la cienciade la incertidumbrey el arte de la …...2020/01/15 · en 42 pacientes (34 tb espinal y...

Laciencia delaincertidumbre yelartedelaprobabilidad…williamOsler

MiriamRomeroCorrea.FEAMedicinaInterna.HospitalRiotinto.

LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD

Motivo de consulta: fiebre y dolor lumbar.

Antecedentes personales:

l .- Varón de 63 años.

l .- Fumador de 40 paquetes/año. Niega hábito enólico.

l .- HTA sin tratamiento actualmente.

l .- Último ingreso hospitalario en Cirugía general por diverticulitis aguda complicada ( Mayo 19).

l * Intervenciones quirúrgicas: sigmoidectomía con colostomía terminal ilíaca izquierda.

l * Tratamiento domiciliario: omeprazol 20 mg un comprimido en desayuno. Ibuprofeno a demanda si dolor.

l * Vive en el campo. Tiene cabras.. De profesión camionero.

LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDADAnamnesis:

Exploración:

Temperatura 38,1 ºC. TA 130/85 mmHg. FC 95 lpm. Ostomía funcionante. Exploración anodina.

3mesesantes


l Pruebas complementarias: l .- En urgencias:

l - Hemograma: Hemoglobina 11.6 g/dl, Hematocrito 37.5 % Volumen corpuscular medio 85.4 fL, 28.160 leucocitos, 23.400 neutrófilos, resto normal.

l - Bioquímica: PCR 311 mg/l, resto normal, incluyendo GOT, GPT; GGT; LDH, BT, BD. Cr. Ca.

l - Orina: 500 leucocitos con nitritos negativos.

l - Gasometría normal.

l - Hemocultivos…

l - Urocultivos: .... ?


• Colecciónabscesificada 62mmx35mm+Colección27mm; lesiónlíticacuerpovertebralL5.

TACabdominalUrgente(28-Agosto-19):

• Tratamiento:cloxacilina 2g/6horasiv+ceftriaxona 2g/24horas+metronidazol 500mg/8horasiv

35mm62mm


l .- En planta:

l . Hemograma: Hb 11,4 g/dl, Htco 36,9 %, VCM 87,2%, 21.420 leucocitos, 17.180 neutrófilos. Frotis de sangre periférica: neutrofilia sin desviación a la izquierda.

l - Bioquímica, estudio de colesterol, del hierro, y tiroides normal.

l - Cadenas ligeras orina: no detectables. Inmunoglobulinas normales.

l - Orina en 24 horas: normal.

l . Proteinograma: patrón compatible con proceso inflamatorio

l - Hemocultivos: negativos x3. Urocultivos: se aislan más de 100.000 ufcs/mLde Escherichia coli sensible.

l - Marcadores tumorales: dentro de la normalidad.

l - Serología Brucella: negativo. VIH negativo.

LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD• RNMcolumnadorso-lumbar:

03-Sept-19 l Signos de posible espondilodiscitis L4- L5, miositis psoas ilíaco derecho asociada, sin poder descartar la posibilidad de afectación infiltrativa/metastásica.

ICUnidaddecolumnaHJRJparabiopsiavertebralymuestraabsceso.

FisherMCetal.NEnglJMed2014;371:1447-1455.

Differential Diagnosis of Diskitis.


TACtórax(5-09-19) - Adenopatías(mamariainterna(12mm)+paratraqueales derechas(13mm)+pretraquealesretrocavas yventanaaortopulmonar (9mm)+subcarinales (15mm)+bronquialesderechas(16mm)eizquierdas(9mm).

- Engrosamientonodularpleuramediastínica superiorizquierda+nódulossatélites(10mm),altamentesugestivodeneoplasiapulmonarconMtx bilaterales.

- EsqueletoóseosinMTx.

9-09-19Fibrobroncoscopia:estudiodentrodelanormalidad.SerealizaBASparamicrobiología.

