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SALUD

LA FORMACIÓN DE PREGRADO EN SALUD:

INACAP Rancagua, 9 de septiembre de 2015

UN APORTE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Naldy Febré• Marlova Silva • Eliana Escudero

LA FORMACIÓN DEPREGRADO EN SALUD: UN APORTE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA FORMACIÓN DEPREGRADO EN SALUD: UN APORTE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Naldy Febré• Marlova Silva • Eliana Escudero

LA FORMACIÓN DE PREGRADO EN SALUD: UN APORTE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Durante los últimos 20 años ha existido una notoria y significativa evolución de la aten-ción clínica, donde el progreso en las tecnologías, el aumento de las investigaciones y la generación de nuevos conocimientos han contribuido a mejorar las expectativas de vida de las personas.

En este contexto, el principal desafío de quienes se desempeñan en salud es contribuir a una atención más segura en entornos cada vez más complejos. Los errores en salud su-ceden y, por involuntarios que sean, pueden causar importantes daños a las personas. La educación en seguridad del paciente y sus principios deben ser enseñados a los alum-nos desde los inicios de su formación de pregrado, con el objetivo de que en el futuro ellos entreguen una atención segura y de calidad. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado diversas recomendaciones para que estos contenidos sean abordados de manera permanente en los programas de salud.

Los temas tratados por los expertos durante esta Conferencia en Desarrollo de Capital Humano de INACAP tienen como objetivo compartir con los asistentes las últimas ten-dencias en calidad de la atención y seguridad del paciente, y de qué manera esto puede y debe ser enseñado a los futuros profesionales.

INTRODUCCIÓN

Ciclo de Conferencias en Desarrollo de Capital Humano

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CONTENIDOLOS EXPOSITORES

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Tendencias y visión mundial sobre la seguridad de los pacientesNaldy FebréDirectora del programa de Magíster en Gestión de Seguridad del Paciente y Calidad de Atención de la Universidad Mayor.

Transformación de la educación para fortalecer el sistema de salud Marlova SilvaDirectora del Área Salud de INACAP

Simulación clínica: una metodología para mejorar la seguridad del pacienteEliana EscuderoDirectora de la Escuela de Enfermería y del Centro de Simulación Clínica de la Universidad Finis Terrae

Gestión de la seguridad de los pacientes Naldy FebréDirectora del programa de Magíster en Gestión de Seguridad del Paciente y Calidad de Atención de la Universidad Mayor

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LOS EXPOSITORES

Naldy Febré

Directora del programa de Magíster en Gestión de Seguridad del Paciente y Calidad de Atención de la Universidad Mayor.

Enfermera de la Universidad Austral de Chile y Doctora en Ciencias de la Salud en Epidemiología Hospitalaria y Control de In-fecciones de la Universidad Federal de Sao Paulo, Escola Paulista. Magíster en Enferme-dades Infecciosas y Parasitarias, Control y Prevención de IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud) de la misma insti-tución. Es profesora titular de la Escuela de Enfermería de la Facultad de Medicina en la Universidad Mayor, con 20 años de experiencia laboral (clínica y docente). Es par evaluador de la Comisión Nacional de Acreditación (CNA-Chile) para programas de postgrado. Participa en los comités de área del programa de Formación de Capital Humano Avanzado del Conicyt. Es miem-bro del comité editorial de la revista Ciencia y Enfermería y presta asesorías a clínicas y otras instituciones de salud.

Marlova Silva

Directora del Área Salud de INACAP

Enfermera matrona, y diplomada en Edu-cación Médica de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Diplomada en Dirección Estratégica por Duoc UC. Es secretaria de la Sociedad Chilena de Simulación Clínica y secretaria de la Sociedad Latinoamericana de Simulación Clínica. Dirige el diplomado en Simulación Clínica de la Universidad Ma-yor y es Instructora en Simulación Clínica e Instructora en Simulación IMS del Medical Center of Simulation Harvard. Posee certifi-

caciones como asesora en Implementación de Proyectos con Simulación Clínica e Ins-tructor in Basic Life Support de la American Heart Association. Tiene experiencia en actividades de capacitación y desarrollo de proyectos académicos y tecnológicos de pregrado, educación continua y metodo-logía semipresencial. Además, ha trabajado en dirección y gestión aplicada al área de la educación.

Eliana Escudero

Directora de la Escuela de Enfermería y del Centro de Simulación Clínica de la Universi-dad Finis Terrae.

Enfermera matrona y diplomada en Educa-ción Médica de la Pontificia Universidad Ca-tólica de Chile (PUC). Magíster en Ciencias de la Educación, mención en Investigación y Docencia Universitaria, de la Universidad Central. Profesora asociada de la PUC e Instructora en Simulación IMS del Medical Center of Simulation Harvard. Miembro de un grupo de expertos internacionales en el proyecto “Simulation, Innovation Resource Center (SIRC)” de National League for Nur-sing & Laerdal Medical, Estados Unidos. Actualmente está desarrollando el primer curso de docencia en simulación con la modalidad Blended Learning de Chile para extranjeros. Fue secretaria de la Asociación Latinoamericana de Simulación Clínica (Alasic) y actualmente es presidenta de la Sociedad Chilena de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente (Sochisim).

EL PRINCIPAL DESAFÍO DE QUIENES SE DESEMPEÑAN EN SALUD ES CONTRIBUIR A UNA ATENCIÓN MÁS SEGURA EN ENTORNOS CADA VEZ MÁS COMPLEJOS. LOS ERRORES EN SALUD SUCEDEN Y, POR INVOLUNTARIOS QUE SEAN, PUEDEN CAUSAR IMPORTANTES DAÑOS A LAS PERSONAS.


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TENDENCIAS Y VISIÓN MUNDIAL SOBRE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Naldy FebréDirectora del programa de Magíster en Gestión de Seguridad del Pacien-te y Calidad de Atención, Universi-dad Mayor.

El tema del cual hablaremos es primordial y está específicamente definido como uno de los objetivos de salud más importan-tes a nivel mundial: mejorar la seguridad del paciente dentro de nuestras institucio-nes, a nivel de atención en consultorios, en los recintos hospitalarios, así como en otras áreas dedicadas a estos cuidados.

Yo hago Gestión de Riesgo en la clínica Las Lilas y, por lo tanto, conozco de cerca el día a día respecto del manejo de seguridad con los pacientes. A nivel de la atención sanita-ria, tenemos una impresionante cantidad de procesos cotidianos, los que conllevan ries-gos porque, en general, gran parte de ellos son manejados por seres humanos. Los se-res humanos podemos cometer errores, por eso, en la actualidad la atención sanitaria se reconoce de riesgo, tanto para el paciente como para nuestros funcionarios y colabora-dores. Este hecho generó que en algún mo-mento todas las instituciones preocupadas de la salud a nivel mundial –los ministerios, la Organización Mundial de Salud (OMS) y otras organizaciones dependientes de esta– tuvieran como objetivo principal trabajar en pro de la seguridad de nuestros pacientes.

EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES

Entendemos por seguridad del paciente todas aquellas actividades que están orien-tadas a disminuir los riesgos: que no haya fracturas por caídas, que no se ulceren, que no se produzcan lesiones de origen isqué-mico, que no haya errores en la medicación, que no operemos en la zona donde no corresponde, que identifiquemos correcta-mente al paciente, que no se administre un medicamento oral cuando era indicado un endovenoso, entre muchas otras acciones. Por lo tanto, la idea en la que se fundamen-ta la seguridad del paciente, es la de redu-cir los riesgos hasta un mínimo aceptable.

Hay tres conceptos básicos que se suman a lo anterior. Primero, el conocimiento ac-tualizado del profesional respecto del área donde trabaja. En seguida, contar con los recursos disponibles en la institución para

llevar adelante los procedimientos médi-cos y, por último, dar el contexto que el paciente necesita para que se le brinde di-cha atención. Por lo tanto, para reducir los eventos adversos que puedan poner en peligro la seguridad del paciente, debe-mos evaluar constantemente que nuestro personal posea los conocimientos ade-cuados, tenga los recursos disponibles y satisfaga las necesidades del momento.

De acuerdo a la clasificación internacional de 2009, entendemos por eventos adver-sos a todo acontecimiento no deseado que ha causado daño en el paciente –o lo ha podido causar–, ligado a las condicio-nes de esta asistencia sanitaria y que no se relaciona con el diagnóstico de base por el cual ingresó. Un caso característi-co es la fractura producida por una caída.

