tx Falciparum P. Nuevo

0.85 100.0 Efecto Fenómeno del Niño 1 3 2 100.0 Probo ID Caso Falciparum

Valor Base: 118 mil casos

4.4.3 Conclusiones del análisis deterministico - Amazonia.­

El análisis determinístico brinda los siguientes entendimientos claves:

o A la luz de los valores del caso base:

• La estrategia 5 (Optima) es la que tiene el menar VAN de flujo de costos totales: US$ 51 millones en un periodo de 5 años,

• Considerando el Número de Casos, la Estrategia 5 también es la óptima con solamente 118 mil casos en 5 años,

o Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Mala­ria en la Amazonía, están dadas por:

• Número de infectados de malaria por P vívax que puede generár un" reservaría si no se realizan acciones de control y prevención.

• Efectividad de las medidas de protección para reducir la población en riesgo.

• Número de infectados de malaria por P falciparum que puede generar un reservorio si no se realizan acciones de control y prevención.

• Efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nue­vo.

• Probabilidad de identificar un caso vivax.

s'f; "

60

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ~l:" Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

',,-,; V. RESULTADOS DEL ANÁLISIS PROBABILíSTICO.­

En la fase probabilística, se expande el análisis para incorporar la evaluación probabilística de las incertidumbres claves identificadas en el análisis de sensibi­lidad determinístico. En el análisis determinístico se consideró un valor para cada variable de entra­da. En el probabilístico consideramos la distribución de probabilidades para cada una de las variables claves identificadas.

La valoración de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres cla­ves se aproximó refinando los valores asociados al primer decil (Bajo), al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto). Las otras incertidumbres del sistema fue­ron parametrizadas en sus valores base, y su efecto se refleja en el flujo de caja neto resultante.

5.1. Modelos Probabilistico.­

Las 5 incertidumbres claves en el Costo Total y el Número de casos para cada una las Estrategias de las 3 áreas de estudio se muestran en tres árboles de decisiones genéricos en los gráficos 5.1, 5.2 Y 5.3 para la costa norte, selva central y amazonía, respectivamente. Al combinarse los 5 factores claves en cada área de estudio -con los valores de cada rama- se generan muchos esce­narios (243) que cubren el rango de posibilidades futuras para cada estrategia evaluada. Al tener "inputs" inciertos, los "outputs" (VAN del flujo de costos y Número de Casos) del modelo también serán inciertos.

Gráfico 5.1: Modelo Probabilístico para el Costo Total y Número de Ca­sos de cada estrategia, en la Costa Norte.

Infectados de M. Infectados de M. Probabilidad Efectividad del Efectividad del Falciparum por Vivax por De ID un caso Control Tx vivaxEstrategia Reservorio. Reservaría. Vivax Vectorial nuevo

8 16 0.96 0.75 0.95

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

~ ~¡g 11) 'c: o "' ~Il') o c:(JQ)

~¡g-11)

~~ 4t §

Del gráfico 5.1 vemos que los factores críticos en la costa norte están asociados a los aspectos relacionados a la reproducción de la enfermedad (número de infectados por reservorio), a la probabilidad de identificar un caso vivax, a la

61

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las prklopales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilIZadas por el Ministerio de Salud

efectividad del control vectorial y del tratamiento de la malaria vivax con el proto­colo nuevo.

Gráfico 5.2: Modelo Probabilístico para el Costo Total y Número de Ca­sos de cada estrategia, en la Selva Central.

Infectados de M. Probabilidad de Efectividad del Efectividad Efectividad del vivax por Identificar un Medidas de del Control Tx vivaxEstrategia Reservorío. Caso M. Vivax Protección Vectorial nuevo

8 0.9 3 0.7 0.95

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

Los factores claves en la selva central están asociados a los aspectos relaciona­dos a la mqlaria por P vivax, como era de esperarse, dado que no existe malaria por P falciparum en esta zona. Estos factores incluyen el número de infectados de malaria vivax por reservorio, la probabilidad de identificar un caso vivax, la efectividad del tratamiento de malaria por P vivax con el protocolo nuevo. Otros factores relevantes son la efectividad en el control vectorial yen las medidas de protección.

Gráfico 5.3: Modelo Probabilístico para el Costo Total y Número de Ca­sos de cada estrategia para la Amazonia.

Probabilidad deInfectados de M. Infectados de M. Efectividad del Efectividad delIdentificar unVlvax por Falclparum por Medidas de Tx Falciparum Estrategia CasoM.Reservarlo. Reservarlo. Protección nuevoFalciparum

8

0.25

11

0.25

0.9

0.25

3

0.25

0.95

0.25

En la amazonía vemos que los factores críticos en la generaci9n dé in6ertidum­br.e están asociados a los aspectos relacioriad~s a la reproducCión de la malaria

62

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria ul!/¡zadas por el Ministerio de Salud,Ii:­

por P vivax, como a la malaria por P falciparum, a la probabilidad de identificar un caso de malaria falciparum ya la efectividad del tratamiento de malaria falciparum con el nuevo protocolo. Otro factor importante es la efectividad de las medidas de protección.

