la evaluación neuropsicológica the neuro-psychological

La evaluación neuropsicológica

The neuro-psychological assessment

Javier TIRAPU USTÁRROZ*

RESUMENEn los últimos años ha existido un aumento de la demanda de exploraciones neuropsi-

cológicas cuyo objetivo se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las per-sonas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores. Aquí se van acomentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los ins-trumentos de evaluación que van a ser administrados ¿Son adecuados los contenidosplanteados y su nivel de dificultad? ¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivosalterados subyacentes? ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas? ¿Hasta qué puntoestas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica experimentados por lospacientes? Asimismo, la evaluación de las consecuencias de la lesión cerebral requiereaplicar la observación, la entrevista y diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica.Los resultados de esta evaluación representan el punto de partida del tratamiento y reha-bilitación neuropsicológica por lo que se revisará los procesos adecuados de evaluación.Para terminar, haremos una breve reseña sobre las dificultades añadidas que entraña laevaluación de las funciones frontales

PALABRAS CLAVEEvaluación neuropsicológica, Validez ecológica, Cuantitativo/cualitativo, Neuroimagen,

Pruebas específicas, Alteraciones emocionales.

ABSTRACTDuring the last few years there has been an increasing demand of neuro-psychological

tests aiming at identifying treatment needs of people with altered high brain functions.Before making the decision about what assessment tools to use, a number of questions

Intervención Psicosocial, 2007, vol. 16 n.º 2 189

Intervención Psicosocial, 2007, Vol. 16 N.° 2 Págs. 189-211. ISSN: 1132-0559

DOSSIER

* Neuropsicólogo Clínico. Servicio de Rehabilitación Neurológica. Clínica Ubarmin. Servicio Navarro de Salud.Elcano. Navarra. [email protected]

have to be asked. Are the test content and its level of difficulty appropriate? Does the testcontent provide information about underlying altered cognitive mechanisms? What is theecological validity of the tests? To what extent are these tests sensitive to changes in thepatient’s clinical condition? Assessing the consequences of the brain damage requiresobservation, an interview and a number of neuro-psychological assessment tests. Sincethe results of this assessment are the starting point for the neuro-psychological treatmentand rehabilitation, the assessment process must be checked. Finally, a quick account ofdifficulties underlying the assessment of frontal functions is given.

KEY WORDSNeuro-psychological assessment, Ecological validity, Cuantitative/cualitative, Neori-

mage, Specific test, Emotional alterations.


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1. INTRODUCCIÓN

1.1. Los objetivos de la evaluaciónneuropsicológica

En los últimos años ha existido unaumento de la demanda de exploracionesneuropsicológicas tanto en personas quehan sufrido un daño orgánico conocido,como en pacientes con diferentes patolo-gías psiquiátricas en las que existe sospe-cha de una disfunción cerebral, y es unhecho cada vez más común en la mayoríade los países occidentales la progresivaincorporación de neuropsicólogos clínicosen los servicios hospitalarios. El objetivofundamental de estas evaluaciones ya nose centra exclusivamente en identificaruna posible alteración de las funcionesreguladas por la corteza cerebral, sinoque se dirige cada vez más hacia lasnecesidades de tratamiento que tienenlas personas afectadas por alteracionesen las funciones cerebrales superiores; loque permite entender la importancia cre-ciente de los programas de rehabilitaciónneuropsicológica como un recurso tera-péutico cada vez más necesario.

1.2. Criterios generales a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación

Una cuestión fundamental que mere-ce ser analizada es el establecimiento deuna serie de criterios fundamentales quehan de tenerse en cuenta a la hora deseleccionar los instrumentos de evalua-ción que vamos a emplear. Autores comoWade han establecido una distinciónentre criterios mayores y criterios meno-res. Entre los primeros se incluyen laética, fiabilidad, validez y sensibilidad alos cambios clínicos, mientras que entrelos segundos cabe resaltar la viabilidadde administración, la validación de laspruebas con poblaciones similares, laaplicación de las mismas por diferentes

grupos de trabajo y la existencia de pro-tocolos claros y precisos de administra-ción y puntuación.

Aquí se van a comentar algunas pre-guntas generales que conviene plantear-se antes de decidir los instrumentos deevaluación que van a ser administrados,en especial cuando se trata de obteneruna información que pueda ser de utili-dad en el diseño, implementación y valo-ración de los programas de tratamiento.

• ¿Son adecuados los contenidosplanteados y su nivel de dificultad?

• ¿Ofrecen información sobre losmecanismos cognitivos alteradossubyacentes?

• ¿Cuál es la validez ecológica de laspruebas?

• ¿Hasta qué punto estas pruebas sonsensibles a los cambios en la situa-ción clínica experimentados por lospacientes?

Adecuación de los contenidos y gradode dificultad. Cuando alguien se enfrentaa la necesidad de realizar una evaluaciónneuropsicológica trata con personas queconservan un conjunto de habilidadesmuy diversas en función de sus caracte-rísticas personales, topografía de laslesiones, nivel de deterioro, etc. Elloimpide hablar de un protocolo rígido deevaluación y de un conjunto de pruebasestablecidas de antemano, y exige porcontra un nivel de conocimiento que per-mita determinar en cada caso las prue-bas de evaluación más adecuadas.

Así por ejemplo, para alguien con unainteligencia previa superior, un nivel deejecución dentro de los límites normalesen algunas pruebas en las fases inicialesdel trastorno no implica necesariamenteque no exista deterioro. Y en las fases

Javier Tirapu Ustárroz


más avanzadas de la enfermedad, cuan-do las puntuaciones en los tests cogniti-vos son mínimas, se hace preciso acudir

de forma preferente a escalas funciona-les que valoren el grado de capacidad delos pacientes.



