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Las ansiedades de la globalizacin:venta de antidepresivos y crisis

econmica en la Argentina

Andrew Lakoff *Traduccin: Cecilia Hidalgo y Matilde Albert

En agosto de 2001, en diversos diarios de Buenos Aires aparecieron notassobre La semana de los desrdenes de ansiedad, una campaa de informacindestinada a que los pacientes acudieran a hospitales para consultar a expertos.Uno de cada cuatro argentinos sufre de ellos proclamaba un artculo: ataquesde pnico, fobias: los especialistas dicen que estn incrementndose y que puedenestar influenciados por factores tales como la inseguridad o la incertidumbre res-pecto del futuro (Cecchi 2001). La referencia a la incertidumbre y a la inseguri-dad era apropiada: el pas entraba en su cuarto ao de recesin, la tasa de desem-pleo haba alcanzado el 20%, el ndice denominado riesgo-pas se elevaba a unnivel rcord da tras da. La campaa fue exitosa ms all de las expectativas de suspromotores: los hospitales de la ciudad se vieron inundados de pacientes que sequejaban de sntomas de estrs. Los artculos periodsticos no mencionaban quela campaa haba sido co-financiada por la empresa farmacutica nacional Bag,productora de Tranquinil, una variedad del alprazolam. Dado que en el mercadoargentino est prohibida la venta directa de medicamentos al pblico, una alter-nativa era hacer crecer el mercado logrando que tanto los mdicos clnicos comolos pacientes se percataran de la enfermedad. En un artculo sobre el rol de lacreciente crisis econmica en las ventas cada vez mayores de tranquilizantes apare-cido dos meses despus en el diario Clarn, el gerente de ventas de Bag informabaque agosto haba sido un mes de crecimiento rcord de las ventas de Tranquinil.

Cuadernos de Antropologa Social N 18, pp. 35-66, 2003 FFyL - UBA - ISSN: 0327-3776

Profesor. Universidad de California en San Diego, EE.UU. [email protected]. Ttulo origi-nal en ingles: The Anxieties of globalization: Anti-depressant Marketing and Economic Crisis inArgentina, a publicarse en: Social Studies of Science N 34. Traduccin al espaol autorizada por elautor. Fecha de realizacin: agosto 2003. Fecha de entrega: agosto 2003. Aprobado: octubre 2003.

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Las ansiedades de la globalizacin... / Andrew Lakoff

El subttulo de la noticia era Las enfermedades tradas por la crisis estnincrementando las visitas mdicas y el uso de ansiolticos (El consumo 2001)1.Lo que podra haber sido considerado evidencia del xito de la campaa informa-tiva de Bag fue mostrado en cambio como signo de la crisis social y psquica dela nacin.

Result que mientras las ventas de la medicacin para la ansiedad crecan,las de antidepresivos se elevaban incluso ms rpido. Mientras que el mercadofarmacutico argentino en su totalidad se haba achicado en los aos de la hiper-recesin entre 1998 y 2001, el incremento en las ventas de antidepresivos habasaltado de manera notable: de 16.5% de junio de 2000 a junio de 2001 solamen-te2. En este trabajo me propongo explicar estos guarismos: eran el resultado de lacrisis econmica o de las prcticas de mercado farmacuticas? Responder esta pre-gunta exige una investigacin sobre la estructura del mercado farmacutico ar-gentino, el carcter de las relaciones entre los mdicos y las empresas farmacu-ticas y el rol de las herramientas de investigacin de mercado que imprimen unadireccin a tales relaciones. Me centrar en una herramienta de investigacin demercado especfica la auditora de las prescripciones mdicas para mostrar cmose ha constituido este mercado y cmo ha dado forma a las decisiones de actoresclaves.

Las relaciones entre los mdicos y las empresas han tomado gran importan-cia en las decisiones mdicas a la hora de la prescripcin dado el carcter distintivodel contexto argentino: la amplia circulacin de copias no autorizadas de medica-mentos, la cantidad excesiva de mdicos en el mercado de trabajo, y en el campode la enfermedad mental un marco epistemolgico orientado a los modelos ex-plicativos sociales y psquicos ms que a los modelos neurolgicos. La relacinentre las ventas de antidepresivos y la prevalencia de la enfermedad en tal contextotambin arroja luz en una arena de controversia en la biomedicina norteamerica-na y europea: si la disponibilidad y promocin de medicaciones psicotrpicasproducen ilegtimamente la enfermedad que pretenden tratar. El caso argentinoindica que no slo las prcticas de mercado sino tambin las demandas regulatoriasy las culturas profesionales desempean un rol clave en el crecimiento de identida-des diagnsticas flexibles tales como la depresin.

Ms generalmente la centralidad de los datos de ventas de las empresasauditadas, en la conformacin de las prcticas de los expertos ayuda a enmarcarlas transformaciones globales recientes en el gobierno de la salud y del bienestar.En ausencia de conocimiento pblicamente disponible acerca de la prevalencia dela enfermedad, estos datos numricos constituyen lo que denomino una

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Cuadernos de Antropologa Social N 18, 2003, ISSN: 0327-3776

epidemiologa neoliberal que juega un rol especialmente importante en elmonitoreo y regulacin que efectan los expertos en salud en lugares como laArgentina, donde los programas estatales de bienestar han sido desmantelados enlos ltimos aos.

EL CRECIMIENTO DE LA DEPRESIN

La legitimidad de la demanda de serotonina selectiva con inhibidores derebote (SSIR) constituye un interrogante, en parte porque las propiedades curati-vas de estas drogas parecen trasmutarse segn la enfermedad que se supone quetratan y el modelo de desorden que maneja el experto. Se da entonces una relacincompleja entre la poblacin de la enfermedad y la droga misma. La OrganizacinMundial de la Salud (OMS) y otros organismos internacionales han detectadouna epidemia aparente de desrdenes afectivos a escala mundial, citando guaris-mos que indican que se espera que el 10% de la poblacin experimente depresinen algn momento de su vida (OMS 2001). Como el historiador de lapsicofarmacologa David Healy y otros han sealado, esta es una cifra especial-mente sorprendente dado lo raros que han sido los diagnsticos de depresintres dcadas atrs (Healy 1997). Hay al menos tres maneras de interpretar elaparente crecimiento en la prevalencia de la depresin en Europa y Norteamricaen las ltimas dcadas. Una es argumentar que el desorden ha permanecido ms omenos constante a lo largo de perodos histricos y a travs de divisiones geogr-ficas, pero que su verdadera prevalencia slo est siendo reconocida ltimamentesta es la posicin general de la epidemiologa psiquitrica cosmopolita. Enfo-ques sociolgicos como el de Alain Ehrenberg afirman que el crecimiento en laprevalencia de la depresin es un signo del cambio de los modelos culturales delyo, dadas las recientes transformaciones sociales y las nuevas demandas personales(Ehrenberg 1998). Un tercer argumento, formulado por Healy, Mikkel Borch-Jacobsen y otros es que el crecimiento de la depresin puede ser atribuido alxito de las prcticas de mercado que promocionan la expansin del diagnsticode depresin con el fin de incrementar la prescripcin de antidepresivos (Healy1997; Borch-Jacobsen 2002). Afirma Healy, en el presente nos encontramos enun estado en el que las empresas no slo buscan la llave para la cerradura sino queimponen en gran medida la forma de la cerradura a la que la llave deber ajustar-se.

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El caso argentino permite plantear otra posibilidad, si bien relacionada conel ltimo argumento: que la fuente del crecimiento de la depresin en los pasesdel Norte se vincule con la exigencia regulatoria de que la prescripcin de medica-mentos corresponda a enfermedades especficas, en combinacin con presiones demercado3. Esto se debe a que en la Argentina se ha dado una rpida expansin delas ventas de antidepresivos sin, segn parece, un incremento concomitante en ladiagnosis de depresin como entidad clnica especfica4. Las mismas drogas queen Norteamrica se asocian a intervenciones en la condicin biolgica de depre-sin, en Argentina son ampliamente usadas como tratamiento para un estrssocialmente inducido. Ante mi pregunta de por qu aumentaban las ventas de losSSIR, tanto los analistas sociales como los representantes de la industria farma-cutica sealaron el torbellino causado por el deterioro de las condiciones socialesy econmicas del pas.

En una entrevista en Buenos Aires de julio de 2001, un ejecutivo de unaempresa de investigacin de mercado sugiri un par de razones para explicar elfenmeno del crecimiento de las ventas de antidepresivos: por una parte, los anti-guos ansiolticos perdan participacin en el mercado en relacin con los antide-presivos, pero tambin un tremendo incremento de los ataques de pnico, espe-cialmente en Buenos Aires, conduca al alza de las ventas de antidepresivos. Porqu haba ms ataques de pnico?

