La entrevista médica y la relación con el paciente

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacción.

 

Lugar dónde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio, e iluminación.

Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un hospital, etcétera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clínica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atención de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja.

En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzando.

 

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan después. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. Conviene tener presente que mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes.

 

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes en su persona.

 

La entrevista médica.

Tomando contacto con el paciente.

En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?

 

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de "usted". Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente podría querer distanciarse del médico y hasta adoptar una actitud de crítica.

 

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar algunos aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuchó". La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qué preguntar.

Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fácil que el alumno de medicina, cuando está partiendo con su práctica clínica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habría que hacer y áreas que revisar. Incluso, es fácil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. No hay que

desesperarse por esto. Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles. Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes y saben con qué se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos síntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentáneamente de lado. Al hacerlo así, tienen claro qué conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podría tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstrucción del colédoco, una descompensación de una afección crónica del hígado, etcétera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarán muy orientadas a precisar si existe una infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestación. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo más conocimientos y se pueden analizar más en profundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y rinde más.

 

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se está analizando la evolución de un dolor determinado, más que preguntar: "¿no es cierto que está con menos dolor?", convendría dejar abierta la respuesta: "¿desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

 

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Además, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el médico quiera efectuar algunas anotaciones pero, ¿cuándo hacerlo? ¿en qué forma?

Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, sólo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen físico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo más definitivo en la ficha. Es además el momento para escribir las recetas y órdenes para exámenes.

 

Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Cuando las fichas clínicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El médico debe mantener reserva con la información que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).

Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados.

 

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisión de las historias clínicas. Ojalá el mal prestigio de la "letra de médico", se pueda desterrar.

 

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto.

La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También las

personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada médico debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

 

Cómo recoger la información.

La información se obtiene a medida que se interactúa con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se enseña un esquema que permite clasificar la información según su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc.

Habitualmente, a medida que la conversación fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntará por expectoración, sensación de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversación sea fluida e hilvanada.

Tener un esquema para saber qué información obtener, es bueno. Incluso, cuando el médico está muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automática. En la medida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en condiciones más adversas (en turnos, bajo presión de trabajo, etc.).

Obtenida la información, ésta se escribe en la ficha clínica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos específicos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribió mucho, sino porque contiene la información y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentación.

 

Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones administrativas

como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas.

 

El examen físico

Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya un espacio o rincón adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla puede ser muy útil.

Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor más allá de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas.

En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío, especialmente en el invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

 

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, está el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es más importante aún en los hospitales donde existen gérmenes de mayor virulencia.

 

Informar al paciente.

Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas.

El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesión, "como un balde de agua fría". Hay formas y formas de entregar la información, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.

La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.

La despedida también es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trató de una consulta, se acompaña al paciente y a su acompañante a la salida.

La Historia Clínica

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis próxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado) 

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo unadeposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por

ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobstétricos. Hábitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.

Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.

Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.

- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.

- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

- Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos.

Información sobre los embarazos:

Cuántos embarazos ocurrieron. Si fueron de término o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesárea. Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia,

muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados). Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.

Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El

recién nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente

presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.

Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.

Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.

Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos.

Entre los hábitos que se investigan destacan:

El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que fumaba.

Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)

Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.

Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía). la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En

este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación, actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica).

La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se identifica al

paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.