la esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno de los procesos deintegración de la experiencia, de aparición en edad ju-venil y evolución crónica, que se caracteriza por la pre-sencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje de-sorganizado, alteraciones de la conducta y de lapsicomotricidad, y manifestaciones deficitarias en laafectividad, en la motivación, en la interacción social yen la actividad mental (cognitiva e idéica). La preva-lencia estimada de la esquizofrenia es de un 1% en laspoblaciones generales de distintos grupos humanos yculturas, siendo ésta similar en ambos sexos, aunquelos hombres presentan un inicio más temprano (au-mento entre los 15 y 25 años) que las mujeres (aumentoentre los 25 y 35 años). Esta enfermedad constituye unode los trastornos mentales más incapacitantes.

Actualmente la etiología de la esquizofrenia es desco-nocida, siendo la hipótesis del neurodesarrollo la másaceptada considerando que el origen de la enfermedades causado por una afectación del desarrollo cerebral quedaría lugar a una disrupción en la maduración de éste.Esta alteración del desarrollo cerebral daría lugar a ano-malías en la conectividad sináptica cerebral y a asincro-nías en la coordinación del procesamiento, priorización,recuperación y expresión de la información cerebral, demanera que se establecerían conexiones anormales en-tre las representaciones mentales, y no se distinguiría en-tre lo importante y lo trivial y entre el yo y el no yo1-3,todo ello mediado por una disfunción dopaminérgica yquizás de otros neurotransmisores como el glutamato.

Los orígenes de esta hipótesis la encontramos a prin-cipios del siglo XX cuando, en 1919, Kraepelin especulóque la esquizofrenia podía ser debida a un mal desarro-llo cerebral. En 1977, Barbara Fish describió disrupcio-nes neurológicas en niños de madres esquizofrénicas yDaniel Weinberger, en 1987, retomó la hipótesis del neu-rodesarrollo como patogenia de la esquizofrenia.

La hipótesis del neurodesarrollo en la esquizofreniase basa en evidencias provenientes de diferentes cam-pos científicos (tabla 1).

Desarrollo cerebral y esquizofrenia

Gracias a las diferentes evidencias se han estudiadolas bases del desarrollo cerebral. En la segunda semanade vida embrionaria humana existen tres capas de cé-lulas diferenciadas, siendo el ectodermo la capa exte-

rior, el mesodermo la capa intermedia y el endodermola capa interior. El sistema nervioso central y la epi-dermis son derivados del ectodermo. En la tercera se-mana de vida se produce la inducción del tubo neurala partir del ectodermo. En el segundo trimestre del em-barazo los neuroblastos migran desde la zona ventri-cular hasta la zona marginal para formar las seis capasdel córtex (el glutamato es el neurotransmisor más im-portante de la migración neural). La diferenciación ce-lular, la formación de conexiones dendríticas y axona-les y el establecimiento de aferencias y eferencias dela denominada «explosión sináptica» aparece desde eltercer trimestre del embarazo hasta los primeros añosde vida extrauterina. La anatomía patológica de los es-tudios post mortem evidencia que el proceso de mie-linización, que condiciona la velocidad sináptica, co-mienza durante el segundo trimestre de gestación ycontinúa hasta la tercera década de la vida. Pero el pro-ceso de la mielinización no ocurre a la vez en todas lasregiones cerebrales; existiendo una progresión en lamaduración desde el plano inferior al superior y desde

Psiquiatría y Atención Primaria, Junio 2006 19

La esquizofrenia, una patologíadel neurodesarrollo

Nuria Segarra y Miguel Bernardo

Hospital Clínic. Barcelona

Tabla 1. Evidencias de las diferentes líneas de investigación

Técnicas de neuroimagen• Alteraciones estructurales y funcionales del cerebro en pri-

meros episodios psicóticos.

Anatomía patológica• Ausencia de gliosis (marcador de muerte neuronal).• Alteraciones citoarquitectura córtex prefrontal y temporolím-

bico.

Epidemiología• Anomalías físicas menores (dermatoglifos).• Alteraciones clínicas sutiles (cognitivas, motores y conduc-

tuales).• Alteraciones obstétricas.• Exposición a infecciones durante el embarazo (segundo tri-

mestre).• Nutrición deficiente durante el embarazo.