Porque se da una situacin totalmente confusa en este pas... una situa-cin muy estresante; hay un gran desempleo, hay sub-empleo, y por otrolado los argentinos estamos en un callejn sin salida. Parece como si notuviramos o si no pudiramos encontrar la salida... usted es un antroplogo,usted lo comprende bien. Los problemas de las relaciones sociales se agregana los problemas personales.

El abrumador sentido de inseguridad vinculado a la crisis econmica encurso fue generalmente la primera respuesta que los funcionarios de la industriafarmacutica dieron a la pregunta de por qu se incrementaban las ventas deantidepresivos. Lo sorprendente era la ausencia generalizada de la nocin de de-presin como desorden biolgico localizado en el individuo, que constituye elblanco de la accin antidepresiva. Al preguntarle a un ejecutivo de la firmatrasnacional de marketing en salud IMS Health acerca de tendencias recientesen las ventas, dijo:

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Usted ha estado aqu por un mes. Tiene que saber que ahora... la situa-cin socioeconmica y la poltica del pas hace que la gente consuma msansiolticos todo el tiempo y vaya al psiquiatra ms frecuentemente... Ima-gnese una persona que trabaja, que tiene... que ha tenido una calidad devida decente y que contaba con un ingreso de alrededor de mil o mil dos-cientos dlares al mes. Unos pocos aos antes poda vivir con eso, ahora nole alcanza para vivir, entonces se vuelve ansioso. No se olvide que todos enla Argentina, todos, tienen un miedo tremendo: quedarse sin trabajo.

Cuando la crisis en Argentina alcanzaba su cenit con la cada de dos presi-dentes y un default record de u$a132 mil millones de deuda nacional, el creci-miento de las ventas psicofarmacuticas se transform en un tema de crecienteinters para la prensa. La BBC en espaol public un artculo a fines de enero de2002 citando informes de la industria farmacutica segn los cuales mientras lasventas generales haban disminuido un 10% en el ltimo ao, las de antidepresi-vos se haban incrementado un 13% y las de tranquilizantes un 4% (Los argen-tinos 2002). El Observer citaba estadsticas similares en un artculo denominadoArgentina Hits Rock Bottom (Argentina toca fondo), otra vez vinculando la crisiscon los crecientes sntomas de ansiedad y el incremento de las tasas de suicidio(Arie 2001). En general estos datos de ventas eran interpretados como evidenciade los efectos de la crisis econmica sobre las condiciones de salud mental de lapoblacin. Despus de sealar el incremento de las visitas mdicas relacionadascon el estrs en el pico de la crisis, el artculo de la BBC citaba a un psiquiatraargentino: Los argentinos se sienten devaluados. La gente se siente perdida. Lasreglas del juego han cambiado. Trabajar duro por muchas horas no significa yauna seguridad econmica. La devaluacin aluda aqu a la ruptura de la paridadentre el dlar y el peso argentino, que durante diez aos haba dado a los argenti-nos un tenue sentido de seguridad econmica mientras que al mismo tiemposocavaba la capacidad del gobierno para articular intervenciones macro-econmi-cas que promovieran el crecimiento.

El anlisis social de los patrones de ventas de psicofrmacos era casi unlugar comn entre los estrategas del mercado. Un experimentado agente de ventasfarmacuticas me transmiti su teora sobre la relacin del cambio social con elconsumo de drogas:

En los setenta tenas la guerra fra y un sentido muy elevado de tensin ynerviosismo, as que el Valium se venda bien. Luego en los ochenta con el

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fenmeno de los yuppies y su nfasis en el xito profesional, la droga deeleccin eran los ansiolticos. En los noventa los antidepresivos se volvieronpopulares por dos razones: en primer lugar estaban quienes no haban lo-grado cumplir sus expectativas de los ochenta y por lo tanto estaban depri-midos. Pero las estrategias de mercado farmacuticas tuvieron tambin quever con esto.

Aunque es tentador para el cientfico social crtico interpretar el incremen-to de las ventas de psicofrmacos como una instancia de la medicalizacin delsufrimiento, tal interpretacin resultaba algo redundante en este contexto: eraparte de un conocimiento dado por supuesto segn el cual los sntomas crecientesde ansiedad y depresin estaban vinculados con fenmenos sociales y polticos.Tanto que la preponderancia misma de las explicaciones sociales del sufrimientono servan como una crtica del rol del mercado farmacutico sino como su base,como pudo verse en el caso de una campaa de la compaa argentina Gador, queusaba los conceptos gemelos de globalizacin y vulnerabilidad para promoversu lnea de antidepresivos y ansiolticos5. Ni siquiera los gerentes de productospara el sistema nervioso central suscriban el modelo biolgico de depresin. AsMartn, jefe de ventas de productos para el sistema nervioso central de una empre-sa multinacional, al discutir la cuestin de las fuentes de la depresin, rechazaba lapredominancia de las explicaciones psicoanalticas en la Argentina, prefiriendouna explicacin social.

No es cierto que aquello que ha cambiado y es la causa de la depresintenga su origen en lo que me ocurri durante mi infancia. Es muy probableque ella nos haya marcado, pero tambin lo hace el contexto, y esto desentirse cada vez ms vulnerable ante los cambios... El mundo est cam-biando muy rpidamente, demasiado rpido para todos nosotros. Hoy ha-blaba con alguien acerca de este tema, y de cmo estamos clavados ahora.El dficit, el default o no, la devaluacin o no, constituyen un horizontemuy incierto.

Los gures de los medios, los directores de venta y los ejecutivos de marke-ting concordaban: la inseguridad vinculada con la crisis econmica haca subir lasventas de psicofrmacos. Pero no quedaba claro si la causa principal de los cam-bios en el mercado psicofarmacutico era el efecto de la crisis sobre el estadopsquico de la nacin o las estrategias promocionales que lo aprovechaban. En

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primera instancia, los datos de ventas parecan proporcionar evidencias de unacreciente medicalizacin de los desrdenes sociales, pero es importante distinguirla relacin entre los datos concretos acerca de las transformaciones del mercado ylos relatos acerca de tales datos.

An cuando la atencin de los medios sobre el consumo de psicofrmacospareca incrementarse hacia fines de 2001, los relatos acerca de la relacin entre talconsumo y la transformacin social no eran un fenmeno nuevo. En 1996 unmomento que cinco aos despus pareca como la cumbre del boom econmicoargentino de los noventa, apareci en el diario La Nacin un artculo denominadoEl ranking de los remedios (Palomar 1999). All el presidente de la FederacinFarmacutica Argentina sealaba el rol de la crisis en la conformacin del consu-mo de frmacos: quizs lo ms notable sea el boom de los antidepresivos cuyoconsumo masivo despeg en nuestra sociedad al comienzo de la dcada del seten-ta. Y no por casualidad, como se comprender luego. El autor del artculo co-mentaba: de los cinco productos ms vendidos anualmente en nuestro pas,uno es un antibitico y el resto un reflejo fiel de los males de nuestro tiempo:stress y nervios. Otros representantes de la industria farmacutica agregaron susinterpretaciones: Quin no est nervioso en la Argentina hoy? pregunt el di-rector ejecutivo del Consejo de laboratorios multinacionales. El Presidente delConsejo de Farmacuticos tambin ofreci una lectura sociolgica de los datos deventa: Las condiciones de vida estn empeorando... y vivimos en un estado per-manente de alteracin. Solamente en 1994, se vendieron ms de 16 millones decajas de psicotrpicos.

Sin embargo, no era cierto que el consumo del momento hubiese cambia-do significativamente durante la crisis. Martn me dijo: La cantidad de pacientestratados con antidepresivos no ha aumentado tanto; lo que ha cambiado es elprecio promedio de los antidepresivos Esto tendra sentido dado el patrn que sedio en el resto del mercado argentino a comienzos de la dcada del noventa: unincremento en las ventas generado no por un incremento en el consumo sino porel uso de drogas ms nuevas y ms caras. En este caso la explicacin del incremen-to de las ventas de los antidepresivos podra haberse debido a un cambio gradualen la prescripcin de los mdicos no especialistas desde los ansiolticos an usa-dos mucho ms que los antidepresivos hacia los nuevos SSIR.

De hecho Martn pensaba que el mercado an no haba logrado su techo:pienso que lo que tenemos hoy es la punta del iceberg. Aunque, como Ud. dijo,el mercado de antidepresivos est creciendo, pienso que su potencial es fcilmentediez veces mayor del que tenemos ahora. Cmo conoca el potencial si no se

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dispona de datos sobre la prevalencia de la depresin en la Argentina?. Usaba laepidemiologa transnacional, combinndola con los datos de auditora sobre lasventas de productos farmacuticos que realizaban las empresas: Si Ud. toma elndice de prevalencia de la depresin en cualquier pas del mundo, que est alrede-dor de digamos un nmero conservador el 3% se habla de ms o menos unmilln de personas... en realidad eso correspondera a la depresin pura. Pero sitoma los distintos tipos de depresin distemia estamos hablando de 3 millonesde personas... y hoy, usted sabe, los pacientes tratados son 350.000 ms o menos.

