la medicina basada en la evidencia revesp

LAS RAÍCES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Laín Entralgo1 ha establecido cuatro modos de ayu-dar «médicamente» al enfermo: a) el espontáneo, quesería aquel que se realiza como una ayuda sin mayorreflexión, de forma instintiva; b) el rutinario, que ape-laría a una determinada forma de hacer las cosas sóloporque tradicionalmente se ha hecho así; c) el mágico,que recurriría a saberes ocultos sólo en manos de ini-ciados, y d) el técnico, que supondría hacer las cosasracionalmente.

Cada vez más, la medicina clínica adopta la orienta-ción técnica como la más adecuada para desarrollar

mejor su función adaptándose a las circunstancias ac-tuales. Es decir, hacer las cosas racionalmente es elgran objetivo de la clínica moderna. Según Bunge2

«una acción es racional si es máximamente adecuadapara lograr el objetivo determinado, y el objetivo y lasvías de acción han sido decididas usando el mejor co-nocimiento disponible». Ello implica, por tanto, hacer una evaluación crítica del conocimiento clínicoexistente, tanto diagnóstico como pronóstico o tera-péutico.

El mejor conocimiento para el diagnóstico proven-drá de los indicadores probabilísticos derivados de losestudios de pruebas diagnósticas para obtener su sensi-bilidad, especificidad, valores predictivos, cocientesde probabilidades, etc. Estos estudios, adecuadamentediseñados, convierten un conocimiento muy teórico enotro útil para la acción. Para efectuar un pronóstico, elmejor conocimiento se obtendrá de apropiados estu-dios de seguimiento (estudios de cohortes). Para lasdecisiones terapéuticas, el conocimiento de mayor ca-lidad proviene de los ensayos clínicos con distribuciónaleatoria, que aportan las probabilidades de obtener unresultado de interés en un grupo de pacientes tratados

819

ARTÍCULOS ESPECIALES

La medicina basada en la evidenciaXavier Bonfilla, Rafael Gabrielb y Juan Cabelloc

aCentro Cochrane Español. bUnidad de Investigación. Hospital de La Princesa. Madrid. cUnidad de Investigación. Hospital General de Alicante.

Este artículo ha sido posible en parte gracias a una ayuda del II Pla de

Recerca de Catalunya 1997-2000, en el marco de la Xarxa temàtica:

«Medicina basada en l’evidència: la Col·laboració Cochrane».

Correspondencia: Dr. X. Bonfill.

Fundació Parc Taulí/Centro Cochrane Español.

Parc Taulí, s/n.

08208 Sabadell. Barcelona.

E-mail: Xbonfill@ siberia.chpt.es

En este artículo se presentan los orígenes y los

conceptos sobre los que se sustenta el paradigma

de esta nueva corriente del razonamiento médico

denominada: «medicina basada en la evidencia».

En él, se describen sus características ( los com-

ponentes de este método de razonamiento) , como

son: la formulación de preguntas clínicas basadas

en problemas; la consulta de la literatura y la ex-

tracción de la evidencia relevante; la evaluación

crítica de dicha evidencia identificada, y la aplica-

ción de los hallazgos a la práctica clínica. Igual-

mente, se mencionan distintas actividades e inicia-

tivas, algunas ya bien establecidas y otras aún en

fase de desarrollo, de ayuda a una práctica clínica

basada en evidencias. Se presta especial atención a

la Colaboración Cochrane, una iniciativa interna-

cional encaminada a preparar, mantener y divulgar

revisiones sistemáticas sobre los efectos de la

atención sanitaria.

EVIDENCE BASED MEDICINE

This paper presents the origins and the concepts

in which the paradigm of a new line of clinical rea-

soning «Evidence Based Medicine», is based.

We describe its basic components such as: pro-

blem-oriented clinical policy formulation; informa-

tion retrieval distillation and synthesis of the me-

dical literature; critical appraisal of the evidence

and clinical application. Additionally, we describe

them already well established, for promoting and

Evidence Based Clinical Practice. We particularly

focus on the so called «Cochrane Collaboration»,

an international initiative whose mission is to pre-

pare, maintain and disseminate systematic and up-

dated reviews of the effects of health care.

(Rev Esp Cardiol1997; 50: 819-825)

medicina basada en la evidencia/ ensayos clínicos/ enseñanza médica/ publicaciones biomédicas

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 23/10/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

con determinado procedimiento, intervención o sus-tancia, en relación a un tratamiento alternativo o a unplacebo.

