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LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA EN LAS MICROCALCIFICACIONESMAMARIAS BI-RADS 3 Y 4a

José Ramón Ramos Rodríguez, Francisco Sendra Portero, Silvia Moreno Freire, MªDolores Marti Crooke, Faustino Rodriguez San Pedro Márquez, Oscar Torales

Chaparro

Clinica Marti-Torres - Málaga (España)

INTRODUCCIÓN.-

La Resonancia Magnética (RM) es un método de diagnóstico por imagen que se

ha desarrollado mucho últimamente debido a las ventajas que presenta respecto a otras

técnicas de imagen, como su capacidad de obtener imágenes en múltiples planos,

ausencia de radiaciones ionizantes, escasa invasividad, contraste con baja capacidad

alergénica y diseño de secuencias más rápidas y con mayor utilidad para el diagnóstico.

Desde hace tiempo se viene utilizando con éxito la RM en el estudio de la

patología mamaria en dos vertientes principales: para la valoración de la integridad y

morfología de las prótesis mamarias (sin contraste), y para la valoración y seguimiento del

Cáncer de Mama (con contraste intravenoso de gadolinio).

Respecto a esta última utilidad principal, existen unas indicaciones básicas para

las que la RM tradicionalmente se utiliza, fundamentalmente la valoración preoperatoria

del Cáncer de mama (multifocal, multicéntrico, bilateral), el seguimiento de la mama

operada, el screening en población de alto riesgo de cáncer de mama, el estudio de la

mama densa y la valoración complementaria de nódulos o densidades probablemente

benignas. Sin embargo, no se ha considerado como una indicación aceptable para

realizar un estudio de RM la valoración de las lesiones mamarias que se presentan en

mamografía como grupos de microcalcificaciones(1).

La RM técnicamente ha cambiado mucho en los últimos años. En la actualidad, el

desarrollo de las nuevas antenas de RM dedicadas a la mama, que, gracias a sus

múltiples canales en fase, permiten recoger una mayor señal de RM en esta zona y, por

tanto, realizar cortes más finos (menos de 3 mm.), incrementando la resolución espacial

del estudio, y el desarrollo de nuevas secuencias, más rápidas, que pueden obtener

imágenes con saturación de grasa sin incrementar de forma relevante el tiempo de la

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exploración, así como nuevos programas de software informático, que hacen más sencillo

y fiable el análisis de las curvas de realce de contraste, han mejorado significativamente la

calidad de los estudios, de forma que ahora podemos localizar, definir y catalogar mejor

las lesiones. Por otro lado, una mejor formación y mayor experiencia de todo el conjunto

humano que participa en este método diagnóstico también han supuesto un salto

cualitativo en el estudio de la mama por RM (2-4).

OBJETIVOS.-

El objetivo de este estudio es analizar qué papel puede jugar la RM de mama en la

valoración y seguimiento de las posibles lesiones mamarias subyacentes que se

presentan en las imágenes mamográficas como grupos de microcalcificaciones,

particularmente en las que se enmarcan en las categorías BI-RADS 3 (probablemente

benignas) y BI-RADS 4a (baja sospecha de malignidad), utilizando protocolos de

exploración optimizados.

MATERIAL Y MÉTODOS.-

Población.-

Se seleccionaron prospectivamente todas las pacientes que acuden a una Clínica

especializada en Resonancia Magnética (RM) de Mama (Clínica Radiológica Marti-Torres,

Málaga) para la realización de una RM diagnóstica y a las que se les detectó en una

mamografía reciente grupos de microcalcificaciones de categorías BI-RADS 3 ó 4a, no

asociadas a otros hallazgos mamográficos (es decir, nódulo o densidad asociada de

aspecto patológico). En la mayoría de los casos, la detección de estos grupos de

microcalcificaciones constituyó el motivo principal para la realización de la RM, con el fin

de estudiar alteraciones patológicas o lesiones asociadas. En unos pocos casos, estas

microcalcificaciones no fueron el motivo principal, pero sí un elemento secundario

importante para el diagnóstico (P. ej. pacientes diagnosticadas o tratadas de cáncer de

mama que presentaron microcalcificaciones a seguimiento en la mama contralateral).