Existe una diferencia entre evento adverso e incidente. En gestión de riesgos tratamos de trabajar más con los incidentes, es decir, prevenir que los errores lleguen al paciente. Por lo tanto, el evento adverso es cuando efectivamente lo alcanzó, causándole un mal no deseado: por ejemplo, suministrar el medicamento equivocado. Pero cuando el evento no alcanza a llegar, hablamos de incidente. Así, los incidentes son aquellas actividades o circunstancias que habrían podido causar un daño innecesario. En ge-neral, nuestros sistemas de vigilancia a nivel nacional y sudamericano están orientados solo a los eventos adversos. Pero para hacer gestión de riesgo, la idea es trabajar con am-bos, ya que ahí descubriremos que por cada 600 incidentes hay un evento adverso grave.

Cuando existe un evento adverso, debemos evaluar el tipo de lesión o daño, el que va desde un evento sin daños, hasta uno leve, moderado o severo. Incluso existen algunos que pueden causar la muerte. Es esencial conocer la incapacidad que lo produjo y en qué etapa del proceso asistencial ocurrió: es diferente que un paciente tenga una caída con fractura en la admisión a que ocurra cuando está hospitalizado. Ello, porque las recomendaciones y las intervenciones


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que se hacen en cada caso son diferentes.

EL INQUIETANTE INFORME DE LOS HOSPITALES EN ESTADOS UNIDOS

El tema de la seguridad de los pacientes, hoy tan relevante, nació en 1999, con el primer artículo publicado por el Instituto de Me-dicina en Estados Unidos titulado “El error es humano”, el cual hasta el día de hoy es citado por los expertos. Para escribir el tex-to se evaluaron todos los hospitales de ese país, concluyéndose que los eventos ad-versos mataban la impresionante cantidad de 98.000 pacientes por año. Además, se supo que esta era la octava causa de muer-te, comparable a los accidentes de tránsito y al cáncer de mamas. Es decir, era una si-tuación tan importante como alarmante. Estos eventos representaban el cincuenta por ciento de los costos directos de la aten-ción. Su revelación constituyó un fuerte impacto, sobre todo para las altas geren-cias hospitalarias, porque significaban un gasto de varios millones de dólares al año.

Simultáneamente provocó un extraordi-nario revuelo, tanto entre las aseguradoras de Estados Unidos como en los estamen-tos gubernamentales, al punto de que se exigió a las dos instituciones que lideran el área de seguridad a nivel mundial –el Institute for Healthcare Improvement y el Centro de Enfermedades Infecciosas de Atlanta– que frente a estas cifras abruma-doras debían reducir los errores relaciona-dos con la atención médica en un 50% y en un plazo de cinco años. Los expertos analizaron los datos y vieron que los dos principales eventos causantes de muerte eran la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la trombosis venosa profunda. A partir de ello crearon una metodología nueva llamada Bundle, muy usada en el control de infecciones. Los Bundle son un paquete de medidas específicas que se aplican en forma conjunta para prevenir errores en el tratamiento del paciente. Por lo tanto, si se quiere impedir el desarrollo de una neumonía, se toman precauciones

y tratamientos asociados a ese mal. ¿Qué importancia tuvo la introducción de los Bundle para la prevención de eventos ad-versos? ¿Qué nos cambió el paradigma de su ocurrencia? Se probó que a través de pre-cauciones adecuadas se podían alcanzar ta-sas de cero por ciento de eventos adversos.

Después de ser publicado “El error es hu-mano”, en el año 2001 apareció otro artículo titulado “Cruzando las brechas en la calidad y en la atención de salud hacia el siglo XXI”. Hasta ese momento conocíamos las dimen-siones de la calidad para las industrias au-tomotrices o para los vuelos aeronáuticos, pero no las teníamos en la calidad asisten-cial orientada al uso hospitalario. Después de un análisis, esta investigación destacaba que las áreas para desarrollarla en los siste-mas asistenciales se centran en el paciente, en la equidad y la eficiencia, pero lo referi-do a seguridad está hipertrofiado. La con-clusión que entregó el estudio fue que se debía aumentar el trabajo en este campo.

En 2003, la Joint Comission elaboró a nivel mundial, las metas internacionales de segu-ridad de pacientes, que se constituyeron en el estatus mínimo que una institución debe realizar. Ellas son: identificar correctamente al paciente, mejorar la comunicación efecti-va entre profesionales, mejorar la seguridad en el tratamiento con medicamentos de alto riesgo, garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento adecuado y con el paciente indicado; reducir el riesgo de infecciones asociado a la atención mé-dica y aminorar drásticamente el riesgo de caídas de los enfermos. En la actualidad, es-tos temas constituyen contenidos mínimos a nivel de pregrado para los estudiantes.

Después de eso hay un largo camino hasta 2008, cuando la OMS entregó recién algunas acciones generales para trabajar en pro de la seguridad del paciente. Antes, en 2004, se creó la Alianza Mundial de Seguridad de Pa-cientes, un hito importante para recordar, y en 2007 esta organización entregó nueve so-luciones para la seguridad de los enfermos, que constituyen una extrapolación de las

metas internacionales en esta misma área.

En síntesis, se trata de cumplir con tres ob-jetivos que las instituciones nos exigen: saber cuáles son nuestros procedimien-tos de mayor riesgo, asegurar que aten-damos y apliquemos específicamente las medidas de barrera para quienes las ne-cesiten, y que las actividades se realicen correctamente. Esto, en salud, no es fácil.

LOS RESULTADOS EN AMÉRICA LATINA Y CHILE

A partir de todo lo anterior es necesario poner el énfasis en la norma y en la capa-citación, porque los profesionales tienen que conocer muy bien su especialidad. Después de evaluar un millón y medio de eventos adversos, se formuló una pirámide donde aparecían 600 incidentes en la base y sólo un evento grave en la parte superior. Es la teoría del iceberg, orientada a que se notifica únicamente lo más grave, por lo tan-to, existe ahí una sensibilidad muy baja en relación a las vigilancias epidemiológicas.

A nivel sudamericano tenemos el estudio Ibeas, un proyecto que desarrolló la OMS eva-luando 58 centros en cinco países del conti-nente y donde participaron casi doce mil pa-cientes. Se realizó un análisis de prevalencia, y uno de incidencia, es decir, siguieron a los pacientes en la incidencia, desde su ingreso hasta que fueron dados de alta. La primera conclusión fue que es mejor hacer vigilancia activa, prospectiva de los pacientes a cargo de un profesional capaz y después evaluar.

Se determinó que existen tres principales eventos negativos en los países de América Latina. Primero, y con un porcentaje mucho mayor que el resto, las infecciones, entre las que destacan la neumonía y la infección del sitio operatorio. Después está lo relacionado con los cuidados del paciente y, en último término, lo relativo al uso de la medicación. El estudio demostró que el 60% de los casos eran evitables. En este punto surgió el con-cepto de evitabilidad de los eventos adver-sos. El cual se traduce en que si siguiéramos


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Naldy Febré

las normas de la institución y sus protocolos, habríamos evitado el 60% de estos casos. Sin embargo, sabemos que en la práctica diaria las personas encargadas no los siguen, esto se debe a la falta de capacitación, al olvido, la distracción o en el cansancio pro-ducido por los extensos turnos de atención. Sabemos que a nivel mundial los eventos adversos alcanzan un 10% de los egresos hospitalarios. En el caso de lo que llama-mos incidencia, la cantidad es tres veces más alta. Por lo tanto, se trata de un pro-blema de salud pública a nivel mundial y es nuestra responsabilidad atacarlo.

El estudio Ibeas especifica la ocurrencia de daños leves y moderados, en este último caso debió pedirse una evaluación médica y exámenes, los cuales resultaron alterados. Cuando hubo daños graves, se tuvo que trasladar al paciente a una unidad de mayor complejidad o volver a operarlo. Y finalmente están las personas que resultaron fallecidas.

En Chile es conocido un artículo publica-do por la doctora Nancy Álvarez, una ma-trona que hizo su doctorado en esta área, quien evaluó 32 hospitales de la red pú-blica en nuestro país, desde Arica a Punta Arenas, resultando una incidencia de 6.1. Una tasa baja si se compara con los pará-metros internacionales, debido a que ella sólo revisó la ficha clínica y no existió una vigilancia activa. Sin embargo, encontró que la tasa de evitabilidad de Chile es de 85, la cual es muy alta, debido a que noso-tros aplicamos menos normas y, por ende, podríamos tener más eventos adversos.

EL SISTEMA DE LOS CINCO CORRECTOS

Dentro del desarrollo de los cuidados, la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente fue entregando a la opinión pública, sobre todo del área hospitalaria, algunos retos en esta materia. El primero fue que una atención limpia garantizaba una atención segura. Después enfatizó que las cirugías seguras salvan vidas y, enseguida,

la importancia de prevenir los errores en la medicación. Cuando apareció la campaña referida a la imprescindible higiene de las manos, se demostró que era tan simple como fundamental. A pesar de todo, esta práctica solo alcanza al 40% a nivel mundial, incluso he evaluado instituciones y servicios donde apenas alcanza al 10 o 20%. Después de echar a andar estas iniciativas, las tasas de eventos negativos cayeron de manera significativa. A veces estas medidas de seguridad se reducen a hacer chequeos específicos en el pre, en el intra y en el postoperatorio: asegurarse de que están los insumos necesarios, que los profesionales están preparados para la cirugía, que es el paciente correcto y que el sitio de la operación es el indicado.