Tabla 1. Principales objetivos de la evaluación neuropsicológica(Muñoz, Céspedes, Tirapu, 2001)

Los mecanismos cognitivos alterados.Las pruebas empleadas han de propor-cionar información que permita explicarla disminución del rendimiento de undeterminado paciente en términos dealteración en una o más operaciones ocomponentes de un modelo de funcio-namiento cognitivo normal. Los resulta-dos numéricos por sí mismos son depoca utilidad para el establecimiento delas estrategias de rehabilitación másapropiadas para cada caso individual.Se hace necesario un análisis másminucioso tanto de los errores cometi-dos por los pacientes como de la exis-tencia de posibles formas alternativasde resolver las tareas que se proponen,pues el conocimiento de estos factoresresulta de gran interés para el diseñoposterior del programa de rehabilita-ción.

La validez ecológica. La validez ecoló-gica hace referencia a la necesidad deemplear medidas que exploren el gradoen que las funciones evaluadas se gene-ralizan a la vida real. Dicho de otromodo, intenta evaluar las relacionesentre los rendimientos del sujeto en untest y la capacidad de funcionar en elmundo real.

En ocasiones las situaciones experi-mentales de algunas pruebas neuropsi-cológicas son tan artificiales que losresultados obtenidos tienen muy pocovalor a la hora de predecir el nivel defuncionamiento real. Es posible encon-trar déficits sutiles que no provocan difi-cultades en las tareas de vida diaria yviceversa.

Por ello, la tendencia más actual de laevaluación neuropsicológica es desarro-llar nuevos instrumentos que explorenconductas y actividades similares a lascaracterísticas del medio natural dondese desarrolla habitualmente la vida delos pacientes.

La sensibilidad al cambio. Algunas delas medidas más utilizadas en la explo-ración neuropsicológica ofrecen categorí-as muy generales y poco descriptivas.Apenas informan de la magnitud de loscambios ni de las áreas en que éstos seproducen, y ambos aspectos son esen-ciales tanto en relación con el proceso derehabilitación como para conocer la evo-lución del trastorno.

Es necesario escoger pruebas que seancapaces de reflejar los cambios que seproducen por el paso del tiempo o con losdiferentes tratamientos, con el objeto deir incorporando nuevos elementos o revi-sar aquellos objetivos que no se estándesarrollando de forma satisfactoria.

1.3. La polémica cuantitativo/cualitativo en evaluaciónneuropsicológica

Existe un fuerte debate sobre el mejormodo de aproximarnos al estudio de losdéficits mostrados por los pacientes–enfoques flexibles y cualitativos versuspsicométricos y normativos-, aunque esperfectamente posible integrar ambosplanteamientos, como ya se ha puesto demanifiesto en otras áreas de la evalua-ción psicológica. De hecho, aún cuandoen la literatura especializada se ha equi-parado con frecuencia estandarizado concuantitativo y flexible con cualitativo, noresulta justo afirmar que los neuropsicó-logos que utilizan pruebas estandariza-das ignoren los datos cualitativos ni quelos que defienden los planteamientos fle-xibles nieguen los criterios cuantitativos.Hay que afirmar que esta distinción seencuentra más estrechamente relaciona-da con el modo de interpretación de losdatos obtenidos a través de los instru-mentos de evaluación que con el métodopor el que se obtienen los mismos. Así,en relación con la rehabilitación neurop-sicológica, la aproximación cuantitativa



puede resulta de utilidad para valorar laeficacia de distintos programas de reha-bilitación en grupos de pacientes, mien-tras que la aproximación más cualitativapermite un análisis más detallado de loserrores cometidos por cada paciente y delas estrategias utilizadas y no utilizadas,lo que constituye la base para el estable-cimiento de un programa de rehabilita-ción individualizado.

2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN

La evaluación de las consecuenciasde la lesión cerebral requiere aplicar laobservación, la entrevista y diferentespruebas de evaluación neuropsicológica.Los resultados de esta evaluación repre-sentan el punto de partida del trata-miento y rehabilitación neuropsicológi-ca.



Tabla 2. La aproximación cuantitativa versus cualitativa en la evaluaciónneuropsicológica (Muñoz Céspedes, Tirapu, 2001)

2.1. La revisión de los informes previos

Habitualmente el proceso de evalua-ción comienza con la revisión de losinformes previos, cuya información sirvede base para determinar la gravedad ynaturaleza de la disfunción, los resulta-dos de las técnicas de neuroimagen, lapresencia de complicaciones asociadas,la evolución de la sintomatología y elnivel de dependencia o recuperaciónalcanzado hasta el momento.

2.2. La entrevista al paciente y familiares

La entrevista con el paciente es lasiguiente tarea a realizar, y constituye enla mayoría de los casos el instrumentode diagnóstico más poderoso y más eco-nómico con el que cuenta el clínico. Através de ella se obtiene información enprimer lugar sobre la historia del pacien-te y sobre variables mediadoras talescomo la edad, el nivel de funcionamientopremórbido, el grado de escolaridad ysituación laboral alcanzada, etc. Sin unadecuado conocimiento del valor deestas variables mediadoras resultaráimposible interpretar ilos resultados decualquier prueba de evaluación neurop-sicológica empleada. Además, la entre-vista permite conocer la descripción quehace el paciente de la situación actual,los problemas específicos y la importan-cia que concede a los mismos, y el gradode autoconciencia de las limitacionesexistentes.

Asimismo se debe obtener informa-ción sobre los patrones de conducta ypersonalidad previa para conocer el nivelde ajuste previo y/o descartar la existen-cia de problemas de inadaptación social(abuso de sustancias tóxicas, déficit decontrol de impulsos, escasas habilidadessociales, etc.) que puedan contribuir a

explicar los problemas emocionalesactuales. Finalmente, conviene dedicaruna parte de la entrevista a determinarlas consecuencias psicosociales que estáocasionando el trastorno en cuestión.