El argumento de Martn de que fue el precio ms alto y no el nmero realde pacientes tratados lo que elev los ingresos por ventas, se vio corroborado porun estudio que llev a cabo dada la escasez de otros datos disponibles entre ungrupo de epidemilogos vinculados a la Universidad de Belgrano y a la empresaArgentine Pharmacy Benefits Management. El estudio comparaba el patrn deuso de antidepresivos y ansiolticos en el perodo 1997/2000, entre los afiliados decuatro planes distintos de salud, abarcando una poblacin de aproximadamente600.000 personas (Gattari y otros, 2001). Result que en ese perodo se habadado una clara declinacin en el consumo de ansiolticos en esta poblacin, queiba del 21% al 14%, y un leve incremento en el nmero de pacientes que toma-ban antidepresivos, del 3.6% al 4.5% de los afiliados. En otras palabras, en con-junto haba menos pacientes que estuvieran tomando tales medicaciones. Losresultados eran sorprendentes en comparacin con el alza excesiva que arrojabanlos guarismos de ventas de psicofrmacos citados por los medios como evidenciadel efecto de la crisis econmica sobre el bienestar mental de la poblacin. Esto hapodido corroborarse a travs de datos provistos por el IMS acerca de cambios en elvolumen de ventas de psicofrmacos por unidad en Argentina a lo largo de losltimos cinco aos, que indican que las ventas por unidad de ansiolticos cayeronalrededor de un 5% entre 1997 y 2001, mientras que las ventas por unidad deantidepresivos se incrementaron en un 9% en el mismo perodo6. Es importanteadvertir que se registra un uso mucho ms alto de tranquilizantes que de antide-presivos. Aunque la brecha se haca cada vez menor, los ansiolticos se vendan seisvez ms que los antidepresivos.

Si agregamos a los resultados de ese estudio otra informacin, podemosprecisar an ms lo que ocurra en el mercado: el crecimiento impresionante de lasentradas por la venta de antidepresivos entre diciembre de 1998 y junio de 2001que iban de $45 a $54 millones dlares por ao poda explicarse en gran medi-da solamente por las ventas de los medicamentos denominados Paxil y Zoloft, queconvirtieron al Foxetin de Gador en lder del mercado7. Esto se debi a un contac-

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to intensivo entre los representantes de ventas y los mdicos, estructurado por unaeconoma informal de dones en la que las prescripciones de los mdicos eranrecompensadas con viajes al exterior u otras prerrogativas. As Glaxo y Pfizer apa-rentemente haban tenido mucho xito al lograr que los mdicos clnicos cambia-ran la prescripcin de ansiolticos por la de sus SSIR.

Ms que un brusco incremento en el consumo general de psicofrmacoscausado por la crisis econmica, el crecimiento de las entradas por la venta deantidepresivos podra ser mejor explicada en trminos de una tctica especfica:un trabajo de los agentes de venta y los lderes de opinin dedicado a convencer alos mdicos de prescribir los nuevos SSIR en lugar de tranquilizantes ante snto-mas de estrs, ansiedad y depresin. Es bueno advertir que tal cambio concordabacon las recomendaciones de importantes autoridades de salud, quienes habanmanifestado alarma por las altas tasas de uso de ansiolticos (a menudo ligados ala adiccin y a la auto-medicacin) en pases como Francia y Argentina. En otraspalabras, el elevado contacto la intensificacin de las relaciones entre las com-paas farmacuticas y los mdicos oper en este caso para que los hbitos deprescripcin adoptaran aproximadamente la forma que los expertos oficialmentesancionados estaran dispuestos a autorizar. As, el incremento en las prescripcio-nes de antidepresivos no conduce directamente a una crtica de la peligrosa in-fluencia de las grandes empresas farmacuticas sobre la medicina cientfica. Antesbien, exige una descripcin ms profunda de la infraestructura biomdicatransnacional que relacione el conocimiento, la regulacin y el mercado en dife-rentes direcciones dependiendo de contextos econmicos, institucionales y profe-sionales divergentes.

RELACIONES FARMACUTICAS

En este perodo, el mercado farmacutico argentino constituy un casopeculiar: de manera desigual, se agrup con Estados Unidos, Alemania, Suiza yJapn, nicos pases en los que los productores locales tenan una participacinmayor en el mercado que los extranjeros. Pero era el nico en el que esta florecien-te economa local, se basaba en el elevado precio de las copias de los productos conpatentes registradas. La industria farmacutica local se haba fundado en una lgi-ca de sustitucin de importaciones, produciendo copias para el mercado internoen un clima de no reconocimiento de los derechos de patentes para productosfarmacuticos. Esto haba formado parte de una estrategia ms amplia de la pol-

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tica de bienestar y planificacin estatal de la Argentina de posguerra, orientadahacia la formacin de un estado dirigido a la industrializacin que no slo seliberara de los poderes externos sino que tambin proporcionara trabajo y rique-za accesible a la poblacin (Sikkink 1991; Waismab 1987). Pero el aumento de ladeuda, las crisis y la hiperinflacin condujeron finalmente al abandono del mode-lo y a la adhesin a las polticas de ajuste estructural diseadas por el FMI, orien-tadas a la reduccin del rol del estado8.

A fines de 1980 y principios de 1990, despus de una dcada de inciertosintentos de desviarse del estado planificador, el gobierno peronista de Carlos Menemcomenz un experimento radical de mercado de corte liberal a travs de rpidasprivatizaciones de empresas pertenecientes al estado tales como las de serviciosde electricidad, los ferrocarriles y la compaa nacional de petrleo y ladesregulacin de mercados protegidos. Las metas de estas reformas eran limitar elrol del estado descuidando el bienestar humano y extender la racionalidad delmercado a reas como educacin, salud, y seguridad (Barry, 1996). La premisa eraque la competencia del mercado ms que la planificacin estatal constitua elmodo ms eficiente y efectivo de suministrar dichos bienes: dado un espacio decompetencia ideal, los empresarios intervendran rpidamente para ofrecer el me-jor servicio al mejor precio, mientras que el estado, obstaculizado por la inerciaburocrtica, la corrupcin y la inflexibilidad, sera incapaz de abordar un rpidocambio9.

La industria farmacutica constituye un buen lugar para examinar los efec-tos desiguales y contingentes de tal liberalizacin. Bajo la reforma neoliberal deprincipios de los noventa, cayeron los controles de precios, se elimin la protec-cin de los mercados locales y se facilit el proceso de registro y autorizacin demedicamentos, pues una nueva droga obtena aprobacin automtica si era apro-bada por los organismos reguladores de un pas central, es decir, de Europaoccidental o Estados Unidos. La idea era regular los precios no a travs de contro-les estatales sino mediante la competencia estructurada en la libre eleccin de losconsumidores.

Argentina acept cumplir con el acuerdo TRIPs sobre propiedad intelec-tual que surgi de la ronda de negociaciones del GATT en Uruguay de 1986. Lascompaas farmacuticas multinacionales fueron incentivadas a intensificar susesfuerzos en el mercado a travs de sus sedes subsidiarias locales. Evidentemente,esto result perjudicial para la industria nacional, que controlaba la mayor partedel mercado, pero dependa de la ausencia de un rgimen de patentes efectivo.Para continuar funcionando, la industria nacional dependa de la habilidad de

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expropiar libremente la propiedad intelectual y durante la dcada de los noventa,logr demorar reiteradamente la implementacin de un rgimen de patentes. Bajoestas circunstancias, en la transicin neoliberal muchas empresas nacionales pros-peraron transformando en marcas locales a copias exactas de las drogas multina-cionales. As, entre los 54 antidepresivos comercializados en 2001, encontramos14 clases de foxetina (Prozac) y 6 marcas de paroxetina (Paxil). Esta estrategia nodebe confundirse con la de produccin de genricos: las marcas locales de quehablamos fueron comercializadas como marcas registradas y vendidas a preciossimilares a los de las empresas multinacionales. En otras palabras, los laboratorioslocales aprovecharon el valor de base de la industria farmacutica transnacional,fundada en la proteccin de patentes, cuando al mismo tiempo desafiaban dichaproteccin10.