Disminuir los errores en la medicación es un problema a nivel planetario, ya que es-tán dentro de las principales tres causas de eventos adversos dentro de las instituciones. Incluso en los establecimientos de atención primaria se constató que siempre era la prin-cipal razón. Una de las razones de esta ocu-rrencia es que existen medicamentos con nombres parecidos o se parecen mucho entre sí. Para evitar la confusión, un sistema sencillo es destacar con letras mayúsculas y en color en rojo aquella parte del nombre que se repite, que es de común ocurrencia. Es una metodología extremadamente fácil, la cual ha logrado disminuir cerca de un 50% los errores en la medicación a pacientes.

En el área de enfermería existe el sistema de los Cinco Correctos, también de aplicación básica. Se trata de una lista de comproba-ción para que el personal encargado veri-fique si es, primero, el paciente correcto y, enseguida, si es la medicación correcta. Si hay un error en la entrega de medicamen-tos, se puede incluso provocar la muerte de la persona, igualmente puede ocurrir si no es la cantidad y la concentración ade-cuadas del remedio. Otro factor a compro-bar es la hora correcta de la medicación, ya que en caso contrario puede que no tenga el efecto terapéutico esperado. Hay una gran cantidad de noticias a nivel na-


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cional que muestran que estos errores se cometen, y lo que más me preocupa es que, según mi experiencia, llegan al 70%.

En la actualidad, la idea de la OMS –y sobre todo del Institute for Healthcare Improve-ment– es acercarse a los pacientes y que ellos digan cómo en conjunto podemos prevenir las equivocaciones. Ello ha provo-cado la existencia cada vez mayor de pa-cientes empoderados, quienes tienen cla-ridad respecto de sus derechos y deberes.

En 2009, la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente entregó un enorme documen-to dedicado a la clasificación internacio-nal de los eventos adversos dentro de una institución. Los clasificaba en 13 grandes grupos, a partir de los dos más importan-tes: administración clínica y procedimien-to clínico. Este último ocupa el 80% de los casos, incluso con resultado de muerte.

Existe un ejemplo dramático que ilustra esto: haber administrado accidentalmente 60 unidades de insulina, a pesar de que lo correcto eran sólo seis. ¿Por qué sucedió? Porque en la indicación escrita la palabra unidades se abrevió con la letra U y fue confundida con un cero, debido a la ininte-ligible letra del médico tratante. Esto suce-dió en Chile, y desde que fue percibido se prohibió usar abreviaturas. Hay que agre-gar que la tasa de errores en la prescrip-ción a nivel de los médicos llega a un 8%.

El área de seguridad clínica debe estar dentro de la meta, de la misión y de la vi-sión del recinto de salud, por lo tanto, el personal administrativo, los directores, los médicos y los auxiliares, deben com-prometerse con su práctica y cuidados.

EL CASO DE LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS

Dentro de la evaluación de la calidad asis-tencial hay varios modelos de acreditación, los más importantes pertenecen a la Joint Comission. En Chile, la acreditación de los prestadores institucionales la lidera la In-

tendencia de Prestadores del Ministerio de Salud. Pero ambas constan de dos procesos diferentes. El nuestro está orientado a revisar normativas, procedimientos y documentos, en cambio el de la Joint Comission evalúa procesos. Por ello, si una institución se acre-dita a nivel nacional no significa que pasará lo mismo con la institución norteamericana, y viceversa, porque son enfoques diferentes.

¿Qué se ha adelantado en Chile en pro de la seguridad del paciente? La Ley 20.584 permite ver los registros clínicos, que antes estaba prohibido, esto hace que los pa-cientes conozcan sus derechos y ayuden a prevenir errores y eventos dañinos. Actual-mente nos aseguramos de que las enfer-meras sean tales, a través de un certificado de inscripción en el Registro de Prestadores de Servicios, en la actualidad no se pue-de trabajar en ninguna institución chilena de salud si se carece de esa certificación.

Generalmente la causa de los errores se oca-siona en los procesos. Por ejemplo, comprar medicamentos o instrumental que se pare-ce al original, pero que no lo es; no capacitar permanentemente al personal; permitir que los enfermeros trabajen en turnos sucesivos y como producto de su agotamiento sean in-capaces de desempeñarse correctamente en sus labores. Por lo tanto, el error es humano y no debemos esconderlo, sino que notificar-lo. Cuando se sabe que existe, se analiza y se implementan las barreras para que no vuel-va a ocurrir y así mejoramos nuestro sistema.

Uno de los aspectos interesantes de la ges-tión de riesgos en las instituciones de salud, es que todos los días son diferentes, en un momento hay que atender la parte quirúr-gica, después analizamos errores de me-dicación, enseguida hay que estudiar los nuevos medicamentos y sus características.

El primer caso donde demandaron a las en-fermeras que mataron un paciente fue en Denver. Es un suceso muy conocido, el cual ocurrió en 1996, un error de medicación en el hospital de la ciudad ocasionó la muerte de un recién nacido: se le administró por vía


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intravenosa una dosis de penicilina benzati-na diez veces superior a la prescrita. Como consecuencia, tres enfermeras que estaban en turno fueron llevadas a juicio bajo el car-go de homicidio por negligencia criminal. Le pidieron a dos expertos de Estados Unidos que revisaran completamente el proceso de ese error y llegaron a la conclusión de que había 12 fallos relacionados con su se-cuencia, es decir, no era que el profesional se equivocara deliberadamente, sino que la institución no era segura para sus pacientes.

Si seguimos los pasos de ese desarrollo ve-remos que, primero, se había indicado un medicamento que no era necesario para ese paciente (falla de indicación médica). Segun-do, la orden realizada por el doctor a cargo era absolutamente ilegible, no se entendía si era intramuscular o endovenosa. Enseguida, faltó la verificación de la orden médica por el farmacéutico, ya que el medicamento venía mal etiquetado y, además, las enfermeras no tenían experiencia en el manejo de esa droga. Después de que los médicos y exper-tos analizaron el caso, el jurado exculpó a estas enfermeras, ya que la responsabilidad real estaba en la parte anterior de la cadena.

Hay un tema fundamental que se debe dis-cutir, aunque es nuevo. Se trata de un térmi-no llamado segundas víctimas y del cual se hablará mucho en los próximos años. Como sabemos, la primera víctima es el paciente que sufre el evento dañino. De acuerdo a los datos internacionales, en una institución de salud aproximadamente el 15% de los fun-cionarios ha estado involucrado en algún suceso de esta naturaleza: estos profesiona-les sanitarios son las segundas víctimas. Ello, porque después de ocurrido el caso todos los recriminan y se colocan a ellos mismos como ejemplos modélicos de conducta profesional. Hay una fuerte presión del siste-ma, aunque sabemos que cualquiera puede cometer un error. Actualmente, en muchos hospitales de Estados Unidos instalan un le-trero donde se preparan los medicamentos, identificando el trabajo que en ese momen-to realiza la enfermera para que no sufra dis-tracciones. Es que se trata de un proceso ex-

tremadamente importante y grave, donde es necesaria la tranquilidad y la concentración.

Estas segundas víctimas se sienten respon-sables, sobre todo cuando llevan diez o quince años trabajando. Piensan que falla-ron debido a que se están poniendo viejos o que no tienen los conocimientos ade-cuados. Pueden llegar a cuadros clínicos extremadamente complejos, a la depresión e incluso al suicido. Porque, lógicamente, uno estudia estas carreras para salvar vidas, no para cometer homicidios. Esos casos son producto de un accidente, y en él colaboró en un 90% una institución mal estructura-da en cuanto a normativas, protocolos y capacitación. Las irresponsables acusacio-nes tienen un efecto personal devastador y afectan también a la familia del profesio-nal. En general, estas personas dejan de trabajar después de un acontecimiento así.

Cuando se notifica que hay un evento grave, normalmente ocurre un caos de inmensas proporciones. Entonces, la primera tarea de todo gestor de riesgo es hablar con la per-sona involucrada para que relate lo ocurri-do, además de conocer qué ocurre con ella, cuáles son sus problemas personales y su situación laboral. Después se revisan los re-gistros, entre otras diligencias, se debe reunir de inmediato a todo el equipo que participó en ese hecho, para descubrir dónde ocu-rrieron las fallas. Las cuales generalmente se sitúan en tres o cuatro partes del proceso.