Genética.• Genes implicados en el neurodesarrollo.• Estudio de otros síndromes (velo-cardio-facial).

Estudios experimentales con animales

el plano posterior al anterior, siendo el cerebelo el pri-mero en madurar y los lóbulos frontales los últimos4.En la adolescencia se pierden alrededor de 30.000 si-napsis redundantes, por segundo en el proceso deno-minado poda sináptica5. El exceso de conexiones si-nápticas, a través de procesos apoptóticos refuerzan lasconexiones funcionales y disminuyen las asociacionesneurales que no resultan óptimas dando como resul-tado una mejora en la comunicación neuronal. La podasináptica probablemente es causada por agentes rela-cionados con la genética, la nutrición, la exposición atoxinas, bacterias, virus y efectos hormonales. A con-secuencia de esta poda sináptica la materia gris decreceen el periodo adolescente. Las técnicas de neuroima-gen estructurales confirman la disminución del volu-men de la substancia gris y un incremento del volumende la substancia blanca global en la adolescencia.

En pacientes con esquizofrenia, el córtex prefrontalpresenta una disminución de la arborización dendríticaneuronal sin llegar a existir una disminución en el nú-mero de neuronas6. Se ha hipotetizado que en la es-quizofrenia pudiera existir una excesiva poda neuro-nal7. La mayor incidencia de la aparición de laesquizofrenia es en la adolescencia, justamente cuandolos cambios hormonales coinciden con los procesos demielinización y poda sináptica.

El modelo general de desarrollo de la esquizofreniase sintetiza en la figura 1.

Cognición y esquizofrenia

El desarrollo cerebral condiciona la cognición, defi-nida ésta como un amplio número de habilidades en-tre las que destacan la atención, la capacidad de pla-nificación, de abstracción, flexibilidad cognitiva ymemoria. El desarrollo de la cognición es paralelo a lamaduración del cerebro. La primera infancia coincidecon los procesos cognitivos básicos, caracterizándosela infancia tardía y la adolescencia por una clara mejo-ría en el pensamiento abstracto, la planificación y la fle-xibilidad cognitiva, finalmente desarrollados en la etapaadulta8.

Los lóbulos frontales son los responsables de las fun-ciones ejecutivas formando parte de éstas las siguien-tes habilidades:

• La planificación estratégica,• La solución de problemas.• La capacidad de inhibición. • La flexibilidad cognitiva, • El pensamiento abstracto. • La formación de conceptos• La memoria de trabajo.• Procesos de autorregulación del pensamiento.

Las comparaciones de los rendimientos cognitivos(atención, memoria, funciones verbales, funciones eje-

20 Psiquiatría y Atención Primaria, Junio 2006

Factores convergentes múltiples

ADN Expresióngénica

Infecciones Toxinas Nutrición Dañoperinatal

Experienciaspsicológicas

Desarrollo cerebral desde la concepciónhasta principios de la edad adulta

ActividadApoptosisPoda neuralSinaptogénesisMigraciónFormaciónneural

Disrupción anatómica y funcionalen la conectividad neural

Deficiencias en funciones cognitivasbásicas

Sintomatología de la esquizofrenia

Alucinaciones Delirios Síntomasnegativos

Discursodesorganizado

Conductadesorganizada

Figura 1. Modelo general del desarrollo de la esquizofrenia. (Ref. 2)

cutivas) son inferiores en los pacientes con esquizo-frenia respecto a personas sanas. Una de las funcionesmás deterioradas es la memoria de trabajo (4 desvia-ciones típicas por debajo de la población general). Lamemoria de trabajo es un tipo de memoria a corto plazoque tiene la capacidad de mantener un estímulo uncorto periodo de tiempo y poder usarlo tras una pe-queña demora o para procesarlo y manipularlo men-talmente para resolver tareas cognitivas y comporta-mentales. En la esquizofrenia la memoria de trabajo estadañada tanto en pacientes crónicos como en primerosepisodios9,10 pero no progresa en el trascurso de la en-fermedad10. Aparecen déficit en la memoria de trabajoentre jóvenes con riesgo alto de padecer esquizofreniamostrándonos que esta habilidad cognitiva no ha es-tado nunca correctamente adquirida (Wood 2003).

