la placa de ortesis bajo los principios de...

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

PROGRAMA DE POSTGRADO ORTOPEDIA MAXILAR NIVEL: ESPECIALIDAD

LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA RNO COMO

TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA LABIOPALATINA.

Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Ortopedia Maxilar.

Presentado por: Od. Karina Oliveros Sánchez C.I: 10.154.747 Tutora: Esp. Yanira Añez

Maracaibo, Marzo de 2009

La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP


TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA LABIOPALATINA.

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Od. Karina Oliveros Sánchez

C.I 10.154.747

Dirección: Calle 56 con Av. Prolongación circunvalación 2. Residencia la Paraguita. Edificio Urimare III. Apto PB-A. Teléfono 00580414- 3606971. Correo

electrónico: [email protected]

Esp. Yanira Añez

Tutora

Facultad de Odontología, Universidad del Zulia. Av. 19 con esquina calle 65. Apartado postal 526. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Teléfono: 0058414-

6160668. Correo electrónico: [email protected]

iii


VEREDICTO

Quienes suscriben, miembros del jurado nombrado por el Consejo Técnico de la

División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de La

Universidad del Zulia para evaluar el Trabajo especial de Grado, titulado:


TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA

LABIOPALATINA.

El cual ha sido presentado por la Od: Karina Oliveros Sánchez, cédula de

identidad 10.154.747, para optar al título de Especialista en Ortopedia Maxilar;

después de haber leído y estudiado detenidamente el referido Trabajo y evaluada

la defensa presentada por su autor, consideran que el mismo reúne los requisitos

señalados por las normas vigentes. Por tanto le dan la calificación de -

___________________________________________, para que conste lo firman,

en la ciudad de Maracaibo a los _____ días del mes de ____________ del año

2009.

Firma: ____________________________________

Nombres y Apellidos: ____________________________________

C.I.№:____________________________________

Firma: ____________________________________


C.I.№:____________________________________

Firma: ____________________________________


C.I.№:____________________________________

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DEDICATORIA:

A mis hijos William Claret y Román Alejandro para que les sirva como

ejemplo de sacrificio, constancia, perseverancia y estimulo a la

superación permanente a lo largo de sus vidas.

v


AGRADECIMIENTO

A Dios, mi guía y mi fortaleza siempre, por ser lo esencial en mi firme posición

de alcanzar esta meta. Siempre en mi corazón.

A mis Padres y Hermanos, por darme la estabilidad emocional y el apoyo

para poder llegar a este logro, que definitivamente no hubiese podido ser

realidad sin ustedes. Los quiero mucho.

A MAMI, gracias por tu inmenso amor, tu apoyo y tus oraciones y por

enseñarme que todo esfuerzo es al final recompensa. Tu esfuerzo se convirtió

en tu triunfo y el mío. Te amo.

A Carolina, gracias por ser siempre incondicional en todo, por brindarme tu

apoyo y ser siempre el hombro donde apoyarme, serás siempre inspiración

para alcanzar mis metas, sin ti hubiese sido muy difícil. Te quiero mucho.

A Ivan, gracias por tu gran amor, tu apoyo y tu infinita paciencia, por estar

conmigo en los momentos más difíciles y animarme siempre a seguir adelante,

fuiste una pieza fundamental en el logro de este gran sueño. Te amo.

A William Claret y Roman Alejandro, quienes por sólo estar aquí, me daban

ánimo para seguir luchando y salir adelante. Los adoro.

A Juniet, gracias por ser para mí, más que una amiga y por apoyarme

siempre, por enseñarme que la amistad verdadera existe. Te quiero mucho.

A mi tutora, Yanira Añez, por ser en este trabajo más que una guía, una gran

amiga, gracias por brindarme tu cariño y conocimientos. Que Dios te Bendiga.

A Oma, gracias por estar siempre allí incondicional. Te quiero mucho.

A mis Profesores y Compañeros de postgrado. Siempre los recordaré.

vi


OLIVEROS, KARINA. LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA RNO COMO TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA LABIOPALATINA. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado en Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2009. 105p.

RESUMEN

La Hendidura Labio Palatina es un trastorno embrionario caracterizado por una hendidura que puede ser unilateral o bilateral, es considerada como una de las malformaciones craneofaciales congénitas más frecuentes a nivel mundial; alterando las funciones fisiológicas básicas del individuo, tales como succión, deglución, fonación y respiración. Es así como, la Ortopedia pre-quirúrgica, a través del uso de la Placa de Ortésis se presenta como una alternativa terapéutica cuyo objetivo principal es mejorar las funciones alteradas, produciendo cambios favorables en las condiciones del niño; estimulando sus procesos alveolares y mejorando las condiciones para la futura cirugía. Se describió los efectos de la Placa de Ortesis construida bajo los principios de la Rehabilitación Neuro Oclusal, en niños nacidos con Hendidura Labio Palatina, se llevo a cabo un estudio de tipo descriptivo, documental basado en una revisión bibliográfica; que generó un aporte conceptual y operacional en cuanto a la aplicación temprana de la terapéutica para la Hendidura Labio Palatina en pacientes recién nacidos, considerando las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo como herramienta fundamental para conseguir el equilibrio del Sistema Estomatognático. Palabras Clave: Fisura de Labio y Paladar, Ortesis, Ortopedia Maxilar. Correo electrónico: [email protected]

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La placa de ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP

. OLIVEROS, KARINA. THE PLATE OF ORTESIS UNDER THE PRINCIPLES OF THE RNO LIKE INITIAL TREATMENT IN PATIENTS NEW BORN WITH FISSURE LIP PALATE. Work of Degree to choose to the Title of Specialist in Ortopedia Maxilar. University of Zulia. Faculty of Odontolgy. Division of Graduated Studies for Program of Postgraduate in Ortopedia Maxilar. Level: Specialty. Maracaibo. Venezuela. 2009. 105p.

ABSTRACT Fissure lip palate is an embryonic disorder characterized by a fault line that can be unilateral or bilateral, is considered as one of more frequent the congenital craneofacial malformations worldwide (OMS, 1998); altering basic physiological functions of the individual, such as suction, swallowing, phonation and breathing. Thus, the pre-surgical orthopedics, using the plate orthotics is a therapeutic alternative whose primary objetive is to improve the altered functions, producing positive changes in the conditions of children; stimulating its alveolar processes and improving the conditions for the future surgery. With the aim of to describe to the effects of the Plate of Orthotics constructed under the principles of the Rehabilitation Neuro Oclusal, in children born with fissure lip palate, out a study of descriptive, documentary type based on a literature review, that generate a conceptual and operational contribution as far as the early application of therapeutic for the therapy in patients new born, considering the natural forces of growth and development like tool fundamental to obtain the balance of the Estomatognatic System. Key Words: Fissure lip palate, orthoses, Orthopedics Maxilar e-mail: [email protected]

viii

mailto:[email protected]


INDICE DE CONTENIDO

PAG.

PORTADA…………………………………………………………………………………. l

TITULO…………………………………………………………………………………….. ii

FRONTISPICIO………………………........................................................................ iii

VEREDICTO……………………………………………………………………………….

DEDICATORIA…………………………………………………………………………….

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………

RESUMEN………………………………………………………………………………….

ABSTRACT…………………………………………………………………………………

INTRODUCCION…………………………………………………………………………..

iv

v

vi

vii

viii

11

MARCO TEORICO……………………………………………………………………….. 18

1. Antecedentes de Estudio………………………………………….……………… 18

2. Consideraciones Generales…………………………………………….................. 20

2.1. Embriología de cabeza y cuello………………………................................ 21

2.2. Embriología de Lengua………………………………………………………. 29

2.3. Desarrollo muscular funcional……………………………………................ 31

2.4. Actividad Neuromuscular…………………………………………………….. 32

2.5. Mecanismo de regulación de crecimiento cráneo-facial y sus teorías….. 34

2.5.1. Teoría de las fuerzas biomecánicas …………………………………... 35

2.5.2. Teoría de la sutura, cóndilos y sincondrosis………………………….

2.5.3. Teoría del tabique nasal ………………………………........................

2.5.4. Teoría de la Matriz Funcional…………………………………………

2.5.5. Teoría de las Señales Bioelectricas……………………………………

2.5.6. Otros Factores en la Regulación de Crecimiento……………………..

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2.6. Crecimiento maxilofacial postnatal en pacientes con HLP………………...

2.6.1. Alteraciones en las estructuras esqueléticas de pacientes con HLP..

2.6.2. Alteraciones en tejidos blandos en pacientes con HLP……………….

2.7. Etiología…………………………………………………………………………

2.8. Clasificación de las Hendiduras Labio Palatinas……………………………

2.9. Abordaje en el tratamiento de paciente con HLP…………………………..

2.9.1. Generalidades……………………………………………………………...

2.9.2. Tratamiento pre-quirúrgico………………………………………………..

2.9.2.1. Ortopedia Pre-quirúrgica vista a través de la R.N.O……………...

2.9.2.1.1. Rehabilitación Neuro-Oclusal………………………………….

2.9.2.2 Placas Ortésicas o placas obturadoras……………………………..

2.9.2.3. Efectos de la placa de ortesis en pacientes con HLP…………….

2.9.2.4. Tipos de placa de ortesis y sus objetivos…………………………..

2.9.2.5. Manejo odontológicos de pacientes con HLP……………………..

2.9.2.6. Confección de la placa de ortesis…………………………………..

2.9.2.7. Procedimientos auxiliares………....…………………………………

2.10. Tiempos Quirúrgicos o edad en que debe ser intervenida la HLP………

2.11. Tratamiento de lenguaje…………………………………………………….

2.12. Aspectos Psicosociales……………………………………………………...

MATERIALES Y METODOS……………………………………………………………..

CASO CLINICO……………………………………………………………………………

DISCUSION………………………………………………………………………………..

CONCLUSIONES…………………………………………………………………………

RECOMENDACIONES……………………………………………………………………

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………..

ANEXOS……………………………………………………………………………………

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La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.

IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN


INTRODUCCION

El término de fisura se define como “Apertura alargada, especialmente la

que se produce en el embrión, que se deriva de una falta de fusión de

determinadas partes durante el desarrollo embrionario” (Varela, 2003).

La hendidura labiopalatina (HLP) es un trastorno embrionario, caracterizado

por una fisura que puede extenderse desde el labio superior unilateral o

bilateralmente donde existe una falla en la unión de la prominencia maxilar con

la prominencia nasal media y el paladar no se cierra totalmente, dejando una

abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal, originado entre la

quinta y la décima semana de gestación que conduce a la falta de fusión de

los procesos embrionarios que forman la cara (Raspall, 1997).

Los mamelones maxilares se originan en el primer arco branquial, migran en

sentido medial y se fusionan con unas prolongaciones inferiores de los

procesos nasales medios denominados procesos globulares que formarán el

labio superior. Los mamelones maxilares también forman mejilla, maxilar y

paladar secundario. Los mamelones mandibulares forman el labio inferior,

mandíbula y porción anterior de la lengua (Enlow 1992).

En teoría la formación de una hendidura se debe al fracaso en la fusión de

los mamelones. Existen diferentes tipos de hendiduras, etiológicamente es un

proceso de origen multifactorial (hereditario, genético, cromosómico) donde los

factores genéticos están implicados en un 30% de los casos, el entorno

también puede influir de una forma aún no totalmente comprendida (trastornos

nutritivos, ambientales, fármacos, etc.) (Aguila, 1993).

El paciente con HLP presenta en mayor o menor medida alteraciones

anatómicas y funcionales que interfieren con su capacidad de alimentarse,

hablar u oír normalmente, a lo que se añade un compromiso estético a veces

muy grave. Por todo ello y debido a su frecuencia, la HLP probablemente sea

el paradigma de la patología congénita dentofacial que requiere una


colaboración particularmente estrecha entre distintos especialistas médicos y

odontólogos (Varela, 2003).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998), de todas las

malformaciones craneofaciales congénitas, la HLP se considera la más

frecuente. Las divisiones labio palatinas constituyen una dismorfosis que afecta

1 de cada 500-700 nacidos vivos en Europa.

La incidencia epidemiológica de la HLP en los Estados Unidos de

Norteamérica, esta alrededor de los 815 sobre 10.000 nacidos vivos y en

Venezuela es de aproximadamente de 1 sobre los 7.000 a 10.000 nacidos

vivos, con variaciones según etnia, origen geográfico y status socio-económico

de los padres y según el sexo; siendo más frecuente en varones que en

hembras para la HLP y en la hendidura palatina aislada más frecuente en

hembras que en varones (Raspall, 1997).

Se observó la influencia de la cirugía y la edad de intervención en niños

hendidos tratados con procedimientos ortopédicos previos. Reportaron una

longitud maxilar, en promedio, más larga para aquellos que fueron tratados con

ortopedia preoperatoria, así como una longitud mayor en el maxilar en aquellos

donde no se había cerrado el paladar duro. En cuanto al tiempo quirúrgico, el

cierre del labio mas tardíamente condujo a una reducción de la longitud

maxilar, en cambio, el cierre más tardío del paladar blando dió como resultado

el incremento de la longitud maxilar (Van-der-Beck y col., 1992).

En un estudio publicado sobre la influencia del tratamiento ortopédico

prequirúrgico y el cierre del paladar, no se encontraron conclusiones definitivas

para determinar qué factores ejercían influencias más favorables en el

crecimiento facial aun cuando la ortopedia maxilar prequirúrgica aumentaba la

inclinación maxilar (Huebener y Liu, 1993).

Gran parte de estos niños no son tratados con ortopedia prequirúrgica

temprana, estos niños además de no tener las mejores condiciones para

efectuar todas sus necesidades básicas (respiración, deglución, fonación,

13


amamantamiento), al momento de la cirugía sus procesos maxilares se

encuentran menos confrontados, el maxilar, se colapsa y la mandíbula tiene un

crecimiento normal sin ningún tipo de control, las suturas y los procesos

alveolares no han desarrollado el maxilar superior, por tal motivo las cirugías

se hacen más cruentas y en algunos casos menos exitosas (Ohaniam, 2002).

Realizando un análisis de los diferentes estudios antes mencionados, se

puede observar que existen diferencias significativas en cuanto al manejo

clínico y resultados obtenidos en los pacientes que son intervenidos o no

quirúrgicamente y en los que han sido intervenidos pero han utilizado antes

tratamiento ortopédico.

Esta situación es en muchos casos, el producto del trabajo individual sin la

debida interconsulta de las disciplinas involucradas, lo cual es un elemento

fundamental en el tratamiento eficiente de esta patología.

Existen diferentes terapéuticas y propuestas de tratamiento, una atención

terapéutica que se extiende desde el nacimiento hasta finales de la

adolescencia, esta es multidisciplinaria, variando las técnicas quirúrgicas y los

protocolos terapéuticos de un país a otro. El tratamiento ortopédico pre-

operatorio es muy polémico, por los efectos beneficiosos que se esperan a

corto, mediano y largo plazo, ya que es difícil tener todo en cuenta entre la

acción conjugada de la cirugía, el tratamiento ortopédico, el grado de las

malformaciones y las variadas potencialidades de crecimiento de un individuo a

otro.

El abordaje integral del paciente con HLP debe comenzar antes del

nacimiento, diagnosticándola previamente mediante la ecografía fetal, para

poder iniciar la rehabilitación a pocos días del nacimiento, ya que, en los casos

de HLP la ortopedia prequirúrgica se basa en el modelamiento nasal y alveolar

prequirúrgico (Enlow, 1992).

El sistema estomatognático (SE), entendido como una unidad morfofuncional

regida por el Sistema Nervioso Central, (SNC), trabaja armónicamente,

14


cumpliendo una serie de funciones orgánicas, tales como la succión, la

masticación, la salivación, la deglución y la fono articulación. La succión como

función propia del SE, aparece desde la vida intrauterina, a partir del séptimo

mes, cuando se forma el núcleo de Pallidus. El recién nacido desarrolla un

patrón reflejo de funciones neuromusculares, que le permiten satisfacer sus

necesidades físicas de nutrición, así como expresar sus placeres angustias,

convirtiéndose de esta manera, la cavidad bucal en el lugar donde se

centralizan la recepción y descarga de estímulos durante los primeros meses

de vida (Manns y Díaz, 1988).

Es importante señalar que los estímulos fisiológicos que se producen en

el recién nacido por la succión, la lengua y el amamantamiento se encuentran

notablemente alterados en niños con HLP, utilizando el recurso de la Placa de

Ortesis a pocos días de nacido, se producirán cambios debido a la estimulación

que ésta produce en los procesos alveolares, ya que la Placa de Ortesis

construidas bajo principios ortopédicos, anatómicos y fisiológicos logrará en el

recién nacido, mejorando sus condiciones no sólo para cumplir con las

funciones básicas de respiración, deglución, fonación y amamantamiento,

sino que permitirá conseguir mejores condiciones para la cirugía, ya que el

estimulo que hace la Placa de Ortesis; acerca los procesos alveolares

reduciendo la hendidura (Enlow, 1992).

De tal modo que entre más temprano se coloque la placa mejores van a ser

los resultados, ya que el principio de la placa es el modelamiento nasal lo cual

se produce en base a la plasticidad y poca elasticidad de los cartílagos

neonatales durante sus primeras 6 semanas de vida, los que a su vez van

perdiendo plasticidad y ganando elasticidad día a día. Luego del nacimiento los

niveles de estrógenos disminuyen rápidamente y el periodo de plasticidad es

lentamente perdido durante los primeros meses de vida post-natal. Es por lo

tanto, durante los 2-3 primeros meses después del nacimiento que la terapia de

modelamiento activo producido por la placa de ortesis es más exitosa

(Aizpurua, 1997).

