la interoperabilidad en el entorno sanitario: estrategia

Juan Fernando MuñozSubdirector General Adjunto de T.I.

Ministerio de Sanidad y Consumo

La Interoperabilidad en el entorno Sanitario: Estrategia tecnológica

- 2 -

¿Por Qué es tan necesaria la Interoperabilidad?

La descentralización de competencias y servicios, y la creciente movilidad de los ciudadanos, hace que los

proveedores de servicios sanitarios necesiten colaborar entre ellos, más allá de sus límites competenciales y

lingüisticos para ser capaces de proporcionar servicios de calidad centrados en la seguridad del paciente.

Para lograr esta colaboración se necesita lograr una armonización organizativa, interoperabilidad semántica y estandarización técnica. No es un tema únicamente

tecnológico. España ha experimentado este reto por su reciente proceso de descentralización en materia

sanitaria

- 3 -

¿Cuál ha sido nuestra Estrategia Tecnológica?

Estrategia 2003-2007: Organizar funciones ya contenidas en las aplicaciones de los

proveedores de servicios sanitarios, en servicios interoperablesbasados en estándares, que pueden ser fácilmente combinados paracrear los nuevos servicios requeridos por el modelo actual.

Paso Inicial: Crear infraestructuras comunes para el intercambio

P.1: Construir servicios básicos a partir de aplicaciones existentes

P.2: Construir nuevos servicios colaborativos (Procesos)

P.3: Construir una infraestructura de servicios

Nuevos retos: Interoperabilidad Semántica (Contenidos y su representación), Definición de esquemas de autenticación y Acceso a la información clínica (Privacidad) e Identificación única europea

- 4 -

ESTRATEGIA: Desde las islas de información a ….……

Proveedor de Servicios AProveedor de servicios B Proveedor de Servicios C

- 5 -

Partners

ERP

DB

ERP

DB

ESTRATEGIA: … a una Información fluida entre procesos y sistemas

Customers

Hospital ACentro de Salud B SNS

- 6 -

Paso inicial: Infraestructura de intercambio del SNS 2003

Red Privada de Servicios

Front-End

DMZ

Rede de conexión CCAA

Línea de conexión principalLinea de conexión de respaldoRed de Servicios Web (Front-End)Redes Locales (Back-End)

Nodo de acceso ATM

Redes Locales

Back-End

Front-End(Servidores Web)

Back-End

Local Networks Servidores de

intercambio

Servicios de BBDD

Ministerio de Sanidad Comunidades Autónomas

- 7 -

Características infraestructura intercambio del SNS

• La infraestructura de intercambio se compone de un Nodo central, agentes del SNS y una red privada de comunicaciones (Intranet Sanitaria)

• La Intranet Sanitaria es una red privada, con cifrado a nivel físico, gracias a todo lo cual puede garantizarse tanto los niveles de servicio: asignación de anchos de banda, priorización de tráfico ligado a los servicios, tiempo de respuesta, disponibilidad etc., como la seguridadque precisa el sistema por la sensibilidad de la información manejada y su criticidad.

Seguridad en el transporte

- 8 -3

Seguridad en los accesos• El Nodo de intercambio del SNS no dispone de usuarios

físicos, realizándose siempre el paso de información entre los servidores de los sistemas agentes y el servidor central. Los únicos usuarios del sistema son los administradores, cuyas tareas están limitadas a sus funciones y solo pueden realizarse desde determinados puestos físicos.

• La autenticación de los sistemas cliente se realiza mediante la utilización de certificados digitales X509v3 de la FNMT (u entidad reconocida). Dichos certificados identifican a cada uno de los servidores que acceden al sistema (certificado de componente), y al propio Nodo central del SNS.

• Todos los intercambios de información se realizan utilizando mensajes XML, no existiendo aplicaciones ni ningún otro medio de acceso a la información contenida en el Nodo central, que los acordados en el Consejo Interterritorial del SNS.

Características infraestructura intercambio del SNS

- 9 -3

• Las comunicaciones entre los sistemas cliente y el Nodo central del SNS se realizan cifradas, garantizándose la confidencialidad de la información intercambiada.