Puede ser conveniente entrevistar deforma independiente al paciente y a losfamiliares. Son numerosos los trabajosque han evidenciado diferencias signifi-cativas entre la información proporcio-nada por los familiares y por los afecta-dos con lesiones cerebrales (por ejemplo,es bien conocido que las personas contraumatismos craneoencefálicos gravestienden a sobreestimar su nivel de com-petencia cognitiva y conductual, mien-tras que suele suceder lo contrario des-pués de un daño cerebral leve). Por lotanto, el motivo de estas entrevistas esdoble: por un lado permiten obtener unainformación lo más completa posible delestado del paciente, de su evolución y delos cambios psicosociales acaecidos, peroademás nos permiten contrastar el gradode desacuerdo entre las dos fuentes, loque constituye un elemento esencialpara conocer el grado de autoconcienciaque tiene la persona con daño o disfun-ción cerebral de sus propias limitacio-nes.

2.3. Las técnicas de neuroimagen

El estudio del sistema nervioso centraly de los procesos cognitivos se acompañade un conjunto de técnicas de explora-ción complementaria: análisis de pará-metros neuroquímicos, registros electro-fisiológicos (EEG, potenciales evocados) ytécnicas de neuroimagen. En especial,estas últimas han evolucionado con unarapidez vertiginosa y han supuesto unaauténtica revolución en el diagnósticoneurorradiológico. Las técnicas másmodernas pueden clasificarse en dosgrandes grupos, en función del tipo deinformación que ofrecen:



1. Estudio de la anatomía y estructu-ra cerebral (neuroimagen estructu-ral):

• TAC (Tomografía axial computari-zada)

• RMN (Resonancia magnéticanuclear)

2. Estudio de la fisiología y funcióncerebral (neuroimagen funcional):

• SPECT (Tomografía por emisiónde fotón único)

• PET (Tomografía por emisión depositrones)

• RMNf (Resonancia magnéticanuclear funcional)

Las técnicas de neuroimagen estruc-tural son de gran utilidad para la detec-ción y localización de la lesión (por ejem-plo, tumores cerebrales), al mismo tiem-po que proporcionan una línea base quepermite comparar y controlar diferentestrastornos patológicos agudos y subagu-dos (por ejemplo, la absorción o expan-sión del edema o hematomas cerebralesdespués de un T.C.E.). Una vez superadala fase aguda, la RMN constituye la téc-nica de elección para el seguimiento ycontrol posterior, al ofrecer una mayorresolución que permite detectar lesionespequeñas o difusas que pueden pasardesapercibidas pero que resultan esen-ciales para explicar las alteraciones neu-ropsicológicas que muestran los pacien-tes con un daño cerebral.

Las técnicas de neuroimagen funcio-nal registran la perfusión sanguínearegional y el metabolismo de la glucosa oel consumo de oxígeno, lo que supone unindicador más directo de la actividadcerebral La idea central para entender sufuncionamiento es que tanto el flujo san-

guíneo como el metabolismo aumentande forma proporcional al incremento dela actividad en una determinada regióncerebral; por lo tanto, la presencia deanomalías o déficit en estos parámetrossugieren la existencia de áreas de dis-función cerebral. La aparición de estasnuevas técnicas está desplazando la pre-ferencia del método clásico de la neuro-logía conductual del análisis de las lesio-nes por una metodología de registro fun-cional. Ello se explica por varias razones:a) en el ámbito de la investigación básicapermiten determinar con más precisiónlas estructuras cerebrales y redes neura-les que se relacionan con un procesocognitivo particular (por ejemplo, aten-ción o lenguaje); b) en tareas de evalua-ción y diagnóstico clínico, ofrecen corre-laciones más precisas entre las alteracio-nes funcionales cerebrales objetivadaspor las mismas y las alteraciones cogniti-vas y conductuales que persisten des-pués de un posible daño cerebral, y c) enel proceso de rehabilitación y seguimien-to de los resultados del tratamiento, pre-sentan una mayor sensibilidad pararegistrar cambios en la activación dediferentes áreas cerebrales después deuna intervención farmacológica o con-ductual, que no son detectadas con lastécnicas estructurales.

2.4. La evaluación neuropsicológicaformal

De forma general, la valoración de laspersonas con una disfunción cognitivaincluye, al menos, el estudio del rendi-miento intelectual general, la atención,la velocidad de procesamiento de lainformación, la capacidad de aprendizajey memoria, las habilidades perceptivas ymotoras, el lenguaje y la comunicación,el razonamiento, la capacidad de solu-ción de problemas y otras funciones aso-ciadas a los lóbulos frontales. A conti-nuación se agrupan los instrumentos de



evaluación en tres grandes grupos, sinpretender realizar una descripciónexhaustiva de las pruebas neuropsicoló-gicas, si no señalar exclusivamente algu-nas características generales de cadauno de los tipos de pruebas. El lectorinteresado en un análisis exhaustivo delos diferentes tests puede consultar lasobras monográficas de Spreen y Strauss(26) y Lezak (27).

• Escalas breves o pruebas de rastreocognitivo.

• Baterías neuropsicológicas genera-les.

• Tests específicos.

Escalas breves o pruebas de rastreocognitivo. Son tests de fácil aplicación yque requieren poco tiempo para su apli-cación (de cinco a veinte minutos).Constan de un conjunto de preguntasvariadas en relación con un ciertonúmero de áreas cognitivas (orientacióntemporal y espacial, atención y concen-tración, aprendizaje y memoria, lengua-je, capacidades visoespaciales, etc.). Lamayoría se diseñaron originalmentepara la cuantificación de los déficit cog-nitivos en pacientes ancianos, aunquese han aplicado de forma general apacientes con todo tipo de déficit cogni-tivos tanto agudos como crónicos. Lapuntuación global obtenida permiteobtener un “punto de corte” que se utili-za como una distinción dicotómica entrenormal y patológico, señalando aquellosindividuos que precisan de una evalua-ción neuropsicológica más detallada.Una limitación importante es la falta desensibilidad para detectar déficit cogni-tivos focales. Por ejemplo pacientes conlesiones frontales o con lesiones en elhemisferio derecho pueden conseguirpuntuaciones máximas en la mayoría delos ítems. Además su especificidad esmuy baja, incluso en los casos en que

se valora el perfil de las diferentes sec-ciones de los tests.