Genética y esquizofrenia

El estudio de la genética en la esquizofrenia tienesus orígenes en la epidemiología de la transmisión fa-miliar. Existe una base genética en la esquizofreniapero no sigue un patrón mendeliano, la concordan-cia entre gemelos monocigóticos es de un 50% y lamayoría de personas con esquizofrenia no tienen nin-gún familiar de primer grado afectados por el tras-torno. Se han identificado múltiples genes y actual-mente se utiliza el término de «vulnerabilidadgenética» a la esquizofrenia. Entre los diferentes ge-nes implicados encontramos varios que participan enla regulación génica, en la función presináptica, enla señalización de proteínas G, en la formación de si-napsis, en la explosión sináptica y en la creación de

mielina. Muchos genes tienen un tamaño del efectopequeño y desigual, interaccionan entre sí e influen-cian en el riesgo a sufrir éste trastorno. Continuamentela expresión génica regula al organismo y es, a su vezinfluenciada por factores ambientales (estas relacio-nes las estudia la epigenética). La regulación de la ex-presión de los genes se controla por los cambios enla metilación del ADN o por la estructura de la cro-matina11. Los cambios en la epigenética relacionadoscon la edad podrían explicar la aparición tardía de laenfermedad, ya que coincide con la época de mayo-res cambios hormonales del organismo.

La compleja interacción entre los genes, su expre-sión y el ambiente no resulta fácil objetivarla y sín-dromes cómo el velo-cardio-facial, causado por unamicrodelección de la región cromosómica 22q11,muestra un marco homogéneo genético. Los afecta-dos de este síndrome tienen un 30% de probabilidadde desarrollar esquizofrenia en el comienzo de suetapa adulta. Diversas investigaciones sitúan en el cro-mosoma 22q uno de los loci de genes de riesgo dela esquizofrenia.

Técnicas de neuroimagen y esquizofrenia

Las técnicas de neuroimagen ofrecen evidencias res-pecto a la anatomía de la esquizofrenia in vivo (tabla 2).

En la neuroimagen estructural (tomografía computa-rizada y resonancia magnética) el aumento del tamañode los ventrículos laterales y el tercer ventrículo es laanomalía más replicada en la esquizofrenia. La dilata-ción de los ventrículos laterales correlaciona positiva-mente con el deterioro cognitivo, con un funciona-


NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL NEUROIMAGEN FUNCIONAL

Volumen cerebral total. Circuito córtico-talámico-cerebelo-cortical.DisminuidoEspacios ventriculares.Dilatación ventrículos laterales y tercer ventrículoCórtex prefrontal. Disminución volumen de la substancia gris.Córtex orbitofrontal.Anormalidades estructurales. Córtex temporalDisminución volumen de la substancia gris.Parte posterior giro temporal superior. Reduccióngiro hipocampal. Córtex parietalCórtex asociación multimodal.Córtex cinguladoHipocampo.Reducción bilateral. Tálamo.Reducción del volumen.Cerebelo.Reducción de la vérmix cerebelosa.

CortexSensoriomotorParalímbicoAsociativo

CerebeloNúcleos cerebelosos profundos

Lóbulos laterales

TálamoMotor

No motor

Núcleopontino

Núcleorojo

Tabla 2. Anormalidades más replicadas con técnicas de neuroimagen en esquizofrenia

miento premórbido mediocre, con sintomatología ne-gativa y con una pobre respuesta al tratamiento neu-roléptico. El volumen cerebral y craneal en pacientescon esquizofrenia se encuentra ligeramente reducidotal como indican los estudios publicados hasta la fecha.Los estudios sobre volumen de sustancia gris demues-tran la existencia de una discreta reducción (5% apro-ximadamente) cortical generalizada. Esta disminuciónes más acentuada en los lóbulos frontal, parietal y tem-poral.

Otro hallazgo ampliamente contrastado es la reduc-ción del volumen de las estructuras temporolímbicascorrelacionado con las anomalías neuropatológicaspost mortem. Esta disminución del volumen es aproxi-madamente un 15% en el lóbulo temporal y en laformación hipocampoamigdalina además de una alte-ración de estructuras diencefálicas talámicas e hipota-lámicas. Anormalidades estructurales del cortex órbito-frontal han sido asociadas con sintomatología negativa,depresión y funcionamiento premórbido empobrecido.