• De igual forma, todos los mensajes entre el SNS y los sistemas cliente van firmados digitalmente por el emisor, y comprobados por el receptor. De esta forma se consigue garantizar la integridad de la información (manipulaciones de la información, intencionadas o no), el NO repudio y la trazabilidad de los intercambios.

Seguridad en el intercambioCaracterísticas infraestructura intercambio del SNS

- 10 -

P.1: CONSTRUIR SERVICIOS BÁSICOS DE APLICACIONES EXISTENTES

Infraestructura de AplicacionesAplicaciones “heredadas” y aisladasVarios entornos desarrolloSin comunicación entre ellasMonitorización / DisponibilidadOrientadas a desarrollosImposible unificar por recursos y competencias

Infraestructura de Servicios Ensamblaje / Composición de aplicacionesOrquestación de servicios sanitariosIntegración de múltiples plataformasGestión y ControlPublicación, descubrimiento y seguridad serviciosEnrutado y transformación de mensajes

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Control

Control

Web service

Control

EJBs

Control

Database

Control

ServicioNuevo

createHCard

HCardResp

getAllHCard Database

Un Entorno Integrado de Servicios (ISE)Permite construir “fácilmente” servicios complejosa partir de aplicaciones existentes con poco codificaciónReduce tiempos de despliegue y depuración servicios

P.1: CONSTRUIR SERVICIOS BÁSICOS DE APLICACIONES EXISTENTES

- 12 -

Servidor Aplicaciones

POBLACION

FONDO DE COHESION

RECETAELECTRONICA

OTROS

XM

L P

arse

r

Dis

trib

uid

orde

Ser

vici

os

Serv

idor

Web

NOTIFIC.

Ministerio de Sanidad y Consumo Agente SNS

Serv

idor

Web

Núcleo de Intercambio

Servidor Intercambio

XMLAdapter

XMLParser

POBLACION

RECETAELECTRONICA

FONDO DECOHESION

OTROS

Servicios por AplicativoServidor BBDD

Servidor BBDDAplicativos

Síncrono

1

2

3

4

5

6

7

8

Asíncrono

Notificaciones

1

- 13 -

P.2: CONSTRUIR NUEVOS SERVICIOS COLABORATIVOS (PROCESOS)

createHcard

HcardResp

getAllHcard

Servicios Web

Database

Nuevo Proceso

EJB

Control

Control

Control

Control

Control

Web service

EJBs

Database

Un ISE permite:• Ensamblar Servicios en Procesos• Rápido despliegue• Más sencilla depuración

Servicios Integrados

- 14 -

ANDALUCIAARAGÓN

ASTURIAS

803410

803417 PLPL570812907019 070000000000T87654321 03/06NOMBRE APELLIDO APELLIDO

803411

01

803408 FRVR5608149009015

300078991111

743295999X CADUCA 12/ 99

F. JAVIER XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX

R E G I O N D E M U R C I A

S.N.S. SERVICIO MURCIANO DE SALUDCONSEJERIA DE SANIDAD Y CONSUMO

- 15 -

SITUACIÓN PARTIDA DE LA TSI EN EL SNSSITUACIÓN PARTIDA DE LA TSI EN EL SNS

Las TSI presentan 7 modelos diferentes de datosLas TSI presentan 7 modelos diferentes de datos

Los códigos de identificación personal (CIP) son propios de Los códigos de identificación personal (CIP) son propios de

cada modelocada modelo

Expresiones diversas del tipo de usuario (farmacia)Expresiones diversas del tipo de usuario (farmacia)

CITE común, visible excepto en dos CCAACITE común, visible excepto en dos CCAA

Composición heterogénea de bandas magnéticasComposición heterogénea de bandas magnéticas

Incomunicación de las Bases de DatosIncomunicación de las Bases de Datosdesactualización situación del ciudadanodesactualización situación del ciudadanoduplicidades e incongruenciasduplicidades e incongruenciasbaja rentabilidad de cruces con otrosbaja rentabilidad de cruces con otrosficheros (TGSS, INE, Mutualidades)ficheros (TGSS, INE, Mutualidades)

