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La Radiocirugía consiste en aplicar una elevada dosis de irradiación en
una única sesión sobre un pequeño volumen
intracraneal preservando el parénquima cerebral
normal gracias a la rápida caída de dosis periférica.
T1 ± contraste T2 FIESTAT2 convencional
GAMMA KNIFE
NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
•Neuralgia típica o esencial� Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia conperiodos sin dolor entre las crisis. Unilateral.� Factores típicos que lo desencadenan y “zonas gatillo”.� Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes ⇒ mejoría de distintaduración.
•Neuralgia atípica:� Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia deperiodos asintomáticos.� No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes.� No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
⇓Tratamiento Sintomático
Prioridades: alivio del dolor
y minimizar aparición de efectos secundarios
Etiopatogenia no esclarecida
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
CIRUGÍA
RADIOCIRUGÍA
FÁRMACOS 75 %
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
CIRUGÍA
RADIOCIRUGÍA
FÁRMACOS 75 %
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
FÁRMACOS
CIRUGÍA / RADIOCIRUGÍA
Determinar distintos grupos pronósticos en pacientes con NTT
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
• Dosis máxima: 80-90 Gy
< 70 Gy MENOR control del dolor
> 90 Gy MAYOR hipoestesia
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
• Dosis máxima: 80-90 Gy
..
Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo
• Dosis máxima: 80-90 Gy
• En el trayecto intracisternal del nervio
Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo
• Dosis máxima: 80-90 Gy
• En el trayecto intracisternal del nervio
• Órgano crítico:
tronco cerebral
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…
Meningioma23%
Schwannoma18%
Adenomahipófisis
7%Otrosbenigno
4%
Vascular22%
Funcional8%
Metástasis12%
Glioma4%
Otrosmaligno
2%
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…
Meningioma23%
Schwannoma18%
Adenomahipófisis
7%Otrosbenigno
4%
Vascular22%
Metástasis12%
Glioma4%
Otrosmaligno
2%
NTT 7%
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…
225 tratamientos por NTT
136 pacientescon un seguimiento mínimo 2 años
12 % re-irradiaciones
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
CIRUGÍA PREVIA
Media de cirugías por paciente (rango)
TC / DMV / Otros procedimientos (nº)
32 %
2 (1 – 7)
26% (63)/ 8 % / 10 %
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
CIRUGÍA PREVIA
Media de cirugías por paciente (rango)
TC / DMV / Otros procedimientos (nº)
32 %
2 (1 – 7)
26% (63) / 8 % / 10 %
SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA
NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
CIRUGÍA PREVIA
Media de cirugías por paciente (rango)
TC / DMV / Otros procedimientos (nº)
32 %
2 (1 – 7)
26% (63) / 8 % / 10 %
SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA
NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %
Tiempo (años) de evolución de la NTT hasta la RCGK 10 a. (0’7 – 50)
1/3
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
CIRUGÍA PREVIA
Media de cirugías por paciente (rango)
TC / DMV / Otros procedimientos (nº)
32 %
2 (1 – 7)
26% (63) / 8 % / 10 %
SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA
NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %
Tiempo (años)de evolución de la NTThasta la RCGK 10 a. (0’7 – 50)
Respuesta inicial al tratamiento farmacológico
BUENA (MEJORÍA DEL DOLOR) / sin respuesta 72 / 28 %
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Seguimiento medio: 66 meses (5,5 años)
50 % seguidos de 2 - 5 años
46 % seguidos de 5 -10 años
0
2
4
6
8
10
12
14
16A
ño
s d
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eg
uim
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to
Nº pacientes
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Respuesta Clínica
R1: Sin dolor-Sin Tratamiento
R2: Sin dolor-Con Tratamiento
R3: Menos dolor
R4: Sin respuesta
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Respuesta Clínica
R1: Sin dolor-Sin Tratamiento
R2: Sin dolor-Con Tratamiento
R3: Menos dolor
R4: Sin respuesta
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Respuesta Clínica
R1: Sin dolor-Sin Tratamiento
R2: Sin dolor-Con Tratamiento