Ésta es la estrategia que ha llevado al desarrolloconceptual y operativo de la medicina basada en laevidencia, para la que hay que buscar sus antecedentesmás próximos en el nacimiento y desarrollo de la epi-demiología clínica a primeros de los años ochenta3-9.Definida ésta como el estudio de los efectos y determi-nantes de las decisiones clínicas6, ha tenido un impul-so muy importante en la mayoría de los países desa-rrollados10-12. La medicina basada en la evidencia re-presenta un paso más maduro y estructurado, desde un punto de vista conceptual y práctico, en la misma direc-ción, pero la esencia de este movimiento y de su evo-lución ha sido la misma: cómo conseguir la aplicacióndel método científico a la práctica de la medicina13.

Decir que la medicina debe ser científica no sólo esuna manera de evitar la falsa dicotomía entre medicina«humanista» y medicina «tecnológica», sino que es lacalificación más correcta y la que más se ajusta a loque intuitiva y clásicamente hemos conocido por«buena medicina»10,14,15. Digamos que es científicaaquella disciplina que somete sus postulados al méto-do científico, a un proceso de verificación empírica, esdecir, basado en los hechos o pruebas. Algunas de suscaracterísticas son: no cree en la infalibilidad ni en lainmutabilidad de los conocimientos, por tanto es per-feccionable; reclama una discusión objetiva –no per-sonalista o interesada–, continua flexibilidad y toleran-cia a los investigadores; dado que está basada enhechos, ofrece pruebas para sostener sus postulados,

de manera que es reproducible, aunque independientedel uso que se pueda hacer posteriormente de sus con-clusiones16. Además, hay que tener en cuenta que laobligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pa-cientes no se puede separar del imperativo ético de ba-sar las decisiones en la evidencia existente o de bus-carla cuando no se dispone de ella: la dialéctica deofrecer una asistencia personalizada a la vez que váli-da científicamente es intrínseca a la práctica médicaactual10,17. Y también hay que ser consciente de que elmédico ya no está solo ante un paciente individual,porque de alguna manera toda la profesión (y la mis-ma sociedad) está tras él. El conocimiento sobre si untratamiento es correcto o no, sobre lo que constituyemedicina de calidad, es fruto del consenso profesionaly científico, y debe ser incorporado plenamente a larelación médico-paciente17.

CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina basada en la evidencia consiste en laintegración de la experiencia clínica individual con lamejor evidencia proveniente de la investigación cientí-fica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustivade ésta18-32. Sin la primera, la práctica clínica rápida-mente se convertiría en una tiranía, pero sin la últimaqueda inmediatamente caduca.

Por experiencia clínica individual se entiende el jui-cio clínico que los médicos adquieren con la práctica.Se manifiesta sobre todo en la capacidad del clínicopara hacer un diagnóstico más válido y eficiente y

REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 12, DICIEMBRE 1997

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TABLA 1Algunas actividades y recursos de información para la toma de decisiones asistenciales

Actividades Algunos ejemplos

Construcción de la evidenciaBúsqueda Estudios en MEDLINEAnálisis Resúmenes más informativosSíntesis Colaboración CochraneIntegración Clinical Informatics Network (CLINT)

Formulación de la estrategia de intervenciónInterpretación de la evidencia Grupo de trabajo de MBEDesarrollo de guías de práctica clínica (GPC) Círculo de desarrollo de GPCAdaptación de guías Directrices de uso de GPC

Diseminación y aplicaciónAplicación de la evidencia ACP Journal Club, EBM Journal, etc.Diseminación Interface para usuarios de bases de datosEvaluación de la estrategia Formulario electrónico de elección terapéuticaImplantación de directrices Cochrane Network and Informatics Project

Health Evidence Linkage and Application NetworkGuías de cuidados preventivosProyectos de mejora de la práctica clínicaGuías prácticas para pacientes

Adaptación del documento Overview of the Health Information Research Unit. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics. McMasterUniversity Faculty of Health Sciences, marzo de 1996.


para identificar mejor las preferencias y voluntades delos pacientes. Se han establecido cuatro etapas para elsegundo componente de la medicina basada en la evi-dencia33: a) formular una cuestión clínica clara a partirde los problemas de un paciente; b) consultar la lite-ratura para hallar los artículos clínicos más relevantes;c) evaluar críticamente la evidencia identificada acercade su validez y utilidad, y d) aplicar los hallazgosapropiados en la práctica clínica. En este artículo y porrazones de espacio, soslayaremos las consideracionesrelativas a la formulación de la cuestión clínica, que sepueden consultar en el excelente y recientemente apa-recido libro de Sackett33.

