-ARTíCULO ORIGINAl-

Lateralización aritenotiroideaen un caso de parálisis laríngea

1. DURALL, J.M. TuSELL, J. FRANCH, M.C. DÍAZ-BERTRANA

Dpto. de Medicina y Cirugía Animal.Universidad Autónoma de Barcelona.08193 Bellaterra. Barcelona.

Resumen. Se atiende una perra mestiza de 5 meses de edad con disnea inspiratoria, estridor, intolerancia alejercicio y disfagia. El cuadro clínico se agrava al hacer ejercicio presentando cianosis. Tras realizar una aneste-sia general superficial se aprecia una adducción de las cuerdas vocales, indicativo de una parálisis de laringe. Serealiza una lateralización del aritenoides izquierdo mediante fijación al cartílago tiroides. Tras 6 meses de laintervención, la recuperación es total sin presentar intolerancia al ejercicio.

Palabras clave: Laringe. Parálisis. Aritenoides.

Introducción

La parálisis laríngea es una causa común de obstruc-ción de las vías respiratorias altas, además del edemalaríngeo, el colapso de laringe y las masas intralarínge-as!'. En la parálisis laríngea se produce una disfunciónde uno o ambos cartílagos aritenoideos que no soncapaces de abducir las cuerdas vocales durante la faseinspiratoria del ciclo respiratorio produciendo una mar-cada estrechez en la entrada de la glotis. Este fenóme-no impide que el aire pase de forma natural a través dela laringe generando turbulencias, estridor y disnea ins-piratoria de vías altas13,14.El origen de la disfunción enla abducción del cartílago aritenoideo se suele localizaren la inervación de la laringe que se traduce en unaatrofia neurogénica de los músculos intrínsecos de lalaringe, en concreto del músculo cricoaritenoideo dor-sal que es el responsable de la abducción del cartilagoaritenoideot-''>.Existen distintas presentaciones de esta patología.La presentación más común es la forma adquirida, laparálisis laríngea idiopática en la que hay una mayorpredisposición en razas medianas y grandes, normal-

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mente de edad avanzada (mayores de diez años deedad)IO,15,16.También existe una presentación congéni-ta, pero es la menos frecuente. La forma hereditaria seha descrito en el Bouvier de Flandes con signos clíni-cos entre los 2 y los 6 meses y en el Husky Siberiano ysus crucesv". En Dálmatas jóvenes, se ha asociado auna polineuropatía generalizada'. Además de la formaidiopática y la hereditaria también se han descrito otrasetiologías como la traumática, la neoplásica y la yatro-génica!".La presentación clínica se caracteriza por disnea,estridor inspiratorio, intolerancia al ejercicio y cianosisen situaciones de estrés. En casos graves pueden apare-cer distintos grados de cianosis mantenida, síncopes yel cuadro puede progresar a asfixia5,7,JO,14,15,16.La apari-ción de estos signos se ve potenciada en un ambientecálido y por este motivo la mayoría de pacientes lopadecen durante el verano": Las alteraciones de la vozson también características aunque están descritas sóloen el 50% de los casos. La disfagia y la tos se encuen-tran de forma ocasionap,14,15,16.La sintomatología y la exploración del paciente per-mite realizar un diagnóstico presuntivo de obstrucción

Lateralización aritenotiroidea en un caso de parálisis laringea

Fig.!. Visión de las cuerdas vocales durante la inspiración: no seproduce la abducción.

de las vías aéreas altas. La radiografía de la región cer-vical y torácica sirve para descartar la existencia de unamasa en la laringe o en la tráquea o también para des-cartar una neumonía por aspiración secundaria. Sinembargo, se llega a un diagnóstico definitivo mediantela observación directa de la laringe con un laringosco-pio que permita ver la inexistencia de movimiento delas cuerdas vocales durante las fases de inspiración.Para ello se deberá anestesiar al paciente muy superfi-cialmente ya que si no, se pueden cometer errores en eldiagnóstico (falsos positivos) 1,2,5,7,10,13-16.

