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Las percepciones de los participantes de las dimensiones de la Alianza terapéutica en el
Transcurso de la Terapia
Integrantes: Hemily Mayz Marianna Quiñones Leiza Zambrano
La alianza terapéutica del paciente y el terapeuta ha sido el foco de atención de considerables investigaciones desde los últimos 15 o 20 años
Los escritos de Bordin acerca de la generalización de este concepto originalmente analítico, junto con un creciente interés en la alianza como un factor terapéutico integrativo,
estimularon una investigación intensiva
Luborsky ve la alianza de ayuda como dinámica y la considera un fenómeno que responde a las demandas cambiantes de las diferentes fases de la terapia
Interés en el desarrollo de la alianza a través de la terapia.
Experimentar al terapeuta como de apoyo y ayuda
La sensación de responsabilidad compartida con respecto a las metas del tratamiento
Gelso y Carter proponen que su curso durante la terapia involucra un debilitamiento después de un desarrollo inicial, seguido en terapias exitosas de un incremento de altos niveles
Horvarth et al. postularon una fase inicial del desarrollo de la alianza, seguida de una segunda fase, con efectos de debilitamiento o ruptura la alianza, que deben ser reparados si el tratamiento ha de continuar con éxito.
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Nº de se
siones
Greenberg cuestionó el patrón alto-bajo-alto sugerido por estos autores,
sosteniendo que en terapias exitosas la alianza o sube o mantiene un valor
constante en el tiempo
Varios teóricos ven la alianza, o los aspectos individuales de la misma, como un cambio en el transcurso de la terapia.
Tres estudios recientes probaron la ruptura/reparación, o patrón en “U” para caracterizar el curso de la alianza terapéutica. Horvarth y Marx encontraron que las valoraciones de los terapeutas se incrementaron durante las primeras cinco de diez sesiones y después declinaron ligeramente, para recuperarse después de la 7ma sesión.
Golden y Robbins reportaron un patrón contrario: los puntajes de alianza de trabajo de los terapeutas se incrementaron durante las doce sesiones de terapia, mientras que las puntuaciones de sus dos pacientes fueron más bajas durante la fase media.
Claramente, es necesario más trabajo en relación a cómo los componentes de la relación terapéutica evolucionan a través del tiempo.
Dado que los participantes de una terapia están al tanto de una gran cantidad de información acerca de los niveles emocionales y empáticos, pueden proveer
versiones más auténticas de la calidad de la relación terapéutica
ESTUDIO 1
Los participantes eran 27 diadas terapeuta-paciente caucásicos de habla francesa de un servicio universitario de consulta, usado como facilitador de entrenamiento para estudiantes graduandos de psicología clínica. El rango de duración de la terapia fue de 15 a 37 sesiones, siendo vistos una vez a la semana.
Los pacientes eran vistos una vez a la semana. Eran 20 mujeres y 7 hombres, con una edad media de 30.15±7.61 años
El funcionamiento psicológico general de los pacientes, valorado por supervisores entrenados en la Escala de Valoración Global (GAS), cayeron dentro del rango de “síntomas moderados o funcionamiento generalizado con alguna dificultad” y sus diagnósticos incluían aquellos relacionados con ansiedad (38%), relacionados con la personalidad (31%) y relacionados con desórdenes psicosexuales (8%), así como problemas interpersonales (23%).
La meta era realizar un seguimiento de las diferentes facetas de la alianza terapéutica, desde la perspectiva de los participantes de la terapia
MEDIDAS DE LA ALIANZA
El Método Penn para la Valoración de la Alianza (Penn) comprende ítems tipo Likert de 10 puntos, 6 de los cuales miden la experiencia en recibir ayuda de los pacientes o la actitud de ayuda del terapeuta (HA 1) y 4 miden la experiencia de estar involucrado en un grupo de esfuerzo conjunto con el terapeuta (HA 2).