Por lo tanto, sus principales utilidadesse limitan a proporcionar una visiónrápida del paciente (por ejemplo, en elcontexto de una consulta de neurología opsiquiatría general, servir de guía paravalorar el seguimiento de los pacientes alo largo del tiempo y establecer correla-ciones entre esta puntuación global yotras variables relevantes.

Baterías generales de evaluación. Deforma genérica, se puede definir unabatería de evaluación neuropsicológicacomo un conjunto de pruebas o elemen-tos que exploran las principales funcio-nes cognitivas de forma sistematizada,con el objeto de detectar y tipificar laexistencia de un daño cerebral.

Existe una gran controversia en laliteratura especializada sobre las utilida-des y limitaciones de la aplicación deeste tipo de procedimientos en la evalua-ción de los pacientes con lesión o posibledisfunción cerebral. Las principales ven-tajas de su uso radican en la posibilidadde estudiar los principales síndromes yalteraciones neuropsicológicas en untiempo relativamente breve, la oportuni-dad de disponer de una amplia base dedatos que facilita, por un lado, la obten-ción de perfiles que caracterizan a dife-rentes lesiones cerebrales (por ejemplo,accidentes isquémicos o hemorragias endiferentes territorios vasculares), y porotro, un mayor control sobre un conjun-to de variables (edad, nivel educativo,etc.) que afectan al rendimiento de losindividuos en estas pruebas. Finalmente,al realizar una valoración global del fun-cionamiento cognitivo permiten identifi-car no sólo los principales déficit sinotambién las habilidades preservadas encada paciente. Entre los inconvenientescabe señalar la falta de fundamentaciónteórica, pues en general constituyen una



agrupación de pruebas más o menossensibles a los efectos de diferenteslesiones cerebrales, pero carecen de unmarco conceptual que explique dichaselección de instrumentos. Y en el ámbi-to clínico, su diseño permite más la com-paración de resultados entre individuosy grupos que el análisis específico de loserrores que comete cada paciente, locual resulta esencial para el estableci-miento de un posterior programa derehabilitación neuropsicológica persona-lizado.

Pruebas específicas de evaluación neu-ropsicológica. Resulta imposible estable-cer un protocolo estandarizado para laexploración neuropsicológica, ya que laselección de las pruebas viene condicio-nada no sólo por su sensibilidad a ladetección del daño cerebral, sino tam-bién por el motivo que determina la valo-ración –diagnóstico, -, por el estado cog-nitivo de cada paciente y por el tiempodisponible para realizar el estudio. Y enel ámbito que nos ocupa, el de la rehabi-litación neuropsicológica, la informaciónque se requiere difiere mucho en funcióndel contexto terapeútico en que se traba-ja. Así por ejemplo, en una unidad derehabilitación hospitalaria las principa-les cuestiones a las que ha de responderla evaluación se pueden centrar en exa-minar la capacidad del paciente paraseguir instrucciones o recordar las habi-lidades entrenadas en las sesiones defisioterapia. Por el contrario, para el pro-fesional que trabaja en un centro de día,los mismos datos se pueden utilizar paraayudar a determinar la seguridad delpaciente en la comunidad o para colabo-rar con el monitor laboral en la elabora-ción de un plan de trabajo realista parael paciente. Todo ello condicionará lanaturaleza y contenido de los instrumen-tos de evaluación empleados.

En lo que sí existe un mayor consensoes en la necesidad de:

a) realizar una exploración detalladade las principales funciones cogni-tivas, dado el carácter difuso ymultifocal de las lesiones cerebra-les y la heterogeneidad de las alte-raciones neuropsicológicas quepueden persistir en estos pacien-tes.

b) recoger información que nos permi-ta obtener un perfil de los déficitpero también de las capacidadespreservadas de los pacientes, yaque éstas son también de granrelevancia para la elaboración delprograma de rehabilitación neurop-sicológica.

c) seleccionar procedimientos que semuestren sensibles ante los cam-bios que se producen a lo largo delproceso rehabilitador y que tenganvalidez ecológica; es decir que lasfunciones y conductas evaluadasguarden relación con las activida-des que desarrollan los pacientesen su vida cotidiana.

Una cuestión especialmente proble-mática es la evaluación de los déficits enel funcionamiento ejecutivo. Se han pro-puesto diferentes pruebas que han mos-trado su utilidad y sensibilidad paradetectar una disfunción de las áreas pre-frontales (Trail Making Test, test de cla-sificación de cartas de Wisconsin, Torrede Hanoi, etc.). Sin embargo diferentestrabajos desarrollados en la última déca-da han puesto de relieve que algunospacientes con lesiones prefrontales bienidentificadas realizan bien estas pruebasneuropsicológicas, aún cuando presen-tan dificultades notables en su adapta-ción a la vida cotidiana.

Esta limitación de las pruebas de eva-luación neuropsicológica nos sitúa anteuna nueva demanda, que resulta máspertinente si cabe cuando el objetivo que





Tabla 3. Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica

se persigue la planificación, puesta enmarcha o valoración de la eficacia de losprogramas de rehabilitación. Se hacenecesario complementar el empleo depruebas específicas con:

a) La utilización de medidas que per-mitan obtener información sobreotros aspectos fundamentales delcomportamiento humano como lamotivación y la emoción.

b) El desarrollo de sistemas de observa-ción y hojas de registro de conductasen el medio natural, en ambientes noprotegidos, ante tareas no propues-tas de forma explícita por el evalua-dor y en situaciones novedosasimprevistas y cambiantes.