- 16 -

Tarjeta Sanitaria Individual: Tarjeta Sanitaria Individual: LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SNS (2003)LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SNS (2003)

El El accesoacceso de los ciudadanos de los ciudadanos a las prestacionesa las prestaciones de la atención sanitaria de la atención sanitaria que proporciona el Sistema Nacional de Salud se facilitará que proporciona el Sistema Nacional de Salud se facilitará a través de la a través de la tarjeta sanitaria individualtarjeta sanitaria individual

Los Los datos básicosdatos básicos figurarán de figurarán de manera normalizada manera normalizada en todas las TSIen todas las TSI

El Ministerio de Sanidad y Consumo asignará unEl Ministerio de Sanidad y Consumo asignará un código de código de identificación personal únicoidentificación personal único para cada ciudadano dentro del SNSpara cada ciudadano dentro del SNS

Se desarrollará unaSe desarrollará una base de datos de población protegida por el base de datos de población protegida por el Sistema Nacional de SaludSistema Nacional de Salud que genere el código personal y que actúe que genere el código personal y que actúe como sistema de mantenimiento y actualización de datos básicos pcomo sistema de mantenimiento y actualización de datos básicos para ara todas las CCAA y otras administraciones competentes en aseguramitodas las CCAA y otras administraciones competentes en aseguramiento ento sanitariosanitario

- 17 -

Extender a todas las CCAA en la base de datos de TSI de utilización conjunta en el SNS

Permitir:La identificación homogénea de los usuarios

código de identificación personal unívoco para el SNScódigo de identificación personal unívoco para el SNS

Mantener un intercambio de información entre las CCAAMantener un intercambio de información entre las CCAA

registro de cambios que se produzcan en datos de usuariosregistro de cambios que se produzcan en datos de usuarios

información actualizada sobre su situacióninformación actualizada sobre su situación

facilitar el acceso a información clínicafacilitar el acceso a información clínica

Facilitar la consulta de la información necesaria para la gestióFacilitar la consulta de la información necesaria para la gestión de n de usuarios a las CCAA / Servicios de Saludusuarios a las CCAA / Servicios de Salud

Actualizar datos frente a otras fuentes de información oficialesActualizar datos frente a otras fuentes de información oficiales

Obtener la información estadística pertinenteObtener la información estadística pertinente

- 18 -

BASE DE DATOS DE TSI DE UTILIZACIÓN CONJUNTA EN EL SNSBASE DE DATOS DE TSI DE UTILIZACIÓN CONJUNTA EN EL SNS

Construida y mantenida por las entidades competentes

Capaz de incorporar y respetar las especificidades de la TSI de cada Comunidad Autónoma

No gestionar ningún proceso en la base de datos de TSI de cada CCAA, únicamente proporcionar información para la gestión

Capaz de vincular a cada ciudadano al Código de Identificación Personal del SNS, asociando los diferentes códigos personales autonómicos al mismo

- 19 -

Sistema Información Poblacional del SNS


Servicios WEB

Ministerio de Sanidad y Consumo Servicio Salud CC AA

Serv

idor

Web


TARJETA SANITARIA

Servidor BBDD Síncrono

13

45

6

7

Asíncrono

NotificacionesNucleo de

Intercambio Mensajes

Serv

idor

Web

Aplicaciónes WEB

Serv

idor

Web

S.I.Poblacional SNS

Usuarios Administradores

Usuarios Tarjeta

IntranetSanitaria

Otros Agentes SNS

XML FTP, email, Dispositivo Físico, ...