La Escala del Proceso Psioterapéutico Vanderbilt (VPPS) comprende 44 ítems tipo Likert evalúan seis dimensiones: Exploración del Paciente (PEXP), Exploración del Terapeuta (TEXP), Participación del Paciente (PPAR), Hostilidad del Paciente (PHOS), Calidez y Afabilidad del Terapeuta (TWFR), Actitud Negativa y Dirección del Terapeuta (TDIR)
El Sistema de Valoración de la Alianza Terapéutica (TARS) en versiones para el paciente y el terapeuta, comprenden 42 ítems, de los cuales 21 evalúan las contribuciones positivas y negativas del terapeuta a la alianza (TPOS, TNEG, respectivamente) y 21 evalúan las contribuciones positivas y negativas del paciente (PPS, PNEG, respectivamente)
RESULTADOS
Los análisis preliminares determinaron el efecto del número de sesiones en las percepciones de la alianza de los pacientes. No se encontraron correlaciones Pearson significativas, por lo que la duración del tratamiento no resultó influyente.
Los demás análisis preliminares no mostraron diferencias significativas entre sujetos por género, variables demográficas, en el motivo de consulta, así como en el diagnóstico de los pacientes.
Para determinar si los puntajes de alianza varían a través del tiempo un análisis de varianza de dos factores, con tiempo (3era vs. 10ma y penúltima sesiones de una medida repetida) y grupos (pacientes vs. terapeutas) como variables e independientes se realizó en cada una de las 12 variables.
8 de ellas demostraron efectos significativos del tiempo
Ayuda y apoyo ofrecido por el terapeuta (HA 1 PENN) Colaboración conjunta en el trabajo
terapéutico (HA 2 PENN)
Exploración del Terapeuta (VPPS) Dirección del Terapeuta (VPPS)
Contribuciones positivas del terapeuta (TARS)
Terapeuta
Los efectos globales observados se deben principalmente a cambios en las percepciones del terapeuta las puntuaciones medias de los terapeutas en las
cinco escalas que mostraron diferencias significativas entre la 3ra y la penúltima sesión.
Todas las diferencias estaban en la dirección de incrementar las
puntuaciones
No se observaron efectos significativos para el tiempo en las puntuaciones de los pacientes de estas ocho dimensiones de la alianza
Participación de paciente (VPPS)
Hostilidad del paciente (VPPS)
Contribuciones positivas del paciente (TARS)
Paciente
Estudio 2
18
12
Edad: media=35.10±9.47 años
40% eran solteros 30% eran casados o Vivian en pareja, y el
30% estaban separados, divorciados o viudos
Los diagnósticos de los clientes (n=29) incluían aquellos
relacionados con ansiedad (35%), con distimia (17%), desordenes,
tales como problemas interpersonales (38%).
El nivel de funcionamiento psicológico de los clientes (GAS) conforme a sus terapeutas, es de “síntomas moderados o funcionamiento
general con alguna dificultad”, mientras que la percepción de ellos mismos , sugiere la
presencia de una alta sintomatología percibida
Participantes
12
8
Edad media 35.9±9.77 años
La mayoría (65%), describieron su orientación teórica como
humanista o humanista-existencial, otros enfoques incluidos fueron la gestalt, eclécticos, bioenergética y
transpersonal.
Características del terapeuta
Resultados preliminares en otro estudio indicaron que no existe una relación
significativa entre en nivel de experiencia y las dimensiones de la alianza actualmente
examinadas en un subconjunto de esta muestra (A.Bachelor, informe no
publicado).
Terapeutas
Procedimiento
Terapeuta Cliente A B C
30 clientes Calificaciones de clientes y
terapeutas calificaron la terapia como "muy útil" en
el índice de post-tratamiento a través de
diversos inventarios
Calificaron luego de la 5ta y la 10ma sesión el proceso
con el terapeuta, y luego de dos semanas de concluir la
terapia
Mediciones de la alianza
El Cuestionario de Ayuda de la Alianza (HAQ)39 evalúa dos tipos de ayuda a la alianza en 11 ítems, 8 de los cuales reflejan que se percibe ayuda y apoyo del terapeuta (HA 1) y 3 de los cuales reflejan colaboración del paciente con el terapeuta hacia las metas del tratamiento (HA 2).