3. LA EVALUACIÓN DE LASALTERACIONES EMOCIONALES

Cuando se explora a una persona consospecha de disfunción cerebral o lesiónya confirmada hay que preocuparse tam-bién por evaluar los cambios emocionalesy de personalidad, porque las alteracionesen el funcionamiento cerebral no afectande forma exclusiva a la cognición, sinotambién a la capacidad de comprensión,expresión y vivencia de la experienciaemocional (por ejemplo, labilidad emocio-nal, trastornos bipolares, etc.), así como ala propia estructura de la personalidad(por ejemplo, trastorno orgánico de la per-sonalidad. Por otro lado no es menos cier-to que la personalidad previa de cadaindividuo interactúa con el propio trastor-no neurológico o neuropsiquiátrico, y suconocimiento permite comprender mejorel modo en que cada paciente afronta losdéficit tanto físicos como cognitivos oca-sionados por la alteración en el funciona-miento cerebral.

Así, por ejemplo, las conductas deoposición o rechazo que muestran algu-

nos pacientes ante la intervención neu-ropsicológica, logopédica o de fisioterapiahan de ser cuidadosamente analizadas.Resulta esencial en estos casos un análi-sis funcional que permita determinar siel paciente es consciente y asume suslimitaciones actuales, si sus accesos deirritabilidad o ira están relacionados conla dificultad para modular la expresiónde las emociones, si está respondiendo auna equivocada percepción del contextoemocional de la situación, o si constituyeuna manifestación clínica de un estadoafectivo alterado (por ej. depresión). Esevidente que el tipo de intervención quese propone en cada uno de estos casosserá bien diferente (incrementar la con-ciencia de los déficits y de las limitacio-nes que conllevan, empleo de técnicas deautocontrol, tratamiento del problemadepresivo subyacente...).

Mientras que existen en el mercadouna gran cantidad de pruebas destina-das a la evaluación de los déficit cogniti-vos, son escasos los instrumentos deevaluación que permiten estudiar deforma específica las alteraciones emocio-nales que se observan en estas personas.La información sobre estos problemasprocede en la mayoría de los casos de losdatos proporcionados durante la entre-vista por el paciente o sus acompañanteso, en el mejor de los casos, por las obser-vaciones registradas por el propio psicó-logo u otros profesionales. En otras oca-siones se acude a test e inventarios dise-ñados para otras alteraciones psicopato-lógicas y cuyo empleo en pacientes condaño cerebral puede resultar problemáti-co e inducir a confusión Un buen ejem-plo que permite corroborar esta afirma-ción lo constituye el empleo de la pruebaMMPI, que ofrece en personas con dis-función cerebral unos resultados muypoco consistentes e incluso contradicto-rios.

No obstante, pese a estas limitaciones



en los últimos años se ha incrementadoel interés por el estudio de los trastornosemocionales después de una disfuncióncerebral y se han elaborado diferentespruebas específicas para el estudio delas alteraciones conductuales de estospacientes, como son la escala de registroneuroconductual revisada, la escala con-ductual general, la entrevista de Iowa oel inventario de funcionamiento neuro-comportamental, o algunas otras escalaspara el estudio de las alteraciones depre-sivas que aparecen después de acciden-tes cerebrovasculares. Junto a estaspruebas pueden resultar útiles algunoscuestionarios generales de afrontamien-to, que informan sobre la presencia o node estrategias para resolver los proble-mas, la existencia de una actitud acti-va/pasiva, reflexiva/impulsiva... frente alas dificultades. No hay que olvidar quealgunas personas –sobre todo aquellasque tienen déficits cognitivos leves y unabuena conciencia de las limitaciones queocasionan- tienden a evitar enfrentarse asituaciones en las que su nivel de com-petencia pueda ser puesto en entredicho.En estos casos, la enseñanza de estrate-gias compensatorias que minimicen laslimitaciones puede resultar insuficiente,si no se garantiza la adopción de un esti-lo de afrontamiento más activo frente alas distintas situaciones problemáticasque de forma inevitable van surgir.

4. UNA MIRADA A LO FUNCIONAL

La necesidad de una orientación másecológica en la evaluación neuropsicoló-gica ha puesto en el énfasis en que juntoa la identificación de los principales défi-cits cognitivos resulta esencial la valora-ción del impacto que estos problemasgeneran en los aspectos funcionales dela vida diaria y la determinación de lacapacidad que tiene la persona para cui-dar de sí mismo y para llevar a cabo unavida ocupacional y socialmente activa.

Por un lado, se vienen desarrollandodiferentes pruebas especialmente dise-ñadas para estudiar los procesos cogniti-vos en situaciones de la vida diaria. Sepueden citar, entre otras, el test de com-petencia cognitiva, el test de atencióncotidiana, el test conductual de memoriaRivermead, el test de evaluación conduc-tual del síndrome disejecutivo o diferen-tes escalas para valorar las habilidadesde comunicación (Test de las capacida-des de comunicación en la vida diaria,perfil del deterioro funcional de la comu-nicación, etc.).

Por otra parte, se incluye cada vez conmás frecuencia, la evaluación del nivelde independencia funcional. Existe en elmercado un conjunto de pruebas basa-das en la observación del paciente ensituaciones de la vida real, que recogeninformación sobre la capacidad de losindividuos para realizar diferentes activi-dades de la vida diaria básicas (autocui-dado y movilidad), instrumentales(empleo de medios de transporte, utiliza-ción de dinero, manejo de la medicación,etc.) y avanzadas (aficiones, participa-ción en redes sociales...). Pero además espreciso recabar información sobre elnivel de apoyo familiar y social disponi-ble y sobre el grado de conciencia de laslimitaciones que muestran tanto elpaciente como las personas que le rode-an, ya que estos dos elementos modulanel nivel de competencia cognitiva y con-ductual que puede alcanzar la persona através de cualquier programa de rehabi-litación.