La construcción de la evidenciacomienza con labúsqueda y obtención de todos los estudios existentessobre un tema concreto a partir de la literatura médi-ca y de otras fuentes de información (para incluir también los estudios no publicados), extrayendo la información relevante para el cuidado del paciente in-dividual (tabla 1)34. La aparición de revistas comoACP Journal Club(bimensual) editada por el Ameri-can College of Physicians (ACP) o Evidence-BasedMedicine, publicación conjunta de ACP y British Me-dical Journal, es una seria contribución a este procesomediante la selección de estudios sobre necesidades yproblemas clínicos concretos. La aparición en un futu-ro inmediato de revistas similares más específicas,como Cardiovascular Evidence-Based Journal, contri-buirá también a impulsar este cambio cultural y con-ceptual en el ámbito cardiológico.

Una vez que la evidencia está disponible, es necesa-rio su análisismediante la extracción y la síntesis de lainformación clave de cada artículo individual, eva-luando la calidad y aplicabilidad de sus hallazgos. Lapresentación de los resultados de este proceso en unformato estándar, utilizando resúmenes estructurados

más informativos, con información estadística homo-génea (intervalos de confianza, número de pacientesnecesarios a tratar [NNT], etc.) o recomendacionesclaras, entre otros apartados, ayuda a hacer mucho máseficiente la consulta a la evidencia obtenida. La sínte-sis estadística de la evidencia, idealmente a través deun metaanálisis, implica la obtención de un estimadorcomún único, un estadístico-resumen de todos los es-tudios relevantes analizados en torno a un mismo pro-blema.

Finalmente, la integración y divulgación de la evi-denciarequiere disponer de una interface común y fá-cil de usar para hacer más accesibles las distintas fuentes de información relevantes para cubrir las nece-sidades de un grupo concreto de usuarios, como loscardiólogos. Por ejemplo, el proyecto internacionalCLINT (Clinical Information Network)trata de desa-rrollar herramientas informáticas para la captura auto-mática y el manejo integrado de la información rele-vante. La disponibilidad de ordenadores y redes deinformación como Internet, u otras como la HealthEvidence Application Linkage Network, son oportuni-dades potencialmente idóneas para facilitar el acceso ycomunicación de esta información.

Como es obvio, esta estrategia no va a establecer di-rectamente cuáles son las decisiones clínicas que hayque adoptar, pero sí puede aportar una base útil a partirde la que se puede decidir mejor, considerando todoslos aspectos clínicos relevantes. La formulación de es-trategias de intervención es un complejo proceso queconsiste en decidir qué intervenciones deben implan-tarse en una situación clínica concreta para asegurar laincorporación de la mejor evidencia a la práctica. Ló-gicamente, este proceso debe tener en consideración,además de la mejor evidencia actualizada, las circuns-tancias del problema incluidas la situación clínica del

X. BONFILL ET AL.– LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

821

Circunstanciasdel paciente

Evidencia Preferencias Evidencia Valores

Recursosy opciones

Formulación de políticasde actuación clínica

Formulación de políticassanitarias

Información asistencial

Obtención, análisis, síntesis, integración, presentación, diseminación y aplicación de la evidencia

Fig. 1. Formulación de políticassanitarias y clínicas. Adaptacióndel documento Overview of theHealth Information Research Unit.Department of Clinical Epidemio-logy and Biostatistics. McMasterUniversity Faculty of HealthSciences, marzo de 1996.


paciente y las peculiaridades de la organización asis-tencial de cada ámbito, así como los valores sociales ypreferencias del paciente en cuestión (fig. 1). Es ciertoque la evidencia científica no es más que un compo-nente de este proceso, pero también es verdad que elpeso de ésta será cada vez mayor en la toma de deci-siones a medida que el conocimiento médico aumente.