3

La gran mayoría de las pacientes incluidas en el estudio (68´3 %) no se habían

realizado recientemente ecografía mamaria o bien en esta ecografía reciente no se

habían detectado hallazgos patológicos relacionados con los grupos de

microcalcificaciones a estudiar. En casi una de cada cinco pacientes (19´5 %) la ecografía

mamaria complementaria a la mamografía reveló alteraciones de aspecto patológico, y se

solicitó estudio de RM para confirmación diagnóstica. Tampoco se había realizado

estudios citológicos o histológicos previos respecto a los grupos de microcalcificaciones a

estudio.

Las pacientes se clasificaron según la Categoría BI-RADS que figuraba en su

informe mamográfico. Si no figuraba esta categorización, se las catalogaba por consenso

entre dos radiólogos expertos en mamografía, diferentes al que interpretaría

posteriormente la exploración de RM.

Todos los casos fueron confirmados mediante estudio anatomopatológico de la

lesión o bien seguimiento de imagen durante al menos dos años.

Técnica e interpretación.-

Las exploraciones se realizaron en una máquina de Resonancia Magnética de 1,5

Tesla de campo magnético principal (Signa Excite, General Electric; Milwaukee,

Wisconsin, U.S.A.), utilizándose una antena específica de cuatro canales (four breast

array coil).

El protocolo de imagen consistió en la adquisición de secuencias básicas de

resolución normal en ambas mamas:

• Axiales T1 fast Spin Echo (FSE) (TR/TE: 460/9; Matriz: 320/256, Field of

view: 300 mm, Grosor de corte/ Espaciamiento: 5 mm/1 mm)

• Sagitales T2 fast spin echo (FRFSE) (TR/TE: 4000/100, Matriz 224/224,

Field of view: 200 mm, Grosor de corte/ espaciamiento: 5mm/1 mm)

• Coronales Short Time Inversion Recovery (STIR) (Saturación de grasa.

TR/TE: 5000/50, TI: 150, Matriz:256/192, Field of view: 300 mm, Grosor de

corte/espaciamiento: 5 mm/1 mm)

En todos los casos se realizó una secuencia dinámica de imágenes de alta

resolución VIBRANT (Volume Imaged Breast Assesment), con saturación grasa, 3D, sin

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espaciamiento entre cortes, con grosor de corte máximo 3 mm. (1´5- 3 mm) (TR/TE

5.4/2.1, TI: 7, Matriz: 256/160, Field of view: 200 mm), en la que se obtiene un primer

paquete basal de imágenes sin contraste e inmediatamente después se inyecta una dosis

aproximada de 0,2 mmol/Kg de peso de contraste de Gadolinio por vía intravenosa

(Hidrato de Gadodiamida; Omniscan, General Electric), seguido de 30 ml. de suero salino

intravenoso, mediante la utilización de una bomba de infusión de doble cabezal

compatible con el campo magnético y se obtienen cinco paquetes seguidos de imágenes

con el mismo protocolo que la secuencia basal. Esta secuencia se utiliza para el análisis

morfológico y dinámico de las lesiones, mediante sustracción con el paquete basal,

posterior reconstrucción 3D MIP de las imágenes-fuente así obtenidas y análisis de las

curvas de realce de las lesiones sospechosas con un programa específico (Functool

2/SER, General Electric).

Los hallazgos por imagen se clasificaron mediante la morfología de la zona de

captación de contraste:

• Nodular

o Liso (márgenes convexos)

o Irregular (bordes espiculados)

o Focal (Pequeños nódulos redondeados y de bordes lisos de menos

de 5 mm de diámetro).

• No nodular

o Difuso

o Regional

Lineal

o Ductal (ramificado con tendencia a converger al pezón)

También se clasificaron respecto a la curva de captación de contraste:

• C-1: Captación lenta discreta y progresiva hasta en fases tardías de

adquisición.

• C-2: Captación progresiva en los primeros minutos, con meseta posterior.