El Inventario de la Alianza de Trabajo (WAI), en su forma corta,42 es una escala tipo Likert de 7 puntos de 12 ítems, que mide las tres dimensiones de la alianza en el acuerdo a las tareas (TAREA), el acuerdo sobre los objetivos (META), y desarrollo de los bonos (BOND), con formas paralelas para clientes y terapeutas que consiste cada uno en los cuatros elementos con mas carga de las subescalas original de 12 ítems.
La Escala de Alianza Psicoterapéutica de California (CALPAS)43 (C. Marmar y Gastón L., inédito), en las versiones del paciente y el terapeuta, consta de 24 ítems de 7 puntos evaluando cuatro escalas: La Capacidad de Trabajo del Paciente (PWC), Compromiso del Paciente (PC), Estrategia de Trabajo por Consenso (CSM), y Comprensión y Participación del Terapeuta (TUI).
No se observaron correlacione significativas entre las puntuaciones de la alianza, de los pacientes o terapeutas y el número de sesiones en cualquiera de los puntos de evaluación, igualmente con relación a sexo, edad y el nivel de funcionamiento del paciente.
Resultados
El Análisis de varianza de dos factores, uno de medidas repetidas (tiempo) y otro con factor entre-sujetos (cliente vs. terapeuta), llevada a cabo en cada una de las nueve variables de la alianza y un alfa Bonferroni corregido de 0.005, fue casi significativo (P=0.006) para el efecto del tiempo (puntuaciones combinadas de clientes y terapeutas) para la escala CALPAS PWC, y significativo en el grupo por las escalas TUI CALPAS.
Las pruebas de la diferencias entre las medias, llevada a cabo por separado en las puntuaciones de clientes y los terapeutas PWC, indicaron que el efecto global fue significativo lo cual se debió a una diferencia en las calificaciones de los terapeutas entre las sesiones de 5 y 10
Los hallazgos presentes corroboran, en general, la opinión
de que las características
individuales de la relación terapéutica
evolucionan diferencialmente a través del tiempo.
Percepciones de la alianza, del terapeuta a través de la terapia
Con relación a las percepciones de sus intervenciones algunos terapeutas perciben tales esfuerzos incrementados, y otros juzgaron que disminuyeron o permanecieron estables.
Aunque algunos terapeutas conservaron sus juicios iniciales acerca de los esfuerzos colaborativos de los clientes (HA 2), comportamientos de autoexploración (PEXP), actitudes hostiles (PHOS), así como sus propias conductas directivas (TDIR) y negativas (TNEG), actitudes negativas (PNEG) y su propia cordialidad y simpatía (TWFR) como su amabilidad y apoyo (HA 1) fueron estables.
Contrariamente a la teoría, el componente de la alianza de ayuda y apoyo (HA1), contribuía a la fortaleza del paciente en la terapia.
Se observo incremento de la media desde la 3ra hasta la 10ma sesión en las evaluaciones de los terapeutas, en relación a sus propias actitudes positivas y efectos, así como la de sus clientes, las cuales resultaron concordar con las de sus terapeutas.
Percepciones de la alianza, del terapeuta a través de la terapia
Percepciones del paciente acerca de la alianza a través de la terapia
Las percepciones que tienen los pacientes de las varias facetas de la relación terapéutica medida en ambos estudios, el descubrimiento de la ausencia de cambios significativos en los niveles promedio, está en concordancia con resultados encontrados anteriormente14
Apoya la idea de que la calidad de la relación terapéutica es establecida tempranamente en la terapia.
Aunque los análisis intraindividuales sugieren, que esta conclusión aplica principalmente a los clientes vistos como grupos. Similar a los terapeutas
Los pacientes individuales modificaron sus percepciones acerca de las varias facetas de la relación terapéutica a lo largo del tiempo, (similar a los terapeutas).
Entre la 5ta y la 10ma sesión, como fue evaluado en el Estudio 2, las percepciones de 8 de las 9 facetas de la alianza examinadas también se mostraron estables entre los pacientes; la excepción estuvo en el consenso sobre las estrategias de trabajo.