La existencia de las segundas víctimas en-tre los funcionarios –de acuerdo a estudios realizados en varios países, sobre todo en Estados Unidos– es entre un 10 y un 43%. Por esto, las instituciones que realizan ges-tión de riesgos deben contar con un depar-tamento especializado y con un psicólogo laboral que las oriente, ya que la frustración de las personas involucradas puede durar meses y causar el permanente miedo de vol-ver a equivocarse en su trabajo. Estos hechos tienden a ocurrir más en las mujeres, sobre todo en el equipo de enfermería, y esto mu-chas veces las obliga a cambiarse o dejar su trabajo. Actualmente, el concepto es no

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culpar a nadie, sino que evaluar el proceso. Es distinta la situación de aquellos profesio-nales del área de la salud que se equivocan varias veces por simple negligencia. En la ac-tualidad, la literatura nos enseña cómo ma-nejarlos, y dentro de eso, dicta que se deben etiquetar las prácticas que son imprescindi-bles, es decir, las metas internacionales de seguridad del paciente son obligatorias para todo el que trabaja en la institución. Quien no las cumpla corre el riesgo de ser despedido.

IMPLEMENTAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

Para acatar la seguridad tenemos que auditar y supervisar aquello realmente significativo. El indicador que se establezca debe medir lo que tiene que medir, y el cálculo de la mues-tra debe ser representativa para extrapolar adecuadamente y realizar una correcta in-ferencia estadística. Si el evento negativo es una infección del sitio operatorio, hay super-visar como práctica obligatoria la prevención de infecciones, es decir, el cumplimiento de la técnica séptica: preparación de la piel del paciente y antibiótico profilaxis. Si este últi-mo se administra adecuadamente, las tasas de infección se pueden reducir hasta en un 48%. Entonces, por su importancia, es en ese punto donde debe focalizarse la evaluación.

En nuestro país, primero necesitamos iden-tificar nuestros problemas, es decir, hacer una vigilancia activa. A ello nos dedicaremos en los próximos cinco años. Después de eso hay que buscar soluciones específicas, apli-cando la práctica basada en la evidencia.

Además, es imprescindible implementar una cultura de seguridad, sin ella, no hay disminución de los eventos negativos. Uno de los temas principales en este campo es la vigilancia epidemiológica, a mayor vigilan-cia, mayor cultura. Los países desarrollados ya evaluaron su cultura de seguridad y la están integrando a su sistema. Nosotros re-cién estamos en proceso de evaluarla. Países como España, Estados Unidos y Canadá, son líderes en estas materias y ahora aspiran a

una sustentabilidad del sistema, que fue el eslogan del Primer Foro de Seguridad Clínica realizado hace unas semanas. Ello significa que si ya existe la vigilancia y disminuyen los eventos dañinos, hay que mantenerla para que se reduzcan a la mínima expresión. Ello implica vigilancia activa, personal capacita-do de acuerdo a su función y aplicación de técnicas basadas en la evidencia. Además, de cumplir lo normado y protocolizado especí-ficamente en los contenidos mínimos nece-sarios, los cuales deben exigirse en un 100% En conclusión: la seguridad del paciente es un problema con diferentes matices pero que afecta todos los países. Es un asunto de seguridad pública que recién se está desarro-llando en Chile y, por la fuerza y la importancia que adquiere, siempre ofrecerá ocupación laboral a quien quiera estudiar esta carrera.

ENTENDEMOS POR SEGURIDAD DEL PACIENTE TODAS AQUELLAS ACTIVIDADES QUE ESTÁN ORIENTADAS A DISMINUIR LOS RIESGOS: QUE NO HAYA FRACTURAS POR CAÍDAS, QUE NO SE ULCEREN, QUE NO SE PRODUZCAN LESIONES DE ORIGEN ISQUÉMICO, QUE NO HAYA ERRORES EN LA MEDICACIÓN, ENTRE MUCHAS OTRAS ACCIONES. POR LO TANTO, LA IDEA DETRÁS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ES REDUCIR LOS RIESGOS HASTA UN MÍNIMO ACEPTABLE .

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TRANSFORMACIÓN DE LA EDUCACIÓN PARA FORTALECER EL SISTEMA DE SALUD

Marlova SilvaDirectora del Área Salud de INACAP

Muchas veces he hecho esta pregunta a compañeros de trabajo, amigos y familiares: ¿Qué esperan de la persona que los atiende cuando van al médico o cuando deben ha-cerse un procedimiento clínico? Y la respues-ta casi unánime es que esperan confianza, amabilidad, empatía, seguridad, asertividad, excelencia y experiencia. En el fondo, estos valores están por sobre los contenidos espe-cíficos, por sobre la ciencia misma. Se apre-cia enormemente la relación de confianza que se construye entre un profesional –un técnico de la salud– y el paciente. No estoy segura de que dichos aspectos estuvieran en mi currículum cuando estudié enfermería.

SALUD, UN ÁREA DIFERENTE

El nuestro es un sistema complejo, donde está el paciente, además de una diversidad de personal y de recursos humanos con una historia, una familia, unos roles, así como una formación en heterogéneas instituciones de educación, las que a su vez funcionan con variados criterios y perfiles de egreso. Tam-bién tenemos un sinfín de servicios clínicos, de apoyo y hasta estudiantes que son parte de este sistema. Poseemos una gran canti-dad de información que debemos gestionar, múltiples procesos, procedimientos y costos (costos asociados, en recursos humanos y costos económicos). Lo que quiero trasmi-tir es que como institución de educación estamos preparando personas para que se enfrenten a un sistema sumamente difícil.

Ha aumentado la esperanza de vida, pero hay enfermedades reemergentes como el sarampión, y otras nuevas y destructivas, como el ébola. Existen demandas espe-cíficas de la población, de acuerdo a su etapa del ciclo vital y a pacientes suma-mente informados, distintos al que existía hace unos años: en muchas ocasiones en-tran en Google y efectivamente se apro-ximan al tipo de dolencia que los aqueja.

Por lo tanto, ¿qué valor es necesario entregar a ese estudiante para que sea competente? Tenemos las tecnologías y la innovación, pero hay que saber usarlas y gestionarlas

para producir un efecto positivo. Tenemos nuestra ley de deberes y derechos que ya está siendo implementada y que nos ayu-da en un mundo sumamente complejo y dinámico, donde lo que ayer era cierto hoy día ya no lo es, y pasado mañana surge algo inédito. A todo ello hay que agregarle la enorme cantidad de conocimiento nue-vo: solo en Latinoamérica aparecen 1.744 publicaciones promedio por mes, y estoy segura de que los profesionales de la salud no las leen. Salud es un área diferente, por-que trabajamos con personas y ahí aparece el concepto de “la vida que está en riesgo”.

Desde el estado del arte de la educación en salud, podríamos decir que hemos tran-sitado por tres etapas en los últimos 100 años. A principios del siglo 20, el médico Simon Flexner se preocupó de la formación académica en Medicina, promoviendo un currículum absolutamente científico que impartía la universidad. Después, a media-dos de siglo, la tendencia fue acercarnos al problema, aprender en ese hospital, en ese lugar clínico. Finalmente, hoy estamos trabajando bajo el concepto de formar personas competentes que se desempe-ñen en un sistema que debe estar absolu-tamente integrado. Es decir, actualmente el sector salud tiene que ser nuestro aliado y no solamente caminar a nuestro lado.

FORMAR UN PROFESIONAL COMPETENTE E INTEGRAL

Para formar profesionales competentes ne-cesitamos responder a interrogantes de este tipo: ¿cómo los nivelamos, cómo los evalua-mos, cómo los integramos a un currículum para aseguramos de que se transformen en profesionales idóneos? Incluso cuando nos piden que acortemos la cantidad de años de formación, nos preguntamos de qué manera le traspasaremos a ese estudiante un aprendizaje que lo haga protagonista, además de saber ciencias, de poseer valo-res y de ser capaz de transformar ese siste-ma si se disminuye su periodo de estudios.

El pedagogo Jacques Tardif define la compe-


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tencia como capacidad, y si aceptamos esto debemos ser absolutamente responsables a la hora de diseñar un perfil de egreso. Cuan-do un estudiante se matricula –voy a hablar de nuestra Institución, INACAP–, estamos firmando un contrato legal con él, asegu-rándole que después del camino recorrido lo certificaremos como alguien capacitado para realizar tales y cuales tareas. Tardif dice que competencia es la capacidad de resol-ver problemas ambiguos e indefinidos y de tomar decisiones, incluso disponiendo de poca información. Y la competencia clínica se caracteriza hoy en que debe ser juiciosa, po-seedora de comunicación, de conocimiento, de habilidades técnicas y de razonamiento clínico. En la actualidad, la educación para la salud obliga a incluir las emociones, los valo-res y la capacidad de reflexión en la práctica.