En estas condiciones, las polticas de desregulacin del gobierno de Menemprodujeron un cambio sorprendente en el mercado farmacutico argentino. Losprecios de las drogas subieron abruptamente a pesar de que no regan normas deproteccin de patentes, y as, al tiempo que el consumo farmacutico global des-cendi un 13% en los primeros cinco aos despus de las reformas, los ingresos seincrementaron en un 70% (Fundacin ISALUD 1999). Esto fue en parte el resul-tado de una connivencia informal entre las drogueras y las aseguradoras, y delbloqueo sistemtico al surgimiento de una industria de productos genricos. Perotambin incidi el rol de los mdicos como iniciadores en el consumo. En talsentido, el modelo de eleccin del consumidor racional es evidentemente inade-cuado para el mercado farmacutico, que es intrnsecamente imperfecto: el queelige la droga no es quien la consume, y el que la consume no es (o no lo esfrecuentemente) quien la paga. En tanto compradores expertos, las decisiones quese expresan en las prescripciones mdicas no estn moldeadas por la competenciade precios.

Dada la presencia de tantas copias en el mercado argentino (y la constanteprohibicin de hacer publicidad o propaganda directa al consumidor), se produjouna intensa competencia por las lealtades de los mdicos entre las empresas nacio-nales y multinacionales. Al mismo tiempo se daba una oferta excesiva de profesio-nales mdicos, quienes tenan bastante dificultad en conseguir pacientes particu-lares que les permitieran subsistir, percibiendo muy bajos salarios por su trabajoen los hospitales pblicos o en las clnicas de las obras sociales. Sin costos deinvestigacin, los laboratorios locales pudieron reinvertir sus ganancias directa-mente en el mercado y su estrategia clave consisti en construir relaciones dereciprocidad con los mdicos por medio de dones o favores. En este contexto, se

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hicieron comunes retribuciones importantes: en las reuniones de la Asociacin dePsiquiatra Americana (APA) de 2001 en Nueva Orlens, el contingente extranje-ro ms numeroso proceda de la Argentina, con una asistencia dems de 500psiquiatras, la gran mayora de los cuales viajaba subvencionada por las empresasfarmacuticas.

La ubicuidad de tal tipo de favores otorgados a los mdicos por parte de loslaboratorios farmacuticos ha atrado un pormenorizado examen del discurso ti-co y profesional en los Estados Unidos (Dana y Loewenstein 2003). La ansiedadque se provoca es la de un conflicto de intereses entre el deber de los mdicoshacia los pacientes y la obligacin recproca con las empresas farmacuticas, quepodra comprometer la integridad profesional de los mdicos. Tal crtica suponeque se puede trazar una clara distincin entre una farmacologa racional y unmercado de drogas. Sin embargo, como Healy y otros han argumentado, el mer-cado y la idoneidad profesional no pueden ser fcilmente desentraados: las com-paas farmacuticas son productoras no slo de pldoras, sino tambin de cono-cimiento sobre su seguridad y eficacia, y sus favores a los mdicos proveen elacceso a la ltima experticia (Healy 2001). La fortaleza que supone tomar precau-ciones contra la cruda lgica del beneficio la experticia biomdica est en smisma oculta en el mercado.

Adems, la relacin farmacutica basada en favores debe ser entendida notanto como el pago por un servicio (recetar una determinada droga) sino como laformacin de un lazo entre el mdico y el laboratorio farmacutico11. Ms queuna transferencia directa de bienes, las relaciones farmacuticas basadas en favoresimplican algo ms que un acceso recproco a recursos protegidos. Esto se aclararcuando describa la estructura de relaciones entre mdicos y empresas farmacuti-cas en el contexto argentino. Desde la posicin ventajosa de las empresas, eviden-temente, tales relaciones posibilitaron el acceso a los pacientes, ya sea como con-sumidores de drogas o como sujetos de pruebas clnicas. Desde la perspectiva delos psiquiatras argentinos, el tipo de favores que se les ofreci cuentas de correoelectrnico, equipos de computadoras, viajes a congresos internacionales repre-sent la posibilidad de labrar un compromiso con los centros de produccin deconocimiento y de autoridad profesional. Dada la carencia de otros medios paraacceder a sistemas cosmopolitas de experticia, las relaciones farmacuticas se con-virtieron en portales para la infraestructura biomdica a nivel global. En sus rela-ciones con las compaas farmacuticas, no era tan importante que los mdicos seenfrentaran con el conflicto de intereses entre la ciencia y el mercado sino quequedaran insertos en una atmsfera de conocimiento interesado.

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Esto, en s mismo, no quita legitimidad al conocimiento que se produjo ydifundi sobre la seguridad y eficacia farmacuticas. Ms bien, nos lleva a consi-derar cmo los mdicos llegan a conferir autoridad a la informacin que recibenpor la va de los circuitos de difusin farmacutica12. Esto requiere la investiga-cin de la estructura de las relaciones entre las compaas farmacuticas y losmdicos. En el caso argentino, mientras tales relaciones fueron reforzadas a travsdel intercambio de favores, la forma de confianza que se promovi fue deliberada:cada parte tuvo cierta responsabilidad (Sabel, 1997). Comencemos por examinarcmo controlaron las empresas la efectividad de sus estrategias promocionalesdestinadas a moldear la conducta de los mdicos.

LA REGULACIN POS-SOCIAL

El objetivo del patrocinio de viajes para asistir a congresos y otras atencio-nes de mayor envergadura por parte de los laboratorios farmacuticos fue forjaruna relacin de lealtad entre el mdico y la empresa. Dos clases de mdicos fueronespecialmente buscadas para entablar tales relaciones: los lderes en las prescrip-ciones de recetas mdicas y los lderes de opinin. La estrategia bsica para cimen-tar la lealtad de los mdicos asumi diferentes formas dependiendo del perfil delmdico, o sea, si era un lder de opinin o en la prescripcin de recetas. El delicadotrabajo de forjar vnculos con los lderes de opinin estaba a cargo del director deventas de la empresa o del gerente de productos. Por su parte, la figura clave conrespecto a los lderes en prescripciones de recetas mdicas era el agente de ventas al cual la industria farmacutica argentina destin un 15% de su ingreso total, 3.6mil millones de pesos, en el ao 2000 (Fundacin ISALUD, 1999). En 2001,haba en el pas, 90.000 mdicos y 8000 agentes de ventas13. La tarea de estosltimos consista en trabajar dentro de un territorio asignado con el fin de incre-mentar la participacin de los productos de su compaa en el mercado. Las estra-tegias para conquistar lealtades diseadas por las empresas nacionales y las multi-nacionales diferan levemente. Estas ltimas confiaban en sus vnculos con presti-giosos centros de conocimiento y se autoregulaban (al menos, en apariencia) ajus-tndose a normas transnacionales; en cambio, las empresas locales inventabantcticas en base a su conocimiento del terreno local.

Los datos que suministraban las auditoras de ventas de la industria farma-cutica permitieron a las empresas evaluar los resultados de sus campaas de mar-keting, y tambin controlar sus relaciones con los mdicos de manera individual.

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Inicialmente comenc a interesarme por los usos de los datos de ventas de produc-tos farmacuticos, mientras asista a las reuniones editoriales de una importanterevista argentina de psiquiatra. En una de ellas, el editor de la revista se habaquejado ante los representantes de ventas de Eli Lilly, por el hecho de que hubie-ran rechazado su pedido de patrocinio para la publicacin en los siguientes trmi-nos: por qu nos piden ayuda si ustedes recetan solamente Foxetin? El Foxetinde Gador una copia no autorizada de Prozac era en ese momento el principalantidepresivo del mercado argentino, mientras que la patente original de Lillylanguideca en un sexto lugar14. El editor, que era conocido por haber sido unactivista militante de izquierda durante la dcada de los setenta, estaba indignado:primero, por las tcticas extorsivas de los agentes de ventas, y segundo, por elprofundo conocimiento de las prcticas de prescripcin de recetas de los mdicos.Cmo saban ellos lo que l recetaba? Result que haba empresas de base dedatos que microfilmaban recetas individuales en las farmacias, comparaban losdatos y, luego, los vendan a las compaas farmacuticas. Me impresion la mi-nuciosidad de esta esfera privada de conocimiento, especialmente en un pas don-de en el sector pblico resulta casi imposible encontrar datos epidemiolgicosacerca de la prevalencia de las enfermedades mentales en la poblacin o informa-cin sobre estadsticas de uso de productos farmacuticos15.

La recoleccin de informacin minuciosa acerca de las prescripciones de losmdicos que el editor haba descubierto por casualidad, constituye una ventanahacia el interior de un conjunto de prcticas ms generales relacionadas con laregulacin de la experticia mdica contempornea, que se tornan particularmentenotorias en pases como la Argentina, donde se han debilitado otras formas deconocimiento y de regulacin en el campo de la salud pblica, antes tpicamenteasociadas al Estado o las organizaciones profesionales. La avalancha de cifrasproducidas por las empresas auditoras acerca del estado de la salud y las prcticasrespectivas de la poblacin y su contraste total con la carencia de datos disponiblesen otros mbitos, dirige la atencin analtica hacia el rol que esos nmeros juegana la hora de moldear la conducta de los mdicos16.