Entre la 5ta y la 10ma sesión, como fue evaluado en el Estudio 2, las percepciones de 8 de las 9 facetas de la alianza examinadas también se mostraron estables entre los pacientes; la excepción estuvo en el consenso sobre las estrategias de trabajo.
Las percepciones de los participantes de las 12 características de la relación en el Estudio 1, mostraron una variación de más de un periodo de tiempo u otro y, en variables seleccionadas sobre todas las fases del tiempo evaluadas. Las percepciones del terapeuta de la alianza se encontraron como más cambiantes antes de la 10ma sesión de terapia.
Las características que mostraron una variación entre los pacientes individuales antes de la 10ma sesión fueron las que continuaron variando posteriormente.
En ambas partes de la terapia, la variación en la relación fue más pronunciada entre los principios y cerca del final de las sesiones. Este resultado podría reflejar la variabilidad observada en los componentes de la relación antes de la 10ma sesión y el efecto acumulativo de pequeños cambios no significativos en otras variables sobre la 3era a la 10ma y de la 10ma a casi el final de las sesiones.
Componentes negativos de la alianza, como la percepción del terapeuta de la hostilidad del pacientes y la percepción del paciente de actitudes negativas del terapeuta, junto con la percepción de la participación activa del paciente y la percepción de ambos participantes de las directivas del terapeuta, parecen ser susceptibles a las diferencias individuales de percepción
Estos componentes pueden ser más sensibles a los factores contextuales, tales como el contenido de la sesión o en el trabajo terapéutico específico
Los componentes tales como la calidez y amistad del terapeuta percibida y otros positivos (por ejemplo, la comprensión, la mejora de la autoestima) actitudes y afectos, así como el esfuerzo percibido del cliente para examinar y explorar los sentimientos y experiencias, resultó estable durante todo el proceso terapéutico y pueden reflejar características como rasgos de los participantes.
Estos resultados, aunque requiere replica, sugieren que las evaluaciones individuales de las muchas facetas de las percepciones de los participantes de la relación no se puede suponer como representativas de sus percepciones a través del curso de la terapia, a pesar de las percepciones específicas pueden persistir durante largos períodos de tiempo.
Las puntuaciones de los participantes al inicio del tratamiento fueron pobres predictores de su valoración de las cualidades de la relación cerca de la conclusión del proceso terapéutico.
Otra consecuencia de estos resultados, de reaplicarse, es que el significativo predictor de alianza de relaciones establecidas en un punto específico en la terapia no puede generalizarse a otras sesiones de terapia.
Limitantes
El tamaño de las muestras fueron pequeñas, terapeutas y pacientes hombres, especialmente en el primer estudio, fueron insuficientemente representados.
Una alta proporción de los terapeutas no tenían experiencia
En los dos estudios en curso eran en su mayoría de orientación humanista, y los resultados no pueden generalizarse a otros enfoques.
Las conclusiones sobre el curso de la relación sobre el tratamiento se limitan a los intervalos de tiempo amplio, las variables, se examinaron, en particular en sólo dos puntos de tiempo.
Una evaluación más frecuente hubiese permitido un análisis más sensible del curso de desarrollo de la relación terapéutica y sus componentes.
La baja fiabilidad observada en la segunda muestra, de las escalas HAQ 2 y el CALPAS PWC ordenan la precaución en la interpretación de los resultados obtenidos en estas dimensiones.
Conclusiones
Los resultados actuales indican la pertinencia, en el estudio de la evolución temporal de la alianza, de examinar las percepciones de cada socio de la terapia,
así como los componentes individuales de la relación terapéutica.
La variabilidad de las percepciones sobre el curso del tiempo parece ser mayor cuando las percepciones de alianza de los clientes individuales o terapeutas son
monitoreadas, en comparación con un enfoque en las calificaciones agrupadas.
Para mejorar la comprensión de la verdadera relación terapeuta-paciente, vale la pena proseguir la investigación de las diferencias individuales en la percepción de las cualidades
de la relación entre el curso del tratamiento, junto con los factores que mejoran o tensionan la relación de los clientes particulares o terapeutas, o en subgrupos participantes
que comparten percepciones similares.