Las anormalidades en los lóbulos frontales se en-cuentran en primeros episodios. Estos datos son pre-mórbidos a la aparición de la enfermedad existiendocambios progresivos en el trascurso de la enfermedad,asociados estos a sintomatología negativa y déficits neu-ropsicológicos.

En gemelos monocigóticos discordantes para la es-quizofrenia se muestra que el hermano afectado por laenfermedad presenta una mayor dilatación ventricular,y mayor reducción del volumen temporal e hipocam-pal que el gemelo no afectado por la esquizofrenia. Sehipotetiza que la dilatación ventricular podría indicaruna alteración durante el neurodesarrollo fetal de es-

tructuras temporo-límbicas periventriculares y dience-fálicas como el hipocampo y el tálamo.

Otras anomalías estructurales son la atrofia del vérmixcerebeloso y la ausencia o reversibilidad de las asime-trías normales en el cerebro. Considerándose estas anor-malidades en la lateralización normal del cerebro comoun reflejo de alteraciones que se producen en las pri-meras etapas del desarrollo cerebral en la esquizofrenia.

La neuroimagen funcional mediante técnicas de PET(tomografía por emisión de positrones) y SPECT (to-mografía por emisión de fotón único) describierondesde los estudios iniciales un patrón de hipofrontali-dad ante las demandas cognitivas frontales. La investi-gación actual se centra en el estudio de la interrupciónde circuitos distribuidos en paralelo, como el formadopor el córtex frontal- cíngulo-tálamo-cerebelo, con elfin de identificar la disfunción de circuitos neuronalesen la esquizofrenia. El circuito córtico-talámico-cere-belo-cortical, descrito por Andreasen, se objetivó me-diante PET. (fig. 2).

Según Andreasen y cols. la desconexión de este cir-cuito tendría su origen en una alteración del neurode-sarrollo, dificultando la coordinación y secuenciaciónde la cognición. Para describir este fenómeno usan eltérmino de «dismetría cognitiva», considerándola la al-teración básica de la esquizofrenia que provocaría lasintomatología clínica.

Las alteraciones encontradas en la esquizofrenia contécnicas de neuroimagen (estructurales y funcionales)orientan a que muchas de las anormalidades cerebra-les que se consideran asociadas al trastorno, lo estaríana la vulnerabilidad de padecerlo.

Anatomía patológica y esquizofrenia

En la esquizofrenia no aparece gliosis, siendo ésta unmarcador de muerte neuronal por necrosis, signo en-contrado en las enfermedades neurodegenerativascomo es el caso de la enfermedad de Alzheimer. Se handescrito alteraciones de la citoarquitectura del córtexprefrontal y temporolímbico, estas anormalidadesmuestran que las neuronas de las capas profundas delcórtex no han migrado lo suficientemente lejos a las ca-pas superficiales12. Las alteraciones en la migración neu-ronal se producen en el segundo trimestre de gesta-ción, cuando los neuroblastos migran desde la zonaventricular a la corteza. Esta alteración de la migracióncelular influenciaría en la conectividad intracortical ycorticosubcortical dando lugar a circuitos cerebrales dis-funcionales que explicarían los déficit cognitivos y lasmanifestaciones clínicas de la esquizofrenia.

Epidemiología

Los factores de riesgo de padecer esquizofrenia sondatos que provienen del campo de la epidemiología.Las complicaciones obstétricas, las infecciones viralesdurante el embarazo, preeclampsia y deficiencias ennutrición son factores de riesgo a destacar por su ta-maño del efecto (tabla 3).


Figura 2. Circuito cortico-cerebelar-talámico cortical,retroalimentación córtex y cerebelo. Ref. 2.

Las complicaciones obstétricas (CO) son desviacio-nes de la evolución normal del desarrollo durante elembarazo, parto y periodo neonatal precoz. Ejemplosde CO son una menor o mayor edad gestacional, bajopeso al nacer, extremos en la normalidad del tamañodel neonato, perímetro craneal pequeño, falta de oxí-geno durante el embarazo, preeclampsia, anomalíasplacentarias e intervenciones instrumentales durante elparto.

Las CO son factores de riesgo en la esquizofrenia19.Diferentes modelos explican este hecho:

1. Complicaciones obstétricas graves como la hipoxiaperinatal dañan el hipocampo, incrementando la po-sibilidad de padecer esquizofrenia incluso sin exis-tir vulnerabilidad genética.