En su genealoga de la racionalidad gubernamental, Michel Foucault mos-tr que las ciencias vinculadas a la recoleccin de informacin y conocimientosobre la salud pblica surgieron, en primer lugar, como parte de un arte de gober-nar cuyo objetivo era mejorar la salud y el bienestar de las poblaciones, al serviciode un aumento de la fuerza del estado (Foucault, 2000). Comprender y fomentarel bienestar de los sujetos entendidos como seres vivientes lleg a convertirse,paulatinamente, en una tarea fundamental de la administracin estatal. Las for-

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mas de conocimiento acerca de la salud de las poblaciones desde la estadstica(primero referida como la ciencia de estado) hasta la demografa y laepidemiologa, se han vinculado a una variedad de proyectos modernos de con-formacin del estado, y a esfuerzos de modernizacin de los territorios colonialesy post coloniales (Rabinow, 1996). El relevamiento de datos precisos acerca de lacondicin de la poblacin resulta pues crucial para las formas modernas de go-bierno, en las que estos nmeros constituyen los dominios que se convierten ensitios de su intervencin economa, sociedad y poblacin (Rose, 1999).

Si ciencias tales como la epidemiologa surgieron en el contexto de la regu-lacin de la salud de colectividades dentro de un territorio, cmo podemos en-tender nuevas formas de conocimiento tales como los datos que provienen de lasauditoras en relacin al problema de gobierno? Podra decirse que el rol del cien-tfico social en el estado de bienestar o planificador constituir e intervenir en lacolectividad entendida como poblacin nacional en el orden post social en-cuentra una analoga en el estratega de mercado contemporneo (Rose, 1996).Gilles Deleuze (1995) hizo alusin a este cambio en su Posdata sobre las socieda-des de control de 1990, describiendo la importancia del marketing para la nuevaforma de capitalismo, orientada hacia la meta-produccin: el marketing es en laactualidad el instrumento del control social y produce la arrogante casta quienesson nuestros amos, expres obscuramente. Deleuze pens que las formas predo-minantes de las relaciones de poder tambin haban cambiado: el poder discipli-nario haba cedido el lugar al control, la cuestin del confinamiento al problemadel acceso. Argument que esta nueva forma de poder operaba ms a travs de unaconstante modulacin y transmutacin, que por vigilancia o confesin.

Pero dnde y sobre quin operaba? En el caso del marketing farmacutico,la figura a quien se modulaba mediante la cuestin del acceso no era el pacientesino el mdico. Este control complejo e interactivo fue posible gracias a los datosde auditora, la informacin que se recoga sobre las ventas farmacuticas y elcomportamiento de los mdicos en lo relativo a sus prescripciones.

Los guarismos de las empresas auditoras funcionaron de modo de tornarpalpable al mercado farmacutico, tanto como entidad que poda convertirse enblanco de intervenciones estratgicas como en fuente de retroalimentacinrectificadora. En tanto forma de conocimiento de las prcticas en salud utilizadapara guiar a los expertos, los datos de auditora farmacutica surgieron como untipo de epidemiologa neoliberal. Estos nmeros proporcionaron una visin delterritorio como contenedor de un mercado ms que de una poblacin. Aunque lanocin de territorio de ventas no era nueva, la informacin tecnolgica posibilit

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un conocimiento inmediato y detallado, que modific el carcter del manejo te-rritorial17. Un experto vendedor de psicofrmacos me cont cmo empleaba ldatos de este tipo, correspondientes a un barrio de clase media-alta de BuenosAires, para descubrir lderes en la prescripcin de medicamentos: Ud. sabe que elcdigo postal de Palermo es 1425 y, por eso, dice quiero prescripciones de anti-psicticos en Palermo. Ubica los cinco mejores mdicos y averigua cunto rece-tan de qu tipo de droga. Frecuentemente se trata de mdicos que prestan susservicios profesionales a un elevado volumen de obras sociales y prepagas. Elestratega pudo hacer marketing selectivo. Los lugares tradicionalmente dedicadosal encuentro clnico podan ser utilizados como sitios de encuentro y transaccin:as, en Buenos Aires, los hospitales pblicos ofrecan importantes oportunidadespara acceder a mdicos prestigiosos, quienes durante las tardes combinan estasactividades con prcticas privadas en lugares como Palermo, y a poblaciones depacientes sobre los que se realizan ensayos clnicos18.

TRAYENDO EL MERCADO A LA VIDA

Mientras investigaba en este mbito, aunque mi inters especfico se cen-traba en los recientes cambios producidos en las ventas de psicofrmacos, meresultaba muy difcil acceder a datos numricos sobre la situacin del momento ysobre las principales tendencias. Durante mis visitas a las oficinas de la compaade marketing farmacutico, IMS Health , se me permita algunas veces echar unvistazo subrepticio a un enorme libro de registro del nmero y monto mensual deventas, pero no se me autorizaba a fotocopiarlo. Recuerdo que un director deventas con quien me cit en un caf traa algunas cifras anotadas en un trozo depapel, me permiti mirarlas y luego rompi el papel. Los datos numricos deventas eran confidenciales y muy valiosos: las empresas farmacuticas pagan hasta150.000 pesos anuales para suscribirse al servicio prestado por IMS, que lleva acabo solo un tipo de auditora. Tambin era de difcil acceso otro servicio, ofreci-do por Close up, que recopilaba recetas de farmacias y proporcionaba una serie dedatos diferentes y complementarios. Ambos servicios se ofrecan con un softwareque permita moverse a travs de sus bases de datos y clasificaba la informacin deacuerdo con componentes significativos: para qu tipo de patologa los mdicosrecetaban generalmente una determinada droga?, quines eran los lderes en undeterminado tipo de teraputica durante los ltimos doce meses y cul era elpatrn de cambio? Y algo ms impresionante an, cmo se distribuan las ventas

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regionalmente, por ciudad, vecindario o incluso cdigo postal?IMS Salud es una empresa multinacional con sede central en Gran Breta-

a, que posee una sucursal en Buenos Aires. Es lder mundial en la recoleccin ydistribucin de datos sobre ventas farmacuticas. El material primario de laempresa consiste en informacin estandarizada sobre ventas totales y categorasteraputicas especficas, ofrecida en trminos de unidades y de precios, tanto alnivel de los mercados regionales como globales. La informacin del IMS puedeespecificarse incluso hasta el nivel del cdigo postal de las farmacias donde se hanvendido los medicamentos. En Argentina, IMS compr esta informacin a losdistribuidores mayoristas de medicamentos. Segn me coment un ejecutivo deIMS Argentina, ellos solo suministran informacin fidedigna y corresponde alas propias empresas interpretar los datos.

Cuando se consideran las prcticas de los estrategas de mercado de la in-dustria farmacutica, es posible ver cmo un mercado especfico resulta constitui-do y transformado a travs del uso de los datos de auditora19. La informacin deIMS permiti captar al mercado como si fuera una forma de entidad viviente, quese desarrolla de manera impredecible pero mensurable. Con ella se torn visible laevolucin del mercado. Gabriela, gerente de produccin de un nuevo antidepresivoque tuvo un crecimiento del 33% el pasado ao, mostr cmo los estrategasdistinguan entre mercados segn categoras teraputicas:

Al estudiar el mercado en el pasado, analizamos las estadsticas de ventaspara ver qu especialidad usa nuestros productos, y observar, por ejemplo,la evolucin de los nmeros de la que hablaba recin. Cules son los mercadosque se desarrollan ms rpidamente o cules son los mercados que estn cre-ciendo. Tengo un mercado general que est contrayndose y otro mercadoque est aumentando [sealando la columna de ventas de antidepresivos],y este es el atractivo.

El ejecutivo de IMS explic cmo emplear su base de datos de informacincualitativa, recogida en entrevistas con expertos, en la planificacin de una cam-paa: As..... estoy pensando en lanzar un tranquilizante. Lo primero que voy ahacer es entrar [en la base de datos] por patologa, y qu es lo que voy a ver? De miinformacin surge qu productos realmente usan los mdicos, qu marcas delaboratorio, qu es lo que se asocia con ellas, en qu casos se las utiliza?. Elmercado era al mismo tiempo lo que diriga la estrategia, y lo que los estrategastrataban de moldear. Podra tambin ser visto como un enemigo, un antagonista.

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Martn, el gerente de ventas de productos para el sistema nervioso central (SNC)de una empresa multinacional cuyos antidepresivos estaban luchando en un cam-po saturado, explic cmo utilizaba la informacin de auditoria para disear unaestrategia de mercado:

Primero, Ud. analiza el mercado qu volumen tiene, cmo va evolucio-nando, cules son las empresas que participan, qu porcentaje de ventastienen sus productos en el mercado. esto quiere decir: si voy a atacarla, siva a reaccionar o no, cmo va a reaccionar, qu antigedad tienen los pro-ductos, cul es el ndice de aceptacin de los nuevos productos que se lanzal mercado, qu diferencia tiene con los que ya estn instalados, quinesson los mdicos que recetan los productos en este mercado, cuntos hay.