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Es precisamente el esclarecimiento de la funcionalidad neuro-motora y sus

implicaciones en la efectividad de las diversas técnicas pre y post quirúrgicas lo

que nos ha llevado a presentar el recurso de la Placa de Ortesis, su uso y

beneficios en la aplicación temprana del tratamiento de la HLP en recién

nacidos.

El conocimiento de la funcionalidad neuro-motora es fundamental como

herramienta conceptual en la aplicación del tratamiento más efectivo para esta

enfermedad, y debe ser compartido por todos los médicos y odontólogos en

general.

De ahí que esta monografía pretende ser un aporte en ambos sentidos; el

conceptual y el operacional en lo que se refiere a la aplicación temprana de

la Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O en niños recién nacidos con

HLP. Por tales razones se tiene como objetivo general de esta investigación

caracterizar los efectos de la Placa de Ortesis bajo los principios de la

Rehabilitación Neuro Oclusal (R.N.O), como tratamiento inicial en niños recién

nacidos con Hendidura Labio Palatina. (HLP) y como objetivos específicos

describir el comportamiento embrionario; anatómico, fisiológico y neuronal de

las estructuras involucradas en el desarrollo del SE; describir la confección de

la Placa de Ortesis en el tratamiento de la HLP bajo los principios de la R.N.O y

describir los cambios clínicos que se producen con el uso de de la Placa de

Ortesis construidas bajo los principios de la R.N.O en el tratamiento de la HLP

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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP

MMAARRCCOO TTEEOORRIICCOO


MARCO TEORICO

1.- ANTECEDENTES

En Puerto Rico, se reportaron 988 nacimientos con HLP entre los años 1950 y

1983. La frecuencia en cuanto a sexo varió dependiendo del tipo de hendidura, la

hendidura de labio aislada fue la menos frecuente (0,6 %). Las hendiduras

unilaterales fueron más comunes que las bilaterales en proporción 2:1. Para todos

los tipos de hendidura hubo un incremento por año del 2,1% (Padilla, 1986).

En un estudió sobre la prevalencia de HLP en el área de influencia del Hogar

Clínica San Rafael de Maracaibo, Estado Zulia, entre los años 1982 y 1987, se

establecieron las siguientes conclusiones; una prevalencia de 5,35% a 0,75% y

una incidencia variable por año de 48% y 41% en los años 1983 y 1984

respectivamente, más de 65% en el año 1985 y 46,5 % en el año 1986 y de un

35% en el año 1987 (Morales, 1987).

En un estudio realizado en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas,

entre los años 1974 y 1983, de 314.782 historias clínicas, se reportó que de las

hendiduras faciales, las hendiduras de labio representan del 20- 30%, las HLP

del 35 al 50% y la hendidura palatina aislada del 35 al 45%. En el ámbito nacional,

la HLP se presenta en 1 por cada 1000 nacimientos vivos (Silva y Guerra, 1995).

Se en contraron 44 casos de labio y/o paladar hendido en un total de 37.213

neonatos registrados en dichas fechas dando como resultado una prevalencia de

0,001%, donde el 55% de los casos correspondían al sexo masculino

(Sacsaquispe y col., 2001).

18


En los últimos 40 años se han hecho estudios referentes a los aspectos

psicológicos de los pacientes con labio y paladar hendido en la niñez,

adolescencia y adultez, una familia que espera un niño saludable, de repente se

ve enfrentada al problema de tener un hijo con un defecto congénito. Otra razón

para prestar atención al aspecto psicológico de los niños con labio y paladar

hendido, es la estética y la apariencia física (Crocker, 1989).

Los datos científicos sostienen que los individuos atractivos son más

aceptados y presentan una conducta más positiva de los que no lo son. También

se han estudiado los efectos de la apariencia física y desarrollo de la unión entre,

madre e hijo; los defectos congénitos reducen el contacto físico e interfieren con la

alimentación afectando el vínculo entre madre e hijo (Alley, 1988).

Un estudio sobre los cambios transversales del arco maxilar en pacientes con

HLP unilateral de 0 a 6 meses, reportó un crecimiento transversal favorable con

aplanamiento de los arcos palatinos, encontrando que la ortopedia prequirúrgica

ayuda a suprimir los efectos de la lengua sobre la hendidura y favoreciendo el

crecimiento transversal, no reprimiendo los arcos palatinos (Ball y col., 1995).

Se estudiaron los cambios palatinos tempranos después del cierre palatino

primario en niños con hendidura labiales y palatinas de diferentes tipos y se

encontró que este cierre afectó en alguna etapa el crecimiento posterior sagital,

comparado con los intervenidos de cierre de paladar blando solamente (Kramer y

col., 1996).

Aquellos pacientes que presentaban labio y paladar hendido unilateral y

utilizaban ortopedia prequirúrgica lograban que el maxilar superior asumiera una

forma semejante a la de los pacientes sin hendidura labio palatina unilateral

cuando se comparó con pacientes que no fueron tratados con ningún tipo de

ortopedia prequirúrgica (Koseji, 1999).

19


Se realizó un estudio cefalométrico en radiografías de pacientes con HLP

unilateral después de la primera intervención quirúrgica, comparándolos con un

grupo de hendidos, difería del grupo de control por altura facial superior reducida,

retroinclinación dentoalveolar y acortamiento del cuerpo y rama mandibular. El

perfil blando mostró reducción de la altura del labio superior y prominencia nasal

en comparación con el grupo de control (Smahel y col., 1999).

En una investigación se reporta que los niños tratados con ortopedia

prequirúrgica mostraron mayor capacidad y claridad en la comunicación que los

que no recibieron tratamiento prequirúrgico (Konst y col., 2000).

Señalan que una diferencia facial crea un estado de incomodidad y rechazo

cuando estas personas se relacionan con otras sin ningún tipo de defecto (Harper

y Petersen, 2001).

Se reportó que el uso de la placa pasiva para moldeado alveolar, crea una

fuerza que actúa sobre el alveolo sirviendo de guía para una correcta posición,

éste refiere que la aproximación de los labios antes de la cirugía logra una cicatriz

estéticamente aceptable en la mayoría de los pacientes (Cho, 2001).

2.- CONSIDERACIONES GENERALES

Se denomina HLP a la malformación congénita producida por defectos

embriológicos en la formación de la cara. Las hendiduras pueden ocurrir tanto en

labio superior como inferior, premaxila, paladar duro y blando, pero en labio

inferior son extremadamente raras. Desde el siglo II se conocen las hendiduras de

labio. Galeno las identificó con el nombre de Lagocheilos, que significa labio de

liebre. La primera cirugía para corregir esta anomalía de la que se tiene noticia fue

realizada por el francés Le Monier en 1964 (Simoes, 2004).

20


La HLP es la más común de las enfermedades congénitas, en promedio se

presenta con una frecuencia aproximada de uno por cada mil nacimientos, es más

frecuente en varones que en hembras, y varia en distintos grupos de población. La

frecuencia de paladar hendido es mucho menor que la del labio, uno por cada

2500 nacimientos, mayor en hembras que en varones, y no guarda relación con la

edad materna. Si los padres son normales y tienen un hijo con HLP, la

probabilidad de que el siguiente presente la anomalía es del 2% aproximadamente

sin embargo, si un familiar o uno de los padres y un hijo presenta paladar hendido

la posibilidad aumenta para el 7% en mujeres y para el 15% en hombres (Simoes,

2004).

El peligro de repetirse la anomalía en otros hijos del mismo matrimonio suele

ser mayor cuanto más grave sea la malformación. Parece que en la mujer las

crestas palatinas se fusionan aproximadamente una semana más tarde que en el

hombre, lo que podría explicar la mayor frecuencia del paladar hendido, aislado,

con mayor frecuencia en la mujer. La incidencia de la fisura labial es 3 veces más

frecuente en los caucásicos que en la raza negra (Simoes, 2004).

2.1. EMBRIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO

La hendidura de labio y paladar son dos malformaciones congénitas de origen

distinto y que pueden presentarse aisladas, pero que con mucha frecuencia se

encuentran asociadas. Cuando se habla de malformaciones congénitas, quiere

decir que la alteración está presente al momento de nacer, lo que no significa que

sean hereditarias. El mesenquima que interviene en la formación de la región de la

cabeza deriva del mesodermo para-axial y de la lámina lateral del mesodermo, la

cresta neural y las placodas ectodérmicas, que son porciones engrosadas de

ectodermo (Langman, 2004).

21


La lámina lateral del mesodermo forma los cartílagos laríngeos (aritenoides y

cricoides) y el tejido conectivo de esta región. Las células de la cresta neural se

originan en el neuroectodermo de las regiones del cerebro anterior, del cerebro

medio y del cerebro posterior y emigran en dirección ventral hacia los arcos

faríngeos y en dirección rostral alrededor del cerebro anterior y de la cúpula óptica

hacia la región facial. En estos sitios, forman las estructuras esqueléticas de la

región media de la cara y de los arcos faríngeos. La característica más típica del

desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación de los arcos faríngeos o

branquiales. Estos arcos aparecen en la cuarta y quinta semana de desarrollo y

contribuyen en gran medida al aspecto externo característico del embrión. En un

periodo inicial están constituidos por barras de tejido mesenquimático separadas

por profundos surcos, las hendiduras faríngeas o branquiales (Langman, 2004).

Simultáneamente con el desarrollo de los arcos y las hendiduras aparecen

varias evaginaciones, las bolsas faríngeas, a lo largo de las paredes laterales del

intestino faríngeo, la porción más craneal del intestino faríngeo, la porción más

craneal del intestino anterior. Las bolsas se introducen en el mesenquima, pero no

establecen una comunicación abierta con las hendiduras externas. Los arcos

faríngeos no sólo contribuyen a la formación del cuello, sino también desempeñan

un importante papel en la formación de la cara (Langman, 2004).

Hacia el final de la cuarta semana, el centro de la cara está formado por el

estomodeo, rodeado por el primer par de arcos faríngeos. Cuando el embrión tiene

42 semanas pueden identificarse cinco prominencias mesenquimáticas: los

procesos mandibulares (1er arco faríngeo), que se localizan caudalmente en

relación con el estomodeo; los procesos maxilares (porción dorsal del primer arco

faríngeo), lateralmente al estomodeo y la prominencia frontonasal, elevación

ligeramente redondeada que se encuentra en situación craneal con respecto al

estomodeo. El desarrollo de la cara se ve complementado en etapa ulterior con la

formación de los procesos nasales (Langman, 2004).

22


Arcos Faringeos

Cada uno de los arcos faríngeos está compuesto por un núcleo central de

tejido mesenquimatoso, cubierto por su lado externo por ectodermo superficial y

revestido en su interior por epitelio de origen endodérmico. Además de

mesenquima derivado del mesodermo paraaxial y de la lámina lateral, la parte

central de los arcos recibe un significativo aporte de células de la cresta neural

que emigra hacia ellos para constituir los componentes esqueléticos de la cara. El

mesodermo original de los arcos forma los músculos de la cara y del cuello, de tal

manera que cada arco faríngeo se caracteriza por poseer sus propios

componentes musculares. Los componentes musculares de cada arco tienen su

propio nervio craneal y, cualquiera que sea el sitio adonde emigren las células

musculares, llevarán con ellas su componente nervioso. Asimismo, cada arco

posee su propio componente arterial (Langman, 2004).

Primer Arco Faringeo

El primer arco faríngeo está compuesto por una porción dorsal, el proceso

maxilar, que se extiende hacia adelante por debajo de la región correspondiente al

ojo, y una porción ventral, el proceso mandibular, que contiene el cartílago de

Meckel. En el curso del desarrollo, el cartílago de Meckel desaparece, salvo en

dos pequeñas porciones en su extremo dorsal que persisten y forman

respectivamente, el yunque y el martillo. El mesenquima del proceso maxilar dará

origen mas tarde a la premaxila, al maxilar, al hueso cigomático y a una parte del

hueso temporal por osificación membranosa (Langman, 2004).

La musculatura del primer arco faríngeo está constituida por los músculos de la

masticación (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior del digástrico,

el milohiodeo, el músculo del martillo (tensor del tímpano) y el periastafilino

externo (tensor del velo del paladar). La inervación de los músculos del primer

arco es suministrada por la rama mandibular (maxilar inferior) del nervio trigémino.

23


Los músculos de los diferentes arcos no siempre se adhieren a los

componentes óseos o cartilaginosos de su propio arco, sino que a veces emigran

hacia regiones adyacentes. Sin embargo, el origen de estos músculos siempre

puede conocerse, dado que su inervación proviene del arco de origen (Langman

2004).

Segundo Arco Faríngeo.

El cartílago del segundo arco faríngeo o arco hioideo (cartílago de Reichert)

dan origen al estribo, la apófisis estiloides del hueso temporal, el ligamento

estilohiodeo y, ventralmente, al asta menor y porción superior del hueso hioides.

Los músculos del arco hioideo son el músculo del estribo, el estilohiodeo, el

vientre posterior del digástrico, el auricular y los músculos de la expresión facial.

Todos estos músculos son inervados por el nervio facial, que es el

correspondiente al 2do arco (Langman, 2004).

Tercer Arco Faríngeo.

El cartílago del tercer arco faríngeo da origen a la porción inferior del cuerpo y

el asta mayor del hueso hioides. La musculatura se circunscribe a los músculos

estilofaríngeos. Estos músculos son inervados por el glosofaríngeo, el nervio del

tercer arco (Langman 2004).

Cuarto y Sexto Arco Faringeo

Los componentes cartilaginosos del cuarto y sexto arco faríngeo se fusionan

para formar los cartílagos de la laringe: tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado

o de Santorini y cuneiforme o de Wrisberg. Los músculos del cuarto arco

(cricotiroideo, periestafilino externo, elevador del velo del paladar y constrictores

de la faringe) son inervados por la rama laríngea superior del vago, el nervio del

4to arco. Los músculos intrínsecos de la laringe reciben inervación de la rama

laríngea recurrente del vago, el nervio del sexto arco (Langman, 2004).

24


BOLSAS FARINGEAS.

El embrión humano posee cinco pares de bolsas faríngeas, la última es atípica

y a menudo se la considera parte de la cuarta. Dado por el revestimiento epitelial

endodérmico de las bolsas da origen a algunos órganos importantes (Langman,

2004).

Primera Bolsa Faríngea:

La primera bolsa faríngea forma un divertículo pediculado, el receso

tubotimpánico, que se pone en contacto con el revestimiento epitelial de la 1ra

hendidura faríngea, el futuro conducto auditivo externo. La porción distal del

divertículo se ensancha en forma de saco y constituye la cavidad timpánica

primitiva del oído medio, mientras que la porción proximal permanece angosta y

forma la trompa auditiva o de Eustaquio (Langman, 2004).

Segunda Bolsa Faríngea.

El revestimiento epitelial de la segunda bolsa faríngea prolifera y forma brotes

que se introducen en el mesenquima adyacente. Los brotes son invadidos

secundariamente por tejido mesodérmico y se forma el primordio de la amígdala

palatina. Entre el tercero y quinto mes se produce la infiltración gradual por tejido

linfático de la amígdala. Una porción de la bolsa no desaparece y se encuentra en

el adulto como fosa tonsilar o amigdalina (Langman, 2004).

Tercera Bolsa Faríngea.

La tercera y cuarta bolsa faríngea se caracterizan por poseer en el extremo

distal alas o prolongaciones dorsal y ventral. En la quinta semana, el epitelio del

ala dorsal de la 3ra bolsa faríngea se diferencia en la glándula paratiroides inferior,

mientras que la de la porción ventral forma el timo. Los primordios de ambas

glándulas pierden su conexión con la pared faríngea y el timo emigra entonces en

dirección caudal y medial llevando consigo a la paratiroides inferior.

25


En tanto que la porción principal del timo se desplaza rápidamente hasta

alcanzar su localización definitiva en la parte anterior del tórax, donde se fusionan

con su contraparte del lado opuesto, la porción de la cola persiste algunas veces

incluida en la glándula tiroides o en forma de nidos tímicos aislados. El crecimiento

y desarrollo del timo continúa después del nacimiento hasta la pubertad. El tejido

paratiroideo de la tercera bolsa faríngea se localiza finalmente sobre la cara dorsal

de la glándula tiroides y forma la glándula paratiroides inferior (Langman, 2004).

Cuarta Bolsa Faríngea.

El epitelio del ala dorsal de esta bolsa forma la glándula paratiroides superior.

Cuando la glándula paratiroides se separa de la pared de la faringe, se fija la cara

dorsal de las glándulas tiroides que esta emigrando en dirección caudal y

constituye la glándula paratiroides superior (Langman, 2004).

Quinta Bolsa Faríngea.

Es la última bolsa faríngea que se desarrolla y se le suele considerar parte de

la cuarta. Da origen al cuerpo ultimobranquial, que más tarde queda incluido en la

glándula tiroides. Las células del cuerpo último branquial dan origen a las células

parafoliculares o células C de la glándula tiroides, las cuales secretan calcitonina,

hormona que interviene en la regulación de la concentración de calcio en la sangre

(Langman, 2004).

Es en el período embrionario donde se pueden producir defectos o

malformaciones, las que serán más o menos graves de acuerdo al momento en

que el agente causal esté actuando. Alrededor de los 25 días puede verse una

gran hendidura con depresión, el estomodeo, recubierta como toda la parte

externa del embrión por ectodermo. Pero el fondo del estomodeo está separado

de la extremidad superior del intestino cefálico por la membrana bucofaríngea. A

principio de la 5ta semana aparecen los arcos branquiales en su mayor desarrollo

externo (Ohanian, 1993).