LACIENCIADELAINCERTIDUMBREYELARTEDELAPROBABILIDAD• Mantoux positivo.• TACabdomencontrol(16-Sept-19):

110x45mm

57x32mm


• Biopsiavertebral :– Mejoríatraslamismaà ausenciadecélulasmalignas.– NoseobservanBAAR.– CultivoMicobacterias,seaislaMycobacterium

tuberculosis,sensibleaestreptomicina,rifampicina,pirazinamida,isoniazida yetambutol.

• Reinterrogandoà Sobrinaingresada6mesesantesporTBCbacilífera.

32x28mm

38x22mm

Disminucióndetamañodelascoleccionesenmúsculopsoasilíacoderechoylateralalamismaaexpensasdecomponentehipodenso.AfectaciónósealíticaencuerpovertebralL5-L4.

Previoalta(8-Nov-19):BAL:POSITIVOPCRMycobacterium tuberculosisà tratamientocon4fármacosisoniazida 75mg+pirazinamida 400mg+rifampicina 150mg+etambutol 275mg(Rimstar 5comp/24h).


Juicioclínico:tuberculosisdiseminadaconafectaciónpulmonaryvertebral(espondilodiscitis L4-L5conabscesodepsoas).

Tratamientoalalta:Rifater 5comprimidos/24horas.

• Enconsultasexternas:• Granmejoríaclínica.• Asintomático• Analítica:

• Hemograma:hb 11,5g/dl,Htco 39,1%,VCM92,7fL,restonormal.• Bioquímica:normal.PCR11,48mg/L.

• TACcontrol(Octubre): Tratamiento:- Rifater 2mesesà Rifinah

150/300mg2comp/24h,4mesesmás.



Año Provincia Casos nuevosHRT

2012-2013 64 8

2013-2014 76 4

2014-2015 67 6

2015-2016 54 7

2016-2017 56 7

2017-2018 59 4

Total 376 36

• Tipo de estudio: Observacional retrospectivo.

• Período de estudio: Desde 1 de Octubre de 2012 al 1

Octubre de 2018.

• Población estudiada: Casos nuevos de tuberculosis

(TB) del Hospital Juan Ramón Jiménez (centro de

referencia provincial en el diagnóstico de tuberculosis).


Autóctonos

(n=254)

Inmigrantes

(n=122)Total(n=376) p

Pulmonarn(%) 217(85,4) 96(78,7) 313(83,2)p>0,05

Extrapulmonarn(%) 37(14,6) 26(21,3) 63(16,8)

Pleuraln(%) 23(9,1) 7(5,7) 30(8) p>0,05

Osteoarticularn(%) 4(1,6) 7 (5,7) 11(2,9) P<0,01

Ganglionarn(%) 2(0,8) 7(5,7) 9(2,4) p<0,01

Otrasn(%) 8(3,2) 5(4,1) 13(3,4) p>0,05

>60añosn(%) 49(19,3) 2(1,6) 51(13,6) p<0,01

ResistenciaIsoniazida 19 (7,5) 2(1,6) 21(5,6) p<0,01

Multirresistente 0(0) 1(0,8) 1(0,3) -

Autóctonos Rumanía Marruecos ÁfricaCentral Otros

254 51 31 21 19


Gráfico 1:Evolucióndel númerodecasosdeTBenlos6años.

Gráfico2:Evolucióndel%cepasresistentesaIsoniacidaenlos6 años.

Conclusiones:- Enlaprovinciadehuelva enelúltimosexeniohahabidounadisminuciónenelnúmerodecasosdeTBenlapoblaciónautóctona,peroseha

mantenidoenlainmigrante.- Engeneralhahabidounadisminuciónenlascepasresistentesalaisoniacida.- Enlapoblacióninmigrantelaresistenciaaisoniacida fuemenor- Hubomascasosdeosteoartuculares yganglionaresenlosinmigrantes.