5.2. Perfiles de Riesgo por cada Estrategia.­

Utilizando el modelo determinístico y un software especializado para el análisis de -riesgo y decisiones Supertree® - generamos el perfil de riesgo (distribu­ción de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del número de casos asociados a los 243 escenarios para cada estrategia y para cada área de estudio. Esta distribución de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos.

El cálculo de la distribución de probabilidades implica un proceso sistemático: primero, utilizando el modelo en hoja de cálculo, se estima el valor asociado a cada escenario y su probabilidad de ocurrencia; luego, ordena los valores en forma ascendente y calcula las probabilidades acumuladas. La tabla 5.1 mues­tra este proceso esquemáticamente.

Tabla 5.1: Ilustración del proceso de cárculo de las probabilidades acu­muladas del VAN del Flujo de Costos Totales.

Calcula el VAN y la probabilidad conjunta para cada escenario.

Escenario VAN (US$ Millones)

Probabilidad

29.33 0.0000610

2 35.29 0.0001200

3 38.12 0.0000820

241 1075.82 0.0001720

242 1082.71 0.0002010

243 1158.89 0.0000610

o, ordena los valores del VAN y la las orobabilidad acumuladas.

Probabilidad

o 26.32

27.34

29.33

1158.89

1196.33

1197.23

0.000860

0.000110

0.000610

0.000080

0.000060

0.000120

Probabilidad Acumulada

0.000860

0.000970

0.001580

0.999820

0.999880

1.000000

5.2.1 Perfiles de Riesgo para la Costa Norte.­

De los perfiles de riesgo asociados a los costos totales, que se muestran en el gráfico 5.4, vemos claramente que la estrategia preferida sería la número 2 (es la que se encuentra más a la izquierda), ya que domina estocásticamente5 al

5 Para una revisión de los conceptos de perfiles de riesgo, dominación estocástica ydetermin ística, ver el artículo de J Salinas "Cómo cuantificar e interpretar los perfiles de rentabilidad/riesgo de los negocios", en Punto de Equilibrio, Julio-Agosto 1999. Universidad del Pacífico, lima-Perú.

63

Selección de una Metodología de EvaluaCión Económica de las prinCipales Imervendones de Prevención y Conlrol de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

resto y por lo tanto, tiene el menor valor esperado (VE= 16.67 millones de dó­lares), y además es la menos incierta (el rango del VAN es el más pequeño). En el otro extremo está la estrategia 5, que es la más incierta y tiene el mayor valor esperado (US$ 64.96 millones),

Gráfico 5.4: Perfiles de Riesgo para el VAN del Costo Total en la Costa Norte.

40 60 80 100 120 140

_ ..­Estrategia

1 2

Valor Esperado 21.077 16.672

VAN del Costo Total (Millones US$)

-,-,---,­3 4

24.349 30.675

5 64.957

El gráfico 5.5a muestra los perfiles de riesgo para el número de casos. Los perfiles de las estrategias 2,3 y 4 son muy similares, así como sus valores espe­rados (52,620; 52,609 Y 52,261 casos esperados en los próximos 5 años). Los perfiles de las estrategias 1 y 5 son más inciertos (sus rangos de incertidumbre son mucho mayores, en especial la estrategia 1, "actual"), y tienen valores espe­rados mayores, sobre todo el de la estrategia actual (131,353 casos esperados), que es más de el doble de las otras estrategias.

El gráfico 5.5b nos muestra en mayor detalle la diferencia entre los perfiles del número de casos, y podemos ver cuan similares son los perfiles de las estrate­gias 2, 3 Y 4. Usando el criterio del valor esperado del número de casos, la estrategia preferida sería la 4 ("mosquiteros + insecticidas químico residuales), y la menos preferida la 1, pues tiene un número de casos muy alto y una gran incertidumbre.

64

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ., .C' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el MII7isterío de Salud. ~.

, -.,.; Gráfico 5.5a: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Costa

Norte .

1.0 .....~~--~~.;~~------------------------~.._. .9

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o 180 360 540 720 900 Miles de casosEstrategia Valor Esperado

1 131 353 ................ 2 52620

3 52609 4 52261 5 65264

Gráfico 5.5b: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Costa Norte.

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o 60 120 180 240 300 Estrategia Valor Esperado Miles de casos

- ­...............

1 2 131 353

52620 _._._.__ .. 34 52609

52261 5 65264

1.0 ---"1

65

SeleCCIón de una Metodología de EvaluaCIón Económica de las prinCIpales Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Mimsterio de Salud

5.2.2 Perfiles de Riesgo para la Selva Central.­

En el gráfico 5.6 se muestran los perfiles de riesgo para el VAN del costo total para las estrategias de la Selva Central. Usando el criterio del valor esperado de los costos, la estrategia óptima es la estrategia 1 ("actual"), seguida de la estra­tegia 2 ("mosquiteros"). La diferencia fundamental entre estas dos estrategias es el alto grado de incertidumbre en la estrategia 1; si bien esta tiene un 85% de probabilidad de producir costos menores que la estrategia 2, también tiene 15% de producir mayores costos a ésta, y además existe un 10% de probabilidad de producir mayores costos que el máximo de la estrategia 2. La estrategia con el mayor costo esperado es la 5 ("óptima selva central"), pero es la menos incierta.