Por lo tanto, no formamos solo enfermeras, sino también a comunicadores, a vincula-dores de las tecnologías del conocimiento, a cuidadores, a personas que son miembros de un equipo. Esto último es muy relevante: cómo aprender a trabajar con el otro, incluso desde lo emocional. Estamos formando co-municadores, líderes y educadores, porque la función de educación que tienen nuestros profesionales es fundamental para mejorar la calidad de vida de las personas. Estamos for-mando gerentes, hasta políticos, probable-mente. Tenemos que prepararlos para eso.

Si revisamos algunos perfiles de egresados de Estados Unidos (American Nurse), de Eu-ropa y de Canadá, aparecen varias compe-tencias que ellos deben poseer y que tam-bién nos piden a nosotros. Entre ellas están la capacidad de relacionarse con otros, de esta-blecer confianzas, de resolver problemas, de tener un pensamiento globalizado y crítico, comunicación, liderazgo, flexibilidad, razo-namiento clínico, confidencialidad, empatía, ética, proactividad y ser capaz de trabajar en equipo. Como se ve, no es una tarea menor.

Hace muchos años atrás partimos por un aprendizaje formativo: debía egresar un ex-perto y para ello le dábamos conocimientos, técnicas y habilidades. Después, al pasar los

años, nos dimos cuenta de que debíamos ir más allá de ese aprendizaje meramente formativo, incluyendo valores como el res-peto y la responsabilidad. Ahora, el desafío es cómo formar personas que puedan in-fluir en este complejo mundo de la salud, donde hay una desigualdad enorme, un mundo que pide a gritos su ayuda. Se tra-ta de un mundo donde hay países que no tienen escuelas de medicina, que no forman médicos ni enfermeras, mientras que otros tienen 180 facultades de medicina. Actual-mente existe un déficit de 2,4 millones de médicos y enfermeras en el mundo. Nues-tra responsabilidad es formar líderes que se empoderen y sean capaces de integrar-se al corto plazo a este sistema y lo trans-formen: es el aprendizaje transformativo.

Lograrlo es uno de nuestros objetivos y to-dos deberíamos estar en la misma frecuen-cia, deberíamos tener claro que estamos en un mundo complejo y que para poder cambiarlo hay hacer algo desde el currí-culum. Se necesitan competencias trans-versales y tenemos que formarlas, porque ellas no se adquieren automáticamente.

VINCULACIÓN CON EL MEDIO, EXTENSIÓN, INVESTIGACIÓN

¿Cómo hacerlo? A continuación enu-meraré algunos elementos que es-tán presentes en nuestra formación.

Ante todo, hay que hacerse cargo no solo de nuestros alumnos, sino que también de los titulados. En el centro de nuestras preocupaciones está el estudiante: todos trabajamos para él. Y ese estudiante tie-ne su historia, sus valores y un potencial de desarrollo, todos elementos que el do-cente debe conocer para construir sobre ellos y transformarlo en una persona com-petente para el mundo de la salud. Él es protagonista de su aprendizaje y ahí los docentes ejercemos la capacidad de soltar-los y transformarnos en un ente facilitador.

Y este alumno debe saber que el aprendizaje es eterno, que nunca se acaba, porque siem-


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Marlova Silva

Sobre la acreditación, hay que decir que es una tarea continua. Tenemos procesos de autoevaluación institucional y también de carreras, y desarrollamos procesos de au-toevaluación internacional. Recién apare-cieron los nuevos criterios para las carreras profesionales, pero también Enfermería tie-ne sus propios criterios específicos y pien-so que el área de la salud debería tenerla: no podemos medir con la misma vara a las carreras relacionadas con la ingeniería y a las de la salud, porque son diferentes.

UN APRENDIZAJE DIFERENTE

Dentro de esta enumeración, ocupa un lu-gar preponderante el alto nivel de exigen-cia a los estudiantes. Para ello existen pau-tas de admisión definidas y alta exigencia académica en los programas. Igualmente, supervisión en el campo clínico e imple-mentación de un reglamento y de proto-colos, ya que en el mundo laboral real hay un riguroso cumplimiento, desde la higiene manual hasta cómo hacer entrega del turno.

Sobre equipamiento, infraestructura y tec-nología, aquí el alumno aprende diferente. Los desafíos son crear asignaturas en línea, disponer de avanzadas tecnologías, recono-cer los conocimientos previos, implementar recursos del aprendizaje y potenciar la biblio-teca, entre otros factores. Además de ello, son imprescindibles las metodologías acti-vas y las salas de clases tecnológicas, a través de una infraestructura de vanguardia, por-que hoy día la simulación clínica es esencial.

Y está el currículum, obviamente, que es el núcleo que nos marca, por la vía de progra-mas rigurosos conforme a las tendencias del mundo. Primero, este debe responder al concepto de competencia, no únicamente de objetivos, sino que competencias propias que se suman a las genéricas, y que son el sello que diferencia al alumno de INACAP de otras instituciones. Aquí, la enseñanza y el aprendizaje se dan en un contexto. No es lo mismo aprender a manejar un paro cardio-rrespiratorio de un adulto en una sala de cla-ses, mirando un video y leyendo las normas,

pre estaremos estudiando y perfeccionán-donos a través de cursos, lecturas y conferen-cias. No solamente es ineludible asegurar un sólido pregrado, sino también una buena for-mación continua, del postítulo y de postgra-do. Ello implica una capacitación continua, un escalamiento ya sea de competencias docentes o de la misma disciplina: es nor-ma que recertifiquemos cada cierto tiempo.

Debemos considerar a nuestros titulados como una potente herramienta de vincu-lación con el medio de la salud y conver-tirnos en sus socios activos. Tenemos 6.500 titulados como Técnicos en Enfermería a lo largo de todo Chile. Basta con imagi-nar los buenos resultados si ellos son líde-res en sus respectivos lugares de trabajo.

Respecto del cuerpo docente, nuestra inten-ción es que ejerzan personas que no solo conozcan su especialidad, sino que tengan una formación en esta área, ya que no bas-ta con destacarse en el conocimiento de los asuntos técnicos. Esto conlleva que los desempeños y los roles estén bien claros y definidos. A ello se agrega una evaluación del desempeño efectiva, así como entre-garles una retroalimentación y una mejora.

Otro aspecto sobresaliente es la vinculación con el medio, la extensión y la investigación. Estamos en un mundo globalizado y hay que asumir esta interdependencia donde necesitamos al sector salud y él nos necesita a nosotros. Debemos tener una política de conexiones con el medio que signifiquen líneas de acción definidas, contacto con la academia y desarrollo de la extensión y la difusión. Debemos implementar activida-des curriculares y extracurriculares de apro-ximaciones, una cultura de la investigación colaborativa, mirar hacia afuera y abrir las puertas para que los de afuera puedan ver. En este terreno, una de las herramientas es el convenio, el que no solamente es con el campo clínico. Igualmente posibilitamos cursos para estudiantes en el extranjero, a través de la Dirección de Relaciones Inter-nacionales que nos ayuda y nos acompaña.


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que ir a una sala en simulación y vivir esta situación de forma directa. Igualmente, ade-más de aplicar los conocimientos asociados y las habilidades necesarias, es fundamental el comportamiento para manejar al equipo y enfrentar una crisis. Eso es aprendizaje en contexto. Por lo tanto, no es recomendable evaluar una práctica clínica con una prueba teórica. Y el examen de título debería ser una combinación que evalúe los conoci-mientos y las competencias reales en acción.

Sin embargo, es imprescindible la innova-ción curricular, la flexibilidad ante la veloci-dad del cambio. En la actualidad no existen los currículum perpetuos: es necesario mo-dificarlos y asumir las nuevas tendencias en seguridad del paciente. En salud se aprende diferente porque el currículum es diferente y hay otros instrumentos de evaluación. La educación de ciencias de la salud es una línea en paralelo a la educación tradicio-nal, y en ella hay que capacitar a nuestros docentes. La Organización Mundial de la Salud emite contenidos mínimos que de-ben ser abordados en las carreras de salud e incluso señalan los modos de enfrentarlos. Pero en Chile no tenemos evidencia de si efectivamente dentro de los currículum se incluyen estos conceptos tan importantes.

Nuestro objetivo es entregar una educación interprofesional, multidisciplinaria, donde exista una relación fluida, respetuosa y per-manente entre los distintos profesionales del área: una enfermera no puede solo co-nocer su rol y encapsularse en él, sino que ver su desempeño en relación al kinesiólo-go y al nutricionista, por ejemplo, y cono-cer los protocolos con quienes trabajamos.

Finalmente está el desarrollo de las capa-cidades de emprendimiento. Muchos de nuestros egresados han llevado a cabo ne-gocios al corto plazo de haberse titulado. Y ocurrió porque creo que esa fue una de las competencias de distinción que les entregó INACAP durante sus años en nuestras aulas.