Para confirmar el diagnóstico se puede utilizar la elec-tromiograffavv'-", la valoración de la función respirato-ria mediante el análisis de gases en sangre1,5,6,16 y lamedición del volumen del flujo tidal de respiración1,5,6,16.El tratamiento de la parálisis laríngea es quirúrgico.Existen distintas técnicas para su resolución: la latera-lización aritenoidea; la reinervación laríngea; la larin-gectornía parcial; la ventriculocordectornía; la aritenoi-dectomía parcial y la laringofisura castelleada. Sinembargo, la que parece proporcionar resultados mássatisfactorios es la lateralización del cartílago aritenoi-deoS,6,7,9,1O,12,17. La lateralización aritenoidea se puedellevar a cabo mediante procedimientos quirúrgicos dis-tintos, pero en todos ellos se persigue un mismo objeti-vo: abrir la entrada de la laringe. Las dos técnicas máscomunes son la lateralización aritenotiroideaê-" (LAT)con desarticulación cricotiroidea y cricoaritenoidea eincisión de la banda sesamoidea o articulación interari-tenoidea, y la lateralización aritenocricoidea? (LAC)realizando también las tres desarticulaciones comenta-das para la LAT. Además, existen pequeñas modifica-ciones que según los autores perfeccionan o simplifi-can la ejecución de las técnicas originales'F'ê. Estastécnicas pueden realizarse uni- o bilateralmente-ò'ê.

Fig. 2. Los separadores sujetan el músculo esternohioideo. Seobserva el cartílago tiroides y caudalmente los músculos cricotiroi-deos e inicio de la tráquea.

Caso clínico

Luna es una perra de 5 meses de edad, mestiza, unpeso de 15 kg Y con una historia clínica de dificultadrespiratoria, apetito insuficiente y apatía desde los 2meses de edad y que fue empeorando de manera pro-gresiva. Nunca tuvo episodios de vómitos ni diarreas.Presentaba delgadez, con cierta atrofia muscular yuna clara intolerancia al ejercicio. Durante la explora-ción se detectó una disnea inspiratoria con estridor yronquidos a nivel laríngeo. Cualquier manipulación setraducía en una insuficiencia respiratoria evidente ycierto grado de cianosis. La auscultación cardiopulmo-nar era correcta. En la radiografía cervical y torácica nose apreció nada anormal. Se anestesió a la pacientemediante un barbitúrico de acción ultracorta, en unplano de anestesia muy superficial con la finalidad devalorar la funcionalidad del aritenoides y las cuerdasvocales. Se observó claramente como la entrada de lalaringe permanecía intacta en las fases de inspiracióny no se observó la abducción de las cuerdas vocales(Fig. 1). Se hizo un hemograma, una bioquímica com-pleta que incluía la determinación de T4 y TSH y unexamen neurológico con análisis de líquido cefalora-quídeo que fueron normales. Se diagnosticó una paráli-sis laríngea bilateral congénita.Antes de la intervención se administró un antibióticointravenoso y prednisolona a razón de 1 mg por kg depeso. Se procedió a realizar una lateralización ariteno-tiroidea izquierda, para lo cual se colocó al paciente endecúbito supino con el cuello bien extendido, gracias ala colocación de un saquito de arena debajo del cuello.Se realizó una incisión en la piel por su línea mediaventral, justo encima de la laringe, de unos 15 cm. Trasseccionar el músculo platisma y separar los dos múscu-

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Fig. 3. Giro de la laringe traccionando del cartJ.1agotiroides.

Fig. 4. Sección del músculo tirofaringeo y aspecto de la fascia querecubre.

Fig. 5. Corte de la articulación cricotiroide siguiendo caudalmenteel ala del cartílago tiroides.

los estemohioideos, se expuso el cartílago tiroides, elcricoides, el músculo cricotiroideo entre ambos y la trá-quea (Fig. 2). Por palpación se localizó la parte dorsaldel ala del cartílago tiroides del lado izquierdo.Mediante un separador de Sean Miller colocado en el

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Fig. 6. Ms. cricoaritenoideo que une cricoides con el proceso mus-cular del aritenoides.