La adecuada valoración de estosaspectos cobra una especial relevanciaen relación con los objetivos de la reha-bilitación neuropsicológica ya que:

a) Permite adaptar el tipo de tareasque se emplean a las dificultades ynecesidades específicas de cadaindividuo en el contexto cotidiano,



lo que constituye la principalgarantía para la puesta en marchay generalización de los logros obte-nidos en las sesiones de rehabilita-ción.

b) Hace posible ofrecer a los familiaresy cuidadores asesoramiento, con elobjeto de ayudar en la resoluciónde problemas específicos y en suprevención antes de que sucedan.



Tabla 4. Relevancia de los déficits cognitivos para la realización de las actividades de la vida cotidiana

c) Constituyen los indicadores másadecuados para valorar la eficaciade los programas de rehabilitación(análisis de los resultados).

5. LA EVALUACIÓN DE LOSRESULTADOS DE LOS PROGRAMASDE REHABILITACIÓN

La última cuestión planteada en elepígrafe anterior merece un comentariomás detallado. La evaluación no tienecomo finalidad exclusiva la identificaciónde de los déficits neuropsicológicos, sinoque también ofrece información sobre elgrado de cumplimiento alcanzado enrelación con los objetivos fijados. Estainformación resulta esencial desde elpunto de vista científico para identificarde forma más precisa qué tipos de estra-tegias son más eficaces en rehabilitaciónneuropsicológica (intervenciones basadasen la evidencia). Pero además, desde laperspectiva de gestión de recursos y ser-vicios de salud es cada vez más impor-tante conocer la relación coste/beneficiode estos programas, para valorar si lainversión en este tipo de programas estájustificada y organizar la provisión deservicios sanitarios y sociales a las per-sonas afectadas por este tipo de patologí-as. Es decir, la evaluación de los progra-mas de intervención ha de ofrecer res-puesta a tres cuestiones diferentes: elanálisis de los diseños de intervención, elcontrol del desarrollo del programa y lavaloración de su utilidad, es decir de sueficacia y eficiencia.

En el ámbito de la rehabilitación neu-ropsicológica demostrar la eficacia de lasintervenciones es más complejo que enotras áreas, en la medida que los progra-mas han de concentrarse más en la dis-capacidad y en la minusvalía ocasionadapor el daño o disfunción que en la propiarestitución de los déficits. Existe unafuerte controversia sobre el tipo de medi-

da más adecuado para valorar el resulta-do de un programa de rehabilitación,pues es evidente que no existe un indica-dor único y objetivo de éxito y que resultanecesario incluir medidas objetivas (porej. Integración laboral, capacidad paravivir de forma independiente…) con otrosde naturaleza más subjetiva (calidad devida, grado de satisfacción de los usua-rios y familiares). En lo que sí existeacuerdo es en señalar que la diferenciapre/post en las pruebas de evaluaciónneuropsicológica no constituyen un crite-rio suficiente que garantice la efectividadde nuestra intervención. Es evidente quela mejoría de las puntuaciones en laspruebas neuropsicológicas (por ejemplo,Trail Making Test, escala de aprendizajeverbal de California) no constituyen enningún caso un objetivo de la interven-ción. Por el contrario, en otros casos, sonfácilmente detectables los progresos en lasituación clínica del paciente, aunque lasdiferencias en los resultados de las prue-bas neuropsicológicas no alcancen elnivel de significación estadística.

En este sentido, las pruebas de eva-luación funcional y otras escalas de valo-ración de las consecuencias psicosocia-les representan un tipo de acercamientomás cercano a las necesidades y deman-das cotidianas que plantean tanto lospacientes como las personas con las queconviven (capacidad para vivir de formaindependiente, integración social, parti-cipación en actividades de ocio o produc-tivas…), y que ofrecen una respuestamás satisfactoria para valorar el gradode cumplimiento de los objetivos. Así, enlos últimos 10 años, de acuerdo con losconceptos de discapacidad y minusvalíarecogidos por la O.M.S. se han desarro-llado diferentes medidas y protocolos deevaluación tales como la Medida de eva-luación Funcional (F.A.M.), la escala denecesidad de supervisión (SupervisionRating Scale –S.R.S-),el cuestionario deIntegración Comunitaria (C.I.Q), el infor-



me sobre evaluación de la discapacidad(Craig Handicap Assessment and Repor-ting Technique –C.H.A.R.T.-. Inclusoautores como Malec en Estados Unidoshan empezado a proponer métodos gene-rales de evaluación y análisis para valo-rar el grado de cumplimiento de los obje-tivos en relación con los programas derehabilitación neuropsicológica (GoalAttainment Scaling in Rehabilitation–G.A.S.-). Se necesita aún más investiga-ción para determinar cuáles de estosprotocolos ofrecen una mayor sensibili-dad y capacidad de discriminación ante

los cambios, tienen una mayor validez depronóstico y resultan más prácticos yfáciles de aplicar de forma rutinaria,pero el camino ya ha sido iniciado.

5. SOBRE LA VALIDEZ ECOLÓGICA DE LA EVALUACIÓN DE LASFUNCIONES FRONTALES

Como señala Mesulam (1986) “la eva-luación de los cambios conductualesasociados con lesiones del córtex pre-frontal introduce dificultades adicionales



Tabla 5. Medida de evaluación funcional(Functional Assessment Measure –F.A.M.- Hall et al, 1992)



Tabla 5. Medida de evaluación funcional(Functional Assessment Measure –F.A.M.- Hall et al, 1992) (Continuación)

ya que estos cambios son excesivamentecomplejos, variables, difíciles de definiren términos técnicos e imposibles decuantificar con los test disponibles en laactualidad”.