26


A principio de la quinta semana y examinando el embrión desde la parte

cefálica a la caudal podemos diferenciar: un proceso fronto-nasal, un proceso

maxilar, un arco mandibular o 1er arco branquial y el arco hioideo o 2do arco

branquial. El arco mandibular presenta un borde cefálico, libre y nítido, separado

del proceso fronto-nasal por la hendidura oral. Entre los 30 y 35 días se comunica

la hendidura oral con el intestino cefálico por desaparición de la membrana

bucofaríngea. El arco mandibular contribuye en la formación del exterior de la

cara, el arco hioideo participa en la formación del pabellón de la oreja, junto con la

3ra parte de la piel del cuello (Enlow, 2000).

Entre la 5ta y 6ta semana aparecen en el proceso fronto nasal las vesículas

oculares situadas en la parte superior lateral cefálica de los procesos maxilares,

también aparecen las placas olfatorias. A principio de la 6ta semana se distinguen

los orificios nasales, formados por los procesos nasales medios y laterales. El

proceso frontonasal da lugar a los procesos nasales mediales y laterales que

rodean las fosas nasales y se fusionan entre sí y con los procesos maxilares para

formar la nariz, el filtrum del labio superior, el alveolo y el paladar primario (Varela,

2003).

El labio inferior y la mandíbula se forman por la fusión de los procesos

mandibulares. El paladar primario crea la separación inicial entre la cavidad nasal

y oral en desarrollo y origina una gran parte del labio superior, el reborde

dentoalveolar asociado y a la porción del paladar duro anterior al foramen incisivo.

En la región posterior, los procesos maxilares dan lugar a grandes procesos

palatinos que se fusionan también entre sí para originar el paladar segundario en

la sexta semana de gestación. El paladar secundario completa la separación entre

las cavidades nasal y oral, originando la mayor parte del paladar duro y la totalidad

del paladar blando (Varela, 2003).

La falta de unión de los distintos procesos determinan anomalías como: el labio

figurado superior, coloboma (hendidura orbito maxilar), macrostomia (hendidura de

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la comisura), hendidura del reborde de la ventana nasal, o fisura del labio inferior

(Ohanian, 1993).

Todos estos procesos teratológicos, pueden afectar partes blandas y óseas,

uní o bilaterales, desde una simple insinuación hasta la separación total de los

tejidos. Al principio de la 7ma semana el maxilar superior se encuentra casi

completo y sólo queda una fisura mediana que se eliminará cuando se unan los

procesos nasales medios que formarán el filtrum del labio superior. La formación

del maxilar superior depende de la unión de los procesos nasales medios y los

maxilares laterales, las partes externas de estos procesos forman los labios,

mejillas y en planos más profundos el maxilar y su contenido dental (Ohanian,

1993).

El maxilar superior se osifica casi en su totalidad a partir del denso tejido

celular de la membrana correspondiente al proceso maxilar superior de la cara

embrionaria. Los huesos del complejo nasomaxilar se desarrollan por fuera de la

cápsula nasal, directamente del tejido conjuntivo. Para el maxilar superior tenemos

los siguientes puntos de osificación; nasal para la región canina y apófisis

ascendente del maxilar superior, incisivo para la zona de los incisivos (premaxila),

malar para la región malar y orbito nasal para el seno maxilar y parte interna de la

órbita (Ohanian, 1993).

Aproximadamente en la mitad del 2do mes de vida intrauterina, cuando el

maxilar superior está desarrollándose, el espacio destinado a fosas nasales y

cavidad bucal es común y lo ocupa la lengua. La superficie de la lengua y los

músculos linguales provienen de estructuras embrionarias diferentes. Durante la

5ta semana aparecen por dentro del arco maxilar inferior protuberancias

mesenquimatosas cubiertas de epitelio, son las protuberancias laterales. Una

pequeña proyección media se alza entre ellas, el tubérculo impar, por detrás se

encuentra la cúpula que une al 2do y 3er arco branquial y se extiende hasta la

28


epiglotis, tejido del mesodermo del 2do, 3ero y 4to arcos crecen a cada lado y

contribuyen a su estructura (Ohanian, 1993).

El maxilar inferior se halla retrasado con respecto al superior, pero en ese

momento la eminencia cefálica que está replegada sobre la cardíaca se eleva un

poco, la lengua desciende, las apófisis palatinas efectúan un giro hacia la línea

media y el maxilar inferior crece con sorprendente rapidez hacia delante

originando lo que se llamaría progenie embrionaria. Se produce el cierre del

paladar de adelante hacia atrás, momento crítico para el establecimiento de la

fisura alveolo palatina y el síndrome de Pierre Robin. De ahí en adelante el maxilar

superior aventaja en su crecimiento al inferior a tal punto que en el momento del

nacimiento el bebe nace en disto relación mandibular (Ohanian, 1993).

La lengua es empujada hacia delante por el crecimiento y descenso de la

mandíbula y extensión relativa de la cabeza. El movimiento de la lengua junto con

la elevación de las láminas palatinas permite que estas se junten y comience el

proceso de fusión, desde la parte anterior hasta la posterior. Para la décima

semana, la fusión del paladar duro se completa (Coleman y col., 2001).

Las fallas en la fusión de las prominencias maxilares laterales resultan en una

fisura palatina típica. Además, la lengua no participa en el cierre palatino en

situaciones normales. Alteraciones en la posición de la lengua pueden producir

una obstrucción mecánica en la formación del paladar, resultando en una

secuencia Pierre Robin (Jones, 1993).

2.2.- EMBRIOLOGIA DE LA LENGUA.

La lengua aparece en el embrión de cuatro semanas, aproximadamente, como

dos protuberancias linguales laterales y una prominencia media, el tubérculo

impar. Los tres abultamientos se originan en el primer arco faríngeo. Otro

29

29


abultamiento localizado en la línea media, la cópula o eminencia hipobranquial,

está constituida por mesodermo del segundo y tercer arco y parte del cuarto. Por

último, un tercer abultamiento mediano, formado por la porción posterior del cuarto

arco, señala el desarrollo de la epiglotis. Inmediatamente por detrás de esta

formación se encuentra el orificio laríngeo o conducto traqueolaringeo, limitado a

ambos lados por las prominencias aritenoideas (Langman, 2004).

A medida que crecen las protuberancias linguales laterales, exceden el

volumen del tubérculo impar y se fusionan entre sí, lo que forma los dos tercios

anteriores o cuerpo de la lengua. Dado que la mucosa que cubre el cuerpo de la

lengua proviene del primer arco faríngeo, la inervación sensitiva de esta zona

proviene de la rama mandibular del nervio trigémino. Los dos tercios anteriores o

cuerpo de la lengua están separados del tercio posterior por un surco en forma de

V, llamado surco terminal. La porción posterior o raíz de la lengua tiene su origen

en los arcos faríngeos segundo, tercero y parte del cuarto (Langman, 2004).

El hecho de que en el adulto la inervación sensitiva de esta parte de la lengua

provenga del nervio glosofaríngeo, indica que el tejido del tercer arco ha crecido

más que el del segundo. La porción de la lengua que está más atrás y la epiglotis

son inervadas por el nervio laríngeo superior, lo cual indica que se desarrollan a

partir del cuarto arco faríngeo. Algunos de los músculos de la lengua

probablemente se diferencian in situ, pero la mayoría derivan de los mioblastos

originados en los somitas occipitales (Langman, 2004).

De tal manera, los músculos de la lengua son inervados por el nervio

hipogloso. En la inervación sensitiva de la lengua; el cuerpo esta inervado por el

nervio trigémino, correspondiente al primer arco; la raíz por los nervios

glosofaríngeo y vago, que son los nervios del tercer y cuarto arco

respectivamente. La cuerda del tímpano, rama del nervio facial, suministra

inervación sensitiva especial (gustativa) para los dos tercios anteriores de la

30


lengua, mientras que el nervio glosofaríngeo lo hace para el tercio posterior

(Langman, 2004).

2.3.- DESARROLLO MUSCULAR FUNCIONAL

Los músculos como parte de las distintas estructuras del cráneo, son

elementos que no actúan solos, sino que lo hacen en grupo; y esto es con el fin de

cumplir una acción determinada, o bien oponerse como antagonista a otra, este

accionar de unos y otros sinérgicos y antagónicos hace que se pueda cumplir una

función por ejemplo; la apertura y cierre mandibular. Tenemos músculos que se

agrupan para poder cumplir una función en común, se define así como Grupo

Funcional Muscular a un grupo de músculos que unidos cumplen una misma

función. Mencionando la función muscular se debe tener presente que ella es

importantísima en toda la dinámica bucal por estar siempre presente (Ohaniam,

2003).

Todo movimiento bucal está regido por contracción y relajaciones musculares,

que se continúan unas a otras produciendo un fenómeno de acción-reacción y eso

es función muscular, es trabajo muscular. Así como las funciones básicas que son

de nutrición del individuo, respiración, deglución y masticación, a las que se les

sumaran la fonación, en donde observamos múltiples contracciones y relajaciones

musculares, los cuales estarán actuando en grupo (Ohaniam, 2003).

Pero estos grupos musculares no sólo integran una unidad funcional por el

fenómeno de acción-reacción citado, sino que su origen embriológico les da

también ese carácter de unidad funcional. En la 3ª semana de vida intrauterina,

comienza el período embrionario y con él la diferenciación de la futura cara en

formación de lo que va ser la cabeza y el cuello (Ohaniam, 2003).

31


Se desarrollan los cinco arcos branquiales, de los cuales se van a formar los

distintos músculos de la cabeza, por lo que se diferencian de los demás músculos

esqueléticos del cuerpo, derivados de los miotomas dorsales. Este origen

particular, les da una característica de unión especial a lo que se agrega la unión

funcional dada por la inervación recibida de nervios con origen y relación

funcional, distintos a los nervios que inervan al resto de la musculatura esquelética

del cuerpo (Ohanian, 2003).

Esquema de Embrión de 9 semanas: Es de destacar, a las 9 semanas, el

desarrollo de los músculos masticadores, a partir del arco branquial mandibular,

antes que los esqueléticos en los que se insertan. Esto confirma la prevalencia de

la presencia y función muscular a las estructuras óseas, cuya forma se verá

influenciada en el tiempo por el trabajo de los músculos (Ohanian, 2003).

Esquema del Desarrollo de los Músculos: En las distintas funciones, los

diferentes grupos musculares están presentes, actuando simultáneamente e

interrelacionadamente, de manera que su participación no tiene límites físicos, así

por ejemplo, en la función deglutoria, actúan músculos faciales, posturales

mandibulares e internos de la boca (Ohanian, 2003).

2.4.- ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR

Las reacciones o los reflejos incondicionados están presentes al momento del

nacimiento y aparecen como parte normal de la maduración neuromuscular

prenatal. Para que el recién nacido sobreviva, es preciso que ciertos reflejos

congénitos incondicionados operen en la región bucofaríngea antes del

nacimiento. Los reflejos condicionados son de dos tipos: aquellos que aparecen

con el crecimiento y desarrollo normal, y los deseables o convenientes que se

aprenden como parte singular del desarrollo infantil. En la región buco facial, la

deglución, y masticación madura son ejemplos adecuados de los reflejos que

32


aparecen normalmente con el crecimiento y desarrollo, mientras que la succión del

pulgar es un modelo del reflejo condicionado indeseable (Enlow, 2000).

El ser humano realiza ciertos actos porque de modo premeditado opta por

llevarlos a cabo, desempeña otros en la región buco facial porque aprende a

realizarlos de esa manera. Todos los mamíferos exhiben acciones

neuromusculares instintivas, primitivas e incondicionadas sobre las cuales poseen

control limitado (Enlow, 2000).

Durante la vida prenatal, la musculatura relacionada con la zona bucofacial,

madura mucho antes que la de las áreas que corresponden a extremidades. Esto

es porque la boca es el sitio de una variedad de funciones vitales que deben

operar de manera cabal al momento del nacimiento, como la respiración, el

amamantamiento y la protección de la vía respiratoria. Durante las semanas 14 y

32 de vida intrauterina, los reflejos respiratorios, los de cierre mandibular, el reflejo

faríngeo, la succión y la deglución infantil se desarrollan de manera sistemática

(Enlow, 2000).

Al nacer la boca es un sistema perceptivo muy activo; el recién nacido emplea

la boca y la cara, incluso más que las manos para ejercer funciones perceptuales

y esto continua a través de la vida. La región bucal presenta en el ser humano el

valor más elevado de funciones sensomotoras de integración (Enlow, 2000).

El SNC concentra mayor número de receptores, donde adquiere mayores

informaciones, sea del medio interno o externo. Esas informaciones para ser

recibidas biológicamente, dependen de su calidad e intensidad, tiempo en que

actúan sobre las estructuras. El sistema elabora rápida o lentamente una

respuesta que podrá durar algún tiempo o desaparecer de tal manera que

dependiendo de la calidad e intensidad del estímulo se puede modificar la

velocidad de la respuesta y su período de permanencia (Enlow, 2000).

33


2.5.- MECANISMOS DE REGULACION DEL CRECIMIENTO FACIAL Y SUS

TEORIAS.

Las explicaciones sobre la regulación del crecimiento que estuvieron en boga

hasta hace apenas unos años eran simples, fáciles de comprender y tan

razonables que durante mucho tiempo se adaptaron y utilizaron como fundamento

de diversos conceptos clínicos. La programación genética intrínseca en las células

cartilaginosas parecía regular, completa y directamente, el crecimiento del tejido

óseo por placas cartilaginosas de crecimiento; sin embargo, se estimaba el

crecimiento óseo intermembranoso poseía una fuente distinta de regulación

(Enlow, 1992).

Este tipo de mecanismo ontogénico es muy sensible a la tensión y deformación

biomecánica, y reacciona a la tensión y presión con depósito o resorción del

hueso. La tensión, como se creía por tradición induce en particular la formación

ósea. La presión si excede un umbral algo sensible, activa de modo específico la

resorción. Cuando se aplica la tensión sobre un hueso, como en los sitios de

inserción muscular, el hueso crece de manera local, como reacción. Ya que ahí es

donde los músculos aplican la tensión mayor y en consecuencia el hueso se

expande (Enlow, 1992).

En tanto un músculo sigue creciendo, el hueso también recibe estimulación

para hacerlo. Esto es por un desequilibrio biomecánico continúo entre ambos,

debido a la expansión de la masa muscular y la fuerza creciente resultante. El

músculo en crecimiento excede la capacidad ósea para apoyarlo; por tanto, como

reacción, se activan los osteoblastos para formar hueso nuevo (Enlow, 1992).

La regulación del crecimiento comprende una cascada ordenada de cadenas

de retroalimentación sistemática hasta el nivel hístico local, celular y molecular,

para comenzar de nuevo; estos problemas tienen que ver con el proceso de

regulación local (Enlow, 1992).

34


TEORIAS QUE REGULAN EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL. 2.5.1.- TEORIA DE LAS FUERZAS BIOMECANICAS.

Se fundamenta en que, la función de las fuerzas físicas que operan en un

hueso regulando su desarrollo, configuración morfológica, relaciones y estructuras

histológicas, así como sus propiedades físicas, así lo define la ley de Wolff sobre

la transformación ósea, planteada en 1899. La forma se interrelaciona con la

función, este principio básico afirma que un hueso crece y se desarrolla de tal

modo que este proceso óseo se ajusta al conjunto de fuerzas fisiológicas

aplicadas sobre él, para adaptar su estructura ante dicho complejo de funciones.

Una omisión importante en los intentos por aplicar la ley de Wolff, es la falta de

diferenciación entre las fuerzas físicas que actúan en el hueso (o sea, su parte

dura) y las que lo hacen en tejido conectivo osteogeno (periostio, cartílagos de

crecimiento, suturas, etc.) que lo constituyen y remodelan en realidad (Enlow,

1992).

2.5.2.- TEORIA DE LAS SUTURAS, CONDILOS Y SINCONDROSIS.

La programación intrínseca en las células periosticas productoras de hueso, los

cartílagos con vínculo óseo y las suturas del mismo hueso, determinan el

crecimiento, la forma y las dimensiones óseas. Mientras que influencias como las

hormonas y las acciones musculares podrían reforzar estos determinantes con

predominio genético, se consideraba que la mandíbula, el maxilar y todos sus

rasgos morfológicos eran en gran parte, productos autogenerados. Los

desplazamientos óseos, a medida que dichas estructuras aumentaban de tamaño,

también se atribuyeron a fuerzas expansivas en algunas membranas osteógenas

(suturas) y cartílagos, así como en los tejidos óseos nuevos producidos. Se amplió

la idea para abarcar el concepto de “centros” que aportan regulación inclusiva del

crecimiento para los huesos completos que afectan (Enlow, 1992).

35


2.5.3.- TEORIA DEL TABIQUE NASAL.

La teoría de Scott, notable anatomista irlandés, consideró que algunos

“centros” como las suturas faciales, no podrían impulsar al complejo nasomaxilar

en su desplazamiento anterior y descendente, ya que las suturas son un tipo de

tejido que se adaptan a la tracción (no a la presión). Razonó después que el

tabique nasal cartilaginoso posee ciertos rasgos y ocupa una posición estratégica,

que pudiera contestar la interrogante de qué “motor” provoca que la región facial

media se desplace en sentido antero-inferior conforme aumenta de tamaño. Como

el cartílago es un tejido que tolera mayor presión que las suturas, al parecer

cuenta con capacidad de desarrollo para empujar expansivamente hacia abajo y

adelante a todo el complejo nasomaxilar. Así surgió la popular teoría de Scott

sobre el tabique nasal (Enlow, 1992).

Así mismo la fuerza física real para el movimiento de desplazamiento maxilar

puede ser, al menos en parte, una tracción del ligamento septo-premaxilar por

agrandamiento del tabique, en vez de una acción de empuje; en el paladar

hendido bilateral puede notarse un efecto similar, la apófisis nasomedial

embrionaria (“premaxila”) se desplaza hacia adelante, pero sin la inserción sutural

maxilo-premaxilar, los maxilares no se dirigen en dicho sentido, por tanto, quedan

atrás en posición retrusiva. Sea que el tabique nasal sirva o no de marcapaso al

desplazamiento maxilar, es un elemento de la “matriz funcional”; en consecuencia

contribuye en alguna medida al desarrollo, en combinación con todos los demás

elementos (Enlow, 1992).