Gráfico 5.6: Perfiles de Riesgo para el VAN del Costo Total en la Selva Central

1.0----~ -~-- ---.,-~.""""'''''-=-:;-::':;:·'F··:;¡¡¡ii~iiiiiiiiiijI-----------~I .... -' ­

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50

Estrategia Valor Esperado VAN del Costo Total - ­ 1 6.041 (Millones US$)

2 7.844 3 14.988 4 12.080 5 18.329

A la luz del número de casos, la estrategia 5 (Optima para la Selva Central) es la preferida con 4,204 casos esperados para los próximos 5 años, tal como. se muestra en el gráfico 5.7a. Además, vemos que esta estrategia domina estocásticamente a las otras (para cualquier número de casos, siempre tiene una mayor probabilidad de producir ese número de casos o menos), como se aprecia más claramente en el gráfico 5.7b. Debemos resaltar el alto gra~o de incertidumbre que genera la estrategia 1, lo que se ve reflejado en el número de casos esperados, que es 8 veces mayor al valor esperado en la estrategia 5.

66

Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las principales Intervenciones de ,t' Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud.

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'"\. Gráfico 5.7a: Perfil de Riesgo para el Número de Casos en la Selva Cen­tral.

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.2

.1

00 100 200 300 400 500 Estrategia Valor Esperado Miles de Casos

1 326S7 2 5271 3 7297 4 5005 5 4204

Gráfico 5.7b: Perfil de Riesgo para el Número de Casos en la Selva Cen­

1.0 .9

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"t:I"t:I :.= !ti:.o:; !ti E .c ::le (.)Q.<C

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o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Miles de Casos

Estrategia Valor Esperado --­ 1 32687

2 5271 3 7297 4 5005 5 4204

5.2.3 Perfiles de Riesgo para la Amazonia.­

De los perfiles de riesgo asociados a los costos de las estrategias alternativas para la amazonia, mostrados en el gráfico 5.8 a y b, se concluye que la preferida es la estrategia 5 (Optima de la Amazonia), ya que tiene el menor costo espera­do (US$ 64.02 millones) y domina estocásticamente a las otras, como se aprecia

67

Selección de una Metodologfa de Evaluaoón Económica de las prinopak:s Intervenciones de Prevención y Control de la Malaria utilizadas por el Ministerio de Salud

más claramente en el gráfico 5.8b. Se observa también que la estrategia con mayor incertidumbre y costo esperado es la estrategia 2 (US$ 360.9 millones).

Gráfico 5.Sa: Perfiles de Riesgo para el VAN del Costo Total en la Amazonia

----~_.._ .._------ ­400 800 1200 1600 2000

Estrategia Valor Esperado VAN del Costo Total 1 72.833 (Millones US$) 2 360.936 3 91.557 4 69.759 5 64.016

Gráfico 5.Sb: Perfiesl de Riesgo para el VAN del Costo Total en la Amazonia

200 300

Valor Esperado 72.833

360.936 91.557 69.759 64.016

400 500 VAN del Costo Total (Millones US$)

En el gráfico 5.9 a y b se muestran los perfiles de riesgo para el número de casos de las estrategias para la amazonía. Vemos ql)e la estrategia preferida es tam­

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Selección de una Metodología de Evaluación Económica de las príncipales Intervenciones de ,r Prevención y Control de la Malaria utilízadas por el Ministerio de Salud

JI

bién la denominada "Optima". Tiene ,el menor número de casos esperados para los próximos cinco años (187,625), y además domina estocásticamente a las otras (para cualquier número de casos, tiene la más alta probabilidad de generar ese número o menos), como se ve más claramente en la gráfica 5.9b.

Al igual que en el análisis de costos, la estrategia 2 es la más incierta, y tiene el mayor número de casos esperados (2,176,510 casos).

'Gráfico 5.9a: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Amazonía.

1.0 ...._~.~,.;;;I""~.~~

, ~ ,r:- ••• ..,.'!I- ••" 9 .~' ••'

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·~1!~.~~~_._~~--~-_._.______ o 2000 4000 6000 8000 10000

Miles de CasosEstrategia Valor Esperado 1 307491 2 2176510 3 434879 4 307491 5 187625

Gráfico 5.9b: Perfiles de Riesgo para el Número de Casos en la Amazonia.

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o 600 1200 1800 2400 3000 Estrategia Valor Esperado Miles de Casos

1 307491 2 2 176510 3 434879 4 307491 5 187625

69