CONTROL INTEGRADO

Un ejecutivo de Close Up, la empresa argentina que audita las prescripcio-nes mdicas, me explic por qu son insuficientes los datos de IMS sobre ventaspor zonas adems se deben tener a mano cifras relativas a las prescripciones de losmdicos particulares: Es una clase de control integrado. No pretendemos que lascompaas farmacuticas no analicen las ventas por zona, sino que tambin veanlas prescripciones. Ellas deben poder ser analizadas al mismo tiempo, para sercapaces de brindar explicaciones ms coherentes y precisas de lo que est pasandoen el campo. Si se suscribiera a la base de datos de Close Up, el gerente de ventaspodra averiguar qu mdicos recetan sus productos, quines recetan los de suscompetidores, y cunto prescribe cada mdico. Para conseguir esta informacin,Close Up compr o intercambi copias microfilmadas de recetas mdicas toma-das en las grandes cadenas farmacuticas. Pretenda cubrir 18 millones (de los 300millones estimados anualmente) de recetas mdicas en la Argentina, y contar conperfiles del comportamiento de ms de 90.000 mdicos, incluyendo aproximada-mente 2000 psiquiatras en la ciudad de Buenos Aires. Sus datos, en manos de losrepresentantes de Lilly, fueron el origen de la ira del editor de la revista de psiquia-tra.

Un importante material de promocin de Close Up aconsejaba: Para unaempresa farmacutica, el xito depende de un factor principal: el comportamientoprescriptivo del mdico Cmo operan estos nmeros a la hora de conocer y mo-delar tal comportamiento? Su lectura proporcionaba una visin ms bien siniestra

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de autoridad por vigilancia, cuyo blanco eran especficamente los mdicos. Pare-ca confirmar los anlisis recientes sobre las culturas de control en trminos delpredominio de tecnologas de la desconfianza, medios para monitorear y mode-lar el comportamiento que, de otro modo, no podra ser verificado (Power, 1997);Strathern, 2000). Si Ud. usa Close Up, decan a eventuales clientes, conocer loque el doctor hace, no lo que dice que hace. Su base de datos Audit Pharmapoda cargarse en computadoras de mano, que los representantes consultabanmientras realizaban sus visitas en campo. Como me coment un psiquiatra, Tesents como si te observara la CIA

Pero, por qu los agentes de venta necesitaban descubrir si los doctores lesestaban mintiendo? Como modo de verificar si sus favores estaban realmente com-pensndose. Como Gabriela me dijo, As cuando [el doctor] dice, por qu no mepagan mi viaje a la APA, si estoy recetando mucho este producto, se puede ver sies verdad o no. porque el doctor puede decirle a todos los laboratorios que estrecetando mucho cada producto. Y as conseguir muchos pasajes. Algunas veces,la negociacin entre la empresa y el mdico era muy directa: Doctor, si Ud. meconsigue veinte recetas ms por mes, lo enviar adonde quiera ir. Pero usualmen-te la interaccin era ms sutil cmo puedo ayudarlo? podra preguntar elvisitador mdico.

CONTROL DE TERRITORIO.

Los mdicos no eran las nicas partes sujetas a vigilancia. Mientras losvisitadores mdicos investigaban la conducta de los mdicos, provistos de conoci-miento acerca de sus reales prcticas de prescripcin, los gerentes de ventas con-trolaban cmo desempeaban su funcin los visitadores mdicos. Gabriela sealciertas cifras en su libro de registro de IMS y explic:

Esta estadstica muestra la participacin en el mercado de cada visitadormdico en cada zona. De este modo, Ud. tiene un visitador mdico enSanta Fe, analiza la participacin en el mercado de cada producto en lazona, y as ve cmo est trabajando este visitador de zona. Ud. est hacien-do lo que se llama Control de territorio y est viendo la rentabilidad decada zona o cmo est trabajando cada visitador mdico.

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El hecho de que el rendimiento en las ventas fuera controlado constante-mente, afectaba las interacciones entre mdicos y visitadores mdicos. Al tratar deentablar relaciones de amistad o, al menos, al generar obligaciones recprocas conlos mdicos, los visitadores solicitaban su ayuda para incrementar las cifras deventas en su territorio. Con esta informacin sobre sus propios agentes, la audito-ra se transform en una tcnica reflexiva para la empresa, en una manera dedirigir la intervencin, pero tambin en una forma de auto-modulacin, dada laprecaria incertidumbre del mercado. Close Up alegaba que su servicio para eva-luar la productividad de los visitadores mdicos, llamado Retroalimentacin,permita al gerente de ventas saber exactamente lo que estaba sucediendo en losdistintos territorios:

Medir la productividad en las prescripciones correspondientes a cada unode los visitadores mdicos y la de sus supervisores, tomando en cuenta lasrecetas emitidas por los mdicos visitados. Eliminar las desviaciones de lamedicin de productividad segn el territorio (esto es una observacin irni-ca en IMS). Una medida objetiva y vlida de los resultados de la promocincon los mdicos visitados. La retroalimentacin es el nico informe tcnicoque permite tomar decisiones precisas a fin de identificar las oportunidadesdel mercado.

Qu resultados tuvo determinada campaa, de muestras, informacin-difusin y simposios? La curva reflexiva proporcionada por la base de datos deauditora permiti una auto-evaluacin y transformacin. Como Martn dijo antelos resultados desalentadores de su nueva campaa: Pensbamos que creceramosun 15% este ao, y estamos llegando all, lo estamos haciendo bastante bien.Pero, uno tiene que estar controlando permanentemente lo que sucede. El mercadoen este caso las decisiones sobre las prescripciones de 90.000 mdicos del pasacumuladas era una entidad semi controlable que, por un lado, era sobre lo quese quera actuar, pero que tambin reaccionaba, reforzando decisiones exitosas ydesechando las infructuosas. La modulacin era interactiva los vendedores deproductos farmacuticos controlaban a los mdicos, pero stos, como colectividadrepresentada en la evolucin mensual del mercado y en la inevitable curva delxito del ciclo-vida de cualquier producto especfico, moldeaban tambin lasacciones de los vendedores.

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LDERES DE OPININ

Mientras que el control directo de las recetas, ayudaba a manejar las rela-ciones con los lderes en prescripciones con los que se podan hacer acuerdos deintercambio, se dio una serie de dinmicas ms sutiles con los lderes de opinin.Negociacin explcita e intercambio directo no fueron algo comn de la relacinentre el lder de opinin y las empresas. En realidad, poda ser contraproducenteaportar cifras sobre ventas en el caso de estas relaciones. Aqu la tcnica principalconsisti en desarrollar relaciones de confianza. Esta tarea no fue dejada en manosde los visitadores mdicos, sino que fue responsabilidad del director de ventas odel gerente de producto. El control de los datos numricos jug un papel en elproceso, pero de una manera ms compleja. Gabriela, la joven gerente de produc-tos SNC de una importante empresa europea, me coment cmo decidan conquines establecer contactos:

Trabajamos con mdicos de alto poder prescriptivo, profesionales muyprestigiosos, que pueden establecer alguna tendencia en el uso depsicofrmacos porque tienen muchos pacientes o son muy conocidos, porejemplo, como Voceros. O bien porque tienen poder de decisin en lascompras de medicamentos , por ejemplo, en hospitales, o bien, porqueparticipan en alguna importante institucin o en asociaciones psiquitri-cas, de manera tal que estos mdicos son los que a travs de un contactobueno y fluido nos permiten llevar el mensaje que necesitamos a los otrosprofesionales que siguen sus tendencias.

En el caso de los lderes de opinin, no se trataba de controlar recetas, sinode desarrollar alianzas de poder disponer de esas respetadas personalidades paraseminarios, simposios o como autores de la literatura cientfica a ser difundida.El rol del lder de opinin se pareca al de un portavoz de las marcas aunque loslderes de opinin se aliaban tradicionalmente a mltiples empresas. Haba unajerarqua de lderes de opinin, y tambin de empresas. Los estrategas de mercadoconocan tan bien como cualquiera quines eran los jugadores claves en el campoque de hecho podan desempear un rol importante si se convertan en lderes deopinin. A travs de estas relaciones, las compaas fueron capaces de aliarse conexpertos que imponan respeto y contaban con la confianza de otros mdicos.Recprocamente, estos expertos estaban en condiciones de consolidar su autori-dad y propagar su conocimiento por medio de sus relaciones con las empresas

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farmacuticas tal como un lder muy respetado cuyo libro sobre psicofarmacologaprctica fue patrocinado por Organon y presentado en la Universidad de BuenosAires, por el jefe de farmacologa de la empresa. Otra tcnica para establecer vn-culos con los lderes de opinin consisti en ofrecerles realizar experimentacinclnica de Fase IV orientada a la comercializacin. Consista en probar un medi-camento ya aprobado con propsitos de promocin ms que de recoger informa-cin actualizada sobre la eficacia de la droga. El ostensible estudio se traduca enun poster que se presentaba en un congreso cientfico internacional, con losgastos a cargo de la empresa. Para los mdicos jvenes, ste era un modo decomenzar a manifestarse como lder de opinin emergente, en los circuitos de laexperticia.