Seguridad SocialMutualidadesMinisterio Justicia

2

- 20 -

SITUACIÓN TSI

11 CCAA más Ceuta y Melilla en operación

6 CCAA y una Mutualidad en proceso o con voluntad de integración de información

Transacciones:

Está previsto un crecimiento hasta las 420 transacciones por día (2008)

2006 2007 (semestre) Tarjeta Sanitaria 18.718.056 10.939.364

Bajas de Justicia 625.554 262.253

Seguridad Social 39.766.112 23.520.369

Total 59.109.722 34.721.986

ServidorBBDD

PoblaciónPoblación

Fondo CohesiónFondo

Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web XML Adapter

XML Parser

Aplicativos


AgenteSNSCCAA 2

Servidor de Aplicaciones

Servidor de Base de Datos

XML Par

ser

Distribuidor

de Servicios



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Servidor

Web

ServidorBBDD

Servicios por Aplicativo

Nivel de Intercambio



NOTIFIC.

XML Par

ser

Distribuidor

de Servicios

XML Par

ser

Distribuidor

de Servicios



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Servidor

Web

ServidorBBDD





NOTIFIC.

Ministerio Sanidad

Médico

Atención especializada

IntranetSanitaria

IntranetCCAA

Servidor Web

ServidorBBDD



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web XML Adapter

XML Parser

Aplicativos


AgenteSNSCCAA 1

Paciente

Servidor Web Servidor de Aplicaciones


IntranetCCAA


Médico

1. solicitud 2. Aceptación y cita

3. derivación

Nodo central

Derivación programada de Pacientes : Comunicación entre agentes

- 22 -

Clientes Presentación Logica Datos

ServidoresDe Aplicación

Mainframes

Portal

AutenticaciónNavgdor Integración

BPM

WSRP

BBDD

ServiciosWeb

La creación de Servicios no es suficiente:• Las conexiones siguen siendo punto a punto• El punto de integración es el navegador• Nuevos procesos requieren nuevas

conexiones entre los servicios

Monitorización

Actualización

Integración

BPM

Legacy AppServiciosWeb

ServiciosWeb

P.3: CONSTRUIR UNA INFRAESTRUCTURA DE SERCICIOS

- 23 -


Bus de Servicios del SNS

ServicioHistoriaClínica

Servicio ServicioServicio HIS

ServicioIdentificación Autorización

Servicio

Una única ConexiónMenor acoplamientoGestión CentralizadaMayor control sobre el procesoMenos errores y tiempos de pruebasMás agilidad/flexibildadReutilización funcionesMejora TCO

- 24 -

Apl

icac

ione

sC

ompu

esta

s

AplicaciónCliente

BrowserServidores

De Aplicación

WebServices

BBDD

MainframesPortal

WebServices

WebServers

Clientes Presentación Lógica Datos

Intercambio de MensajesInfr

aest

ruct

ura

deSe

rvic

ios

WebServices

Legacy App

Meta-dataComposición

&Gestión

Integración de información

Seguridad

Autenticación Acceso y Actualización SLAAutorización BAMBPM Auditing

Servicios Compartidos

Marco de Servicios

AuditoríaMontorzcin


- 25 -

Infraestructura de Servicios del SNS

Servidor BBDD

XML Parser

Services

Dispatcher


DerivaciónPacientes


Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros




Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtrosW

eb S

erve

r

NOTIFIC.

XML Adaptador

XML ParserWeb

Ser

ver

Servidor BBDD

Asincrono

Notificaciones

SíncronoServicios por aplicación Aplicaciones

Nivle de intercambio

Bus de servicios SNS Servidor de Intercambio

Ministerio de Sanidad Agentes SNS

Esquema Global de Funcionamiento

- 26 -

BASE DEDATOS

CENTRAL

CENTRO A. PRIMARIA

FARMACIAXxxx

Xxxx

Xxxx

Xxxx

INSPECCIÓN

SERVICIO DE SALUD

MÓDULOS DEL SISTEMA

PRESCRIPCIÓN VISADO

DISPENSACIÓN

ANÁLISIS yADMINISTRACIÓN

DEL SISTEMA

La Receta Electrónica: Subsistemas

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

OFRECER A LOS PROFESIONALES (MÉDICOS Y FARMACÉUTICOS) INFORMACIÓN ÚTIL PARA MEJORAR LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE

OFRECER SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE APOYO A LA REDUCCIÓN DE ERRORES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN.