Fig. 7. Desarticulación de la articulación cricoaritenoidea.

ala del cartílago tiroides se tracciona del mismo giran-do la laringe 90° (Fig. 3). Se incidió el músculo tirofa-ringeo, tras el cual aparece una fascia (Fig. 4) que seincidió para poder acceder al cricoides y al aritenoides.Mediante tijeras de disección se separó la articulacióndel tiroides con el cricoides (Fig. 5). Esto permitió unamejor apertura del tiroides lateralmente para acceder alas estructuras que protege.La primera estructura que aparece es el músculo cri-coaritenoideo dorsal que se origina en el cartílago cri-coides y se inserta en el proceso muscular del aritenoi-des. Se individualizó y se seccionó lo más cerca posibledel proceso muscular (Fig. 6). Esto permitió acceder ala articulación cricoaritenoidea, que está justo debajodel proceso muscular y que también fue desarticulada(Fig. 7). Este corte debe realizarse con sumo cuidadoya que si lo profundizamos excesivamente se puedeperforar la mucosa laríngea. Cuando la articulaciónestuvo liberada, se insertaron 2 puntos a través de lafaceta articular y el proceso muscular de aritenoides

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Fig. 8. Sutura de nylon en el proceso muscular del aritenoides.

Fig. 9. Fijación del proceso muscular al aspecto caudal del ala deltiroides.

(Fig. 8), hasta el aspecto caudo-dorsal de tiroides,mediante una sutura no reabsorbible monofilamento depoliamida (calibre O) y anudándolos con firmeza perosin tensionar excesivamente (Fig. 9).Otra alternativa es fijar el proceso muscular del arite-noides al cricoides ya que la dirección de la suturasigue más fielmente la dirección original del músculocricoaritenoideo (Fig. 10).Antes de cerrar la incisión se desintubó al pacientepara verificar si existía una abertura correcta en laentrada de la laringe (Fig. 11). Se sutura el músculotirofaríngeo, el tejido subcutáneo intentando minimizarlos espacios muertos y la piel. Al final de la interven-ción se le administró de nuevo prednisolona intraveno-sa.A las 24 horas de la intervención el cuadro clínicohabía desaparecido. Tras 6 meses de evolución desarro-lla una actividad física normal, sin problemas de deglu-ción.

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Fig. 10. Sutura insertada en el cricoides y proceso muscular del ari-tenoides.

Fig. 11. Se observa una apertura mucho más amplia de la laringetras la lateralización del aritenoides.

Discusión

Cuando se presenta un caso de parálisis laríngea bila-teral en un perro joven, la principal sospecha debe serla parálisis laríngea congénita, aunque no pertenezca algrupo de razas predispuestas a padecer parálisis larín-gea hereditaria como son el Bouvier de Flandes, elHusky olas cruzados de Husky2,1O,15,16. Sin embargo,no deben excluirse otras etiologías como son la poli-neuropatía generalizada que ocurre en Dálmatas jóve-nes3,4,lO, las de origen traumático" y finalmente laspolimiositis, la asociación al hipotiroidismo congénitou otras enfermedades musculares generalizadas!". Undato importante de la anamnesis es conocer si otroscachorros de la camada presentan el mismo cuadro clí-nico o si uno de los progenitores padeció el problema,ya que permitirá sospechar una etiología congénita.La parálisis laríngea adquirida idiopática no afecta aperros jóvenes, suele aparecer en perros medianos ygrandes y de edad avanzada2•4,7.1O.16. La causa primaria