Demás está decir que hay que acrecentar la inversión en educación, ya que está pa-

sando por momentos críticos en el mundo y en nuestro país. Es imperioso aumentar la investigación aplicada, porque hemos gene-rado mucho conocimiento y, sin embargo, no siempre sabemos cómo lo aplicamos.

NO FORMAMOS SOLO ENFERMERAS, SINO QUE TAMBIÉN A COMUNICADORES, A VINCULADORES DE LAS TECNOLOGÍAS DEL CONOCIMIENTO, A CUIDADORES, A PERSONAS QUE SON MIEMBROS DE UN EQUIPO. ESTO ÚLTIMO ES MUY RELEVANTE: CÓMO APRENDER A TRABAJAR CON EL OTRO, INCLUSO DESDE LO EMOCIONAL. ESTAMOS FORMANDO COMUNICADORES, LÍDERES Y EDUCADORES, PORQUE LA FUNCIÓN DE EDUCACIÓN QUE TIENEN NUESTROS PROFESIONALES ES FUNDAMENTAL PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS.

Marlova Silva


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SIMULACIÓN CLÍNICA: UNA METODOLOGÍA PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Eliana EscuderoDirectora de la Escuela de Enferme-ría y del Centro de Simulación Clínica de la Universidad Finis Terrae

Mi objetivo es analizar brevemente la evi-dencia e investigación relacionada con la seguridad del paciente, y el rol de las instituciones en la formación de profesio-nales de calidad. Además, revisaremos el aporte que brinda la docencia basada en simulación, así como el de las sociedades científicas en los cambios paradigmáticos que implica. Es mi doble militancia: la aca-demia y las sociedades científicas. Aquí estoy mezclando estos dos mundos que deben estar claramente interrelacionados.

CÓMO CONSEGUIR LAS COMPETENCIAS ADECUADAS

En Chile son muy pocas las personas que manejan los conceptos y la literatura re-lacionados con la seguridad del paciente. Cuando alguien entra a un hospital, aumen-ta en 6% el riesgo de empeorar, debido a los probables errores de medicación, entre otros factores, que acarrean importantes daños. Por ello, nuestra obligación es dar a los estudiantes todos los elementos para entregar una atención segura y profesional. Debemos asumir que los sistemas son de riesgo y que trabajamos en un ambiente peligroso. Para evitarlos, es esencial cono-cer las actuales tecnologías y sus manten-ciones, así como todo aquello relaciona-do con lo informático y administrativo, y así conseguir eficiencia, eficacia y calidad.

Otro de los temas candentes en nuestra es-pecialidad es el sistema de turnos. Habría que modificar la legislación para que se impida que una enfermera haga cinco tur-nos seguidos porque no hay personal, por ejemplo. En ese sentido, el factor humano es clave en este contexto. Los sistemas de salud no aceptan el error y una de las formas de evitarlo es involucrar al paciente: su con-tribución es importante a la hora de evitar los daños. Un sistema de simulación trabaja con el error, lo que ha generado un cambio curricular significativo: en este modelo, la evidencia surge de la práctica. Hay una sen-tencia de Confucio formulada 450 A.C., que dice: “Dime y olvidaré, muéstrame y puede que recuerde, involúcrame y comprenderé”.

Y ella sigue vigente, porque no podemos ba-sarnos en clases magistrales, sino en la prác-tica activa que exija de nuestro compromiso.

Llegar a ser competente es algo que se aprende, algo que debe entrenarse una y otra vez, de tal manera que se integre en nuestro inconsciente, al punto de to-mar decisiones correctas, seleccionar el medicamento adecuado, diluirlo y admi-nistrarlo de manera casi automática, con un pleno dominio. Y esa maestría surge cuando somos capaces de enseñar, de transmitir correctamente lo que sabemos.

Para conseguir las adecuadas competen-cias, en la actualidad necesitamos cumplir con varias condiciones o características. Lo primero es tener un currículum integrado y por competencias, donde las materias, los contenidos, estén relacionados entre sí. Creo que un currículum por ciclos no sirve, es decir, donde existan el ciclo de ciencias básicas, el preclínico y finalmente el clíni-co. Puede resultar como esquema, pero la realidad funciona de otra manera. Harden, un experto en educación, dice que a lo mejor hay que enseñar química cuando el estudiante ya sabe para qué quiere la quí-mica, porque al principio es incompeten-te e inconsciente de su sentido y utilidad.

Lo segundo es utilizar un modelo basado en el estudiante donde los profesores de-jen de ser los protagonistas y el docente sea un agente facilitador. Enseguida, deben poseerse las herramientas y los conocimien-tos pedagógicos para entregar nuestros contenidos: saber enseñar, saber evaluar y saber mejorar. Otro elemento dentro de esta enumeración es tomar en cuenta la internacionalización y la salud global, te-mas fundamentales que debemos incor-porarlos y trabajarlos. Y para ello, lo más eficiente es conocer y aplicar las guías de la OMS en relación a seguridad: las del año 2009 para los currículum de Medicina, y las de 2011 para las otras carreras del área.


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¿QUÉ VIVIMOS HOY EN SALUD?Los cambios han sido vertiginosos. En la ac-tualidad hay reformas, nuevas tecnologías, pacientes informados, hospitalizaciones muy breves que impiden cuidados exten-sos -y, por lo tanto, la existencia de mucha atención ambulatoria y domiciliaria-, la judicialización de la salud, los cambios en las prácticas clínicas, la cultura de la segu-ridad y la atención centrada en el paciente.

La OMS presentó diez temas en re-lación a la seguridad del pacien-te, que hoy son indesmentibles.

• Dicha seguridad es un problema de salud pública en todo el mundo.• Uno de cada diez pacientes puede sufrir algún tipo de daño en el hospital.• Las infecciones asociadas con la atención sanitaria (IAS) afectan a catorce de cada 100 pacientes ingresados.• La mayoría de las personas no tiene acce-so a dispositivos médicos apropiados.• No hay normativas en relación a tecnolo-gías sanitarias. • Las inyecciones sin garantía de seguridad son aún un problema.• Trabajar en equipo es imprescindible; por ejemplo, para hacer cirugías seguras. • Entre el 20 y el 40% del gasto en salud se despilfarra por una mala atención.• La atención médica tiene un historial de seguridad deficiente. (En la aviación, el daño es uno en un millón, y en salud es uno en 300). • La experiencia y la salud en los pacientes son esenciales. Eso ya es una tarea y debe-mos empezar a incorporarla.

Entre nuestras tareas pendientes como país –de acuerdo a las sugerencias de la literatura ligada al tema– está la puesta en marcha de un centro para la seguridad del paciente, con una agencia de calidad en la investigación. Chile debe crear sistemas para realizar reportes del error y que, a par-tir de estos, se desarrolle la estandarización, la implementación de buenas prácticas y su correspondiente evaluación. Es urgente centrar el cuidado de salud en la seguridad

del paciente y con ello plantear acredita-ciones y regulaciones externas. Igualmente, es necesario que la industria farmacéutica aumente el uso de una medicación segu-ra, a través de etiquetas adecuadas, porque ella no es un actor ajeno a estos procesos.

Es imprescindible que las sociedades científicas participen en el desarrollo de un currículum para la seguridad. Ya ha habido un encuentro con el Ministe-rio de Salud, a través de nuestros cam-pos clínicos y eso es muy positivo.

CÓMO CREAR SIMULACIÓN

¿Qué se ha recomendado para las orga-nizaciones de salud? Crear sistemas no punitivos, comprender bien los principios de seguridad, diseñar ambientes segu-ros y entrenar a un equipo interdiscipli-nario. ¿Cómo se logra? En simulación.

Algunos conceptos que se deberían mane-jar en nuestra área son los siguientes. La se-guridad del paciente es un principio funda-mental en la atención sanitaria. Cada punto en el proceso de entrega de cuidados con-tiene un cierto grado de inseguridad. Cali-dad en la atención en la salud es el grado en que sus procesos y resultados cumplen o ex-ceden las necesidades de las personas que atienden. Esa necesidad y deseos incluyen la seguridad. El sistema de cuidado seguro in-corpora políticas, protocolos y procesos que consolidan la implementación de prácticas que, basadas en la evidencia, han demos-trado que protegen al paciente de un daño.

En un libro que dio el gran puntapié al método de simulación, la OMS dice que al educar sobre seguridad no podemos hacer simulación si no entendemos para qué la realizaremos: hay que conocer bien el con-cepto, tanto en los aspectos técnicos como en aquellos que no lo son (comunicación y empatía, por ejemplo). En segundo lugar, educar en el factor humano y, enseguida, asegurar la competencia en la formación. Esto es muy difícil, porque, ¿cuánto nos de-moramos en convertirnos en expertos en

la administración segura de medicación? No basta con haber realizado este procedi-miento un par de veces, sino muchas más.