2. La predisposición genética hacia la esquizofrenia in-fluencia el incorrecto desarrollo cerebral, el cualcausa complicaciones obstétricas.

3. Los factores maternales constitucionales, parcial-mente influenciados por los genes, así como las con-ductas de riesgo durante el embarazo, como el con-sumo de drogas, incrementan el riesgo de lascomplicaciones obstétricas y el daño cerebral fetal.

Las infecciones durante el embarazo son un factor deriesgo. Hay asociaciones entre epidemias de gripe(como la ocurrida en Europa en 1957) con nacimientode niños que posteriormente sufrieron la enfermedad.La exposición a infecciones intrauterinas muestra unmayor tamaño del efecto en el segundo trimestre delembarazo, este hecho explicaría el fenómeno de la ma-yor incidencia de pacientes con esquizofrenia nacidosen invierno o a principios de primavera, ya que el nú-mero de tasas de infección aumenta durante el invierno.

El efecto de una mala nutrición durante cualquierépoca del embarazo aumenta el riesgo a padecer es-quizofrenia. Un peso bajo de la madre, anorexia du-rante el embarazo y una masa corporal baja son las aso-ciaciones más fuertes con el trastorno.

Anomalías físicas menores

Los pacientes con esquizofrenia tienen un excesode anomalías físicas menores y de alteraciones de losdermatoglifos. Las anomalías físicas menores (ano-

malías menores de la cabeza, manos y pies) son con-secuencia de alteraciones del desarrollo ectodérmicodurante el primero y el segundo trimestre de la vidaintrauterina. Las anormalidades que afectan a la re-gión craneofacial están relacionadas con el desarro-llo cerebral. Las anomalías físicas menores no son in-frecuentes en la población general pero un númeroelevado de ellas (mayor o igual a 6) discrimina entrelos pacientes con esquizofrenia y los controles sanoscon una especificidad del 95%. Las anomalías físicasque son más frecuentes en la esquizofrenia consistenen el quinto dedo curvado, epicanto, paladar alto oen campanario, uñas de manos hiperconvexas y la-bio superior fino. Existen diferencias significativas en-tre pacientes esquizofrénicos y controles sanos en di-ferentes medidas referentes a los dedos y su huellasdactilares.

La escala de Waldrop es la más utilizada, y se basaen medidas craneofaciales como sería la cubierta o nodel epicanto de los ojos o una implantación baja de lasorejas, y otras dismorfogénesis de las manos y pies. Lospacientes esquizofrénicos muestran un exceso de anor-malidades respecto a los controles sanos, sin embargono son específicas de la esquizofrenia ya que se hanencontrado altos ratios de anormalidades físicas me-nores en otros desórdenes del neurodesarrollo comoes el caso del retraso mental.

Las alteraciones de los dermatoglifos se objetivanen enfermos con esquizofrenia. Los dermatoglifos sonestrías epidérmicas que se desarrollan entre las se-manas 12 y 24 de vida intrauterina. Se trata de unaanomalía estable que se identifica mucho antes delinicio de la enfermedad. Tiene un reducido tamañodel efecto y resulta útil para la predicción de la es-quizofrenia si se combina con otros factores de riesgo.

Experimentación animal y esquizofrenia

La experimentación sobre la interacción del entornoy las repercusiones con el desarrollo cerebral provienede la investigación con animales. En ratas aisladas desdesu nacimiento existen alteraciones estructurales y fun-cionales en el hipocampo respecto a ratas mantenidasen el grupo20. Asimismo los niveles de dopamina en elestriado dorsal y ventral aumentan en ratas aisladasdesde su nacimiento.


Tabla 3. Factores de riesgo en la esquizofrenia y su tamaño del efecto

• Complicaciones obstétricas 4.6 Hultman y cols.13

• Infección maternal respiratoria en el segundo trimestre. 2.1 A.S Brown y cols.14

• Peso al nacer <2500 g 2.9 Susser y Lin15

• Gestación <37 semanas. 2.5 Zornberg y cols.16

• Hipoxia perinatal 4.6-6.9 Jones y cols.17

• Severa malnutrición durante el embarazo 2.6 Ichiki y cols.18

Factores de riesgo Tamaño del efecto Referenciao antecedentes prenatales o riesgo relativo

y perinatales

Neurodegeneración y esquizofrenia

La personas con esquizofrenia habitualmente no lle-gan a alcanzar un nivel adecuado de funcionamientoglobal en todos los niveles (motor, cognitivo y social)ni tan siquiera en su fase premórbida . Tras el iniciode la enfermedad muchos pacientes sufren un dete-rioro funcional en estas mismas áreas, acrecentándoseeste deterioro los siguientes 5 años, siguiéndole des-pués un periodo de estabilidad como muestra la fi-gura 3 (Black, 2001).