Una vez disponible y validada la evidencia, se pue-de utilizar no sólo en la atención a un paciente sinotambién para desarrollar protocolos clínicos, guías depráctica médica o audits. Por ejemplo, en un determi-nado servicio de medicina se valoró qué proporción desus prácticas médicas estaban justificadas desde elpunto de vista de la evidencia científica35, y el resulta-do fue que el 59% de las decisiones tomadas teníanuna referencia experimental sólida (un 29% restantegozaban también de una justificación considerable).Asimismo, cualquier reforma del sistema sanitario ydel de educación médica que se propugne deberá in-cluir, necesariamente, nuevos mecanismos que forta-lezcan y fundamenten el proceso de toma de decisio-nes clínicas. Hasta el momento, la inmensa mayoría delos programas docentes y de formación continuada haadoptado exclusivamente la perspectiva individual.Pero en muchos de los países occidentales, cada vezson más las voces que proponen el desarrollo de pro-gramas educativos específicamente dirigidos a cubrirlas insuficiencias detectadas en la aplicación del méto-

do científico en la medicina y a reorientar las políticascientíficas en materia sanitaria para hacerlas más con-gruentes con las necesidades de los pacientes y de losservicios de salud.

Aunque se ha argumentado que la práctica de la me-dicina basada en la evidencia sólo es posible en condi-ciones óptimas de presión asistencial, existen ya algu-nas experiencias que sugieren que incluso los médicosmás ocupados pueden practicar este tipo de medicina32,aunque es necesario un cierto aprendizaje previo (tabla2). Otras de las objeciones a la medicina basada en laevidencia han argumentado la minusvaloración de larelación médico-paciente que supone. Se trata de aque-lla forma de pensar que polariza demasiado entre el pa-ciente a quien se reclama anteponer a cualquier otroplanteamiento y la «sociedad», que dictaría unas nor-mas que afectan a la propia capacidad de decisión clí-nica. Otras resistencias han venido desde posicionesaparentemente autoritarias, incómodas ante plantea-mientos clínicos poco proclives a toda supeditación je-rárquica que no esté bien argumentada desde un puntode vista científico. Otros han creído ver en este movi-miento, cual caballo de Troya, el largo brazo de la ges-tión o de la industria farmacéutica, entes maquiavélicosque camuflarían sus objetivos inconfesables bajo elbarniz científico y respetuoso que la medicina basadaen la evidencia posee.

En caso de poder superar los obstáculos existentes36

y de perfeccionar su propio desarrollo, las ventajaspara los médicos no serían pequeñas: les permitiría ac-tualizar sus conocimientos de forma rutinaria; mejorarsu comprensión acerca de los métodos científicos y sermás críticos cuando utilicen datos; incrementar suconfianza en las decisiones relacionadas con la ges-tión; aumentar su capacidad para utilizar las fuentes deinformación bibliográficas y sus hábitos de lectura, yreforzar la cohesión de los equipos clínicos al estable-cer un marco objetivo de funcionamiento. Para los pa-cientes, la medicina basada en la evidencia les puedesuponer un mayor beneficio directo, al disminuir lavariabilidad de las prácticas y así acceder a las presta-ciones más eficaces. Además, les ofrece una oportuni-dad de comunicación adicional y operativa con susmédicos, al objetivar los pros y contras de cada opciónterapéutica y vehiculizar así su participación real en latoma de decisiones que les afectan. Si la informaciónque se maneja para este tipo de medicina es suficiente-mente ágil y apropiada, puede ser comprendida per-fectamente por numerosos pacientes y grupos de con-sumidores, con lo que se contribuye también a lademocratización real del conocimiento.

LA COLABORACIÓN COCHRANE

La Colaboración Cochrane aspira a ser uno de losprincipales instrumentos de la medicina basada en laevidencia. Su nombre no es ninguna casualidad: Ar-


822

TABLA 2Algunas barreras para la práctica clínica

basada en la evidencia

Causas internas que incluso Soluciones para el médico

un médico ocupado puede ocupado

modificar

Libros de texto obsoletos No lea libros como guía terapéutica

Editoriales y revisiones No lea editoriales y revisiones sesgadas como guía para la terapia

si no son sistemáticasDemasiada producción Lea revisiones de buena

(el médico medio calidad mejor que artículos necesitaría leer 19 artículos originalesal día para actualizarse)

Revisiones difíciles Mejora de sus habilidades de encontrar sobre valoración crítica

Incapacidad en obtener Aprendizaje de softwareevidencia útil identificada sobre manejo bibliográfico

Traslado de los datos Mejora del conocimiento de grupos de pacientes sobre: riesgos basales, a pacientes concretos absolutos, NNT

Tiempo insuficiente Sea más tajante sobre qué leer mediante una buena estrategia de selección

Adaptación del libro de Gray M. Evidence-based health care.Londres:Churchill Livingstone, 1997; NNT: número de pacientes necesarios atratar.