R3: Menos dolor
R4: Sin respuesta
81,2 %Tiempo medio de respuesta:
3 meses(27 % inmediata)
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Respuesta Clínica
R1: Sin dolor-Sin Tratamiento
R2: Sin dolor-Con Tratamiento
R3: Menos dolor
R4: Sin respuesta
81,2 %
94 %
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Respuesta Clínica
R1: Sin dolor-Sin Tratamiento
R2: Sin dolor-Con Tratamiento
R3: Menos dolor
R4: Sin respuesta
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
% pacientes sin dolor
Respuesta inicial a fármacos
Tratamientos quirurgicos previos
SÍ NO SÍ NO
85’7 69’7 70,8 87,5
Respuesta negativa a fármacos y Cirugía previa :
Peor control del dolor (estadísticamente significativo)
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Estado de sensibilidad previo
Nervio - Ramas
Tiempo de evolución de la NTT
Dosis administrada
Tratamiento previo con RCGK
Desmielinización en la RM
0
10
20
30
40
50
60
70
normal vaso
SIN DOLOR
r3-r4
Significación estadística
RESULTADOS: respuesta clínica
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Alteraciones en la sensibilidad: 32 %Tiempo medio para su aparición: 14 meses
-1 anestesia-4 disestesias
RESULTADOS: efectos secundarios
Segundos tratamientos de RCGK
Mayor toxicidad (estadísticamente significativo)
(64 % versus 28%)
RESULTADOS: recidivas
� 32% de recidivas. Tiempo medio: 24 meses (1–81).
factores asociados: edad < 65, CIR previa, no respuesta a fármacos
� 2/3 de las recidivas se recuperan exclusivamente con tratamiento
farmacológico a los 9 meses (0’5 – 42)
RECIDIVAS MANTENIDAS: 13 %
Tratamiento farmacológico fallido: CIRUGÍA vs RCGK
AUTOR AÑO PAC DOSIS
Máx
Seguimiento
(meses)
% MEJORA
DOLOR
% SIN
DOLOR
% TOXICIDAD % RECIDIVA
Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3
Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13
Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5
Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4
Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3
Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8
Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3
Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36
Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23
Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -
Martinez N 2006 59 84 23,6 84,2 76,2 20,3 10,8
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
RESULTADOS A LARGO PLAZO
AUTOR AÑO PAC DOSIS
Máx
Seguimiento
(meses)
% MEJORA
DOLOR
% SIN
DOLOR
% TOXICIDAD % RECIDIVA
Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3
Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13
Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5
Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4
Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3
Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8
Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3
Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36
Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23
Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -
Martinez N 2006 59 84 23,6 84,2 76,2 20,3 10,8
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
RESULTADOS A LARGO PLAZO
SEGUIMIENTO MÍNIMO 2 AÑOS
AUTOR AÑO PAC DOSIS
Máx
Seguimiento
(meses)
% MEJORA
DOLOR
% SIN
DOLOR
% TOXICIDAD % RECIDIVA
Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3
Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13
Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5
Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4
Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3
Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8
Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3
Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36
Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23
Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
RESULTADOS A LARGO PLAZO
AUTOR AÑO PAC DOSIS
Máx
Seguimiento
(meses)
% MEJORA
DOLOR
% SIN
DOLOR
% TOXICIDAD % RECIDIVA
Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
RESULTADOS A LARGO PLAZO
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
Tratamiento
Seguimiento
CONTROL MEDIANTE RM
TC > 10 Gy en 82 % pac.
Volumen: 0’15 cc (0’005 – 0’55 cc)
Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino
• RCGK: método poco cruento. Control TOTAL del dolor 81% pac. (similar o superior aotras técnicas).