2.5.4.- TEORIA DE LA MATRIZ FUNCIONAL.

En la teoría de Moss, el concepto versa, sobre la última fuente de la regulación

osteogénica, en principio se pasa por alto cualquier predeterminación genética de

las características morfológicas de un hueso mediante el diseño cromosómico

“autocontenido”, por lo menos fuera del establecimiento histogenético precoz. Sin

36


embargo, se reconoce la función de los genes en la operación de los organelos

celulares (ejemplo, producción de tipos específicos de proteínas histícas, enzimas,

etc.) como reacción ante mensajeros extracelulares que activan la fisiología de

una determinada célula en la situación global (Enlow, 1992).

Los estímulos surgidos del crecimiento y las acciones de todas las fuentes que

crecen en la cabeza y el cuerpo (la matriz funcional), de manera directa o

indirecta, activan o desactivan los organelos en las células productoras de hueso.

Esto genera un hueso cambiante, en crecimiento y ajustado a la medida, con

dimensiones y configuraciones regionales que se apegan a las circunstancias

cambiantes del desarrollo y las situaciones biomecánicas en cada porción local de

cada hueso independiente, así como todo el conjunto en un sistema

interrelacionado. Cada hueso se adapta con exactitud a estos estados de

desarrollo, ya que el grupo de circunstancias representa el control de la

configuración, el tamaño y el ajuste óseo, así como las sincronizaciones

comprendidas (Enlow, 1992).

2.5.5.- TEORIA DE LAS SEÑALES BIOELECTRICAS (Servositema)

Según Petrovic y col. (1988), la influencia del complejo somatomedina (STH)

sobre el crecimiento de los cartílagos primarios adopta la forma cibernética de una

orden. La influencia del complejo STH sobre el crecimiento de los cartílagos

segundarios tiene efectos directos e indirectos sobre la multiplicación celular. En

los cartílagos condileos, coronoides y angular del maxilar inferior los efectos

indirectos corresponden a factores regionales y locales que influyen en

mecanismos fundamentalmente neuromusculares. La cibernética basada en la

teoría de la comunicación y la información a aportado a las ciencias biológicas y

biomédicas conceptos innovadores y beneficiosos (p.ejemplo: la retroalimentación

positiva y negativa, la autorregulación, la regulación frente al servosistema, los

análisis de sistemas y de circuitos, etc.) (Ohanian, 2000).

37


Aunque en otros tiempos fue considerado una sofisticación innecesaria para

poder explicar los hallazgos biológicos y biomédicos, el método cibernético es un

gran avance en el proceso de toma de decisiones y de resolución de problemas en

el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentofacial. En sus experimentos Petrovic

no detectó la longitud final para la mandíbula genéticamente predeterminada. La

dirección en magnitud de la variación del crecimiento condilar es percibida como

respuesta cuantitativa a la elongación del maxilar superior. Las ideas son

especialmente útiles para entender el papel de los aparatos funcionales en el

crecimiento mandibular. Diagramas que representan las relaciones cualitativas

entre las observaciones para el maxilar superior y para el cóndilo mandibular

(Ohanian, 2000).

2.5.6.- OTROS FACTORES EN LA REGULACION DE CRECIMIENTO.

El elemento neurotrópico comprende la red nerviosa (motora y sensorial) como

enlace para las interrelaciones de retroalimentación entre todos los tejidos blandos

y el hueso. Los nervios representan guías para los estímulos que, al parecer,

activan ciertas reacciones óseas y del tejido blando; sin embargo, se duda que los

impulsos nerviosos verdaderos lleven a cabo este proceso. En cambio parece

funcionar por trasporte de material neurosecretor a lo largo de las vías nerviosas

(análogo tal vez al flujo neurohumoral desde el hipotálamo hasta la neurohipofisis

a lo largo de vías en el infundíbulo) o por una corriente exoplásmica en la neurona

(Enlow, 1992).

De esta manera se trasmite información de retroalimentación, por ejemplo, del

estroma de tejido conectivo de un músculo hacia el periostio del hueso vinculado

con él; en consecuencia, la “matriz funcional” gobierna el desarrollo óseo (Enlow,

1992).

38


2.6.- CRECIMIENTO MAXILOFACIAL POST-NATAL EN EL PACIENTE CON

HLP.

2.6.1.- ALTERACIONES EN LAS ESTRUCTURAS ESQUELETICAS DE

PACIENTE CON HLP.

En el desarrollo normal, el paladar se desenvuelve a partir de dos partes:

paladar primario y paladar secundario, aunque el desarrollo del paladar comienza

en la quinta semana, la fusión de las partes que lo componen sólo llega a su fin,

aproximadamente, para la décima segunda semana. La tuberosidad del maxilar es

un sitio principal de crecimiento maxilar, más no provee lo necesario para el

crecimiento de este hueso, pero si se vincula con la parte relacionada con la

porción posterior del arco que se alarga. La tuberosidad del maxilar es una

superficie esquelética libre, hacia atrás se encuentra el espacio bucofaríngeo y las

láminas pterigoideas. Esta superficie maxilar crece directamente en sentido

posterior (Simoes, 2004).

El músculo pterigoideo lateral al contraerse tiende a aproximar sus extremos,

si su contracción se da unilateralmente, hace a la mandíbula realizar un

movimiento de lateralidad, llevando la región del mentón para el lado opuesto,

aproximando esfenoides y mandíbula provocando tensión. El desarrollo de la fosa

craneal media empuja el maxilar hacia adelante, junto con la base craneal anterior,

la frente y arco zigomático. Este procedimiento da origen a un desplazamiento

secundario del maxilar superior (Simoes, 2004).

La hendidura palatina se debe a la ausencia de la mesodermizacion e irrigación

del tejido esqueletal que se reabsorbe secundariamente. La hendidura ósea

separa el maxilar superior en dos partes y divide la arcada dentaria en la región

del incisivo lateral. Los dos fragmentos del maxilar superior (uno mayor que otro)

se unen entre sí en la parte anterior, por su fijación al esqueleto craneal y en la

parte posterior se fija mediante el hueso esfenoides. El fragmento mayor contiene

la parte incisiva y el tabique de las fosas nasales, haciendo una rotación para el

39


lado opuesto de la fisura y el fragmento menor se encuentra poco desplazado,

porque los músculos del labio no se insertan sobre él (Simoes, 2004).

La rama ascendente del maxilar, los huesos propios de la nariz y los cartílagos

de la nariz se colocan transversalmente, teniendo como resultado el aplanamiento

nasal y la desviación del tabique, con el desplazamiento de la punta de la nariz

hacia la fisura. La apófisis palatina del lado de la anomalía es más estrecha, lo que

provoca una desviación hacia atrás y adentro de la cresta alveolar en la parte

anterior presentando la hipoplasia en sentido vertical, ésta se desvia hacia arriba,

atrás y adentro del borde libre. La separación entre apófisis pterigoide y la

tuberosidad posterior del maxilar esta aumentada (Simoes, 2004).

El maxilar se encuentra deficiente en sentido antero posterior y retraído en

relación con la base del cráneo. Dentro de las alteraciones óseas bilaterales,

difieren en lo que se refiere al área afectada, la estructura que presenta mayor

deformidad es la premaxila; se encuentra proyectada hacia adelante, como

resultado de la impulsión lingual por el crecimiento del vómer y labio inferior que

no se encuentra oponente por la deficiencia muscular labial superior (Simoes,

2004).

En la hendidura bilateral, la premaxila se protruye como consecuencia del

empuje de la lengua, del vómer y del labio inferior al no encontrar oponente

muscular labial, esta malformación congénita presenta también alteraciones

dentarias y depende de la localización de la hendidura. En la mayor parte de los

casos falta el incisivo lateral, probablemente eliminado por la hendidura, pero en

muchos casos, la hendidura se encuentra entre el incisivo lateral y el canino,

excepcionalmente es posterior al canino. Podemos encontrar también, como

consecuencia, mal posición dentaria, alterando el plano oclusal (Simoes, 2004).

Debido a la ausencia de algunas piezas dentarias la punta de la lengua tiende

a interponerse. Ha sido demostrado por muchos autores que la función alterada

puede afectar el desarrollo de la forma y que la mayoría de las alteraciones han

sido producidas por la depresión del sistema neuromuscular (Simoes, 2004).

41

40


2.6.2.- ALTERACIONES EN TEJIDOS BLANDOS DE PACIENTES CON HLP.

Las hendiduras laterales del labio superior pueden ser unilaterales o bilaterales,

incompletas o completas y reciben el nombre de queilos-quisis. La hendidura

incompleta suele mostrar una línea clara de unión irregular que se asemeja a una

cicatriz. El aplanamiento del ala de la nariz con ensanchamiento de la narina

acompaña al labio hendido completo. La punta de la nariz está más ancha y

presenta en el centro una mucosa creada por la separación de los cartílagos. En el

labio hendido existen todos los elementos anatómicos del labio normal, aunque

estos estén desplazados y sean hipoplásicos (Simoes, 2004).

La cresta del filtro del labio hendido es un poco más corta y oblicua que la

mitad opuesta del labio, además, sobresale menos debido a la hipoplasia regional.

El labio fisurado tiene una altura escasa, de tal manera que la línea cutáneo-

mucosa y la parte mucosa están desviadas en dirección al piso de la nariz. Se

observa también falta de desarrollo en las partes próximas a la hendidura labial y

se observa más marcado en la parte mucosa del labio. El músculo subyacente

está más desarrollado o aumenta como en el caso del fisurado labial bilateral. El

músculo orbicular de los labios presenta una retracción muscular debido a que le

falta su puente de unión con la parte opuesta (Simoes, 2004).

En condiciones normales, los músculos que vienen de la región posterior se

encuentran en la línea media y forman una cinta que es tensionada fuertemente

hacia atrás por los músculos periestafilino interno y el faringoestafilino. En la

hendidura palatina los músculos se forman normalmente, pero no llegan a la línea

media y la cincha no se produce, por lo tanto, los músculos no entran, el velo del

paladar no se alarga y la aponeurosis como consecuencia de esta tensión, no se

desarrolla, trayendo como consecuencia el acortamiento del velo (Simoes, 2004).

El individuo portador de HLP presenta alteraciones funcionales como el habla,

deglución atípica, maloclusiones que definitivamente afectan el equilibrio del

sistema estomatognático. No podemos olvidar que la lengua ocupa una posición

41


inadecuada, provocando en algunos casos, mesioclusion y mordida abierta

(Simoes, 2004).

La alteración del crecimiento facial postnatal en los pacientes con HLP viene

determinada:

.- Por factores intrínseco

.- Por la alteración de la actividad funcional derivada de una anatomía anómala.

.- Por factores iatrogénicos.

El verdadero potencial de crecimiento del maxilar en los pacientes fisurados es

difícil de evaluar, ya que requeriría el estudio de pacientes adultos fisurados no

intervenidos. En estos pacientes el crecimiento, es el resultado de la interacción

de un déficit intrínseco sujeto a una actividad funcional también alterada. En el

niño con labio y paladar hendido unilateral completo se aprecia una desviación

importante de la parte no hendida del maxilar que se aleja de la hendidura y

arrastra consigo el tabique y la base de la nariz. Esta distorsión se debe a la

fuerza que ejercen los músculos genianos en la base nasal (Varela, 2003).

Los pacientes presentan también una mayor anchura facial que los individuos

no fisurados, probablemente como consecuencia del desequilibrio entre la

ausencia de fuerzas que restringen el crecimiento (discontinuidad labial,

discontinuidad esquelética) y la persistencia de las fuerzas expansivas (presión

lingual, procesos de crecimiento facial). Sin embargo, también podría suceder que

el trastorno primario radicara en la anchura facial y que ésta condicionará la

hendidura. En los labios hendidos bilaterales, la fuerza de la lengua empuja a la

premaxila hacia adelante y hacia arriba (Varela, 2003).

Bishara, (1988) realizó un estudio sobre una serie poco numerosa de pacientes

no operados (12 con hendidura unilateral de paladar y 8 de labio y alveolo) y llegó

42


a la conclusión de que los afectados por hendiduras unilaterales completas

presentan un patrón de crecimiento dolico facial con postero rotación mandibular

y una dimensión transversal estrecha, aunque subrayando la normalidad

esquelética de los pacientes en relación con los controles. Los estudios realizados

sobre adultos por otros autores parecen indicar también, que no existe una

alteración notable de las dimensiones antero posterior y vertical en pacientes no

intervenidos (Varela, 2003).

Por el contrario, en los pacientes operados se suele apreciar hipocrecimiento

maxilar y una alteración en la postura mandibular. El hipocrecimiento generado

por la cirugía va asociado con la reconstrucción alveolar mediante injerto primario

y con la reparación del paladar duro. Sobre este respecto se ha discutido mucho la

importancia del momento en que se realiza la cirugía y sí la reparación precoz del

paladar puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento. Asimismo, ha sido

una cuestión muy controvertida la posible influencia de la técnica quirúrgica

escogida (Varela, 2003).

Por otra parte, existe también cierto crecimiento anómalo del reborde alveolar,

ya que con frecuencia se observa lingualización de las piezas dentarias de la

premaxila que se supone secundaria a la retración cicatrizal del paladar primario

en aquellos casos en que ha dejado denudada una zona extensa del mismo para

que cicatrice por segunda intención (Varela, 2003).

En cuanto a los efectos de la cirugía labial sobre el maxilar superior, en un

trabajo realizado, se comparó un grupo de pacientes no operados con otro de

pacientes intervenidos antes de los dos años, los autores concluyeron que la

cirugía labial producía una evidente retro posición de la premaxila con

enderezamiento de los incisivos, confirmando así observaciones previas en ese

mismo sentido (Varela, 2003).

43


2.7.- ETIOLOGIA

Cuando se hace referencia al origen, se puede establecer como de causa

multifactorial. Esto representa que se pueden enumerar un gran número de

factores de riesgo involucrados, ninguno de ellos alcanza a erigirse como el único

o principal factor causante (Varela, 2003).

La fusión de las distintas protuberancias faciales se completa cuando el

embrión mide aproximadamente 17 mm, en torno a la séptima semana de

gestación. En las zonas de fusión de los distintos procesos quedan unos pliegues

cuyos vestigios se observan en la cara totalmente formada. Los defectos parciales

o totales de la fusión conducen a la aparición de hendiduras:

- Por un defecto en la fusión del proceso maxilar con el nasal medial uní o

bilateralmente, por delante del foramen incisivo.

- Por un defecto en la fusión de los procesos palatinos por detrás del foramen

incisivo. Los defectos de fusión de los procesos mandibulares originan las

fisuras mandibulares, muchísimo más raras (Varela, 2003).

Estos defectos pueden estar mediados por tres mecanismos:

- Crecimiento insuficiente y en consecuencia imposibilidad de contacto de los

procesos que tienen que fusionarse.

- Falta de adhesión de las células ectodérmicas en la zona de fusión (aunque

los procesos contactan, no se producen las capas epiteliales y el mesenquima no

puede penetrar a su través).

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- Falta de degeneración celular en el ectodermo de la lámina epitelial con

persistencia de su lámina basal. La lámina se abriría de nuevo formando una

hendidura anormal o fisura, tal como sucede normalmente para la formación de los

orificios nasales externos y de la hendidura palpebral (Varela, 2003).

Los procesos de fusión del paladar primario comienzan a nivel del suelo de la

nariz y continúan hacia adelante y hacia abajo. Los defectos varían, por tanto,

desde pequeñas microformas con asiento en el bermellón labial, el labio o la

narina, hasta una hendidura labio alveolar completa uní o bilateral (Varela, 2003).

Por el contrario, la fusión del paladar secundario progresa desde el foramen

incisivo hacia atrás y sus defectos pueden variar, desde una simple úvula bífida o

una hendidura simple del paladar duro y blando, pasando por los casos

submucosos en los qué, existiendo falta de continuidad a nivel muscular y óseo, la

mucosa se encuentra integra (Varela, 2003).

El paladar es hendido normalmente durante el desarrollo, mientras que el labio

superior no lo es en ningún momento. Aunque el labio y el paladar hendidos se

presentan asociados, son malformaciones embriológica y etiológicamente

distintas, que se originan en tiempos diferentes del desarrollo y comprenden

también procesos diferentes (Morales, 1987).

Otros investigadores han tratado de atribuir el problema a un área específica

del gen, ya sea bajo un patrón de herencia dominante o recesiva. No se ha podido

definir un patrón hereditario, algunas revisiones han sostenido que hay un área

específica en el gen que va a codificar para labio y/o paladar fisurado. Otros

sugieren que hay diferentes áreas en varios genes o que se debe a un modelo

mixto que no es más que un área específica del gen además del modelo

multifactorial (Enlow, 1992).

45


Las causas de las malformaciones congénitas son muy diversas y variadas, sin

embargo podemos reunirlas en 2 grandes grupos: genéticas y ambientales

(Coiffman, 2007).

Dentro de las causas de índole genética podemos considerar 3 categorías

etiológicas:

1. Herencia monogenética con los siguientes patrones de transmisión:

Autosómica dominante.

Autosómica recesiva.

Recesiva ligada a X.

Dominante ligada a X.

Dominante ligada a Y.

2. Herencia poligénica o multifactorial.

3. Aberraciones cromosómicas.

Las causas de índole ambiental pueden ser agrupadas también en 3 grandes

categorías: físicas, químicas y biológicas; y a estos factores ambientales, por

alterar el desarrollo embriológico produciendo malformaciones, se les ha llamado

teratógenos.