chie Cochrane, médico y epidemiólogo británico (fa-llecido en 1988) es el autor del por muchas razones to-davía insuperado libro Effectiveness and Efficiency:random reflections on health services37. En una simpli-ficación extrema el mensaje de Cochrane es el siguien-te: no se puede aumentar la eficiencia sin pasar por laeficacia, y podríamos añadir, por la efectividad38. Noes posible, en otras palabras, pensar en aumentar laeficiencia si quienes deben decidir, evaluar o planificarlas prestaciones sanitarias no están en condiciones dedistinguir aquello eficaz de lo que no lo es. En su li-bro, Cochrane explica la anécdota relativa a los posi-bles efectos de los sesgos personales en la interpreta-ción de los resultados de la investigación. Por ejemplo,un médico que analizaba un estudio clínico controladoen el que había un número mayor de muertes entre pa-cientes en tratamiento domiciliario respecto de aque-llos asistidos en la unidad coronaria, consideraba elensayo poco ético y solicitaba su interrupción. Sin em-bargo, los datos habían sido invertidos: puesto ante losverdaderos resultados (de los cuales se obtenía quemorían más pacientes asistidos en las unidades coro-narias), el médico se retractaba de objetar el ensayopor falta de ética y de solicitar que fuesen suspendidoslos tratamientos en las unidades coronarias. Este sim-ple ejemplo abre un gran interrogante: pensando encualquiera de las tantas intervenciones ampliamentedifundidas en la práctica clínica y nunca sometidas ala evaluación de una rigurosa experimentación contro-lada, ¿cuántos están (estamos) dispuestos a aceptar suverificación empírica para determinar si la interven-ción puede dar resultados peores que la no interven-ción?

Incluso Science, en un reciente comentario, parafra-seaba a Cochrane para denunciar la gran paradoja quedebe afrontar cualquier reforma del sistema sanitario:

«Los gestores de la sanidad que deseen alentar a losmédicos a aplicar las prácticas clínicas con un mejorbalance entre coste y beneficio deben afrontar un granproblema: los mismos médicos –por no mencionar alos técnicos ministeriales– frecuentemente no sabencuáles son, entre tantas, las prácticas más eficaces»39.Aunque, como ya se ha dicho, hace tiempo que unos yotros damos vueltas a esta situación relativamente cla-ra, pocas veces ha sido enunciada con esta claridad: noconocemos la eficacia real de una gran parte de lasprácticas e intervenciones que constituyen la actividadde los sistemas sanitarios, y además, sólo ha sido estu-diada la eficacia de una parte de éstas. Asimismo, unaproporción significativa se aplica inadecuadamente,también a causa de un insuficiente esfuerzo de síntesisy de difusión de la información40, aparte de por otrosproblemas. En los metaanálisis de las figuras 2 y 3, sepresentan las discrepancias observadas en los últimos25 años entre la evidencia existente para recomendar ono determinados tratamientos eficaces a los pacientescon infarto de miocardio y las recomendaciones de losexpertos (los autores de los principales textos de revi-sión sobre el tema) en el mismo período: la figura 2permite comprobar el enorme retraso (más de 10 años)con que aquellos revisores recomendaron la adminis-tración de trombolíticos con respecto al momento enque la evidencia acerca de su eficacia (expresada me-diante un metaanálisis acumulado), en relación a unplacebo, ya era suficientemente clara; en la figura 3,en cambio, se observa cómo la recomendación de uti-lizar lidocaína profiláctica en este tipo de pacientes,también en relación a un placebo, ha carecido siemprede fundamento experimental.

En los años ochenta, diversos sectores profesionalesy científicos comenzaron a ser sensibles a las críticasde Cochrane, y desde 1992, con el objetivo de respon-


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515

6

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102878

124311

p < 0,01

p < 0,001

p < 0,00001

Rutina

ria

Espec

ífica

Rara/

Nunca

Exper

imen

tal

No lo

men

ciona

Recomendaciones deltexto/revista

0,5 1,0 2,0Tratamiento trombolítico Odds ratio (escala logarítmica)Acumulativo

Año ECC Pacientes

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

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23

4

71011151722232730334354656770

23

65149

316

1.7932.5442.6513.3113.9295.4525.7676.1256.3466.571

21.05922.05147.18547.53148.154

A favor del tratamiento A favor del control

Fig. 2. Comparación de los resul-tados del metaanálisis de ensayosclínicos controlados (ECC) y lasrecomendaciones de los expertos.Tratamientos para el infarto demiocardio. Adaptada de AntmanE, Lau J, Kupelnick B, MostellerF, Chalmers T. A comparison ofresults of meta-analyses of ramdo-mized control trials and recom-mendations of clinical experts.Treatments for myocardial infarc-tion. JAMA 1992; 2: 240.