TUBERCULOSISVERTEBRAL.MALDEPOTT.

Latuberculosisesquelética:afectaciónportuberculosisdeloshuesosy/oarticulaciones

Uptodate:Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH

Percivall Pott (1714-1788)Cirujanobritánico.Hospital.St.Bartolomé.

• Momiasegipcias9000añosa.c.

EstudiosmolecularesàMycobacterium tuberculosis

TUBERCULOSISESQUELÉTICA

• Epidemiología:– Tuberculosis(TB)esqueléticaà 10-35%deloscasosdeTBextrapulmonar.– Inmigrantes.

LaformamáscomúndeTBesquelética:1. LaenfermedaddePott,unaenfermedaddelacolumnavertebralà hastalamitaddecasosde

TBmusculoesquelética.2. Artritistuberculosa.3. Osteomielitistuberculosaextraespinal.

PubMed

TUBERCULOSISESQUELÉTICA• Enlainfeccion 1ºporM.tuberculosisà siembradeorganismosenelhuesoy/o

tejidosinovial.• LaenfermedaddeTBCactivapuededesarrollarseinmediatamenteodespuésde

décadasdeinfecciónlatente.• Enáreasaltamenteendémica:TBmusculoesqueléticaà alañoposteriordela

infecciónpulmonarprimariaà Jóvenes.• Fueradeáreasaltamenteendémicasà reactivacióntardíaà adultos.• Dostiposdeafectació óseayarticular:

– Tipoexudativocaseoso:destrucciónósea,hinchazónlocal,abscesosysíntomasconstitucionales.

– Tipogranular:másincidioso ymenosdestructivo,menosfrecuenteabscesos.

UPTODATESkeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH


• EnfermedaddePott:– >frecuenteenregióntorácicainferiorylumbarsuperior.– Síntomas: dolorLocal,espasmosmuscularesyrigidez.– Posturaerguida,pasoscortos.– Fiebre,astenia,pérdidadepeso.– Cursosubagudoà retrasaeldiagnóstico.

UPToDATESkeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH


• Artritis:1. Infeccioso:

ArticulaciónFríaSíntomasconstitucionales30%Monoarticular UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection

Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH

TUBERCULOSISESQUELÉTICA• 2.Inflamatorio(enfermedaddePoncet):

– Poliartritis simétrica,grandesypequeñasarticulacionesasociadasconTBextrapulmonar,pulmonaromiliaractiva.

– Rara.

UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputyEditor:Elinor LBaron,MD,DTMH


• 3.Infecciónprotésicadelasarticulaciones:– Rara.– Puedeserenelmomentodelaartroplastiainicialodespuésdelaprótesis.

• 4.Osteomielitis:encualquierhueso(costillas,cráneo,muñecas…).Inicioincidioso.

• Otrasmanifestaciones:abscesoenespacioepidural,masaextraespinal detejidosblandos(costillaserosionadas),abscesodepsoas.

UPToDATESkeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH

DIAGNÓSTICO• Radiografía:

– Nohayhallazgospatognomónicos.– E.Pott:caraanteriordeuncuerpovertebral,desmielinización delaplacaterminalypérdidadel

margenóseo.Abscesoparavertebral.– Afectaciónvértebrascontiguas.– Enalgunoscasos:lesionesosteolíticas enausenciadeafectacióndelespaciointerdiscal.– TriadadePhemister:

OsteopeniaYuxtaarticular Erosionesóseas

periféricasEstrechamientoespacioarticular

UPToDATE Skeletal tuberculosis.Authors:Daniel JSexton,MDMalcolmMcDonald,PhD,FRACP,FRCPASection Editor:John Bernardo,MDDeputy Editor:Elinor LBaron,MD,DTMH

DIAGNÓSTICO

– TAC.– RNMà extensióneinfeccióndetejidosblandosenmédulaespinal.– Rx tórax,noessensible,nohayevidenciadeenfermedadtorácicaactiva

enlamayoríadeloscasos.– HCdeinfecciónocontactoconTBCconocidaprevia.– Biopsia– Microbiología,cultivodelmaterialinfectado.