Al analizar la etiopatogenia de la HLP encontramos, que está, se asocia

fundamentalmente a la herencia poligénica o multifactorial, ya que se asocia al

resultado de interacciones complejas entre un número variable de genes

"menores" que actúan por acción aditiva (poligénica) generalmente de acción y

número difícilmente identificables, y denominados en términos generales como

predisposición genética con factores ambientales usualmente desconocidos. Este

modo particular de herencia se ha denominado multifactorial, y no sigue los

patrones básicos de las leyes mendelianas (Coiffman, 2007).

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Investigaciones realizadas por numerosos autores, apoyan este planteamiento,

ya que encuentran que el mayor número de casos portadores de esta patología

refieren antecedentes prenatales de ingestión de medicamentos (diazepan,

fenitoína), abortos anteriores, trastornos durante la gestación, trastornos

emocionales, edad mayor de 40 años en la madre, metrorragia en el 1er. trimestre

de la gestación o diabetes en el embarazo (Puertas y col., 1992).

Factores Ambientales.

Teratógenos: Existen una diversidad de sustancias que pueden influir en el

desarrollo de los defectos congénitos y pueden causar defectos de nacimiento,

existen alrededor de 600 agentes exógenos capaces de originar defectos

congénitos, pero solo 25 de ellos son considerados teratógenos humanos

(Wyszynski, 2002).

En un estudio realizado en 1996 por Wyszynski se mencionan algunos

factores ambientales asociados en mayor porcentaje a las HLP.

Cigarrillo: En anteriores estudios se reportó que un gran número de niños con

fisura labiopalatinas tenían madres fumadoras. En 1978 se reportó que las madres

que fumaban más de 20 cigarrillos diarios durante el embarazo tenían mayor

riesgo de tener un hijo con labio y/o paladar hendido (Andrews y col., 2003).

Se reportó un ligero aumento en la prevalencia de nacimientos de hendiduras

orales en madres fumadoras severas o moderadas (Enlow, 1992).

Radiaciones: son también teratógenas, estas se han encontrado causantes de

mutación de cromosomas durante la organogénesis, este factor influye en los

genes antes y después de la concepción (Simoes, 2004).

Medicamentos: Existen algunos medicamentos que pueden actuar como

agentes teratógenos durante el embarazo; como el diazepan y las

benzodiacepinas aunque en forma leve, los esteroides y corticostroides, las

anfetaminas, y las drogas anticonvulsivantes aunque, algunas de ellas actúen

47


como factor teratógeno para la inducción al labio y paladar hendido se reportó en

algunos estudios que su efecto era bajo (Thornton y col., 1992).

Se ha comprobado que la administración de drogas anticonvulsivantes durante

el embarazo aumenta el riesgo de paladar hendido. Las drogas inhibidoras de

tumores son teratogenicas (Simoes, 2004).

Alcohol: la ingesta de bebidas alcohólicas durante el embarazo puede causar

hendiduras de labio y paladar (Ohanian, 2002).

La deficiencia de vitaminas: En la dieta de la mujer embarazada puede inducir

a la formación de hendiduras de labio y paladar, como por ejemplo, la deficiencia

de vitamina A en la dieta de la mujer embarazada (Ohanian, 2002).

Falta de Riboflavina: La cual es necesaria para la organogénesis. Ratas

nacidas de ratas madres deficientes de riboflavina, sufren de anomalías

dentofaciales, concluyéndose que la riboflavina es importante para la

multiplicación apropiada de las células mesenquimatosas. La manifestación más

habitual es la anemia por la depresión de formación de ADN, presentándose

alteraciones de la mucosa oral por falta de regeneración rápida de las células

descamativas de la mucosa (Simoes, 2004).

La ausencia de otros metabolitos: como magnesio, vitamina E, ácido

pantoténico pueden producir anomalías congénitas (Simoes, 2004).

Penicilinas en altas dosis: Han inducido a la formación de fisuras de labio y

paladar (Ohanian, 2002).

Los suplementos de ácido fólico reducen la concentración de homocisteina en

el plasma e incrementa el grado de folato en sangre, esto resalta la importancia

del consumo de polivitamínicos en las mujeres embarazadas para la prevención

de fisuras oro faciales (Varela, 2003).

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Alteraciones Hormonales: Ciertas alteraciones como esteroides con grandes

dosis de cortisona en animales han producido fisura de paladar en los

descendientes la inhibición de esteroides y la sulfatación de grandes sustancias

impiden que se fusionen los maxilares, mujeres con adrenalectomía pueden

afectar a los descendientes, produciendo anomalías congénitas como HLP. Esta

anomalía también puede ser una manifestación dentro de un cuadro clínico que se

caracterice por su presencia (Simoes, 2004).

Existen otros factores que también pueden inducir a la formación de labio y

paladar hendido como es la exposición de la mujer embarazada a sustancias

químicas como solventes orgánicos, fertilizantes, insecticidas, etc (Molnarova y

col., 1992).

Se reporta en un estudio realizado en 1992 la teratogenicidad de ciertos virus

como la rubéola, sarampión, el citomegalovirus y la influenza que tendrían

influencia sobre las mujeres embarazadas induciendo a la formación de fisuras

labiopalatinas (Molnarova, 1992).

La HLP es un proceso de origen multifactorial, en el que factores genéticos

están implicados en un 30% de los casos. El entorno puede también influir de una

forma aún no totalmente comprendida; trastornos nutritivos, radioterapia, fármacos

o hipoxia (Raspall, 1997).

Las HLP pueden ser de causa genética, o desarrollarse por la acción de

agentes teratógenos o enfermedades contraídas durante el embarazo. Sin

embargo, no se discute que el agente causal más importante de las hendiduras es

la herencia (Varela, 2003).

La influencia del riego sanguíneo regional: puede producir diferencia vascular y

gran porcentaje de anomalías durante la gestación (Simoes, 2004).

Factores Mecánicos: Dentro de estos factores, la interferencia de la lengua

también presenta una posibilidad, en los oligohidramios (cantidad de liquido

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amniótico anormal) hay hiperflexión de la cabeza, micrognatias, la cual provoca

que la lengua se posicione hacia arriba impidiendo la fusión del paladar. Cuando

la cabeza gira, el lado inferior del labio queda presionado contra el pecho, dando

como resultado una fisura de labio y paladar (Simoes, 2004).

2.8.- CLASIFICACION DE LAS HLP

Ya se ha evidenciado que, desde el punto de vista morfo-genético, las

hendiduras se dividen en primarias y secundarias.

Clínicamente, corresponden a la expresión más o menos uniformes de un

conjunto heterogéneo de cuadros muy diversos que pueden presentarse como un

problema aislado o formar parte de un síndrome complejo, lo que dificulta aún más

cualquier intento de clasificación (Trigos, 2006).

En 1922, Davis y Ritchie en Estados Unidos de Norteamérica y en 1931, Veau

en Europa propusieron, respectivamente, clasificaciones, que aunque mostraban

limitaciones importantes tenían el merito de facilitar un primer análisis

sistematizado de esta patología. En ambas, la clave anatómica que constituía el

eje de la clasificación era el reborde alveolar, pero en la clasificación de Veau las

hendiduras labiales y alveolares quedaban excluidas (Trigos, 2006).

En 1942 en Dinamarca, se introduce como clave embriológica sobre la

elaboración de una clasificación el foramen incisivo, que dividiría el paladar en un

sector primario, constituido por el reborde alveolar y el labio y un sector

secundario formado por los paladares duro y blando (Fogh, 1942).

Larson, propone un nuevo modelo de Y con la adición de dos cajas en los

extremos de cada brazo, que corresponden a los umbrales nasales, donde las

cifras se sustituyen con letras, minúsculas o mayúsculas en dependencia de sí la

fisura es incompleta o completa. La caja vacía representa la ausencia de fisura en

esta zona. En el paladar duro, los casos duplicados esquematizan la unión del

vómer con las láminas palatinas a la derecha y a la izquierda. En el paladar

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50


blando, tres casos son posibles; la úvula se divide o la fisura abarca el paladar

blando de forma completa o incompleta (Trigos, 2006).

Fig.1.- Modelo de Clasificacion de Larson (Trigos, 2006)

CLASIFICACIÓN DE BENOIST: Esta clasificación se centra en el tratamiento

protésico. Incluye los sujetos operados susceptibles de recibir un aparato para el

velo palatino y no tiene en cuenta la naturaleza unilateral o bilateral de la fisura. En

cambio, considera las posibilidades de contracción de los muñones del velo en la

prótesis y el estado de la dentadura que proporciona los medios de retención

(Trigos, 2006).

Se individualizan tres clases según la motricidad del velo del paladar:

Clase 1: velo dividido, pero tónico.

Clase 2: velo suturado, demasiado corto, pero contráctil;

Clase 3: velo inerte (escleroso o paralizado).

Cada una de estas clases se subdivide en:

a: asociada a una fisura palatina;

b: asociada a una mala posición del incisivo;

c: asociada a una destrucción parcial de los dientes;

d: asociada a una destrucción completa de los dientes.

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Fig 2.-Clasificación de Benoist (Trigos, 2006).

Clasificación de Chancholle

Este cirujano aprecia en su clasificación la gravedad de la dismorfosis desde un

punto de vista general y distingue las formas leves de las graves. Propone así un

pronóstico de tratamiento con el fin de considerar en presencia de los padres la

“pesadez” del tratamiento, sus riesgos y sus limitaciones (Trigos, 2006).

Formas leves

Estas agrupan los casos en que el maxilar es normal o anormal, es decir que la

parte media de la bóveda no está interrumpida. Los tejidos son de buena calidad

(tonicidad tisular normal o casi normal, marcas topográficas claras y precisas en la

mucosa y la piel) y moderadamente desplazados. Su restauración normalizará las

funciones y el desarrollo de la cara (Trigos, 2006).

Desde el punto de vista clínico, tres clases pueden responder a estos criterios:

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- PI 1: fisura labial unilateral, que divide más o menos el labio.

- PI 2: fisura labio alveolar unilateral, que corta más o menos la arcada.

- PII 1: fisuras del velo.

- Combinación de estas clases.

Formas graves

Se determinan a través de la división del maxilar en dos fragmentos desiguales

y desplazados. Los tejidos presentan una calidad defectuosa y la importancia de

su desplazamiento es tal que su reconstrucción mediante ortopedia y/o cirugía no

normalizara las funciones y el desarrollo de la cara y creará una cicatriz.

Otros criterios pueden agravar el pronóstico de tratamiento: la bilateralidad de

las lesiones incluso leves; criterios vinculados al enfermo: hipotrofia general del

recién nacido de madre demasiado joven o demasiado vieja, adicta a los

cigarrillos, a las drogas, al alcohol, recién nacido salido de embarazo patológico o

prematuro, asociación de malformaciones o medio familiar deficiente (Trigos,

2006).

Estas formas graves abarcan:

- PI 3: fisura labioalveolar unilateral que deforma la arcada alveolar.

- PII 2: fisura palatina total que deforma la bóveda palatina ósea.

- PI 3 + PII 2: fisura labio-palatina total unilateral.

- Todas las formas bilaterales.

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Fig 3.- Clasificacion de Chancholle (Trigos, 2006).

Clasificacion de Kernahan y Stark: partiendo del mismo criterio anatómico y

embriológico, propusieron una clasificación que con pocas modificaciones, es la

que más se ha venido utilizando internacionalmente hasta la actualidad. En ésta,

el paladar primario (premaxila y labio) y el paladar secundario se representan

como una Y subdividida en diferentes áreas. Más recientemente, Kriens propone

un sistema sencillo para la clasificación de las fisuras labiopalatinas. En su

esquema, las letras LASHAL representan los dos lados del labio (L), alveolo (A),

paladar duro (Hard palate,H), Y paladar blando (Softpalate, S) (Trigos, 2006).

En esta tabla las hendiduras se dividen en las que afectan al paladar primario,

o ambos paladares, primario y secundario y al paladar secundario. La estructura

afectada va seguida de un numero arábigo (1,2 ó 3) que indica si la lesión de

dicha estructura en sentido sagital es completa (3), parcial (2) o corresponde una

microforma (1), además se señala si la afectación es derecha, izquierda o bilateral,

no se especifica sin embargo, la extensión en sentido transversal, es decir, su

anchura, ni tampoco su profundidad en sentido vertical, es decir si afecta o no a la

totalidad de los tejidos: la mucosa, los tejidos submucosos y el hueso (Trigos,

2006).

Esta descripción evidencia la enorme heterogeneidad clínica de las fisuras en

relación con las numerosísimas combinaciones de posibles lesiones que

conforman cada caso en concreto. Por ejemplo, un niño puede presentar una

fisura unilateral anterior, con afectación labial (2/3) y alveolar (3/3), o una fisura

bilateral posterior con afectación del paladar duro (2/3) y del paladar blando (1/3),

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y así sucesivamente hasta completar todas las combinaciones posibles. Ello

explica el que no existan dos fisurados iguales y justifica la necesidad de analizar

y tratar cada caso de forma individualizada (Varela, 2003).

2.9.- ABORDAJES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HLP

2.9.1.- GENERALIDADES

Para la rehabilitación de estos pacientes es necesario un equipo

interdisciplinario, el cual intervendrá desde el nacimiento hasta lograr la completa

recuperación de sus funciones. En este equipo formaran parte las siguientes

especialidades: Pediatría, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial, Cirugía

Plástica, Genética, Odontología General, Odontopediatria, Ortopedia Funcional de

los Maxilares, Prótesis, Ortodoncia, Fonoaudiología, Psicología, Medicina Familiar

y Servicio Social (Simoes, 2004).

Una vez atendido por el pediatra y el otorrinolaringólogo para tratar las

infecciones en las vías respiratorias y otitis, presentes con frecuencia, se debe

estimular desde el nacimiento el SE, para poder coordinar las funciones

respiratorias, succión y deglución. Para esto se utiliza una placa de obturación

(ortesis) que facilita la alimentación, sirviendo también de estimulo para el habla,

donde el fonoaudiólogo dará estimulación temprana para las funciones

prelingüisticas y posteriormente las lingüísticas (Simoes, 2004).

El cirujano maxilofacial respetando los tiempos operatorios de acuerdo con

cada caso en particular intervendrá al paciente fisurado para el cierre del labio y/o

paladar, para establecer la función muscular que orientara el crecimiento. Este

cambio en la acción muscular en turno modifica el desarrollo de los músculos y la

remodelación del hueso, en el tiempo adecuado. De esta manera, estimula el

crecimiento normal de los maxilares por la función muscular más adecuada. Para

ésto, es indispensable la intervención de la Ortopedia Funcional de los Maxilares

que favorece la retroalimentación sensorial, la cual es gatillo a la respuesta

neuromuscular, ella permite realizar también los movimientos dentarios

55

55


necesarios, sin la necesidad de anclarnos directamente sobre los dientes (Simoes,

2004).

2.9.2 TRATAMIENTO PRE-QUIRURGICO EN PACIENTES CON HLP

En 1950, se introduce el termino de ortopedia maxilar temprana y su técnica se

basaba en alinear el arco maxilar a través de una variedad de aparatos extra e

intra orales. Comenzaba con una impresión del defecto en el recién nacido, para

realizar una placa acrílica, la cual modificaba y activaba la región de la hendidura

para lograr el cierre de la misma paulatinamente, repitiendo este proceso en varias

sesiones, este aparato era capaz no sólo de cerrar la hendidura alveolar, sino

también la región del paladar duro e influir sobre la dirección del crecimiento

(Macneil, 1950).

En 1969, se introduce un nuevo concepto de control pasivo, las fuerzas

continuas, producto de la corrección labial, podían ser utilizadas para producir un

mejor contorno del arco (Rosentein, 1969).

En un trabajo realizado sobre la prevalencia de HLP en Venezuela que en el

tratamiento ortopédico-ortodóntico del fisurado se distinguen 3 fases: una 1ra fase:

De ortopedia pura con placa acrílica pasiva que cubre la hendidura, pero a la placa

se le da cierta actividad y es la que da estimulación al crecimiento del maxilar con

los movimientos fisiológicos propios del niño, al chupar, succionar el tetero, la

lengua o pezón materno; una 2da fase: Mixta u Ortodontopédica, que se realiza

alrededor de los 7 años de edad, cuando ya se encuentra en boca los incisivos

permanentes, buscando una oclusión interincisiva superior e inferior normal. Y una

3ra fase que se inicia alrededor de los once años cuyo objetivo principal es

conseguir crecimiento y desarrollo del arco maxilar, establecer buena relación

intermaxilar y eficacia funcional y genética (Morales, 1987).

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La ortopedia pre quirúrgica, es de gran ayuda para reducir en el recién nacido,

el grado de desplazamiento de los segmentos individuales del paladar, antes de la

cirugía por medio de aparatos y para lograr el máximo beneficio se debe comenzar

dentro de los primeros días siguientes al nacimiento (Roberts y Suthelny, 1988).

Un nuevo concepto de tratamiento para niños fisurados, es el uso de la

ortopedia maxilar, comenzando el tratamiento inmediatamente después del

nacimiento hasta el final del primer año de vida (Hochban, 1989).

Al evaluar el efecto de la ortopedia funcional prequirúrgica en el grado de

crecimiento y desarrollo cráneofacial de pacientes con labio y paladar hendido se

observó un resultado significativo en los ángulos SNA, SNB, GoGn-SN y la altura

facial inferior con respecto al grupo control, demostrándose que el uso de la placa

ortopédica influyo en el crecimiento y desarrollo cráneofacial (Valero, 1997).

Los niños con labio y paladar hendido unilateral que utilizaban aparatología pre

quirúrgica lograban que el maxilar superior asumiera una forma semejante a la de

los pacientes sin HLP unilaterales cuando se comparó con pacientes que no

fueron tratados con ningún tipo de ortopedia (Koseji, 1999).