de estos objetivos que no es factible alcanzarlos desdeun solo centro, por muy especializado que sea, y queen cambio es preciso impulsar una colaboración inter-nacional alrededor del objetivo común: trabajar colec-tivamente para producir síntesis sistemáticas de los co-nocimientos disponibles en los diversos sectores de lamedicina, favorecer la colaboración entre investigado-res clínicos que estudien los mismos problemas en di-ferentes países, y constituir un punto de referenciapara todos aquellos que deben tomar decisiones, tantoa nivel de gobierno como en el ámbito clínico. El éxitoy el entusiasmo que esta simple idea ha generado hallevado a un desarrollo muy rápido de la Colabora-ción, pero es muy complejo transformar una iniciativacomo ésta de orden general en una fuerza que sea ope-rativa. Como se ha mencionado, uno de los retos másimportantes que existen para desarrollar una medicinabasada en la evidencia es lograr que los médicos yotros profesionales sanitarios entiendan hasta qué pun-to necesitan información fiable para tomar sus decisio-nes42. Para ello será preciso identificar los mecanismosque se han revelado eficaces para invertir la tendenciaactual a utilizar vías informales o poco sistemáticas ala hora de tomar decisiones clínicas. El Grupo de Re-visión Cochrane sobre prácticas efectivas, que analizala evidencia resultante de los estudios que comparanlas distintas estrategias que tienen como objetivo mo-dificar las prácticas clínicas, puede aportar informa-ción de gran utilidad.

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der de una manera global e integradora a los desafíosmencionados, se ha desarrollado la ColaboraciónCochrane. La tarea de la Colaboración Cochrane espreparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticassobre los efectos de la atención sanitaria, y cuandoeste tipo de estudios no están disponibles, revisionesde la evidencia más fiable derivada de otras fuentes.Aunque la Colaboración Cochrane está todavía en unaetapa temprana de su desarrollo, su estructura básica ylos métodos de trabajo ya han quedado establecidos.Cada revisor (es decir, cualquier persona que quieraparticipar en el análisis crítico de la evidencia existen-te) es miembro de un Grupo Colaborador de Revisión(GCR) que está constituido por individuos que com-parten el interés sobre un tema determinado (p. ej., laenfermedad coronaria o los accidentes cerebrovascu-lares). Un equipo editorial es el responsable de ensam-blar y editar un módulo con las revisiones preparadaspor los revisores para difundirlo entonces a través dela Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas,que se puede consultar por diversos medios informáti-cos y electrónicos, el más importante de los cuales esla Cochrane Library41.

Se asume, por tanto, que no es posible una soluciónindividual al reto de conocer, criticar y sintetizar lasevidencias disponibles sobre la eficacia de una deter-minada práctica clínica. Así, las revisiones ocupan unaposición clave en la cadena que tendría que enlazar losresultados de la investigación en un extremo, con unosmejores resultados sanitarios en el otro. Por ello, sedeben establecer unos mecanismos que garanticen demanera no episódica que estas revisiones sistemáticassean: a) realizadas; b) actualizadas periódicamente, yc) divulgadas adecuadamente y dadas a conocer a lospotenciales usuarios41. Resulta evidente de la amplitud


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p = NS

Rutina

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Espec

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Rara/

Nunca

Exper

imen

tal

No lo

men

ciona

Texto/revistarecomendaciones

0,5 1,0 2,0Lidocaína profiláctica Odds ratio (escala logarítmica)

AcumulativoAño ECC Pacientes

1960

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1980

1985

1990A favor del tratamiento A favor del control

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25689

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304647850

1.2391.4511.6961.966

8.412

8.745

Fig. 3. Comparación de los resul-tados del metaanálisis de los en-sayos clínicos controlados (ECC)y las recomendaciones de los ex-pertos. Tratamientos del infartode miocardio. Adaptada de Ant-man E, Lau J, Kupelnick B, Mos-teller F, Chalmers T. A compari-son of results of meta-analyses oframdomized control trials and re-commendations of clinical ex-perts. Treatments for myocardialinfarction.JAMA 1992; 2: 240.


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