En la institución educativa donde traba-jo desarrollamos una serie de actividades para adquirir las competencias, tales como administrar drogas por bombas de infu-sión, aplicar los Seis Correctos, trabajar en producción estándar y registros, participar en talleres desde el segundo semestre y ser sometidos a procesos evaluativos. Y antes de ir al internado, es imprescindible que los estudiantes desempeñen una evaluación diagnóstica y una remedial. Allí no basta con obtener calificación 5, porque del 5 al 7 puede haber una brecha que mate un pa-ciente. De la misma manera, es importante elaborar un dossier de seguimiento de su práctica profesional. Como Universidad te-nemos la primera escuela donde una parte de su examen de título incluye simulación clínica con un escenario de alta fidelidad.

Hay que hacer investigación y estudiar mi-rando qué sirve de la evidencia práctica, qué se desprende de ese ambiente para sacar conclusiones. Nosotros, como país en transición al desarrollo, debemos entre-narnos porque faltan conocimientos apro-piados y una forma adecuada para trans-ferirlos. Hay mucho que aprender todavía.

Hay algunos fundadores y expertos en la metodología de simulación, uno es el doc-tor David Gaba, pionero en este tema y en el trabajo de crisis. Para él, la Simulación de Alta Fidelidad es una técnica -no una tec-nología- para reemplazar o amplificar las experiencias reales de los pacientes por experiencias guiadas y creadas artificial-mente, que evocan o reproducen aspectos sustanciales del mundo real de una manera completamente interactiva. Está también Pamela Jeffries y su equipo de Professional League, que además de agregar todo lo an-terior, afirma que se debe trabajar la com-prensión de sistemas o las acciones huma-nas. Esta evidencia científica está publicada en muchas partes hoy y es de fácil acceso.


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LA ORGANIZACIÓN Y SU COMPROMISO CON LA SEGURIDAD

El doctor Gaba habla de los puntos en cri-sis. Él descubrió en Stanford que muchos buenos profesionales no funcionaban al enfrentar una crisis en equipo, y en la ma-yoría de los casos se debía a una comunica-ción deficiente. Aquí es donde inciden los factores humanos. Él ve una muy directa interrelación entre el trabajo, el individuo y la organización. Es decir, que se presente un evento adverso no se debe únicamen-te a la mala administración de un medi-camento por parte de la enfermera, sino con toda la organización que afectó el comportamiento para otorgar seguridad.

Hay varios tópicos que para David Gaba son clave en el desempeño de la seguri-dad, tales como anticiparse y planificar, tener el equipamiento adecuado, cuidar los lugares de trabajo, poseer una cultura organizacional sobre el comportamiento humano, realizar evaluaciones repetidas y cruzadas, desplegar la capacidad de la aplicación de conocimientos en el ámbi-to clínico y contar con un buen equipo de trabajo, entre otros. Cuando falla alguno de estos elementos, todo se desmorona.

Según los autores, la cultura de la segu-ridad es la recolección de características y actitudes de una organización prome-diada por sus líderes e internalizada por sus miembros. Esto es la parte que con-sidero más crítica: no basta con entregar los protocolos, sino también saber si fue-ron entendidos y cómo se están usando.

Pamela Jeffries dice a su vez que cultura de la seguridad es la confianza de la or-ganización que conduce a minimizar los altos riesgos del lugar de trabajo. El ries-go puede estar en el paciente, en el traba-jador o en el ambiente. El primer énfasis para mejorar la seguridad del paciente está en la seguridad de cada trabajador.

En resumen: hay que hacer grandes cam-bios, integrando la metodología de la si-mulación en los ámbitos del quehacer en salud; hay que capacitar a los docentes en desarrollo, en docencia integrada y multi-disciplinar basada en simulación, y hay que hacer cambios curriculares incorporando seguridad. Es imprescindible elaborar se-guimientos de los aprendizajes esperados, formar para garantizar la competencia en alta fidelidad del factor humano y en el ma-nejo de crisis, entrenarse, tener educación continua y crear una cultura de la seguridad.

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ES UN PRINCIPIO FUNDAMENTAL EN LA ATENCIÓN SANITARIA. CADA PUNTO EN EL PROCESO DE ENTREGA DE CUIDADOS CONTIENE UN CIERTO GRADO DE INSEGURIDAD. CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN LA SALUD ES EL GRADO EN QUE SUS PROCESOS Y RESULTADOS CUMPLEN O EXCEDEN LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS QUE ATIENDEN. EL SISTEMA DE CUIDADO SEGURO INCORPORA POLÍTICAS, PROTOCOLOS Y PROCESOS QUE ASEGURAN LA IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS QUE, BASADAS EN LA EVIDENCIA, HAN DEMOSTRADO QUE PROTEGEN AL PACIENTE DE UN DAÑO.

Eliana EscuderoEliana Escudero


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GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Naldy FebréDirectora del programa de Magíster en Gestión de Seguridad del Pacien-te y Calidad de Atención, Universi-dad Mayor.

Para hacer Gestión de Riesgo y de seguri-dad del paciente en una institución, hay que tener un comité específico que debe estar entrenado y capacitado, y ser poseedor de todas las competencias de evaluación del riesgo. Sabemos que nuestros hospitales son manejados por personas con procedi-mientos que muchas veces son copias de otros lados y que nadie probó. El proble-ma radica en que en el área de salud cada institución es individual. En ocasiones uno desarrolla programas de intervención so-bre la base de la Gestión de Riesgo para disminuir las UPP –úlceras por presión, que son lesiones que se producen en la piel y en los tejidos, debido a la presión que ejer-cen los objetos de superficies duras como camas y sillas–, en una determinada Uni-dad de Cuidados Intensivos, pero ellos no se pueden replicar en otra unidad similar, porque hay personas distintas, con otras capacitaciones y otro tipo de pacientes.

FUNCIÓN DE LA GESTIÓN DE RIESGO

Dentro de nuestras instituciones existe una combinación compleja de procesos y de tecnologías. Muchas veces esas tecnolo-gías no tienen un programa de mantención efectivo y solo se revisan cuando hay algún desperfecto. Además, tenemos interaccio-nes humanas y dentro de ellas la que más produce eventos adversos es la falta de una comunicación efectiva. El caso más recurrente aquí es la forma de entregar el turno con toda la información respecto del paciente. Comunicación efectiva también es una buena calidad de los registros. Si se puede mejorar la comunicación efecti-va dentro del equipo de salud, los eventos adversos disminuyen al menos en un 40%.

Lo primero que hace el gestor de riesgos al llegar a una institución es revisar cada una de las normas y protocolos. Y, enseguida, para hacer una calidad segura implementa la Gestión de Riesgo, que es un conjunto de actividades que ordenadamente se apli-can, partiendo por la detección, pasando por la evaluación para llegar a la modifica-

ción del proceso con el objeto de mejorar el sistema. Pero luego, a partir de aquella modificación debemos lograr que se cam-bie la manera de ejecutar las acciones, que es lo que más cuesta en nuestra institución. Dichas modificaciones demoran al menos seis meses en que ingresen, porque en ese lapso hay seguimiento y supervisión.

Por otro lado, es imprescindible evaluar cómo están las condiciones de trabajo de nuestro personal y, además, detectar algunos fallos principales en relación a lo que la literatura nos orienta. Algunos de los elementos ad-versos en este aspecto son: sobrecarga en las labores, indefinición de tareas, supervisión y formación insuficientes, fallos de comunica-ción, recursos obsoletos, escaso nivel de au-tomatización, incorrecto mantenimiento de instalaciones, insuficiente estandarización de procesos y normativas. Y entre los fallos de actividad (actos inseguros) están la: omi-sión, distracción, errores y fallos de atención.

Además, es imprescindible hacer vigilancia epidemiológica para anticiparse al evento adverso. El sistema actual que se usa en Chi-le para notificar estos eventos únicamente permite localizar el 14% del total de una ins-titución, ya que en la mayoría de los casos se les deja pasar –no se registran–, debido a que ello supone algún acto burocrático. Por lo tanto, la vigilancia tiene que ser acti-va y debe haber un profesional entrenado –una matrona o una enfermera– que co-nozca todos los procesos de la institución.

Sabemos que este evento adverso puede ser producido por los equipos (maquina-rias, monitores, instrumental o insumos). En el caso de los insumos es fundamental su evaluación, ya que para disminuir cos-tos muchas veces se compran productos de mala calidad que generan problemas en los pacientes. También se originan por fallas en el soporte (manuales, regulacio-nes, listas de chequeo), por el ambiente (calor, ruido, iluminación) y por los factores humanos como las relaciones entre el per-sonal, la comunicación, las jerarquías y los familiares de los pacientes. En conclusión, todo ello debe ser observado y revisado.