DIAGNÓSTICODIFERENCIAL• Diagnósticodiferencial:

• Elmayordesafío:considerarlaeneldiagnóstico.

Infecciosas NoinfecciosasOsteomielitis (Staphylococcus aureus) Enfermedadmetastásica

Brucelosis Enfermedad degenerativadeldiscoyarticulaciones

Melioidosis (EnfermedaddeWhitmore).Burkholderia pseudomallei

Espondiolartropatía

Candidiasis ehistoplasmosis(Histoplasmacapsulatum)

Osteopeniaporcorticoides

Actinomicosis (Actinomyces israelli) Malignidad (Mieloma,plasmocitoma…)

Infecciónespinalpiógena Sarcoidosis

TRATAMIENTO

– Tratamientoconantituberculostáticos yenocasionesintervenciónquirúrgica.– ElmismotratamientoqueTBCpulmonar,modificacionesporresistenciasafármacos.– Duraciónóptima:incierta.Enlamayoríadecasosalmenos9meses.


EstudiodecohorteprospectivorealizadoenHongKong:demostróquelaterapiaantituberculosacombinadaconCIAdurante6meses(reseccióndelalesióneinjertosóseos)fuecomparablealaterapiade9-18mesesdeterapiaantituberculosasola.

TRATAMIENTO

En42pacientes(34TBespinalyelrestoTBotroshuesos).Altatasaderecaídadeterapiaen6meses,peronorecaídaenlospacientecon9meses.

185pacientes.Seleccionandoycombinandoterapiadecursoultracorto4,5meses+CIAadecuadafuetanexitosocomotratamientomédico9meses(menosefectossecundarios).


TRATAMIENTO

• Cirugía:1. Enfermedadespinalydéficitneurológicosavanzados.2. Enfermedadespinalyempeoramientodedéficitsneurológicosqueprogresancontratamientoadecuado.3. Enfermedadvertebralycifosis>40º4. Abscesofríoenlaparedtorácica.

TRATAMIENTO

• Formasdecirugía:– Descompresión.– Prótesisparaestabilizacióndelacolumna.– Drenajedeabscesosvsdesbridamientodematerialinfectado.

• Mejoradéficitneurológicos.• Sueleusarsecirugíareconstructivatrastratamientofarmacológico.

• ElpapeldelacirugíaeneltratamientodeotraspresentacionesdeTBmusculoesquelética noestáclaro.

TRATAMIENTO

• Respuestaaltratamiento:– Indicadoresclínicos,sd constitucionales,movilidadyhallazgosneurológicos.

– Respuestaslentas(meses).– Papellimitadodemarcadoresinflamatoriosenlaevolución.

– NoesútilRx enserie.

CONCLUSIONES• TBesqueléticaà afecctación porTBdeloshuesosy/oarticulaciones.• 10-35%TBextrapulmonar ycasiel2%deTBgeneral.• EnfermedaddePottà formamásfrecuentedelaosteoarticular.

– Elsíntomamáscomúneseldolorlocal,queaumentaensemanasomesesporelespasmomuscularorigidez.

• Diagnósticoà cultivoybiopsia.TACvsRNM.Nohayhallazgosradiográficospatognomónicos.• Puededarseconjuntamentecondiseminaciónpulmonarocomorecivida detbc antigua.• Tratamiento:terapiaantituberculosa.IgualqueparaTBpulmonar.Duraciónincierta, mínimo

de9meses.• Cirugíaencasodedéficitneurológicosavanzadosoempeoramientodedéficitneurológicos

peseatratamientoadecuado.• Ennuestrocaso,peseanoserunazonaendémica,niinmigrante,ocurrióunaformade

diseminaciónprecoz.

GRACIAS

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