El uso de la adhesión labial y la placa pasiva para moldeado alveolar, crea una

fuerza que actúa sobre el alveolo sirviendo de guía para una correcta posición,

la aproximación de los labios antes de la cirugía, logra una cicatriz estéticamente

aceptable en la mayoría de los pacientes (Cho, 2001).

Este es el aspecto más controvertido de los fisurados. Muchos autores

consideran que se alcanza un mejor resultado estético nasolabial si la corrección

quirúrgica se lleva a cabo una vez que el alveolo está perfectamente alineado, la

reposición ortopédica precoz de los segmentos facilita también el posterior

tratamiento tanto de cirugía como de ortodoncia (Varela, 2003).

54

57


2.9.2.1- ORTOPEDIA PRE-QUIRURGICA VISTA A TRAVES DE LA R.N.O

2.9.2.1.1.- REHABILITACION NEURO OCLUSAL

El tratamiento a través de la R.N.O debe tener en consideración las fuerzas

naturales del crecimiento y desarrollo, de la erupción dentaria, de la postura y

movimiento lingual y mandibular para influenciar los objetivos clínicos de la mejor

manera posible (Simoes, 2004).

Se define R.N.O como: “la parte de la medicina estomatológica que estudia la

etiología y génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del SE. Tiene por

objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible

y rehabilitar o revertir estas lesiones lo más precozmente posible y si es preciso

desde el nacimiento. Las terapéuticas no deberán perjudicar en absoluto los

tejidos remanentes del sistema”. De la definición dada se desprende que dichas

terapéuticas se aplicaran desde el nacimiento hasta la senectud (Planas, 1994).

R.N.O: es la parte de la medicina estomatológica que estudia la etiología y

génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del sistema SE y se

fundamenta en descubrir dónde, cuándo y cómo actuar sobre los centros neurales

receptores que proporcionan la respuesta de desarrollo de este sistema para qué,

excitándolos fisiológicamente y en la medida necesaria proporcione una respuesta

normal y equilibrada (Simoes, 2004).

“El equilibrio del SE, debe conseguirse clínicamente a partir de: excitación

neural correcta de articulaciones, músculos, periodonto, mucosa, periostio y otras

estructuras, provocadas a través de los aparatos ortopédicos funcionales (AOF),

aplicados dentro de patrones adecuados de tiempo, intensidad y calidad,

aprovechando la velocidad de conducción del impulso nervioso más conveniente a

la obtención de mejores resultados clínicos, en el menor tiempo posible de

acuerdo con cada caso” (Simoes, 1974).

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2.9.2.2.- PLACAS ORTESICAS O PLACAS OBTURADORAS

Prótesis: Este término, que viene del griego “pro”: “en lugar de” y “tithêmi”:

“yo coloco”, designa cualquier aparato de sustitución de un órgano o una parte del

cuerpo, total o parcial, que reproduce la forma, y si es posible, que da los mismos

servicios, así pues, le es conveniente a las placas palatinas que remedian la

deformidad congénita que representa la división labiomaxilar, sustituir la parte

ausente de la bóveda palatina (Ohanian, 2003).

Ortesis del griego “orthos”: derecho; “tithêmi”: yo coloco, la ortesis se define

como cualquier aparato ortopédico destinado a proteger, inmovilizar o sostener el

cuerpo o una de sus partes a las cuales está directamente fijada, esta palabra se

aplica también a las placas ya que a menudo se utilizan para volverle a dar una

morfología armoniosa y normal a las crestas alveolares y a la bóveda palatina

(Ohanian, 2003).

Ortesis: Sistema de fuerzas diseñado para controlar, corregir o compensar una

deformidad ósea, las fuerzas deformantes o la ausencia de fuerza en el cuerpo. La

ortesis a menudo requiere el uso de correctores especiales (Ohanian, 2003).

Placa palatina obturadora

Es a la vez:

- Una prótesis ya que sustituye una parte del paladar duro, de la pared

alveolar.

- Y una ortesis, ya que tiene una acción ortopédica y de reposicionamiento de

la lengua.

- El término de placa palatina obturadora se aplica de forma genérica a las

prótesis u ortesis obturadoras (Ohanian, 2003).

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2.9.2.3.- EFECTOS DE LA PLACA DE ORTESIS EN PACIENTES CON HLP

Evitar la interposición lingual en la hendidura

La depleción necesaria para tomar el pecho lleva la lengua hacia atrás y hacia

abajo, entre la pendiente faríngea de una lengua con ptosis y las paredes

faríngeas. Esta anomalía de posición se acompaña de una intrusión de la porción

móvil lingual entre los fragmentos palatinos. La lengua trata de “sellar” la fisura

mediante movimientos compensatorios, como lo hacía en el útero durante la

deglución del líquido amniótico. Esto provoca una orientación desfavorable de las

láminas palatinas de los maxilares y del paladar, casi verticales, que extiende la

longitud del hiato óseo.

De esta manera, la placa palatina neonatal, al facilitarle a la lengua un punto

de apoyo, evita el fenómeno de verticalización y permite la adquisición de una

motricidad lingual normal volviéndole a dar una anatomía palatina correcta, esto

es el centrado lingual. La placa tiene pues una acción ortopédica indirecta al

normalizar las praxis linguales (Noirrit y Esclassan, 2005).

Disminuir la secreción nasal y eliminar la utilización de chupones

particulares.

Al tabicar las fosas nasales y la cavidad bucal, evita cualquier irritación de la

mucosa nasal por la leche y mejora las condiciones alimentarias del lactante al

favorecer la succión. La lactancia materna soló es posible cuando se trata de una

hendidura que afecta únicamente el labio. En otros casos, la ausencia de

impermeabilidad bucal impide la presión intrabucal negativa suficiente como para

provocar la expulsión de la leche. La alimentación artificial favorece la presión

lingual, labial y yugal sobre la placa palatina y por consiguiente sobre la bóveda de

forma uniforme (Noirrit y Esclassan, 2005).

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Apoyar Psicológicamente a los padres

Más allá de su papel funcional, la placa palatina llena el vacío terapéutico de

los primeros meses en buen número de guías terapéuticas, en espera ya de la

queiloplastia primaria y del cierre quirúrgico del velo del paladar y a la de la

palatoplastia después de la cirugía neonatal del labio y del umbral nasal. Se

confecciona desde las primeras horas de vida, excepto en los casos de

queiloplastia en período neonatal. En estos casos, la impresión de las superficies

osteomucosas soló se realizan después del período de cicatrización en unos diez

días.

El seguimiento del crecimiento y la adaptación de la placa mediante consultas

regulares (mensuales o semanales según la técnica) favorecen la participación de

los padres en el tratamiento y el establecimiento de relaciones de confianza con el

equipo médico. Estas visitas le permiten además frecuentar y compartir su

experiencia con otras familias. Además, las consultas combinadas con el cirujano

pedíatra permiten tranquilizar, responder a las diferentes preguntas y planificar las

intervenciones quirúrgicas de forma óptima, y por último, si el cierre del labio se

realiza, vigilar la evolución de la cicatriz y proporcionar consejos adaptados (Noirrit

y Esclassan, 2005).

Corregir las deformidades del maxilar y facilitar la operación quirúrgica

estimulando el crecimiento.

Particularmente en los casos de divisiones completas unilaterales o bilaterales

actuando en la infragnacia de los dos fragmentos del maxilar o en la endognacia

del pequeño fragmento en el caso de una división labiomaxilar unilateral completa,

pero también sirviendo de guía de crecimiento transversal en el caso de una

división labiomaxilar bilateral completa. En estos casos, la placa palatina neonatal

tiene una acción ortopédica directa, que prepara al lactante para la cirugía

mediante el acercamiento de los bordes, pero que también le da a las crestas

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alveolares un contorno armonioso y reduce la deformación de la pared nasal

(Noirrit y Esclassan, 2005).

Históricamente, en los años 50, McNeil, de origen escocés, especialista en

prótesis, y luego Burston, ortodoncista inglés, tratan de prevenir el colapso de los

fragmentos y obtener el alineamiento de la arcada. Su principal objetivo era lograr

una constricción de la hendidura facilitando el procedimiento quirúrgico y

reduciendo así los efectos nefastos de la cicatrización en el crecimiento maxilar


La técnica consiste en analizar la deformación de la arcada y sus relaciones

con la mandíbula y el resto del cráneo. De este estudio se derivan las medidas

necesarias para la corrección. El modelo en yeso se divide en secciones y los

fragmentos se reposicionan aplicando un grado de corrección en función del juicio

clínico y en relación con el índice de crecimiento del niño. Posteriormente, se

confecciona la placa con acrílico autopolimerizable. Con la presión de la lengua, la

placa provoca el modelado y la estimulación de los fragmentos maxilares. Esta

acción se puede reforzar con bandas elásticas (strappings) externas, unidas a un

gorro, que ventriflexionan la premaxila y estrechan la hendidura anterior en los

casos de hendiduras bilaterales (Noirrit y Esclassan, 2005).

En 1965 modifican la técnica de McNeil, su primer objetivo ya no era facilitar la

cirugía, sino aprovechar al máximo las potencialidades intrínsecas del desarrollo

con el fin de disminuir las secuelas de cicatrices nefastas para el crecimiento. La

constricción preoperatoria de la hendidura es una consecuencia del crecimiento

(Hotz y Gnoinski, 1965).

Los autores aconsejan el rebasado de la placa cada 4 a 5 meses debido al

deterioro de la resina blanda y al crecimiento anteroposterior del maxilar que hace

al apéndice posterior incapaz de una buena obturación del velo (Hotz y Gnoinski,

1965).

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De forma comparable, Brecht modela la arcada maxilar mediante la sustracción

de la resina acrílica rígida y la adjunción de la resina blanda (Permasoft, Austenal,

Chicago, Illinois) La placa se mantiene con un sistema de bandas adhesivas

pegadas a las mejillas y unidas a la placa mediante un botón inclinado a 45º


Evitar la Broncoaspiración.

Previene la posibilidad de broncoaspiración de líquido o alimentos al pasar los

mismos a vías respiratorias, evitando el paso de los alimentos que se acumulan en

la boca pasando a las bronquios al momento de aspirar obstruyendo las vías

respiratorias, provocando asfixia o dificultad para respirar, la placa evita que pasen

a la vía digestiva de una manera más controlada (Maldonado, 2007).

2.9.2.4.- TIPOS DE PLACAS DE ORTESIS Y SUS OBJETIVOS

Las placas obturadoras o de ortesis se indican en las hendiduras que afectan el

paladar duro y el velo del paladar. La división puramente de los labios o del velo

no necesita aparato.

Placas Pasivas

Estas placas, introducidas a inicio de los años 50 por McNeil (1954), retomadas

posteriormente por Burston (1958) y modificadas por Hotz y Gnoinski, se

confeccionan desde el nacimiento y se llevan contínuamente hasta la veloplastia,

sí la intervención se realiza en dos tiempos o hasta la palatoplastia sí se desarrolla

en un sólo tiempo.

Presentan varias ventajas: normalizar la posición de la lengua y permitir una

deglución fisiológica, facilitar la alimentación, implicar a los padres en el

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tratamiento. Además, constituyen una guía para el crecimiento del maxilar con el

fin de obtener un arco alveolar armonioso (Noirrit y Esclassan, 2005).

Aparato Ortopédico Nasolabial.

Brecht, Grayson y Cutting, describen un aparato ortopédico preoperatorio que

estimula y reposicionan las partes óseas bucales, pero también los tejidos blandos

y los cartílagos nasales. En el reborde labial de una placa pasiva se implanta una

varilla nasal de resina acrílica que penetra por el orificio nasal cuando la amplitud

de la fisura en el nivel anterior es inferior o igual a 6 mm. Esta permite sostener y

modelar la cúpula nasal y los cartílagos de las aletas nasales hacia el exterior y

hacia adelante, lo que corrige el aplastamiento de la nariz. Esta etapa de

modelado nasoalveolar prequirúrgico utilizado en coordinación con la cirugía

mejora los resultados estéticos. La retención mejora mediante la adjunción de un

botón extrabucal de resina situado en la hendidura labial y se inclina a 45º con

respecto al plano de oclusión. Sirve de anclaje con finas bandas elásticas pegadas

a “strips” (bandas) más anchas que se adhieren a las mejillas, lo que evita

cualquier irritación de la piel. Estas bandas elásticas se orientan hacia arriba y

hacia atrás (Levy, 2002).

Fig 4.- Aparato Ortopedico Nasolabial (Noirrit; Esclassan, 2005).

65

64


2.9.2.5.- Manejo odontológico del paciente con HLP

Examen clínico: Esta etapa fundamental consiste en la recolección de datos

de orden general y local, previa e indispensable para la realización de la impresión

y la confección de las placas palatinas.

La observación clínica de la placa no consiste solamente en un levantamiento

topográfico de las regiones o zonas anatómicas involucradas. Va a tratarse sobre

todo, mediante la observación y la palpación, de determinar los elementos

favorables o desfavorables para la realización de una prótesis (Noirrit y Esclassan,

2005).

Informaciones de orden general

El odontólogo debe buscar información sobre los siguientes elementos:

Malformaciones asociadas (a nivel vertebral), con el fin de prevenir

cualquier problema durante la toma de la impresión, pero también durante

el uso de la placa.

Tono del recién nacido, eventuales trastornos de la respiración. Los

problemas de apnea refleja, durante la toma de impresión se produce sobre

todo en los lactantes hipotónicos. Los niños portadores de la secuencia de

Pierre Robin, según el grado de afección, pueden presentar trastornos

graves de respiración debido a la glosoptosis (Noirrit y Esclassan, 2005).

Comportamiento psicológico de los padres.

Permite la identificación y expresión de las reacciones emocionales de los

padres, ya que cuando se enteran de que su bebe no es como lo imaginaban,

pueden experimentar sentimientos comunes a otras experiencias de pérdida.

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Visto que estas reacciones son comunes puede ayudar a prevenir a los padres

a sentirse culpables, para reducir la ansiedad, tanto a corto como a largo plazo, ya

que les preocupa cómo se relacionará el niño con sus compañeros y el entorno

social, también permite fomentar el desarrollo de los padres en el manejo del niño

y su alimentación, lo que reduce la ansiedad y aumenta su sentido de

responsabilidad para con el niño (Hodgkinson y col., 2009).

Examen extraoral

Aspecto de la cara en general: forma; nariz, orejas, ojos, boca, cabellos,

vellosidad, revestimiento cutáneo.

Aspecto de la boca y de los labios.

Aspecto del labio: dividido o no; amplitud y forma de la fisura; palpación de

los labios; tonicidad de los labios; succión del labio inferior; presencia de

fístulas.

Apreciación de la apertura bucal.

Examen Intraoral

La clasificación de la hendidura. Puede afectar el paladar primario, el paladar

secundario o los dos. Existe de forma natural una gran diversidad de formas

intermedias (Noirrit y Esclassan, 2005).

Examen particular del maxilar.

- Informarse sobre las dimensiones y el grado de la deformación, la presencia

eventual de bandas de Simonart.

- Juzgar el estado de la mucosa de recubrimiento.

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- Investigar la presencia de un diente de nacimiento.

- Observar la forma de los fragmentos laterales, del brote medio (en el caso

de divisiones labio-maxilares completas bilaterales).

- Apreciar, con la ayuda de una buena iluminación y una paleta.

- La altura y los relieves de las crestas.

- Los vestíbulos: profundidades, inserción de los frenos y las bridas

musculares.

- El límite entre el paladar duro y el blando.

- Las orillas de la fisura (vertiente externa e interna).

- El largo de la fisura.

- La palpación viene a confirmar o invalidar el examen visual y aportar

elementos adicionales.

Examen de la lengua.

- En reposo: su forma, su volumen, su posición: en la secuencia de Pierre

Robin, la glosoptosis se recarga realmente con la intensidad del

retrognatismo.

- Durante la tetada, el modo de deglución; el reflejo de succión-deglución se

altera en la triada de Pierre Robin; vías falsas; reflujo (Noirrit y Esclassan,

2005).

Toma de la impresión

La impresión se realiza de la forma siguiente:

En estado de vigilia, sin anestesia local o general.

La realización de estos actos es desproporcionado con respecto al riesgo que

corre el niño cuando no se cumplen todas las precauciones. El niño en estado de

vigilia moldea con sus movimientos faciales y mandibulares los límites de la

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impresión. A menudo, se desencadena el reflejo de succión cuando el porta-

impresión se coloca en la boca (Noirrit y Esclassan, 2005).

En ausencia de los padres.

Los padres pueden impresionarse con este procedimiento médico, en particular

en el recién nacido durante la primera impresión que puede tener lugar en las

primeras horas de vida si la queiloplastia no se realiza en el período neonatal. A

consecuencia de ello, la presencia de éstos es buena para el niño que

eventualmente se tranquiliza y distrae durante el momento de la toma de

impresión (Noirrit y Esclassan, 2005).

Bajo observación oxigeno terapéutica

Es importante, durante la toma de la impresión, preveer un paro respiratorio

con sus consecuencias a veces dramáticas.

Entre estas medidas de precaución, es necesario que la toma de impresión se

realice en un servicio de neonatología o pediatría equipado.

Con una fuente de oxígeno y eventualmente con un aparato para medir

la saturación del O2.

Con aspiración quirúrgica.

Resulta aconsejable la presencia de un anestesiólogo. Se le puede hacer

respirar oxígeno puro al niño 3 minutos antes de la toma de la impresión, con el fin

de prevenir la apnea refleja vinculada a una irritación de las fosas nasales y

debido al lapso de tiempo necesario para una entubación traqueal. (Noirrit y

Esclassan, 2005).