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es una disfunción del nervio laríngeo recurrente, aun-que la etiología específica de la disfunción se descono-ce. Algún autor sugiere que podría tratarse de un proce-so degenerativo de desmielinización que afecta sobretodo a las fibras nerviosas más largas del nervio larín-geo recurrenteè!". También se ha asociado en algunoscasos a un hipotiroidismo--'? e incluso se ha descrito enanimales adultos con un cuadro de polineuropatíageneralizada4, 16.El diagnóstico puede establecerse con el cuadro clíni-co, la exploración general y la laringoscopia9,lo,13,15,16.También debe hacerse una radiografía cervical paradescartar la presencia de cualquier masa en las vías res-piratorias altas y una radiografía torácica para descartarla presencia de una neumonía por aspiración secunda-ría'". La laringoscopia debe realizarse mediante unaanestesia superficial con barbitúricos de acción ultra-corta7,1O,13aunque también se ha utilizado la combina-ción de diazepam y ketamína" o más recientemente elpropofol'". La anestesia debe ser superficial para que semantenga el reflejo laríngeo ya que de otra forma, lascuerdas vocales permanecerán inmóviles, lo cual puedeconducir a errores de interpretación.Existen otras técnicas de diagnóstico más complejascomo la electromiografía de los músculos intrínsecosde la laringe5,14,16,el análisis de gases en sangre arte-riall,5,6,16y la medición del volumen del flujo tidal derespiraciónl,5,6,16. Sin embargo, son varios los autoresque los descartan ya que son de difícil ejecución y por-que la laringoscopia se considera un método muy fia-ble1o,13,16.Recientemente ha empezado a utilizarse elexamen ultrasonográfico para el diagnóstico de la pará-lisis laríngea'",El tratamiento médico, que incluye el uso de corticos-teroides, tranquilizantes y oxígeno, puede ser de ayudaen el manejo a corto plazo para los animales que pre-sentan un cuadro grave o agudo, pero el tratamientodefinitivo debe ser siempre quirúrgico".La técnica quirúrgica ha sido durante mucho tiempotema de controversia. Actualmente, técnicas como lalaringectomía parciaj5,IO,17,la laringofisura5,6,lo,17 y laventriculocordectornía bilaterall,IO,17han sido abando-nadas debido al alto porcentaje de fracasos, al tiempode hospitalización prolongado, que requerían la reali-zación de traqueostornías y a la aparición de numerosascomplicacíones'vé-!''. Las nuevas técnicas como laanastomosis nerviosa o la técnica del pedículo muscularpresentan el problema que para restablecer la funcióndel músculo cricotiroideo dorsal se requiere un mínimode 4 a 6 meses". Por lo tanto, la mayoría de autores pare-cen estar de acuerdo en que la mejor técnica quirúrgica

es la lateralización del cartílago aritenoideo. Esta técni-ca requiere un buen conocimiento anatómico de la larin-ge y puede realizarse en aproximadamente 10 minutos,no necesita períodos de hospitalización largos (máximo24-36 horas), no implica la realización de una traque-ostornía y es poco traumática'ê. Existen dos variantes:la lateralización aritenotiroidea (LAT), que consiste enfijar el aritenoides al tiroides en su margen más caudo-dorsal" y la lateralización aritenocricoidea (LAC), queconsiste en fijar el aritenoides al cricoides en su margenmás caudal, medial y dorsal posibles". Ambas resultanigual de efectivas para el tratamiento de la parálisis deIaringe''". En un estudio realizado en cadáveres sedemuestra que la LAC proporciona una abertura supe-rior a la LATII y algunos autores justifican la elecciónde la LAC porque dicen que mimetiza mejor la funcióndel músculo cricoaritenoideo dorsal aunque por otrolado existe un mayor riesgo de penetrar la mucosa de lalaringe9,12. Para la realización de las dos técnicas se lle-van a cabo las desarticulaciones cricotiroidea, cricoari-tenoida e interaritenoidea (o banda sesamoidea). Ladesarticulación interaritenoidea y cricoaritenoidea noaumentan de manera significativa la abertura de laentrada de la laringe por lo que no es necesario practi-carlas 11. En la LAT, la desarticulación cricotiroidea noproduce ningún efecto negativo, pero en la LAC se havisto que puede producir un colapso de laringe Il. Apesar de ello, la mayoría de autores realizan las tresdesarticulaciones y solo en una referencia bibliográficase realiza una LAC sin ninguna de las tres desarticula-cíones'". En cualquier caso, se utilice la LAT o se utili-ce la LAC, los resultados obtenidos son muy satisfacto-rios con porcentajes de éxito que van del 82% al100%6,7,9,10,12,15.En nuestro caso se ha utilizado la LATcon la desarticulación cricotiroidea y la desarticulaciónaritenocricoidea, consiguiendo un resultado muy satis-factorio.Dos de los autores de este artículo (Durall y Diaz-Bertrana) tuvieron ocasión, en la Universidad de Madi-son-Wisconsin, de observar 75 casos en un periodo detres meses. La mayoría fueron perros de raza Labradory Terranova. Siempre se les realizó una lateralizaciónunilateral aritenocricoidea. Los peores resultados sedieron en los Terranovas, muchos de los cuales tuvie-ron que ser sacrificados.Otro punto de controversia es si debe realizarse uni obilateralmente. En la mayoría de casos se realiza lalateralización unilaterall,9,lo,15,16ya que los resultadosson muy satisfactorios. Sin embargo hay autores quedefienden la lateralización bilateral ya que se consigueuna abertura mucho mayor y para perros de trabajo o en