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LAS LECCIONES DEL TITANIC

En el caso de los familiares, ellos también pueden producir eventos adversos, porque en ocasiones manipulan los mecanismos a los que está conectado el enfermo, origi-nando incluso cambios en la medicación. Ello ocurre con cierta frecuencia con las bombas de infusión. Actualmente, todas las máquinas tienen memoria y, por ello, cuando ocurre un evento adverso lo pri-mero que se debe hacer es cerrar el pabe-llón e imprimir todo la información que se pueda. De esta manera sabremos qué cambios hubo en la administración de me-dicamentos, cómo y cuándo ocurrió: es esencial evaluar esos puntos específicos.

Uno de los casos siempre citados para ejemplificar los temas de gestión de even-tos dañinos y de qué manera todos los ele-mentos se relacionan, es el del trasatlántico Titanic, concebido para no hundirse jamás y que naufragó en su viaje inaugural, en abril de 1912. El análisis posterior de sus verdaderas condiciones de seguridad en-tregó resultados asombrosos. Por ejemplo, había solo 64 botes salvavidas para 2.300 pasajeros. Las pruebas para evaluar si todo el sistema funcionaba bien se realizaron en un día, cuando debían durar dos semanas.

El 14 de abril recibieron tres mensajes ini-ciales donde se les alertó la existencia de varios icebergs en la ruta trazada para el barco. Los restantes mensajes de adver-tencia, más alarmantes aún, no llegaron al puente de mando, porque el capitán estaba en una fiesta agasajando a los invitados de alto rango. Además, el vigía carecía de los necesarios binoculares. Cuando se produjo el impacto se emitieron órdenes de acuer-do a las antiguas normativas de manejo, propias para embarcaciones pequeñas. El primer bote que zarpó, con capacidad para 65 personas, solo lo hizo con 28, el segundo con 41, el tercero con 32 y el cuarto con 39. En total murieron más de 1.500 personas.

Después de los análisis se vio claramente cómo se habría evitado una tragedia a través

de una comunicación efectiva, de mejorar los insumos, de adecuar las normativas a las nuevas nomenclaturas. Lo que hace la Ges-tión de Riesgos dentro de las instituciones es desarrollar un conjunto de actividades que nos permiten evaluar, mitigar y controlar los eventos dañinos. La implementación de es-tas medidas debe ser a costo efectivo, es de-cir, que los valores monetarios sean propor-cionales a aquello que queremos prevenir.

¿Cuáles son los objetivos de estos programas de Gestión de Riesgos? Básicamente tres: in-crementar la seguridad de los pacientes y profesionales, mejorar la calidad de asisten-cia, y reducir y contener los costos. En nues-tra institución sabemos exactamente cuánto nos cuesta la caída de un paciente, cuánto una UPP, cuánto evitarla en la Unidad de Cui-dados Intensivos, entre otros acontecimien-tos, pues nos hemos dedicado a costearlos.

Esta Gestión de Riesgos está inmersa en la cultura de calidad de la institución, en la cultura de seguridad clínica básica, que es algo que debería existir en todos los esta-blecimientos de salud. Por lo tanto, hay que preparar profesionales en esta área, perso-nas que sean capaces de definir los proble-mas, identificar las consecuencias del riesgo, clasificarlos y buscar soluciones remediales.

Para saber cuáles son los problemas de ese servicio o de esa institución, debemos vin-cularlos a los Índices de Riesgo. Por ejemplo, establecimos que en determinado lugar existe una tasa de error de medicación de 50 por cada 100 procedimientos y una tasa de infecciones de neumonía asociada a ven-tilación mecánica de 20 por 1.000. Es decir, todos los denominadores son diferentes. A partir de estos resultados se realiza una in-tervención, despejando cuál es el problema más importante y evaluando su impacto.

En este proceso, lo primero es seleccio-nar el problema, definiendo qué evento o qué servicio tiene mayor riesgo y se eva-lúa con un puntaje de acuerdo al Índice de Riesgo. Para ello se usan herramientas de apoyo cualitativas y cuantitativas, como


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la teoría de incidente crítico, análisis de fa-llas y efectos, entre otras metodologías.

IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA ACTIVA

En este tema hay que decir que la vigilan-cia debe ser activa, sobre todo en el aspecto epidemiológico, y realizado por personal en-trenado, no por cualquiera. Existe un artículo publicado en 2010, donde se entregan los resultados de la Organización Panamerica-na de la Salud referidos a cómo funcionan a nivel latinoamericano los reportes pasivos. Y dentro de eso, las conclusiones fueron que el sistema de reportes implementados en la región es útil para poner barreras a algunos eventos adversos, pero que no de-ben emplearse para elaborar indicadores o para realizar estudios epidemiológicos.

Se han definido tres niveles en relación con la vigilancia. La más primaria es la Vigilan-cia Pasiva, que es espontánea y voluntaria; enseguida está la Vigilancia Activa, que es reactiva, y, finalmente, la Vigilancia Proac-tiva, que se adelanta a los eventos adver-sos. Desafortunadamente, nosotros nos encontramos aún en el nivel más básico.

Por lo tanto, para calcular los Índices de Riesgo es fundamental evaluar la frecuen-cia de presentación del evento, el tipo de evento clasificado, el grado del daño, el mo-mento y lugar de la ocurrencia y los costos asociados. Todo ello contribuye a gestio-nar y orientar recursos, capacitar al perso-nal y generar actividades para disminuir los riesgos. Para llevar adelante esta tarea es imprescindible contar con un Manual de Vigilancia Epidemiológica de Eventos Adversos, aunque creo que prácticamen-te en ninguna institución de salud existe.

Después de todo aquello se deben de-sarrollar programas de supervisión, que operan las 24 horas del día. Enseguida se analiza si estas estrategias redujeron el impacto fundamental, calculando su ocu-rrencia real después del inicio del proceso.

Parte de lo anterior se puede ejemplificar con el caso de una paciente oncológica de 75 años que ingresó a la UCI por presentar un shock séptico, secundario a una infec-ción respiratoria. Ante la intensificación del dolor, el médico recetó 0,5 miligramos de cloruro mórfico por hora. Sin embargo, el sistema informático no reconocía las cifras decimales y lo ingresó como 5. Por lo tanto, se le administró diez veces más de la dosis estipulada. Afortunadamente se pudo rever-tir este evento dañino. La falla en el sistema informático fue la causa inmediata, pero no fue la originaria, que estaba radicada en los técnicos que diseñaron ese sistema sin pre-guntarle al personal la manera de hacerlo.

El impacto de la Gestión de Riesgo en el caso de la higiene de manos es importan-te, así como en la prevención de eventos adversos durante el traslado intrahospitala-rio, ya que en varias ocasiones el camillero identificaba mal al paciente y lo dejaban en una unidad que no correspondía. En el caso de las úlceras por presión, se descubrió que en una institución tenía un índice de riesgo muy alto. Se investigó, concluyendo que había problemas con los cambios de posición del paciente (en sillas o camas), ya que se usaba una modalidad muy antigua para esta actividad. Se implementó enton-ces un sistema regulado por reloj, donde se respetaba estrictamente el cambio de posición cada dos horas y, entonces, la tasa de UPP se redujo al mínimo: la adhesión al protocolo alcanzó tasas iguales al 90% y el índice de riesgo cayó de 14 a 12%. Además, hubo un considerable ahorro de costos.

En suma, una Gestión de Riesgo bien im-plementada es de utilidad comprobable, orienta al trabajo en equipo, nos ayuda a organizarnos, a estar mejor preparados y a disminuir la tasa de ocurrencias dañinas.

LA GESTIÓN DE RIESGO ES UN CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE ORDENADAMENTE SE APLICAN, PARTIENDO POR LA DETECCIÓN, PASANDO POR LA EVALUACIÓN PARA LLEGAR A LA MODIFICACIÓN DEL PROCESO CON EL OBJETO DE MEJORAR EL SISTEMA. LUEGO, A PARTIR DE AQUELLA MODIFICACIÓN DEBEMOS LOGRAR QUE SE CAMBIE LA MANERA DE EJECUTAR LAS ACCIONES.

Naldy Febré

INACAP es un sistema integrado de Educación Superior, constituido por la Universidad Tecnológica de Chile INACAP, el Instituto Profesional INACAP y el Centro de Formación Técnica INACAP, que comparten una Misión y Valores Institucionales.

El Sistema Integrado de Educación Superior INACAP y su Organismo Técnico de Capacitación INACAP están presentes, a través de sus 26 Sedes, en las 15 regiones del país.

INACAP es una corporación de derecho privado, sin fines de lucro. Su Consejo Directivo está integrado por miembros elegidos por la Confederación de la Producción y del Comercio (CPC), la Corporación Nacional Privada de Desarrollo Social (CNPDS) y el Servicio de Cooperación Técnica (SERCOTEC), filial de CORFO.

la formaciÓn de pregrado en salud - inacap.cl · inacap rancagua, 9 de septiembre de 2015 un...

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