Las empresas deban desenvolverse con suma cautela con los lderes de opi-nin. Un experimentado estratega de mercado me dijo que si organizaba un even-to, se aseguraba de invitar a todos los principales lderes de opinin. Si omita aalguien, podan darse por enfadados y no recetaran su producto. Los lderes deopinin son muy susceptibles: quieren sentirse importantes. En este sentido, lasempresas multinacionales tenan una ventaja: su habilidad para vincular a loslderes de opinin local con redes de prestigiosos expertos transnacionales. Lascompaas se esforzaban por desarrollar una buena reputacin con respecto albuen cuidado de sus lderes de opinin. Gabriela, la gerente de producto, se refi-ri a los esfuerzos de su compaa en los congresos: Si algo nos distingue es queno hacemos enormes inversiones de dinero, sino de alta calidad; estamos con ellostodo el tiempo, no se trata de invitarlos y luego, dejarlos solos. Somos muy cuida-dosos con respecto a la relacin del mdico con el laboratorio, porque no poseemosuna gran fuerza [en las ventas]. Y los psiquiatras tambin se preocupaban porcmo se los atenda. En una de las reuniones editoriales de la revista de psiquia-tra, dos miembros del directorio conversaron acerca de su prximo viaje a lasreuniones de APA en Washington. El ms joven de los dos iba a ir antes paraasistir a un curso de Lilly sobre anti-psicticos y depresin. Oh, es fantstico,expres entusiasmado el de mayor experiencia, te va a encantar el curso y te van acuidar mucho20.

Los lderes de opinin con los que generalmente hablaba, me comentaronque nunca respaldaban un producto especfico y slo aceptaban ofertas de empre-sas de renombre, en cuyos productos crean. La reputacin de la empresa se con-virti entonces en un medio de auto-regulacin tica. En otras palabras, las em-presas que deseaban unirse a los prestigiosos lderes de opinin deban manteneruna reputacin de idoneidad: no distribuan muestras (como lo hacan otras),

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proporcionaban acceso a la informacin, patrocinaban estudios, ayudaban a lospacientes. Un ex-director de marketing de Janssen describi una campaa quehaba organizado para promocionar el antipsictico Risperdal, que result pre-miada por una organizacin internacional de pacientes. Su tema era la reinsercin un intento de ir ms all de la medicacin tomando en cuenta la resocializacin.Durante breves perodos, Janssen haba contratado a diez pacientes de un grupode apoyo de esquizofrnicos para realizar tareas simples, como fotocopiar. Se lespagaba pequeos salarios y luego reciban becas de formacin y certificados por sutrabajo. El programa mostr que estos pacientes necesitaban menos medicacin,tenan menos recadas y podan reinsertarse exitosamente en la sociedad. Ms quetratarse directamente de ventas, dijo, la campaa intentaba formar la imagen deuna empresa que se interesaba por la calidad de vida de los pacientes.

CONOCIMIENTO LOCAL

La campaa del Risperdal fue ingeniosa al percibir la importancia que re-visten cuestiones tales como la reintegracin social en el medio epistmico al queapuntaba la psiquiatra en la Argentina. La psiquiatra es diferente de otros cam-pos de la biomedicina pues coexisten dentro de ella mltiples formas de expertise,cada una de las cuales sustenta un modelo distinto sobre la causa, sitio y modosptimos de tratamiento del desorden mental. Mientras que en los Estados Uni-dos, la psiquiatra ha virado recientemente hacia una aproximacin neurocientfica,que considera a la enfermedad mental como especfica y localizada en el cerebrodel paciente; en la Argentina las explicaciones psicoanalticas y sociales permane-cen fuertes. Como los historiadores Mariano Plotkin y Hugo Vezzetti han mos-trado, la persistencia de estos modelos psicodinmicos, no solo entre los expertossino tambin en la poblacin general, se vincula a una tica y una poltica arraiga-das en la historia social y cultural argentina del siglo XX (Vezzetti 1996; Plotkin2001)21. Para muchos miembros del mundo psi de Buenos Aires, la psiquiatrabiomdica estaba asociada con la derecha poltica y la violenta dictadura militar1976-1983, que persegua a psicoanalistas y a psiquiatras sociales como subversi-vos al orden moral tradicional (Feitlowitz 1998).

Podra argirse que como resultado, en el discurso sobre la salud mentalpblica tendi a prevalecer una psiquiatra social crtica. Este ethos planteaba undesafo para los vendedores de productos farmacuticos acostumbrados a disearcampaas en trminos de niveles de serotonina y de receptores sinpticos. Cmo

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atraer, por ejemplo, la atencin de antiguos activistas como el editor de la revista,crtico firme de la globalizacin, que asociaban la psiquiatra neurocientfica y laextensin del sistema de clasificacin del DSM-IV con el imperialismo norteame-ricano? ste deca de las polticas neoliberales: De la misma manera que abren elmercado a productos extranjeros y liquidan al Estado, liquidan tambin las for-mas de atencin hospitalaria, los criterios de formacin, las instituciones de prc-tica, y la universidad pblica como centro de produccin de conocimiento.

Aqu, podemos distinguir los diversos tipos de conocimiento acerca delmercado reunidos por los estrategas. Uno era cuantitativo, vindolo como unagrilla que evoluciona en el tiempo, exhibe tendencias, y proporciona un cuadrodel mercado. Esto era lo que aportaban IMS y Close Up. Otro era local, cualita-tivo, surga gradualmente de las interacciones con los mdicos. Mostrabapercatacin del ethos del mercado. Esta distincin nos ayuda a responder la pre-gunta de por qu la foxetina genrica de Gador fue el principal antidepresivo en1998, mientras que el Prozac de Lilly qued muy atrs. El director de marketingde productos para el SNC de Gador se transform en una leyenda en este campo.Sostena que el control cuantitativo de datos slo era necesario si todava no seconoca el mercado. Son orientativos, pero no son [tan] importantes. Noempleamos los instrumentos de otras compaas, porque nuestra fuerza en elcaso de las ventas es muy diferente. sta es una compaa totalmente atpicaEn qu sentido? En el alto promedio de edad de nuestros hombres en cadauna de sus zonas nuestro hombre tiene mucha estabilidad y es alguien queinspira confianza. En otras palabras, mantener relaciones estrechas y duraderascon los mdicos era una de las principales tcticas de Gador.

Dado su conocimiento del terreno, nuestro informante intuy que, a dife-rencia de Estados Unidos, ilustraciones hermticas sobre la inhibicin de los efec-tos de rebote de los neurotransmisores, podran no ser la tcnica ms efectiva parapopularizar psicofrmacos entre los psiquiatras argentinos. A fines de los noventa,una psiquiatra social crtica se convirti realmente en el elemento principal de lacampaa de marketing de Gador, utilizando la globalizacin y las ansiedades queprovocaba para promocionar su amplia lnea de ansiolticos y antidepresivos. Unaviso publicitario presentaba una serie de figuras sombras que recorran un mapadel mundo padeciendo los sntomas de la globalizacin: Deterioro de las relacio-nes interpersonales, deterioro en la actividad cotidiana, exigencias y amenazasimpredecibles, sufrimiento personal y familiar, prdida del rol social, prdi-da de la productividad. La explcita articulacin de los frmacos de Gador comomedio para aliviar el sufrimiento social muestra cmo la medicacin puede operar

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de diferentes modos segn el medio en que se usa22.Pregunt al gerente de Gador cmo se le haba ocurrido la campaa

Globalizacin: Mientras Gador estaba reuniendo molculas, de alguna mane-ra, el trabajo consista en establecer claramente los nichos a los cuales cada una deestas molculas se diriga y, en tal sentido, la globalizacin en tanto conceptocultural es demasiado fuerte como para no usarlo. Me cont sobre la prximafase de la campaa: Justo ahora que estamos en una etapa ulterior, nos dimoscuenta de que la audiencia mdica e incluso los consumidores son plenamenteconscientes de que la globalizacin ocasiona todos estos problemas, y estamos enuna campaa que, en la prxima etapa, se referir a la vulnerabilidad. Otro ge-rente de produccin repar en lo apropiado de la eleccin de esta palabra, sealan-do su aproximacin temtica a una popular serie de la televisin argentina, titula-da Los Vulnerables y que se refiere a un grupo eclctico de pacientes involucradosen una terapia grupal. El puntapi inicial de la campaa Vulnerabilidad fue unSimposio realizado en octubre de 2000, titulado Stress, ansiedad y depresin:una secuencia clnica progresiva, que cont con la participacin de un importan-te nmero de lderes de opinin a nivel nacional. Entre los organizadores delSimposio estaba el editor de la revista de psiquiatra antes mencionado; Gadorhaba triunfado donde Lilly haba fracasado, aproximndose a los lderes de opi-nin en su propio terreno.