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momentos de estrés, la lateralización unilateral puedeser insuficiente. También se argumenta que el lado nolateralizado puede llegar a colapsar la luz de la larin-ge6,7. Se ha demostrado que si la lateralización es bila-teralla abertura de la laringe es mayor pero también esun hecho que aumenta el riesgo de que se produzcanneumonías por aspiración con las complicaciones queello comporta-!". Por lo tanto, utilizar la técnica unila-teral o bilateral va a depender de la aptitud del pacienteen gran medida aunque quizá, lo más recomendable esrealizar la técnica unilateral y si el paciente sigue mos-trando síntomas, intervenirlo bilateralmente.Para llevar a cabo cualquiera de estas dos técnicasquirúrgicas (LAT o LAC) se debe utilizar una sutura noreabsorbible monofilamento ya que la sutura debe per-manecer allí para siempre, ejerciendo la abducción delaritenoides, y porque tiene que ser una sutura lo menosreactiva posible!". También es importante administrarun antinflamatorio como la prednisolona (1 mg/kg)antes y después de la cirugía para prevenir el edema delaringe", Los cuidados postoperatorios van a ser míni-mos si se utiliza la lateralización. El período de hospi-talización varía entre 24 y 48 horas. En las primeras 24horas se mantiene la administración de fluidos víaendovenosa y ayunas de sólidos y líquidos. La antibio-terapia se mantiene durante 5 díasIO,15.Las complicaciones aparecen en menos de un 10% delos casos". La neumonía por aspiración es la más fre-cuente y casi siempre está relacionada con la lateraliza-ción bilatera15,7,9,12,15. El grado de abducción de lascuerdas vocales que se consigue con la cirugía juega unpapel muy importante en la potencial aspiración decomida u otro elemento. El cirujano debe asegurarse

durante la cirugía que la abducción no sea excesiva, asícomo de no lesionar el nervio laríngeo craneal ya que siasí fuera se produciría una desensibilización de lamucosa de la laringe y ello también contribuiría a laaparición de una neumonía por aspiración 7. En los pri-meros días del postoperatorio se recomienda dar unacomida blanda pero compacta, como una pasta, que nocontenga cantidades excesivas de líquido ni tampocode migas lO.Otra complicación descrita es la formación de sero-mas que requiere un drenaje quirúrgico para su resolu-ción5,9,J5. Existe un grupo de complicaciones que nece-sitan la realización de un procedimiento contralalteralcomo son la avulsión de la sutura de lateralización, eldesgarro o rotura de una de las zonas de fijación (frag-mentación del aritenoides, tiroides o cricoides) y la ina-decuada lateralización-ó-". En perros jóvenes se havisto que la insuficiente mineralización de los cartíla-gos no permite que estos retengan correctamente lasutura y ello contribuye a la avulsión o fragmentaciónde los cartílagos!". El hematoma intralaríngeo y la celu-litis perilaríngea son complicaciones poco frecuentespero si se producen van a requerir una traqueostomíatemporal. Es importante practicar una meticulosahemostasia para prevenir la formación de hematomasentre el tiroides y el cricoides que pueden causar unaavulsión de la sutura o el compromiso de la luz larín-gea 15. Por último, las infecciones deben prevenirsemediante la antibioterapia preoperatoria y postoperato-ría".Dos de las secuelas de la lateralización a largo plazoson, el cambio de voz y la tos ocasional después debeber. Esta última suele desaparecer con el tiempoï-!".

Surnrnary: AS months ~ld ~xed breed female dog, presented to the emergency service with a main complain of inspira-t~ry dyspnea, stndor, exercise intolerance and dysphagia. These clinical sings worsened and cyanosis appeared upon exerci-sing. An exarrunation of the laryngeal area was performed under a ligth plane of anaesthesia and an adduction of the vocalfolds w~s seen, indica?ng th~ presence of laryngeal paralysis. A left arytenoid lateralisation was made by attaching of the leftarytenoid to the thyroid cartilage. Recovery was uneventful and the dog exhibited no episodes of exercise intolerance after afollow-up period of 6 month post-operatively.

Key words: Larynx; Paralysis; Arytenoid.

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