Una cuestión especialmente proble-mática es la evaluación de los déficits enlas denominadas funciones ejecutivas.Las funciones ejecutivas han sido defini-das como los procesos que asocian ideas,movimientos y acciones simples y losorientan a la resolución de conductascomplejas. Luria (1964) fue el primerautor que sin nombrar el término con-ceptualizó las funciones ejecutivas comouna serie de trastornos en la iniciativa,en la motivación, en la formulación demetas y planes de acción y en la automo-nitorización de la conducta asociado alesiones frontales. El término de funcio-nes ejecutivas es debido a Muriel Lezak(1982,1987) que las define como lascapacidades mentales esenciales parallevar a cabo una conducta eficaz, creati-va y aceptada socialmente. A su vez,Sholberg (1989) considera que las fun-ciones ejecutivas abarcan una serie deprocesos cognitivos entre los que desta-can la anticipación, elección de objetivos,planificación, selección de la conducta,autorregulación, automonitorización yuso de feedback. Mateer ( citada porJunqué) (1994) continuando con estalínea cognitivista refiere los siguientescomponentes de la función ejecutiva:dirección de la atención, reconocimientode los patrones de prioridad, formula-ción de la intención, plan de consecucióno logro, ejecución del plan y reconoci-miento del logro. Como se puede obser-var en la definición del contenido deestas funciones, el concepto no distamucho de lo que entendemos por inteli-gencia.

Como se ha señalado anteriormente,las alteraciones en las funciones ejecuti-vas se han considerados prototípicas de

la patología del lóbulo frontal, funda-mentalmente de las lesiones o disfuncio-nes que afectan a la región prefrontaldorsolateral. Así se ha acuñado el térmi-no síndrome disejecutivo para definir lasdificultades que exhiben algunos pacien-tes con una marcada dificultad para cen-trarse en la tarea y finalizarla sin uncontrol ambiental externo. En segundolugar presentan dificultades en el esta-blecimiento de nuevos repertorios con-ductuales y una falta de habilidad parautilizar estrategias operativas. En tercerlugar muestran limitaciones en la pro-ductividad y creatividad con falta de fle-xibilidad cognitiva. En cuarto lugar laconducta de los sujetos afectados poralteraciones en el funcionamiento ejecu-tivo pone de manifiesto una incapacidadpara la abstracción de ideas mostrandodificultades para anticipar las conse-cuencias de su comportamiento, lo queprovoca una mayor impulsividad o inca-pacidad para posponer una respuesta.Dada la múltiplicidad de manifestacionesde este síndrome disejecutivo parecenecesario distinguir las funciones ejecu-tivas de aquellas que no lo son, con el finde establecer una taxonomía funcionalque nos permita distinguir las ejecucio-nes, habilidades y conductas que soncaracterísticas de un adecuado funciona-miento ejecutivo.

Desde el punto de vista neuroanató-mico, se han descrito diferentes circuitosfuncionales dentro del córtex prefrontal.Por un lado, el circuito dorsolateral serelaciona más con actividades puramen-te cognitivas como la memoria de traba-jo, la atención selectiva, la formación deconceptos o la flexibilidad cognitiva. Porotro lado, el circuito ventromedial se aso-cia con el procesamiento de señales emo-cionales que guían nuestra toma de deci-siones hacia objetivos basados en el jui-cio social y ético. El córtex prefrontal,pues, debe considerarse como un áreade asociación heteromodal interconecta-



da con una red distribuida de regionescorticales y subcorticales.

Para valorar estos déficits ejecutivosse han propuesto múltiples pruebas otest neuropsicológicos que han mostra-do, en líneas generales, su utilidad paradetectar disfunciones del córtex prefron-tal como el Wisconsin Card Sorting Test(Heaton, Chelune, Talley,1993) Stroop(Goleen, 1974), Trail Making Test (Jarvis,Barth, 1987), Fluidez Verbal Fonética(Thurstone, 1962), Fluidez de diseños(Jones-Guttman, 1977), Test de lasTorres (Shallice,1982) , etc.

Mientras estos test han mostradoalguna sensibilidad para captar disfun-ción cerebral frontal, ninguno de ellos haprobado ser específico para medir dis-funciones del sistema ejecutivo. Así,algunos pacientes con daño cerebralfrontal ejecutan adecuadamente estaspruebas mientras otros pacientes conlesiones retrorolándicas los pueden eje-cutar de forma inadecuada a lo quehemos de añadir la considerable variabi-lidad en la ejecución entre controles nor-males.

Sin embargo, desde que en 1985 Eslin-ger y Damasio (Eslinger P.J:, Damasio A1985, Saver J.L:, Damasio A.R.1991)publicaron el conocido caso de EVR haquedado patente que algunos pacientescon lesiones prefrontales pueden ejecutarlas pruebas neuropsicológicas dentro delímites de normalidad a lo que añadiría-mos el trabajo de Anderson, Damasio,Jones y Travel (1991) donde demostraronla falacia de la solidez de la relación exis-tente entre la ejecución en los test neu-ropsicológicos y la localización de lalesión. Examinaron 91 pacientes median-te RNM y TAC verificando lesiones cere-brales focales ( 49 frontales, 24 no fronta-les y 18 con lesiones difusas) no encon-trando diferencias significativas entregrupos en la ejecución del WCST.

Lo reseñado anteriormente debe llevara plantearnos que cada paciente debeser tratado como un caso único querequiere una explicación independiente,es decir, cada uno de ellos representaríaun test independiente de la teoría cogni-tiva (Ellis, Young, 1991). Por otro ladohemos de reconocer la existencia de gra-ves problemas para medir las funcionesejecutivas como son la complejidad de laestructura y funcionamiento del lóbulofrontal, la poca operatividad de la des-cripción de funciones ejecutivas, laestructura de los test y de la situación depasación de pruebas y por último el pesoque se le concede en la evaluación a locuantitativo y no tanto a los procesos deresolución implicados ( no deberíamosolvidar que un test tiene como cometidoprovocar una conducta que, se supone,tiene su traducción en le funcionamientocotidiano del individuo).