En ausencia de un porta-impresión, se recomienda utilizar un material:

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• Pesado: se mantiene bajo el control expreso del odontólogo y no se

corre hacia las zonas inaccesibles. Algunos aconsejan un nuevo

moldeado en un material líquido, otros se abstienen, argumentando

la falta de interés de los detalles tisulares.

• Que polimerice mediante condensación: permite hacer variar el

tiempo de la toma y en este caso acelerarla aumentando las

proporciones del catalizador.

Esta silicona es fácil de manipular y se puede introducir en la cavidad bucal sin

porta-impresión, simplemente sostenerla con los dedos o con una paleta sobre la

cual se habrá tenido en cuenta la profundidad de la introducción.

En cambio, cuando disponemos de un porta impresión adaptado, la utilización

de elastómeros de silicona de mediana viscosidad permite un registro más fino y

menos compresivo de las superficies osteomucosas. Este material, por sus

propiedades elásticas, permite el paso de las zonas de contra-despojos sin rotura,

a diferencia de los hidrocoloides irreversibles (Noirrit y Esclassan, 2005).

Otra ventaja de los elastómeros de silicona reside en su estabilidad

dimensional que nos permite fundir dos modelos a partir de una misma impresión.

Fig 5.- Toma de impresión (Noirrit y Esclassan, 2005).

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La impresión tiene por objeto el registro suficiente:

• De las superficies que se deben recubrir.

• De las crestas alveolares.

• De los vestíbulos.

• De las orillas de la fisura (con una ligera penetración en la comunicación).

• Del brote medio en el caso de fisuras labio maxilares bilaterales completas.

El niño se coloca en el sillón en decúbito dorsal, excepto en los casos de

secuencia de Pierre Robin donde está en decúbito lateral, incluso ventral, para no

agravar la glosoptosis y los trastornos respiratorios. La asistente o uno de los

padres mantienen al niño en los brazos y lo tranquiliza con la voz. El odontólogo

amasa la base y el catalizador en proporciones más o menos triplicadas con

respecto a lo normal.

En ausencia de porta impresión, el odontólogo inserta el material de impresión

con los dedos (índice y del medio); de esta manera puede juzgar las presiones

que se deben ejercer y controlar la invasión del material. Como regla general, es

necesaria la confección de un porta-impresión individual a partir de esta primera

impresión. Así pues, se endurecerá y se cargará de elastómero de silicona de

mediana viscosidad, no líquido (Noirrit y Esclassan, 2005).

Fig 6.- Impresión con silicona (Noirrit y Esclassan, 2005).

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Dichamp, propuso ayudarse con una paleta para sostener el elastómero de

silicona. Esta primera impresión le sirve de seudo-porta-impresión individual que

se vuelve a moldear con ayuda de un material más líquido. En la medida que

aumenta la cantidad de niños tratados con ortesis, la cantidad de modelos de

trabajo crece y las formas clínicas se representan cada vez más. Los porta-

impresiones por lo general se confeccionan a partir de estos múltiples modelos y

es poco frecuente que ninguno de ellos sea conveniente cuando se presenta un

paciente recién nacido. Esas porta-impresiones permiten la utilización de una

menor cantidad de material de consistencia “semipesada”. El niño puede que llore,

signo que el material no obstruye las vías respiratorias (Noirrit y Esclassan, 2005).

La impresión se retira y examina. La cavidad bucal del niño se revisa en busca

de un eventual fragmento de material de impresión que se haya roto. La impresión

se moldea con el fin de obtener un molde de yeso a partir del cual se confecciona

la placa.

2.9.2.6.- CONFECCION DE LA PLACA DE ORTESIS

Etapa del laboratorio (placa pasiva).

La impresión se moldea en yeso duro, después se rellenan las zonas de

contra-despojos y la fisura con cera con el fin de restaurar la anatomía del paladar

y las paredes alveolares, el modelo se unta con el separador y se confecciona la

placa palatina con acrílico autopolimerizable polvoreando el modelo con el polvo,

luego saturándolo con líquido de monómero.. Esta técnica es sencilla y rápida. El

espesor debe ser uniforme, los contornos de la placa debe respetar los frenillos y

las inserciones musculares. La placa se pule meticulosamente y los bordes se

redondean perfectamente (Noirrit y Esclassan, 2005).

Cuidado y vigilancia. La placa se lleva continuamente, las 24 horas del día, se

saca dos o tres veces al día y se cepilla con agua y jabón. La cavidad bucal del

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lactante se limpia diariamente con una gasa humedecida en una solución de agua

con bicarbonato de sodio con el fin de evitar cualquier desarrollo fungicida.

Durante el uso y las sesiones siguientes, se revisan los eventuales puntos de

compresión o isquemia, particularmente a nivel del frenillo labial. La transparencia

del acrilico ayuda a visualizarlos.

Desde que se coloca en la boca, se le da al niño de mamar con el fin de

evaluar la integración funcional de la placa, aunque a veces son necesarios

algunos días de adaptación (Noirrit y Esclassan, 2005).

La placa se mantiene por succión y adhesión al inicio el tratamiento, pero

recurrir a un adhesivo aumenta su eficacia manteniéndola precisamente aplicada a

los tejidos subyacentes de forma constante. De esa manera, al niño no le

molestará el aparato por sus desplazamientos intrabucales y los padres no

tendrán que preocuparse por una eventual pérdida. En la gran mayoría de los

casos, la placa se tolera perfectamente, el niño llora cuando no tiene su placa

puesta.

Se renueva cada 3 meses aproximadamente según el crecimiento maxilar del

niño y se realizan perforaciones respecto a los dientes que van saliendo (Noirrit y

Esclassan, 2005).

2.9.2.7.- PROCEDIMIENTOS AUXILIARES.

El tratamiento del fisurado se puede complementar con diversos

procedimientos que podríamos considerar auxiliares y que, aislados o en

combinación, forman parte del abordaje terapéutico global del problema. Todos

ellos están marcados por la controversia, de tal forma que los distintos autores los

incluyen o no en sus protocolos de tratamiento (Varela, 2003).

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Se trata de la adhesión labial, la ortopedia y la gingivoperioplastia. Además de

estos procedimientos importantes, existen otros que pueden resultar útiles en

algún momento del tratamiento para facilitar un procedimiento posterior, obtener

una mejoría sintomática estética, etc. Entre ellos se puede mencionar como

ejemplo un pequeño dispositivo llamado conformador nasal, que se utiliza para

moldear la nariz y se aplica al lactante, desde la 2da o 3ra semana de vida o el

obturador del paladar, que tiene por objeto obturar las eventuales fistulas

oronasales que pueden quedar como secuela después de la cirugía palatina y que

comportan alteraciones del lenguaje y otros trastornos (Varela, 2003).

Práctica de actividades Deportivas que permitan aumentar la capacidad

toráxica, mejorando la actividad respiratoria y al mismo tiempo estimulando toda la

musculatura lo que reduce la hipotonicidad (Ej. natación, yoga, etc).

2.10.- TIEMPOS QUIRURGICOS O EDAD EN QUE DEBE SER

INTERVENIDA LA HLP UTILIZADOS EN EL HOGAR CLINICA SAN RAFAEL.

Tiempos quirúrgicos en que debe ser intervenida la hendidura labial.

Aun cuando en la actualidad, se puede decir que existe un criterio mundial,

más o menos uniforme, sobre el momento indicado para intervenir

quirúrgicamente la hendidura labial, durante muchos años el punto ha sido

controversial, al efecto han existido dos tendencias: una operar al nacer y otra

operar al cabo de unos meses de nacimiento (Morales, 1987).

La primera opción tenía como indicación, que los padres no tuvieran que

soportar la visión de la deformidad, pero presentaba como contraindicación:

primero una menor resistencia del niño, contando que muchas veces se presenta

con malformaciones asociadas y segundo las referencias anatómicas, para la

reconstrucción, son apenas perceptibles (Morales, 1987).

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La segunda opción, tenía como indicación: primero estar superadas todas las

contraindicaciones de la cirugía al nacer y poder realizar ortopedia prequirúrgica

en los casos que fuera necesario, siendo este uno de los factores que

mayormente ha influido en la elección del momento más oportuno para la cirugía.

Así, la edad para intervenir el labio aceptada más convenientemente es entre

los 3 y los 6 meses de edad, esto en razón de: 1. una mayor resistencia del niño

ante una cirugía; 2. mayor tiempo para el estudio más detenido del niño antes de

la intervención, estó tomando en cuenta la presencia de otras malformaciones; 3.

la necesidad en muchos de los casos, de realizar ortopedia prequirúrgica,

especialmente en las hendiduras bilaterales; 4. las referencias anatómicas más

precisas y definidas para la reconstrucción y 5. la osificación del hueso maxilar en

el recién nacido apenas se inicia y las deformaciones que producen las inevitables

tensiones postoperatorias son graves (Morales, 1987).

Tiempos Quirúrgico o edad en que debe ser intervenida la Hendidura

Palalatina.

La técnica quirúrgica ideal debe conseguir una buena longitud y movilidad del

velo palatino con el mínimo de alteraciones óseas. Muchas de las técnicas y la

edad de intervención quirúrgica inoportuna interfieren desfavorablemente en el

desarrollo del maxilar superior. El desprendimiento prematuro de amplios colgajos

de fibromucosa palatina en el niño, produce grandes deformaciones óseas,

disminuyendo el diámetro transversal del paladar por la acción de nuevas fuerzas

sobre la línea media.

En el mismo sentido el levantamiento del periostio implica la sección de nervios

y vasos sanguíneos, lo cual evidentemente compromete el desarrollo de un

maxilar ya hipoplasico, no obstante, estas alteraciones óseas pueden evitarse, por

medio de la ortopedia postquirúrgica que actúa, estimulando el crecimiento, a la

vez que evita las deformidades óseas iatrogénicas (Morales, 1987).

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74


Para el cierre de la hendidura palatina se deben tener en cuenta dos factores:

1. conseguir una recuperación funcional de la musculatura y 2. evitar al máximo

las deformaciones óseas.

La potencia de la musculatura palatina se recupera en función a la edad en que

se opera, la inactividad muscular disminuye la potencia del músculo. Con la

operación tardía el músculo queda con menor potencia funcional y con la

operación muy precoz se pueden producir graves y muchas veces deformidades

óseas irreversibles (Morales, 1987).

Por toda estas razones existen diferentes criterios, en cuanto al momento

oportuno para la operación, algunos autores opinan que a los 11 meses de edad,

antes de que el niño comience a hablar y así prevenir patrones anormales de la

misma, otros a los 18 meses de edad ya que no se priva al músculo en este

mismo momento de su actividad motora, a su vez que realiza, la intervención en

dos tiempos: paladar duro a los 4 ó 5 años de edad, otros, prefieren a los 24

meses, la edad más aceptada, ha sido entre los 11 y los 18 meses, según el

criterio de lo más tarde posible, antes de que el niño comience hablar (Morales,

1987).

Tiempos o edad para el tratamiento Ortopedico y Ortodontico.

En la actualidad, no se admite la cirugía de la HLP, sin la ortopedia u

ortodoncia, ambos tratamientos deben ir íntimamente relacionados. Se debe

distinguir entre ortopedia, que es el movimiento de los maxilares y la ortodoncia

que es el movimiento de los dientes (Morales, 1987).

La ortopedia maxilar en el recién nacido pre y postquirúrgica tiene como

finalidad: 1. reemplazar el paladar ausente en el niño, de uso para la alimentación

y 2. actuar como soporte pasivo de los segmentos laterales de los arcos

maxilares, a los cuales a su vez les va proveyendo y controlando su alineamiento,

antes y después de la introducción de las fuerzas musculares posteriores al cierre

quirúrgico del labio. Con la prevención del colapso del arco en este estadio

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temprano, se evitan y corrigen las deformaciones óseas, las anomalías de

erupción dentaria, los trastornos de crecimiento, el número y severidad de los

problemas oclusales, que posteriormente deberán resolverse (Morales, 1987).

2.11.- TRATAMIENTO DEL LENGUAJE.

Muchos pacientes con HLP presentan diversos problemas de lenguaje que se

deben fundamentalmente a un defecto en la función de las estructuras

velofaringeas, aunque pueden contribuir otros factores como serían la dificultad

para el sellado labial, la ausencia de dientes en sectores anteriores y problemas

auditivos derivados de alteraciones del oído medio asociados con la malformación,

bajo el término general de Disfunción Velofaringea se reúne un conjunto de

problemas caracterizados por la falta de contacto suficiente entre el velo del

paladar y las paredes faríngeas posterior y lateral, que interfiere con la

pronunciación correcta de los sonidos que se transmiten a través de la nariz. Una

forma de disfunción seria la insuficiencia velofaringea por disminución de longitud

funcional del velo debida a causas diversas (Varela, 2003).

Por su parte, la incompetencia velofaringea correspondería a aquellos cuadros

disfuncionales secundarios a la falta de cierre del esfínter velofaringeo por un

defecto de la función neuromuscular del velo y las estructuras faríngeas. El cierre

velofaringeo incompleto condiciona el escape de aire por la nariz con

hiperrresonancia en la fonación de la mayoría de los fonemas. La alteración es

mucho más acusada en la pronunciación de consonantes que requieren alta

presión oral (Varela, 2003).

2.12.- ASPECTOS PSICOSOCIALES.

En los equipos multidisciplinarios que tratan pacientes con HLP los aspectos

psicosociales no siempre reciben la atención que merecen. De hecho, aunque en

76


varios estudios se ha demostrado que más de la mitad de todos ellos presentan

problemas emocionales, conductuales, cognitivos o familiares que exigen algún

tipo de tratamiento especializado, sólo un 20% lo reciben. Los desajustes

psicosociales, que son más acusados en el varón, se van incrementando con la

edad, lo cual ha sido invocado por los partidarios de adelantar los procedimientos

quirúrgicos reparadores aun a costa de sus potenciales efectos negativos sobre el

crecimiento (Varela, 2003).

A pesar de los importantes avances habidos en las técnicas de diagnóstico

prenatal, el nacimiento de un niño con HLP todavía constituye un acontecimiento

tan inesperado como impactante en la mayorías de las familias, que al principio

responden con una mezcla de sentimientos de angustias, culpabilidad, ira y

confusión. La posterior evolución de la respuesta a esta experiencia tan traumática

va a depender de las características de personalidad, nivel educativo, trasfondo

espiritual y en definitiva, de la capacidad de afrontamiento de los miembros de

cada familia. En cualquier caso las madres de los niños con HLP pueden

encontrar al principio y de forma temporal una mayor dificultad para establecer los

primeros vínculos con el recién nacido. Por otra parte, una vez superada esta

etapa, tienden a volverse excesivamente hiperprotectoras, incluso controladoras e

intrusivas (Varela, 2003).

77


MMAATTEERRIIAALLEESS YY MMEETTOODDOOSS


MATERIALES Y METODOS

TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION:

La investigación fue descriptiva, documental, no experimental, lo que permitió

organizar, describir e interpretar la información y el conocimiento científico y

técnico, con el fin de aplicarlo en la realización de la revisión bibliográfica

acerca de la Placa de Ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién

nacidos con HLP.

ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION:

La recolección y clasificación de la información se realizo mediante

lectura exhaustiva que contempló:

Lectura Explorativa donde se obtuvo una visión general del material

bibliográfico de donde se realizó la selección.

Lectura completa de todos y cada uno de los párrafos seleccionados en

los documentos.

Valoración de la información.

Se realizó la presentación de un caso clínico de un paciente recién

nacido con Hendidura Palatina del Centro Odontológico Maracaibo en la

ciudad de Maracaibo- Venezuela.

79

La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP

CCAASSOO CCLLIINNIICCOO


PRENTACION DE CASO CLINICO

Paciente femenino de 21 días de nacida, procedente de la ciudad de

Maracaibo, que acude a consulta por presentar salida continua de liquido y

secreciones por fosas nasales, presentando hendidura palatina no

diagnosticada al momento de nacer, a la paciente se le dio de alta sin

conocimiento de los padres que presentaba dicha patología.

Antecedentes Familiares.

La madre manifiesta no presentar herencia por parte de los progenitores de

HLP ni otros síndromes existentes. Padres sanos niegan consumo de drogas

previos a la concepción.

Antecedentes Médicos.

La paciente es producto de un embarazo controlado, a término de 38

semanas de gestación, cuyo peso al nacer fue de 2,960 kg.

Al interrogatorio la madre manifestó ingesta de irtopan durante el primer

trimestre de embarazo producto de vómitos a repetición, así como también

poco consumo de polivitamínicos específicos para la mujer embarazada,

debido a cuadros alérgicos e intolerancia a la vitamina B.

No hubo exposición a taratógenos.

Al Examen Físico:

La paciente presentó dificultad respiratoria, comunicación buco-sinusal al

ingerir sus alimentos presentaba intercambio de líquidos y alimento con salida

de los mismos por las fosas nasales, por presentar hendidura palatina no

diagnosticada al momento del nacimiento, por lo que los padres desconocían la

causa del problema, la paciente se mostraba con aspecto cansado y llanto

débil.

81


Posterior a la primera consulta, la paciente tuvo un cuadro de

broncoaspiración dificultándosele casi por completo la capacidad para respirar;

por lo cual tuvo que ser ingresada de emergencia en una clínica donde se le

diagnosticó cuadro de broncoaspiración, cianosis y cuenta blanca elevada por

presentar infección severa a nivel de los pulmones por acumulamiento de flema

y alimento (leche) durante 21 días previos al diagnóstico.

Examen Clínico Extraoral.

El aspecto general de la paciente que incluye forma de la cara, ojos, nariz

orejas y cabello fue de apariencia normal.

Examen Clinico Intraoral.