LA REGULACIN DE LA ESPECIFICIDAD

El caso argentino tiene implicaciones ms generales para la cuestin de larelacin entre la expansin del diagnstico de la depresin en el Norte y el marke-ting de los SSIR como antidepresivos. En el Norte, la inespecificidad de la ac-cin de los antidepresivos en combinacin con un sistema mdico estructuradopor el paradigma de la especificidad, ha llevado a la expansin del diagnstico dedepresin, tanto como a la autoidentificacin como deprimido. Afirma Borch-Jacobsen (2000): Si la depresin se ha extendido como lo ha hecho, es porque essobre eso que tiene efecto el antidepresivo. Pero mientras los antidepresivosreclutan pacientes depresivos en los Estados Unidos, las ventas de los SSIR en laArgentina prosperaban sin un notable aumento de la depresin como entidadde diagnstico y como modo de autoidentificacin. El ingrediente faltante para elcrecimiento de la categora biomdica de depresin en la Argentina no fue elmarketing farmacutico sino entidades de regulacin el Estado y terceros paga-

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dores que demandaran especificidad del efecto para autorizar el uso de frmacos.En los Estados Unidos y Europa, las exigencias regulatorias y profesionales

en el sentido de que la medicacin tenga como blanco una enfermedad especfica-mente localizada en el cerebro, dio forma al marketing de la depresin biomdicacomo aquella que los antidepresivos se proponen tratar. Por su parte, en la Argen-tina, los nuevos SSIR no necesitaron de la depresin para circular. Sin el impera-tivo de diagnosticar una enfermedad especfica, el diagnstico de la depresin nose extendi. As tuvo lugar un conjunto de intensas operaciones y dinmicas parala circulacin y distribucin de frmacos y el uso de los SSIR se extendi nota-blemente pero esto pudo darse en cierto modo con independencia de la expan-sin de una psiquiatra biomedicalizada y de la categora diagnstica de depre-sin. Los SSIR encontraron modos diferentes de entrar en un mercadoprofesionalmente mediado: los mdicos los interpretaron y usaron no como untratamiento para la carencia de serotonina en el cerebro, sino como medio paratratar los sufrimientos causados por la situacin social el sentimiento de insegu-ridad y vulnerabilidad que la reciente crisis econmica y poltica haba trado.

Quiero agradecer a Mireille Abelin, Stephen Collier, Jean Comaroff, JoeDumit, Jeremy Greene, William Mazzarella, John Skrentny, y a los dos lectoresannimos de Estudios Sociales de la ciencia, por sus valiosos comentarios sobre lasprimeras versiones de este artculo.

Agradezco adems, a muchos mdicos argentinos, funcionarios de salud yempleados de la industria farmacutica que aceptaron participar en esta investiga-cin. Los datos provienen de entrevistas grabadas en castellano en Buenos Airesen julio y agosto de 2001, y de un trabajo de campo previo en 1998 y 1999. Losnombres de los informantes son seudnimos.

NOTAS:

1 El artculo tambin cita cifras de una investigacin de mercado de la firma desalud IMS: las ventas totales de prescripciones de medicamentos disminuyeronen el ltimo ao en un 5.63%. Pero este nmero no es el mismo para todos losmedicamentos. Las ventas de ansiolticos crecieron 3.86% y las de los destinadosa las afecciones cardacas aumentaron 1.31%. Estos datos no parecen ser unacoincidencia.

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2 El dato proviene de cifras de ventas mensuales de IMS salud.3 Para el tema de la centralidad del modelo de especificidad de biomedicinacontempornea, vase Rosemberg (de prxima edicin). Para la historia de laregulacin de drogas en los EUA, ver Marks (1997).4 Debe notarse que no hay datos epidemiolgicos que avalen la actual prevalenciade la depresin en la Argentina. Esto puede explicarse en parte por la falta deuna obligacin en la prctica clnica de nombrar especficamente una determinadaenfermedad a los fines de prescribir una medicacin potencialmente til. La nicainformacin estadstica relevante proviene de los registros de ventas farmacuticas,que es rastreada por firmas auditoras como IMS. Mi argumento de que entre losprofesionales la depresin no era una categora especialmente predominante ensalud mental no para el pblico en general se basa en mi investigacin decampo en el mundo-psi de Buenos Aires realizada en 1998-1999 y 2001. Paraalgunos profesionales, intentar que sus colegas tomaran conciencia de la enfermedadconstitua una tarea importante.5 Luego describo esta campaa con ms detalle.6 Agradezco a Nikolas Rose por obtener y compartir este dato tan valioso.7 Datos no oficiales: en un perodo de dos aos y medio, las ventas de Paxil hansubido de una ganancia anual de 6.2 a 11.5 millones de pesos. Las ventas porunidad de paroxetina y sertralina tambin aumentaron marcadamente.8 Martin Hopenhayn (2001) proporciona un informe de este proceso desde laperspectiva de los intelectuales y analistas de polticas latinoamericanos.9 A pesar de lo extremo de las medidas de reforma, el estado de bienestar argentinono fue completamente destruido. En realidad, el gasto en salud per capita (el 40%del cual es pblico) se increment en un 50% desde 1990 hasta 1999 y, a partir de2001 fue un 10% del PBI. En 1999, se invirti en frmacos aproximadamenteuna cuarta parte del presupuesto 6.000 millones de pesos. Los gastos en saludper capita fueron de $827 hasta $1291 en este perodo, segn las unidades declculo estandarizadas del Banco Mundial. (Banco Mundial, 1997). Ver tambinla Organizacin Mundial de la Salud (2001a). En 2000 el PBI argentino fue de$285 mil millones de pesos.10 El informe presentado por el grupo lobbyista PhRMA afirma como parte delcaso estadounidense planteado contra Argentina ante la OMC (OrganizacinMundial de Comercio): Argentina es ampliamente reconocida como la peor

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expropiadora de los inventos farmacuticos de Estados Unidos en el hemisferiooccidental, donde las firmas nacionales dominan ms del 50% del mercadofarmacutico actualmente estimado en casi 4.1 mil millones de dlares. Una prdidasustancial y constante de la participacin en el mercado, del orden de cientos demillones de dlares, puede atribuirse directamente al defectuoso rgimen depropiedad intelectual en Argentina. http://www.phrma.org. Acceso: abril de 2001.11 Para lecturas antropolgicas recientes acerca de la relacin entre dones ymercancas vase Appudarai (1986) y Thomas (1991).12 Como Steven Shapin (1994) ha mostrado, el conocimiento cientfico se hasustentado en relaciones de confianza y de autoridad social aprobada, desde loscomienzos de lo que lleg a conocerse como revolucin cientfica.13 Los datos numricos sobre ventas que manejan los visitadores mdicos provienende la unin de agentes de propaganda mdica (APM). Su sitio web muestra en undibujo animado a un agente que corre con un maletn y puede encontrarse enhttp://www.apm.org.ar. Acceso: abril de 2002.14 IMS HEALTH: http://www.imshealth.com. Acceso: diciembre de 2001.15 Como seala la Organizacin Panamericana de Salud sobre la Argentina, lainformacin sobre la prevalencia de las enfermedades mentales es muy escasa(Organizacin Panamericana de la Salud, 1998). Respecto a los gastos, laOrganizacin Mundial de la Salud (2001a:148) en su tlas sobre salud mentala nivel global anota sobre la Argentina: No se dispone de datos detallados sobregastos en salud mental.16 Ian Hacking (1990) describe la avalancha de nmeros impresos producidospor los estados nacionales desde los inicios de la era napolenica.17 Para la historia del uso de medidas territoriales por parte de las gerencias deventas, vase Spears (1995).18 Describo esta dinmica con ms detalles en Lakoff prximo a aparecer.19 Michel Callon (1998) ha enfatizado el rol central que juegan en marketingherramientas que van desde la contabilidad hasta el juego a la hora de organizar laestructura de los mercados.20 El curso form parte de los esfuerzos de Lilly por promocionar a Zyprexa comoProzac sin patente.

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21 Para el caso estadounidense, vase Luhmann (2000).22 Van der Geest et alt. (1996:166), afirman en su estudio sobre la antropologa delos frmacos lo siguiente: A los frmacos con frecuencia se les asignan nuevosroles en otros sistemas de conocimiento y se los usa de una manera muy diferentea aquella para la cual fueron pensados en el rgimen de valor donde se los produjo.

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