5

• C-3: Captación precoz, rápida e intensa, con lavado tardío de intensidad

variable.

Se consideraron como lesiones sospechosas las captaciones de contraste en RM

con las siguientes características:

• Nódulos espiculados o irregulares con curvas C-2 y C-3.

• Realce regional con curva C-3

• Realce ductal con curvas C-2 y C-3.

RESULTADOS.-

Desde Noviembre de 2005 hasta Septiembre de 2009 se estudiaron por RM 68

pacientes que presentaban microcalcificaciones agrupadas BI-RADS 3 ó 4a en una

mamografía reciente. Se excluyeron 27 por no cumplir las condiciones del estudio,

haberse perdido en el seguimiento o no completar los dos años. Las 41 restantes

presentaron 42 lesiones, obteniéndose 20 Verdaderos Positivos (VP), 16 Verdaderos

Negativos (VN), 6 Falsos Positivos (FP) y 0 Falsos Negativos (FN), para una Sensibilidad:

1´00 (100%), Especificidad: 0´73 (73%), Valor Predictivo Positivo (VPP): 0´77 (77%) y

Valor Predictivo Negativo (VPN): 1´00 (100%).

Nº paciente BI-RADS RM Realce y curva Eco Resultado1 3 + Espiculado C3 Neg Post RM VP234567

4a4a33

4a4a

+---++

Espiculado C3No realceLineal C2No realceLineal C3

Regional C3

NoNoNoNoNo

Neg Pre RM

VPVNVNVNFPVP

8 EXCLUIDA910111213

33

4a4a

--+-

Regional C1No realce

Espiculado C3Lineal C1EXCLUIDA

NoNeg Pre RM

NoNo

VNVNVPVN

14151617

4a

3

+

+

Espiculado C3EXCLUIDAEXCLUIDADuctal C2

+ Post RM

+ Pre RM

VP

FP

6

181920a20b2122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364

333

4a4a3333

4a4a3

4a4a4a

4a4a3

4a4a33

4a33333

4a3

4a3

4a33

4a4a4a33

4a3

4a4a

-+-++----

-++--+

++-+--+---+-++------+++--+-+-

EXCLUIDAEXCLUIDANo realce

Regional C3No realce

Regional C3Ductal C3No realceNo realceNo realceDuctal C1EXCLUIDANo realce

Espiculado C3Espiculado C3

No realceNo realce

Espiculado C3EXCLUIDA

Espiculado C3Ductal C3Lineal C2

Espiculado C2No realceNo realce

Espiculado C2No realceDifuso C1No realceLineal C2No realce

Espiculado C2Regional C3

Difuso C1No realceNo realceNo realceNo realceNo realce

Regional C2Lineal C2

Regional C2No realceNo realce

Espiculado C2No realce

Regional C2No realce

Neg Pre RMNeg Pre RM

NoNeg Pre RM

NoNoNoNoNo

Neg Pre RMNo

+ Pre RM

NoNo

+ Pre RMNo

+ Pre RM+Pre RM

NoNo

+ Pre RMNoNoNoNoNoNo

+ Post RMNo

+ Pre RMNoNoNoNo

Neg Post RMNo

+ Pre RMNeg Pre RMNeg pre RMNeg pre RM

NoNo

+ Pre RM

VNVPVNVPVPVNVNVNVN

VNVPFP

VNVP

VPVPVNVP

FPVN

VP

FPVP

FPVPVP

VP

7

65666768

4a4a4a3

+-+-

Espiculado C3Regional C1

Espiculado C3No realce

Neg Pre RMNeg pre RM

+ Pre RMNeg Pre RM

VP

VP

Tabla 1: Lista de lesiones que se seleccionaron en este estudio, con las principales característicasque se tuvieron en cuenta. Aparecen también los casos excluidos.

Desglosando y analizando estos datos, podemos observar que la mayoría de los

VP tienen microcalcificaciones de categoría BI-RADS 4a (85%), mientras que en los VN y

FP predomina la categoría 3 (68,75% y 66,67% respectivamente).