OFRECER A LOS GESTORES SISTEMAS DE INFORMACIÓN BASADOS EN BBDD OPERACIONALES REALES.

REDUCIR EL FRAUDE Y LA FRECUENTACIÓN

La Receta Electrónica

©Andersen Consulting 1998

13/12/2006pág. 28

ServidorBBDD



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web XML Adapter

XML Parser

Aplicativos


AgenteSNSCCAA 2



XML Parser

Distribuidor

de Servicios



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web

ServidorBBDD





NOTIFIC.

XML Parser

Distribuidor

de Servicios

XML Parser

Distribuidor

de Servicios



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web

ServidorBBDD





NOTIFIC.

Ministerio Sanidad

Colegio FarmacéuticoInternet

Farmacéutico

Oficinas de FarmaciaCertificación Colegios

Médico

Centros de SaludAtención primaria


Certificación Colegios Dispensación

IntranetSanitaria

IntranetCCAA

Servidor Web

ServidorBBDD



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web XML Adapter

XML Parser

Aplicativos


AgenteSNSCCAA 1

Prescripción Dispensación

Paciente

Servidor Web Servidor de Aplicaciones


ComunicaciónNodo central

Receta Electrónica: Comunicación entre agentes

- 29 -

Próximos Pasos: Enrutamiento basado en contenido

getCustRecords

getCustAddress getCustRecordsGPgetCustProfile getCustRecordsS

getCustRecordsGPBegin Route

getCustRecordsS

El enrutamiento basado en contenido permite uniones débilmente acopladas entre los extremos SOA. Además, permite escenarios de versionados de conexiones y servicios.

Bus de Servicios Sanitarios

- 30 -

PP: Monitorización e Informes

Gobierno

XgetCustHRecordGP

Begin ExceptionRoutegetCustHRecordS

Report Return

getCustAddress getCustHRecordGPgetCustProfile getCustHRecordGP

getCustHRecords getCustHRecordGPAlertService

Bus de Servicios Sanitarios

- 31 -

Proximos Pasos: Modelos de Seguridad poco acoplados

getCustHRecordGP

getCustHRecordGP getCustHRecordGP2

getCustHRecordGPRoute

getCustHRecordGP2

Bus de Servicios de Salud

Transport Security [Example: HTTP Basic Auth] Message Security [Example: Signing / Encryption]

Transport Security

[Example: HTTP SSL Client Cert]

Message Security

[Example: SAML Token]

Begin

- 32 -

Próximos Pasos: Garantía de entrega

getCustHRecords

getCustHRecordGP getCustHRecordGP2

getCustHrecordGPBegin Route

getCustHrecordGP2

Bus de Servicios de SaludJMS/XA

JMS JMS/XA

At Least Once Semantics

Exactly Once Semantics

Implementación

Optimización

Despliegue

Diseño

Modelado

Monitor

Análisis

ITSanidadPP: Incluir a los expertos en Sanidad

1. Usuarios de negocio modelizan y analizan procesos en BPA2. Los Desarrolladores

implementan procesos en ISE/BPM

Enlace entre Negocio e IT: BPA, BPM, BAM

3. Monitorización de procesosen BAM

Historia Clínica Resumida : Comunicación entre agentes

Índice de Referencias Clínicas

HC resumida

Informes Alta y Consulta

Laboratorio

Imagen

Otras pruebas

Informes de Urgencias

Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Informes de A Primaria


Laboratorio

Imagen

Otras pruebas


Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Imagen

Laboratorio


Laboratorio

Imagen

Otras pruebas


Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Imagen

Laboratorio

Otras pruebas

Imagen

Informes Cuidad Enfermería

XML Parser

Distribuidor

de Servicios



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web

ServidorBBDD





NOTIFIC.

XML Parser

Distribuidor

de Servicios

XML Parser

Distribuidor

de Servicios



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Serv

idor

Web

ServidorBBDD





NOTIFIC.