• Morbilidad 32%: tolerable e inferior a la mayoría de procedimientos quirúrgicos ylimitada a deterioro de la sensibilidad
• Mejores resultados en:
› 40-70 años› historia de NTT < 10 años› buena respuesta inicial a fármacos› ausencia de manipulaciones previas› imagen vascular en la RM
• Primera opción en grupos pronósticos favorables.
• Plantear en grupos pronósticos desfavorables, previamente a la cirugía por su menortoxicidad y la mejor respuesta de los pacientes no intervenidos.
CONCLUSIONES
GAMMA KNIFE
NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO
NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO
CIRUGÍA:
CONTROL DOLOR 80-90 %
DAÑO PPBB 8-19 %
Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo
AXIAL SAGITAL CORONAL
Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo
Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo
Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo
GAMMA KNIFE
NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO
NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO
DOLOR NEUROPÁTICO
Gamma Knife en Dolor Neuropático
3 casos- CIR tumor orbitario- Traumatismo facial - Múlti ples CIR NTT
Seguimiento respectivo: 32 y 24 meses
Mejoría del dolor y mejor calidad de vida
Número limitado de casos: NO permite conclusiones definitivas
CINGULOTOMÍA
DOSIS ABLATIVAS: Dosis máxima: 120 Gy
Cingulotomía estereotáxica bilateral: Planificación
Gamma Knife en Dolor Neuropático
Cingulotomía estereotáxica bilateral: Control
Gamma Knife en Dolor Neuropático
Cingulotomía estereotáxica derecha: ControlRM FUNCIONAL
Gamma Knife en Dolor Neuropático
Cingulotomía estereotáxica derecha: ControlTRACTOGRAFÍA
Gamma Knife en Dolor Neuropático
GAMMA KNIFE
NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO
NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO
DOLOR NEUROPÁTICO
¿ DOLOR FACIAL ATIPICO ?
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
•Neuralgia típica o esencial� Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia conperiodos sin dolor entre las crisis. Unilateral.� Factores típicos que lo desencadenan y “zonas gatillo”.� Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes ⇒ mejoría de distintaduración.
•Neuralgia atípica:� Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia deperiodos asintomáticos.� No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes.� No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.
Gamma Knife en Dolor Facial Atípico
103 tratamientos
58% intervenidos previamente (5 cir/pac)- Termocoagulación G. Gasser- Descompresión microvascular
- RIZOTOMIA (4 pac)
Seguimiento medio: 35 meses (rango 12-130)
Gamma Knife en Dolor Facial Atípico
Gamma Knife en Dolor Facial Atípico
Respuesta Clínica
R1: Sin dolor-Sin Tratamiento
R2: Sin dolor-Con Tratamiento
R3: Menos dolor
R4: Sin respuesta
RESULTADOS: respuesta clínica
GAMMA KNIFE
NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO
NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO
DOLOR NEUROPÁTICO
¿ DOLOR FACIAL ATIPICO ?
CEFALEA EN RACIMOS
Gamma Knife en la Cefalea en Racimos
AUTOR AÑO PAC SEGUIMIENTO DOSIS SIN DOLOR
MEJOR TOXICIDAD
Ford 1998 6 12 70 4 1 – 1 leve 1
Donnet 2005 10 13 85 3 3 - 2 transitoria 5 (d.d)
McClelland 2006 10 40 75 0 9 leve 5
Kano 2011 17 34 80 TN/SPG
3 7 8
HRI 2011 9 21 90 3 2 leve 4
ORL, NRL, PSIQUIATRÍA, ESPECIALISTAS EN DOLOR, ONCO. MEDICA, PEDIATRIA, ENDOCRINO…
• Neurorradiólogos
– J. Escribano Vera
– J. Álvarez Linera
• Neurocirujanos
– R. Martínez Álvarez
– E. Kusak Lambea
• Oncológo Radioterápico
- N. E. Martínez Moreno
• Físicos
- G. Rey Portolés
- J. Gutiérrez Sárraga
• Técnicos de RT
– A. González Arce
– A.I. Sánchez Fantova
• Técnicos de RX
– R. Herdia Padilla