En lo referente a la situación artificialde la pasación de pruebas Acker (1990)plantea una serie de diferencias entreesta situación de laboratorio y la vidareal: en la primera situación la estructu-ra es dada por el examinador, se centraen tareas concretas, el ambiente no espunitivo, la motivación es aportada porel examinador, se da cierta persistenciadel estímulo, no se enfatiza el fracaso, elambiente es protegido y la competenciaausente. En la vida cotidiana es frecuen-te enfrentarse a tareas no estructuradasy espontáneas, la planificación es indivi-dual, la automotivación resulta necesa-ria, el estímulo no es persistente, se dacierto temor al fracaso, el medio seencuentra menos protegido y existe com-petencia.

Todo lo anteriormente expuesto noslleva a plantearnos la validez ecológicade los test neuropsicológicos que midenlas funciones ejecutivas ya que esta vali-dez ecológica esta mediatizada por algu-nas premisas de gran relevancia como



son: debe existir una relación funcional ypredictiva entre ejecución en test y con-ducta del paciente en situaciones de lavida real, debemos asumir que lasdemandas son variadas e idiosincráticasresultado de su naturaleza específica, lainteracción entre demanda y recursosdel paciente puede compensar o exacer-bar sus déficits, las condiciones en lapasación de test son determinantes paraplantear la generalización, los resultadosobtenidos en los test pueden generar fal-sas expectativas en cuanto al funciona-miento del sujeto en la vida real, la inter-acción examinador-paciente puede con-dicionar los resultados, los protocolosutilizados y la extensión y complejidadde los puede afectar a los resultados ylos rendimientos en los test pueden verseafectados por una gran variedad de fac-tores ( toma de psicofármacos, ansiedad,déficits sensoriales, nivel cultural pre-mórbido, etc. ).

La necesidad de una orientación másecológica en la evaluación neuropsiocoló-gica de las funciones ejecutivas ha dadorelevancia a que junto a la identificaciónde los principales procesos cognitivosimplicados resulta esencial la identifica-ción del impacto de estos problemas enlos aspectos funcionales de la vida diariay la determinación de la capacidad quetiene el individuo para llevar una vidaindependiente, autónoma o sus recursospersonales para integrarse en una activi-dad profesional normalizada.

Hemos de reconocer que en los últi-mos años se viene desarrollando nuevostest y pruebas especialmente diseñadaspara intentar valorar con más finuraestos déficits ejecutivos. Se pueden citarentre otras el test de evaluación conduc-tual del síndrome disejecutivo, el test deselección de clases, tareas de ejecucióndual, test de preferencias, tareas dejuego, tareas de planificación financiera,pruebas de cambio o el test de compe-

tencia cognitiva. Además de estas prue-bas hoy en día existe un gran consensoentre los profesionales en la necesidadde utilizar cuestionarios fenomenológicosque aporten información sobre el funcio-namiento de estos pacientes; entre estoscuestionarios nosotros aconsejariamos laescala de Iowa modificada y la Neurobe-havioral Rating Scale (NRS) (Muñoz-Ces-pedes, Miguel Tobal, 2000). Cabe desta-car asimismo la necesidad de interpretarcon cautela los datos proporcionados porlas pruebas de autoinforme o los cues-tionarios. La dificultad para comprenderla complejidad de algunas afirmacionesy, sobretodo, la limitada capacidad deautoconciencia constituyen dos capaci-dades centrales asociadas con las fun-ciones del córtex prefrontal lo que puedeafectar a la fiabilidad y a la validez de lainformación que proporcionan dichoscuestionarios.

A modo de sugerencias podemos plan-tear las siguientes recomendaciones: a)los resultados de los test y baterias neu-ropsicológicas deben considerarse comoelementos complementarios e integrarlosen un marco comprensivo, b) la selecciónde los instrumentos de exploración neu-ropsicológica deben basarse en su capaci-dad para ofrecer información sobre losmecanismos subyacentes alterados, en suvalidez ecológica y deben ser sensibles alos avances que se producen y c) la eva-luación neuropsicológica debe llevarse acabo por personas especializadas queinterpreten los datos en función de uncorpus de conocimiento sólido sobre lasrelaciones entre cerebro y conducta (Tira-pu, Muñoz Céspedes, Pelegrin, 2002).

Cripe (1996), en un magnífico capítulosobre validez ecológica de los test neu-ropsicológicos que miden los déficits eje-cutivos elabora una lúcida reflexiónsobre lo que el denomina “the mind dataproblem” sugiriendo que la dificultadpara medir el funcionamiento ejecutivo



es un problema metafísico y epistemoló-gico ya que las puntuaciones en los testson meras representaciones simbólicasreduccionistas. Los presupuestos bási-cos de Cripe son los siguientes:

1. Objetos estáticos y simples pue-den ser medidos con un razonablegrado de fiabilidad.

2. Las medidas no son el objeto. Sonuna representación simbólica delobjeto.

3. Cuando los objetos estáticos sonmás complejos en su diseño yestructura la medida es más difi-cultosa.

4. Los objetos en movimiento sonmás difíciles de medir.

5. Múltiples objetos y realidades encontinuo movimiento e interactuan-do en un sistema dinámico sonmuy difíciles de medir y describir.

6. Cuando más complejas son las

realidades que deseamos medir lafiabilidad es más alta si emplea-mos múltiples medidas.

7. Reducir una realidad compleja ydinámica a pequeñas realidadesincompletas nos aparta de la com-prensión de la realidad global.

8. La realidad es más fácil de com-prender cuanta más información yde más informadores obtengamos.

9. Los simples resultados en un testexcluyen mucha información acer-ca de los procesos subyacentes enla conducta.

10. El acto mental como un productode una interacción dinámica demúltiples y complejos sistemasdinámicos será mejor conocidocuanta más información seamoscapaces de recabar y de integraren un modelo comprensivo.





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la evaluación neuropsicológica the neuro-psychological

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