Se observó reborde alveolar con mucosa de recubrimiento de aspecto

normal, observándose una hendidura en el velo del paladar es decir en el límite

entre paladar duro y blando de 17 mm de longitud y 5 mm de profundidad,

según la clasificación de Larson es una hendidura tipo NQRS (Trigos, 2006). El

resto de las estructuras se presentaban de aspecto normal.

Durante su permanencia en la clínica se le tomaron registros para colocarle

la Placa de Ortesis la cual le fue instalada en el mismo centro asistencial, la

cual toleró a satisfacción, pudiéndose alimentar normalmente sin necesidad de

sondas nasogástrica.

Se inició tratamiento con la Placa de Ortesis, siguiendo las fases y tiempos

del protocolo del tratamiento utilizados por todo el equipo multidisciplinario que

atiende a los niños con HLP en el Hogar Clínica San Rafael; descritos por la

Dra. Coromoto Morales en sus trabajos.

Se solicitó a los representantes el consentimiento para aplicar la terapéutica

con la Placa de Ortesis y se les informó y solicitó autorización para su inclusión

como caso clínico dentro de este trabajo.

82


La niña asiste a controles de su placa cada 21 días, para observar cambios

en rebordes alveolares y aproximación de los bordes de la hendidura,

determinándose si amerita un rebasado de la placa o un cambio de la misma.

El primer cambio de Placa se le realizo a los 2 meses actualmente se esta

esperando informe médico para realizarle impresiones para colocar una tercera

placa.

Fig 7.- Paciente a los 21 días de nacida.

Toma de Impresión:

Con material pesado de vinyl silicona y en ausencia de porta impresión

se utilizó una cucharilla plástica pequeña.

Se llevó a la boca hasta su polimerización, realizando algunos

movimientos para el deslizamiento y buen copiado de todos los reparos

anatómicos de la fisura y los reborde alveolares.

Posteriormente se retiró de la boca y se realizó vaciado en yeso tipo 4

colocándole al vaciado cera en los bordes para un mejor contorno del

modelo de trabajo

83


Fig 8, 9.- Impresión con silicona.

Confección de la placa:

Luego de obtenido el modelo se marcaron las zonas de los rebordes

aliviando la inserción de los frenillos, así como también los límites de la

placa.

Fig 10.- Modelo inicial, 21 días de nacida.

Relleno con cera de la hendidura y de los defectos anatómicos, para

evitar posteriores presiones y zonas de isquemia al utilizar la placa.

84


Fig 11.- Encerado del modelo.

Se procedió agregar acrílico autopolimerizable (polvo-liquido) agregando

pequeñas cantidades de los mismos hasta formar una placa uniforme.

Posterior al polimerizado se retiró la placa del modelo, se recortó bien y

se redondearon perfectamente los bordes.

Fig 12.- Primera Placa Confeccionada.

Se procedió a realizar un acabado y pulido minucioso para evitar zonas

ásperas que puedan molestar a la paciente durante su uso.

85


Instalación de la Placa de Ortesis.

Luego de lavarla minuciosamente se lleva a la boca de la paciente, y se

esperó para observar su tolerancia. luego se le indico a la madre

alimentar la bebe la cual lo pudo realizar normalmente y sin ninguna

dificultad.

Fig 13, 14.- Paciente con la Placa en boca.

Fig 15.- Paciente con Placa en boca

86


Fig 16.- Paciente en prueba de placa en boca.

Se indicaron controles periódicos cada 21 días.

Se le indicó a la madre que la niña debía usar la placa las 24 horas del

día retirándosela de 2 a 3 veces al día para lavarla bien y volvérsela a

colocar.

Se le indicó a la madre la limpieza de la cavidad bucal de la bebe al

retirar la placa con una gasa y agua bicarbonatada.

Después de dada de alta la paciente no ha estado de nuevo hospitaliza,

presentando una frecuencia respiratoria y cardiaca normal según reporte del

pediatra.

La madre reporta que la niña se alimenta bien y su respiración es normal y

al dormir no presenta ninguna dificultad durante la noche.

Controles:

87


Se realizó un primer control a los 21 días evaluando adaptación y

función.

La paciente toleró perfectamente la placa y realiza sus funciones básicas

de succión, deglución y respiración muy bien.

A los dos meses de instalada la primera placa, se realizó un cambio de

la misma por otra donde sus límites posteriores fueron extendidos 4mm,

y se observó que la profundidad de la hendidura fue de menor tamaño 4

mm y la longitud de 15 mm.

Fig 7.-Modelo a los 21 días de nacida. Fig 8.- Modelo a los 2 meses de nacida.

Fig 9.- Ortesis instalada a los 2 meses de nacida.

88


Actualmente según último control e informe médico la paciente se

encuentra en muy buen estado de salud presentando un incremento de

peso favorable con respecto a las dos primeras semanas de vida.

Controles de Peso:

Peso al nacer: 2,960 g

Peso a los 8 dias: 3,500 g

Peso al mes de nacida : 3,100 g ( la paciente reporto una baja en el

peso)

Peso a los 2 meses de nacida: 4 kg (la paciente reporto un incremento

de Peso significativo al mes de haberse instalado la placa de ortesis.

Peso al 3er mes de nacida: 5 kg (la paciente sigue incrementando su

peso favorablemente.)

Al exámen físico:

La paciente presento un desarrollo normal de sus funciones básicas

(deglución, succión, respiración) disminuyendo casi en su totalidad la

salida de liquido a través de las fosas nasales.

Fig 10.- Paciente a los 4 meses de edad.

89


Fig 11.- Paciente a los 4 meses de edad.

Los padres manifestaron en su último control gran satisfacción por el

tratamiento oportuno, ya que, además de mejorar las condiciones de la

niña, aumento la confianza con respecto a su participación dentro del

tratamiento.

90

La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP

DDIISSCCUUSSIIOONN


DISCUSION

Realizando un análisis de los diferentes estudios en esta monografía se

encontró que existe cierta controversia entre algunos autores en relación a la

frecuencia la la HLP con respecto al sexo, destacando Raspall en 1997 y

Sacsaquispe en el 2001, que la prevalencia es mayor en el sexo masculino

mientras que Aizpurua en 1997 difiere de ellos señalando que es, en el sexo

femenino.

La clave anatómica que constituye el eje de la clasificación de Veau es el

reborde alveolar excluyendo las hendiduras labiales a diferencia de otros

autores como Larson, Chancholle, Benoist y Kernahan quienes incluyen como

clave anatómica para su clasificación el reborde alveolar, el labio y los

paladares duros y blandos.

Los niños recién nacidos con HLP presentan sus capacidades de

funcionamiento básico del SE disminuidas, en relación a su respiración,

amamantamiento, deglución, succión y fonación, tal como lo reflejan en sus

estudios autores como: Manns y Diaz (1988), Crocker (1989), Enlow (1992),

entre otros, los cuales coinciden que todas estas funciones se encuentran

notablemente alteradas en el recién nacido con HLP.

Algunos autores como Ball y col. así como Koseji en 1995 coinciden en

que el uso de la ortopedia prequirúrgica favorece el crecimiento transversal del

maxilar, ya que ayuda a suprimir los efectos de la lengua sobre la hendidura.

Del mismo modo otros autores también coinciden en las ventajas del uso de

la Placa de Ortesis, dentro de los primeros días de nacido, obteniendo mejoras

significativas en sus funciones básicas, así como en la mayor aproximación de

sus procesos alveolares, mejorando sus condiciones tanto físicas como

anatómicas para la futura cirugía, en esto coinciden autores como: Morales

(1997),Enlow (1992), Huebener y Liu (1993) Aizpurua (1997), los cuales

92


resaltan las ventajas de colocar la Placa de Ortesis en los primeros días del

nacimiento.

En la mayoría de los casos estos niños no son atendidos por un grupo

multidisciplinario de especialistas que deberían involucrarse en el tratamiento

de estas patologías o se realiza de manera aislada sin la debida interconsulta,

además de no ser tratados con ortopedia prequirúrgica temprana por lo que el

tratamiento de estos niños se ha convertido en un tema muy polémico tal como

lo refiere Manns y Diaz (1988).

Los resultados obtenidos en el caso clínico presentado en este trabajo

coinciden con muchos de los autores antes mencionados, ya que al instalarle la

Placa de Ortesis a la paciente, mejoraron todas sus funciones básicas, tales

como respiración, deglución y succión, evitando principalmente que volviera a

tener un episodio de broncoaspiración como el que presentó a los 20 días de

nacida, por no habérsele diagnosticado al momento del nacimiento dicha

patología, que casi le cuesta la vida a la paciente.

Otros autores, como Morales en 1987 y Varela en el 2003 coinciden en que

existen diferentes criterios en cuanto al momento oportuno para intervenir

quirúrgicamente, tanto la hendidura labial, como la palatina, encontrándose dos

tendencias: una operar al momento de nacer y otra al cabo de unos meses

después del nacimiento, que puede ir desde los 11 meses hasta los 4 o 5 años

de edad para la hendidura palatina y desde el nacimiento hasta los 6 meses

para el labio hendido.

Además de mejorar las condiciones de funcionamiento del SE en dicha

paciente, el factor psicológico de los padres que ante la llegada de una hija con

esta patología se encontraba bastante alterado, mejoró notablemente en

cuanto a su aceptación y por ende la mejor participación dentro del tratamiento,

ya que le produjo mayor confianza ante los cuidados y la alimentación que

debían tener con su hija, coincidiendo con lo referido por Hodgkinson en el

2009, sobre la importancia del factor psicológico de los padres y los niños

nacidos con dicha patología.

93


CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS


CONCLUSIONES

1.- La HLP es considerada como una de las malformaciones craneofaciales

congénitas más comunes a nivel mundial. En Venezuela representa 1 de cada

7 a 10 mil nacidos vivos lo cual constituye una patología de alta incidencia.

2.- En relación a las hendiduras faciales, la que aparece con mayor frecuencia

es la HLP, presentándose en un 50% de los casos, seguida de la hendidura

palatina aislada en un 30% y en menor porcentaje la hendidura labial en un

20%.

2.- Las estructuras anatómicas bucales y nasales de los pacientes con HLP, se

encuentran notablemente alteradas, debido a una falla en la fusión de la

prominencia maxilar, con la prominencia nasal media, originándose ésta, entre

la quinta y la decima semana de gestación.

3.- Las funciones básicas del SE no se llevan a cabo de manera adecuada en

los pacientes con HLP, ya que estos niños al nacer presentan dificultad para

succionar el pezón materno, por lo cual la función primordial de

amamantamiento no se puede llevar a cabo con normalidad; de igual manera la

respiración también se encuentra comprometida, ya que los alimentos que se

acumulan en la boca pasan a los bronquios al momento de aspirar,

obstruyendo las vías respiratorias (broncoaspiración), provocando asfixia o

dificultad para respirar, al mismo tiempo otras funciones esenciales como la

masticación y la fonoarticulación, también se ven francamente comprometidas.

4.- A pesar de que muchas investigaciones han tratado de conseguir la causa

principal de esta patología, en la actualidad el factor etiológico se sigue

considerando multifactorial, incluyendo tanto factores genéticos como

ambientales.

5.- El tratamiento de la HLP no se realiza en la mayoría de los casos bajo la

supervisión de las diferentes disciplinas involucradas, trayendo como

94


consecuencia deficiencias en el tratamiento y afectando significativamente el

factor psicológico, tanto de los padres como de los niños con dicha patología.

6.- El uso de la Placa de Ortesis como tratamiento inicial de los niños con HLP,

es un tema muy controversial y en la actualidad, no está totalmente discutido,

sin embargo, los beneficios que produce la utilización temprana de la Placa de

Ortesis bajo los principios de la R.N.O son indiscutibles, ya que logra en el

recién nacido mejorar sus condiciones, no sólo para cumplir con las funciones

básicas de respiración, deglución, fonación, succión y amamantamiento, sino

que permitirá conseguir mejores condiciones para la cirugía, ya que el estimulo

que hace la placa de ortesis, acerca los procesos alveolares reduciendo la

hendidura.

7.- El tratamiento de la HLP bajo los principios de la R.N.O debe tener en

consideración las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo, así como

también los mecanismos de regulación de crecimiento cráneofacial; para

conseguir el equilibrio del SE, a partir de la excitación neural correcta,

provocada por la Placa de Ortesis, aplicada dentro de patrones adecuados de

tiempo, intensidad y calidad, aprovechando la velocidad de conducción del

impulso nervioso, para la obtención de mejores resultados clínicos.

8.- Con respecto a la aplicación terapéutica de la Placa de Ortesis a la

paciente del caso clínico, se puede concluir que se logró:

Estabilización de las funciones básicas de respiración, succión y

deglución.

Detectar la obstrucción de las vías respiratorias, debido a episodios

continuos de broncoaspiración durante los 20 días previos a la

colocación de la placa.

Brindar apoyo psicológico a los padres, mejorando la confianza para la

alimentación y cuidados de la paciente.

Leve aproximación de los procesos alveolares tanto en longitud como en

profundidad a pesar del poco tiempo de estímulo.

95


RREECCOOMMEENNDDAACCIIOONNEESS


RECOMENDACIONES

1.- Difundir la importancia que tiene para los niños con HLP el iniciar el

tratamiento con la placa de ortesis desde el momento del nacimiento, tanto

para el establecimiento de sus funciones básicas, que le permitirán sobrevivir

en el medio ambiente, como para el estimulo de los procesos alveolares que le

permitirá reducir la hendidura.

2.-. Estimular la participación de todas disciplinas involucradas en el manejo de

los niños con HLP, a realizar las interconsultas necesarias, a fin de abordar el

problema con una visión olistica integral, así como también, involucrar a los

padres, hermanos y demás familiares al equipo que tratara tanto física, como

funcional, psicológica y emocionalmente a los niños con dicha patología.

3.- Promover los beneficios que tiene la Placa de Ortesis, bajo los principios de

la R.N.O como la terapéutica inicial en los niños recién nacidos con HLP, a

nivel de todas las disciplinas involucradas.

4.-.Promoveer la enseñanza de la confección de la Placa de Ortesis bajo los

principios de la R.N.O, para la estimulación de los procesos alveolares, basada

en las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo, tanto a nivel de pregrado y

postgrado, como a nivel de los centros donde se brinda atención materno

infantil, ya que este es un recurso fundamental que puede incluso salvar la vida

de un niño nacido con HLP.

5.- Incentivar las investigaciones de tipo longitudinal, con seguimiento a corto

mediano y largo plazo de los pacientes con HLP tratados con ortopedia

prequirúrgica, en relación con pacientes no tratados, para demostrar los

beneficios anatómicos y funcionales que tiene el uso de la placa de ortesis

desde el momento del nacimiento.

97


CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la Universidad del Zulia se está realizando un trabajo especial de grado

titulado: “LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA R.N.O

COMO TRATAMIENTO INICIAL EN NIÑOS CON HLP” Describir los resultados

clínicos y el mejor desarrollo de las funciones básicas del Sistema

Estomatognatico de un paciente con Hendidura Labio Palatina, utilizando la placa

de Ortesis como tratamiento inicial.

Yo, Andrea Gabriela Valbuena de Romero, venezolana, mayor de edad, portadora

de la C.I. № V-15.465.311, casada, domiciliada en Maracaibo Estado Zulia,

actuando como representante de mi hija Camila Isabel Valbuena Romero, de

cuatro meses de nacida y en uso pleno de mis facultades mentales y sin medie

coacción ni violencia alguna en completo conocimiento de la naturaleza, forma,

duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio que más

abajo indico, declaro mediante la presente:

1. Haber sido informada de manera objetiva, clara y sencilla por parte del Od.

Karina Oliveros Sánchez de todos los aspectos relacionados con el

proyecto “LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA R.N.O

COMO TRATAMIENTO INICIAL EN NIÑOS CON HLP”.

2. Tener conocimiento claro que el objetivo fundamental del trabajo antes

señalado es: describir los resultados clínicos y el mejor desarrollo de las

funciones básicas del Sistema Estomatognatico de un paciente con

Hendidura Labio Palatina utilizando la Placa de Ortesis como tratamiento

inicial.

3. Haber sido informado que la participación de mi representado consiste en la

utilización de una Placa de Ortesis.

4. Que la utilización de este placa y la información suministrada al responsable

del proyecto será utilizada única y exclusivamente para describir los

resultados clínicos y de desarrollo de sus funciones básicas del Sistema

Estomatognatico.

106


5. Que el responsable del proyecto me ha garantizado confidencialidad

relacionada a la identidad de mi representado de cualquier información

relativa a la que tenga acceso por concepto de la participación en el

proyecto antes mencionado.

6. Que estoy de acuerdo en el USO, para fines académicos, de los resultados

obtenidos en el presente estudio.

7. Que la participación de mi representado en dicho estudio no implica riesgo

ni inconveniente alguno para su salud y que las molestias o síntomas post-

tratamiento ocasionados por este procedimiento no serán otras que las

correspondientes a la placa de ortesis. Garantizando el apoyo incondicional

del Od. Karina Oliveros Sánchez ante cualquier evento inesperado.

8. Que cualquier pregunta que yo tenga en relación con este estudio, me será

respondida oportunamente por parte del responsable antes mencionado

con quien me puedo comunicar por el teléfono móvil. 0414 – 360.69.71.

9. Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún

beneficio de tipo económico producto de los hallazgos que puedan

producirse en el referido proyecto.

CONSENTIMIENTO VALIDO

Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis

preguntas con respecto a este formato de consentimiento y por cuanto la

participación en este estudio es totalmente voluntaria acuerdo:

A. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo y a la vez autorizar

al responsable del trabajo a la colocación la placa de ortesis en

cuestión.

B. Reservarme el derecho de revocar esta autorización así como la

participación de mi representado en el proyecto, en cualquier

momento, sin que ello conlleve algún tipo de consecuencia negativa

para mi representado.

107


108


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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la placa de ortesis bajo los principios de...

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