Ministerio Sanidad

Nodo central

ServidorBBDD



Cohesión

Receta Electrónica

Receta Electrónica

OtrosOtros

Servidor Web XML Adapter

XML Parser

Aplicativos


AgenteSNS

SERVICIOS X, Y, H DE SALUD

Servicio X de Salud

Servicio Y de Salud

Servicio H de Salud

Código SNS

Código SNS CIP

Esquema de Servicios del SNS

Sistema de Información

Repositorio de Información

Cuadro de Mando

AplicacionesSistema

Poblacional

derivación de

pacientesReceta

Electrónica CMBD

Lista de Espera ESCRI

S.I. Atención Primaria

Cartera de

Servicios

Registro de

Centros y Servicios

Sistema de Redes de Alertas

Sistema de Donaciones

y Transplante

Registro de testamento

vital

S. Petición Especializada

Oferta Asistencial

Identificación Tarjeta Sanitaria Individual

TransporteRed del SNS + Red de las CC.AA.

Servicios Web del SNS

Historia Clínica

Sistema de Información Geográfica

La e-Sanidad en España

Dentro del programa ingenio 2010 (I+D+I) en paralelo con i2010se desarrolla el Plan Avanza (ACM 4/11/2005) bienio 2006-2008

Dentro del Plan Avanza, la e-Sanidad se articula a partir de un convenio marco entre el MSC y el MITyC, para el desarrollo de la Sanidad en Línea dentro del SNS (5/10/2005)

Este convenio establece una marco de cofinanciación de hasta 141M€ por la AGE (Red.es principalmente y MSC) y 111M€ por parte de las CCAA que lo suscriban, con retorno europeo.

El desarrollo se realiza a través de convenios con las CCAA y mediante la potenciación del nodo central de intercambio del SNS operado por el MSC

Objetivos del convenio: Interoperabilidad (TSI, RE, HCE), Cita previa por Internet, Telemedicina y Formación

Situación: 16 CCAA + Ceuta y Melilla (INGESA) han firmado.

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Actuaciones MSC: Nueva red contratada

- 39 -

Actuaciones MSC: Sistemas, almacenamiento y RespaldoSeguridad: Certificación ISO 27001

Servidor Web

DMZ

BBDD

Cluster SunOneWebserver 6.1

Cluster BeaWeblogicServer 8.1

Cluster Oracle8i (Veritas Cluster Server)

Intranet SanitariaIntranet Sanitaria


Firewall

Firewall

Red de Almacenamiento EVA5000 (12TB)

- 40 -

Previsión crecimiento y actuaciones MSC-Avanza

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Beneficios de este enfoqueDisponer de un núcleo central que permita la fácil incorporación de los nuevos servicios que requiera el SNS Identificar

Asegura la Independencia de las plataformas y aplicativos utilizados por los agentes

Identificar a los agentes y componentes implicados, mediante el uso de certificados digitales (Autenticación)

Garantizar la confidencialidad de la información, mediante técnicas de cifrado

Asegurar la integridad de la información y el NO repudio de las operaciones, mediante la utilización de firma digital

Asegurar la calidad en todos los procedimientos, la eficacia y la eficiencia en los procesos garantizando los niveles de servicio (Intranet Sanitaria y Centro de Respaldo)

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Lo que aún nos queda…Principales Retos

Esquemas comunes de identificación y autenticación a nivel europeo para pacientes, profesionales, atributos, organizaciones, sistemas, dispositivos y aplicaciones

Requiere cambios a nivel legislativo y regulador

Se necesita avanzar en la estandarización de identificadores, esquemas de autenticación y directorios a nivel europeo

Autorización acceso, responsabilidad y consentimiento del paciente (retos técnicos y legales)Interoperabilidad semántica (contenidos y su representación)Superar las barreras lingüísticasConvertir las aplicaciones existentes en servicios

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¡¡¡ MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

Juan Fernando MuñozSubdirector General Adjunto de T.I.

Ministerio de Sanidad y [email protected]

la interoperabilidad en el entorno sanitario: estrategia

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