En cuanto a la morfología de la lesión en RM, es de destacar que en todas las

lesiones positivas (tanto los verdaderos como los falsos positivos) predominan las

lesiones de morfología espiculada, que constituyen el 80 % en el grupo de los VP y el

50% de todas las que nos podemos encontrar en los FP, mientras que la situación

predominante en los VN es que la zona sospechosa por mamografía no presente ningún

tipo de realce patológico (68,75%).

Respecto a la morfología de la curva de captación de contraste, los VP en nuestro

estudio se presentan en su mayoría con curvas claramente patológicas tipo C3 (75 %), y

en los FP predominan las curvas de tipo C2 (66,67%). Es significativo que ningún VN

presentó curvas de morfología C3 y ningún VP curvas de tipo C1.

Por último, cabe señalar que en la mayoría de los VP se ha realizado una

ecografía complementaria, antes o después de la RM (60%) sin evidenciarse hallazgos

patológicos en la mitad de los casos, si bien la mayor parte de ellas se realizaron

previamente a la RM (75 %). A pesar del escaso número de falsos positivos, es de

destacar que en la mayor parte de éstos (66,67%) se ha practicado una ecografía

complementaria, encontrándose hallazgos sospechosos por ecografía en las tres que se

han realizado previamente a la RM (75%). El 50% de éstos mostraban una lesión de

morfología espiculada por RM, si bien en la mayor parte de los casos, presentaban un

realce en meseta tipo C2. Respecto a la histología, El 55 % de los VP correspondieron a

carcinoma ductal infiltrante, el 35 % a carcinoma ductal in situ y el 10 % carcinoma

lobulillar.

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Figura 1: Grupo de microcalcificaciones BI-RADS 4 a en Cuadrante supero-externo de la mamaizquierda. En la RM se distingue un nódulo irregular en la misma zona. Verdadero positivo

(carcinoma ductal in situ).

Figura 2 a: Dos grupos de microcalcificaciones en la misma mama (Cuadrante supero-externo yUnión de cuadrantes superiores de la Mama Derecha), ambas se catalogaron BI-RADS 4ª.

9

Figura 2 b: En la reconstrucción 3D MIP de la adquisición de RM postcontraste sustraída, seobserva que únicamente la lesión de UCS presenta un realce regional mal definido. VN y VP

(carcinoma ductal in situ), confirmados ambos por biopsia.

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Figura 3: Grupo de microcalcificaciones BI-RADS 3 en Unión de Cuadrantes Externos de mamaderecha, presentándose en RM una lesión nodular irregular con curva C3 en la misma zona. Falso

positivo en la biopsia (mastopatía no proliferativa).

DISCUSIÓN.-

El manejo diagnóstico de las lesiones mamarias que se manifiestan en la

mamografía como grupos de microcalcificaciones siempre ha sido un reto que ni siquiera

la estandarización de la terminología y categorías diagnósticas en la patología mamaria

(BI-RADS) ha podido superar. La subjetividad intrínseca de este sistema hace que

Categorías como la BI-RADS 3 se conviertan en la práctica en un “cajón de sastre” en

donde se agrupan lesiones dudosas o de características poco claras. Además existe una

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variabilidad inter e intraobservador inherente a este tipo de estandarización, no sólo a la

hora de categorizar las lesiones mamarias, sino también en cuanto a su manejo.

Normalmente, la recomendación es el seguimiento de estas lesiones a corto plazo, pero

diversos factores pueden influir a la hora de decidir qué hacer a la vista de un grupo de

microcalcificaciones (5). Por otro lado, tampoco está clara la utilidad práctica de la división

de la Categoría BI-RADS 4 en 4a (baja sospecha), 4b (moderada) o 4c (alta sospecha de

malignidad), si la recomendación para todas ellas es siempre la biopsia.