No hay datos concluyentes respecto a qué factorescontribuyen al deterioro funcional de la persona conesquizofrenia. La explicación más razonable es queel deterioro es consecuencia de los síntomas positi-vos, negativos y la disfunción cognitiva de la enfer-medad.

Prevención de la esquizofrenia

El conocimiento actual de la esquizofrenia nos orientahacia la actuación a través de la prevención y la inter-vención precoz.

La tabla 3 esquematiza las estrategias de intervenciónen la prevención.

En la fase premórbida de la enfermedad la detecciónprecoz de los factores de riesgo es fundamental paralas personas con una alta vulnerabilidad genética. Lavacunación es la mejor opción para realizar una pre-vención primaria.

La presencia de síntomas positivos atenuados es elcriterio principal para definir la fase de pródromo. Lostratamientos que modulan la neurotransmisión gluta-matérgica tienen un efecto protector en evitar la pro-gresión de la enfermedad esquizofrénica al igual que


Fun

cion

amie

nto

Edad (años)

100 %

50 %

0 %

Fasepremorbida

Faseprodrómica Fase aguda

15 20 30 40 60

Fase final

Figura 3. Funcionamiento global en la esquizofrenia. Ref. 21

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

• Detección precoz. • Rehabilitación cognitiva. • Rehabilitación cognitiva.• Mejora de los cuidados pre • Ácidos grasos Omega 3. • Suplemento de ácidos grasos

y postnatales. • Terapia cognitivo conductual. omega-3, moduladores• Consejo genético y factores • Dosis bajas de antipsicóticos, glutamatérgicos.

de riesgo. antidepresivos y ansiolíticos.• Agonistas glutamatérgicos.

Estrategias de prevención

Fase premórbida Fase pródromo Después de la aparición

Tabla 3. Estrategias de prevención en la esquizofrenia

el tratamiento con agentes antioxidantes como las vi-taminas C y E.

La rehabilitación cognitiva ha demostrado el mejorarel rendimiento cognitivo en pacientes esquizofrénicos.El tratamiento de rehabilitación cognitiva parece mejo-rar no sólo el funcionamiento cognitivo sino tambiénotros aspectos del funcionamiento psicosocial.

La eficacia de los ácidos grasos poli-insaturados comocomplemento nutricional en el tratamiento de pacientescon esquizofrenia se ha evaluado en varios ensayos clí-nicos. Algunos datos muestran que este suplemento nu-tricional mejora el estado de los pacientes con esquizo-frenia, aunque es necesario una mayor evidencia científicasobre el uso de los ácidos grasos poli-insaturados Omega-3 en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.

Conclusiones

La hipótesis del neurodesarrollo es la que aporta ac-tualmente mayores evidencias en la etiología de la es-quizofrenia. Existen distintos enfoques dentro de ésta,según el énfasis de las diferentes etapas del desarrollocerebral:

• Desarrollo pre y perinatal22,23.• Periodo periadolescente24.• Degeneración neuronal circunscrita en el tiempo (5

años)25.

La perspectiva del neurodesarrollo propone que laprevención de la esquizofrenia es posible, ya que eldesarrollo de la esquizofrenia es un proceso a largoplazo. Éste proceso empieza con una serie de agresio-nes biológicas unido a un determinado genotipo., quecrea en el cerebro anomalías (estructurales, funciona-les y/o bioquímicas), constituyendo la vulnerabilidadde padecer la enfermedad.

El identificar y caracterizar de los agentes etiológicosy los factores de riesgo de la esquizofrenia ofrece la po-sibilidad de predecir y prevenir el desorden, teniendoen cuenta que la aparición de la esquizofrenia es unhecho más probabilístico que determinativo.

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la esquizofrenia

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