La utilidad de la Resonancia Magnética de mama en la evaluación de las lesiones

asociadas a microcalcificaciones mamarias siempre ha sido muy debatida, y

tradicionalmente no se considera dicha indicación (6,7), sin embargo, muchos estudios

recientes apuntan a la posibilidad de que la RM de mama puede jugar un papel en el

manejo de este tipo de lesiones (8,9), sobre todo si tenemos en cuenta el contexto clínico

en el que se presentan algunos casos conflictivos como por ejemplo grupos múltiples de

microcalcificaciones de difícil valoración aisladamente, microcalcificaciones en pacientes

operadas previamente, en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer

de mama y sin mamografías previas disponibles o comparables, o microcalcificaciones BI-

RADS 4 ya sometidas previamente a biopsia, con resultado benigno.

Distintas lesiones mamarias pueden presentarse como grupos de

microcalcificaciones, muchas de ellas de naturaleza benigna. Entre los tumores malignos

con este tipo de presentación, el más frecuente es el carcinoma de tipo ductal (10),

cobrando especial relevancia el carcinoma ductal in situ, pues a menudo es el único signo

mamográfico de este tipo de lesiones clínicamente ocultas (11). Estudios recientes

parecen demostrar que la RM de mama permite identificar con fiabilidad el carcinoma

ductal in situ (12), debido a la difusión demostrada del contraste de gadolinio al espacio

intraductal en este tipo de tumores (13), especialmente en los de alto grado, que

posteriormente suelen evolucionar a carcinoma ductal infiltrante (14), y además permite

determinar de forma fiable la extensión ductal real del tumor (15,16).

Los resultados de nuestro estudio sugieren que la Resonancia Magnética de mama

puede detectar con gran fiabilidad las lesiones malignas que se presentan con una

imagen mamográfica de microcalcificaciones mamarias. Además, como se ha sugerido en

otros artículos (17) un estudio normal de RM hace poco probable la existencia de un

carcinoma de mama subyacente. Son de destacar, por tanto, la alta sensibilidad y el alto

12

Valor Predictivo Negativo (se han detectado los 20 Carcinomas de mama de nuestra serie

mediante RM).

Aun teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al planteamiento de las

publicaciones recientes en este ámbito, lo cual conlleva una relativa disparidad en sus

resultados, los obtenidos en nuestro estudio son parecidos a otras investigaciones

similares, aunque mejores en el caso de la Sensibilidad y el VPN (8,9,14,18). Ello puede

justificarse por una de las limitaciones de nuestro trabajo: la mayor parte de los casos en

los que la RM era positiva terminaron en biopsia, de forma que el diagnóstico definitivo

era inmediato, mientras que frecuentemente, cuando la RM era normal, se realizaba un

seguimiento por imagen durante al menos dos años, lo que difería el diagnóstico en el

tiempo. Así hay un sesgo a favor de los resultados positivos, mientras que los otros tardan

en aparecer, especialmente los casos falsos negativos, de los que no hemos registrado

ninguno hasta el momento. Por esa razón también aparece una tasa relativamente alta de

carcinomas en nuestra serie.

Serían necesarias investigaciones en una población más amplia para confirmar

estos resultados, especialmente si se trata de estudios observacionales prospectivos.

Aunque el nuestro es un estudio prospectivo, el número de casos es todavía corto y no se

llevó a cabo de forma sistemática una RM a todas las microcalcificaciones de

características BI-RADS 3 ó 4a. La realización de esta exploración dependía más de

factores aleatorios como la presencia de otras lesiones en las mamas o las preferencias

de la paciente y su médico peticionario.

Hay que aclarar que no se pretende en este trabajo evaluar el papel de la RM de

mama en el manejo sistemático de las microcalcificaciones BI-RADS 3 y 4, sino

determinar si la RM puede localizar y valorar lesiones mamarias detectadas como

microcalcificaciones en estudios mamográficos, y, de este modo, servir de apoyo u

orientación en casos individualizados y situaciones conflictivas o especialmente difíciles,

como se ha sugerido para otros tipos de hallazgos mamográficos (19).

13

CONCLUSIÓN.-

La RM de mama puede orientar al manejo de lesiones mamarias asociadas a

microcalcificaciones de tipo BI-RADS 3 ó 4a en casos individualizados o especialmente

conflictivos.

BIBLIOGRAFÍA.-

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